CASOS CLINICOS EM NEUROLOGIA-19

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CASOS CLÍNICOS EM NEUROLOGIA 3
 2. Queixa principal: O que levou o paciente até o hospital? Houve uma alteração 
em uma condição crônica ou recorrente, ou trata-se de um problema comple-
tamente novo? A duração e o caráter da queixa, os sintomas associados, assim 
como fatores exacerbantes e de alívio, devem ser registrados. A queixa principal 
dá origem a um diagnóstico diferencial e as possíveis etiologias devem ser ex-
ploradas em investigação adicional.
DICA CLÍNICA
 A primeira linha de qualquer história deve incluir a idade, o sexo, o estado civil, a domi-
nância manual e a queixa principal. Exemplo: um homem branco, de 32 anos, casado e 
destro, queixa­se de fraqueza e dormência no braço esquerdo.
 3. História médica pregressa
a. Doenças graves, como hipertensão, diabetes, doença reativa das vias aéreas, 
insuficiência cardíaca congestiva, angina ou acidente vascular encefálico, 
devem ser especificadas.
i. Idade de início, gravidade e órgão final envolvido.
ii. Medicamentos usados para a doença em particular, incluindo todas as 
alterações recentes nas medicações e os motivos das mudanças.
iii. Última avaliação da condição (p. ex., quando foi realizada a última prova 
de esforço ou o último cateterismo cardíaco em um paciente com angina?).
iv. Qual é o médico ou clínico que atende o transtorno apresentado pelo 
paciente?
b. Doenças menos graves, como infecções recentes do trato respiratório superior, 
devem ser anotadas.
c. Internações hospitalares, não importando se foram triviais, devem ser 
pesquisadas.
 4. História cirúrgica pregressa: Verifique a data e o tipo de procedimento realizado, 
sua indicação e o resultado. O cirurgião, assim como o nome do hospital e sua 
localização devem ser listados. Essa informação deve ser correlacionada com as 
cicatrizes cirúrgicas encontradas no corpo do paciente. Quaisquer complicações 
devem ser descritas, incluindo as complicações anestésicas, dificuldades de in-
tubação, e assim por diante.
 5. Alergias: Reações a medicamentos devem ser registradas, incluindo a gravidade 
e a relação temporal com a medicação. A hipersensibilidade imediata deve ser 
diferenciada de uma reação adversa.
 6. Medicações: Deve ser elaborada uma lista de medicações, dosagem, via de ad-
ministração e frequência, além da duração de seu uso. Medicamentos prescritos, 
vendidos sem receita, fitoterápicos e drogas recreacionais ou de uso ilícito são 
relevantes. Se o paciente estiver usando antibióticos, é importante verificar qual 
infecção está sendo tratada.
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