Aula 3 - Terapia Nutricional Enteral

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Terapia Nutricional Enteral: indicação, contra-indicação, vias de acesso, técnicas de administração, critérios para seleção da fórmula enteral e complicações no adulto
Emília Delesderrier Franco
Legislação vigente
revogada
Definição - Nutricional Enteral (NE)
“Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializadas ou não utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas. “
RDC Nº 503, 2021. 
“conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de NE.”
Definição – Terapia nutricional enteral (TNE)
RDC Nº 503, 2021. 
Para que a terapia nutricional enteral (TNE) seja implementada, é necessária a formação de uma equipe MULTIPROFISSIONAL de terapia nutricional (EMTN)
Obrigatoriamente formada por 1 profissional de cada categoria:
Médico 
Nutricionista 
Enfermeiro
Farmacêutico
Podendo ainda ter profissionais de outras categorias envolvidos – devem estar devidamente treinados e habilitados.
RDC Nº 503, 2021. 
Etapas da prática da TNE
Indicação da TNE:
O médico é responsável pela indicação da TNE;
Deve ser precedida da avaliação nutricional;
Repetir a avaliação nutricional a cada 10 dias
Prescrição:
O médico é responsável pela prescrição médica da TNE
O nutricionista é responsável pela prescrição dietética da NE
O que deve contemplar na prescrição dietética da TNE?
Tipo e quantidade dos nutrientes requeridos pelo paciente;
Considerar o estado mórbido;
Considerar o estado nutricional e necessidades nutricionais
Considerar condições do TGI
RDC Nº 503, 2021. 
Competências do Nutricionista na EMTN
Realizar avaliação nutricional do paciente com base no protocolo pré-estabelecido;
Elaborar a prescrição dietética e acompanhar a evolução nutricional do paciente em TNE, independente da via de administração, até alta nutricional estabelecida pela EMTN;
Formular a NE estabelecendo a sua composição qualitativa e quantitativa, seu fracionamento segundo horários e formas de apresentação;
Acompanhar a evolução nutricional do paciente;
Garantir o registro de todas as informações na evolução nutricional em prontuário;
Orientar o paciente e à família quanto à preparação e a utilização da NE após a alta hospitalar;
Preparação da NE que assegurem a manutenção das características organolépticas e a garantia microbiológica e bromatológica dentro de padrões recomendados na BPPNE
Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir criteriosamente os insumos necessários ao preparo da NE, bem como a NE industrializada;
Qualificar fornecedores – assegurar que insumos e NE industrializada seja acompanhada do certificado de análise microbiológica;
RDC Nº 503, 2021. 
Competências do Nutricionista na EMTN
Participar de estudos para o desenvolvimento de novas fórmulas de NE;
Participar, promover e registrar atividades de treinamento operacional, e de educação continuada – garantindo a atualização de todos envolvidos na preparação da NE;
Registro da NE deve conter no mínimo:
Data e hora da manipulação da NE;
Nome completo e registro do paciente;
Número sequencial da manupulação;
Número de doses manipuladas por prescrição;
Identificação (nome e registro) do médico e manipulador;
Prazo de validade da NE.
Desenvolver e atualizar regularmente diretrizes e procedimentos relativos aos aspectos operacionais de preparação da NE.
Supervisionar as rotinas de preparação de NE
RDC Nº 503, 2021. 
Indicação da TNE em adultos
Quando houver risco de desnutrição OU se ingestão oral for inadequada para promover 2/3 a 3/4 ou 60% das necessidades nutricionais diárias.
TGI totalmente ou parcialmente funcionante
Atenção: não iniciar TNE se não houver previsão de manter por 5-7 dias  sem benefícios.
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
Indicação da TNE em adultos
Principais indicações de acordo com a situação do TGI
	1) TGI íntegro (ingestão inadequada)
	Gravemente desnutrido (ex.: caquexia cardíaca ou oncológica)
	Anorexia nervosa
	Desnutrido em pré-op. Médio/grande porte
	Lesões no SNC
	Depressão grave
	Trauma/cirurgia ortopédico (comprometem posicionamento adequado para alimentação via oral)
	Queimaduras  elevado gasto energético
	3) Comprometimento da digestão e absorção 
	Fístulas entéricas de baixo débito (<500 ml/24h)
	Doenças inflamatórias intestinais
	Síndrome do intestino curto (fase intermediária)
	Enterite (radioterapia/quimioterapia)
	Pancreatite (quando há possibilidade pós ângulo de Treiz)
	Estados hipermetabólicos 
	2) Dificuldade de acesso ao intestino
	Lesões de face/mandíbula
	Câncer de cabeça e pescoço
	Deglutição comprometida
	Obstrução em TGI alto (esôfago)
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
Benefícios da TNE
Mantém fluxo sanguíneo local e liberação de hormônios gastrointestinais
Reduz permeabilidade de células intestinais
Estímulo ao sistema imunológico no intestino = (+) IgA 
+ redução do crescimento bacteriano oportunista
(+) pH e flora intestinal normal
Esses benefícios também são garantidos em pacientes críticos, quando impossibilidade de via oral;
TNE precoce: 24-48h, caso impossibilidade de nutrir via oral.
Mantém integridade da mucosa e trofismo intestinal
WAITZBERG, 2017.
BRASPEN, 2018.
KHOSHBIN AND CAMILLERI, 2020.
Contra-indicação da TNE em adultos
Podem ser relativas ou temporárias:
Disfunção do TGI ou condições que requeiram repouso intestinal;
Íleo paralítico intestinal;
Instabilidade hemodinâmica;
Síndrome do intestino curto (fase inicial de reabilitação pós op.);
Obstrução intestinal mecânica;
Sangramento gastrointestinal;
Vômitos e diarréias incoercíveis;
Fístulas no TGI de alto débito >500ml/24h (principalmente intestino delgado);
Doença terminal.
Expectativa de usar TNE por período inferir a 5-7 dias (se desnutrido) OU 7-9 dias com estado nutricional adequado.
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
Vias de acesso da TNE
A sonda enteral pode estar posicionadas no estômago, duodeno ou jejuno.
Mas o que deve ser considerado inicialmente?
Período provável da TNE:
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
ESPEN, 2022. 
Vias de acesso da TNE
2) Risco de Broncoaspiração:
Optar pela via de acesso pós-pilórica
Déficit neurológico 
Distúrbios da deglutição (diafagia) 
Obstrução gástrica
Gastroparesia
História de aspiração
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
CURTA DURAÇÃO
LONGA DURAÇÃO DURAÇÃO
Tomada de decisão sobre o posicionamento da extremidade distal da sonda
14
Vias de acesso da TNE
Acesso gástrico (pré-pilórico)– vantagens e desvantagens
	Vantagens da localização gástrica	Desvantagens da localização gástrica
	Maior tolerância à fórmulas variadas (polimérica, oligomérica, artesanal)
Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas
Permite progressão rápida para alcance do VET
Permite maiores volumes em curto tempo
Fácil posicionamento da sonda	Maior risco de aspiração (distúrbios de deglutição)
Tosse, náuseas ou vômitos = (+) saída acidental da sonda
SONDA NASOGÁSTRICA
GASTROSTOMIA
WAITZBERG, 2017.
Vias de acesso da TNE
Acesso duodenal/jejunal (pós-pilórico) – vantagens e desvantagens
	Vantagens da localização duodenal/jejunal	Desvantagens da localização duodenal/jejunal
	- Menor risco de aspiração
- Maior dificuldade de saída acidental da sonda 	Requer realização de endoscopia para posicionar
Menor tolerância à dietas hiperosmolares
SONDA ORO/NASOJEJUNAL
JEJUNOSTOMIA
WAITZBERG, 2017.
Escolhendo a sonda...
Calibre 8 fr: dietas pouco viscosas ou com utilização de bomba de infusão; 
Calibre 10-12 fr: dietas viscosas, de alta densidade calórica; 
Material: silicone, poliuretano - flexíveis, diminuindo os riscos impostos por uma sonda rígida;
Demarcação das sondas: facilitam o posicionamento; 
Fio-guia:garante flexibilidade da sonda, facilita a instalação. No entanto, deve-se observar o risco de perfuração do TGI; não deve ser utilizado para desobstruir a sonda; usá-lo apenas para a entubação esofágica e, então, removê-lo antes de prosseguir com a introdução da sonda;
Radiopaca: facilita a visualização radiológica, dando segurança ao profissional.
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
Escolhendo a sonda...
CURTA DURAÇÃO - CATETER NASO/OROGÁSTRICO OU NASO/ORO ENTÉRICO
 Calibre entre 8 e 12 Fr – diferentes calibres 
 Posicionamento a beira leito manualmente com ausculta e confirmação do posicionamento por RX  iniciar a dieta enteral após a confirmação por RX
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
Escolhendo a sonda...
LONGA DURAÇÃO – OSTOMIAS (GASTROSTOMIA OU JEJUNOSTOMIA)
 Colocação por endoscopia percutânea ou cirúrgica;
 Calibres maiores (20-22 Fr) – permite dietas mais viscosas
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
Ostomias
WAITZBERG, 2017.
É a introdução de um cateter comunicando a luz de uma porção do trato gastrointestinal ao meio externo, com a finalidade para alimentação.
Ostomias
Jejunostomia
Indicações:
>6semanas
RGE grave
Gastroparesia
Estreitamento/neoplasia duodenal
Gastrectomia total
Esofagectomia
WAITZBERG, 2017.
Técnicas de administração da NE
A NE pode ser administrada de forma intermitente ou contínua:
Intermitente: volume de dieta administrada a cada 3 a 6 horas, precedida e seguida por irrigação da sonda enteral com 20 a 30 mL de água potável.
Bolus: infusão com seringa
Gravitacional
Bomba infusora
Indicado para pacientes que deambulam
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
Técnicas de administração da NE
Contínua
Indicada para pacientes que não toleram alimentação intermitente ou aqueles que precisam de taxa de infusão menor. 
Velocidade de infusão de 25-150ml/h por 20-24h – podendo ser interrompida a cada 6-8h para irrigação com 20 a 30 ml de água.
Cíclica – adm contínua por períodos de 12h (noturna, geralmente)  indicada para complementar dieta via oral
Indicado para pacientes restritos ao leito
Gravitacional
Bomba infusora
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
Critério para seleção da fórmula enteral
Após a decisão de iniciar a NE, e depois da escolha da via de acesso
Escolher fórmula enteral adequada
A escolha da fórmula enteral se baseia na compatibilidade da composição da fórmula com o quadro clínico do paciente e funcionalidade do TGI.
Critérios para seleção da fórmula enteral
Fontes e complexidade dos nutrientes na fórmula enteral
Osmolaridade/osmolalidade da fórmula
Densidade calórica da fórmula
Forma de preparo (artesanal ou industrializada)
Desenho da fórmula versus Indicação clínica
WAITZBERG, 2017.
Critérios para seleção da fórmula enteral
Fontes e complexidade dos nutrientes na fórmula enteral
Proteínas
	Complexidade da Proteína	Fonte protéica	Digestão necessária	Características
	Proteína intacta 	Caseína
Proteína isolada da soja
Lactoalbumina
Ovoalbumina
Leite	Sim	Indicação: pacientes com TGI íntegro
Promove maior estimulação de hormônios intestinais e fatores de crescimento do que aminoácidos
Osmolalidade não é afetada
	Proteína parcialmente hidrolisada (pequenos peptídeos e oligopeptídeos)	Caseína
Proteína isolada da soja
Lactoalbumina
Soro do leite	Sim	Indicação: capacidade digestiva e absortiva diminuída
Promove maior estimulação de hormônios intestinais 
(se comparado à aminoácidos)
	Dipeptídeos e tripeptídeos	Caseína
Proteína isolada da soja
Lactoalbumina
Soro do leite
	Não	Indicação: na presença de comprometimento na função GI
Absorção por difusão passiva no intestino delgado
Melhor absorção quando comparado a aminoácidos ou proteínas intactas
Melhor retenção nitrogenada 
Melhora a absorção de sódio e água
	Aminoácidos 	L-aminoácidos 	Não	Indicação: capacidade digestiva/absortiva reduzida, requer transporte ativo, aumenta a osmolaridade da fórmula, prejudica a palatabilidade
 Proteínas: fonte predominante – soja e caseína
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
	Forma do carboidrato	Fonte alimentar	Digestão necessária	Características
	Amido	Amido de milho	Sim	Osmolalidade não é afetada
	Polímeros de glicose 
(amido de milho parcialmente hidrolisado) 	Xarope de milho
Maltodextrina
Oligossacarídeos/
Polissacarídeo de glicose	Sim	Rápida hidrólise intestinal
Favorece a absorção de glicose
Maior influência na osmolaridade
Exige menor capacidade de digestão no TGI
Melhora a absorção de cátions divalentes 
(Cálcio, zinco e magnésio)
	Dissacarídeos - sacarose, maltose, lactose 	Dextrina
Maltose
Sacarose
Lactose 	Sim / pouca	Rápida hidrólise da sacarose e maltose
Lenta hidrólise da lactose
Maioria das fórmulas comerciais são isentas de lactose
	Monossacarídeos – glicose (dextrose) e frutose	Glicose 
Frutose 	Não	Confere sabor adocicado
Influencia na osmolalidade (contribui para hiperosmolalidade)
Critérios para seleção da fórmula enteral
Fontes e complexidade dos nutrientes na fórmula enteral
 Carboidratos: predominante – hidrolisado de amido ou maltodextrina
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
Critérios para seleção da fórmula enteral
Fontes e complexidade dos nutrientes na fórmula enteral
 Lipídios: 
 Principais fontes dietéticas: óleos vegetais (garantem AGE – linoléico e linolênico)
 Melhoram a palatabilidade (caso seja utilizado por VO)
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
	Forma do lipídeo	Fonte alimentar	Digestão necessária 	Características
	Ácidos graxos poli-insaturados (AGPI) e triglicerídeos de cadeia longa (TCL)	Óleo de milho 
Óleo de girassol 
Óleo de soja 
Óleo de peixe	Sim 	Fornecem os ácidos graxos essenciais
 Transportam as vitaminas lipossolúveis e produzem os eicosanóides 
Não contribuem para a osmolalidade
	Triglicerídeo de cadeia média (TCM)	Óleo de coco	Não	Densidade calórica de 8,2 a 8,3 kcal/g Rapidamente hidrolisados no intestino, vão diretamente para o sistema portal 
Não contêm ácidos graxos essenciais 
Indicados a paciente com má absorção de gordura
Critérios para seleção da fórmula enteral
Fontes e complexidade dos nutrientes na fórmula enteral
 Fibras: polissacarídeos vegetais não hidrolisados por enzimas do TGI
Conteúdo de fibra nas dietas: 5-14g/L
	Forma da fibra	Fonte alimentar	Características
	Polissacarídeo da soja 
(fibra solúvel e insolúvel)	Cotilédone da soja 	Principais fontes de fibras das formulações enterais 
Retardam o tempo de trânsito intestinal 
Aumenta o peso fecal 
Reduz a hipoglicemia rebote pós-prandial
	Insolúveis
celulose 
 hemicelulose 
 lignina	 Plantas	Aumento do peso fecal (capacidade de reter água)
(+) peristaltismo = Aceleram o tempo de trânsito no cólon 
	Solúveis: 
- pectina 
- Mucilagem
- polissacarídeos de algas
- gomas (guar)	Plantas	Retardam o tempo de trânsito do cólon 
Retardam o esvaziamento gástrico 
Aumentam o peso fecal (aumento da massa bacteriana)
Ácidos graxos de cadeia curta = (+) absorção de sódio e água no cólon
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
Critérios para seleção da fórmula enteral
Complexidade das fontes de macronutrientes
Poliméricas
Macronutrientes intactos (principalmente proteína)
Oligoméricas
Macronutrientes parcialmente hidrolisados (principalmente proteína)
 
Elementar ou monomérica 
Macronutrientes totalmente hidrolisados (principalmente proteína)
Incompletas
Suplementos nutricionais ou módulos (proteína, carboidrato e lipídio)
Critérios para seleção da fórmula enteral
Fontes e complexidade dos nutrientes na fórmula enteral
 Água 
Dieta enteral possui água em sua composição (mL de água por litro de fórmula)
Necessidade hídrica – adultos: 30-35 mL/Kg de peso
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
Cálculo de água – fórmula enteral
Exemplo de cálculo:
Digamos que estou fornecendo 1.500 ml de uma fórmula com DC de 1,2. 
Então: 1L de dieta --- 800 mL de água
 1,5 L de dieta ---- x = 1200 mL de água que forneço pela dieta em 24h
Isso basta? 
Necessidade hídrica: 30 x peso do paciente (50Kg) = 1500 ml/dia
1500 ml (necessidade diária de água) – 1200 ml (já dou pela dieta) = 300 ml deágua livre devo fornecer
Critérios para seleção da fórmula enteral
Osmolalidade e Osmolaridade
Osmolalidade: mOsm/Kg de água
Osmolaridade: mOsm/L de água
Fatores que interferem na osmolalidade da fórmula:
Maior hidrólise dos nutrientes (proteínas e carboidratos)
Minerais/eletrólitos
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
Ambos refletem a concentração de partículas osmoticamente ativas na solução 
Quanto MENOR o tamanho da molécula (componente dietético)
MAIOR a quantidade de soluto
MAIOR é a pressão osmótica no lúmen intestinal
	Característica	Osmolalidade 
	Baixa osmolalidade – dieta hipotônica	280-300 (mOsm/Kg de água)
	Osmolalidade normal – dieta isotônica	300-350 (mOsm/Kg de água)
	Osmolalidade pouco alta - dieta levemente hipertônica	350-550 (mOsm/Kg de água)
	Osmolalidade alta – dieta hipertônica	550-750 (mOsm/Kg de água)
	Osmolalidade muito alta – dieta muito hipertônica	>750 (mOsm/Kg de água)
Osmolalidade do plasma: 300-350 mOsm
Estômago: tolera fórmulas com maior osmolalidade. 
Pós pilórico: tolera melhor fórmulas isotônicas. 
Critérios para seleção da fórmula enteral
Osmolalidade
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
Quantidade de calorias fornecida por mililitro de dieta
	Densidade calórica	Kcal/mL	fórmula	% de água
	Muito baixa	< 0,6	Muito hipocalórica	-
	Baixa 	0,6 – 0,8	hipocalórica	-
	Padrão	0,9 – 1,2	normocalórica	80-86
	Alta 	1,3 – 1,5	Hipercalórica	76-78
	Muito alta	> 1,5	Muito hipercalórica	69-71
DENSIDADE CALÓRICA = KCAL/VOLUME(ml)
Pacientes com restrição hídrica tem indicação de dieta com maior densidade calórica: 1,5 a 2,0 kcal/mL
Critérios para seleção da fórmula enteral
Densidade calórica
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
Critérios para seleção da fórmula enteral
Formas de preparo da fórmula enteral
INDUSTRIALIZADAS
Industrializadas em pó para reconstituição
Industrializadas líquidas semiprontas (200ml)
Industrializadas prontas
Industrializadas prontas
(acoplar diretamento no equipo – sistema fechado)
CUPPARI, 2019. 
Sistema aberto X Sistema fechado
Há manipulação da dieta
 diluição do pó, adição de módulos de fibra, carboidrato e proteína
Necessário infra-estrutura adequada, de acordo com RDC 63
Ajuste apenas de volume para adequação 
das necessidades nutricionais
Não há manipulação da dieta
Não precisa de infra-estrutura detalhada na RCD 63
Critérios para seleção da fórmula enteral
Formas de preparo da fórmula enteral
NÃO INDUSTRIALIZADAS, CASEIRAS OU ARTESANAIS
Acrescidas ou não de produtos industrializados (módulos)
Preparadas a base de alimentos in natura
Liquidificadas e preparadas artesanalmente (geralmente em NE domiciliar)
CUPPARI, 2019. 
Critérios para seleção da fórmula enteral
Desenho da fórmula versus Indicação clínica
Dietas padrão
Dietas especializadas para condições clínicas especiais:
Nefropatias
Hepatopatias
Controle glicêmico
Lesão por pressão
Imunomodulação
(cirurgias e médio e grande porte)
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
WAITZBERG, 2017. 
Complicações da TNE
Gastrointestinais
Mecânica
Metabólicas
Infecciosa 
Mais frequentes!
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
Complicações da TNE
Gastrointestinais
	Náuseas e vômitos
Causas	Manejo clínico
	Uso de grandes volumes de dieta enteral	Reduzir volume da dieta
Troca de medicações
Uso de prócinético
Avaliar causa da obstrução
	Efeito colateral de medicações	
	Obstrução do TGI	
	Estase gástrica/Gastroparesia
Causas	Manejo clínico
	Uso de fórmulas enterais ricas em lipídios/fibras	Troca de fórmulas densas
Controle glicêmico
Troca de medicações causadores de gastroparesia
	Pacientes DM ou críticos	
	Uso de opióides (reduzem peristalse)	
	Atenção: não há consenso sobre indicação de averiguação de VOLUME DE RESÍDUO GÁSTRICO e impacto na interrupção da TNE (ASPEN,2016:200-500mL de VRG = intolerância à TNE)	
WAITZBERG, 2017.
Complicações da TNE
Gastrointestinais
	Diarréia - Causas	Manejo clínico
	Intolerância à lactose	Retirar fórmulas que contenham lactose/dissacarídeos
Avaliar o uso de fibras solúveis 
Substituir fórmula enteral para iso/hiposmolar
Reduzir volume e/ou administração contínua
Considerar o uso de pre/probióticos
Avaliar medicações/infecções que sejam a causa
	Contaminação da fórmula enteral	
	Administração de grandes volumes	
	Induzida por medicações	
	Infecção intestinal	
	Constipação - Causas	Manejo clínico
	Desidratação	Descartar obstrução intestinal/íleo paralítico
Aumentar aporte hídrico – se possível
Uso de fibras – insolúveis (principalmente)
Avaliar com equipe médica associação de medicamentos laxativos e/ou substituição de opióies/sedativos
	Fórmulas com pouca fibra – menor bolo fecal	
	Distúrbio de motilidade GI / uso de opióides	
WAITZBERG, 2017.
Complicações da TNE
Mecânicas
Mau posicionamento da sonda
Saída acidental
Erosão nasal, faringite, otite
Obstrução – medicações, dietas artesanais com alta viscosidade.
A lavagem rotineira com água antes e depois da alimentação pode prevenir a obstrução do tubo.
Recomendado: lavagem de 4/4horas, com volume mínimo de 20 ml de água.
WAITZBERG, 2017.
CUPPARI, 2019. 
ESPEN, 2022. 
SNG em brônquio
Complicações da TNE
Metabólicas
	Hiper hidratação - causas	Intervenção
	Excesso de líquido administrado	Escolha de fórmulas mais concentradas (DC aumentada)
Controle do peso e Balanço hídrico diários
	Intolerância de volume devido a patologia (insuficiência renal, cardíaca)	
	Desidratação - causas	Intervenção
	Uso de fórmulas hipertônicas	Escolha de fórmulas isotônicas
Aumentar aporte hídrico (água livre)
Controle de diarréia e perdas
	Baixo consumo de água	
	Diarréia ou náuseas e vômitos	
WAITZBERG, 2017.
Complicações da TNE
Metabólicas
	Hipoglicemia - causas	Intervenção
	Suspensão súbita da NE	MONITORAR NÍVEIS DE GLICEMIA – principalmente na parada da TN (HGT<70mg/dL)
Administração de glicose (20mL glicose a 50% IV)
	Administração de insulina/hipoglicemiante em excesso	
	Hiperglicemia - causas	Intervenção
	Situações críticas (resistência insulínica) – trauma/sepse/pós op.	MONITORAR NÍVEIS DE GLICEMIA – HGT>180mg/dL  adm de insulina
Administrar dietas isentas de carboidrato simples
Dietas com fibras – solúveis 
Ajuste de medicação (insulina/hipoglicemiante)
WAITZBERG, 2017.
Complicações da TNE
Metabólicas
Alterações eletrolíticas
Fósforo, Magnésio, Potássio
SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO
Frequente complicação em pacientes desnutridos que iniciam a TNE com aporte calórico elevado nas primeiras 24-72h.
ASPEN,2020.
Síndrome de realimentação
↑ingestão calórica em situação de inanição
↑insulina
Rápido desvio de glicose intracelular
↓potássio
↓ fósforo
↓magnésio
tiamina
Sinais e sintomas da síndrome de realimentação
Complicações da TNE
Metabólicas – Síndrome de realimentação 
ASPEN,2020.
Hipofosfatemia
Alterações neurológicas
Alterações cardíacas
Hipocalemia e Hipomagnesemia
Alterações neurológicas
Alterações Gastrointestinais
Deficiência de tiamina
Retenção de sódio
Alterações pulmonares
Alterações hematológicas
Encefalopatia
Acidose lática
Neuropatia
Síndrome de Wernicke
Beribéri úmido e seco
Sobrecarga de fluidos
Edema pulmonar
Insuficiência cardíaca
Complicações da TNE
Metabólicas – Síndrome de realimentação
	ASPECTO DO CUIDADO	RECOMENDAÇÕES PARA ADULTOS COM RISCO DE SÍND. REALIMENTAÇÃO
	Início da nutrição	Iniciar com 10-20kcal/kg nas primeiras 24h e avançar 33% da meta a cada 1-2dias.
Correção de eletrólitos (P,Mg e K) baixos para início ou aumento das calorias.
	Restrição de fluidos/sódio/proteína	Nenhuma
	Eletrólitos 	Monitorar a cada 12horas durante os primeiros 3 dias
	Tiamina e multivitaminas	Suplementar 100mg de tiamina antes da alimentação
Suplementar 100mg de tiamina/dia durante 5-7d em pacientes em inanição grave
Multivitamínico para oral/enteral 1x/dia por 10d
Multivitaminico TNP diariamente
	Monitoramento	Sinais vitais a cada 4horas
Peso diário
ASPEN,2020.
Complicações da TNE
Infecciosas
Pneumonia aspirativa
Gastroenterocolites por contaminação
PsicológicasAnsiedade
Depressão
Falta de estímulo ao paladar
Monotonia alimentar
Insociabilidade
Inatividade
CUPPARI, 2019.
Terapia nutricional domiciliar
Via de acesso em casa:
Sondas nasoentéricas apenas se curto prazo (<4-6semanas)
>6 semanas = Gastrostomia/jejunostomia endoscópica percutânea  caso tenha confeccionado: iniciar dieta 4-6h após procedimento. 
Administração em casa: 
Bolus (200-400mL por 15-60 min) ou infusão intermitente contínua ou contínua (bomba ou gravitacional)
A lavagem rotineira com água antes e depois da alimentação = devem fazer parte do cuidado
Fórmula enteral:
Dieta padrão
Especializada – se diarréia/constipação OU se DM (s/ CHO simples, com AGPI e AG monoinsaturado)
ESPEN, 2022.
Terapia nutricional domiciliar
Outros cuidados...
Atenção a dietas artesanais: ESPEN destaca que não deve ser sugerido para o paciente, por ser menos eficaz do que as dietas industrializadas completas.
Atenção à higienização dos materiais a serem utilizados;
Atenção às complicações – diarréia (associado à contaminação da dieta), obstruções, constipação.
ESPEN, 2022.
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016
Orientar o paciente quanto ao manejo dessas situações!
GARANTIR ORIENTAÇÕES DE ALTA!!
Caso Clínico 
João, 45 anos, diagnóstico de câncer de língua, interna com fraqueza e dificuldade para alimentar-se. Após avaliação fonoaudiológica, a via oral foi suspensa, por oferecer riscos ao paciente. O paciente irá iniciar tratamento oncológico que terá duração de 2 meses.
Medidas antropométricas: Peso atual: 40Kg; Estatura: 1,70m
Qual via de acesso deverá ser indicada para esse paciente? Justifique. 
Qual complicação da TNE o nutricionista deve estar atento para este caso?
Terapia Nutricional Enteral
Vídeos Explicativos 
O que é alimentação enteral - terapia nutricional - alimentação por sonda - https://www.youtube.com/watch?v=2c1egoz2kVw
Formas de nutrição enteral - alimentação por sonda - https://www.youtube.com/watch?v=HbQy1Tazerc
Vias de administração da dieta enteral ou por sonda - https://www.youtube.com/watch?v=J_-FSaDvFsA
Preparação para administração da dieta enteral ou por sonda - https://www.youtube.com/watch?v=JeT4z23M-h4
Preparação do paciente para alimentação enteral ou por sonda - https://www.youtube.com/watch?v=Yh0SzhXKxj0
Administração da Dieta Enteral via sonda - https://www.youtube.com/watch?v=A29XYmQNzuA
Dicas de administração de dieta enteral via sonda - https://www.youtube.com/watch?v=VsM-bwBjT3I
Bibliografia 
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