Desenvolvimento Sexual Anormal

Prévia do material em texto

Diferenciação sexual 
Anormal
D R A . JA U A N E V I L E L A
G I N E C O LO G I S TA O B S T E T R A
P Ó S G R A D UA D A E M G I N E C O LO G I A E N D Ó C R I N A E G I N E C O LO G I A D A I N FÂ N C I A E A D O L E S C Ê N C I A
P Ó S G R A D UA D A E M I N F E R T I L I D A D E E R E P R O D U Ç Ã O H U M A N A
Desenvolvimento Sexual NORMAL
Genitália Interna
Ductos mesonéfricos - WOLFF ( regridem)
Ductos paramesonéfricos - MULLER ( crescem)
Ausência do fator determinante do testículo produto de um gene codificado na
região SRY no cromossomo Y.
Existem outros genes em investigação relacionados a diferenciação genitália
femina.
Desenvolvimento 
MULLER 
(paramesonéfrico)
Desenvolvimento WOLLF 
(mesonéfrico)
Genitália 
Externa 
FEMININA
AUSÊNCIA 
TESTOSTERONA
MASCULINA
PRESENÇA DE 
TESTOSTERONA
DISTÚRBIOS DO DESENVOLVIMENTO 
SEXUAL - DDS
Todas as condições congênitas em que ocorra
desenvolvimento atípico dos cromossomos, das gônadas ou 
da
anatomia dos órgãos genitais.
TERMOS ANTIGOS
•"Intersexo” 
•“Hermafrodita” 
•“Pseudo-hermafrodita” 
• “Sexo reverso” 
ETIOLOGIA DDS 46, XX
• Considera-se DDS 46 XX quando ocorre virilização de
um feto geneticamente feminino com ovários.
• Principal causa: hiperplasia suprarrenal congênita.
Etiologia DDS 46, XY
• Decorrente de alterações no processo de virilização de
um feto masculino.
• Pode ser oriunda de defeito na produção dos androgênios.
• Falha de conversão da testosterona em di-idrotestosterona.
• Defeito no receptor androgênico.
Classificação etiopatogênica
DDS cromossomo sexual anormal 
45 X (Síndrome de Turner e variantes ou DDS 45 X) 
47 XXY (Síndrome de Klinefelter e variantes ou DDS 47 XXY) 
45 X / 46 XY (disgenesia gonadal mista DDS disgenético 
mosaico) 
46 XX / 46 XY (ovotesticular DDS mosaico) 
CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA
DISTÚRBIO DO DESENVOLVIMENTO SEXUAL - DDS 46 XY 
A – Distúrbio do desenvolvimento gonadal DDS DISGENÉTICO XY 
• Disgenesia gonadal XY (Síndrome de Swyer) 
• Disgenesia gonadal XY parcial 
• Ovotesticular DDS XY 
B – Distúrbio na síntese ou ação de androgênio DDS ENDÓCRINO XY 
• Deficiências na síntese de androgênio (deficiência 17-hidroxiesteroide deidrogenase, 
deficiência 5 alfa redutase, outras deficiências) 
• Deficiente ação androgênica (insensibilidade androgênica completa e parcial) 
• Anomalia receptores LH (hipoplasia ou aplasia das células de Leydig) 
• Distúrbio do hormônio anti-mülleriano ou de seus receptore 
C - Outras: Hipospádias; extrofia cloacal, Iatrogenia 
CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA
DDS 46 XX 
A – Distúrbio do desenvolvimento gonadal DDS DISGENÉTICO XX 
• Ovotesticular DDS XX 
• Disgenesia gonadal XX 
• Testicular DDS (SRY +) 
B – Exposição a excesso de androgênio DDS ENDÓCRINO XX 
• Hiperplasia adrenal congênita fetal (deficiência 21 hidroxilase; deficiência 11 hidroxilase) 
• Deficiência placentária (aromatase) 
• Androgênio materno (luteoma; iatrogenia) 
C – Outras DDS ANOMALIAS DUCTOS DE MÜLLER 
Distúrbios dos ductos de Müller (anomalias da fusão; associações de síndromes) 
ABORDAGEM 
DIAGNÓSTICA
Diagnóstico precoce
ANAMNESE
HISTÓRIA 
CONSAGUINIDADE
HISTÓRIA FAMILIAR 
INDEFERENCIAÇÃO 
GENÉTICA
AMENORREIA 
PRIMÁRIA OU 
INFERTILIDADE
USO DE MEDICAÇÃO 
VIRILIZANTE
VIRILIZAÇÃO 
MATERNA DURANTE 
GESTAÇÃO
INTERCORRÊNCIAS 
DURANTE GESTAÇÃO 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 
EXAME FÍSICO
Objetivos observar a presença de algum distúrbio de 
desenvolvimento dos órgãos sexuais:
• Hipertrofia do clitóris;
• Presença de seio urogenital (fusão parcial das pregas labiais);
• Testículos criptorquídicos ou não palpáveis;
• Hipospádia;
• Hérnia inguinal bilateral;
• Estigmas da síndrome de Turner, tais como redundância da pele do pescoço 
(pescoço alado), tórax escavado, hipertelorismo, baixa estatura.
EXAME FÍSICO
HIPERTROFIA DE CLITÓRIS
HIPOSPÁDIA
Febrasgo
EXAME FÍSICO
TESTÍCULOS NÃO PALPÁVEIS ESTIGMAS DE TURNER
Febrasgo
EXAME FÍSICO
NEONATAL 
AVALIAR GENITÁLIA EXTERNA:
•MEDIDA DO FALO
•INSERÇÃO MEATO URETRAL
•RELAÇÃO COM INTROITO VAGINAL
•AFASTAMENTO DAS PREGAS 
LABIOESCROTAIS 
AVALIAÇÃO DO GRAU DE VIRILIZAÇÃO DA GENITÁLIA EXTERNA
EXAME FÍSICO
ADOLESCÊNCIA
PUBERDADE
AMENORREIA PRIMÁRIA ( SÍNDROME 
GENÉTICA OU MALFORMAÇÃO 
MULLERIANA).
CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS 
POUCO DESENVOLVIDOS.
BAIXA ESTATURA OU ESTATURA NORMAL
Febrasgo
EXAMES
COMPLEMENTARES
• Auxiliam na definição do 
sexo de cada paciente.
• Individualizado
CARIÓTIPO
USG ABDOME E PELVE
DOSAGENS HORMONAIS
RNM
LAPAROSCOPIA COM 
BIÓPSIA DE GÔNADAS
DETERMINAÇÃO DO SEXO
DIFÍCIL DEFINIÇÃO.
• IMPORTANTE definir diagnóstico etiopatogênico, conhecer 
características potenciais dos órgãos genitais, a fim de ofertar 
correções cirúrgicas e hormonais.
•Nem sempre o sexo genético determinará o sexo a ser adotado.
•ACOMPANHADO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.
• ANTES DOS 24 MESES ????
MALFORMAÇÕES 
MULLERIANAS 
EMBRIOLOGIA 
ORIGEM
Ductos Muller
• ORIGINA ÚTERO, 
TUBAS E 2/3 
SUPERIORES 
VAGINA
SEIO UROGENITAL 
• 1/3 INFERIOR 
VAGINA
Febrasgo
CLASSIFICAÇÃO
MALFORMAÇÕES 
OBSTRUTIVAS
MALFORMAÇÕES 
NÃO OBSTRUTIVAS
SÍNDROME MAYER - ROKITANSKY 
– KUSTER – HAUSER
•Ambos os ductos de Müller não se 
desenvolvem, resultando em útero 
rudimentar sólido e não canalização da 
vagina, em pacientes XX com tubas 
uterinas e ovários normais.
•Quadro clínico: amenorreia primária + 
caracteres sexuais secundários 
desenvolvidos + estatura normal.
• Exame físico: desenvolvimento puberal 
normal para idade com ausência ou 
vagina curta.
•Exames complementares: USG ou RNM .
MALFORMAÇÃO OBSTRUTIVAS
IMPEDEM A EXTERIORIZAÇÃO DO SANGRAMENTO MENSTRUAL
DOR CÍCLICA
CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS DESENVOLVIDOS
AMENORREIA PRIMÁRIA
MALFORMAÇÃO OBSTRUTIVAS
• CORNO UTERINO NÃO COMUNICANTE
• AGENESIA DE COLO UTERINO
• SEPTO VAGINAL OBLÍQUO
• SEPTO VAGINAL TRANSVERSO IMPERFURADO
• HÍMEM IMPERFURADO
• AGENESIA DE VAGINA ( TOTAL OU DE 1/3 INFERIOR)
HÍMEM IMPERFURADO 
ABAULADO
Febrasgo
PUBERDADE PRECOCE
DESENVOLVIMENTO PUBERAL NORMAL
TELARCA PUBARCA MENARCA
• 85 % dos casos é o 
primeiro evento do 
desenvolvimento 
puberal.
• M2 de Tanner
6 meses – 1 ano
Menarca ocorre em
média de 2 – 2,5 
anos da telarca.
CLASSIFICAÇÃO DE MARSHALL E TARNNER, 
1969
PÊLOS PUBIANOSMAMAS
P1 Pré puberal, sem pêlosM1 Pré puberal, não há tecido mamário
palpável
P2 Pêlos esparsos e finos, em grandes lábiosM2 Desenvolvimento botão mamário com
elevação da papila e aumento do diâmetro da
aréola
P3 Pelos mais escuros e grossos, acima da
pube
M3 Aumento da mama, sem separação do
contorno da aréola e mama
P4 Pelos escuros e grossos, não atingem a raiz
das coxas
M4 A aréola e a papila se projetam além da
mama
P5 Pelos escuros e grossos atingem a raiz das
coxas
M5 O contorno da aréola se torna contíguo à
mama, e a papila se projeta além da aréola
CLASSIFICAÇÃO TANNER E MARSHAL
TELARCA
MENARCA
Hospital Sírio LIbanês
PUBERDADE PRECOCE
Caracteres sexuais secundários surgem antes dos 8 anos de idade
em meninas (2 a 2,5 desvios-padrão da idade média).
CLASSIFICAÇÃO:
PUBERDADE PRECOCE INCOMPLETA ( telarca / adrenarca / 
menarca isolado)
PUBERDADE PRECOCE COMPLETA ( telarca + pubarca + menarca)
Central (gonadotrofina – dependente)
Periférica (gonadotrofina – independente)
Isossexual ou Heterossexual
PUBERDADE PRECOCE INCOMPLETA
MENARCA ISOLADA
Sangramento vaginal isolado e auto-limitado sem 
outros caracteres sexuais.
Ultrassom pélvica normal, hormônios níveis pré-
puberes, EXCLUIR ABUSO SEXUAL.
PUBARCA ISOLADA
Aparecimento pêlos pubianos antes 8 anos sem 
outros sinais puberais.
Pode estar associado ao baixo peso ao nascer, 
obesidade, e SOP na vida adulta.
TELARCA ISOLADA
Desenvolvimento uni ou bilateral sem outros 
sinais de desenvolvimento puberal Idiopática, autolimitada não altera idade óssea.
PUBERDADE PRECOCE COMPLETA CENTRAL
Gonadotrofinas – dependente 
(FSH e LH)
Idiopática em 80 – 90 % dos 
casos.
10 % são causadaspor tumores 
SNC.
CAUSAS CENTRAIS
HAMARTOMA
GLIOMA, ASTROCITOMAS,
IRRADIAÇÃO SNC
HIDROCEFALIA, TRAUMAS, 
INFECÇÕES
ALTERAÇÕES GENÉTICAS
EXPOSIÇÃO PRÉVIA À HORMÔNIOS
PUBERDADE PRECOCE COMPLETA
PERIFÉRICA
TUMOR OVÁRIO
HIPERFUNÇÃO ADRENAL (tumor ou hiperplasia adrenal congênita)
Hipotireoidismo primário severo
Iatrogênica ou acidental
Sd McCune Albright
SÍNDROME MCCUNE-ALBRIGHT
Mutação somática ativadora no gene da 
subunidade alfa da proteína Gs levando à ativação 
crônica da adenilciclase com estímulo contínuo da 
função endócrina.
A presença de cistos ovarianos funcionais levam a 
secreção de estradiol e sangramento vaginal.
TRÍADE:
◦ PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA
◦ MANCHAS CAFÉ COM LEITE
◦ DISPLASIA FIBRÓTICA POLIOSTÓTICA
Síndrome de McCune-Albright: relato de caso com 
exame de microscopia eletrônica de transmissão
https://stringfixer.com
/pt/M
cCune-
Albright_Syndrom
e
DIAGNÓSTICO
ANAMNESE
• Evolução dos eventos puberais (ordem, início)
• Correlação com a idade da puberdade de 
familiares
• Questionar sobre cefaleia, alteração visual, 
trauma ou doença prévia de SNC
• Questionar sobre exposição a hormônios
DIAGNÓSTICO
EXAME FÍSICO
• Peso e altura
• Velocidade crescimento ano ( cm/ano)
• Exame de campo visual e fundo de olho para avaliar o 
comprometimento do SNC
• Exame dermatológico para avaliar manchas café com leite 
presentes na SMA
• Exame abdominal (massas?)
• Avaliação critério de Tanner
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Raio – X mãos e punhos ( braço não dominante)
Dosagens hormonais
 LH, FSH e ESTRADIOL (avaliação inicial, diferenciar causa central de periférica)
 Níveis de LH > 0,6UI/L indicam ativação do eixo H-H-O (causa central)
 ESTRADIOL ALTO com FSH e LH baixos indicam causa periférica
 Teste de estímulo GnRh: dosagem de LH dosagem seriada de LH (tempos 0, 15 min, 30 
min, 45 min) após estímulo com 100 mcg de GnRH endovenoso. Realizado na suspeita de 
causa central com níveis LH normais.
 Testosterona total e livre, androstenediona, S-DHEA
USG pélvica / TC / RNM de pelve
RNM de crânio
Tratado Ginecologia 
Febrasgo
TRATAMENTO
OBJETIVOS
 Permitir que a criança atinja a estatura normal 
de um adulto.
 Evitar consequências psicológicas negativas.
Altura Alvo ( ±8cm) 
ALTURA DA MÃE + ALTURA DO PAI – 13
__________________________________
2
TRATAMENTO 
PUBERDADE 
CENTRAL
Tratado Ginecologia Febrasgo
TRATAMENTO É 
MANTIDO ATÉ O 
MOMENTO IDEAL 
PARA A MENARCA 
(controvérsias)
TRATAMENTO PUBERDADE PERIFÉRICA
Abordagem multidisciplinar (cirurgia, 
radioterapia, quimioterapia)
TUMOR OVÁRIO OU ADRENAL
GlicocorticoideHIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA
LevotiroxinaHIPOTIREOIDISMO
Tamoxifeno ou letrozol
Se evoluir para PPC - análogo GnRH
Sd. McCune-Albright
DÚVIDAS ?
Referências 
Tratado de ginecologia Febrasgo / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da 
Silva Filho ...[et al.]. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2019.
Rotinas em ginecologia/ Organizadores, Eduardo Pandolfi Passos ( et al.) - 7 ed. - Porto Alegre: Artmed, 2017.
Matsuzaki CN, Narde I, Almeida JA. Puberdade normal, precoce e tardia. São Paulo: Federação Brasileiradas Associações de 
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, nº20/Comissão Nacional Especializada em 
Ginecologia Infanto Puberal).
Tratado de ginecologia Febrasgo / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da 
Silva Filho ...[et al.]. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2019.
Sogimig
Literarura acessória:
Almeida JAM, et al.Ginecologia da Infância e Adolescência. Rio de Janeiro, Atheneu. 2021.
Sites:
https://www.medicina.ufmg.br/observaped/genitalia-ambigua/. Acesso em 19 de maio de 2022