9 Arritmia

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ARRITMIA 
Automatismo normal: nó sinusal. Células têm a propriedade do automatismo, com capacidade de gerar estímulos elétricos: nó sinusal (disparo 69/70 bpm), nó AV (40/60 bpm), feixe de His, fibras de Purkinje (20/40 bpm)
· Se há falha do nó sinusal, outro grupo de células suprime. Se este falha, outro assume
· Células de trabalho: miofibrilas, que não geram estímulos elétricos e têm propriedades de se contrair somente quando são estimuladas 
Automatismo anormal: coração pode ter células perdidas nos átrios ou ventrículos com propriedade de automatismo que não fazem parte do sistema normal de condução
· Essas células podem gerar estímulos elétricos de maneira ocasional, moderada ou frequente. Com o estímulo, as células de trabalho vizinhas começam a se contrair e iniciam a ativação elétrica do coração a partir daquele ponto de forma que os batimentos normais do coração (automatismo normal) são interrompidos pelos anormais (automatismo anormal) → denominados extrassístoles, que podem ser atriais ou ventriculares 
· Células que deveriam estar no sistema de condução estão em outro local e acabam por disparar estímulo elétrico → nasce ativação fora do nó sinusal (antes da ativação feita pelo nó sinusal)
· Avaliar se a ativação está vindo da D ou da E. Se vier do lado E, tem-se onda P negativa
· Na extrassístole supraventricular, o QRS é normal, pois a partir do nó AV, o estímulo e a condução é normal
· Se tiver início da despolarização pelo VE, vai despolarizando fibra a fibra até VD: QRS alargado e dismórfico 
· Pode ter taquicardia pelo excesso de extra sístoles: supra ventricular (quando os estímulos vem do átrio) ou ventricular (quando o estímulo vem dos ventrículos) 
· > 30 seg = sustentada. Se interrompe antes (< 30 seg) espontaneamente = não sustentada 
EXTRASSÍSTOLES ATRIAIS/VENTRICULARES: 
· Se ocorrem nos átrios, mudam a morfologia da onda P (atriais). Se ocorrem nos ventrículos, mudam a morfologia do QRS (ventriculares) 
Obs: os três primeiros batimentos são sinusais, até que a onda P fica negativa e antecipa = extrassístole atrial (isolada), depois sinusal retorna 
Obs: 4° batimento antecipado, com alargamento e desconfiguração do QRS → extrassístole ventricular isolada, depois volta sinusal
Isoladas são fisiológicas: com um n° exagerado de extrassístole (> 17 mil/dia), tem dilatação cardíaca → miocardiopatia → taquimiocardiopatia
MECANISMO DE REENTRADA: 
· Em áreas de infarto, pode haver apenas fibrose/cicatriz OU fibrose + células sequeladas resistentes 
· Essas células sequeladas têm condução lenta da eletricidade, o que gera um ciclo vicioso de entrada de estímulo no canal dessas células
· Áreas de cicatrizes nos ventrículos (pós IAM) entremeadas por miofibrilas sobreviventes doentes podem gerar ativação elétrica no coração 
· Em consequência da condução elétrica muito lenta nessas miofibrilas, tem-se tempo suficiente para que as miofibrilas normais possam se despolarizar, repolarizar e estar em condições de se excitar novamente 
· Esse mecanismo pode gerar taquicardia, podendo ser sustentada 
TAQUICARDIA VENTRICULAR:
· Se houver taquicardia não sustentada em paciente saudável, com função ventricular preservada, é fisiológico e estável
· Se a taquicardia ocorrer em paciente doente (ex: IAM prévio, com área de fibrose), pode ter taquicardia sustentada, podendo levar a fibrilação ventricular e morte súbita 
· Identificar se a extrassístole é pelo mecanismo de reentrada ou não, pela visualização do ECG como um todo → avaliar presença de onda Q patológica → identificar áreas de fibrose 
· Quando a eletricidade proveniente das miofibrilas sobreviventes atingem as miofibrilas normais, inicia a ativação elétrica do coração 
· Esse mecanismo pode gerar extrassístoles ou taquicardias, dependendo da sustentação ou interrupção da condução lenta nas miofibrilas doentes → reentrada (no ventrículo)
 
QRS ESTREITO:
· Estímulos elétricos gerados nas cavidades supraventriculares atingem o nó AV, seguem para os ventrículos pelo sistema normal de condução (feixe de His, ramos direito e esquerdo, rede de Purkinje) e ativam rapidamente as miofibrilas dos ventrículos direito e esquerdo ao mesmo tempo ocasionando um QRS de curta duração (QRS estreito)
Taquicardia com QRS estreito = taquicardia supraventricular 
· Reentrada supraventricular = dentro do nó AV. Pode ser idiopática = reentrada nodal = 40% das taquicardias 
· Pode haver contração ventricular simultânea à atrial → onda P dentro do QRS
· Taquicardia supraventricular por reentrada AV: ocorre em 30% dos casos, com fibrose no anel AV, não passando estímulo. Indivíduo pode desenvolver via acessória que comunica átrio com ventrículo = forma círculo de reentrada AV
· Tratamento: ADENOSINA (bloqueia no AV)
QRS ALARGADO:
Padrão de BRD ou BRE:
· Sempre que o estímulo elétrico dos ventrículos desce pelo feixe de His e ocorre bloqueio da condução elétrica, seja no ramo direito ou esquerdo, a eletricidade no ventrículo com ramo bloqueado ocorre de miofibrila e miofibrila, o que é lento e acarreta na demora da despolarização do coração, deixando o QRS alargado 
BRE:
BRD: 
Obs: taquicardia supraventricular não traz risco de vida, já a ventricular tem, pois pode evoluir para fibrilação ventricular e dar morte súbita 
EXTRASSÍSTOLE DE ORIGEM VENTRICULAR
· Coração saudável
· Coração pós-IAM, com fibrose = reentrada
· Quando um estímulo elétrico tem origem no ventrículo direito ou esquerdo, seja por autorismo anormal ou reentrada, a condução da eletricidade, a partir do ponto de origem, se faz por meio de miofibrila a miofibrila, tornando a despolarização do coração muito lenta, ocasionando alargamento do QRS (extrassístole ventricular ou taquicardia ventricular)
Bloqueio funcional/aberrante durante a taquicardia 
Então:
· Taquicardia com QRS alargado pode ser por:
1. Bloqueio de ramo D ou E
2. Bloqueio de ramo funcional com condição aberrante 
3. Taquicardia por extrassístole em coração normal - automatismo anormal
4. Taquicardia por extrassístole em coração fibrótico - por reentrada
ARRITMIAS CARDÍACAS:
· Extrassístoles: supraventricular ou ventricular
· Taquicardia: supraventricular ou ventricular
· Bradicardia 
Ex.: Extrassístoles supraventriculares 
· 6°/9° batimento adiantado = extrassístole
· QRS normal = supraventricular 
Extrassístole ventricular isolada
Extrassístole em sequência: trigeminismo
Extrassístole ventricular bigeminada (sempre um batimento normal/sinusal e outro extrassístole alternando) 
Taquicardia supraventricular, com QRS estreito (estimulam os ventrículos pelo sistema normal de condução - feixe de His, ramos D e E, Purkinje)
Extrassístole ventricular pareadas (2 seguidas)
Taquicardia supraventricular com QRS largo:
· Estimulam os ventrículos pelo sistema de condução na presença de bloqueio de ramo direito ou esquerdo (anatômico ou funcional)
· Anatômico: bloqueio de ramo prévio - crônico
· Funcional: refratariedade do ramo devido a taquicardia (condução aberrante)
Taquicardia ventricular: QRS largo também
· Estimulam os ventrículos por automatismo anormal (coração estruturalmente normal) ou por reentrada (coração doente, ex pós IAM)
TAQUICARDIA: > 3 batimentos 
· Não sustentada: 3 batimentos consecutivos ou mais, duram menos do que 30 segundos
· Sustentada: duram mais do que 30 segundos
Taquicardia ventricular monomórfica: estímulo de despolarização sempre da mesma origem (QRS =)
Taquicardia ventricular polimórfica: cada hora o estímulo de um local diferente. Normalmente há torção das pontos, com QT longo congênito 
Fibrilação ventricular grosseira: pode ser fina, com menor variação de amplitude) 
Assistolia 
CLÍNICA DAS ARRITMIAS: 
· Palpitações, batedeira, falhas no coração 
· Pode ser assintomático
· Escurecimento de vista e síncope 
Na taquicardia: normalmente sente a clínica 
· Estável: BEG, PA normal, pulmão limpo
· Instável: hipotensão arterial, síncope, edema agudo de pulmão, angina → atuação deve ser rápida
· Sintomas são mais comuns e mais graves em pacientes com coração pós-IAMDIAGNÓSTICO:
· ECG: se paciente tem DRE, extrassístole no VD
· Holter: 3 derivações, mas não consegue saber a causa, no exame cursa sintoma e traçado 
· Looper: 2 eletrodos, quando os sintomas são esporádicos. Implantação de “pendrive” quando os sintomas são mais eventuais ainda 
· Estudo eletrofisiológico: para casos não detectados por nenhum método 
TRATAMENTO: 
Farmacológico: medicação
Não farmacológico: ablação por cateter
· Crise de taquicardia
· Profilaxia das recorrências: ambos
Ex: paciente em uso de amiodarona para FA apresentando síncope (usava Holter)
A maneira mais fácil de reverter a arritmia é pelo choque 
**TAQUICARDIA COM QRS ESTREITO vai ser sempre supraventricular
Tratamento extrassístoles supraventriculares:
· Orientação: retirar estimulantes
· BB, BCC (se sintomáticas)
Tratamento das ventriculares:
· Assintomáticas: observação
· Sintomáticas: BB, propafenona, sotalol 
Na emergência: abordagem do paciente
· Repouso (decúbito lateral)
· Monitorização ECG contínua, O2 suplementar se preciso, acesso venoso periférico
· Sinais vitais: PA, pulso, SO2, FR, ausculta pulmonar e cardíaca
· Desfibrilador disponível
· Anamnese, exame físico dirigido 
· ECG de 12 derivações e RX de tórax 
Para a taquicardia regular com QRS estreito: 
Conduta inicial:
1. ECG de 12 derivações
2. Informação clínica
3. Manobra vagal (já pode ajudar a reverter)
4. Adenosina 12 mg EV em bolus + soro para empurrar para o coração (bloqueia do nó AV) 
Fármacos caso não tenha adenosina: antagonista Ca, BB, digoxina, CVE, procainamida e amiodarona
Após manobra vagal:
 
Adenosina: 
**TAQUICARDIA COM QRS LARGO
· Supraventricular com condução aberrante ou ventricular
Obs: taquicardia monomórfica
Divide-se em:
· Instável:
· Estável:
Na emergência: 
· Se instável: cardioversão sincronizada
· Se estável: adenosina 12 mg IV rapidamente. Se não resolver, amiodarona (ataque + manutenção) 
Prevenção de recorrências com o tratamento farmacológico
· Taquicardia supraventricular: BB, BCC, sotalol, propafenona
· Taquicardia ventricular: 
· Coração normal: propafenona (só pode ser utilizado em paciente com coração estruturalmente normal pelo risco de pró arritmia), sotalol (cuidado com o intervalo QT)
· Miocardiopatias: amiodarona (efeito colateral preocupante órgão toxicidade em tireoide, pulmão, risco de taquicardia polimórfica por QT longo) **proibido usar propafenona no coração doente
**Paciente em uso de amiodarona para FA apresentando síncope quando estava com o Holter
 
Prevenção de recorrências com tratamento não farmacológico: ablação por cateter (cauterização)
· Taquicardias supraventriculares: ablação por cateter (tratamento curativo)
· Taquicardia ventricular:
· Coração normal: ablação por cateter (curativo)
· Miocardiopatias: ablação por cateter (tratamento paliativo) e implante de desfibrilador 
· Prevenção de MS
Precisa diferenciar se é no átrio ou no ventrículo: coloca-se o cateter no átrio e no ventrículo para dx
· Estudo eletrofisiológico
FIBRILAÇÃO ATRIAL: principal arritmia 
· Ausência de onda P
· RR irregular 
· Arritmia vem do óstio da veia → faz ablação nessa região para impedir passagem de estímulo elétrico - linha contínua de lesão, ponto a ponto = isolamento das VV pulmonares 
Taquicardias ventriculares monomórficas:
Sem cardiopatia estrutural (coração normal):
· Idiopática de VSVD
· Idiopática do VE tipo fascicular
· Idiopática de VSVE
Com cardiopatia estrutural (coração doente):
· TV ramo a ramo
· TV pós IAM
· Displasia arritmogênica do VD
· TV por doença de Chagas
OBS: 85% das mortes súbitas são por conversão de taquicardia ventricular para fibrilação ventricular
Reversão da morte súbita com desfibrilador (externo ou interno)
· Cardioversor desfibrilador implantável - CDI: avalia taquicardia ventricular e tenta reverter se tiver FV, com cardioversão elétrica → volta para ritmo sinusal
FLUTTER ATRIAL: no lado direito - istmo cavo tricúspide → dá para curar com ablação na região
BRADIARRITMIAS: 
· Doença do nó sinusal
· Bloqueios 
Manifestações ECG da doença do nó sinusal:
· Bradicardia sinusal
· Arritmia sinusal
· Bloqueio sinoatrial
· Pausas sinusais 
· Ritmos ectópicos atriais 
· Síndrome bradi-taqui
Ritmo juncional:
Tratamento disfunção nó sinusal: paciente sintomático com implante de marcapasso 
Bloqueios atrioventriculares:
 Classificação: 
· BAV do primeiro grau
Obs: intervalo PR maior que 200 ms
· BAV do segundo grau
· Tipo I ou Wenckebach (Mobitz I)
· Tipo II (Mobitz II)
· Bloqueio AV 2:1
· Bloqueio AV avançado
· Bloqueio AV do terceiro grau/total
Tratamento com marcapasso 
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