2 Princípios de oncologia

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PRINCÍPIOS DE ONCOLOGIA
Câncer: conjunto de doenças caracterizadas pelo crescimento anormal de uma população de células que adquirem a capacidade de invadir outros tecidos
Portanto, é justamente a capacidade de invadir os outros tecidos que define o câncer. A capacidade única de uma célula crescer em outros locais é denominado metástase
Neoplasia é o crescimento anormal 
Cânceres são doenças da expressão descontrolada de genes, daí uma doença genética. A origem desse descontrole se deve em parte pela capacidade de estabilidade genômica 
Exposição crescente do homem a agentes químicos, físicos e biológicos, potencialmente mutagênicos e/ou carcinogênicos 
Causas do desenvolvimento do câncer:
· Envelhecimento → principal causa, pelas mutações que ocorrem e vão se acumulando no DNA, como os erros genéticos
· Tabagismo
· Obesidade, sedentarismo e alimentação inadequada - 33%
· Predisposição genética hereditária - 5%
· Infecções: HPV, hepatites, H pylori 
· Radiação ionizante
· Outros (não sabemos), podendo ter relação com estresse emocional, depressão, etc
Dimensão do câncer no mundo:
· Neoplasia é a segunda maior causa de mortalidade no mundo
· Ca de pulmão é o mais prevalente, seguindo o Ca de mama
· Distribuição das neoplasias no mundo é heterogênea, sendo mais prevalente em países desenvolvidos, pela maior expectativa de vida e diagnóstico
· Incidência: Ca de mama e de próstata são os mais comuns 
· Peculiaridades no Brasil: 
· No Brasil, a distribuição também é heterogênea
· Tratamento ainda é uma dificuldade, principalmente comparando particular e SUS
PREVENÇÃO:
Classificação:
Prevenção primária:
· Interfere evitando os fatores de risco
· Interferir nos fatores de risco
· Vacinação, HPV, HBV
· Evitar obesidade e sobrepeso
· Não fumar, não beber em excesso, exposição ao sol
· Evitar reposição hormonal, evitar ACO > 10 anos
· Reconhecer famílias de risco
Prevenção secundária:
· Relaciona-se com fazer o dx precocemente das neoplasias
· Detectar em fase pré-maligna
· Detectar em fase precoce 
· Maior taxa de cura
· Colonoscopia > 45 ou 50 anos a cada 5-10 anos 
· Mamografia > 40 anos, anual de 50-69 pelo MS
· TC tórax de baixa dosagem em grandes fumantes > 55 anos 
· Toque retaL e dosagem de PSA
Estratégias para combater o câncer:
Prevenção depende de:
· Educação
· Engajamento
· Vacinação
· Controlar carcinógenos, peso
· Rede para exames preventivos
· Regulação para tratar achados
Tratamento depende de:
· Rede para exames dx sofisticados 
· Profissionais muito capacitados
· Tratamento sofisticados (equipamentos, drogas)
· Recursos $$$
· Regulação que funciona (fluxo do paciente no sistema)
· Sistema dinâmico de incorporação tecnológicas
Quais cânceres têm relação com a obesidade? 
· Risco de câncer de mama na pós-menopausa (na pré-menoupausa é fator protetor) → tecido adiposo tem aromatase → única exposição hormonal no período pós-menopausa
PROVA: obesidade é um fator de risco para câncer de mama após a menopausa!!!
· Colorretais e de endométrio
· Também há, em menor proporção, relação com pâncreas, rim, fígado, etc
Alimentos que possuem relação com o câncer:
· Salame, bacon, salsicha e carne vermelha em excesso → procurar evitar
Vírus que causam câncer:
· Hepatite B (HBV) → carcinoma hepatocelular
· Hepatite C (HCV) → carcinoma hepatocelular
· HPV (papilomavírus humano) → câncer de orofaringe (sendo que antes a principal causa era tabagismo e etilismo)
Biologia do câncer:
Alterações genéticas 
· Precisa ter alteração nas duas partes do cromossomo 
· Todo câncer tem origem genética, mas só 5-10% com base em predisposição genética hereditária 
· Pode ser o surgimento de oncogenes (genes que causam tumores) ou a perda de função de genes supressores de tumor (genes que evitam tumores)
· Essas alterações vão se acumulando ao longo da vida, até que se forme a neoplasia
· Existem 5 tipos de mutações que são originárias do câncer: duplicação, inversão, deleção, inserção e translocação 
· Existe a teoria “two-hit” (de Knudson): não basta a alteração de um gene, mas sim de dois para que uma neoplasia se estabeleça. Isso é necessário, porque se apenas um gene perde a função, o outro compensa essa perda 
· As alterações genéticas podem ser de dois tipos
Mutações germinativas: que vem dos gametas e são passadas hereditariamente (lembrando que podem acontecer especificamente naquele gameta e o indivíduo ser o primeiro da família a portar ela) → vão ser passadas para todas as células do indivíduo e são responsáveis por síndromes hereditárias de predisposição ao câncer (5% de todos os cânceres)
Mutações somáticas: adquiridas ao longo da vida; presente apenas naquele tumor, não são hereditárias, ocorrendo em tecidos específicos e são responsáveis pela grande maioria dos cânceres → são as que as alterações se acumulam ao longo da vida 
Obs: todo câncer tem predisposição genética, mas nem sempre há predisposição hereditária 
CLASSIFICAÇÃO DOS CÂNCER:
Histológica/IHQ:
· Feito pela patologia 
· Exame anatomopatológico, que termina a origem do câncer, grau
· IHQ faz uma coloração específica dos tecidos para detectar algumas células características, podendo até fazer uma subclassificação do câncer em questão ou determinar se ele é uma metástase 
· Grau de lesão → base
· Grau: evidencia se é muito diferenciado ou não (anaplasia), agressividade, número de mitoses (proliferação) e aspecto da arquitetura 
· Define o tipo de câncer e o tratamento
 
Identificação com base em CK7 e CK20:
· São citoqueratinas de expressão celular, identificadas na IHQ. A partir delas, podemos determinar se alguns tumores são primários ou metástases
· Costuma-se usar para identificar a origem de uma lesão metastática encontrada:
Ck 7: acima do abdômen
Ck 20: abaixo do abdômen
Estadiamento: 
· É uma classificação que define extensão da doença, prognóstico e tratamentos, além de acompanhamento
· É feito pelo TNM (tamanho, número de linfonodos acometidos e metástases)
Perfil molecular: determina marcadores prognósticos e preditivos. Nesse caso, preditivo tem relação com o tratamento, porque existem tratamentos específicos para certas mutações
Caracterização molecular do câncer:
· Biomarcadores prognósticos 
· Preditivos 
· Biomarcadores circulantes:
· Existem tecnologias que detectam, ao exame de sangue, o DNA tumoral circulante 
· Teoricamente, todo câncer metastático tem esse DNA circulante 
Biópsia líquida: utilidades
· Método que avalia os biomarcadores circulantes
· Monitorar resposta tumoral (neoadjuvância, doença metastática)
· Identificar biomarcadores, mecanismos de resistência
· Identificar heterogeneidade tumoral e resposta de subclones, pois isso refazer exames no pré-operatório 
· Os tumores mudam e as metástases podem ser diferentes dos tumores primários, se comportando diferente e respondendo diferente às medicações 
· Alguns estudos também demonstraram a presença de DNA tumoral circulante antes mesmo do aparecimento de neoplasias ao exame de imagem → acredita-se que, no futuro, a biópsia líquida irá identificar neoplasias de maneira precoce
TRATAMENTO COM ALVO MOLECULAR:
· Baseado nos marcadores que os tumores
· Terapia que atua diretamente nos mecanismos moleculares que formam cânceres específicos
· Ex: na leucemia mielóide crônica existem tratamentos que bloqueiam o gene BCR-ABL
· Em alguns cânceres de pulmão e em melanomas também existem medicações específicas para algumas mutações identificadas no perfil molecular
· Não é usado para rastrear, então não precisa pedir para todos os pacientes, pode dar falso positivo e gerar estresse desnecessário 
TRATAMENTO AGNÓSTICO:
· Trata a mutação específica, não a origem do tumor (sítio primário) ou na sua histologia, como é feito atualmente 
TRATAMENTO ONCOLÓGICO:
Três pilares:
· Cirurgia
· Radioterapia
· Terapia sistêmica (quimio e hormonioterapia)
· Um novo pilar é a imunoterapia 
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