Osteoporose: Definição e Diagnóstico

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OSTEOPOROSE
Definição: doença osteometabólica caracterizada por perda de massa óssea e diminuição de sua força, causando fragilidade óssea e, consequentemente, aumento o risco de fratura
Epidemiologia:
No mundo: afeta 200 milhões no mundo. ⅓ das mulheres entre 60 e 70 anos e ⅔ das mulheres acima de 80 anos 
No Brasil: população idosa em crescimento. Maior parte mulheres 
Fraturas → alto custo pessoal
· Redução de capacidade pulmonar
· Cifose e lombalgia limitante
· Compressão abdominal
· Diminuição da autoestima 
· Diminuição do score geral de saúde 
· Tem mortalidade ou limitação das atividades diárias da vida 
Fatores que influenciam: 
· Nutrição, genética e pico de massa óssea na infância 
· Hábitos de vida, grau de perda óssea pós-menopausa e alta remodelação óssea na idade adulta
· Diminuição da formação óssea e múltiplos fatores secundários na velhice, além de polifarmácia, doenças neurológicas, sarcopenia do idoso, diminuição da acuidade visual
Obs: é uma doença poligênica → fatores hereditário muito presente
Apresentação clínica:
· Dor (quando tiver fratura)
· Perda de estatura → maior que 3 a 4 cm entre duas consultas semestrais pode indicar fratura vertebral
· Cifose 
· Diminuição da performance motora
Obs: é uma doença silenciosa 
**A osteoporose ou baixa massa óssea é assintomática até que ocorra a primeira fratura 
Dx da osteoporose:
**Suspeitar é fundamental
Fatores de risco:
MAIORES:
· Sexo feminino*
· Idade
· Raça asiática ou caucasiana*
· Hx familiar* 
· Fratura prévia*
· Baixa DMO no colo de fêmur
· IMC < 19*
· Uso de prednisona > 5 mg/dia por > 3 meses (muitas vezes usado para tratar doenças reumatológicas, agindo na formação do osso)
MENORES:
· Tabagismo
· Etilismo (> 3 doses/dia)
· Sedentarismo*
· Baixa ingestão de cálcio
· Imobilização 
Densidade óssea → método quantitativo de medida da massa óssea
· Feito em dois sítios: coluna/vértebra (L1 a L4) e no fêmur (total e colo)
· Na impossibilidade, seja por obesidade ou outros impedimentos, de um dos sítios, fazer no colo do rádio
· Densidade óssea = DXA
Parâmetros diagnósticos - OMS:
· Até -1 DP = normal
· -1 até -2,5 DP = osteopenia 
· Abaixo de -2,5 DP = osteoporose
· Abaixo de -2,5 DP + fratura por fragilidade = osteoporose severa
Outras medidas da massa óssea:
· pDEXA 
Causas de osteoporose:
· Deficiência de estrogênio pós-menopausa (é a principal causa) → importante absortivo 
· Causas secundárias:
· Hipogonadismo
· Hipertireoidismo
· Doenças intestinais
· Artrite reumatóide - tratamento
· Mieloma múltiplo
· Hiperparatireoidismo
· Doença de Cushing 
· Medicamentos:
· Corticoides**
· Análogos do LHRH
· Anticonvulsivantes - menos vit D
· Levotiroxina - uso excessivo 
Obs: maioria descartado com uma boa anamnese
Clínica:
· Hx familiar
· Identificar presença de causas secundárias
· Identificar presença de fatores de risco
· Fraturas prévias
· Diminuição da estatura
· Uso de medicamentos (corticoide)
· Ingesta de cálcio
· Tabagismo, etilismo, atividade física (musculação)
· Reposição hormonal
· Gestação e tempo de amamentação
· Exposição ao Sol
· Hipertireoidismo e outras doenças relacionadas
Exames de rotina:
· Hemograma completo
· Cálcio, fósforo e fosfatase alcalina
· Testes de função tireoidiana
· Vitamina D (25OH)
· Calciúria de 24 horas
· Creatinina
· DMO
· RX lateral de coluna torácica e lombar
· Exames específicos é de acordo com a suspeita clínica
Dx: densitometria óssea 
Indicação: 
· Homens > 70 anos
· Mulheres > ou = 65 anos (maioria faz após a menopausa)
Quando solicitar?
Mulheres na menopausa se:
· Fratura por fragilidade após 40 anos
· Uso de glicocorticoide
· Outros medicamentos inibidores de aromatase 
· Pais com fratura de quadril
· Fratura vertebral
· Tabagismo atual
· Consumo de álcool
· IMC < 19
· Artrite reumatóide e outras doenças
Sítios:
· Fêmur: osso cortical, compacto, 80% do esqueleto
· Coluna: osso esponjoso (trabecular), 20% do esqueleto maior perda na pós menopausa e na OP induzida por corticóide
· Rádio: 33% distal não dominante em obesos, próteses de quadril bilateral
Como avaliar a DMO:
1° Avaliar o posicionamento do paciente e a presença de artefatos
Posicionamento do exame de coluna:
· Processos espinhosos centralizados
· Parte do sacrum bilateral aparecendo 
· Vértebra com costela (T12)
· Tem que ter no mínimo duas vértebras viáveis para fazer o exame 
· Analisar sempre as mesmas vértebras 
Posicionamento do fêmur:
· Rotação interna de 15°
· Trocanter menor não deve ser facilmente visualizado
· Retângulo deve estar perpendicular ao colo e seus ângulos devem englobar apenas partes moles
Artefatos da coluna:
· Excesso de processos degenerativos em coluna lombar e AO
· O normal a medida que “desce”, o valor deve ir aumentando 
· Fratura por compressão também faz com que o exame não seja válido
2° Avaliar o laudo: em mulheres pós menopausa ou homens > 50 anos:
· Outro critérios de avaliação: T-score → comparação da paciente com mulheres de pico de massa óssea, avaliando o desvio padrão → quanto maior esse desvio, maiores as chances de fratura 
Obs: a partir disso que foram definidos os critérios da OMS
O que define a gravidade da osteoporose é a hx prévia de fratura por fragilidade e não o t-score
Z-score: DMO paciente - DMO população referência da mesma idade / desvio padrão pop referência
· Mostra quanto a densidade mineral óssea da minha paciente é diferente do que é esperado para mulheres da mesma idade 
· Z-score < ou = - 2,0: causa secundária, ou seja, algo além da menopausa que influenciou
**Importância em pacientes jovens - mulheres antes da menopausa e homens com < 50 anos 
Z-score < ou = 2,0 → baixa massa óssea
Mulheres na menopausa e homens com > 50 anos com T-score < ou = 2,5 DP
Z-score < ou = - 2,0 → causa secundária 
TRATAMENTO:
· Pacientes com osteoporose (T-score < ou = - 2,5)
· Pacientes com fratura por fragilidade independente da massa óssea 
· Pacientes com osteopenia e múltiplos fatores de risco usar a calculadora de risco de fratura nos próximos 10 anos (FRAX) 
· Se o risco de fx de quadril > 3% ou risco de fx maior > 20%, o tratamento deve ser instituído
Medidas não medicamentosas:
· Aumento da ingestão de cálcio:
· 1 copo de iogurte = 400 mg
· 1 copo de leite = 300 mg
· 1 fatia de queijo = 200 mg 
· Sol das 10 às 16 horas por 10-15 min sem protetor solar 
· Prevenção de quedas → principalmente em casa
· Mudança do estilo de vida: atividade física, parar tabagismo e diminuição da cafeína
Obs: cuidado com a sarcopenia do idoso
· Exercícios de resistência e com uso de peso diminui o número de quebras com impacto → não existe evidência para prevenção de fraturas, mas aumenta a resistência 
· Prevenção de quedas: apoio no box do banheiro, calçados adequados e retirar tapetes
Cálcio: necessidade diária de cálcio 
· 10-50 anos: 1000 mg/dia
· > 50 anos: 1200 mg/dia
· Absorção máxima por refeição de 500 mg 
· Média no Brasil: 400 mg/dia 
Cálcio e vitamina D: a reposição diminuiu 15% de fraturas e 30% de fraturas de quadril
· Suplementação 1000 mg Ca + 400 UI de vit D
· Aumento da DMO no quadril, benefício na força muscular e prevenção de quedas
· Cardiovascular: estimular a ingestão alimentar de cálcio e a suplementação somente o que o paciente não ingere até a dose de 1200 mg/dia para não gerar possíveis doenças cardiovasculares 
Como suplementar o cálcio?
· Carbonato/fosfato tribásico:
· Maior biodisponibilidade (40%)
· Mais efeitos GI de constipação
· Administrado junto com as refeições de almoço e janta
· Citrato:
· Menor biodisponibilidade (21%)
· Não necessita o pH ácido para absorção
· Preferível nos pacientes gastrectomizados ou com cirurgia bariátrica 
Vitamina D: 
· A dosagem da 25-OH-vitamina D é a maneira correta de investigar a deficiência de vitamina D
· Precisa da vitamina D para conseguir absorver o cálcio 
· Benefícios:
· Melhora da força muscular e prevenção de quedas
· Vitamina D não correlacionou com câncer, d. autoimunes, cardiovasculares ou mortalidade 
Como tratar?
· Alimentação adequada
· Exposição ao Sol
· Nível desejado devit D > 30 ng/dL para pacientes com osteoporose (jovens > 20) 
· Deficientes - 50000 UI/semana em 8 semanas
· Doses de 1000 a 2000 UI/dia - manutenção
CONCLUSÕES:
· Osteoporose é uma doença silenciosa - suspeitar é fundamental
· Investigar as causas secundárias antes de iniciar tratamento
· Avaliar a maneira como foi feita a densitometria óssea
· Utilizar o FRAX
· A ingestão de cálcio é mais segura que a suplementação
· Não esquecer da prevenção de quedas
· Começar o tratamento com níveis adequados de vitamina D
Fisiopatologia:
· 98% do Ca encontra-se no esqueleto
· 2% circulante: 50% livre (ionizado), sendo 90% ligado a albumina e 10% ligado à globulina, bicarbonato, citrato e fosfato
· Logo, é necessário fazer a correção do cálcio sérico pela albumina, pela fórmula: Ca corrigido = Ca (mg/dL) + 0,8 X (4 - albumina sérica) 
Fisiologia do tecido ósseo:
· Esqueleto:
· Osso trabecular: vértebras - ou esponjoso
· Osso cortical: ossos longos 
· Integridade do esqueleto depende:
· Atividade e regulação altamente coordenada dos osteoblastos e osteoclastos
· Modelação: durante crescimento
· Remodelação: vida adulta
· Cerca de 5-10% do esqueleto em adultos….
· Osteoclastos vem das células hematopoiéticas, mas os osteoblastos vem de células mais diferenciadas, os quais coordenam a reabsorção óssea e, pela expressão de ligante de RANK, diminui a secreção de osteoprotegerina
· O objetivo do tratamento é prevenir a primeira fratura por fragilidade e depois prevenir fraturas subsequentes
Obs: encurvamento tem relação com fratura de coluna 
Tratamento com medidas farmacológicas:
Medicações: 
ANTIRREABSORTIVAS:
· Inibe a reabsorção de osteoclasto 
Terapia de reposição hormonal (TRH):
· Queda dos estrogênios: 1 a 2 anos antes da menopausa até 2 anos após a última menstruação
· Estimula a reabsorção óssea
· Eficaz para reduzir fratura vertebral e não vertebral
· Para mulheres com menos de 60 anos até 10 anos após o início da menopausa, preocupações com câncer de mama e DCV
Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM - modulador seletivo do receptor de estrogênio):
· Não hormonal: liga-se ao receptor de estrógeno, agonista estrogênico em alguns tecidos, antagonista estrogênico em alguns tecidos
· Raloxifeno: disponível no SUS - 60 mg/dia
· Basedoxifeno - 20 mg/dia 
· Previne fratura vertebral
· Raloxifeno não previne fratura não vertebral
· Aumento o risco de tromboembolismo e piora de fogachos
Bisfosfonatos:
· Classe mais prescrita no mundo
· Alendronato 70 mg/semana (disponível no SUS)
· Risedronato 35 mg/semana, 150 mg/mês
· Ibandronato 150 mg/mês
· Aumento da DMO 6-9%
· Redução de fraturas vertebrais e não vertebrais
· Mecanismo de ação: ligam-se à superfície óssea nas unidades de remodelamento inibindo a reabsorção óssea → única classe que age se depositando no osso 
· Absorção intestinal pequena 0,5-1% 
· Excreção renal exclusiva → verificar se há doença renal, sendo contraindicado para cleanse/TFG < 35 mL/min
· Cerimônia especial nas tomadas: jejum prolongado (noturno), exclusivamente com água pura, alimentação permitida 30-40 minutos após a tomada, ortostase mantida após 
· 20-30% de efeitos GI 
· Aderência comprometida
*Bisfosfonatos endovenosos: ZOLEDRONATO
· Aplicação EV 5 mg 1x/ano
· 30% sintomas semelhantes à gripe - 24 horas após a aplicação (pode tomar paracetamol preventivo)
· Contraindicação para ClCr < 35 mL/min
· Alto custo
Efeitos colaterais:
· Osteonecrose mandibular
· 94% com bisfosfonatos EV → tratamento da malignidade
· 6% para tratamento da osteoporose - dose e tempo dependente 
· Fibrilação atrial: raro - mais prevalente no EV
· Fraturas atípicas subtrocantéricas: raro, associada ao uso crônico, mínimo trauma, transversal, com espessamento endosteal ou periosteal 
Quanto tempo:
Denosumab:
· Anticorpo monoclonal contra RANK ligante 
· Não permite a sensibilização do osteoblasto
· Aumento de 6,7% DMO de coluna lombar e 3,6% em quadril
· Redução de 69% nas fx vertebrais, 40% fx de quadril
· 60 mg S.C a cada 6 meses
· Pode ser utilizado na insuficiência renal
· Risco pequeno de osteonecrose de mandíbula e fx femorais atípicas
· Suspensão do tratamento provoca perda da DMO (substituir por outro)
MEDICAÇÕES ANABÓLICAS:
· Atuam estimulando a ação dos osteoblastos 
Agentes anabólicos no tratamento osteoporose:
· Disponibilidade do PTH e suas ações opostas sobre o esqueleto
· Contínua: doses altas, hiperparatireoidismo (HPT) e aumento da reabsorção óssea e consequente → perda óssea
· Intermitente: doses pequenas, pós cura do HPT, estimula o crescimento cortical e aumento da espessura trabecular → ganho ósseo 
Teriparatida:
· Fragmento ativo do PTH
· Aplicação S.C 20 ug/dia
· Previne fraturas vertebrais e não vertebrais
· Tempo de uso 24 meses (osteossarcoma)
· Indicado no tratamento da osteoporose severa, previne fx vertebrais e não vertebrais 
MEDICAÇÕES DE DUPLA AÇÃO:
· Inibe osteoclasto e estimula osteoblasto 
Romosozumab:
· Anticorpo monoclonal que se liga a esclerostina, formando osteoblasto
· 210 mg/mês SC durante 12 meses
· Redução de 48% nas fx vertebrais, 38% fx quadril
· Após o tratamento outra medicação antireabsortiva deve ser iniciada 
· Mulheres com alto risco CV não devem usar 
AÇÕES DESCONHECIDAS:
Ranelato de estrôncio:
· Sachê 2 g dissolvido em água 1x/dia
· Mecanismo de ação: não se sabe exatamente
· Reduz risco de fx vertebral e não vertebral
· Aumento do risco de tromboembolismo e IAM
· Não usar em ClCr < 30 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO:
Baixo risco (todos os fatores):
· Pós-menopausa
· Sem fx prévias
· Idade < 65 anos
· T-score < ou igual -2,5
Alto risco (qualquer risco):
Tratamento baseado no risco de fratura:
TODOS: MEV … 
Baixo risco:
· MEV
· Dieta rica em cálcio 
· Níveis adequados de vit D
Alto risco:
· Alendronato
· Risedronato
· Zoledronato
· Denosumab
OU
· TRH
· SERM
Muito alto risco:
· Teriparatida
· Romosozumab
· Zoledronato
· Denosumab
Quando interromper o tratamento? 
· Bisfosfonatos: reavaliar a cada 3 (EV) ou 5 anos
· TRH, raloxifeno, denosumab, romozumab, ranelato de estrôncio → trocar por outra classe quando suspender o tratamento
· Teriparatida: após 2 anos iniciar bisfosfonatos ou denosumab
Monitoramento do tratamento:
· DMO a cada 1 ou 2 anos
· Marcadores ósseos:
· CT-x sérico - reabsorção
· P1NP - formação
· Grande variabilidade inter-indivíduos
· Ciclo circadiano
· Diminuição com alimentação
· Variação com idade e sexo
CONCLUSÕES:
· Osteoblastos e osteoclastos são as células que governam o metabolismo ósseo
· Sempre começar o tratamento medicamentoso com níveis de cálcio e vitamina D normais
· Várias classes terapêuticas para o tratamento da osteoporose → individualizar o tratamento
OUTRAS ANOTAÇÕES:
· A fratura mais comum é a vertebral e a mais grave a de quadril;
· Pacientes com DM 1 têm mais osteoporose que os com DM 2;
· Na DM 2 não há diferença em incidência em relação à população normal, mas ele tem menor qualidade óssea, então em pacientes diabéticos é indicado colocar que eles têm artrite reumatoide no FRAX
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Casos:
Perguntas importantes na anamnese:
· História familiar → genética é preponderante
· Se já teve outras fraturas 
· CHV → etilismo > 3 doses/dia; tabagismo; AF (músculo e osso estão ligados, fortalecimento, resistência e impacto)
· Medicações: mais temidos → corticoides (ativam osteoclastos), uso excesso de levotiroxina, anticonvulsivante (metabolizado no fígado pelo mesmo mecanismo que forma a vitamina D)
· Consumo de cálcio: deveria ser de 1,2g 
· Exposição ao Sol entre 10 e 15hrs 
**Pai do cálcio no rim → PTH
· Hx da fratura atual
· Idade da menopausa e se fez reposição de hormônios 
· HMP: doenças prévias 
· Gestações e amamentação 
· Ingestão de cálcio na infância 
Como investigar? 
· Cálcio
· Fósforo
· Fosfatase alcalina
· PTH
· 25-OH-VITD
· Hemograma completo
· Função renal
· Calciúria de 24 hrs
· TSH
**PTH alto → hiperparatireoidismo 
Primário: problema na própria paratireóide, como adenoma de paratireoide → secreta mais PTH e o cálcio aumentado (fisiológico: deveriamser em direções opostas)
Secundário: PTH aumentado quando cálcio e/ou vitamina D baixos → resposta fisiológica
Terciário: raro; autonomia das quatro paratireoides, ocorre na IRC de longa evolução (geralmente em estados pré-dialíticos)
Nesse caso: osteoporose de colo e fêmur total, deficiência de vitamina D e hiperparatireoidismo secundário 
Tratamento:
1. Vitamina D3 50000 UI por 8 semanas
Tomar 1 comprimido por semana
2. Vitamina D3 7000 UI de uso contínuo 
Tomar 1 comprimido por semana 
3. Carbonato de cálcio 500 mg de uso contínuo 
Tomar 1 comprimido no almoço (pH ácido) 
4. Alendronato 70 mg de uso contínuo
Tomar 1 comprimido por semana em jejum, seguido por 1 copo de água, não pode deitar por 30 minutos 
**Não é para o resto da vida, pois pode gerar fraturas atípicas (como transversal). Liga-se a superfície do osso → após 5 anos, reavaliar uso 
· Atividade física
· Medidas protetivas contra quedas 
Obs: se TFG < 35 não pode bisfosfonato:
· Denosumabe 60 mg (anticorpo monoclonal contra RANK-L) de uso contínuo. Aplicar 1 ampola SC de 6/6 meses 
**Raloxifeno: não previne fratura de quadril, apenas vertebral
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Homem > 70 anos → densitometria de screening 
Paciente homem, 72 anos, com hipotireoidismo, nega etilismo e tabagismo.
Exames mostram osteopenia 
· Usar FRAX (abrasso.org.br)
· Prediz risco de fratura nos próximos 10 anos: fx de quadril > 3% ou risco de fx maior > 20%, o tratamento deve ser instituído
 
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