AMENORRÉIA PRIMARIA

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AMENORRÉIA PRIMARIA
Descrição
· ausência ou cessação prematura da menstruação 1
· pode ser um sintoma de várias condições fisiológicas e patológicas
Definições
· amenorréia primária - ausência de menarca nas mulheres 
· com idade ≥ 15 anos com desenvolvimento sexual secundário normal (ou 5 anos após o desenvolvimento inicial da mama, que normalmente começa antes dos 10 anos de idade)
· idade ≥ 13 anos sem características sexuais secundárias
· Além disso, algumas meninas com características sexuais secundárias podem apresentar, antes dos 15 anos, amenorréia e dor pélvica cíclica. Essas meninas devem ser avaliadas quanto à possível obstrução das vias de saída
· amenorréia secundária - cessação da menstruação após a menarca 
· por 3 meses consecutivos em mulheres com ciclo menstrual anteriormente normal (a cada 21-45 dias)
· por 6 meses consecutivos em mulheres com ciclo menstrual anteriormente irregular
Incidência / Prevalência
· taxas de amenorréia não devidas a gravidez, lactação ou menopausa  
· 0,3% da população geral afetada por amenorréia primária
· 3% -4% da população em geral afetada por amenorréia secundária
· 10% -20% das mulheres subférteis
· 44% dos atletas competitivos
Causas
· amenorréia hipotalâmica funcional
· definida como supressão do eixo hipotálamo-hipófise-ovário sem doença anatômica ou orgânica
· pode estar associado ao estresse, perda de peso ou exercício, e geralmente todos os 3
· tríade de atleta feminina
· amenorréia hipotalâmica funcional é um componente-chave
· baixa disponibilidade de energia devido ao balanço energético negativo entre ingestão alimentar e gasto energético, com ou sem desordem alimentar ou má absorção, como anorexia nervosa e bulimia nervosa
· baixa densidade mineral óssea devido à deficiência de estrogênio
· Referência - Clin J Sport Med 2014 mar; 24 (2): 96
· pode estar associado à síndrome de deficiência de leptina e lipodistrofia
· síndrome dos ovários policísticos
· hiperprolactinemia
· insuficiência ovariana primária (POI)
· puberdade tardia feminina - atraso constitucional no crescimento e puberdade diagnosticados após exclusão de outras causas
· anormalidades anatômicas congênitas 1 , 2 , 3
· cariótipo anormal, resultando em disgenesia gonadal e síndrome de Turner
· cariótipo clássico 45, X
· variantes de mosaico
· anormalidades estruturais do cromossomo X
· cariótipo normal (46, XX ou 46, XY) resultando em disgenesia gonadal pura
· hímen imperfurado, em 1 em 1.000 mulheres
· septo vaginal transversal, em 1 em 80.000 mulheres
· ausência isolada de vagina ou colo do útero
· Agenesia Mülleriana (também chamada aplasia Mülleriana, ou Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser), cerca de 10% dos casos de amenorréia primária (1 em 4.000-10.000 mulheres) ( Obstet Gynecol 2013 maio; 121 (5): 1134 )
· resistência completa ao androgênio (também chamada de insensibilidade ao androgênio ou feminização testicular) - aproximadamente 5% dos casos de amenorréia primária (consulte Hipogonadismo nos homens)
· cariótipo 46, XY
· testículos estão na cavidade abdominal ou no canal inguinal e produzem andrógenos normais
· defeito nos receptores androgênicos
· Referência - Obstet Gynecol 2013 maio; 121 (5): 1134
· Síndrome de Swyer (cariótipo 46, XY, com insuficiência gonadal)
· causas congênitas incomuns incluem
· Síndrome da deficiência de 17-alfa-hidroxilase, um tipo raro de hiperplasia adrenal congênita (cariótipo 46, XY, com insuficiência gonadal)
· Deficiência de 17,20-liase
· deficiência de aromatase
· causas menos comuns de amenorréia hipotalâmica funcional
· infecção (tuberculose, sífilis , meningite )
· Tumor cerebral
· traumatismo crâniano
· doença sistêmica crônica
· deficiência isolada de hormônio liberador de gonadotrofina
· A amenorréia primária é geralmente o resultado de uma anormalidade genética ou anatômica. No entanto, todas as causas de amenorréia secundária também podem se apresentar como amenorréia primária. Em uma grande série de casos de amenorréia primária, as etiologias mais comuns foram
●disgenesia gonadal, incluindo síndrome de Turner - 43 por cento
●Agenesia Mülleriana (ausência de vagina, às vezes com ausência de útero) - 15%
●Atraso fisiológico da puberdade (atraso constitucional da puberdade, doença sistêmica crônica, doença aguda) - 14% (de notar, o atraso constitucional da puberdade é comum em meninos, mas incomum em meninas) (consulte "Causas da amenorréia primária", seção " Atraso constitucional da puberdade » )
●Síndrome dos ovários policísticos (SOP) - 7%
●Deficiência isolada de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) - 5% (extremamente rara; a frequência observada neste estudo provavelmente reflete que foi realizada em um centro de referência acadêmica; a incidência em mulheres com base em um banco de dados nacional de hospitais foi de apenas 1 em cada 125.000 [ 2 ]) (consulte "Deficiência isolada de hormônio liberador de gonadotropina (hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático)" )
●Septo vaginal transversal - 3%
●Perda de peso / anorexia nervosa - 2%
●Hypopituitarism - 2 por cento
· As etiologias menos comuns (≤1% cada) incluíram hímen imperfurado, síndrome completa de insensibilidade ao androgênio, hiperprolactinemia / prolactinoma, outros tumores da hipófise, hiperplasia adrenal congênita, hipotireoidismo, defeitos do sistema nervoso central, craniofaringioma e doença de Cushing. 
Patogênese
· patogênese varia por causa
· patogênese das causas mais comuns de amenorréia
· amenorréia hipotalâmica funcional
· deficiência de energia é o fator crítico nas formas de perda de peso e induzidas pelo exercício
· independentemente do gatilho, a condição é caracterizada por
· supressão da pulsatilidade do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH)
· hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
· subatividade do eixo hipotálamo-hipófise-tireóide
· deficiência de estrogênio
· síndrome dos ovários policísticos 3
· distúrbio endócrino multifatorial que geralmente envolve resistência periférica à insulina
· amenorréia é devido a disfunção ovulatória
· hiperprolactinemia
· síntese e secreção de prolactina pela glândula pituitária
· estimulada pelo estrogênio, hormônio liberador de tireotrofina, fator de crescimento epidérmico e antagonistas dos receptores da dopamina
· suprimida pela dopamina hipotalâmica
· induz e mantém a lactação da mama
· hiperprolactinemia resulta da interrupção das vias dopaminérgicas hipotalâmico-hipofisárias por medicamentos ou processos patológicos
· Referência - J Clin Endocrinol Metab 2011 fev; 96 (2): 273 , comentários podem ser encontrados em Nat Rev Endocrinol 2011 maio; 7 (5): 247
· insuficiência ovariana primária (POI)
· múltiplas causas heterogêneas levam a
· disfunção folicular, onde os folículos permanecem no ovário, mas o processo patológico impede a função normal
· depleção folicular onde nenhum folículo primordial permanece no ovário devido a
· falha do estabelecimento de um conjunto inicial adequado de folículos no útero
· despesa acelerada de folículos
· destruição autoimune ou tóxica dos folículos
História da doença atual (IPH)
· para diferenciar amenorréia primária e secundária, pergunte sobre o início da menarca, que ocorre com o desenvolvimento sexual normal antes dos 15 anos de idade
· pergunte sobre  
· galactorréia, dor de cabeça, alterações da visão ou vômitos que podem indicar hiperprolactinemia
· sintomas de função anormal da tireóide
· características de menstruação anterior (se houver)
· mudança de peso (qualquer causa)
· doença crônica
· dor abdominal, que pode indicar gravidez ectópica
· completou outros estágios da puberdade, incluindo um surto de crescimento, desenvolvimento de pelos axilares e pubianos, glândulas sudoríparas apócrinas e desenvolvimento mamário? A falta de desenvolvimento puberal sugere secreção deficiente de estradiol, que pode ser devida a um distúrbio hipotalâmico ou hipofisário, falência ovariana e / ou anormalidade cromossômica.
· Qual é a altura da mulher em relação aos membros da família? A baixa estatura pode indicar síndrome de Turner ou deficiênciade hormônio do crescimento devido a doença hipotalâmica-hipofisária
· Existem sintomas de outras doenças hipotalâmicas-hipofisárias, incluindo dores de cabeça, defeitos no campo visual, fadiga ou poliúria e polidipsia?
· Existem sintomas de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo) ou virilização? A presença de acne ou hirsutismo é consistente com o diagnóstico de SOP, enquanto a virilização sugere excesso de androgênio mais grave, devido a um tumor ovariano ou adrenal secretor de androgênio ou deficiência de 5-alfa-redutase
· para mulheres com amenorréia primária, pergunte sobre dor pélvica e abdominal cíclica ou aguda que possa indicar acúmulo de menstruação por defeitos anatômicos, incluindo 1 , 3
· hímen imperfurado (em 1 em 1.000 mulheres)
· septo vaginal transversal (em 1 em 80.000 mulheres)
· pergunte sobre medicamentos que podem afetar a menstruação 3
· contraceptivos
· contraceptivos orais
· contraceptivos injetáveis
· dispositivos contraceptivos implantáveis
· dispositivo intra-uterino (DIU)
· medicamentos opiáceos, antidepressivos, anti-histamínicos, anti-hipertensivos e antipsicóticos 3
· agentes antipsicóticos causam amenorréia em aproximadamente 12% dos pacientes
Física geral
· procure sinais de doença sistêmica em mulheres com amenorréia 1 , 2 , 3
· ●Achados cutâneos como hirsutismo, acne, estrias, aumento da pigmentação e vitiligo.
· para amenorréia primária 2
· procure sinais da síndrome de Turner , como baixa estatura, pescoço com membranas, tórax ou linha fina que indiquem necessidade de análise de cariótipo
Tórax
· verifique se há galactorréia que pode indicar hiperprolactinemia 3
· realizar o estadiamento de Tanner do desenvolvimento mamário feminino em mulheres com amenorréia primária para avaliar o desenvolvimento de características sexuais secundárias
Pélvico
· avaliar minuciosamente a genitália interna e externa 
Visão geral dos testes
· A avaliação inicial deve incluir 1 , 2 , 3 , 4
· exame de sangue ou urina para excluir a gravidez
· considere a ultrassonografia pélvica se o exame ginecológico não for possível ou insuficiente, para estabelecer presença ou ausência de útero, ovários e qualquer defeito anatômico da via de saída
· medir as concentrações séricas da hormona de
· hormônio estimulador da tireóide (TSH)
· prolactina
· hormônio luteinizante (LH)
· hormônio folículo-estimulante (FSH)
· níveis elevados de LH e FSH sugerem atraso na puberdade causada por defeito nas gônadas
· níveis baixos ou normais de LH e FSH sugerem atraso constitucional da puberdade, disfunção hipofisária ou distúrbio hipotalâmico
· outros testes a serem considerados, incluem
· análise do cariótipo em pacientes com amenorréia primária e útero ausente ou disgenesia gonadal para identificar possíveis causas cromossômicas de anormalidades
· ressonância magnética para identificar possíveis tumores hipofisários em pacientes com amenorréia e níveis séricos persistentemente elevados de prolactina
· Se houver um útero e o nível de FSH estiver elevado, o diagnóstico provável é disgenesia gonadal e um cariótipo deve ser obtido. Nesse cenário, um cariótipo 46, XY está associado a um alto risco para o desenvolvimento de gonadoblastoma e disgerminoma, sendo necessária a remoção cirúrgica das gônadas. (Consulte 'Visão geral da abordagem' acima.)
· •Se o estradiol estiver baixo e o FSH estiver baixo ou normal e o útero estiver presente, o provável diagnóstico é hipogonadismo secundário, que pode ser causado por atraso constitucional da puberdade, deficiência congênita do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) ou parte do causas comuns de amenorréia secundária que também causam amenorréia primária.
· Para aqueles com ausência do útero, uma avaliação mais aprofundada deve incluir um cariótipo e medição da testosterona total sérica. Esses testes devem permitir ao médico distinguir entre desenvolvimento anormal de Mülleriano (um cariótipo normal 46, XX com concentrações normais de testosterona no soro feminino) e síndrome de insensibilidade ao andrógeno (cariótipo 46, XY e concentrações normais de testosterona no soro masculino) ( algoritmo 1 ). (Veja 'Útero ausente' acima.)
Visão geral do gerenciamento
· o tratamento depende da causa 2 , 3
· tratamento de algumas causas que podem resultar em menarca ou retomada da menstruação incluem
· puberdade adiada feminina
· a espera vigilante é apropriada, pois o desenvolvimento puberal ocorrerá espontaneamente
· tratamento a curto prazo e em baixa dose de estrogênio para induzir o desenvolvimento puberal pode ser benéfico
· considerar aconselhamento para pacientes com dificuldades psicológicas e baixa auto-estima devido à baixa estatura e estado físico imaturo
· síndrome dos ovários policísticos
· para mulheres com sobrepeso e com síndrome dos ovários policísticos, a perda de peso combinada ao exercício é o tratamento de primeira linha 2 , 3
· tratamento da anovulação pode incluir
· contraceptivos hormonais (como contraceptivos orais, adesivo ou anel vaginal) como tratamento de primeira linha de anormalidades menstruais
· contraceptivos exclusivos de progestina ou dispositivos intra-uterinos contendo progestina são alternativas para proteção endometrial, mas apresentam alta taxa de padrões anormais de sangramento
· metformina como tratamento de segunda linha de anormalidades menstruais
· agentes sensibilizadores de insulina
· consulte Síndrome dos ovários policísticos para obter detalhes
· insuficiência ovariana primária (POI)
· a terapia hormonal é a base do tratamento com terapia de reposição hormonal ou com a pílula anticoncepcional combinada de estrogênio / progestogênio até a idade média da menopausa natural
· para mulheres que não desejam filhos, a contracepção de barreira recomendada, uma vez que todas as formas de estrogênio e progestogênio, incluindo agentes contraceptivos orais combinados, são relatadas como ineficazes na prevenção da ovulação e gravidez em mulheres com POI (função ovariana intermitente relatada em 5% -10% mulheres com POI e pode resultar em gravidez)
· consulte Insuficiência ovariana primária (POI) para obter detalhes
· hiperprolactinemia
· agonistas da dopamina são o tratamento de primeira linha usual
· consulte Hiperprolactinemia para obter detalhes
· amenorréia hipotalâmica funcional
· considerar encaminhamento para abordagem multidisciplinar do tratamento , incluindo educação e aconselhamento nutricional e tratamento psicológico com profissional de saúde mental
· os objetivos do tratamento dietético variam de acordo com o indivíduo, mas podem incluir a reversão da perda de peso recente
· Recomendações do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas sobre o gerenciamento da tríade de atletas do sexo feminino
· se a causa da baixa energia é devido ao consumo inadequado
· consulte um nutricionista esportivo para ajudar o atleta a determinar a quantidade e qualidade do consumo de alimentos e suplementação dietética necessária para
· conhecer funções corporais
· substituir a produção de energia devido ao treinamento atlético
· melhorar a saúde óssea
· Recomenda-se ingestão diária de 1.000-1.300 mg de cálcio e 600 unidades de vitamina D
· Se o tratamento não farmacológico for malsucedido, as opções de tratamento farmacológico incluem
· antidepressivos em atletas com depressão ou ansiedade
· pílulas contraceptivas orais combinadas cíclicas ou contínuas com 20-35 mcg de etinilestradiol em atletas com densidade mineral óssea muito baixa
· terapia estrogênica com progesterona cíclica em atletas com anormalidades menstruais prolongadas
· transdérmico 17 beta-estradiol 100 mcg em atletas amenorréicos de baixo peso
· considere o adesivo transdérmico 17-beta de estradiol com medroxiprogesterona para manter a densidade mineral óssea em alguns adolescentes com anorexia
· em atletas sexualmente ativos
· se o controle de natalidade for desejado, considere
· contraceptivos de ação prolongada, incluindo implante e dispositivo intra-uterino de progesterona
· a retomada espontânea da menstruação não pode ser usada como marcador de melhor balanço energético· considere monitorar a densidade mineral óssea com exames de absortometria por raios-x de dupla energia
· dispositivo intra-uterino de cobre (não mascara a retomada da menstruação espontânea)
· combinação de estradiol transdérmico e progesterona oral cíclica em doses recomendadas para o tratamento da tríade de atleta feminina não eficaz para prevenir a gravidez em adolescentes
· bisfosfonatos não recomendados para o tratamento da tríade de atleta feminina
· Referência - Obstet Gynecol 2017 jun; 129 (6): e160
· As recomendações da declaração de consenso da Atleta da Tríade da Tríade incluem:
· terapia não farmacológica como base do tratamento para todos os atletas
· se a causa da baixa disponibilidade de energia for
· suborno inadvertido, encaminhe o paciente à nutricionista esportiva para educação nutricional e ao fisiologista do exercício para avaliação do gasto energético e da disponibilidade
· desordem alimentar, encaminhe o paciente ao nutricionista esportivo para aconselhamento nutricional e considere o encaminhamento ao profissional de saúde mental para tratamento psicológico, se houver desordem clínica
· perda de peso intencional sem comer desordenada, encaminhar paciente para educação nutricional
· se o tratamento não farmacológico for malsucedido, estrogênio com progesterona cíclica
· Referência - Clin J Sport Med 2014 mar; 24 (2): 96
· ver também Anorexia nervosa ou Bulimia nervosa
· também pode ser causado por doença ou infecção (como tuberculose, sífilis ) ou doença craniana (como tumor cerebral ou lesão cerebral traumática)
· outras causas
· hipotireoidismo
· hipertireoidismo
· tumores, incluindo
· tumores da hipófise
· tumor adrenal (como carcinoma adrenal cortical)
· tumor ovariano (como tumor de células da granulosa)
· menstruação não pode ser iniciada ou restaurada tratando as seguintes causas
· Agenesia Mülleriana ( J Chromatogr 27 de abril de 1990; 527 (1): 1 )
· resistência ao andrógeno
· Síndrome de Swyer 2
· Deficiência de 17-alfa hidroxilase
 
 
Hipogonadismo hipergonadotrófico associado à ausência de caracteres sexuais secundários 
Disgenesia gonadal é um termo usado com frequência para descrever o desenvolvimento anormal das gônadas, o qual, em geral, apresenta gônadas em fita. A disgenesia gonadal está associada a altos níveis de LH e FSH, pois a gônada não produz os esteroides e a inibina que, por um mecanismo de feedback, normalmente inibem a produção hipofisária de LH e FSH. As anormalidades do cariótipo são comuns em mulheres com amenorreia primária associada à insuficiência gonada
A maioria das pacientes com esses distúrbios tem amenorreia primária e não apresenta caracteres sexuais secundários. Por vezes, pacientes com deleção parcial do cromossomo X, mosaicismo ou disgenesia gonadal pura (46,XX) podem sintetizar quantidade suficiente de estrogênio no início da puberdade para induzir o desenvolvimento mamário e alguns episódios de sangramento uterino, tendo, portanto, amenorreia secundária. É possível haver ovulação e, às vezes, gravidez
Distúrbios genéticos 
Síndrome de Turner. A síndrome de Turner (45,X) é a anormalidade cariotípica mais comum causadora de insuficiência gonadal e amenorreia primária. 3,4 Ao que parece, pacientes com síndrome de Turner têm desenvolvimento ovariano normal na vida intrauterina, sendo a amenorreia consequência da atresia acelerada dos folículos. Os ovários fibróticos são chamados ovários em fita. Além da insuficiência gonadal, há estigmas associados à síndrome de Turner, os quais incluem baixa estatura, pescoço alado, tórax em escudo, cúbito valgo (aumento do ângulo dos braços), linha de implantação baixa dos cabelos, palato em ogiva, vários nevos pigmentados e quartos metacarpais curtos.
■ Deficiências enzimáticas raras Hiperplasia suprarrenal lipoide congênita. Pacientes com esse distúrbio autossômico recessivo são incapazes de converter colesterol em pregnenolona, a primeira etapa da biossíntese de hormônios esteroides. Não se constatou defeito no gene P450scc, o qual é a enzima de conversão responsável por essa etapa da via. Em vez disso, identificaram-se 15 mutações diferentes na proteína reguladora aguda esteroidogênica (StAR), que facilita o transporte do colesterol da membrana mitocondrial externa para a interna
Deficiência de 17α-hidroxilase e 17,20-liase. Mutações no gene CYP17 causam anormalidades nas funções 17α-hidroxilase e 17,20-liase da proteína ativa nas vias esteroidogênicas suprarrenais e gonadais. Identificaram-se mais de 20 mutações que alteram a matriz de leitura do gene, embora pouquíssimas pessoas tenham o distúrbio
Deficiência de aromatase. Essa anormalidade autossômica recessiva e muito rara impede a aromatização de androgênios em estrogênio. 28 Pode-se suspeitar dessa síndrome ainda antes do nascimento, pois a maioria das mães de crianças afetadas apresenta virilização durante a gravidez.
Galactosemia. É frequente a associação de galactosemia e insuficiência ovariana primária em meninas; no entanto, esse distúrbio costuma ser detectado por programas de rastreamento neonatais
Mutação do receptor do hormônio luteinizante. A inativação de receptores do LH é identificada em pseudo-hermafroditas XY com amenorreia primária sem caracteres sexuais secundários
Mutação do receptor do hormônio foliculoestimulante. Uma substituição autossômica recessiva de um único aminoácido no domínio extracelular do receptor de FSH, que impede a ligação do FSH, foi identificada em seis famílias na Finlândia.
Atraso fisiológico. O atraso fisiológico ou constitucional da puberdade é a manifestação mais comum de hipogonadismo hipogonadotrópico. A amenorreia pode ser consequência da ausência de desenvolvimento físico causada por reativação tardia do gerador de pulsos de GnRH. Há deficiência funcional de GnRH em relação à idade cronológica, mas os níveis são normais em termos de desenvolvimento fisiológico. 
Síndrome de Kallmann. A segunda causa hipotalâmica mais comum de amenorreia primária associada ao hipogonadismo hipogonadotrópico é a insuficiente secreção pulsátil de GnRH (síndrome de Kallmann), que tem vários mecanismos de transmissão genética
Outras causas de deficiência do hormônio liberador de gonadotrofina. As deficiências de GnRH podem ser causadas por anormalidades congênitas ou genéticas, processos inflamatórios, tumores, lesões vasculares ou traumatismo. Os tumores do sistema nervoso central (SNC) causadores de amenorreia primária, sendo o mais comum deles o craniofaringioma, geralmente são massas extracelulares que interferem na síntese e na secreção de GnRH ou na estimulação das gonadotrofinas hipofisárias.
Deficiência de 5α-redutase. A deficiência de 5a-redutase deve ser considerada uma causa de amenorreia. 39 As pacientes com esse distúrbio têm genótipo XY, muitas vezes apresentam virilização na puberdade, têm testículos (em razão dos cromossomos Y ativos) e não apresentam estruturas müllerianas por causa do hormônio antimülleriano ativo. A 5a-redutase converte a testosterona em seu tipo mais potente, di-hidrotestosterona. A diferença entre pacientes com insensibilidade androgênica e pacientes com deficiência de 5α-redutase é que estas não desenvolvem mamas na puberdade
Amenorreia com caracteres sexuais secundários e anormalidades da anatomia pélvica
Bloqueios transversais 
Todo bloqueio transversal do sistema mülleriano causa amenorreia. 59 Essas obstruções da saída incluem hímen imperfurado e septo vaginal transverso, bem como hipoplasia e ausência de colo do útero ou vagina
Anomalias müllerianas A síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser inclui agenesia vaginal e anormalidades variáveis do ducto de Müller, e, em alguns casos, anormalidades renais, ósseas e auditivas. 60 A agenesia do ducto de Müller é responsável por cerca de 10% dos casos de amenorreia primária. 2 Das pacientes com essa síndrome, 15% têm um rim ausente, pélvico ou em ferradura; 40% têm um sistema coletor urinário duplo; e 5 a 12% têm anormalidades ósseas. 61-63
Ausência de atividade endometrial A ausência de atividade endometrialpode causar amenorreia. Quando os achados ao exame físico são normais, devem-se cogitar anormalidades anatômicas da cavidade uterina. A ausência congênita do endométrio é um achado raro em pacientes com amenorreia primária. A síndrome de Asherman, mais comum na amenorreia ou hipomenorreia secundária, pode ocorrer em pacientes com fatores de risco para sinéquias endometrial ou cervical
Insensibilidade androgênica Indivíduos com fenótipo feminino com insensibilidade androgênica congênita completa (antes denominada feminização testicular) desenvolvem caracteres sexuais secundários femininos, embora não menstruem (Figura 30.2). O genótipo é masculino (XY), mas há um defeito que impede a função normal do receptor androgênico, ocorrendo o desenvolvimento do fenótipo feminino. Os níveis séricos de testosterona estão na faixa masculina normal. É possível que não haja vagina ou que ela seja curta
Hermafroditismo verdadeiro O hermafroditismo verdadeiro é um distúrbio raro, que deve ser considerado como possível causa de amenorreia. Esses pacientes têm tecido gonadal masculino e feminino, sendo encontrados genótipos XX, XY e mosaico.
Amenorreia com caracteres sexuais secundários e anatomia pélvica normal
Síndrome do ovário policístico Trata-se de um distúrbio associado a hiperandrogenismo, disfunção ovulatória, e ovários policísticos. 79 Todas as definições de SOP excluem pacientes com elevação considerável da prolactina, disfunção tireoidiana importante, hiperplasia suprarrenal congênita de início na vida adulta e neoplasias secretoras de androgênios. Os critérios de 1990 dos National Institutes of Health (NIH) incluíram a inclusão de hiperandrogenismo e oligomenorreia ou amenorreia para o diagnóstico de SOP. Os critérios de 2003 de Rotterdam exigiram dois dos três elementos a seguir para o diagnóstico de SOP: hiperandrogenismo, oligomenorreia ou amenorreia, demonstração de ovários policísticos por US
Hiperprolactinemia A hiperprolactinemia é uma causa comum de anovulação em mulheres. A elevação da prolactina leva à secreção anormal de GnRH, que, por sua vez, pode acarretar distúrbios menstruais. 
Insuficiência ovariana primária Considerada o termo preferido para o distúrbio que era conhecido como insuficiência ovariana prematura ou menopausa precoce
Portadores de cromossomo X frágil. A síndrome do cromossomo X frágil, a causa mais comum de deficiência intelectual (ligada ao X) hereditária, é ocasionada por inativação do gene FMR1 (retardamento mental por X frágil 1) localizado em Xq27.3. Essa inativação é consequência da expansão de uma repetição do trinucleotídio citosina-guanina-guanina (CGG) com mais de 200 cópias. 97 As portadoras da pré-mutação de FMR1 (geralmente definida como mais de 55, porém menos de 200 repetições de CGG) podem ter IOP e comprometimento da fertilidade.
Causas iatrogênicas de insuficiência ovariana primária. A radioterapia, a quimioterapia (sobretudo agentes alquilantes como a ciclofosfamida) 98 , a interferência cirúrgica com o suprimento sanguíneo ovariano e as infecções podem causar insuficiência ovariana por perda precoce dos folículos. Uma dose de radiação de 800 cGy causa esterilidade na maioria das mulheres. A insuficiência ovariana pode ser causada por apenas 150 cGy em algumas pacientes, principalmente se tiverem mais de 40 anos com reserva ovariana limitada
Infecções. Em casos raros, a caxumba foi associada à IOP. 102 Mulheres com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) podem perder prematuramente a função ovariana em comparação com aquelas sem infecção pelo HIV. 103 A ooforite por citomegalovírus foi comprovada em exame postmortem, mas a paciente ainda não apresentava evidência clínica de IOP; portanto, a relação entre citomegalovírus e insuficiência ovariana é obscura. 104
 Distúrbios autoimunes. Em uma série, constatou-se que 4% das mulheres com IOP tinham imunidade contra células esteroidogênicas com ooforite linfocítica como mecanismo de disfunção do folículo. 105 A ooforite linfocítica autoimune está associada a um infiltrado na camada das células da teca que poupa as células da granulosa. 1
Tumores hipotalâmicos. Para haver menstruação normal, o hipotálamo deve secretar GnRH, e a hipófise precisa responder com produção e liberação de FSH e LH. Os tumores do hipotálamo ou da hipófise – como craniofaringiomas, germinomas, granulomas tuberculares ou sarcoides, bem como cistos dermoides – podem impedir a secreção hormonal apropriada
Lesões hipofisárias. O hipopituitarismo é raro, pois é preciso destruir grande parte da glândula para a diminuição da secreção hormonal causar problemas clínicos
A secreção anormal de GnRH é responsável por um terço dos casos de amenorreia
DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Registo No. T116009 , amenorréia ; [atualizado 2018 30 de novembro , já data local citado aqui ]. Disponível em https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~ T116009 . É necessário registro e login.
Corrine K Welt, MD; Robert L Barbieri, MD. Evoluation and management of primary amenorrheia . Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on setember 02, 2019.)
Berek e Novak : tratado de ginecologia / Jonathan S. Berek ; tradução Claudia Lúcia Caetano de Araújo, Tatiane da Costa Duarte. - 15. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2014.
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