9 Infecção

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INFECÇÕES NA SALA DE EMERGÊNCIA
SEPSE
Definições: síndrome definida como resposta inflamatória desregulada a uma infecção, levando a disfunção de órgãos e sistemas 
Critérios antigos têm maior sensibilidade: 
Sepse = SIRS + infecção
· Febre (T > 38°C) e hipotermia (T<36°C)
· Taquicardia (FC > 90)
· Taquipneia (FR > 20 ou pCO2 < 32)
· Leucograma > 12000 ou < 4000 ou > 10% de células imaturas (bastões)
· Precisa de 2 ou mais critérios
· SIRS: síndrome de resposta inflamatória sistêmica
· Sepse grave = sepse + hipoperfusão/ disfunção orgânica
Critérios de S.O.F.A.: 
· Diminuição da PaO2/FiO2
· Diminuição na escala de Glasgow
· Hipotensão ou vasopressão 
· Aumento de bilirrubina 
· Diminuição das plaquetas
· Aumento de creatinina ou oligúria 
SOFA subir 2 ou mais (considerar basal)
· Fazer volume com cristalóide em boulos (se lactato aumentado e PA baixo) → 30 ml/kg 
· Se não respondeu (PAM < 65) → CHOQUE SÉPTICO: fazer drogas vasoativas 
· Dobutamina ou dopamina sobe o SOFA em 2 pontos
· Adrenalina ou noradrenalina (dependendo da dose): aumenta SOFA em 3 ou 4 pontos 
Manejo clínico:
· Estabilizar o paciente crítico
· Dx precoce da sepse
· Coleta de culturas
· Antibioticoterapia precoce e adequada (precisa ser feita na primeira hora)
· Transferência para unidade da internação ou de terapia intensiva 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC):
· Infecção do trato urinário inferior adquirida fora do contexto hospitalar 
· Responsável por > 10% das internações hospitalares no Brasil (> 1 milhão de internações por ano)
· 50% dos pacientes ficam sem dx etiológico
Quadro clínico:
· Febre persistente 
· FR > 25
· Expectoração
· FC > 100
· Estertores 
· Diminuição do murmúrio vesicular 
· Mialgia
· Sudorese noturna
· Confusão mental
· Dor pleurítica 
Pneumonia típica: agudo, febre alta, tosse, dor pleurítica
Pneumonia atípica: subagudo, tosse seca e quadro arrastado 
Diagnóstico: 
· Anamnese + exame físico
· Leucocitose no hemograma 
· Rx de tórax para todos os pacientes com suspeita de PAC
· Escarro: apenas em pacientes com indicação de internação
Obs: problema do CURB-65 → não considera comorbidades 
· Confusão mental
· Uréia > 50
· Respiração > 30
· Blood pressure
· Idade > 65 anos
· 0-1: ambulatorial; 2: tratamento hospitalar; 3: hospitalar e grave e 4-5: considerar UTI
PSI: vê a gravidade do paciente considerando as comorbidades do paciente e colocar melhor o paciente no tratamento adequado
Escolha do antibiótico:
· Previamente hígido, sem fator de risco → tratamento ambulatorial 
· Azitromicina, amoxicilina (BR), claritromicina
· Não há necessidade de pesquisa microbiológica
· Risco para resistência bacteriana: DPOC, IC, DRC, neoplasia maligna, doença hepática crônica, asplenia 
· Com risco, já pode começar com a terapia combinada: amoxicilina + clavulanato ou cefalosporina de 2a geração 
· Monoterapia com quinolona respiratória (levofloxacino ou moxifloxacino)
· Pacientes com critério de internação sem critérios de gravidade: beta lactâmicos (ceftriaxona ou ampicilina/sulbactam) + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) OU manometria com quinolona 
· Pacientes graves com indicação de UTI: beta lactâmicos (ceftriaxona ou ampicilina/sulbactam) + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) OU manometria com quinolona + betalactâmico 
INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO 
· Presença de patógenos microbianos no trato urinário
· Infecção bacteriana mais comum
· Sintomática ou assintomática 
· 6x mais comum em mulheres, especialmente com vida sexualmente ativa ou homem com mais de 50 anos
Cistite: 
· > 50% das mulheres terão pelo menos 1x 
· Idosas: menos frequente
· 75-90% dos casos por E.coli
· Grupo de risco: crianças < 5 anos, gestantes, imunossuprimidos, usuários de sonda vesical ou instrumentação de trato GU, lesão medular, > 60 anos, DM
Achados clínicos:
· Polaciúria
· Sensação de urgência urinária
· Dor suprapúbica
· Disúria → pode indicar uretrite ou vaginite 
· Piúria (ocorre na cistite e na uretrite, raro na vaginite)
· Hematúria terminal: 25% das cistites (raro na vaginite e na uretrite)
· Mais comuns: polaciúria, sensação de urgência urinária, hx prévia e atividade sexual recente 
Diagnóstico: 
· ITU não complicada em população de alta prevalência e clínica sugestiva → tratamento empírico sem necessidade de investigação adicional 
· Dúvida dx em homens: parcial de urina, urocultura e fita urinária 
· Indicação de urocultura: febre, sintomas > 7 dias, dor abdominal, imunossupressão, DM, gestação, alterações urológicas, cálculos renais recentes, internação hospitalar recente, tratamento de ITU recente 
· Parcial de urina: piúria >10 leuc./ml e nitrito +
· Urocultura: urina do trato médio: >10^5 unidades formadoras de colônia 
Tratamento: 
· Cistite não complicada na mulher jovem → 3 dias com: sulfametoxazol + trimetoprim OU nitrofurantoína OU quinolonas 
· Mulher idosa: ciprofloxacino por 3 dias
· Homens ou mulheres com comorbidades → tratar por 7 dias
Pielonefrite:
· Infecção aguda dos rins e pelve renal 
· Colonização uretral, transporte até a bexiga, crescimento bacteriano, transporte até o rim
· Fatores de risco: ITU prévia, mulher, atividade sexual, menopausa, alterações anatômicas, DM 2, imunossupressão, gravidez
Achados clínicos: 
· Febre
· Sinal de Giordano
· Dor costovertebral
· Náuseas e vômitos
· Sintomas de cistite 
· Pode ter oligossintomáticas em gestantes 
Diagnóstico: 
· Pielonefrite deve ser considerada uma ITU complicada
· Realizar urocultura, parcial de urina e hemocultura
· Suspeitar de complicações se febre não ceder após 72h de ATB
· Exames de imagem: choque séptico, febre 72h, suspeita de obstrução urinária por cálculo ou abscesso (em homens sempre), piora da função renal
Tratamento: 
· Avaliar presença de complicações:
· Não complicada: ciprofloxacino, ceftriaxona (considerar tratamento ambulatorial por 14 dias)
· Internar para ATB endovenoso → pielonefrite complicada, imunossuprimidos, gestantes, homens, vômitos persistentes, sem condições domiciliares, má adesão 
· Abscesso renal ou perinefrético → considerar drenagem
· Urolitíase obstrutiva → desobstrução de emergência (duplo J)
· Considerar ATB mais potente e por mais tempo
INFECÇÕES DE PARTES MOLES
· Calor, edema, eritema, dor, gram-positivos 
Erisipela:
· Infecção da derme com envolvimento linfático
· Edema, eritema e calor
· Margens bem definidas, brilhosa, rápida instalação, dor
· S. pyogenes
· MMII e face
· Ceftriaxona, cefazolina (graves)
· Amoxicilina, cefalexina (leves)
· Repetição: profilaxia com benzetacil
Celulite:
· Infecção da derme profunda e subcutâneo
· Edema, eritema e calor
· Eritema mais claro, margens mal definidas, vesículas e folhas 
· S. pyogenes ou S. aureus; anaeróbios em mordeduras 
· MMII
· Ceftriaxona, cefazolina, amoxi/clavulanato, oxacilina (graves)
· Amoxicilina/clavulanato, cefalexina (leves)
MENINGITES: 
· Infecção purulenta das meninges e espaço subaracnóide 
· Queda da prevalência nos últimos anos, principalmente em crianças
· Mais frequente no inverno
· Fatores de risco: alcoolismo, imunossupressão, TCE e neurocirurgia
· Colonização das vias aéreas superiores 
· Disseminação hematogênica
· Reação inflamatória ao patógeno → manifestações clínicas
· Edema vasogênico → edema intersticial → edema citotóxico 
· Tríade: súbita instalação de febre, cefaleia e rigidez de nuca 
· Rebaixamento do nível de consciência e tríade de Cushing 
· Fazer exames de Kernig e Brudzinski 
Meningococcemia:
· Rash nas primeiras horas
· Rápida evolução → febre, petéquias, púrpuras e equimoses
· Hipotensão, choque e disfunção orgânica
Como agir em casos suspeitos?
· Hemoculturas e iniciar ATB empírica
· Punção lombar para análise de líquor
· Imagem antes da punção → risco de herniação uncal
· Imunocomprometidos ou neoplasias
· TCE, rebaixamento do nível de consciência e papiledema 
· Déficit neurológico focal 
· Isolamento respiratório nas primeiras 24 hrs (meningococo e hemófilo)
· Corticoides → prevenir sequelas, principalmente surdez (hemófilo e pneumococo) → dexametasona 
· Hidrataçãovigorosa
· Controle de convulsões
Antibioticoterapia:
· Nunca atrasar o início, realizar antes de punção ou exame de imagem
· Ceftriaxona +/- Vancomicina +/- Ampicilina (se suspeita de Listeria)
· Realizar por 7-21 dias (meningococo – 7 dias; pneumococo 14 dias)
· Leucócitos predominantes -> polimorfonucleares: normal até 4 cel/mm3
· Hiperproteinorraquia: normal até 30 mg/dl
· Glicose liquórica: <40 mg/dl em bacterianas; valor normal é >2/3 da glicemia
· Gram do líquor
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