Manual Prático de Medicina Intensiva

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www.segmentofarma.com.br
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C o o r d e n a d o r e s M i l t o n C a l d e i r a F i l h o G l a u c o A d r i e n o W e s t p h a l
Medicina Intensiva
Manual Prático de
10a edição – 2013
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Manual Prático de
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Manual Prático de
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Manual Prático de
10a edição – 2013
Apoio:
10a edição – 2013
Apoio:
Medicina Intensiva
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Manual Prático de
IIIIII
Manual Prático de Medicina Intensiva
Copyright© 2013 – Milton Caldeira Filho e Glauco Adrieno Westphal 
Proibida a reprodução total ou parcial desta obra.
Todos os direitos desta edição reservados à Segmento Farma Editores Ltda. 
Rua Anseriz, 27, Campo Belo, CEP 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PubLICAÇÃO (CIP)
M294 Manual prático de medicina intensiva / 
 Coordenadores Milton Caldeira Filho, Glauco 
 Adrieno Westphal. – 10.ed. – São Paulo: Segmento 
 Farma, 2013.
 488 p. ; il.
 ISBN 978-85-7900-072-0
 Vários autores
 Inclui bibliografia.
1. Tratamento intensivo. 2. Cuidados intensivos. 
 3. Cuidados críticos. I. Caldeira Filho, Milton, coord. 
 II. Westphal, Glauco Adrieno, coord.
CDD 616.028
Índices para catálogo sistemático
1. Tratamento intensivo 616.028
2. Cuidados intensivos 616.028
3. Cuidados críticos 616.028
IVIV
Mensagem dos autores
É com grata satisfação que assistimos à receptividade do Manual Prático de Medicina Intensiva.
Nossa intenção não é esgotar os assuntos discutidos, mas contribuir com a prática da Medicina Inten-
siva por meio de um material atualizado e ágil.
Este manual é elaborado de forma aberta, portanto todos os interessados podem participar.
Pedimos a colaboração com o envio de tópicos que ainda não foram discutidos, atentando para a 
estrutura editorial de tabelas e fluxogramas, a fim de serem acrescentados à próxima edição.
Agradecemos a todos os autores e à Segmento Farma Editores, pela dedicação e incentivo.
Milton Caldeira Filho e Glauco Adrieno Westphal 
miltoncaldeira@globo.com glauco.w@brturbo.com.br
Nota dos autores
A Medicina Intensiva está sempre em transformação. Conforme novas pesquisas e experiências clínicas 
ampliam nosso conhecimento, podem se tornar necessárias alterações no tratamento ou na terapia me-
dicamentosa. Os leitores são aconselhados a conferir as informações fornecidas pelos fabricantes sobre 
os produtos constantes deste manual, verificando a dose recomendada, o modo de administração e as 
contraindicações. Com base em evidências científicas, na experiência pessoal e no conhecimento do pa-
ciente, é atribuição do médico determinar o melhor tratamento para cada paciente. A responsabilidade 
por eventuais prejuízos e/ou lesões a pessoas ou propriedades, a partir de qualquer atitude médica, é do 
profissional que a tomou.
VV
“Uma mão na roda”!
Escrever livros não é tarefa para muitos. É trabalhoso. É demorado. É ardiloso – escrever, ler, escrever 
novamente e ler novamente! Há que se justificar como obra! Ter valor próprio! Escrever livros de 
Medicina – armadilha pura! Em nossas vidas de hoje, quase um motivo de separação, ou não?!
Contar com colegas nesse desafio: um corpo a corpo difícil. Prazos! Temas! Atualização! Refe-
rências! E a língua portuguesa não é fácil, mesmo em textos técnicos! O que dizer então quando 
dois colegas – Milton Caldeira e Glauco Westphal – lideram um novo livro em Medicina Intensiva 
que é, ao mesmo tempo, compacto e abrangente?! Prático, atualizado e otimamente ancorado em 
referências de primeira!
Será que precisaríamos de algo assim?! Algo que me responda de forma rápida, atual e segura, 
o que pensar diante de determinada situação clínica?! Que me ofereça alternativas diagnósticas, 
alternativas terapêuticas?! O que e como fazer para superar dificuldades à beira do leito?! Drogas, 
doses, dicas, riscos, normativas! 
E os temas interessam?! Coma e morte encefálica? Têm! Choque? Tem! Ventilação e desmame? 
Têm! Sedação e analgesia? Têm! Infecção e antibioticoterapia? Têm! Escores, paradigmas hemodi-
nâmicos e fisiológicos em geral? Têm! Fórmulas das quais não me lembro, nem sei onde estariam? 
Têm! Equilíbrios ácido-básico e metabólico? Têm! Inflamação? Cascata da coagulação? Têm! Sín-
dromes coronarianas agudas? Também têm! E tem muito mais! 
É claro que poderá ser aperfeiçoado em futuras edições, mas estou certo de que já é um sucesso 
editorial com lugar certo na pasta, no bolso ou na mesa de prescrição de nossas unidades. Lá, onde 
enfrentamos o dia a dia do saber e do questionar-se; do ver, acolher e envolver-se com o paciente 
gravemente enfermo, seus familiares, nossas equipes de cuidados intensivos e nossas dúvidas. 
É lá, na madrugada, quando é preciso agir e avançar! Aí, bem aí nesse momento, vamos lembrar que 
este texto é mesmo uma “mão na roda”! 
Aos autores e coautores, parabéns! Essa é e tem sido a riqueza da Medicina Intensiva brasileira: no-
vos e melhores intensivistas estão chegando e chegando para ficar! E têm, cada vez mais, o que dizer! 
Sejam bem-vindos! 
Boa leitura. 
Com um abraço, 
Jairo Othero 
Prefácio à 1a edição
VIVI
Vida longa
Fico muito feliz em ter sido convidado para escrever o prefácio da 9a edição deste manual. Essa 
é uma das vantagens de ser o atual presidente da Associação de Medicina Intensiva Brasileira: 
aparecem convites para todo tipo de solenidade, reuniões e convites como este. É importante que 
se conheça bem sobre o assunto a escrever. Como intensivista e com 20 anos de formado, me 
sinto relativamente confortável para dar opinião sobre determinado tema da minha especialidade, 
mas gostaria de dizer que o Manual Prático de Medicina Intensiva eu conheço bem!
Tenho até hoje de recordação o manual da primeira edição. Em uma época em que o aces-
so à internet e a livros-textos não era tão fácil no plantão, o manual no bolso do jaleco foi a 
principal ferramenta para consultar as decisões na beira do leito. Ao longo do tempo, pude 
comprovar as muitas modificações que aconteceram, desde atualizações até inclusões de no-
vos capítulos. O que chamava a atenção não era apenas a formatação moderna dos textos e 
algoritmos coloridos mas também a qualidade do que estava escrito e a importante participação 
dos coautores em cada nova publicação. Havia sido encontrado uma forma de levar informação 
e conhecimento para todos os interessados em medicina intensiva, do estudante de medicina, 
plantonista, diarista até o coordenador da UTI. A cada ano, eu e muitos outros sempre aguarda-
mos uma nova publicação.
Para isso, Milton e Glauco fazem uma dupla perfeita. Conseguem com competência escolher 
temas relevantes, escrever com simplicidade, agregar e manter um time invejável de colegas. 
Vida longa para o Manual Prático de Medicina Intensiva e que venha a 10a edição!!!
José Mário Meira Teles 
Presidente da Associação de Medicina Intensiva Brasileira
Prefácio
VIIVII
Autores e colaboradores
Alessandro Farias
•	 Médico	infectologista	do	Hospital	Português,	Salvador,	Bahia.
Alexandre Luiz Longo
•Especialista	em	Neurologia	pela	Sociedade	Brasileira	de	Neurologia.	Professor	
da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille)/SC.
Amilton Carniel Guimarães
•	 Médico	do	Hospital	de	Caridade	Irmandade	Senhor	Jesus	dos	Passos,	Floria-
nópolis/SC. Especialista em Medicina Interna e Gastroenterologia.
Ana Carolina Dalmônico
•	 Médica	residente	do	Programa	de	Residência	Médica	(PRM)	de	Neurologia	
do	Hospital	das	Clínicas	da	Universidade	Federal	do	Paraná	(UFPR).
Ana Carolina Peçanha Antônio
•	 Mestre	em	Ciências	de	Reabilitação	pela	UFCSPA.	Médica	 Intensivista	do	
Hospital	Moinhos	de	Vento	de	Porto	Alegre.
Anderson Ricardo Roman Gonçalves
•	 Doutor	em	Nefrologia	pela	Faculdade	de	Medicina	da	Universidade	de	São	
Paulo	(FMUSP).	Médico	intensivista	pela	Associação	de	Medicina	Intensiva	
Brasileira (Amib). Professor das disciplinas de Fisiologia e Nefrologia da 
Faculdade de Medicina da Univille.
Durval Gonçalves Rosa Neto
•	 Responsável	pelo	Serviço	de	Endoscopia	do	Hospital	Português,	Salvador/BA.
Eliézer Silva
•	 Gerente	Médico	do	Departamento	de	Pacientes	Graves	-	Hospital	Israelita	Albert	
Einstein. Pós-doutoramento pela Universidade do Colorado (EUA). Livre-docente 
pela Universidade de São Paulo. Fundador e atual vice-presidente do Instituto Latino 
Americano de Sepse. Diretor Científico da Sociedade Paulista de Terapia Intensiva. 
MBA Executivo em Gestão em Saúde – Insper SP
Fabiano Schwingel
•	 Especialista	 em	Pneumologia	 pela	 Sociedade	Brasileira	 de	 Pneumologia.	
Professor da disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Univille. 
Preceptor	do	PRM	em	Clínica	Médica	do	Hospital	Municipal	São	José	(HMSJ), 
Joinville/SC,	e	do	HRHDS.
Felipe Paludo Salles
•	 Médico	residente	do	PRM	em	Medicina	Intensiva	do	HMSJ.
Felipe Pfuetzenreiter
•	 Especialista	 em	Medicina	 Intensiva	 pelo	 Programa	de	Residência	Médica	
(PRM)	 de	Medicina	 Intensiva	 do	 Hospital	 das	 Clínicas	 da	 Universidade	
Federal do Paraná (UFPR) e pela AMIB. Fellowship em Cuidados Paliatibos 
pela Universidade de Alberta, Canadá. Coordenador do Grupo de Cuidados 
Paliativos	do	Centro	Hospitalar	Unimed,	Joinville/SC
Andréa Ribeiro Cavalcanti
•	 Mestre	em	Medicina	 Interna	pela	Faculdade	de	Medicina	da	Universidade	
Federal da Bahia (UFBA), Salvador/BA.
Carlito Moreira Filho
•	 Médico	obstetra	responsável	pelo	Serviço	de	Alto	Risco	da	Maternidade	Darcy	
Vargas, Joinville/SC. Professor da Faculdade de Medicina da Univille.
Cassiano Teixeira 
•	 Doutor	em	Medicina	pela	UFRGS.	Professor	adjunto	de	Clínica	Médica	da	
UFCSPA.	Médico	Intensivista	do	Hospital	Moinhos	de	Vento	de	Porto	Alegre.	
Médico	Intensivista	pela	Amib.
Cláudio Celestino Zolinger
•	 Especialista	em	Medicina	Intensiva,	Cirurgia	Geral	e	Nutrologia.	Coordenador	
Técnico	das	Unidades	de	Terapia	Intensiva	da	Secretaria	de	Saúde	do	Estado	
da	Bahia.	Vice-coordenador	da	Unidade	de	Gastroenterologia	e	Hepatologia	
do	Hospital	Português,	Salvador/BA.
Conrado Roberto Hoffmann Filho
•	 Especialista	em	Cardiologia	pela	Sociedade	Brasileira	de	Cardiologia	(SBC).	
Espe cialista em Medicina Intensiva pela Amib. Preceptor de Cardiologia do 
PRM	de	Medicina	Interna	do	Hospital	Regional	Hans	Dieter	Schmidt	(HRHDS),	
Joinville/SC.
Daniel Collares
•	 Especialista	em	Neurologia	pelo	Programa	de	Residência	Médica	do	Hospital	
Municipal	São	José,	Joinville/SC
Fernando Wagner
•	 Especialista	em	Cardiologia	pela	SBC.	Especialista	em	Ecocardiografia	pelo	
Departamento de Ecocardiografia da SBC. Especialista em Medicina Intensiva 
pela Amib.
Francine Bagnati
•	 Médica	da	UTI	do	Hospital	Dona	Helena	de	Joinville/SC.	Preceptora	do	pro-
grama	de	Residência	em	Clínica	Médica	do	Hospital	Regional	de	São	José	
de Florianópolis/SC.
Gerson Luis Costa
•	 Especialista	em	Neurologia	pela	Sociedade	Brasileira	de	Neurologia,	Especia-
lista em Medicina Intensiva (AMIB), Pós-graduação em Neuroinitensivismo 
pelo	Hospital	Sírio-Libanês	São	Paulo-SP.
Glauce Lippi de Oliveira
•	 Especialista	em	Medicina	Intensiva	pelo	PRM	em	Medicina	Intensiva	do	HMSJ	
e pela Amib.
Glauco Adrieno Westphal
•	 Doutor	em	Medicina	pela	FMUSP.	Especialista	em	Medicina	Intensiva	pelo	
PRM	em	Medicina	Intensiva	do	HMSJ	e	pela	Amib.	Coordenador	da	UTI	do	
Centro	Hospitalar	Unimed,	Joinville/SC.	Professor	da	disciplina	de	Medicina	
Intensiva da Faculdade de Medicina da Univille. 
Graciana Bandeira Salgado de Vasconcelos
•	 Mestre	em	Gastroenterologia	pela	FMUSP.	Médica	da	Unidade	de	Gastroen-
terologia	e	Hepatologia	do	Hospital	Português,	Salvador/BA.		
VIIIVIII
Autores e colaboradores
Janaína Feijó
•	 Médica	residente	do	PRM	em	Medicina	Intensiva	do	HMSJ.
Joel de Andrade
•	 Coordenador	 Estadual	 de	 Transplantes	de	Santa	Catarina/SC	Transplan-
tes,	Médico	da	UTI	do	Hospital	Universitário	da	Universidade	Federal	de	 
Santa Catarina.
Jorge Dias de Matos
•	 Especialista	em	Medicina	Intensiva	pela	AMIB,	Professor	do	Departamento	
de	Clínica	Médica	da	Universidade	Federal	de	Santa	Catarina,	Médico	da	SC	
Transplantes (CNCDO-SC).
Kalinca Daberkow Vieira
•	 Especialista	em	Medicina	Intensiva	pelo	Programa	de	Residência	Médica	
do	Hospital	Municipal	São	José,	Joinville/SC,	Médico	da	UTI	do	Hospital	
Dona	Helena,	Joinville/SC
Louise Trindade de Oliveira
•	 Médica	residente	do	PRM	em	Medicina	Intensiva	do	HMSJ.
Luiz Eduardo Faria Coura
•	 Especialista	 em	Medicina	 Intensiva	 pelo	 PRM	em	Medicina	 Intensiva	 do	
HMSJ	e	pela	Amib.	Preceptor	do	PRM	em	Clínica	Médica	do	HRHDS.
Milton Caldeira Filho
•	 Especialista	 em	Medicina	 Intensiva	 pela	 Amib.	 Coordenador	 da	UTI	 do	
Hospital	 Dona	 Helena	 de	 Joinville/SC.	 Coordenador	 da	 UTI	 do	 HMSJ.	 
Coordenador	do	PRM	em	Medicina	Intensiva	do	HMSJ.
Miriam C V Machado
•	 Especialista	em	Medicina	Intensiva	pelo	PRM	em	Medicina	Intensiva	do	
hospital de Clínicas de Porto Alegre da UFRGS e pela AMIB, preceptora do 
PRM	em	Medicina	Intensiva	do	hospital	Regional	Hans	Dieter	Schmidt.
Norberto Luiz Cabral
•	 Mestre	em	Medicina	 Interna	pela	UFPR.	Especialista	em	Neurologia	pela	
Sociedade Brasileira de Neurologia. Professor da Faculdade de Medicina 
da Univille. 
Paulo Lisboa Bittencourt
•	 Doutor	 em	Gastroenterologia	 pela	 FMUSP.	 Coordenador	 da	Unidade	 de	
Gastroenterologia	e	Hepatologia	do	Hospital	Português,	Salvador/BA.
Pedro Silva Correa de Magalhães
•	 Médico	residente	do	PRM	de	Neurologia	do	HMSJ.
Pierry Otaviano Barbosa
•	 Especialista	em	Medicina	Intensiva	pelo	PRM	do	HMSJ.	Médico	responsável	
pela	rotina	da	UTI	neurocirúrgica	do	HMSJ.
Luiz Henrique Melo
•	 Especialista	 em	Medicina	 Intensiva	 pela	 Amib.	Médico	 infectologista.	
Preceptor	do	PRM	em	Clínica	Médica	do	HMSJ.	Professor	da	disciplina	de	
Infectologia da Faculdade de Medicina da Univille.
Marcelo de Paiva Castro
•	 Especialista	em	Medicina	Intensiva	pela	Amib.	
Marcelo Guimarães da Fonseca
•	 Especialista	em	Suporte	Nutricional	pela	Sociedade	Brasileira	de	Nutrição	
Paren teral e Enteral (SBNPE). Especialista em Medicina Intensiva pela 
Amib.	Especialis	ta	em	Clínica	Médica	pela	Sociedade	Brasileira	de	Clínica	
Mé	dica	(SBCM).
Margaret Grando
•	 Mestre	em	Ciência	dos	Alimentos	pela	Universidade	Federal	de	Santa	Catarina	
(UFSC), Florianópolis/SC. Professora da disciplina de Toxicologia da Univille. 
Farmacêutica	bioquímica.	
Maria Alice Pires Soares
•	 Médica	gastroenterologista	da	Unidade	de	Gastroenterologia	e	Hepatologia	
do	Hospital	Português,	Salvador/BA.
Marlene Zannin
•	 Doutora	 em	Ciências	Médicas	 pela	 Universidade	 Federal	 de	 São	 Paulo	 
(Unifesp).	Professora	adjunta	da	disciplina	de	Toxicologia	da	UFSC.	Coorde-
nadora do Cen tro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina. Farma-
cêutica	bioquímica.
Rachel Duarte Moritz
•	 Doutora	em	Engenharia	de	Produção	pela	UFSC.	Mestre	em	Ciências	Médicas	
pela	UFSC.	Professora	do	Departamento	de	Clínica	Médica	da	UFSC.	
Rafael de March Ronsoni
•	 Especialista	em	Cardiologia	e	Eletrofisiologia	Clínica	Invasiva	pelo	PRM	do	
Instituto de Cardiologia do RS e pela SBC/SOBRAC. Preceptordo PRM de 
Clínica	Médica	do	HMSJ.	Professor	da	Faculdade	de	Medicina	da	Univille.
Raquel Wanzuita
•	 Especialista	 em	Medicina	 Intensiva	 pelo	 PRM	em	Medicina	 Intensiva	 do	
HMSJ.	Professora	da	disciplina	de	Medicina	de	Urgência	da	Faculdade	de	
Medicina da Univille.
Roberto Alves Lourenço
•	 Doutor	em	Saúde	Coletiva	pelo	Departamento	de	Epidemiologia	do	Instituto	de	
Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Professor titular 
de	Geriatria	da	Escola	Médica	de	Pós-Graduação	da	Pontifícia	Universidade	
Católica	no	Rio	de	Janeiro.	Professor	adjunto	da	Disciplina	de	Geriatria	do	
Departamento	de	Medicina	 Interna	da	Faculdade	de	Ciências	Médicas	na	
Universidade	do	Estado	do	Rio	de	Janeiro	(Uerj).	Especialista	em	Geriatria	
pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.
Rodrigo de Brito Cordeiro
•	 Médico	residente	do	PRM	em	Medicina	Intensiva	do	HMSJ.
Rodrigo Soares da Silva
•	 Médico	residente	do	PRM	em	Medicina	Intensiva	do	HMSJ.
IXIX
Rogério Carregoza Dantas
•	 Mestre	 em	Cardiologia	 pela	Uerj.	 Es	pecialista	 em	Cardiologia	 pela	 SBC.	
Especialista em Medicina Intensiva pela Amib.
Sérgio Alberto Wolf
•	 Especialista	 em	Neurocirurgia	 pela	Sociedade	Brasileira	 de	Neurocirurgia	
(SBN). Professor colaborador das disciplinas de Neuroanatomia e Neuroci-
rurgia da Faculdade de Medicina da Univille.
Sérgio Telles Ribeiro Filho
•	 Especialista	em	Geriatria	pela	Sociedade	Brasileira	de	Geriatria	e	Gerontologia	
(SBGG),	vice-presidente	da	SBGG	seção	Rio	de	Janeiro,	médico	do	Serviço	
de	Geriatria	Prof.	Mario	A.	Sayeg	–	Policlínica	Piquet	Carneiro,	Uerj.
Tatiana Moreria Clementino
•	 Residência	de	Terapia	Intensiva	no	Hospital	Universitário	Clementino	Fraga	
Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro 2006/2008. Especializanda 
em Geriatria pela PUC-RJ março/2009.
Tomio Tomita
•	 Especialista	em	Medicina	Intensiva	pela	Amib.	Especialista	em	Anestesiologia	
pela	Sociedade	Brasileira	de	Anestesiologia	(SBA).	Coordenador	da	equipe	de	
Anestesiologia	do	HMSJ.
Vilto Michels Júnior
•	 Especialista	 em	Medicina	 Intensiva	 pelo	 PRM	 em	Medicina	 Intensiva	
do	HMSJ	 e	 pela	Amib.	 Professor	 da	 faculdade	 de	medicina	 da	Unisul	 e	 
Médico	 coordenador	 do	CTI	 do	Hospital	Nossa	Senhora	 da	Conceição	–	
Tubarão – SC.
Viviane Renata Zaclikevis
•	 Especialista	em	Medicina	Intensiva	pelo	Programa	de	Residência	Médica	do	
Hospital	Municipal	São	José,	Joinville/SC.	Médica	da	UTI	do	Hospital	Dona	
Helena	e	do	HMSJ,	Joinville/SC.
Autores e colaboradores
XX
Sumário
Informações gerais
1 Critérios de internação em unidades 
de terapia intensiva
Francine Bagnati e Milton Caldeira Filho
2 Informações mínimas para apresentação 
de casos em UTI
Glauco Adrieno Westphal
3 Avaliações obrigatórias diárias (check-list para 
visita multidisciplinar)
Marina	B.	W.	Horner,	Rodrigo	B.	Cordeiro	Glauco	Adrieno	Westphal	e	 
Milton Caldeira Filho
5 Índices prognósticos – APACHE II, SOFA, TISS-28 
(contém CID-10 dos principais diagnósticos de 
admissão na UTI)
Glauco Adrieno Westphal
Neurológico
9 Coma
Gerson Luis Costa e Pedro Silva Correa de Magalhães
12 Trauma cranioencefálico grave e 
monitorização da PIC
Raquel	Wanzuita,	Gerson	Luis	Costa	e	Milton	Caldeira	Filho
14 Acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi)
Alexandre Luiz Longo, Gerson Luis Costa e Pedro Silva Correa de Magalhães
17 Acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh)
Gerson Luis Costa e Pedro Silva Correa de Magalhães
19 Hemorragia subaracnóidea (HSA)
Sérgio	Alberto	Wolf,	Ana	Carolina	Dalmônico	e	Milton	Caldeira	Filho
22 Delirium em unidade de terapia intensiva
Norberto Luiz Cabral e Glauco Adrieno Westphal
25 Fraqueza muscular no paciente grave
Daniel Collares e Milton Caldeira Filho
28 Estado de mal epiléptico
Glauco Adrieno Westphal
29 Diagnóstico e manutenção de órgãos 
no potencial doador falecido
Glauco Adrieno Westphal, Milton Caldeira Filho, Kalinca Daberkow Vieira, 
Viviane Renata Zaclikevis, Joel de Andrade e Jorge Dias de Matos
Cardiovascular
36 Ressuscitação cardiopulmonar
Viviane Renata Zaclikevis e Kalinca Daberkow Vieira
40 Hipotermia terapêutica
Glauce Lippi de Oliveira, Milton Caldeira Filho e Glauco Adrieno Westphal
42 Prognóstico neurológico após 
ressuscitação cardiopulmonar
Rodrigo de Brito Cordeiro e Milton Caldeira Filho
43 Síndrome coronariana aguda sem 
supradesnível do segmento ST (SCASSST)
Conrado	Roberto	Hoffman	Filho	e	Rafael	de	March	Ronsoni
47 Infarto agudo do miocárdio com 
supradesnível do segmento ST
Fernando Wagner e Rafael de March Ronsoni
53 Insuficiência ventricular esquerda aguda
Viviane Renata Zaclikevis, Kalinca Daberkow Vieira, Rodrigo de Brito Cordeiro, 
Thammy	Pellizzaro	de	Oliveira	e	Felipe	Pfuetzenreiter
58 Emergência hipertensiva
Anderson Ricardo Roman Gonçalves
60 Abordagem inicial do choque
Glauco Adrieno Westphal
66 Choque hipovolêmico
Luiz Eduardo Faria Coura, Glauco Adrieno Westphal e Milton Caldeira Filho
67 Sepse
Eliézer	Silva,	Glauco	Adrieno	Westphal	e	Milton	Caldeira	Filho
73 Choque anafilático
Glauco Adrieno Westphal
75 Drogas vasoativas
Vilto Michels Júnior, Glauco Adrieno Westphal e Milton Caldeira Filho
78 Arritmias cardíacas
Rogério	Carregoza	Dantas,	Glauco	Adrieno	Westphal	e	Milton	Caldeira	Filho
84 Insuficiência ventricular direita aguda
Francine Bagnati e Milton Caldeira Filho
Respiratório
86 Derrame pleural (DP)
Felipe	Pfuetzenreiter,	Janaína	Feijó	e	Milton	Caldeira	Filho
89 Ventilação mecânica não invasiva (VNI)
Milton Caldeira Filho e Glauco Adrieno Westphal
91 Broncospasmo em paciente crítico
Fabiano Schwingel, Glauco Adrieno Westphal e Milton Caldeira Filho
94 Ventilação mecânica no pulmão normal
Felipe Paludo Salles e Milton Caldeira Filho
95 Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
Milton Caldeira Filho e Glauco Adrieno Westphal
99 Uso de óxido nítrico inalado
Rodrigo Soares da Silva e Milton Caldeira Filho
101 Desmame ventilatório
Glauco Adrieno Westphal, Rodrigo Soares da Silva e Milton Caldeira Filho
104 Abordagem diagnóstica e terapêutica do 
tromboembolismo pulmonar
Glauco Adrieno Westphal e Felipe Pfuetzenreiter
Gastroenterológico
107 Síndrome compartimental intra-abdominal
Pierry	Otaviano	Barbosa	e	Milton	Caldeira	Filho
108 Hemorragia digestiva alta não varicosa
Paulo Lisboa Bittencourt, Maria Alice Pires Soares e Durval Gonçalves Rosa Neto
110 Hemorragia digestiva alta varicosa
Durval Gonçalves Rosa Neto e Paulo Lisboa Bittencourt
XIXI
Sumário
111 Pancreatite aguda
Cláudio Celestino Zolinger e Paulo Lisboa Bittencourt
114 Hemorragia digestiva baixa
Maria Alice Pires Soares e Paulo Lisboa Bittencourt
115 Insuficiência hepática aguda grave
Andréa	Ribeiro	Cavalcanti	e	Paulo	Lisboa	Bittencourt
118 Encefalopatia hepática
Dimitri Possamai, Renata Waltrick e Glauco Adrieno Westphal
120 Diarreia aguda na UTI
Graciana Bandeira Salgado de Vasconcelos, Alessandro Farias e 
Paulo Lisboa Bittencourt
121 Constipação intestinal 
Milton Caldeira Filho
Infecção
123 Avaliação do paciente febril na UTI
Glauco	Adrieno	Westphal,	Janaína	Feijó	e	Milton	Caldeira	Filho
124 Prevenção de infecção relacionada a cateteres 
Renata Waltrick e Dimitri Possamai
127 Segurança em ressonância nuclear magnética
Ana Carolina Peçanha e Cassiano Teixeira
129 Pneumonia comunitária
(Faltam autores)
133 Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)
Milton Caldeira Filho e Glauco Adrieno Westphal
137 Prevenção da PAV
Amanda Cramer e Michelli Dadam
138 Meningite bacteriana
Pedro	Silva	Correa	de	Magalhães	e	Luiz	Henrique	Melo
140 Candidíase invasiva
Luiz	Henrique	Melo	e	Milton	Caldeira	Filho
143 Neutropenia febril
Miriam C. V. Machado
Metabólico e suporte nutricional
147 Requerimento básico de hidratação 
e eletrólitos
Anderson Ricardo Roman Gonçalves
149 Distúrbios do sódio
Anderson Ricardo Roman Gonçalves
150 Distúrbios do potássio
Anderson Ricardo Roman Gonçalves
151 Distúrbios do cálcio, fósforo e magnésio
Louise Trindade de Oliveira e Anderson Ricardo Roman Gonçalves
155 Distúrbiosácido-básicos
Anderson Ricardo Roman Gonçalves
159 Controle glicêmico
Marina	B.	W.	Horner,	Renata	Waltrick,	Dimitri	Possamai	
161 Cetoacidose diabética (CAD)
Amilton Carniel Guimarães
162 Insuficiência renal aguda (IRA)
Anderson Ricardo Roman Gonçalves
166 Suporte nutricional
Marcelo Guimarães da Fonseca, Glauco Adrieno Westphal e Milton Caldeira Filho
Miscelânea
174 Sedação e analgesia dos pacientes internados em UTI
Rachel Duarte Moritz
178 Prevenção e manuseio da abstinência 
do uso de opioide no desmame ventilatório
Raquel	Wanzuita	e	Tomio	Tomita
180 Intoxicações agudas 
Marlene Zannin e Margaret Grando
182 Toxicidade, infecções e efeitos colaterais 
associados a quimioterápicos e imunomoduladores
Viviane Renata Zaclikevis 
185 Doença hipertensiva específica da gravidez (DHGE)
Milton Caldeira Filho e Carlito Moreira Filho
187 Atendimento ao paciente grande queimado
Pierry	Otaviano	Barbosa	e	Glauco	Adrieno	Westphal
189 Profilaxia da trombose venosa profunda (TVP)
Glauco Adrieno Westphal e Louise Trindade de Oliveira
191 Prevenção de úlcera de estresse
Glauco Adrieno Westphal e Louise Trindade de Oliveira
193 Doses de fármacos para pacientes obesos 
Ana Carolina Peçanha e Cassiano Teixeira
195 O idoso na UTI
Sérgio	Telles	Ribeiro	Filho,	Tatiana	Moreria	Clementino	e	 
Roberto Alves Lourenço
199 Cuidados paliativos
Rachel Duarte Moritz
Hematologia
204 Coagulopatias
Milton Caldeira Filho
210 Anemia
Milton Caldeira Filho e Glauco Adrieno Westphal
211 Uso de hemoderivados em adultos
Rafael	de	March	Ronsoni,	Milton	Caldeira	Filho	e	Janaína	Feijó
Anexos
215 Anexo I: Fórmulas
Milton Caldeira Filho e Marcelo de Paiva Castro
219 Anexo II: Medicamentos
Milton	Caldeira	Filho,	Glauco	Adrieno	Westphal	e	Raquel	Wanzuita
227 Anexo III: Infusão contínua de medicamentos
Felipe Paludo Salles
1
Informações gerais
UTI
1
Informações gerais
UTI
Critérios de internação em 
unidades de terapia intensiva
Respiratório
1. Intubação traqueal e necessidade de ven-
tilação mecânica.
2. Insuficiência respiratória aguda.
Cardiovascular
3. Arritmias cardíacas (página 72)
4. Instabilidade hemodinâmica (páginas 51 
a 69)
5. Insuficiência coronariana aguda (páginas 
41 a 50)
6. Necessidade de reposição de mais de 6 
unidades de concentrado de hemácias em 
24 horas.
7. Pós-ressuscitação cardiopulmonar (pági-
na 34).
8. Tamponamento cardíaco.
9. Dissecção de aorta.
14. AVC isquêmico na fase aguda com NIHSS 
> 10 (página 13).
15. Estado de mal convulsivo (página 26).
16. TCE grave (página 11).
Digestivo/renal
17. Insuficiência renal aguda necessitando de 
diálise de urgência (página 145).
18. Hepatite fulminante (página 107).
19. Pancreatite aguda grave (página 103).
20. Hemorragia digestiva alta (páginas 100 
e 102).
Risco cirúrgico alto/trauma
21. Pós-operatório necessitando de monitora-
ção hemodinâmica/suporte ventilatório.
Neurológico
10. Escala de Coma de Glasgow ≤ 8.
11. Diagnóstico da morte encefálica e ma-
nutenção do potencial doador de órgãos 
(página 27).
12. Hemorragia intracraniana com escore de 
AVCh > 1 (página 16).
13. Hemorragia subaracnóidea (página 17).
Referências bibliográficas
1. Dawson JA. Admission, discharge, and triage in critical care. Crit Care Clin. 1993;9:555-74.
2. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage. Crit Care Med. 
1999;27:633-8.
22. Trauma múltiplo grave (baço, fígado, con-
tusão pulmonar).
Outros
23. Intoxicação exógena com risco de morte 
(página 137).
24. Grande queimado (página 165).
25. Distúrbio metabólico grave com convul-
sões, arritmias e fraqueza muscular.
2
Informações gerais
UTI
2
Informações gerais
UTI
Informações mínimas 
para apresentação de casos em UTI
 A Avaliações subjetiva e objetiva
1. Identificação
Data de internação hospitalar. 
Data de inter nação em UTI.
2. Lista de problemas pregressos
História mórbida pregressa (dados relevan tes), 
hábitos e costumes, diagnóstico de entrada, pro-
blemas ocorridos desde o início da internação.
3. Lista de problemas observados na 
história da doença atual e desde o 
início da internação (preferencialmente 
em ordem cronológica) 
4. Avaliação sistemática e diária 
do paciente grave 
Neurológico
Nível de consciência; pupilas; escala de coma 
de Glasgow; déficit motor; PIC, PPC, SjO2; 
sedação (escalas de Ramsay/Coock), doses de 
sedativos; resultados de exames.
 Endócrino
Hiperglicemias? Administração de insulina; ne-
cessita de dosagem de hormônios tireoidia nos 
ou insuficiência adrenal? Diabetes insipidus? 
SIADH?
 Infecção
Curva térmica, leucograma; culturas; uso de 
antibióticos (quantos, quais, quanto tempo), 
PCR, procalcitonina, sinais de sepse.
 Hematológico
Hematócrito, coagulograma; medicamentos 
que alteram a crase sanguínea.
 Nutricional
Enteral ou parenteral; necessidade calórica; 
ingesta calórica; ingesta/necessidade calórica 
(%); ingesta proteica, lipídica e de carboidratos; 
balanço nitrogenado, calorimetria.
 Psicossocial
Depressão, delirium? Os familiares estão 
inteirados da situação? Há como viabilizar 
 Cardiovascular
Ritmo, frequência e bulhas cardíacas, tem-
peratura periférica, enchimento capilar, PAM, 
drogas vasoativas e suas doses, PVC, ∆Pp, DC, 
oxigenação tecidual (pH, BE, lactato, CO2 gap, 
Ca-vO2/CO2 gap, SvO2, DO2, VO2).
 Respiratório
Sinais e sintomas; parâmetros ventilatórios; 
última gasometria arterial; radiografia de tórax 
(pneumotórax, atelectasia, infiltrado novo); 
pressão do cuff e localização da cânula traqueal, 
teste diário de ventilação espontânea. 
 Gastrintestinal
Exame do abdome; ingesta oral ou por cateter 
enteral; débito do cateter nasogástrico; diarreia 
ou obstipação; resultados de exames, PIA.
 Metabólico e renal
Diurese (kg/hora e total em 24 horas); balanço 
hídrico; diálise; creatinina, eletrólitos, estado 
ácido-base, função hepática). 
Referência bibliográfica
1. Varon J, Fromm Jr RE. Aproach to the intensive care unit. Handbook of Practical Critical Care Medicine. New York: Springer-Verlag, 2002. p. 185-8.
acompanhamento psicológico e/ou de terapia 
ocupacional? Há possibilidade de flexibilizar 
visita dos familiares?
 Tubos, drenos, cateteres 
e medicamentos
Posicionamento de tubos, drenos e cateteres; 
posição, fixação, data e presença de sinais de 
infecção na inserção de cateteres venosos e ar-
teriais; checar ritmo de gotejamento das drogas 
e funcionamento das bombas de infusão.
 B Lista de problemas relevantes 
 C Análise sistemática buscando estabelecer 
conexões entre os problemas encontrados 
a partir de justificativas fisiopatológicas
 D Propor condutas diagnósticas e/ou 
terapêuticas com base na análise
3
Informações gerais
UTI
3
Informações gerais
UTI
Avaliações obrigatórias diárias 
(check-list para visita multidisciplinar)
Tendo em vista a diversidade de profissionais envolvidos no cuidado e a necessidade de garantir o con-
trole de inúmeros detalhes que envolvem a assistência ao paciente grave, elaborou-se um check-list para 
auxiliar na condução da visita multidisciplinar diária.
Referência bibliográfica
1. Vincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med. 2005;33:1225-9.
2. Weiss CH, Moazed F, McEvoy CA, et al. Prompting Physicians to Address a Daily Checklist and Process of Care and Clinical Outcomes. A Single-Site Study. Am J Respir Crit Care 
Med. 2011;184:680-6.
Visita multidisciplinar
Check-list\dias
Enfermagem
Ausência de dor?
Dormiu bem?
Profilaxia de lesão de córnea?
Profilaxia de úlcera gástrica?
Profilaxia TVP: Heparina/Compressão?
Realizando mudança de decúbito?
Retirada sonda vesical de demora? Se não/dia.
Retirado os cateteres? Se não/dia.
Fisioterapia 
Realizou interrupção diária de sedação?
Higiene oral
Sonda enteral via oral?
Cabeceira elevada 30-45º?
Sentou fora do leito?
Dias de TOT
Profilaxia para pé equino?
Pressão de Platô < 30 mmHg?
Pressão do Cuff 25-34 cmH2O?Teste de Ventilação Espontânea nas últimas 24h?
Nutrição
Qual a % da GET alcançada
Ritmo intestinal (diarreia/constipação/normal)
Psicologia
Família compreendeu o quadro nas últimas 24h?
Possibilidade de visita estendida?
Médico
Glicemia < 180?
Pode-se retirar o antibiótico? No de dias
balanço hídrico
Ausência de delirium?
Metas de tratamento definidas?
S: sim N: não NA = não se aplica CI = contraindicado D = diarreia C = contipação NL = normal M = modificado
4
Informações gerais
UTI
4
Informações gerais
UTI
Checklist das avaliações obrigatórias diárias (mínimo de 2 vezes ao dia)
DAtA
HoRA
Sedação
Contínua
Interrupção
Adequada
Sono normal
Úlcera (profilaxia) 
Suspensão da cabeceira
Períneo
Normal
Sonda vesical
Troca para uropen
Escara
Profilaxia
Tratamento
Infecção do cateter
Sinais flogísticos
Possível retirar
tVP (profilaxia)
Alimentação
Dieta E/P/Z
Suficiente
Tolerância
Pressão de platô < 30 cmH2o
Analgesia
Adequada
Retirar do leito
Possível
Tentando
Antibiótico
Adequado
Suspensão
oftalmoproteção
Indicação
Balonete
Pressão adequada (< 25 mmHg)
Extubação/desmame
Possível
Tentado
Metabólico
Distúrbio
Corrigido
Glicose – Controle
Glicose – Correção
S: sim N: não –: Não cabe E: enteral P: parenteral Z: zero
Avaliações obrigatórias diárias 
(check-list para visita multidisciplinar)
5
Informações gerais
UTI
5
Informações gerais
UTI
Índices prognósticos – APACHE II, SOFA, TISS-28 
(contém CID-10 dos principais diagnósticos de admissão na UTI)
1. APACHE II (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)
Deve ser calculado nas primeiras 24 horas de internação. Faz estimativa da probabilidade de óbito, mas 
não é um índice para orientar tomada de decisão individual ou avaliação sequencial dos pacientes. É uti-
lizado como indicador de qualidade a partir da relação entre a mortalidade prevista e a observada, além 
da comparação dos dados com o passado e com outras unidades. Também é usado para a comparação 
de pacientes em estudos clínicos.
A. Pontuação para variáveis fisiológicas
Variável +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temp (oC) ≥ 41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 ≤ 29,9
PAM (mmHg) ≥ 160 130-159 110-129 70-109 50-69 ≤ 49
FC (bpm) ≥ 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 ≤ 39
FR (rpm) ≥ 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤ 5
Oxigenação
a. FiO2 ≥ 0,5 - P(A-aO2)
b. FiO2 < 0,5 - PaO2
≥ 500 350-499 200-349 < 200
> 70
61-70
55-60 ≤ 55
pH arterial ≥ 7,7 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 ≤ 7,15
Na+ sérico (mEq/L) ≥ 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤ 110
K+ sérico (mEq/L) ≥ 7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 ≤ 2,5
Creatinina (pontos x 2 se IRA) ≥ 3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 < 0,6
Hematócrito (%) ≥ 60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 ≤ 20
Leucometria (mm3) ≥ 40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 ≤ 1
Escala de Glasgow 15 – valor do Glasgow observado
B. Pontuação para idade
Pontos 0 2 3 5 6
Idade (anos) ≤ 44 45-54 55-64 65-74 ≥ 75
 
C. Pontuação para doença crônica
Pontos Em qualquer dos casos abaixo:
- 5 pontos para cirurgia de urgência ou internação clínica
- 2 pontos para cirurgia eletiva
a. Doença hepática crônica Cirrose comprovada por bx e hipertensão portal (HP) comprovada ou sangramento digestivo 
alto por HP ou história prévia de insuficiência, encefalopatia ou coma
b. Doença cardiovascular Insuficiência cardíaca classe funcional IV da NYHA
c. Doença respiratória Restritiva, obstrutiva ou vascular com restrição severa ao exercício (impossibilidade de 
realização de atividades domésticas); ou hipóxia crônica, hipercapnia, policitemia, hipertensão 
pulmonar (< 40 mmHg) ou dependência de suporte ventilatório
d. Doença renal Programa de diálise crônica
e. Imunocomprometimento Quimioterapia, radioterapia, uso de corticosteroide a longo tempo ou altas doses recentes, 
leucemia, linfoma, aids
•	 APACHE	II	=	pontuação	tabela	A	+	pontuação	tabela	B	+	pontuação	tabela	C.
D. Chance percentual aproximada de óbito de acordo com o APACHE II calculado
APACHE II 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 > 34
Clínico 4% 8% 15% 24% 40% 55% 73% 85%
Cirúrgico 1% 3% 7% 12% 30% 35% 73% 88%
•	 Para	calcular	a	chance	percentual	de	óbito	de	forma	mais	precisa,	utilize	a	fórmula	abaixo:
	 RISCO	DE	ÓBITO	(%)	=	In	(R/1-R),	onde	R	=	-3,517	+	(APACHE	II	x	0,146)	+	PD	+	0,603	se	PO	de	urgência.	
 PD: peso de categoria diagnóstica: Tabela E.
6
Informações gerais
UTI
6
Informações gerais
UTI
E. Categorias diagnósticas com PD e CID-10 correspondente
Patologias não cirúrgicas
Cardiovasculares PD CID Respiratórias PD CID Gastrintestinais PD CID
- Choque cardiogênico -0,259 I57.0 - Infecção (pneumonia) 0,000 J18 - lnsuficiência hepática * k72
- Choque hemorrágico 0,493 I57.1 - Aspiração/intoxicação -0,142 J69/J68 - Perfuração/obstrução Gl * K65/K56
- Choque séptico 0,113 I57.8 - Neoplasia respiratória - Doença inflamatória intestinal * k51
- Sepse (qualquer origem) 0,113 A41.9 (incluir Iaringe e traqueia) 0,891 C39 - Pancreatite aguda * K85
- Parada cardíaca 0,393 I46.9 - Parada respiratória -0,168 J96.0 - HD por varizes 0,334 I85.0
- Aneurisma de aorta (torác./abd.) 0,731 I71 - Edema pulmonar 
não cardiogênico
-0,251 J81 - HD por úlcera ou laceração 0,334 K28
- ICC -0,424 I50.0 - SDRA * J80 - HD por diverticulose 0,334 k57
- Insuficiência arterial periférica * I73 - DPOC: bronquite/enfisema -0,367 J42/J43 - Peritonite * K65
- Arritmia cardíaca -1,368 I49.9 - Embolia pulmonar -0,128 I26 - * Outras doenças GI 0,501 K92
- IAM -0,191 I21 - Asma -2,108 J45 trauma
- Angina instável -0,191 I20.0 - * Outras doenças respiratórias -0,890 J98 - Trauma cranioencefálico
- Hipertensão -1,798 I10 (com ou sem politrauma) -0,517 S06
- * Outras doenças 
cardiovasculares
0,470 I99 - Politraumatismo (sem TCE) -1,228 T07
Neurológicas PD CID Metabólicas PD CID Doenças renais PD CID
- Hemorragia intracerebral 0,723 I61 - Coma metabólico -Insuficiência renal aguda * N17
- HSA 0,723 I60 hipoglicêmico * E15 -Insuficiência renal crônica * N18
- AVC 0,723 I63 mixedematoso * E03.5 -* Outras doenças renais -0,885 N28
- Meningite/abscesso do SNC * G00/G07 hiperosmolar * E10.0 Hematológicas 0,493 D68
- Tu neurológico * C71 - Cetoacidose diabética -1,507 E10.1
- Doença neuromuscular * G62.9 - Overdose por drogas -3,353 T50
- Convulsão -0,584 G41 - * Outras doenças metabólicas -0,885 E88
- * Outras doenças neurológicas -0,759 G99
Patologias cirúrgicas
Cardiovasculares PD CID Respiratórias PD CID Neurológicas PD CID
- Ruptura ou dissecção aórtica 0,731 I71 - Insuficiência respiratória -0,140 J96.0 - Hemorragia intracerebral -0,788 I61
- Doença vascular periférica -1,315 I73 - Cirurgia torácica por neoplasia -0,802 C39 - Hematoma epi/subdural -0,788 S06.4/
S06.5
- Doença cardiovascular crônica -1,376 I25.0 - Outras doenças respiratórias -0,610 J98 - HSA -0,788 I60
- Cirurgia valvular (mitral/aórtica) -1,261 I34/I35 Gastrintestinal - Cirurgia medular -0,699 G54
- Choque hemorrágico 0,682 - Ruptura ou perfuração Gl 0,060 K65 - Craniotomia por neoplasia -1,245 C71
- Cirurgia de aneurisma - Obstrução intestinal 0,060 K56.4 - Outras doenças neurológicas -1,150 G99
 de aorta abdominal * I71.4 - Doença inflamatória intestinal * K51 Trauma
- Endarterectomia de carótida * I65.2 - Sangramento Gl -0,617 k92.2 - TCE (com ou sem politrauma) -0,955 S06
- * Outras doenças 
cardiovasculares
-0,797 I99 - Transplante hepático * K77 - Politraumatismo (sem TCE) -1,684 T07
- Neoplasia Gl -0,248 C26.0 Renal
- Colecistite/colangite * - Neoplasia renal -1,204 C64
- * Outras doenças Gl -0,613 K92.9 - Transplante renal -1,042 N18
- Outras doenças renais -0,196 N28.9
* Substituir pelo PD genérico da categoria diagnóstica – “* Outras doenças...”.
Índices prognósticos – APACHE II, SOFA, TISS-28 
(contém CID-10 dos principais diagnósticos de admissão na UTI)
7
Informações gerais
UTI
7
Informações gerais
UTI
2. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Como processo dinâmico, a disfunção orgânica deve ser avaliada sequencialmente. O SOFAavalia o 
grau de disfunção de cada órgão de maneira isolada e deve ser coletado todos os dias. Permite avaliar a 
evolução favorável ou desfavorável do paciente individualmente.
Pontos 0 1 2 3 4
PaO2/FiO2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 com suporte 
ventilatório
≤ 100 com suporte 
ventilatório
Plaquetas 
(x 103/mm3)
> 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
Bilirrubina <1,2 1,2 a 1,9 2,0 a 5,9 6,0 a 11,9 > 12
Cardiovascular PAM normal PAM < 70 Dopa ≤ 5 ou dobuta 
qualquer dose 
Dopa > 5 ou 
epi ≤ 0,1 ou nor ≤ 0,1
Dopa > 15 ou epi 
> 0,1 ou nor > 0,1
Escala de Glasgow 15 13 a 14 10 a 12 6 a 9 < 6
Creatinina ou 
diurese
< 1,2 1,2 a 1,9 2,0 a 3,4 3,5 a 4,9 ou < 500 mL/dia > 5,0 ou < 200 mL/dia
3. TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring System)
Ferramenta útil para dimensionar a utilização de recursos materiais e redistribuir recursos humanos.
Quanto maior o grau de intervenções, maiores a gravidade do paciente e a necessidade de recursos humanos. 
Cada ponto TISS-28 equivale a 10,6 minutos de trabalho despendido por 1 técnico de enfermagem em 
turnos de 8 horas (por exemplo, em 8 horas, 1 técnico de enfermagem deveria assumir, no máximo, 
45 pontos TISS-28).
É necessário pontuar diariamente cada paciente.
Índices prognósticos – APACHE II, SOFA, TISS-28 
(contém CID-10 dos principais diagnósticos de admissão na UTI)
8
Informações gerais
UTI
8
Informações gerais
UTI
Procedimentos Pontos Procedimentos Pontos
Atividades básicas Suporte ventilatório
1. Monitoração-padrão. SV h/h, registro e 
cálculo regulares de balanço hídrico
5 16. VM invasiva ou não invasiva 5
2. Laboratório. Exames bioquímicos 
e microbiológicos
1 17. Suplementação de oxigênio. Respiração 
espontânea por tubo traqueal
2
3. Medicação única. IV, IM, SC, oral 
ou por sonda gástrica
2 18. Cuidados com tubo traqueal ou 
traqueostomia (como aspiração traqueal)
1
4. Medicação IV múltipla. Mais de 
uma, em bolus ou contínuas
3 19. Fisioterapia respiratória, nebulização, 
aspiração traqueal (sem TOT)
1
5. Prevenção de escaras ou curativos diários 1 Suporte renal
6. Troca frequente de curativos (uma vez 
por turno ou ferimento extenso)
1 20. Diálise (qualquer tipo) 3
7. Cuidados com drenos. Exceto sonda gástrica 3 21. Medida do débito urinário 2
Suporte cardiovascular 22. Diurese forçada (como furosemida > 
0,5 mg/kg/dia por hipervolemia)
3
8. Droga vasoativa (única) 3 Suporte metabólico
9. Drogas vasoativas múltiplas (duas ou mais) 4 23. Tratamento de acidose/alcalose 
metabólica complicada
4
10. Infusão de grandes volumes IV (> 3 l/m2/dia) 4 24. Suporte nutricional parenteral 3
11. Cateter arterial periférico 5 25. Dieta enteral (cateter gástrico/
enteral ou jejunostomia)
2
12. Cateter de Swan-Ganz ou de PAE, 
com ou sem débito cardíaco
8 Intervenções específicas
13. Acesso venoso central 2 26. Intubação, marcapasso, cardioversão, 
endoscopia, cirurgia de emergência 
em 24 horas. Não incluir medidas 
rotineiras (Rx, curativo, CVC/CA)
3
14. Ressuscitação cardiopulmonar 
nas últimas 24 horas
3
Suporte neurológico 27. Mais de uma daquelas do item 26 5
15. Monitoração da pressão intracraniana 4 28. Intervenções fora da UTI. 
Diagnósticas ou terapêuticas
5
Referências bibliográficas
1. Knaus WA, Draper FA, Wagner DP, et al. APACHE II – A severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985;13:818-29.
2. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment score described for organ dysfunction/failure). Intensive Care Med. 1996;22:707-10.
3. Miranda DR, Rijk AD, Schaufeli W. Simplified therapeutic intervention scoring system: the TISS-28 itens-results from a multicenter study. Crit Care Med. 1996;24:64-73.
4. Livianu J, Anção MS, Andrei AM, et al. Índices de gravidade em uTI: adulto e pediátrica. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. 2. ed. São Paulo: Editora Atheneu; 1999. pp. 
1333-62.
TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring System)
Índices prognósticos – APACHE II, SOFA, TISS-28 
(contém CID-10 dos principais diagnósticos de admissão na UTI)
99
Neurológico
99
Neurológico
Vigília
Inatenção
Confusão mental Delirium
Estupor
Estado mínimo 
de consciência
Estado vegetativo 
Estado vegetativo 
persistente/permanente 
Coma
Morte cerebral
Coma
Definição
Ausência de respostas aos estímulos externos e inexistência do ciclo sono-vigília. O conteúdo da consciência 
(capacidade de atenção) está comprometido. Pode ser ocasionado por lesões anatômicas ou alterações 
funcionais nas estruturas relacionadas ao despertar e com a manutenção da vigília (tronco cerebral ou 
ambos os hemisférios cerebrais).
Tabela 2. Avaliação clínica do coma2 
Quadro neurológico Consciência
Reflexos 
troncocerebrais
Ciclo 
sono/vigília
Função motora
Drive 
ventilatório
Morte cerebral − − − Nenhuma/reflexo medular –
Coma − ± − Não voluntária ±
Estado vegetativo – + + Não voluntária +
Estado mínimo de 
consciência
± + + Varia de não voluntária a voluntária +
Síndrome locked-in + + + Quadriplegia e paralisia pseudobulbar; 
movimentos oculares preservados
+
Mutismo acinético + + + Não voluntária +
Legenda: - ausente; ± pode estar ausente ou presente; + presente.
Tabela 1. Escala de Coma de Glasgow1
Resposta motora (M) Resposta verbal (V) Abertura ocular (O) 
Obedece a comandos 6 Orientado 5 Espontânea 4
Localiza dor 5 Confuso 4 Estímulos verbais 3
Retirada inespecífica 4 Inapropriada 3 À dor 2
Padrão flexor 3 Incompreensível 2 Ausente 1
Padrão extensor 2 Ausente 1
Ausente 1
Pontue a melhor resposta verbal e motora.
Anote como: (M) 6; (V) 5; (0) 4 = 15 (melhor escore).
Traqueotomia/intubação endotraqueal/trauma facial invalidam (V).
Pacientes considerados em coma se (M) 4; (V) 2; (O) 2 ou menos. 
Espectro das variações no nível de consciência
Au
m
en
to
 d
o 
ní
ve
l d
e 
co
ns
ci
ên
ci
a
1010
Neurológico
1010
NeurológicoComa
COMA
TCE grave ou Glasgow ≤ 8 •	ABC
•	História	clínica
•	Glasgow		
•	Avaliação	clínica	do	coma
•	Tiamina	100	mg,	IV	+	
•	Glicose	hipertônica	a	50%	50	mL,	IV
Exame neurológio ANORMAL 
(meningismo ou sinal focal) 
+
TAC de crânio NORMAL
•	Coma	metabólico?
•	Na+, K+, Ca++, Mg++
•	Glicemia
•	Gasometria	arterial
•	Função	hepática,	renal
•	Hormônios	tireoidianos
Suspeita de intoxicação?
•	Exame	toxicológico
História de epilepsia?
•	Tratamento	da	causa	do	coma
•	Cabeceira	elevada	a	30º
•	Cabeça	em	posição	neutra
•	Sedação
•	Considerar	profilaxia	de	crises	convulsivas
•	Medidas	suportivas	gerais
Eletroencefalograma5
Se EEG não disponível:
Profilaxia de crise 
convulsiva com Fenitoína 
100 mg, IV, de 8/8 h
PuNÇÃO LOMbAR
Hemorrágico ou infecção
Investigação inconclusiva 
e/ou história de epilepsia
alteração
Diagnóstico e tratamento3
Página 11
TAC de crânio 
ANORMAL
* A hiperventilação profilática é 
contraindicada
Exame neurológio NORMAL + 
TAC de crânio NORMAL
Se tAC de crânio NoRMAL:
RNM do encéfalo assim que 
possível 
Se RNM não disponível
TAC de controle se déficit 
focal ou diminuição de 2 
pontos no Glasgow ou crise 
convulsiva. 
•	Controle	da	glicemia,	eletrólitos
•	PaO2 ~ 100 mmHg
•	Normoventilar
•	Hiperventilar	se	sinais	de	
 herniação: PaCO2 27-30 mmHg*
•	Se	↑ da pressão intracraniana – 
monitoração da PIC e tratamento
1111
Neurológico
1111
Neurológico
Referências bibliográficas
1. Teasdale G, Jennet b. Assessment of coma and impaired conciusness: a pratical scale. Lancet. 1974;13:81-4.
2. bateman DE. Neurological assessment of coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;71(suppl. I) i:13-7.
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5. Levy DE, Caronna JJ, Singer bH, et al. Predicting outcome from hypoxic ischemic coma. Jama. 1985;253:1420-6.
Fator prognóstico Favorável Desfavorável
• Etiologia • Metabólico • Estrutural
• Glasgow • > 8 • < 8
• Duração (dias) • < 3 • > 3
• Reflexo troncocerebral • Presente• Ausente
• Resposta motora • Retirada/localiza dor • Ausente/flexora/extensora
• Potencial evocado (72h) • Presente • Ausente
Prognóstico4,5
1212
Neurológico
1212
Neurológico
TCE GRAVE
Escala de Coma de Glasgow ≤ 8
Avaliação pelo ATLS
Procedimentos diagnósticos ou 
terapêuticos necessários
Intubação traqueal
Pré-oxigenação +
Fentanil 5 mL, IV +
Midazolam (se PA OK) 5 a 15 mg, IV ± 
oU Etomidato 0,2 mg/kg, IV (se PA ) +
Succinilcolina 1 mg/kg, IV
Estabilização cardiovascular
Objetivos: PAS > 100 mmHg
 *PAM > 80 mmHg
(expansão volêmica com SF a 0,9% e, 
se necessário, vasopressores)
Ventilação
Objetivos: PaCO2 = 35-40 mmHg
 PaO2 > 60 mmHg
 SpO2 > 90%
Sedação e analgesia “profundas” = Ramsay 6
bloqueador neuromuscular (bNM) se necessário
Monitorar PIC
PIC > 20 com PPC < 60 
durando > 10 min?
Indicações para monitoração da PIC:
•	Glasgow	<	8	+	CT	Crânio	anormal	ou
•	Glasgow	<	8	+	CT	Crânio	normal	 
e 2 dos abaixo:
 - Idade > 40 anos
 - PAS < 90 mmHg
 - Resposta motora anormal
Atenção:
Se uso de manitol, repor perda 
ocasionada pela diurese osmótica
Tomografia de crânio
•	Manitol	(se	PA	normal	em	 
normo/hipervolêmicos)
ou
•	Salina	hipertônica	(se	 PA 
em normo/hipovolêmicos)
Centro
cirúrgico
Lesão cirúrgica?
Hidrocefalia?
Lesão ocupando espaço?
Manejo da HIC
Página 12
Evitar ou tratar causas de 
lesão neurológica secundária
Hipóxia 
Hipotensão
Hipocapnia
Hipercapnia
Hipoglicemia
Hiperglicemia
Hiponatremia
Hipomagnesemia
Febre
Anemia
Convulsões
Medidas gerais
Manter sedação e analgesia
Se necessário: bNM
Cabeceira elevada (30º a 45º)
Cabeça na posição neutra
SpO2 > 90%
PaCO2 35-40 mmHg (normoventilar)
PAM > 80 mmHg
PPC um pouco maior que 60 mmHg
Normotermia
Tratar AGRESSIVAMENTE hipertermia
(Paracetamol + dipirona + antipirese física)
Normoglicemia
Controle de eletrólitos.
Manter Sódio ~ 145 mEq/L
Hipotensão e hipoxemia são preditores 
independentes de mortalidade!
Dois episódios de hipotensão na fase 
aguda, durando poucos minutos, 
aumentam o risco relativo (RR) de morte, 
no TCE, em 8 vezes!
Realizar profilaxia de convulsão pós-traumática 
precoce em pacientes de alto risco:
- Glasgow < 10 ou
- Contusão cortical ou
- Fratura de crânio, com depressão óssea ou
- Hematoma intracraniano ou
- Ferida penetrante craniana ou
- Convulsão nas primeiras 24h do trauma ou
- Em uso de bNM 
Como fazer?
Fenitoína
Ataque: 20 mg/kg, IV; velocidade < 50 mg/min
Manutenção: 100 mg, IV, 8/8h, durante 7 dias
SIM
*Cateter arterial
NÃO
Trauma cranioencefálico grave e 
monitorização da PIC
1313
Neurológico
1313
Neurológico
Manejo da hipertensão intracraniana
Manter PPC > 60 mmHg (PPC = PAM - PIC)
Manter PIC < 20 mmHg
É fundamental PAM ~ 80 mmHg!
 Não hesitar no uso de vasopressor!
A hiperventilação, mesmo realizada agudamente, 
durante as primeiras 24 horas do TCE pode 
ser deletéria, pois nesse período é frequente a 
diminuição do fluxo sanguíneo cerebral.
Considere monitorização 
multimodal:
TAC + PIC + pTiO² + 
Doppler + SjO2 + EEG
Identificar a causa (fisiopatologia):
•	Hidrocefalia?	=	tto	cirúrgico	ou	drenagem	
liquórica
•	Lesão	ocupando	espaço:	tto	cirúrgico?	
Cuidado com lesões temporais!
•	Hiperemia	(Doppler	TC/SjO2/pTiO2) = 
hiperventilação otimizada
- Edema? = manitol/SSH
Podem estar associados com 
 SjO2 (corrigir/tratar):
•	Anemia	(manter	Ht	~	30%)
•	Hipoxemia
•	Hipertermia
•	Status não convulsivo
PIC > 20 mmHg por mais que 10 min?
Drenagem ventricular (se possível)
PIC > 20 mmHg?
SjO2 < 55% Cateterizar bulbo jugular SjO2 SjO2 > 75%
Considerar terapia 
hiperosmolar: manitol 
ou solução salina 
hipertônica
SjO2 entre 55% e 75% Doppler transcraniano 
para confirmar hiperemia
Avaliar hiperventilação
PIC > 20 mmHg?
Centro cirúrgico Lesão cirúrgica?
PAM: pressão arterial média; PAS: pressão arterial sistólica; 
PIC: pressão intracraniana; PPC: pressão de perfusão cerebral; 
SpO2: saturação arterial de oxigênio; SjO2: saturação de oxigênio no bulbo jugular.
Referências bibliográficas
1. brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Joint Section of Neurotrauma and Critical Care. Guidelines for the management of severe traumatic 
brain injury, 3rd ed. J Neurotrauma. 2007;24:S1-S106. 
2. Ling GSF, Marshall SA. Management of traumatic brain injury in the intensive care unit. Neurol Clin. 2008;26:409-26.
3. Rangel-Castillo L, Gopinath S, Robertson CS. Management of intracranial hypertension.Neurol Clin. 2008;26:521-41.
4. Hutchinson PJ, Corteen E, Czosnyka M, et al. Decompressive craniectomy in traumatic brain injury: the randomized multicenter RESCuEicp study. Acta Neurochir. 
2006;96(suppl.):17-20. Disponível em: www.RESCuEicp.com.
5. Polderman KH, Joe RTJ, Peerdeman SM, et al. Effects of therapeutic hypothermia on intracranial pressure and outcome in patients with severe head injury. Int Care Med. 
2002;28:1563-73.
6. Chesnut RM. Management of brain and spine injuries. Crit Care Clin. 2004;20:25-55.
7. Cruz J. Hemometabolismo cerebral: modulações terapêuticas otimizadas. Neurointensivismo. São Paulo: Editora Atheneu; 2002. pp. 25-35.
8. http://www.neurotraumabrasil.org/website/images/stories/fluxograma-g.gif Acessado em 11/12/2009.
9. Cooper J, et al. Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic brain Injury. N Engl J Med. 2011;364:1493-1502
10. Torre-Healy A, Marko N, Weil R. Hyperosmolar Therapy for Intracranial Hypertension Neurocrit Care. 2012;17:117-30.
11. Chesnut RM, Temkin N, Carney N, et al. A Trial of Intracranial-Pressure Monitoring in Traumatic brain Injury. N Engl J Med. 2012;367:2471-81.
SIM NÃO
Trauma cranioencefálico grave e 
monitorização da PIC
Considerar terapias de segunda linha
1. Neuromonitorização com oximetria 
tissular (pTiO²) e microdiálise
2. Craniectomia descompressiva
3. Hipotermia moderada (32°C-34°C)
4. Solução salina hipertônica (manter Na 
sérico < 160 mEq/L):
•	 NaCl	a	20%	30	mL	infundidos	durante	
15 min em veia central, repetir 6/6 h se 
necessário oU
•	 NaCl	a	3%	1	mL/kg/h
5. Monitorização com bIS ou EEG para 
realizar sedação “profunda”com Propofol 
ou Tiopental
1414
Neurológico
1414
Neurológico
Cuidados de neurointensivismo
Acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi)
•	Hemograma
•	Glicemia	
•	Eletrólitos
•	Função	renal
•	Coagulograma	
•	ECG	
•	Utilizar	escala	clínica	de	
AVC do NIH (Tabela 4)
 Suspeita 
de AVC 
TC de 
crânio
Normal ou área hipodensa do 
território vascular
Mais de 4h30min do início dos sintomas 
ou não candidato à trombólise
AAS 160 – 325 mg/dia
Medidas de tratamento geral (Tabela 1)
Menos de 4h30min do início dos sintomas 
ou candidato à trombólise IV (Tabela 3)
r-TPA – (Actilyser) 0,9 mg/kg, IV (dose máxima 
de 90 mg), sendo 10% em bolus e o restante 
em infusão durante 1 hora (Tabela 2)
Medidas de tratamento geral (Tabela 1)
obs.: Em pacientes sem história recente de uso de anticoagulantes 
orais ou heparina, o tratamento com o rt-PA deve ser iniciado antes dos 
resultados das provas laboratoriais de coagulação. Parar sua infusão, 
se o TP estiver maior que 15 segundos ou o TTPa estiver elevado
Tabela 2. Cuidados após trombolítico IV (nível IV)
1. Não utilizar antitrombóticos, antiagregantes e heparina 
nas próximas 24 horas pós-trombolítico 
2. Não inserir cateter venoso central, arterial 
ou enteral nas primeiras 24 horas pós-trombólise 
Suspeita de sangramento no SNC 
1. Descontinuar r-TPA 
2. TC crânio + coagulograma + neurocirurgia
Tratamento das complicações hemorrágicas
• Crioprecipitado: 10 U, IV 
(manter fibrinogênio sérico > 100 mg%) 
• Plasma fresco congelado: 2 a 6U 
• Se TS > 9 min: plaquetas 10 U, IV 
• Manter hemoglobina > 10 mg% 
• Ipsilon: 5 g, IV, 30 – 60 min
Tabela 3. Uso de trombolítico IV (nível I) 
Critérios de inclusão
1. AVCi de território vertebrobasilar ou circulação anterior
2. Início dos sintomas inferior a 4,5 horas. Se dúvida quanto 
ao Δt: contraindicado
3. À TAC de crânio: ausência de sinais de infarto recente 
“major”: edema, efeito de massa, sangramento 
4. Acima de 18 anos deidade
Critérios de exclusão
1. AVCi com pouca sintomatologia (< 4 pontos na escala NIH)
2. AVCi com rápida melhora neurológica
3. Uso de anticoagulantes orais ou RNI acima de 1,7
4. Uso de heparina nas últimas 48 horas
5. Plaquetas abaixo de 100.000/mm3
6. AVC ou TCE grave nos últimos 3 meses
7. Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias
8. PAS > 185 e PAD > 110 mmHg não controlável
9. Glicemia < 50 mg% ou > 400 mg%
10. Crise convulsiva no início dos sintomas
11. Sangramento gastrintestinal ou urinário nos últimos 21 dias
12. Infarto do miocárdio recente (controverso)
Tabela 1. Recomendações 
gerais (nível IV) 
1. Só reduzir PA se: PAS > 
200 – 220 ou PAD > 120
2. Hipertenso prévio: 
manter PAS ~ 180 – 100 
3. Sem HAS prévia: 
manter PAS ~ 160 – 180
4. Controle glicêmico
5. Evitar soluções glicosadas e/
ou soluções hipotônicas
6. Manter equilíbrio hidro-
eletrolítico. Hemodiluição não 
é recomendada (nível I) 
7. Não se recomendam drogas 
neuroprotetoras (nível I)
Hemorragia, hematoma subdural, 
neoplasia: tratamento específico
Em locais com serviço de neuroradiologia 
intervencionista com experiência, considerar 
tratamento endovascular em casos selecionados
1515
Neurológico
1515
Neurológico
Tabela 4. NIH Stroke Scale 
0= Normal
1= Paralisia parcial
2= Desvio do olhar conjugado ou paralisia total não modificada com manobra oculocefálica
0= Normal
1= Hemianopsia parcial
2= Hemianopsia completa
3= Hemianopsia bilateral (cegueira cortical ou cegueira por 
outra causa)
0= Normal
1= Leve (assimetria no sorrir, apagamento do sulco nasolabial)
2= Parcial (paralisia total ou quase total da porção inferior 
da face)
3= Completa (de um ou dois dos lados)
0= Sem queda a 45º (90º) por 10 segundos
1= Queda (não total) antes de completar 10 segundos
2= Queda (até a cama) antes de 10 segundos, com dificulda-
de de vencer a gravidade
3= Discreto movimento, mas sem vencer a gravidade
4= Sem movimento
9= Amputação/fusão articular
Explicação:.................................................................................
5a. MSE
5b. MSD
0= Sem queda a 30º por 5 segundos
1= Queda (não total) antes de completar 5 segundos
2= Queda (até a cama) antes de completar 5 segundos com 
dificuldade de vencer a gravidade
3= Discreto movimento, mas sem vencer a gravidade
4= Sem movimento
9= Amputação/fusão articular
Explicação:.................................................................................
6a. MIE 
6b. MSD
0= Ausente
1= Presente em um membro
2= Presente em dois membros
0= Normal
1= Leve a moderado déficit da sensibilidade do lado afetado, 
mas o paciente tem consciência de estar sendo tocado
2= Severo ou total déficit da sensibilidade (face/MS/MI)
1b. NC questões
1c. NC comandos
1a. Nível de consciência (NC)
0= Realiza dois comandos
1= Realiza um comando
2= Não realiza nenhum comando
2. Olhar conjugado
3. Campo visual 4. Paralisia facial
5. Resposta motora (MMSS) 6. Resposta motora (MMII)
7.	 Ataxia	apendicular 8. Sensibilidade
Acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi)
0= Responde a duas questões corretamente
1= Responde a uma questão corretamente
2= Não responde a nenhuma questão corretamente 
0= Alerta
1= Não alerta, mas acorda aos pequenos estímulos, com resposta adequada 
2= Não alerta, responde somente com estímulos repetidos ou estímulos vigorosos (dor), 
para realizar movimentos (não estereotipados)
3= Responde somente com reflexo motor ou autonômico, ou totalmente irresponsivo, flácido ou arreflexo
1616
Neurológico
1616
Neurológico
0= Normal
1= Afasia leve à moderada, perda da fluência ou facilidade da compreensão, sem significante limitação nas ideias expressas. 
Redução na fala ou compreensão
2= Afasia severa, toda a comunicação é por meio de expressões fragmentadas. Grande necessidade de inferir, adivinhar e 
questionar por parte do examinador
3= Mutismo, afasia global
9. Linguagem
0= Ausente
1= Leve à moderada (paciente pode ser compreendido com 
certa dificuldade)
2= Severa/mutismo/anartria
9= Entubado ou outra barreira à comunicação
Especifique a barreira:...............................................................
Infartos hemisféricos malignos de artéria cerebral média (ACM)
São considerados aqueles infartos com efeito de massa importante e hipertensão intracraniana 
Critérios de elegibilidade para cirurgia descompressiva (hemicraniectomia)
• 18-60 anos
• NIHSS >15
• Diminuição do nível de consciência
• Área de infarto > 50% do território de ACM ou > 145 cm3 na sequência de difusão por RM
• Menos de 45 horas do ictus (cirurgia em < 48h)
10. Disartria
0= Normal
1= Visual, tátil, auditiva, espacial ou extinção aos 
estímulos simultâneos sensoriais em uma das 
modalidades sensoriais
2= Hemi-inatenção severa ou em mais 
de uma modalidade 
11. Extinção/inatenção
Tabela 4. NIH Stroke Scale
Referências bibliográficas
1. Goldstein Lb. Acute ischemic stroke treatment in 2007. Circulation. 2007;116:1504-14.
2. Adams HP, Zoppo G, Alberts MJ. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke. 2007;38:1655-711.
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4. Schellinger PD, Thomalla G, Fiehler J. MRI-based and CT-based thrombolytic therapy in acute stroke within and beyond established time windows. Stroke. 2007;38:2640-5.
5. Grotta JC, Jacobs TP, Koroshtz WJ. Stroke Program Review Group An Interim Report. Stroke. 2008;39:1364-70.
6. Hacke W, Kaste M, bluhmki E. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke- ECASSIII. N Engl J Med. 2008;359:1317-29.
Acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi)
1717
Neurológico
1717
NeurológicoAcidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh)
tAC com sangramento intraparenquimatoso?
Intubação se Glasgow < 8
Determinação do escore de AVCh (principal fator prognóstico)
Monitoração clínica pelo Glasgow e NIHSS
Acompanhamento com a neurocirurgia
Tratar hipertensão SoMENtE caso PAS > 180 mmHg e/ou PAM > 130 mmHg. 
A meta é manter PAM entre 90 e 110 mmHg.
Repouso absoluto
•	Analgesia	fixa
•	 Laxativos
•	Antitussígenos
•	 Tratamento	agressivo	da	hipertermia
Hidantalização se hipertensão intracraniana ou hemorragia lobar
Definição
Ocorrência de sangramento intraparenquimatoso encefálico 
por ruptura vascular não traumática, podendo ocasionar 
lesão com efeito de massa e/ou expansão para o espaço 
subaracnoide/sistema ventricular.
Indicações cirúrgicas
(considerar cirurgia precoce: antes de 
herniação e nos casos de hidrocefalia)
•	Deterioração	progressiva	
secundária a efeito de massa ou
•	Desvio	de	linha	média	e	
apagamento de cisternas 
perimesencefálica ou
•	Hidrocefalia	aguda	ou
•	 Pacientes	com	hematoma	
cerebelar ≥ 4 cm e Glasgow < 13
*Cálculo do volume do hematoma
Fórmula (AxbxC) ÷ 2 = volume do hematoma em mL, onde:
•	A	(cm)	=	maior	diâmetro	do	hematoma
•	B	(cm)	=	diâmetro	perpendicular	a	A
•	C	=	somar	os	pontos	obtidos	com	cortes	de	10	mm	em	que	o	
principal eixo do hematoma tenha:
•	75%-100%	de	A	–	pontuar	cada	corte	com	valor	de	1,0
•	25%-75%	de	A	–	pontuar	cada	corte	com	o	valor	de	0,5
•	<	25%	de	A	–	pontuar	cada	corte	com	0,0
obs.: utilizar a escala de cm ao lado das imagens
Manter alta suspeição 
de status	epilepticus	não 
convulsivo, principalmente 
se houver  do nível de 
consciência
Considerar monitorar 
PIC em pacientes 
sedados/em coma
Escore de AVCh (Hemphill) 
Componente Pontos
Glasgow 3-4
5-12
13-15
2
1
0
Volume do hematoma (cm3)* ≥ 30
< 30
1
0
Inundação ventricular Sim
Não
1
0
Origem infratentorial Sim
Não
1
0
Idade ≥ 80
< 80
1
0
Escore total 0-6
Causas mais comuns
• Primárias (85%): HAS e angiopatia amiloide cerebral.
• Secundárias (15%): MAV, aneurismas, coagulopatias/uso 
de anticoagulantes, tumores, uso de substâncias simpá-
tico-miméticas (cocaína, anfetaminas etc.),transforma-
ção hemorrágica do AVCi, trombose venosa cerebral.
•	Escore	de	AVCh	(Hemphill)	>	4	pontos,	prognóstico	
é sombrio independentemente da terapêutica
Indicador prognóstico baseado no 
escore de AVCh (Hemphill)
Escore Mortalidade em 30 dias
0 0%
1 13%
2 26%
3 72%
4 97%
5 100%
1818
Neurológico
1818
Neurológico
Referências bibliográficas
1. Hemphill JC, bonovich DC, besmertis L, et al. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2001;32:891-7.
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Neurology. 1994;44:133-9.
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Acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh)
1919
Neurológico
1919
NeurológicoHemorragia subaracnóidea (HSA)
Hemorragia subaracnóidea (HSA)
Deve-se considerar que qualquer cefaleia de início súbito, associada ou não a perda de consciência, 
náuseas ou vômitos, rigidez de nuca ou qualquer sinal neurológico focal, pode ser manifestação de HSA.
Se houver suspeita clínica, realizar a tomografia de crânio (TAC) nas primeiras 24 horas. A TAC de crânio 
é anormal em 90% dos casos de hemorragia subaracnóidea. Se a TAC for negativa e a suspeita clínica for 
grande, deve-se realizar a punção lombar, tomando-se o cuidado de diferenciar uma punção traumática 
da verdadeira hemorragia subaracnóidea (prova dos três tubos; xantocromia).
Causas de HSA
Ruptura de aneurisma (80%)
Trauma
Trombose de seio dural
MAV cerebral e espinhal
Vasculite do SNC
Dissecção arterial
Coagulopatia
Drogas (cocaína)
Apoplexia pituitária
Apresentação clínica % dos pacientes
Cefaleia súbita intensa com náuseas 
e vômitos
60
Rigidez de nuca 75
Alteração do nível de consciência 50
Déficit neurológico focal 60
Crise convulsiva 25
Algoritmo para o diagnóstico de hemorragia subaracnóidea
Apresentação clínica sugestiva
HSA
TAC crânio sem contraste
HSA não identificada
Angiografia digital ou 
angio-TC ou angio-RM
Punção lombar
Aneurisma 
encontrado
Normal
Clipagem ou 
embolização
Repetir angiografia
em 1-3 sem
LCR alterado: 
xantocromia, sem 
alteração na conta-
gem de hemácias 
do frasco 1 – 4
Angiografia
cerebral ou 
angioRNM
Normal
Interromper
investigação
Aneurisma 
encontrado
Normal
LCR hemorrágico
2020
Neurológico
2020
NeurológicoHemorragia subaracnóidea (HSA)
Pressão arterial Monitoração invasiva (cateter intra-arterial)
Objetivo pressórico: PAS < 160 mmHg, PAD < 110 mmHg, PPC~60 mmHg, até clipagem/embolização do aneurisma.
Medicamentos: Esmolol 50-100 mcg/kg/min IV ou metoprolol 1-5 mg/hora IV ou hidralazina 1,5 a 7,5 mg/hora I ou 
clonidina 0,03-0,12 mg/hora IV ou clevidipina 0,03-0,12 mg/hora IV. Se possível evitar nitroprussiato de sódio.
Prevenção do 
ressangramento 
(Incidência de 4% nas 
primeiras 24 horas)
O mais importante é o tratamento precoce do aneurisma (< 48 horas do ictus) com clipagem ou embolização.
Opção: Ácido Epsilon Aminocaproico bolus 4 g IV, seguido de 1 g/hora por no máximo 72 horas, até 4 horas antes da antes 
da arteriografia.
Controle da 
temperatura
Objetivo: Temperatura central < 37ºC
Controle glicêmico Objetivo: Glicemia entre 140 e 180 mg%. Vide pág 142
Profilaxia da TVP Heparina 5.000 UI SC 8/8 horas ou Enoxiparina 40 mg/dia. Iniciar 24 horas após tratamento cirúrgico/endovascular do aneurisma
Hiponatremia Dois mecanismos (para diferenciação, caracterizar volemia):
1. Síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH): volemia normal ou aumentada
2. Síndrome perdedora de sal (SPS): volemia diminuída
Tratamento
- Expansão volêmica com NaCl a 1,5%. Trata a SPS e está acima da capacidade renal de excreção de Na+
- Fludrocortisona 0,2 mg, 2x/dia (opcional, para evitar grandes infusões de volume)
Convulsão
(Incidência: 10%)
Não realizar profilaxia anticonvulsivante rotineiramente.
Instituir monitoração eletroencefalográfica em pacientes com escala de Hunt e Hess 4 ou 5.
Vasoespasmo Sintomático: 30%
Apenas ao Doppler transcraniano (DTC): 60% a 70%
Maior incidência: entre o 4o e o 12o dia da HSA
Vasoespasmo. 
Profilaxia e 
diagnóstico.
Nimodipina 60 mg, VO, 4/4 horas durante 21 dias.
Sinvastatina 40-80 mg, VO, por 14 dias
NÃO PERMITIR Hipomagnesemia
É Controversa a infusão contínua de Sulfato de magnésio (16-48 g/dia) para manter o nível de magnésio entre 4 e 4,5 mg/dL
Realização diária de DTC.
Vasoespasmo clínico 
(défict neurológico). 
Tratamento.
Posicionamento do paciente com cabeceira a 0º
Infusão de 1.000 mL de SF em 15 minutos.
Manter o “tanque cheio”
Iniciar infusão de vasopressores (noradrenalina ou dopamina), com o objetivo de elevação da PA sistólica para 160-220 mmHg 
(ou 20 mmHg acima do nível atual), até resolução do déficit. Suspensão do seu uso se não houver resposta clinica em 2 a 3 horas.
Alternativa: Angioplastia ou vasodilatador intrarterial
Cuidados gerais em pacientes com HSA
Escala clínica de Hunt e Hess
Sintomas Grau
Aneurisma assintomático 0
Cefaleia moderada ou assintomático 1
Cefaleia moderada à intensa, rigidez de nuca, com ou sem paralisia de nervo craniano 2
Confusão mental, letargia ou com sinais focais moderados 3
Estupor e/ou hemiplegia 4
Coma 5
Obs.: Adicionar 1 ponto em caso de patologia sistêmica associada, como hipertensão arterial ou diabetes mellitus.
Escala tomográfica de Fisher
Grau TAC
1 Sem sangramento visível na TAC
2 Sangramento difuso no espaço subaracnóideo < 1 mm de espessura; sem coágulos
3 Sangramento difuso no espaço subaracnóideo > 1 mm de espessura ou coágulos no espaço subaracnóideo
4 Sangramento intraventricular ou intraparenquimatoso
2121
Neurológico
2121
Neurológico
Tratamento cirúrgico
Embolização x Clipagem: a escolha dependerá da idade do paciente, da localização do aneurisma e da 
morfologia deste.
Sempre que possível, realizar tratamento precoce: até o 3o dia. 
Evitar cirurgia do 4o ao 12o dia pelo risco aumentado de vasospasmo.
A tendência atual é a embolização durante a angiografia diagnóstica.
Hemorragia subaracnóidea (HSA)
tratamento clínico da HSA
Cuidados de rotina
Se PA ↓Nimodipina 60 mg, VO, 4/4h
usar SF, IV + reposição de eletrólitos
Manter bH positivo
Checar eletrólitos diariamente
Controle neurológico 2/2h
Doppler TC diário
Modificar para nimodipina 
30 mg, VO, 2/2h
Ainda PA ↓
Interromper uso de 
nimodipina
Hiponatremia?
Fludrocortisona 0,2 mg, VO, 12/12h
ou
Modificar para NaCl a 1,5%
Sem déficit neurológico 
e Doppler TC com VF < 120 cm/s
Déficit neurológico novo global ou focal 
ou Doppler TC com VF > 200 cm/s
TAC de crânio
Sem isquemia
Providenciar acesso venoso central. 
Iniciar vasopressor para manter PAM 
adequada até resolução do déficit
Déficit mantido
Instalar cateter de Swan-Ganz. Iniciar 
dobutamina para manter DC máximo ou 
até melhora do déficit
Déficit melhorado
Déficit mantido
Manter 
vasopressores
Angioplastia.
+/- papaverina ou 
nimodipina intra-arterial
Déficit ausente 
e Doppler TC com VF > 120 
ou < 200 cm/s
Se AVC
DTC de 12/12 h
Referências bibliográficas
1. Manno, EM. Subarachnoid hemorrhage. Neurol Clin N Am. 2004;(22):347-66.
2. Suarez JI, Tarr R W, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med. 2006;354:4.
3. Wartenberg KE, Mayer SA. Medical complications after subarachnoid hemorrhage: new strategies for prevention and management. Curr opin Crit Care. 2006;12:78-84.
4. bederson Jb, Connolly Jr ES, batjer HH, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcareprofessionals from a special 
writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 2009;40:994-1025. Disponível em: http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/40/3/9945.
5. Wartenberg KE. Critical care of poor-grade subarachnoid hemorrhage. Curr opin Crit Care. 2011;17:85-93. 
6. Diringer MN, bleck TP, Hemphill III JC, et al. Critical care management of patients following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care 
Society’s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocritic Care. 2011;15:211-40.
Corrigir hipomagnesemia
2222
Neurológico
2222
NeurológicoDelirium em unidade de terapia intensiva
Conceito
Estado confusional agudo causado por uma dis-
função mental global, com comprometimento da 
consciência, da percepção do ambiente e desa-
tenção. Prevalente, potencialmente reversível e com 
significativa morbimortalidade.
Diagnóstico
Delirium não é uma doença, mas uma síndrome de 
múltiplas causas.
Diferenciar de psicose, depressão, demência e trans-
tornos conversivos. Pontos-chave: início súbito, 
curso flutuante, alteração do nível de consciên cia 
(hipo/hiperativo), ciclo sono/vigília alterado, origem 
multicausal. Utilizar critérios do DSM-III-R (Tabela 1) e 
CAM-ICU (Tabela 2).
Recomenda-se realizar monitorização diária de todos 
os pacientes internados na UTI.
Tabela 1. Critérios diagnósticos para 
delirium – DSM-III-R
Tabela 2. Método de avaliação de confusão (CAM-ICU)
Achado um Início agudo e curso flutuante do estado mental
 1. Há evidência de mudança aguda no estado mental em comparação ao estado basal do paciente? 
 2. Este comportamento (anormal) flutua nas 24h? 
 3. A escala de sedação ou a Escala de Coma de Glasgow variaram muito nas últimas 24h?
Achado dois Inatenção
 1. O paciente tem dificuldade em focar a atenção? 
 2. A capacidade de manter a atenção está reduzida? 
 3. Como está o escore no Exame de Atenção? 
 O paciente tem habilidade em prestar atenção em dez gravuras? 
Achado três Pensamento desorganizado
 1. Paciente extubado: conversação lógica?
 2. No ventilador, pode responder às seguintes quatro questões: 
 a) Uma pedra irá flutuar na água? 
 b) Existem peixes no mar? 
 c) 1 kg pesa mais que 2 kg? 
 d) Você pode usar um martelo para bater um prego?
 3. O paciente pode obedecer às seguintes questões e comandos:
 a) Você tem algum pensamento confuso? 
 b) Apresentar dois dedos do examinador na frente do paciente e solicitar que ele repita a ação.
Achado quatro Alteração do nível de consciência
 De modo geral, em qual estado está o nível de consciência? Alerta (normal), 
 hiperalerta (vigilante, ligado), letárgico ou em coma?
Para o diagnóstico, é necessária a presença de: Achado 1 + Achado 2 + Achado 3 ou 4.
Para o diagnóstico, é necessária a presença dos critérios A + b + 
C + D + E.
A Redução da capacidade de manter atenção aos 
estímulos externos
B Pensamento desorganizado, confabulatório, 
irrelevante. Pronúncia incoerente
C No mínimo, dois dos critérios que se seguem
 1. Redução do nível de consciência
 2. Percepção alterada: delusões, alucinações
 3. Ciclo sono/vigília alterado com insônia ou 
 sonolência diurna
 4. Hipo ou hiperatividade motora 
 5. Desorientação tempo-espaço ou pessoa
 6. Prejuízo da memória 
D Início abrupto, curso flutuante
E Um dos critérios abaixo
 1. Evidência pela história, exame físico 
 ou laboratorial de fator etiológico específico
 2. Excluir causa mental não orgânica
2323
Neurológico
2323
Neurológico
Tabela 4. Medicamentos associados a delirium
Abordagem inicial
1. História clínica: 
 a. Procurar abstinência alcoólica, geralmente 
 precedida por convulsão. Delirium de 
 padrão hiperativo com descarga simpática.
 b. Descartar quadro infeccioso.
2. Verificar o estado cognitivo basal com o cuidador.
3. Exame físico: 
Normalmente não há déficits focais. 
Utilizar o CAM com o cuidador do paciente ou 
enfermagem (Tabela 2).
4. Suspender todos os medicamentos psicoativos.
5. Causas menos comuns: hipotireoidismo, 
hipertireoidismo, encefalite, 
estado de mal-epiléptico.
Investigação básica
1. Exames primários:
 a. Hemograma, gasometria, creatinina, ureia, 
glicemia, Na+, K+, Ca++, Mg++, PO-
4 urinálise.
 b. Hemocultura, urocultura.
 c. ECG, radiografia de tórax.
2. Exames secundários:
 a. TSH, T4 livre, enzimas cardíacas, vitamina B12 
e ácido fólico, TAP, AST, ALT, VDRL, anti-HIV.
 b. Liquor.
 c. Drogas (lítio, antidepressivo, BZD, 
anticonvulsivos, corticosteroide).
 d. EEG, TAC ou RNM de crânio.
Delirium em unidade de terapia intensiva
• Benzodiazepínicos
• Opioides
• Anticolinérgicos
• Biperideno
• Anti-histamínicos
• Inibidor de bomba de prótons
• Digitálicos, betabloqueadores, diuréticos, 
bloqueadores do canal de Ca++
• Antiarrítmicos
• Antieméticos
• Antiespasmódicos (beladona, difenoxilato)
• Corticosteroides
• Anti-inflamatórios
• Antidepressivos
• Anticonvulsivantes
• Antiparkinsonianos
• Quimioterápicos
• Clorpropamida, glibenclamida
• Antibióticos (penicilina, ciprofloxacina 
gentamicina, cefalosporinas, sulfonamida)
Tabela 3. Fatores de risco para delirium
• Idade maior do que 65 anos, muito comum acima de 80 • Alteração de temperatura (infecções urinária e respiratória)
• Medicamentos: especialmente opioides, 
benzodiazepínicos e anticolinérgicos
• História de quedas
• Lesão neurológica prévia • Dor não reconhecida
• Comorbidades clínicas (ICC, DPOC, fratura de fêmur etc.) • Depleção de volume, alterações metabólicas/eletrolíticas
• Necessidade de vasopressores • Acidose metabólica
2424
Neurológico
2424
NeurológicoDelirium em unidade de terapia intensiva
Referências bibliográficas
1. Inouye SK, bogardus ST, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized elderly patients. N Engl J Med. 1999;340:669.
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4. Thomason JW, Ely EW. Delirium in the intensive care unit is bad: what is the confusion? Crit Care Med. 2004;32:2352-4.
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6. Higa EMS, Atallah NA. Delirium no idoso. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar Unifesp/EPM – Medicina de urgência. São Paulo: Editora Manole; 2005. p.129-34.
7. Alagiakrishnan K, blanchette P. Delirium. Disponível em http://www.emedicine.com/med/topic3006.htm. Acesso em: em 16/10/2008.
8. Cavallazzi R, Saad M, Marik PE. Delirium in the ICu: an overview. Annals of Intensive Care. 2012;2:49.
9. barr J, Frase GL, Puntillo K, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care unit. Crit Care Med. 
2013;41:263-306.
Prevenção e tratamento não medicamentoso
1. Tratar a doença de base.
2. Normalizar o ciclo sono-vigília.
a. Controle de iluminação, ruídos, temperatura
3. Iluminação
a. Exposição à luz natural durante o dia
b. Evitar exposição à luz artificial 
durante a noite.
4. Ruídos
a. Diminuir ruídos ambientais
b. Estimular o uso de protetor 
auricular à noite.
5. Controlar a temperatura do ambiente 
6. Mobilização precoce 
Tratamento medicamentoso
Utilizar fármacos antipsicóticos de modo apropriado:
1. Doses iniciais mais elevadas podem ser 
necessárias especialmente se houver 
agitação psicomotora.
2. Utilizar doses menores em pacientes idosos.
3. Reduzir as doses assim que os sintomas 
estiverem controlados.
4. Não há evidência de que o haloperidol diminua 
a duração do delirium
5. Neurolépticos podem resultar em sintomas 
extrapiramidais, síndrome neuroléptica 
maligna e discinesia.
6. Considere neurolépticos não convencionais 
em pacientes com sintomas extrapiramidais.
7. Tornar o ambiente “familiar”
a. Fotos, objetos pessoais, música, TV, leitura, 
companhia