6 Arritmias

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ARRITMIAS NA SALA DE EMERGÊNCIA 
Taquiarritmias 
· Alterações do ritmo caracterizadas por FC > 100 bpm 
· Principais mecanismos envolvidos: automatismo, reentrada e atividade deflagrada 
3 perguntas: 
· QRS largo ou estreito?
· Ritmo regular ou irregular?
· Existe onda P? Se existe, avaliar sua relação com o QRS 
SOBRE O QRS:
ESTREITO: supraventriculares - duração < 120 bpm (3 quadradinhos) 
FIBRILAÇÃO ATRIAL
· Distúrbios do ritmo cardíaco mais comum na sala de emergência
· Ativação desordenada do tecido atrial
· Ausência de ondas P
· RR irregularmente irregular 
· Aumenta de forma independente do risco de mortalidade e morbidade por AVC (5x), tromboembolismo, ICC
· Forma coágulos que podem migrar para vários lugares 
· Pouca relação com cafeína 
· Única liberação alcoólica pode desencadear (holiday heart syndrome) 
· Classificações:
Paroxística: sintomas em < 7 anos 
Persistente: > 7 dias
Permanente: não há intenção de tentar reverter para o ritmo sinusal 
· FA crônica quando > 1 anos
· Sintomas: palpitações, fadiga, falta de ar, mal estar, tontura, ansiedade, dor no peito e outros 
· Manejo: ABC
A: anticoagulação para prevenção de AVC
B: melhor (better) controle dos sintomas
C: controle de fatores de risco
· CHADS-VASC: score que define o risco do paciente e define manejo de anticoagulação: IC, HAS, idade > ou = 75 anos, DM, AVC/AIT/embolia, doenças vascular, idade 65-74 anos, feminino 
Homem: chadsvasc 2 anticoagular, 1 considerar anticoagular e 0 não anticoagular 
Mulher: 3 anticoagular, 2 considerar anticoagular e 0 ou 1 não anticoagular 
· Estabilidade hemodinâmica: avaliar anticoagulação, controle de FC, cardioversor para ritmo sinusal e condições clínicas subjacentes
· Instabilidade hemodinâmica: isquemia coronariana secundária a FA, IC descompensada com edema agudo de pulmão e hipoperfusão tecidual → cardioversão elétrica imediata 120 J - 200 J - 200 J 
· Drogas para controle de FC: betabloqueadores, BCC, digitálicos
· Drogas para controle de ritmo: propafenona, amiodarona e sotalol 
TAQUICARDIA SINUSAL
· Onda P precedente QRS
· Onda P + em D1,D2,D3 e AVF e - em AVR
· Hipoxemia, anemia, febre, hipovolemia, choque, ansiedade, atividade física, TEP, intoxicação, medicamentos, hipertireoidismo
· Na maioria das vezes é apropriada para a condição clínica subjacente 
· Tratar a causa 
TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL (TRN)
· Tipicamente paroxística 
· Mais comum em mulheres (75%)
· FC entre 150 e 250 bpm
· Ausência de onda P 
· Pseudo r’ e pseudo s’
· Problema no nódulo atrial → cria uma arritmia 
· Idoso: ausculta de carótidas 
· Tratamento:
Manobras vagais:
· Compressão dos seios carotídeos 
· Manobra de Valsalva 
· Manobra de Valsalva modificada 
Se não responder: adenosina 6 mg bolus (pode repetir até 2x, com dobro da dose) → inibe o nódulo atrial 
Se ainda não responder: pensar em outro dx 
FLUTTER ATRIAL: 
· Macroreentrada no átrio direito 
· Ondas F em dente de serra melhor vistas em D2, D3, AVF - aspecto de serrilhado, não tendo linha basal reta 
· Frequência atrial = 300
· Frequência ventricular = 150-100-75-60 (pode ser variável) de forma fixa
· A cada 4 estímulos mostrados no ECG, um é despolarização ventricular 
· Responde bem a CVE
TAQUICARDIA ATRIAL
· Hiperautomatismo de um foco atrial 
· Eixo da onda P anormal
· Presença de linhas isoelétricas entre as ondas P em algum momento na linha de base
TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL
· Múltiplos focos ectópicos de automatismo dos átrios 
· Associada a doença pulmonar entre 60-85% dos casos, principalmente DPOC
· FC > 100 bpm e pelo menos 3 ondas P de morfologias diferentes 
TAQUICARDIA POR REENTRADA ATRIOVENTRICULAR
· Taquicardia ventricular paroxística
· Relacionada à Síndrome Wolff-Parkinson-White
· No ECG em ritmo sinusal:
PR curto < 120 ms
QRS > 110 ms com presença de onda delta
Alterações de ST opostas a onda delta
· Pode ter QRS estreito ou largo dependendo do sentido da passagem do estímulo pela via acessória 
QRS ESTREITO:
LARGO: ventriculares - duração > 120 ms 
· Mais graves 
· Associadas a cardiomiopatias (isquêmica, dilatada, hipertrófica, Chagas, estenose aórtica)
· Complicação importante do IAM 
· Classificação: 
Monomórficas: FC > 130, QRS largo e mesma morfologia, dissociação AV
Polimórficas: morfologias diferentes (QT normal e QT longa) → tratadas com desfibrilação 
Sustentas: duração > 30 s ou geram instabilidade hemodinâmica
Não sustentadas: duração < 30 s e não geram instabilidade hemodinâmica 
Tratamento:
Taquicardia ventricular não sustentada: 
· Tratar causa base: hipomagnesemia, hipocalemia, isquemia, hipóxia
· Não há indicação de antiarrítmicos
Taquicardia ventricular sustentada:
· Sala de emergência - monitorização
· Pode degenerar para ritmo de PCR
· Seguir algoritmo de tratamento 
Taquicardia ventricular monomórficas sustentadas:
Bradiarritmias:
· FC < 50 bpm
· Pode ser relativa - 60 no choque séptico
· Sintomas: confusão mental, síncope, tontura, dor torácica, dispneia 
· Pode ser assintomática sem significado patológico
· Classificação: bradicardia sinusal, doença do nó sinusal, bradicardia atrial, bradicardia juncional, bloqueios atrioventriculares: 1° grau, 2° grau e 3° grau (BAVT)
· Causas: bradicardia do atleta, medicamentos, distúrbios eletrolíticos, hipoxemia, HIC, reflexo vagal, isquemia miocárdica, lesão mecânica do sistema de condução, doenças degenerativas do sistema de condução
BAV DE 1° GRAU:
BAV DE 2° GRAU: 
· Mobitz I: fenômeno de Wenckebach
· Mobitz II: Sem fenômeno de Wenckebach 
BAV DE 3° GRAU: BAVT
MANEJO:
Estáveis:
· Não há necessidade de aumento imediato da FC
· BAVT e BAV de 2° grau Mobitz II necessitam internação hospitalar 
· Marcapasso transvenoso: FC < 30, QRS > 120 e sintomáticos
· Teste de atropina 0,04 mg/kg em bolus - não passar de 2 mg 
Instáveis:
· RNC, angina, hipotensão, síncope ou sinais de choque: MOV e ABCDE - ECG
· Atropina 1 mg EV - repetida a cada 3 a 5 min até 3 mg 
· Avaliar necessidade de marcapasso transvenoso conforme algoritmo 
· Medidas farmacológicas são concomitantes ao preparo para o MP transvenoso 
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