ARTRITE REUMATOIDE

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ARTRITE REUMATOIDE
· Doença autoimune sistêmica
· Acomete 0,5 a 1% da população mundial 
· Razão desconhecida
· Inflamação nas juntas 
· Mulheres são mais afetadas 2:1 
· Histórico familiar 
· Primeiros sintomas: 30 a 50 anos; mas a incidência aumenta conforme a idade
· Precisa ter predisposição relacionada a alguns genes específicos, associados a fatores ambientais, como o tabagismo, microorganismos e estresse, produzindo anticorpos como o anti-CCP e fator reumatoide 
· Afeta principalmente articulações
PATOGÊNESE: alteração na membrana sinovial, levando à formação de tecido de granulação, tornando a membrana hiperplasiada e hipertrofiada, cobrindo a cartilagem e o osso subcondral
· Forma o pannus: tecido esponjoso fibroelástico em cima da articulação palpável, que infiltra os ossos 
· É uma doença degenerativa (vai comendo o osso)
Sintomas mais comuns: dor, inchaço e vermelhidão nas articulações, principalmente em mãos, punhos e pés 
· Podem ter rigidez matinal 
· Se não tratada, pode destruir articulações e os pacientes podem…
Em resumo: 
· Poliartrite inflamatória crônica
· Simétrica de grandes e pequenas articulações
· Preferencialmente de mãos (metacarpofalângicas e interfalangianas proximais, poupa IF distais), pés e punhos, mas pode atingir qualquer articulação do corpo, grandes ou pequenas 
· Rigidez matinal > 30 min
· Pode atacar qualquer órgão, como o pulmão, olhos, pele, coração, músculos, rins, sistema nervoso e sanguíneo → paciente morre por essas complicações 
· Doença precisa ser controlada para não gerar deformidades articulares e evitar manifestações extra-articulares
Neurológicas: Síndrome do túnel do carpo (pensar em DM, doença de tireóide, obesidade, AR, gestantes), luxação atlanto axial - pode afetar ATM e cervical, mas poupa IF distais
Vasculares/cutâneas: vasculites, úlceras e nódulos reumatoides (principalmente na superfície extensora dos membros)
Oculares: olho seco, episclerite (sem perda da acuidade visual), esclerite (pode ser primeira manifestação da doença)
Pulmonar: doença intersticial, nódulos reumatoides (dx diferencial com doenças granulomatosas), vasculite, pleurite **sinal de atividade da doença
Hematológicas: anemia, trombocitose, eosinofilia ** sinal de atividade da doença
Cardíacas: nódulos (pode fazer arritmia), pericardite e valvulite 
· Nem toda dor na articulação é artrite reumatoide, precisando ficar atento aos sintomas inflamatórios e sistêmicos por 6 semanas (crônica)
· Articulações rigidez pela manhã, tendo dificuldade de fazer atividades simples rotineiras (rigidez matinal) 
· Presença de caroços nas juntas também é um fator importante 
Diagnóstico: clínico + laboratorial + imagem
· Nenhum exame sozinho diagnóstica 
· Anamnese + exame físico = padrão ouro → padrão poliarticular, inflamatório, crônico
· Analisar tabagismo, infecção prévia, HMF
· Palpação das articulações, squeeze teste 
· Lesões de pele e outros achados
· Depois disso: pedir exame complementar
CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS: 
 
Sorológico: fator reumatoide 
Anti-CCP: 
· Maior especificidade
· Precede em anos a doença clínica
· Doença mais grave e erosiva 
· Positivo: precisam ser tratados de maneira mais agressiva
Imagem:
· RX: alterações mais tardias → dano articular, mas na AR o objetivo é prevenir esses danos irreversíveis
· US: mais sensível que o exame físico e erosões precoces
· RM: ainda melhor, detecções muito precoces (edema ósseo)
1. Diminuição do espaço radiocarpal 
2. Maior redução do espaço + erosões ósseas 
1. Maior redução do espaço e esclerose óssea + erosões 
2. Subluxação e perda da mobilidade da articulação
Escala de cinza: avaliar proliferação sinovial 
0. normal
1. sinovia esperada
2. sinovia extravasa / hipertrofiada
3. muito aumentada 
Escala de doppler: capta neovascularização → indica atividade inflamatória 
Normalmente faz US de punho + 2° e 3° MTF + 2° e 3° INP bilaterais 
 
Ressonância (paciente com rx normal): indica sinovite radiocarpal → dx precoce 
INDICADORES DE PIOR PROGNÓSTICO:
Nesses casos, o tratamento deve ser mais agressivo 
· Envolvimento de múltiplas articulações
· Manifestações extra-articulares: pulmão, nódulo reumatóide, pressão ocular 
· Alterações radiográficas já no início do tratamento
· FR e/ou anti CCP + em alto título
· Sexo feminino 
· Início da doença em idade mais tardia 
· HLA DR4+
· VHS e PCR persistentemente elevados 
TRATAMENTO: 
Não farmacológico: 
· Exercício físico alterando intensidade
· Parar com tabagismo 
· Cuidado com dentes → evitar periodontia 
· Perda de peso em caso de obesidade 
Farmacológico
· Metotrexato (droga padrão-ouro) + ácido fólico para evitar efeitos colaterais (náusea, vômito, toxicidade hepática e pulmonar)
· Corticóide: usado no início para reduzir sintomas → menor dose e menor tempo possível (não mais que 10mg por articulação)
· Leflunomida: droga sintética modificadora do curso da doença
· Se sem resposta ou com efeito colateral: drogas biológicas, como inibidores das JAK, anti TNF, tuximab, tocilizumab, rituximabe, etc
REABILITAÇÃO E FISIOTERAPIA: 
Órteses: 
· Preservar energia 
· Preservar função articular
· Preservar deformidades
Instrumentos adaptados 
** Diagnóstico e tratamento precoces previnem a progressão do dano articular em 90% dos pacientes com AR inicial (dx até 12 meses de evolução), pois não evoluem com deformidades articulares 
MAIOR RISCO PARA AR:
· Parentes de 1° grau com AR (3/5 vezes mais)
· Anti CCP + precede doença em 5-10 anos
· Anti CCP + FR + PCR precedem a doença em meses 
** cuidar dos fatores modificáveis como cuidar dos dentes, exercícios, emagrecer, parar de fumar 
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