9 Derrame pleural

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DERRAME PLEURAL
Introdução: acúmulo de líquido pleural
Mecanismos:
· Aumento da pressão hidrostática e/ou redução da pressão oncótica
· Aumento da permeabilidade da membrana pleural
· Extravasamento de líquido de estruturas linfáticas/vasculares ou de compartilhamento adjacente 
Diagnóstico: anamnese + exame físico
· Na anamnese: tosse, dispneia e dor ventilatório-dependente 
· No exame físico: FTV reduzido, macicez, MV abolido → importante a percussão, ajudando a diferenciar do pneumotórax 
· Exame de imagem: escolha é a radiografia de tórax; TC de tórax e US pulmonar (bom inicial) 
Tem velamento do seio costofrênico
Arredondamento, sinal do menisco: sugestivo de líquido 
Imagem do menisco depende do paciente estar em pé, para que o líquido vá para baixo → se paciente deitado → hipertransparência, com imagem difusa 
TC: também tem sinal do menisco 
A partir do momento que firma que é um derrame:
· Toracocentese para derrames > 1-2 cm sem causa aparente
· Agulha no espaço pleural
 
Passo a passo:
· Identificar o local da punção (se possível com US)
· Anestesia local
· Punção na borda superior da costela inferior
· Retirada de líquido (~30 mL)
· Retirada da agulha no fim da expiração
· Colocação de curativo oclusivo
Exames que serão pedidos no mínimo:
· Citologia diferencial
· Proteína total (sérica e pleural)
· LDH (sérica e pleural)
Como é um produto nobre, pode-se pedir:
· pH
· Glicose (sérica e pleural)
· Colesterol
· ADA
· Entre outros associadas as possíveis etiologias 
TRANSUDATO X EXSUDATO
Critérios de Light: será exsudato se:
· Relação proteína total pleural/sérica > 0,5 OU
· Relação LDH pleural/sérica > 0,6 OU
· LDH pleural > ⅔ LSN (sérico)
Outros critérios que dependem só da pleura: 
Exsudato se:
· Proteína total pleural > 2,9 d/dL OU 
· Colesterol total > 45 mg/dL OU
· LDH pleural > 0,45 x LSN (sérico)
Biópsia pleural:
· Exsudato não explicado
· Fechada ou aberta
Até aqui: líquido, que pode ser exsudato ou transudato
TRANSUDATOS:
· IC
· Hipoalbuminemia: cirrose, síndrome nefrótica
IC: 
· Causa mais comum
· Aumento da pressão do AE → edema pulmonar → aumento da pressão hidrostática → extravasamento de líquido intersticial
· Bilateral. Se unilateral, D> E
EXSUDATOS:
· Pneumonia
· Tuberculose 
· TEP
· Colagenoses: LES, AR
· Neoplasias 
Pneumonia:
· Migração de células inflamatórias para espaço pleural → alteração da permeabilidade da membrana pleural
· Estéril, fluido → infectado, fibrinopurulento/purulento
· Derrame parapneumônico → empiema
· Características: variável
· Tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, depende da fase 
Tuberculose:
· Rotura de focos caseosos subpleurais: reação de hipersensibilidade a antígenos micobacterianas
· Características: unilateral, predomínio de linfócitos (> 80%), escassez de células mesoteliais (< 5%) e proteína total > 5 g/dL, ADA > 40 U/L (derrame linfocítico)
· Tratamento igual ao da forma pulmonar: RIPE 
TEP:
· Isquemia pulmonar: aumento da permeabilidade da membrana pleural
· Características: unilateral. Pode ser bilateral 
· Tratamento conservador 
Neoplasia:
· Mecanismos variados: obstrução linfática
· Carcinomas (pulmão > mama > ovário > estômago - qualquer tipo de câncer), linfomas
· Características: uni ou bilateral; predomínio de linfócitos (50-70%), presença de células malignas, pH baixo (< 7,30), glicose baixa (< 60 mg/dL)
· Dx fecha com o achado de células oncocíticas 
· Marcador de pior prognóstico 
· Tratamento variável
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