3 Transtornos de humor

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TRANSTORNOS DE HUMOR 
DEPRESSÃO MAIOR
Epidemiologia: 
· 11a posição entre as doenças com maior índice de morbidade e mortalidade no mundo pela OMS
· Prevalência ao longo da vida de transtornos depressivo é em torno de 15%, com tendência a subir
· Em mulheres, é 2-3x mais comum
· É a 2a causa de presenteísmo (ir ao trabalho e não render) de acordo com a OMS
Neurobiologia:
· O transtorno de humor está associado a fatores genéticos e moleculares que se relacionam com os fatores ambientais externos e internos → quem tem esses fatores pode aumentar a susceptibilidade ao transtorno
· Assim, menor fatores ambientais são necessários para desencadear, já alguém que tem menor susceptibilidade precisa de mais fatores ambientais 
· A genética afeta o meio e o meio afeta a genética → epigenética
Genética:
· O gene SL6A4 codifica o transportador de serotonina (SERT/5-HIT)
· A região promotora do gene tem duas principais variantes: L (longo) e C (curto)
· Se for o alelo C recessivo, há produção de menos transportadores, portanto, haverá menos serotonina, podendo vir a desenvolver a depressão
· As principais estruturas envolvidas são do sistema límbico, que incluem o córtex pré frontal (controla a emoção), núcleo accumbens (origem da serotonina e dopamina), amígdala (memória emocional), hipocampo (memória), giro do cíngulo e tálamo
· Pessoas com depressão possuem alterações sináptica por falta do BDNF (fator neurotrófico derivado do cérebro)
· Se esse fator estiver diminuído, há menor sinapses e, quanto maior o tempo de depressão, menor a quantidade de BDNF
· Quanto mais tempo de depressão não tratada, mais o hipocampo vai diminuindo 
· Está é uma área plástica, ou seja, há produção de neurônios na vida adulta (no bulbo olfativo também há criação de novos neurônios), então, quando há o tratamento, pode ter regeneração
· Como essa área está relacionada com a memória, a perda de memória é um dos sintomas de depressão 
Associação com outras doenças clínicas crônicas:
· A depressão e a ansiedade podem estar relacionadas com asma, HAS, artrite, doença cardíaca, dor lombar, cefaleia crônica e múltiplas dores
· É a depressão causando clínicas e vice versa
· Ex: quem tem depressão, teve sobrevida diminuída pós IAM, talvez isso aconteça pela questão da inflamação → quem tem depressão tem cérebro inflamado
Quadro clínico:
De acordo com o DSM-5:
· Se cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiverem presentes durante o período de 2 semanas (mas não necessariamente nesse tempo só) e representam uma alteração comparada ao funcionamento anterior. Pelo menos tenha:
1. Humor depressivo → na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex: sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex: chora muito) → afeto melancólico
2. Perda de interesse ou prazer diminuídos → anedonia → interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades 
Outros sintomas que podem estar relacionados são:
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (ex: mais de 5% do peso corporal em 1 mês) ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento)
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias → hipobulia
7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente)
8. Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros)
9. Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio 
Obs: dx de depressão não é checklist, não precisa ter exatamente os cinco sintomas nem durar os 14 dias
Resumindo: duas semanas ou mais, com 5 ou mais sintomas, com pelo menos melancolia ou anedonia + alteração de sono, alteração de apetite, retardo psicomotor, fadiga e perda de energia, sentimento de menos valia, dificuldade de concentração e tomada de decisão, pensamento de morte/suicídio
Psicopatologia:
· Patoplastia: fatores prévios de personalidade e temperamento, fatores culturais 
· Patogenia: classificação dos transtornos e suas manifestações (DSM-5)
· Psicoplastia: reações do indivíduo em relação ao processo de adoecer 
Luto e depressão:
· DSM IV não caracterizada os sintomas de depressão mais bem explicados por luto
· Hoje, o DSM V considera o luto um fator externo que pode desencadear depressão 
· Diferenças de luta sem depressão e com:
Amplitude dos sintomas de depressão:
· Emocional: tristeza, ansiedade, irritabilidade, falta de prazer, ideação suicida, desesperança, culpa inadequada
· Físico: cansaço, alteração de alimentação, insônia, disfunção sexual, cefaleia, problemas estomacais, dor, agitação psicomotora
· Cognitivo: atenção, concentração, memória de curto e longo prazo, tomada de decisões, planejamento e organização, acuidade mental, velocidade de pensamento e julgamento
Viés negativo e realismo depressivo:
· Em testes neuropsicológicos, pacientes depressivos estimam corretamente a quantidade de erros e minimizam os acertos 
· Pacientes não-depressivos minimizam os erros e estimam corretamente os acertos 
· Outro estudo mostrou que pacientes depressivos tendem a identificar emoções negativas em expressões neutras
Sentimento e sintomas:
· Se sentir triste ou irritado é normal
· Quando esses sentimentos impactam na função, no trabalho e nos relacionamento, de forma significativa, então o sentimento vira sintoma
· O sintoma persistente (+ 2 semanas) faz o transtorno de depressão
Episódios precipitados e espontâneos:
· Também chamado de depressão endógena ou exógena (aquela que tem gatilho ou não)
· No primeiro episódio depressivo, 57% têm um estressor identificado 
· É muito comum o paciente falar que está tudo bem, mas está num episódio depressivo 
· Porém, num episódio mais tardio, 32% identificaram um evento estressor 
· Conclusão: depois de vários episódio, um pequeno evento já é capaz de causar um episódio grave → efeito “kindling”
Especificadores de depressão:
· Sintomas ansiosos: nervosismo, inquietude, dificuldade de concentração devido à preocupação excessiva, sensação de que algo ruim pode acontecer, medo de perder o controle
· Sintomas melancólicos: anedonia, perda das reações a estímulos prazerosos, desesperança, morosidade, piora matinal e no fim da tarde, madrugada (maior taxa de suicídio é nesses três horários), insônia terminal, agitação ou retardo psicomotor, anorexia ou perda de peso, culpa excessiva
· Sintomas mistos: sintomas depressivos e agitados, é perigoso, porque a pessoa pode ter pensamento suicida e por em prática, porque tem energia. São sintomas maníacos ou hipomaníacos associados (TAB)
· Sintomas atípicos: maior reatividade do humor, aumento de peso e apetite, hipersonia, lassidão, sensibilidade à rejeição interpessoal
· Sintomas psicóticos congruentes com o humor: psicóticos são sintomas como delirium, alucinações com temáticas depressivas. Congruente quer dizer que tem a ver com a depressão, incongruente está relacionados a pensamentos que não tem nada a ver e não fazem sentido, por exemplo, achar que colocaram um chip na minha cabeça
· Catatonia: estupor, catalepsia, flexibilidade cérea, mutismo, negativismo, maneirismos, estereotipias, agitação, ecolalia, ecopraxia
· Perinatal: durante a gestação e pós parto (até 1 ano)
· Sazonal: comum em países perto dos polos, onde tem grande variação de luminosidade no final do outono e início do inverno
· Depressão mascarada: finge que está bem, refuta ajuda, uso de substâncias, queixadores crônicos (alexitimia – sintomas psicossomáticos, o corpo começa a apresentar sintomas)
Sintomas mais sensíveis:
· Anedonia: não sente mais prazer
· Hipobolição: perda de energia 
· Lentificaçãopsicomotora
**Se paciente apresentar um dos sintomas, pode ir em busca de outros
Crianças e adolescentes:
· É mais comum em adultos, mas pode se manifestar na infância com aparência triste, chorosa, lentificação motora, irritabilidade, voz monótona, desesperança, problemas escolares, somatização
· Na infância tardia ou na adolescência, os sintomas são de baixa autoestima, apatia, humor deprimido, ansiedade, baixa concentração, comportamento de risco, tentativa de suicídio, auto-mutilação, uso de substâncias
Diagnósticos diferenciais:
· Doenças neurológicas: Alzheimer, demência, doença cerebrovascular, neoplasia, epilepsia, Parkinson, infecções, TCE
· Doenças cardíacas: IAM
· Doenças auto imunes: lúpus, arterite temporal, síndrome de Sjogren
· Doenças hematológicas
· Doenças metabólicas: hipotireoidismo, deficiência de B12, deficiência de ácido fólico, niacina, tiamina, hipocalcemia
**Quando a causa é orgânica, o início é súbito e os sintomas são volativos
Outras classificações:
· Transtorno depressivo persistente/distimia: depressão crônica (dura mais de 2 anos), com sintomas mais leves → falta de diferenças significativas entre as duas
· Depressão pós-parto: início até um ano após o parto, prevalência de 10-15%, fatores de risco incluem hx familiar, gemelaridade, gestação não desejada, adolescentes 
· Depressão na gestação: podem ser usados alguns antidepressivos (sertralina e fluoxetina), sempre avaliar riscos e benefícios, a depressão não tratada pode acarretar problemas para o bebê, na relação entre mãe e filho e até intensificar a depressão da mãe 
· Depressão perimenopausa: fatores hormonais e psicossociais - mudança nos papéis sociais, atitude negativa em relação ao envelhecimento e menopausa, viuvez, problemas nas relações interpessoais → tratamento com antidepressivos e hormonal
· Depressão recorrente: já teve um episódio depressivo, então tem mais chance de ter outro
· Situações especiais: tamoxifeno e interferon - alta taxa de indução de depressão, por ter interação com CYP450
Tratamento:
Resposta → melhora de 50% do quadro
Remissão → melhora de 100% do quadro (objetivo do tratamento)
Obs: o oposto de depressão não é felicidade, é vitalidade (vida que segue)
O tratamento envolve antidepressivo e psicoterapia e o importante é que o paciente escolha seu tratamento em depressões leves a moderada. 
Se for depressão grave, precisa de medicamento
Primeira linha: 
· ISRS: fluoxetina (SUS), sertralina, paroxetina, escitalopram, citalopram e fluvoxamina
· ISRN/duais: desvenlafaxina, venlafaxina, duloxetina 
· Inibidores da receptação de NA e DA: bupropiona 
· Moduladores da serotonina: vortioxetina 
· Melatonérgico: adomelatina 
Segunda linha:
· Tricíclicos (amitriptilina tem no SUS)
· Trazodona 
Resposta ao tratamento:
· 1 semana a 10 dias: início da resposta
· 2 semanas: resposta se separa do placebo
· 4 semanas: efeito máximo, avaliação da resposta inicial - aguardar, aumentar dose ou trocar
· 8 semanas: avaliação da resposta final
· 12 semanas: resposta completa 
Obs: o dia 1 é o dia que começa a dar as respostas
Otimização da dose → aumentar a dose 
Trocar por uma droga da mesma classe
Associação com antipsicóticos de segunda geração como antidepressivo de mecanismo diferente e complementar ou lítio
Medidas não farmacológicas:
· Psicoterapia: TCC, psicodinâmica/psicanalítica, interpessoal, comportamental
· Outros: higiene do sono, atividade física (200 min por semana 5x de 40 min), mindfulness e psicoeducação
Tratamento somáticos:
· Fototerapia: das 7-7h30 da manhã, para dar um start matinal. Estimula núcleo supraquiasmático, sensível a luz
· Estimulação magnética transcraniana (EMT): não é tão eficaz
· Eletroconvulsoterapia (ECT): chamado também de eletrochoque. Uso de aparelho fazendo choques para causar convulsões. Método mais seguro para gestantes.
· Novo tratamento: Ketamina
ANTIDEPRESSIVOS
Classes: IMAO, tricíclicos, ISRS, duais e outros 
IMAO:
· Tranilcipromina (Parnate 10 mg)
· Dose usual 10-60 mg
· Bloqueio irreversível da MAO-A e MAO-B → essas enzimas degradam as monoaminas (serotonina, dopamina e NA), se a enzima é bloqueada, as monoaminas ficam mais disponíveis. A reversão da ação ocorre com a síntese de novas enzimas a cada 2 semanas
· Precauções: dieta sem tiamina, evitar alimentos embutidos e envelhecidos
· Pode ter interação medicamentosa (drogas que agem no SNC)
TRICÍCLICOS:
· Bloqueiam a recaptação da serotonina e NA (efeito terapêutico), também agem bloqueando receptor anticolinérgico, muscarínico e H1 (histamínico) - efeito não terapêutico 
· Efeitos colaterais:
· Histamínico: aumento de peso e sonolência
· Muscarínico: laxativo, visão borrada, boca seca e sonolência
· Anticolinérgico: sonolência, confusão e diminuição da PA
· Dose inicial para depressão: 75mg, mas no início tem que escalonar devido à tolerabilidade (25 mg por 4 dias, 50 mg por 4 dias…)
· Doses altas podem causar arritmia: solicitar ECG
· São contraindicações em glaucoma de ângulo fechado
Tipos de tricíclicos:
· Amitriptilina: o que tem mais ação no bloqueio dos receptores e na recaptação. Tem no SUS 25 mg, mas a inicial é de 75 mg. Serve para depressão, cefaleia e fibromialgia 
· Imipramina: menor bloqueio dos receptores, mesmas indicações da amitriptilina
· Clomipramina: tem maior ação no bloqueio da recaptação de SHT. Indicado para depressão, ansiedade e TOC (doses altas).
· Nortriptilina: tem maior efeito noradrenérgico (quando tem mais apatia é melhor) e menor bloqueio dos receptores. Indicado em depressão melhora de sintomas anérgicos. É mais tolerado que os outros ADTs
Obs: doses altas de ADT → arritmias → solicitar ECG
ISRS:
· Todas as doses iniciais são terapêuticas, ao contrário dos ADT que tem que ter aumento progressivo das doses 
· Tem melhor tolerabilidade 
· Não tem perigo de ocorrer reações cardíacas
· Fazem uma potencialização da neurotransmissão serotoninérgica. São mais específicos para os receptores de serotonina (mas não seletivos)
· Possuem muitas indicações: depressão, distimia, transtorno disfórico pré-menstrual, TOC, transtornos ansiosos, fobia social, ejaculação precoce, enurese noturna, transtornos alimentares e fibromialgia 
Tipos de ISRS:
· Fluoxetina: apresentação na forma de comprimido de 20 mg e 20 mg/mL. Tem meia vida longa (em torno de 3-5 dias) e metabólito ativo entre 15-20 dias. A interação medicamentosa inclui a inibição da via 2D6 (enzima hepática), ou seja, todos os remédios que usam essa via, vão ficar com os efeitos aumentados já que o fígado terá dificuldade em eliminá-los (como triptanos). São menos eficazes para ansiedade que os demais ISRS
**Dose usual de depressão: 20-40 mg/dia
· Sertralina: apresentação na forma de comprimido de 25, 50, 75 e 100 mg. Possui meia vida de 25h. Tem menos efeito em vias do CYP450 e pequena ação ativadora de dopamina 
**Dose usual de depressão: 50-150 mg/dia
· Paroxetina: apresentação na forma de 10,15,20,25,30 e 40mg. Possui meia vida mais curta (10-24h). Age mais em NA, anticolinérgicas e muscarínicas (menos seletivo dos ISRS). É o que tem maior potência serotoninérgica (pelo bloqueio 5HT, potência é diferente de eficácia), sendo mais eficaz que os outros na ansiedade
** Dose usual de depressão: 20 a 40mg/dia
· Fluvoxamina: apresentação na forma de 50 e 100mg. Possui meia vida de 13 a 22h. Tem ação em receptor Sigma. Ainda há dúvidas se o medicamento tem efeito em melhorar a cognição e ser mais eficaz em ansiedade e TOC
**Dose usual de depressão: 150 mg/dia.
· Citalopram/escitalopram: citalopram tem apresentação na forma de cp de 20 e 40mg e o escitalopram cp de 10, 15 e 20 mg ou 20 mg/ml. Eles são os que têm maior seletividade dos ISRS e os que possuem menor interação (muito bom para idosos).
**Dose usual de depressão: citalopram 40-60 mg/dia e escitalopram 10-30mg/dia
DUAIS (Inibidores da recaptação de SHT e NA)
· Venlafaxina: apresentação é de comprimidos de 37,5 mg, 75 mg, 150 mg e 225 mg, sem efeito teto que os ISRS têm. A dose de 75 mg tem efeito ISRS, a de 150 mg, DUAL (noradrenalina + 5 HT), ea de 225 mg ou mais (noradrenalina + 5 HT + dopamina). Possui meia vida de 5 horas e liberação lenta.
· Desvenlafaxina: é um metabólito ativo da venlafaxina (atua como DUAL mesmo em dose baixa). As vantagens, é que possui menos efeitos colaterais que a venlafaxina (como os sexuais, gástricos e tontura). Sua apresentação é de comprimidos (liberação prolongada) de 50 mg, 100 mg.
· Duloxetina: dose usual de 30 a 120mg. Possui maior efeito anticolinérgico que demais DUAIS. Sua indicação secundária inclui neuropatias e síndromes dolorosas crônicas. É um inibidor moderado 2D6 (cuidado porque não pode associar com fluoxetina porque ela também inibe
OUTROS:
· Mirtazapina: dose usual é de 15 a 45 mg (menor se em associação com outros antidepressivos). Faz o bloqueio alfa-2 pré-sináptico inibindo a inibição de monoaminas. Causa forte bloqueio H1 (mais sonolência e apetite, provocando pouca aderência). Além disso, faz bloqueio 5HT3C, o que reduz problemas gástricos (reduz náusea) e intestinais; e antagonismo 5HT2C, gerando menos efeitos sexuais
· Bupropiona: dose usual de 150-450mg. Indicado para TDAH, tabagismo, dependência química, anorgasmia ou baixa libido. É um inibidor da recaptação da NA e DA. Não tem efeito sexual nem ganho de peso. Melhora sintomas anérgicos (hipobulia), mas pode piorar sintomas ansiosos
· Trazodona: dose usual é de 150-400 mg em monoterapia, e sua apresentação é de 50 e 100 mg. Esse fármaco inibe a recaptação de serotonina (muito pouco) e bloqueia receptores 5HT2 e alfa-1 adrenérgicos. As indicações secundárias são insônia (induz o sono de forma moderada. Isso é bom porque não tem tanto abuso), e potencialização de ISRS e DUAIS (dá para associar porque não é o mesmo mecanismo)
· Agomelatina: dose usual é de 25 a 50 mg, é um agonista M1 e M2, e faz bloqueio 5HT2c (ajuda no humor), e por esse motivo tem foco principal em receptores da melatonina, mas também aumenta dopamina e noradrenalina. Sem efeito sexual ou no peso, e ainda pode ser regulador do sono. Os efeitos adversos incluem náuseas, tonturas, aumento de enzimas hepáticas (aumento benigno e transitório)
· Vortioxetina: É um modulador da serotonina, além de promover inibição do transportador de 5 HT, e alterar atividade em 5 receptores específicos de 5 HT. Ele ajuda nas funções cognitivas pela ação de bloqueio no 5HT7, e é o mais moderno no Brasil (5 anos)
**Medicamentos que agem na recaptação da NA são indicados para pacientes muito abatidos, porque deixam o paciente mais animado (DUAIS e bupropiona) 
Como escolher o medicamento?
1a linha: todos os ISRS e DUAIS, aglomelatina, mirtazapina, bupropiona e vortioxetina 
2a linha: tricíclicos (são segunda linha não por eficácia, mas por tolerabilidade, uma vez que em doses altas pode, inclusive provocar arritmia), quetiapina (é um antipsicótico, mas pelo bloqueio do 5 HT2-A, existem estudos de que pode ser usado na depressão) e trazodona 
3a linha: IMAO 
SUS: amitriptilina e fluoxetina 
· Começar com fluoxetina, porque é mais seguro. Se não funcionou, mesmo aumentado dose, troca para amitriptilina (ou pode ser associada se precisar do efeito de sonolência)
· Considerar: idade, tipo de depressão, condição financeira, interação medicamentosa, sexo, peso, comorbidades, efeitos colaterais (que podem ser benéficos às vezes), tolerabilidade 
Alguns exemplos: 
· Idoso com perda ponderal: mirtazapina (aumenta o apetite) 
· Depressão ansiosa: ISRS ou duais 
· Depressão anérgica: duas ou bupropiona
· Insônia: mirtazapina, agomelatina
· Polimedicado: sertralina, escitalopram, mirtazapina (não fazem tanta interação medicamentosa). Não usar fluoxetina
Não usar:
· Bupropiona: depressão ansiosa, história de convulsão, epilepsia
· ISRS: depressão anérgica
· Polimedicado: tricíclicos, fluoxetina e IMAO (fazem muita interação medicamentosa)
Como usar?
O objetivo é sempre buscar a REMISSÃO.
· Primeiro episódio: 6-12 meses de tratamento
· Segundo episódio: 12-24 meses de tratamento
· Terceiro/quarto episódio: chance alta de recaída e recorrência, não vale a pena parar o tratamento
Reavaliar o paciente após 4 semanas:
· Boa resposta, mas não 100%: manter medicamento e aguardar
· Resposta média: aumentar a dose.
· Sem resposta: trocar ou adicionar outro
Outras Indicações dos antidepressivos
· TOC: ISRS e clomipramina, doses mais altas
· TAG: ISRS, duais, resposta mais lenta
· T. pânico: ISRS
· Tabagismo: bupropiona
Receituário:
Sempre usar receituário tipo C para antidepressivos, uma via para o paciente, outra para a farmácia:
AZUL: benzodiazepínicos
AMARELA: opióides ou TDAH
BRANCA: antidepressivos
Uso off-label: o uso de ISRS em pessoas “normais” pode causar → diminuição de pensamentos negativos, maior sociabilidade, maior tolerância à frustração e menos irritabilidade/agressividade
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR / AFETIVO BIPOLAR
INTRODUÇÃO:
· Doença grave, crônica e recorrente 
· Apresenta alto custo para o portador, familiares e sociedade
· Dx correto pode demorar até 11 anos desde o início dos sintomas 
EPIDEMIOLOGIA:
· Prevalência depende dos critérios utilizados e varia entre 1% e 5% → 1% TAB I e 4-5% TAB II
· Incidência semelhante em homens e mulheres no TAB I
· Mais comum em mulheres no TAB II
· Genética:
· Hx familiar 1° grau: 8-16%
· Gêmeos MZ = 40-67% e DZ = 20% → relação com a vida intrauterina 
· Herdabilidade estimada: 65-80% TAB x 30-40% depressão 
DEFINIÇÃO: 
· Ciclagem entre polos depressivos e maníacos 
· Antiga psicose maníaco depressiva 
Idade de início 
Bipolar tipo I e tipo II → pico de incidência no final da adolescência e adulto jovem 
· Até 10 anos: 10%
· Até 25 anos: 60%
DSM-5 DE MANIA
Critério A: um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com duração mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária)
Critério B: durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) dos seguinte sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual
1. Autoestima inflada ou grandiosidade 
2. Redução da necessidade de sono (p. ex: sente-se descansado com apenas 3h de sono)
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão pela fala
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados 
5. Hipervigil: atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, ou sexualmente) ou agitação psicomotora (atividade sem propósito não dirigida a objetivos)
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos)
EPISÓDIO HIPOMANÍACO:
· Mesmos critérios que para mania 
· Menor intensidade
· 4 dias 
Subtipos sintomáticos:
· Mania eufórica 
· Mania disfórica
Obs: relação com o critério A - aumento da energia
Outros sintomas da mania:
· Jocosidade (piadas e indiscrições)
· Até um certo nível, aumento da criatividade
· Hiper-religiosidade súbita 
· Aumento do interesse sexual, extravagâncias, vestimentas
· Atividades imprudentes: esportes de risco sem proteção
· Casos graves podem ter sintomas psicóticos: delírios e alucinações
EPISÓDIO DEPRESSIVO = TDM
· Mesmos que depressão maior
Estados mistos: sintomas de mania e depressão concomitantes pelo DSM 5 
Dificuldade diagnóstica:
· Apenas 20% de dx correto no primeiro ano
· 7 a 11 anos até o dx
· Consulta com 5 médicos 
· Tratamento adequado: quanto antes melhor
· 70% iniciam com episódio depressivo
Diferenças clínicas:
*mais comuns no TAB
· Hipersonia
· Letargia/lassidão
· Hx familiar de 1° grau
· Uso de substâncias
· Irritabilidade/disforia
· Sintomas psicóticos
· Ciclicidade
· Aumento de apetite
· Resposta fugazaos AD’s
· Início mais precoce (30 anos)
· Depressão pós-parto
· Agitação psicomotora
· Sonolência
· Labilidade do humor
· Sazonalidade
· Temperamento ciclotímico
Obs: ter os grifados têm sensibilidade de 70% e especificidade de 97,5%
frangofilia = impulsividade por quebrar coisas
Subtipos do transtorno bipolar:
· Bipolar I*: episódios de depressão e de mania franca grave. Pode ter mania grave psicótica
· Bipolar II*: episódios de depressão e de hipomania - se muito curtas, pode ser confundido com depressão mais recorrente e resistente 
*validados por DSM e CID
· Bipolar III: períodos de depressão maior e de mania ou hipomania induzido por substâncias → como antidepressivos e por estimulantes do SNC
· Bipolar IV: temperamento prévio hipertímico, depressão grave a partir dos 40/50 anos. Dx diferencial difícil com TDAH 
HIPERTÍMICO:
· Alegre, excessivamente otimista e expansivo
· Ávido pelo contato, extrovertido
· Falante, envolvente
· Sono curto (< 6h)
· Enérgico, empreendedor, realiza atividades imprevistas
· Desinibido, ávido de novas sensações
· Ou seja, humor um pouco mais elevado cronicamente e persistente 
· Bipolar V: ciclotimia + depressão recorrente 
CICLOTIMIA:
· Pelo menos 2 anos 
· Sintomas de hipomania que não preenche critério para hipomania
· Sintomas de depressão que não preenchem critério para depressão
· Sintomas em pelo menos metade do período
Tipos de ciclagem:
· Normal: até 4 ep/ano
· Rápida: + 4 ep/ano
· Ultra-rápida: 4ep/mês
· Ultradiana: diária
Curso:
· Crônico e recorrente, 13 anos de seguimento 
· Tipo I: 47% das semanas sintomáticos: 32% deprimidos, 9% mania e 6% estado misto
· Tipo II: 54% das semanas sintomáticos: 53% deprimidos e 1,3% hipomaníacos 
Existe mania unipolar? Ambiguidade 
TRATAMENTO:
· Raciocínio fase por fase
· Estabilizadores de humor: tratamento do episódio depressivo, do episódio hipo/maníaco e prevenção de novos episódios 
· Depressão
· Manutenção
· Fase mista: normalmente inicia com tratamento para mania
Mania:
· Descontinuar antidepressivos e demais substâncias psicoativas (principalmente estimulantes) → anfetaminas, crack, cocaína, café
· Avaliar riscos envolvidos, insight e suporte
· Controle de ritmo biológico
Carbamazepina: interação medicamentosa CYP 450
Olanzapina: ganho de peso e dislipidemia
Haloperidol: efeitos extrapiramidais
PSICOTERAPIA NO TAB:
· Psicofarmacologia é o tratamento principal do TAB
· Psicoeducação e adesão ao tratamento em todos os casos: entender sintomas, identificar sintomas precocemente, evitar gatilhos e orientação familiar 
· Mais eficaz na depressão que na mania
· Todas as psicoterapias melhoram o desfecho do TAB: TCC, interpessoal e ritmos biológicos 
PSICOPATOLOGIA:
ANTIPSICÓTICOS + ESTABILIZADORES DO HUMOR:
1. Tratar mania
2. Tratar depressão
3. Tratar na fase de manutenção (prevenção de novos episódios)
4. Não fazer virada
Lítio e divalproex têm nas UBS; quetiapina tem no LME
1A LINHA DE MANIA:
· Lítio
· Quetiapina 
· Divalproex → ácido valpróico
· Asenapina
· Aripiprazol
· Paliperidona
· Risperidona 
1A LINHA DE MANIA - COMBINAÇÕES:
· Quetiapina + lítio/ácido valpróico (DVP) 
· Aripiprazole + lítio/DVP
· Risperidona + lítio/DVP
2A LINHA DE MANIA:
· Olanzapina: efeito colateral de DLP e ganho de peso (síndrome metabólica) 
· Olanzapina + Li/DVP
· Carbamazepina 
· Lítio + DVP
· Haloperidol
· ECT 
__________________________________________
1A LINHA DE EP. DEPRESSIVO:
· Quetiapina 
· Lurasidona + lI/dvp
· Lítio
· Lamotrigina
· Lurasidona 
· Lamotrigina (adj)
2A LINHA DE TRATAMENTO:
· Ácido valpróico
· ISRS/bupropiona
Obs: pode usar antidepressivo se associado com lítio ou ácido valpróico
· ECT
· Cariprazina
· Olanzapina - fluoxetina 
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1A LINHA DE MANUTENÇÃO:
· Lítio
· Quetiapina
· Ácido valpróico
· Combinações 
· Ariprazol
· Lamotrigina
· Asenapina 
Obs: lítio e quetiapina podem ser usados em monoterapia em TODAS as fases, além de serem disponíveis no SUS
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LÍTIO:
Características:
· Apresentação 300 mg (SUS) e 450 mg CR
· Dose alvo inicial 600-900 mg 
· Meia vida +/- 24h
· Nefrotoxicidade: monitorar faixa terapêutica, com dosagem sanguínea (0,6-1,2 meq/dL), mínimo de 5 dias após início e coletar 12h após a última dose (litemia), além de solicitar sempre que mudar de dose, semestral ou anual quando estável. Obrigatório 1x/ano 
· Não é falta de lítio que causa bipolaridade → não faz dosagem para o dx
· Demais controles: função renal, cálcio, TSH (lítio compete com iodo na tireóide, podendo induzir ao hipotireoidismo), hemograma, glicemia, ECG e eletrólitos 
· Orientar pacientes: cuidar de hidratação 
Indicações:
· Ciclotimia
· Depressão maior: potencialização
· Agressividade/impulsividade
· Redução do suicídio 
Efeito adverso:
· Tremores
· Aumento do apetite
· Retenção de líquidos 
· Aumento da diurese
· Alopécia
· Efeito TGI, náusea, dor abdominal e pirose 
ANTICONVULSIVANTES NO TAB:
· ÁCIDO VALPRÓICO/DIVALPROATO
· Disponível no SUS: 250mg e 250mg/5mL
· Divalproato ER 250mg e 500 mg ER (tem menos efeitos gástricos)
· Dose inicial: 500-750 mg/dia
· Nível sérico: 50-100 ng/dL
· Efeitos adversos: dor TGI, gastrite náuseas, ganho de peso e tremores 
· Hepatotóxico → intensa metabolização hepática
· Controle: monitorização periódica das enzimas hepáticas e hemograma (trombocitopenia) 
· CARBAMAZEPINA
· Disponível no SUS (200 mg) e tem de 400 mg
· Perfil de indicação semelhante ao AV
· É indutora do metabolismo hepático (CYP3A4, CYP1A2, CYP2C9), incluindo seu próprio metabolismo, além de várias drogas de várias
· OXCARBAZEPINA
· LAMOTRIGINA 
· Estabilizador do humor para tratamento e preventivo para episódios depressivos no TAB
· Modo de usar: iniciar com 25mg/dia e aumentar 25mg semanalmente até 200 ou 400 mg/dia
· Início rápido: Rash e Stevens Johnson
· Efeitos colaterais: tontura, sedação, diplopia, cefaléia, ataxia, náuseas e vômitos 
· Atenção: interação importante com divalproato → mas tem interação farmacocinética 
· Aumento do nível sérico em 50% de ambos 
TOPIRAMATO:
· Não apresenta evidências clínicas significativas como estabilizador do humor
· Pode ser usado de forma adjuntiva - perda de peso/apetite e diminuição da impulsividade
· Efeitos adversos: Lentificação do pensamento e déficit de concentração e memória 
ANTIPSICÓTICOS NO TAB:
Mecanismo de ação:
· Principal mecanismo de ação: bloqueio dos receptores da dopamina
· Todos os antipsicóticos, até hoje, possuem algum grau de bloqueio dopaminérgico
· Típicos: bloqueio dopaminérgico com alta afinidade
· Atípicos: bloqueio dopaminérgico com baixa afinidade, efeito liga-desliga e bloqueio 5-HT2A
Efeitos colaterais extrapiramidais: distonia, tremores, parkinsonismo, movimento pendular dos MMSS, roda denteada, discinesia tardia, movimentos coreiformes
Principais antipsicóticos típicos:
Depósito: 
· Utilizado em má adesão/baixo insight 
· Haloperidol decanoato (SUS) → duração de 14 a 28 dias, 1 ampola tem 2,5 mg diário e máximo de 6 ampolas por mês
· Paliperidona e risperidona 
· Olanzapina (LME):
· Dose inicial 5-10 mg/dia; máximo de 30 mg
· Efeitos colaterais mais comuns: ganho de peso, sedação, sonolência e aumento transitório das transaminases
· Síndrome plurimetabólica 
· Quetiapina (LME):
· 25, 100 e 200 mg E 50, 200 e 300 mg de XR
· Mínimo de 2 tomadas ao dia 
· Apresentação XRO - dose única
· Doses: necessita de titulação
· Depressão bipolar 150-300 mg
· Mania 600-800 mg 
· Risperidona (LME):
· Disponível no SUS via LME
· 1, 2 e 3 mg + 1 mg/mL
· Metabolização: citocromo P450 2D6 e 3A4 (carbamazepina)
· Meia vida de 24h 
· Início de uso de 1 a 2 mg/dia e máximo 8mg/dia
· Induz aumento de prolactina 
· ARIPIPRAZOL:
· Agonista parcial da dopamina
· Dose 5 a 30 mg/dia
· Pouco ganho de peso e sedação
· Efeito adverso comum: acatisia 
· LURASIDONA:
· Eficaz no tratamento de episódio depressivo do TAB
· Pouco ganho de peso
· Efeito mais comum: acatisia 
O que todo médico tem que saber: manejar o uso de:
· Lítio
· Ácido valpróico
· Carbamazepina· Haloperidol
· Quando usar ISRS
· LME → prescrição de manutenção
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