Registro Clínico ReSOAP

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Utilize do mesmo caso clínico anterior para registro clínico organizado na metodologia ReSOAP 
(Registro Clínico Orientado por Problemas), acompanhado da adequada codificação dos termos 
subjetivo, avaliação e plano segundo a Classificação Internacional de Atenção Primária – 2ª 
edição (CIAP-2R). Aplique a organização e a utilização dos elementos previstos nessa forma de 
registro de forma sucinta, parcimoniosa e adequada. 
Relembre o caso: 
Caso clínico em vídeo (ou narração): Maria, 25 anos, vem apresentando quadros de cefaleia 
recorrentes nos últimos 6 meses, de leve a moderada intensidade. Episódios na maioria das 
vezes bilateral, ora em pulsação, ora em pressão, acompanhada de náuseas ocasionalmente. 
Duração habitual de algumas horas, normalmente com início no final da tarde. Nega foto ou 
fonofobia. Apresenta intenso medo de aneurisma cerebral, um tio distante faleceu há cerca de 
3 meses após um AVE. Usa dipirona com frequência, cerca de 3 a 4 vezes por semana, não só 
para as dores de cabeça, mas também para as lombalgias também frequentes, relacionadas a 
sua ocupação de secretária. Refere ausência de doenças prévias relevantes ou uso regular de 
outros medicamentos. Mora com o marido e o filho de 6 meses. Quando perguntada sobre a 
relação familiar, hesita em responder claramente à pergunta. Marido está desempregado, 
refere-se a ele como um “ótimo marido quando não exagera na bebida”. Exame físico geral, 
cardiovascular, respiratório e neurológico (pares cranianos, força e sensibilidade de membros) 
sem alterações. O médico, diante da pressão da paciente, solicita um exame de ressonância 
nuclear magnética do encéfalo e prescreve novos analgésicos, orientando retorno após 
realização do exame. 
Subjetivo CIAP-2 
S1 Cefaleia recorrente há 6 meses, de leve a 
moderada intensidade, bilateral, pulsátil ou 
pressão, associado a náuseas, com duração 
de algumas horas, que inicia no final da 
tarde. Faz uso de dipirona com frequência 
3-4x/semana. 
Cefaleia – N01 
S2 Medo de aneurisma cerebral + AVE, devido 
a falecimento de tio distante há cerca de 3 
meses 
Medo de outras doenças neurológicas 
– N27 
S3 Lombalgia frequente com relação a 
atividade laboral (secretária) 
Sinais/sintomas de região lombar – 
L03 
S4 Nega comorbidades prévias ou uso regular 
de medicamentos. 
 
S5 Relação familiar: filho de 6 meses de idade 
+ marido (desempregado e etilista ativo) 
Ansiedade – P01 
Problema comportamental do 
parceiro – Z13 
Avaliação/Objetivo 
Exames geral, cardiovascular, respiratório e neurológico sem alterações 
Plano de cuidados 
Diagnóstico S1: RNM de crânio 
Terapêutico S1 e S2: Analgesia 
 S5: Ansiolítico; agendar consulta para o companheiro com objetivo de tratamento 
para etilismo. 
 Retorno com exame solicitado