4 Asma

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ASMA 🌬️
· Doença heterogênea, por inflamação crônica das vias aéreas (brônquio e bronquíolo)
· Dispneia, sibilância, opressão torácica, tosse que variam ao longo e em intensidade
· É associada a limitação do fluxo aéreo
· Apenas 12% são dx
Classificação: 
ASMA ALÉRGICA: Th 2 = tipo 2
· Alérgeno (pó, pelo de animal, fumaça) → célula apresentadora de antígeno → linfócito Th2 → produção de IL 4 → produção de IgE → degranulação de mastócitos
· Presença de IgE e/ou eosinófilo
· Responde bem ao corticóide 
ASMA NÃO Th2:
· Poluentes de cigarro/vírus/bactérias → células Th1 → inflamação mediada por neutrófilos 
Obs: pode ter sobreposição dos 2 tipos
Fenótipo:
· Cada tipo merece tratamento diferente
· Importante para controle de comorbidades e sintomas
· Problema é na expiração
ASMA ALÉRGICA: 
· Início na infância
· Hx pessoal ou familiar de atopia
· Paciente com outras alergias
· Eosinofílico (eosinófilo aumentados na via aérea) visto pela amostra de escarro OU pelo hemograma 
· Boa resposta ao corticóide inalatório
· Via Th2 da inflamação ativada
· Dosagem de IgE - total ou específica para diferentes alérgenos. Específico para a terapia alvo ser focada nesses alérgenos específicos 
ASMA NÃO ALÉRGICA: 
· Sem hx de atopia
· Neutrofílico, eosinofílico ou paucicelular (poucas células)
· Resposta ruim ao corticóide inalatório
· Dividida em:
· Asma de início tardio: mais comum em mulheres, > 40 anos, endótipo
· Asma da obesidade: bastante sintomático; obeso é constantemente inflamado
· Asma com limitação persistente: remodelada, obstrução persistente. Asmático sem tratamento por muito tempo faz muita broncoconstrição e acaba remodelando, como uma DPOC
Diagnóstico:
· Necessidade de apresentar hx variável de sintomas respiratórios, comprovação da limitação do fluxo aéreo e de que é variável
· Para as comprovações de limitação e variabilidade é indicado primeiramente a espirometria. Se essa for normal, será feitos exames adicionais nesses casos
História variável de sintomas respiratórios: 
· Sintomas de característica variável/paroxístico/ intermitente → variam intensidade e período → pacientes podem estar assintomáticos durante o momento do exame físico
· Documentar limitação ao fluxo aéreo E variabilidade do fluxo 
· Piora a noite e ao acordar 
· Gatilho = exercício físico, risada, alérgenos, frio, DRGE, infecção viral
Comprovação da limitação do fluxo aéreo: 
· VEF 1 e VEF1/CVF reduzida (normal 80%)
· Indica obstrução; na asma melhora com BD
· CVF = volume que sai do pulmão na expiração forçada
· VEF1 = medida de fluxo (volume que saiu do pulmão em 1 min; tipo CVF no primeiro minuto)
Comprovação da variabilidade: 
· Teste positivo pós BD: aumento do VEF 1 de 12% e 200mL 
· Asmáticos, após BD, vai a normalidade
Exames adicionais:
· Quando espirometria vem normal e o paciente é sintomático
Teste de pico de fluxo expiratório: 
· Fazer de manhã e ao acordar por 15 dias
· Avaliar se há variabilidade entre a medida basal da manhã e da noite > 10-20%
· Se for persistente ao longo dos dias, é asma
Teste de broncoprovocação: 
· Faz inalação de metacolina (agente irritativo que faz broncoconstrição, em dose pequena)
· Espirometria tem diminuição de 20% 
· Asmáticos são sensíveis 
Teste de esforço:
· Faz espirometria antes e após exercício, devendo ter queda do VEF 1 de 10%
Exames para fenotipar: não é dx. 
· Dosagem de IgE, teste cutâneo alérgico (prick test), hemograma
Steps:
1 e 2: gravidade leve, poucos sintomas
3: gravidade moderada, acorda pelos sintomas
4: sintomas moderado
5: sintomas grave
Tratamento:
· Baseado no corticóide (asma é inflamatória)
· ICS: corticóide inalatório
Tratamento preferencial:
Manutenção:
· Step 1 e 2: ICS + formoterol (tipo de LABA, mas com início de ação mais rápido), conforme necessidade 
· Step 3: baixa dose de ICS + formoterol fixo
· Step 4: média dose de ICS + formoterol fixo
· Step 5: step 4 (considerar alta dose de ICS se necessário) + LAMA ou imunobiológico
Resgate: baixa dose de ICS + formoterol 
Tratamento alternativo:
Manutenção:
· Step 1: ICS + SABA quando necessário
· Step 2: baixa dose de ICS
· Step 3: baixa dose de ICS + LABA
· Step 4: média/alta dose de ICS + LABA
· Step 5: step 4 (considerar alta dose de ICS se necessário) + LAMA ou imunobiológico
Resgate: SABA 
Controle de asma: 
· Rever sintomas, adesão ao tratamento, técnica do dispositivo, cuidado com exposições (alérgenos), vacinas (influenza, pneumocócica), tratar comorbidades (rinite, DRGE, eczema, alergia alimentar, obesidade e gravidez) → fatores desencadeantes
Gina: 
ACT: 
· Questionário autoadministrado 
· < 20 não controlada
· 20-24: controle parcial
· 25: controlado
· Reavaliação 1-3 meses após o início de tratamento e depois a cada 3-12 meses
· Após exacerbação, fazer avaliação precoce
STEP DOWN:
· > 3 meses com doença controlada (platô)
· Baixo risco de exacerbação 
· Disponibilidade de acesso médico
· Entendimento das mudanças de dose
· Esperar momento ótimo: não diminuir antes de entrar no inverno, quando está indo viajar ou gravidez
STEP UP: 
· Permanente: persistência dos sintomas por 2-3 meses após início de tratamento (revisar desencadeantes)
· Transitório: curso de 1-2 semanas com dose mais alta em casos de exacerbações
Exacerbação:
· Risco de exacerbação: sintomas não controlados, uso excessivo de SABA, falta de aderência, técnica inalatória incorreta, exacerbação no último ano ou com IOT, problemas socioeconômicos, tabagismo e eosinofilia
· Piora dos sintomas
· Hx de asma + dispneia + tosse seca + sibilo
· Analisar se houve insuficiência respiratória aguda (IRpA)/emergência:
· Rebaixamento do nível de consciência
· FR aumentada > 30
· Uso de musculatura acessória 
· Sat < 90% 
· Instabilidade para falar frases curtas
· Encaminhar para emergência: MOV
· OBPS (oxigênio + B2 agonista + corticoide + sulfato de Mg). Se possível ipratrópio 
· Se não melhorar: IOT, gasometria e imagem de tórax 
· Se não para todos esses fatores: 
· Exacerbação leve a moderada: proceder com OBP (oxigênio + B2 agonista + prednisona)
· Fala frases, posição sentado, FR aumentada, mas < 30, FC 100-120, SpO2 > 90%
· SABA 4 a 10 jatos a cada 20 min por 1 hora
· PDN 1 mg/kg (máx 50 mg)
· O2 para manter entre 93-95%
· Se possível ipratrópio (atrovent)
Paciente em exacerbação: 
· Corticoide sistêmico 5-7 dias
· Espirometria após 4-6 semanas
· Avaliação com pneumologista 
· Sempre iniciar ICS, mesmo que paciente não faça uso antes 
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