QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE

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QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE
2 SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL
Fonte: jeonline.com
A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) é uma conquista do movimento
da reforma sanitária brasileira e representa o mais importante avanço no campo da
saúde pública do país, constituindo-se em um dos maiores sistemas de saúde pública
do mundo. Ele abrange desde o atendimento ambulatorial até o transplante de órgãos,
garantindo acesso integral, universal e gratuito a toda população do país (BARBOSA,
2018).
Na organização do SUS, a Atenção Primária à Saúde (APS) é a porta de
entrada do sistema de saúde. Segundo o autor, a APS é o nível que fornece atenção
a todas as condições, exceto as muito incomuns e raras, e coordena e integra a
atenção ofertada em outro lugar ou por terceiros, tendo como atribuições a
organização, resolutividade e responsabilidade por uma população territorializada.
Ainda segundo o autor, os atributos essenciais da APS são: Primeiro Contato,
Longitudinalidade, Integralidade, Coordenação da atenção.
O primeiro contato refere-se ao acesso, a aceitabilidade, disponibilidade e
comodidade deste serviço junto aos seus usuários. A longitudinalidade está
relacionada ao vínculo entre profissionais e usuários, onde a atenção à saúde se dá
ao longo dos anos diante das transformações e mudanças da população. A
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Integralidade da atenção está associada a resolutividade da necessidade,
independentemente do nível de atenção onde o usuário se encontre. A coordenação
da atenção pressupõe a APS como ordenadora das demandas em saúde num sistema
em rede de Saúde. É um processo harmônico de ação ou esforço comum entre a APS
e demais componentes da rede, sendo que para sua execução o profissional da APS
tem de estar ciente das ações realizadas sob sua responsabilidade tanto na APS
quanto nos demais pontos da rede de saúde (BARBOSA, 2018).
Segundo o autor, um alto nível de alcance das qualidades exclusivas e
fundamentais da APS resulta em aspectos adicionais denominados aspectos
derivativos. Eles são a orientação familiar, a competência cultural e a orientação
comunitária para a construção de serviços em acordo com as realidades locais.
Segundo a Política Nacional da Atenção Básica (BRASIL, 2012, apud
BARBOSA, 2018), para o alcance da qualidade e serviços resolutivos faz se
necessária a observação das diretrizes e fundamentos propostos para a Atenção
Primária à Saúde, que se apresentam por meio da descrição do território, do acesso
universal e contínuo aos serviços de saúde com qualidade, acolhendo os usuários e
promovendo a vinculação e correspondência pela atenção às suas necessidades de
saúde, garantindo continuidade do cuidado.
Diante dos constantes avanços na saúde pública e contínuo processo de
estruturação do SUS, no ano de 1991 foi criado o Programa de Agentes comunitários
(PACS), com o intuito de reduzir a mortalidade infantil e materna, principalmente, nas
regiões norte e nordeste do Brasil. A partir do êxito do PACS, foi proposto pelo
Ministério da Saúde, um novo modelo de Atenção em Saúde com foco na família e
não mais no indivíduo e com a necessidade de se incorporar mais profissionais para
oferta de cuidados em saúde no território. Neste contexto, foi criado o Programa
Saúde da Família (PSF), mais tarde consolidado como Estratégia Saúde da Família
(ESF). Cabe ressaltar, também, que esse movimento de “olhar a família” se deu em
muitos países, com o desenvolvimento anterior de modelos de assistência à família
no Canadá, Cuba, Suécia e Inglaterra que serviram de referência para a formulação
do programa brasileiro (BARBOSA, 2018).
Segundo o autor, a gestão do sistema de saúde do Brasil apresenta-se como
um desafio para as três esferas de poder, com a responsabilidade de coordenar e
auxiliar na construção de um SUS resolutivo e de qualidade. Essa complexidade é
maior quando se considera a dimensão e heterogeneidade do país, tanto
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populacionais, geográficas, culturais quanto econômicas. Com o objetivo de promover
inovações nos processos e instrumentos de gestão, em 2006, foi aprovado e
pactuado, entre as três esferas de gestão (União, Estados e Municípios), o Pacto Pela
Saúde - Consolidação do SUS.
O Pacto pela Saúde redefine as responsabilidades de cada gestor em função
das necessidades de saúde da população e na busca da equidade social. O
Pacto de Gestão é um dos eixos do pacto pela saúde e estabelece: As
responsabilidades claras de cada ente federado de forma a diminuir as
competências concorrentes e a tornar mais claro quem deve fazer o quê,
contribuindo, assim, para o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária
do SUS (BRASIL, 2006, p.76 apud BARBOSA, 2018).
De acordo com Barbosa (2018), o Pacto de Gestão foi proposto buscando a
consolidação e qualificação da gestão, e apresenta as seguintes diretrizes:
Responsabilidade Sanitária – de governo, de gestão e de respostas dos sistemas e
serviços de saúde e da organização da atenção; Regionalização solidária –
cooperativa; Planejamento e Programação; Regulação, Controle, Avaliação e
Auditoria; Trabalho e Educação em Saúde; Participação Social e ‘Controle Público do
Sistema.
A gerência configurada como ferramenta/instrumento do processo do “cuidar”
pode ser entendida como um processo de trabalho específico e assim, decomposto
em seus elementos constituintes como o objeto de trabalho (recursos humanos e
organização do trabalho), tendo como finalidade recursos humanos qualificados e
trabalho organizado para assim, obter as condições adequadas de assistência e de
trabalho, buscando desenvolver a “atenção à saúde”. Desse modo, os objetos de
trabalho do gestor no processo de trabalho gerencial são a organização do trabalho e
os recursos humanos. Os meios/instrumentos são: recursos físicos, financeiros,
materiais e os saberes administrativos que utilizam ferramentas específicas para
serem operacionalizados. Esses instrumentos/ferramentas específicas compreendem
o planejamento, a coordenação, a direção e o controle (BARBOSA, 2018).
Ainda segundo o autor, o processo de gestão em saúde exige medidas de
planejamento, alocação de recursos escassos, avaliação de desempenho e outras
atividades básicas de administração, além de reuniões de equipe, padronização de
procedimentos, coordenação, direção e controle. O modelo de gestão proposto pelo
Pacto de Gestão exige gestores capazes de implantar políticas e novos modelos de
atenção, com capacidade e competência para administrar os problemas que se
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apresentam, que tenham sensibilidade, determinação e visão clara, sejam
pragmáticos, responsáveis e inteligentes.
Em consonância com a proposta de organização da Atenção Primária à Saúde,
com a Política Nacional de Saúde Bucal e com O Pacto de Gestão, os serviços de
saúde devem garantir qualidade. Para tanto, a avaliação dos serviços de Saúde pode
contribuir para o aprimoramento e organização do SUS e para a qualificação das
ações e do cuidado à saúde dos indivíduos, da família e da comunidade (BARBOSA,
2018).
A avaliação da qualidade dos serviços de saúde deve incluir a avaliação da
gestão. Segundo Tanaka e Tamaki (2012) apud Barbosa (2018), a gestão envolve a
melhoria do funcionamento das organizações e para isso ela tem que encontrar a
melhor combinação possível dos recursos disponíveis para atingir os seus objetivos.
Encontrada essa combinação, ela é institucionalizada por meio da formalização de
estruturas, processos, rotinas, fluxos e procedimentos. A avaliação da gestão tem um
compromisso com a melhoria dos níveis de saúde da população por meio do
desenvolvimento de processos avaliativos participativos que levem em consideração
tanto os objetivos dos serviços de saúde quanto as necessidades de saúde da
população.
No Brasil, a busca pela qualidade dos serviços de saúde tem recebido grande
destaque do Ministério da Saúde, pois é fundamental para a adequação das políticas
públicas às necessidades da população e para o retorno adequado dos investimentos,
refletindo na melhoria da situação de saúde do país. Avaliar pressupõe o ato de
determinar o valor de algo. Para Tanaka e Tamaki (2012), “avaliar significa um valor
assumido a partir do julgamento realizado com base em critérios previamente
definidos”. Segundo autor, um modelo de avaliação pode originar se de fontes
teóricas, com base em pesquisas preliminares ou da experiência de avaliadores ou
gestores (BARBOSA, 2018).
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3 CENÁRIO HISTÓRICO DA SAÚDE
Fonte: dsvc.com
No ano de 1978, para além do conceito proposto pela Organização Mundial de
Saúde (OMS) fim da década de 40, a Conferência Internacional Sobre Cuidados
Primários de Saúde realizada em Alma Ata, Cazaquistão, definiu a saúde como um
direito fundamental do ser humano. E afirmou que a consecução deste direito é a mais
importante meta social, cujo alcance requer a ação de vários setores sociais e
econômicos, além do setor saúde (De ALMA-ATA, 1978). A partir desta importante
Conferência, a discussão sobre a saúde e sua conceituação, dimensão, inter-relação
com as mais variadas áreas da vida, favoreceram a compreensão e norteamento para
elaboração de ações que pudessem culminar no objetivo maior que é saúde para os
povos (BARBOSA, 2018).
Segundo o autor, ainda na referida Conferência em Alma-Ata estabeleceu-se
que a organização da saúde através da Atenção Primária à Saúde (APS) seria o meio
chave de alcance de um nível de saúde por todos os povos, até o ano 2000 que lhes
permitisse levar uma vida social e economicamente produtiva. Esta ação comporia um
conjunto de outras iniciativas para enfrentamento da desigualdade existente no campo
da saúde entre os povos de diferentes nações e até mesmo dentro de uma mesma
nação. A APS atuaria ainda como um fomentador das discussões de saúde individual
e coletiva por meio da participação popular, responsabilizando os estados, as
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sociedades e os indivíduos na elaboração conjunta de propostas particularizadas de
ações de saúde conforme as necessidades locais.
A APS segundo a CICPS pode assim ser denominada como:
[...]cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias
práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis,
colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade,
mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país
possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de
autoconfiança e automedicação (De ALMA-ATA, 1978, p.8 apud BARBOSA,
2018).
A APS pode também ser descrita como o nível de atenção pelo qual os
cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde os
indivíduos residem e trabalham. Dessa forma, constitui-se como o primeiro estágio de
um continuado processo de assistência à saúde, atuando como um filtro capaz de
organizar o fluxo dos serviços nas redes de saúde, dos mais simples aos mais
complexos. A APS caracteriza-se ainda como o nível de atenção à saúde onde as
ações adotadas podem melhorar a saúde geral e reduzir as diferenças na saúde entre
os principais subgrupos da população. É ainda o nível que fornece atenção a todas as
condições, exceto as muito incomuns e raras, e coordena e integra a atenção
fornecida em outro lugar ou por terceiros, tendo como atribuições a organização,
resolutividade e responsabilidade por uma população residente em um dado território
(BARBOSA, 2018).
Segundo o Ministério da Saúde brasileiro, a APS, que no Brasil é denominada
Atenção Básica (AB), é composta por um conjunto de ações de saúde no âmbito
individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção
de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde.
Ações que utilizam tecnologias de alta complexidade e baixa densidade, que devem
resolver os problemas de maior frequência e relevância em seu território (BRASIL,
2017). Em 21 de setembro de 2017, o Ministério da Saúde publicou a portaria 2.435
de reedição da Política Nacional da Atenção Básica (PNAB), onde conceitua a AB
sendo como ponto de entrada preferencial do SUS, com função de organizadora da
rede de assistência à saúde, de maneira a promover a integralidade e resolutividade.
Para isto, faz se necessário que este nível de atenção lance mão de
tecnologias, promovendo articulação entre outros pontos da rede de atenção
à saúde. Esta AB deve ainda articular a implantação de processos que
aumentem a capacidade clínica da equipe e fortalecimento do micro
regulação das UBS, como gerenciamento das demandas reprimidas da
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própria unidade tanto de consultas como exames (BRASIL,2018 apud
BARBOSA, 2018).
3.1 Cenário Nacional da APS
No Brasil, nos primeiros anos da república, tiveram início ações de reforma e
urbanização sanitária no estado do Rio de Janeiro, algumas destas propostas por
Oswaldo Cruz, por meio do Instituto Soroterápico Federal criado em 1900. Apesar da
sua importância para o desenvolvimento da saúde pública brasileira, algumas destas
ações foram consideradas como autoritárias e encontraram forte resistência por parte
da população, culminando na conhecida Revolta da Vacina. Em 1930, com a tomada
do poder por Getúlio Vargas, o governo federal iniciou a concentração de funções
criando o Ministério da Educação e Saúde, significando o início da organização
institucionalizada sobre as questões de saúde em nível nacional. (BARBOSA, 2018).
Segundo o autor, a década de 70 e início dos anos 80 foram marcados pelo
regime militar e pela crise econômica nacional em consequência da crise internacional
do petróleo. No Brasil, o efeito desta crise foram os altos índices de desemprego,
êxodo rural, aglomerações em vilas e favelas nos grandes centros urbanos, graves
problemas de saneamento, fome, violência e recrudescimento de doenças já
controladas, enfim baixa qualidade de vida. Este cenário refletido na crise
previdenciária, devido à queda de arrecadação decorrente dos altos índices de
desemprego, culminou na reforma sanitária brasileira associada à forte influência dos
movimentos sociais que surgiram neste contexto. Destes movimentos, em 1986, na
realização da 8ª Conferência Nacional da Saúde foi proposta a criação do Sistema
Único de Saúde (SUS). Na ocasião, foram criados os Conselhos de administração da
Saúde e Previdenciário (CASP), Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de
Saúde (CONASS) e dos Secretários Municipais de Saúde (COSEMS), movimentos
que tiveram marcada participação nas discussões e criação do Sistema Único de
Saúde pela Constituição Federal de 1988, bem como na aprovação das leis federais
nº 8080 e 8142 que, em 1990, o regulamentaram”.
O SUS, um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, apesar de
possuir 30 anos de existência, ainda está em construção, aprimorando e avançando
conforme as políticas propostas. Políticas importantes foram instituídas após a criação
do SUS, a Política Nacional da Atenção Básica-PNAB em 2006 e reeditada em 2010
e 2017 que em seu conjunto está norteada pelos princípios e diretrizes do SUS como
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universalidade, acessibilidade, vínculo, continuidade do cuidado, integralidade da
atenção, responsabilização, humanização, equidade, participação social,
planejamento, apoio, monitoramento e avaliação das ações da Atenção Básica nos
territórios. A PNAB tem por finalidade revisar as diretrizes e normas para organização
da Estratégia Saúde da Família, adotada como porta de entrada dos indivíduos aos
serviços de saúde. Mas não se pode deixar de mencionar que a atenção básica,
também envolve outras iniciativas, como: Equipes de Consultórios de Rua, que
atendem pessoas em situação de rua; o Programa Melhor em Casa, de atendimento
domiciliar; o Programa Brasil sorridente, de saúde bucal; O Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS), que busca alternativas para melhorar as condições
de saúde de suas comunidades. Com a reedição da PNAB, algumas mudanças
ocorreram referentes à composição das ESF, carga horária profissional,
financiamento à Equipes
de Atenção Básica (BARBOSA, 2018).
Segundo o autor, tal revisão foi fundamentada nos resultados dos dois ciclos
de avaliação do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção BásicaPMAQ-AB, bem como nos resultados observados no e-SUS (Sistema de informações
de saúde da Atenção Básica), sendo os eixos de Gestão (gestão municipal,
coordenação da atenção básica e unidades básicas de saúde) e Equipes (Perfil,
Processo de trabalho e atenção à saúde) avaliados pelo programa PMAQ-AB
confrontando os resultados com os indicadores de saúde como, por exemplo, média
de ações coletivas de escovação dental supervisionada, cobertura de primeira
consulta odontológica programada, proporção de instalações de próteses dentárias,
razão entre tratamentos odontológicos concluídos e primeiras consultas
odontológicas, cobertura de atendimento odontológico à gestante.
Em 1994, foi criado, no Brasil, o Programa de Saúde da Família (PSF). Sua
implantação mostrou tratar-se de uma importante estratégia para organizar a AB. Mais
recentemente, já concebida como Estratégia de Saúde da Família, vem
potencializando o modelo de atenção integral à saúde das famílias, ou seja, uma nova
proposta de organizar e articular os diversos recursos físicos, tecnológicos e humanos,
a fim de enfrentar e resolver os problemas de saúde vigentes numa coletividade.
Segundo a PNAB, a constituição mínima da Equipe Saúde da Família (ESF) é: um
profissional médico, um profissional enfermeiro, um técnico de enfermagem e cinco
Agentes Comunitários de Saúde, com carga horária de 40 horas semanais e de
responsabilização por um território de até 4000 pessoas (BARBOSA, 2018).
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4 QUALIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Fonte: gestaoopme.com
Não é fácil definir qualidade de serviços de saúde em uma única frase, mas
uma tentativa pioneira foi a de um dos pais da qualidade em serviços de saúde, o Dr.
Avedis Donabedian (DONABEDIAN, 1980 apud GAMA, 2020):
“As atividades ou processos é o tipo de atendimento que se espera
maximizar uma medida do bem-estar do paciente, depois de se levar em
consideração o equilíbrio dos ganhos e perdas esperados ligados ao
processo de assistência em todas as suas partes. ” (DONABEDIAN, 1980
apud GAMA, 2020).
Na década de 1980, resultados positivos foram alcançados no campo da
qualidade em diferentes áreas da saúde. Desta forma, em 1990, o Instituto de
Medicina (IOM) propôs uma definição que ainda é amplamente utilizada
mundialmente, incluindo um trabalho recente realizado pela OMS, OCDE e Banco
Mundial, que visa melhorar o sistema de saúde para atingir os propósitos dos
Objetivos do Desenvolvimento Sustentável para 2030, de acordo com LOHR, (1990)
e WHO, (2018), trata-se da qualidade do cuidado, e a intensidade em que os serviços
de saúde prestados às pessoas e à populações aumentam a possibilidade dos
resultados em saúde esperados e são consistentes com o conhecimento profissional
atual.
Segundo GAMA (2020), esta designação foi definida depois de muita retificação
sobre a definição de qualidade no cuidado de saúde, pois tinha as seguintes
características:
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Sugere que qualidade pode ser medida em uma escala;
Tem um claro objetivo que é, em última instância, melhorar a saúde, em vez
de simplesmente aumentar os recursos ou refinar os processos do sistema;
• inclui uma grande série de elementos de enfermagem;
• aponta sujeitos e grupos de pessoas como alvos apropriados para o trabalho
de gestão da qualidade.
• é instruída para alvos, metas;
• admite a imprecisão dos resultados de saúde, porém dá valor aos benefícios
esperados;
• evidencia o valor dos resultados e incorpora o processo de saúde a eles;
• enfatizar a importância das prioridades e princípios de cada paciente e da
sociedade, e resulta que estes tenham sido reconhecidos e considerados na
tomada de decisões e criação de políticas de saúde;
• enfatiza as limitações impostas pelas normas de conhecimento técnicocientífico à performance profissional, afirma claramente que as normas são
dinâmicas e implica que os profissionais de saúde têm a responsabilidade de
utilizar a melhor compreensão disponível.
Apesar de o SUS não ter um conceito específico de qualidade do cuidado, o
conceito do IOM é mais condizente com seu contexto. Como o SUS dá mais ênfase
às atividades preventivas (inclusive promoção e proteção à saúde) sem afetar os
trabalhos assistenciais, qualquer definição de qualidade deve contemplar esses
serviços de interesse público de saúde, que envolvem a Visa.
4.1 Gestão de qualidade em saúde
O desenvolvimento da gestão da qualidade ao longo do tempo fez este
movimento de gestão transpor o seu domínio industrial e adquirir proeminência em
todos os setores de atividade, fazendo parte, cada vez mais, do conjunto de ideias de
base que norteiam a administração pública e a vida dos cidadãos. O cenário mundial
evidência que a qualidade não pode ser mais considerada como opcional aos serviços
e sim requisito fundamental para sobrevivência. E, mais importante do que isso, é uma
responsabilidade social e ética (RIGHI et al, 2010).
Segundo RIGHI (2010), a característica de responsabilidade ética e social da
qualidade em serviços torna-se ainda mais importante quando direcionada aos
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serviços públicos. As organizações do setor público são as maiores prestadoras de
bens e serviços, tendo como principal característica uma relação de responsabilidade
direta com a sociedade. A qualidade tem se inserido nessas organizações, porém de
forma ainda incipiente se comparada com outros setores. A prestação de serviços
realizada pelo poder público mantém em foco a própria existência do serviço, deixando
sua qualidade relegada ao segundo plano.
Os serviços de saúde não se furtam dessa realidade. Ao longo dos anos, a
qualidade na saúde foi estabelecida por aqueles que providenciavam o serviço, os
profissionais da saúde. Somente na década de 80 é que o setor da saúde se voltou
para a qualidade de uma forma mais gerencial e ativa, como já vinha ocorrendo no
campo industrial. Esse cenário é ainda mais recente nos serviços públicos de saúde
(RIGHI et al, 2010).
Segundo RIGHI (2010), analisando-se de forma breve o histórico do sistema de
saúde no Brasil, identificam-se como características a centralização federal;
desigualdade de acesso; divisão entre ações de prevenção e reabilitação; utilização
irracional dos recursos humanos, tecnológicos e financeiros; e, pela prática dissociada
do contexto de vida dos sujeitos; acarretando baixa resolutividade dos problemas de
saúde e gerando alto grau de insatisfação, tanto na população, como nos gestores e
profissionais da saúde.
Numa tentativa de reorganizar o sistema e propor novas formas de atuação
da saúde pública, visando maior acesso e qualidade aos serviços, o Governo
Federal lançou em 1994 o Programa de Saúde da Família (PSF), que propôs
mudanças na forma de cuidar da saúde, principalmente em relação ao objeto
da atenção e à maneira de organização do serviço e das ações: o foco passa
a ser o indivíduo, a família e seu ambiente físico e social, com a atenção à
saúde orientada pelo princípio da vigilância à saúde, combinando ações de
promoção, prevenção e cura, desenvolvidas por uma equipe multidisciplinar
de profissionais que têm responsabilidade sanitária sobre um território
definido (RIGHI et al, 2010, apud (GAMA, 2020).
De acordo RIGHI (2010), a despeito de ter iniciado como um programa, o PSF
encontra-se hoje na condição de estratégia prioritária para a organização da atenção
básica, “de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde”. Sendo assim, muda
sua denominação de Programa de Saúde da Família para Estratégia Saúde da Família
- ESF. Sendo a ESF estratégia prioritária do Governo Federal, fica evidente que a
adoção dos princípios da qualidade torna-se fundamental para que os objetivos
propostos sejam atingidos. Dessa forma, iniciativas de avaliação dos programas
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desenvolvidos mostram-se como uma alternativa para o início
de uma gestão pela
qualidade nos serviços públicos de saúde.
A utilização da avaliação como etapa inicial num processo de busca pela
qualidade está embasada em um consenso, evidenciado por pesquisadores e
gestores das mais diferentes áreas de atuação, sobre a relevância da avaliação de
serviços para a gestão pela qualidade, pois esta favorece diretrizes e opções para o
processo de planejamento e possibilita um controle técnico e social dos serviços e
programas prestados a sociedade. No campo da saúde pública esta avaliação toma
proporções ainda mais significativas, devido à complexidade que envolve este setor
de atividade (RIGHI et al, 2010).
O processo de avaliação da qualidade em serviços de saúde envolve tanto
quem utiliza os serviços como quem os produz. Não há dúvida de que usuário e
prestador ocupam posições diferentes no processo, embora ambos contribuam para
que os serviços sejam executados. Assim, as expectativas e necessidades de
usuários e prestadores determinam de maneira diversa a qualidade dos serviços.
Sendo assim, torna-se essencial entender como estes principais atores percebem a
qualidade dos serviços que estão sendo prestados, visando identificar e analisar as
diferentes percepções para, posteriormente, intervir buscando maneiras de alinhá-las
de modo a satisfazer as necessidades de ambos e promover a melhoria contínua.
Cabe ressaltar que, a avaliação surge como um importante instrumento de mudança,
que não deve ser visto como uma ameaça, mas como um incentivo para que os
serviços de saúde cumpram padrões mínimos de qualidade e promovam uma
renovação da sua cultura de trabalho (RIGHI et al, 2010).
4.2 Os clientes internos e externos dos serviços de saúde
Na área da gestão da qualidade, a definição de clientes internos e externos é
importante para delinear o nível de abrangência do sistema de gestão da qualidade e
a consistência com o termo gestão da qualidade total. De acordo com a norma ABNT
NBR ISO 9000:2015 uma organização possui partes interessadas, isto é, indivíduos
ou grupos que estão intimamente relacionados ao desempenho ou sucesso da
organização. As partes relacionadas podem ser fornecedores ou clientes.
Fornecedores são organizações ou indivíduos que fornecem produtos. Por outro lado,
os clientes podem ser organizações ou indivíduos que recebem produtos.
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Segundo o autor, na cadeia de valor da ANVISA são identificados os clientes
externos que necessitam dos serviços Visa na sociedade e que devem ser
considerados na definição do conteúdo para melhorar a qualidade desses serviços:
cidadão, profissionais da saúde e órgãos regulados. Entretanto, a Visa também possui
clientes internos, que são aqueles que consomem atividades meio realizadas por
profissionais. Por exemplo, a satisfação dos inspetores de saúde, os serviços de apoio
jurídico para procedimentos administrativos e o clima organizacional da própria
agência Visa são exemplos de questões de interesse para os clientes internos.
A definição de qualidade dos serviços de saúde usada anteriormente não foi
projetada para esses clientes internos, mas atender às suas necessidades e
expectativas também significa qualidade de serviço da Visa. Algumas evidências
sugerem que pode afetar a participação, por exemplo, o apoio a projetos de melhoria
da qualidade. No entanto, a baixa qualidade do processo nem sempre está
diretamente relacionada. Compreender a diferença entre clientes externos e internos
é significativo para a discussão do termo "gestão da qualidade total", que é bastante
usado.
De acordo com GAMA (2020), há muitos anos, o adjetivo "total" passou a ser
usado com a palavra "qualidade". Feigenbaum tem usado os termos "controle de
qualidade total" e "sistema de qualidade total" para se referir a todos os aspectos do
ciclo industrial (marketing, design ou engenharia, aquisição, fabricação, inspeção de
produto, distribuição, instalação e serviço pós-venda) e um sistema implementado em
toda a empresa, com o objetivo de coordenar todos os elementos e a satisfação do
cliente de forma eficaz. O mesmo autor define "gestão da qualidade total" como a
gestão do ciclo completo de produtos ou serviços, desde o conceito até a atenção do
cliente à compra do produto ou serviço, e posteriormente ao processo de produção.
Portanto, o termo originou-se do escopo do sistema de gestão da qualidade
Quando falamos tanto de Gestão Total da Qualidade como Gestão da
Qualidade Total, significa que as atividades para melhorar estão dirigidas a
todos os âmbitos e níveis, internos e externos, e a todos os serviços ou
produtos, para clientes e provedores internos e externos da nossa instituição.
A escolha entre uma abordagem total ou parcial, voltada apenas aos clientes
externos, deve ser posta na mesa quando se iniciar um sistema de gestão da
qualidade na Visa (SATURNO, 2017 apud GAMA, 2020).
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5 GESTÃO DA QUALIDADE DAS AÇÕES DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA NO
CONTEXTO DO SISTEMA DE SAÚDE
Fonte: negociosemsaude.com
O comprometimento com a qualidade de maneira específica e contínua e com
o uso de ferramentas e métodos apropriados geralmente é alcançado por meio de
uma estrutura organizacional visível que o coloca em prática. Se olharmos para os
antecedentes do sistema de saúde, isso requer a implementação de uma política de
qualidade abrangente, definição de responsáveis, estrutura e estratégia. Em termos
de serviços, seja de assistência médica, seja de saúde coletiva, envolve um sistema
de gestão da qualidade. Para WHO, OECD & WB, (2018), o Brasil ainda não optou
por formular uma política abrangente para a qualidade dos serviços de saúde. Esta
iniciativa é a primeira de sete recomendações dirigidas a governos de todo o mundo
e constam de documentos emitidos por organismos internacionais como a
Organização Mundial da Saúde, a Organização para a Cooperação e
Desenvolvimento Económico e o Banco Mundial.
Essa estrutura (secretaria, órgão coordenador, instituição, etc.) além de integrar
os diversos níveis de atenção (básica, média e alta complexidade) e diversas medidas
de melhoria no monitoramento da saúde, também deve prestar contas ao poder
público pela segurança e qualidade serviços, incluindo a consideração da
complementaridade das diferentes agências reguladoras do sistema. No âmbito dos
serviços de saúde, as normas sanitárias vigentes têm desencadeado a gestão da
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qualidade e segurança dos serviços de saúde (RDC 63/2011; RDC 36/2013) e o
monitoramento da saúde em todas as áreas de gestão do SUS (RDC 207/2018).
A Visa (vigilância sanitária), vem estabelecendo projetos específicos variáveis
e financiamentos com o objetivo de implantar um sistema de gestão da qualidade nas
Visas estaduais e municipais, bem como coordenar as ações de fiscalização de
projetos específicos, como os vistos vigilância sanitária (Visa) de serviços de saúde e
interesse à saúde.
De acordo com a norma ISO 9000: 2015, que define o vocabulário internacional
neste campo, a gestão da qualidade é um conjunto de “atividades coordenadas que
orientam e controlam as organizações em termos de qualidade”. Em regulamentações
de saúde, embora o termo garantia da qualidade tenha um significado ligeiramente
diferente nas normas ISO, sua definição é semelhante ao significado de gestão da
qualidade: a soma das ações sistemáticas necessárias para garantir que os serviços
prestados estejam dentro do escopo prescrito padrões de qualidade são utilizados
para os fins para os quais são propostos ”(RDC 63/2011).
Outro conceito é o sistema de gestão da qualidade, um sistema de gestão que
direciona e controla a organização em termos de qualidade (ABNT NBR ISO 9000:
2015). Uma organização pode ter outros sistemas de gestão, como gestão financeira,
gestão ambiental, etc. O termo "sistema" é o termo mais comumente usado na
indústria, incluindo a série de padrões ISO 9000, que não é especificamente para a
saúde. A Anvisa também adotou o termo sistema de gestão da qualidade, o que pode
ser devido à
sua aplicação à indústria de produtos e farmacêutica (RDC 207, 2018
apud GAMA, 2020).
No campo da saúde, o termo "procedimento" para gestão da qualidade também
é comum. Um plano de saúde pode ser definido como: Conjunto de especificações,
regulamentações e recomendações técnicas destinadas a implementar uma
estratégia de saúde com base em um eixo temático específico. Se considerar a gestão
da qualidade um eixo temático específico na área da saúde, pode-se desenvolver um
plano de gestão da qualidade. Talvez a preferência pelo termo "programa" na área da
saúde seja porque existe um sistema de saúde, que pode ser confundido com um
sistema de gestão da qualidade, que não existe em outros ramos industriais. No
entanto, os dois têm significados semelhantes. Quanto ao plano ou sistema de gestão
da qualidade na área dos serviços de saúde, pode ser definido como "um conjunto de
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elementos estruturais e atividades com uma finalidade específica para a melhoria
contínua da qualidade"
As partes do sistema de gestão da qualidade podem ser minuciosos, mas os
temas essenciais são uma estrutura organizacional visível, pois, propicia atividades
de gestão da qualidade e pode ser o núcleo ou comitê de incentivo, apoio e
organização de atividades. Por exemplo, na ANVISA, em estados e municípios,
centros de qualidade ou gestores podem ser responsáveis por organizar o sistema de
gestão da qualidade e conduzir suas atividades com a participação de todos os
funcionários da organização. Inclui uma política de qualidade que descreve as
intenções e diretrizes gerais da organização em relação aos padrões de qualidade e
organizacionais, estruturas disponíveis e pessoas responsáveis. Por exemplo, cada
centro ou pessoal de gestão da qualidade deve ter seus próprios documentos
específicos com base no conceito, histórico, estratégia e atividades de qualidade
adotados. A atividade ou processo de melhoria contínua, são atividades classificadas
de acordo com os objetivos de melhoria da qualidade e constituem a essência do
sistema. Eles envolvem planejamento de qualidade, controle de qualidade e sua
melhoria.
As normas internacionais para sistemas de gestão da qualidade acreditam que
são projetados para ajudar as organizações de saúde a melhorar a satisfação do
cliente (ABNT NBR ISO 9000: 2015). Ao aplicar esta definição aos serviços de saúde
e serviços relacionados com a saúde regulamentados pela Visa, eles ajudam a
aumentar a satisfação dos usuários, pacientes e suas famílias, profissionais e outras
partes interessadas. Isso precisa atender aos requisitos do cliente, que sempre
determinará a aceitabilidade do produto ou serviço. Com as mudanças nas
necessidades e expectativas dos clientes, bem como pressões competitivas e
avanços tecnológicos, as organizações são forçadas a se adaptar e aprimorar
constantemente seus produtos e métodos.
Essa atividade é explicita no meio regulatório de saúde da Visa. Portanto, o
sistema de gestão da qualidade pode encorajar as organizações a determinar as
necessidades dos cidadãos, profissionais de saúde e do sistema de saúde; definir o
processo que os ajuda a obter serviços aceitáveis e controlar esses processos.
20
6 QUALIDADE NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE
Fonte: houer.com
Ao pesquisar sobre as teorias que norteiam a qualidade em saúde encontra-se
uma gama de conceitos e de perspectivas diferentes sobre o que é essa qualidade,
às vezes divergentes e, em alguns casos, antagônicos. Esta diversidade torna as
questões relacionadas com a qualidade na prestação de serviços de saúde difíceis e
complexas de abordar. Autores ao compartilhar desta ideia, a complementa dizendo
que a qualidade se torna mais complexa na área da saúde porque não age em função
de um único serviço (produto final), pois este é sempre incerto, não obedece a padrões
estabelecidos e não tem qualidade uniforme. Dessa forma, as peculiaridades dos
serviços de saúde devem ser observadas ao buscar a qualidade na prestação dos
mesmos (RIGHI et al, 2010).
Apoiado nos conceitos de (GARVIN,1990, URDAN, 2001, apud GAMA, 2020)
cita três singularidades principais das instituições de saúde: não há uma clareza na
conexão entre entradas e saídas; os pacientes geralmente têm dificuldades em avaliar
aspectos técnicos; e existe, em grandes hospitais, duas linhas de autoridades
distintas, o administrativo e o médico.
Um dos principais estudiosos sobre a qualidade em saúde, tem seus conceitos
utilizados até hoje pelas organizações de saúde, principalmente nos aspectos
referentes a avaliação da qualidade em serviços de saúde. Para DONABEDIAN
21
(1980), uma definição para qualidade deveria se iniciar a partir de três dimensões: a
estrutura, o processo e o resultado. A estrutura envolve os recursos físicos, humanos,
materiais, equipamentos e financeiros necessários para a assistência médica. O
processo, que se refere às atividades envolvendo os profissionais da saúde e
usuários, inclui o diagnóstico; o tratamento; e, os aspectos éticos da relação médicos,
profissional, equipem de saúde e paciente. O resultado corresponde ao produto final
da assistência prestada, considerando a saúde, satisfação dos padrões e expectativas
dos usuários. Anos mais tarde, DONABEDIAN (1990) ampliou esses princípios,
utilizando-se do denominado “Sete Pilares da Qualidade”: eficácia, efetividade,
eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade, equidade (RIGHI et al, 2010).
“Quando a mente se expande para dar lugar a uma ideia nova, nunca
recupera a sua dimensão original”. Esta frase de Oliver Wendell Homes é a
primeira que encontramos numa obra de oito livros sobre Gestão da
Qualidade em Serviços de Saúde, que tem sido utilizada na Espanha, no
México e no Brasil, para formar profissionais nesta área, desde os anos 1990
((RIGHI et al, 2010, apud GAMA, 2020).
Segundo Gama (2020), o desejo de aperfeiçoar constantemente os serviços de
saúde pode ter consequências. No que se refere a vigilância sanitária (visa) para os
serviços e benefícios de saúde, pode causar decepção com o molde de supervisão
rígida centrada em regras processuais, que não pode alterar o status quo. De outra
forma, esta concepção poderá promover ajustamentos psicológicas precisas e um
interesse sustentado em ações institucionais coordenadas para mudar e melhorar as
ações da Visa para cumprir sua missão de promover e proteger a saúde da população.
A Visa é uma área de conhecimento e prática de saúde que evoluiu de uma
abordagem restrita para uma abordagem mais ampla, priorizando a realização da
missão de promover e proteger a saúde e alcançar um impacto regulatório positivo. A
busca pelos efeitos da ação regulatória dos serviços de saúde tem promovido
discussões internacionais e mudanças nos modelos operacionais, bem como a
utilização de novos mecanismos de influência regulatória. A partir dessas
necessidades, o campo da supervisão dos serviços de saúde tem adotado princípios
e ações diversificadas para impactar. Por exemplo, a prática de supervisão responsiva
que se adapta ao ambiente e responde gradativamente é um princípio que tem sido
valorizado para garantir a segurança do paciente. Neste debate, independentemente
do âmbito da fiscalização, o impacto da fiscalização depende de boas ações de
22
fiscalização, fiscalização e fiscalização, bem como da diversificação das ações de
controlo atípico por parte dos reguladores.
Nesse sentido, a elegibilidade das ações de Visa e a geração de impactos
regulatórios têm sido um tema constante no âmbito do SNVS (Sistema Nacional de
Vigilância Sanitária). O ciclo de debates de 2015 discutiu o modelo de supervisão da
qualidade no sistema de saúde. O projeto Integra Visa propôs as qualificações da
ação Visa que são vitais para o SNVS e propôs estratégias e métodos que podem
ajudar a coordenar ações para monitorar os serviços de saúde e benefícios para a
saúde. Os modelos de gestão de risco e o projeto GGTES (Gerência Geral de
Tecnologias em Serviços de Saúde
) promoveram um consenso sobre as definições
de processos nesta área.
Atualmente, Assessoria do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (ASNVS)
definiu este requisito estrutural para vistos de acordo com a Resolução da Diretoria
Colegiada (RDC) 207 em 2018, definiu este requisito estruturante para as Visas. Em
articulação com essas ações, o modelo desenvolvido pelo GGTES trata a gestão da
qualidade como base para a melhoria contínua dos processos internos e externos de
supervisão e serviços de saúde e em benefícios para a saúde.
Gerenciar a qualidade do monitoramento da saúde envolve colocar as
necessidades das pessoas no centro das ações da Visa. Não considera a qualidade
algo abstrato, mas define o que significa um monitoramento de saúde de qualidade
para a população, e estabelece uma estrutura, processos, métodos e ferramentas
para a melhoria contínua. Levando em consideração o histórico dos serviços de
monitoramento de saúde, padroniza procedimentos para prevenir problemas internos
e riscos populacionais (como Procedimentos operacionais padrão (POPs) de inspeção
e supervisão, respectivamente), identifica oportunidades de melhoria interna e
departamentos regulamentados (como procedimentos de não conformidade e
inspeções unificadas, respectivamente) e desenvolve projetos de avaliação e melhoria
de desempenho organizacional (como ciclos de melhoria interna e foco no aumento
do impacto regulatório).
Além disso, segundo GAMA (2020), o GGTES da Anvisa está vinculado ao
restante do SNVS e implantou um ciclo de avaliação e melhoria em todo o país, com
foco na melhoria do impacto regulatório e no cumprimento da legislação vigente,
utilizando princípios de gestão da qualidade para reduzir o risco de infecções
relacionadas à assistência à saúde (IRAS) e seguir as práticas de segurança do
23
paciente. Também está implementando um projeto para unificar o processo de
fiscalização dos serviços de saúde no país, o que é uma clara prioridade do SNVS. A
intervenção nesta área pode proporcionar à Visa maior previsibilidade, transparência,
qualificação na tomada de decisões e recolhimento de informação útil para identificar
e monitorizar potenciais riscos, bem como melhorar a qualidade e saúde e segurança
do sistema de saúde.
Todavia, a coordenação da inspeção é uma das muitas oportunidades para
melhorar as ações regulatórias da Visa em relação aos serviços de saúde e questões
de saúde. Processos internos como supervisão de saúde, identificação de riscos e
monitoramento de riscos, bem como a diversidade de medidas de supervisão e
controle de resposta que utilizam diferentes mecanismos de impacto e são temas que
merecem destaque em projetos futuros. Além de aprimorar essas atividades gerais,
também é necessário revisar os riscos na área de cobertura de Visa e aproveitar
oportunidades para melhorar o impacto regulatório em questões específicas, priorizar
os riscos identificados e se esforçar para melhorar a qualidade do setor regulado.
Para melhor aproveitamento dessas oportunidades de melhoria, os
profissionais do SNVS precisam de saberes e competências básicas em gestão da
qualidade. Juntamente com a estratégia e a gestão do conhecimento, essas
atividades constituem as ações de governança da Visa para melhorar continuamente
a supervisão de riscos à saúde para serviços de saúde e benefícios de saúde. Eles
vão garantir que as ações da Visa atendam aos interesses de seus principais clientes
externos, a população brasileira. Com base nesses antecedentes, no âmbito do
contrato com a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), foi criado um
arcabouço teórico com dupla finalidade, fornece uma base teórica para a
implementação do sistema de gestão da qualidade na supervisão de saúde dos
serviços de saúde e benefícios de saúde. Elaboração de projetos financiados para
coordenação de processos de fiscalização e fiscalização em serviços de saúde.
24
7 ESTRUTURA PARA A QUALIDADE EM UM SISTEMA DE SAÚDE
Fonte: cmtecnologia.com
Qualquer profissional que queira melhorar seu comportamento e a qualidade
dos serviços regulados deve ter conhecimentos básicos do sistema de saúde. O
sistema de saúde é entendido como um conjunto de relações políticas, econômicas e
institucionais responsáveis pela execução de processos relacionados à saúde de uma
determinada população, que se materializam em organizações, normas e serviços que
visam a resultados condizentes com o popular conceitos de saúde na sociedade.
segundo GAMA (2020), no Brasil, o SUS é construído a partir de eventos
históricos, econômicos, sociais e culturais que definem sua configuração atual. As
características atuais são sempre dinâmicas, sujeitas a mudanças e intervenções por
parte de participantes relevantes. Diversos modelos teóricos foram desenvolvidos nos
últimos anos com o objetivo de promover um melhor entendimento do sistema de
saúde e permitir a avaliação de seu desempenho, bem como de ações mais globais
de melhoria. A maioria desses modelos trata de forma implícita ou explicitamente a
qualidade do serviço como a meta do sistema de saúde, mas existem diferenças
importantes nos termos usados para identificar os fatores que determinam seu
desempenho, como blocos de construção, componentes e fundações.
• Prestação de serviços;
• Força de trabalho em saúde;
• Sistema de informação em saúde;
• Produtos básicos, como medicamentos;
25
• Financiamento;
• Liderança / governança.
Ainda segundo GAMA (2020) baseado nesses seis blocos de construção, o
sistema pode atingir os objetivos que interessam: a qualidade e segurança dos
serviços de saúde, bem como acessibilidade e cobertura. Atingir essas metas
intermediárias ajudará, em última instância, a alcançar as metas gerais do sistema de
saúde, como melhorar a saúde da população, capacidade de resposta, proteção
financeira e aumento da eficiência. Segundo Lobato & Giovanella (2012), esses
componentes também coincidem com alguns dos sete componentes do sistema de
saúde, conforme segue:
• cobertura;
• Financiamento;
• Trabalho;
• Rede de Atendimento;
• insumos;
• Tecnologia e conhecimento;
• organização.
Esses componentes estão presentes em qualquer sistema de saúde e
possibilitam a dinâmica de alocação de recursos, prestação de serviços, regulação e
gestão. Visto que qualquer sistema também não atua de forma isolada, o próprio
sistema de saúde sofre interferência do contexto social, político e econômico, com
seus múltiplos atores/agentes, interesses, projetos e estratégias. Tudo isso pode
influir no desempenho do sistema de saúde nas condições de saúde da população.
Cabe notar, nesta referência nacional, que a cobertura está caracterizada como um
componente (bloco de construção) do sistema, diferente do modelo anterior da OMS,
que a caracteriza como um objetivo intermediário, junto com o acesso, qualidade e
segurança, para alcançar os objetivos finais do sistema. Inclusive, os autores
mencionam que a cobertura “é o componente mais importante de qualquer sistema de
saúde” (LOBATO & GIOVANELLA, 2012 apud GAMA, 2020).
26
Dinâmica dos sistemas de saúde. Fonte: LOBATO E GIOVANELLA, 2012 apud GAMA, 2020.
As cinco fundações para a qualidade no sistema de saúde. Em uma
publicação mais recente da OMS, OCDE e Banco Mundial (2018), os blocos de
construção e componentes foram chamados de “fundações” do sistema de saúde
para a qualidade. Estes termos dão ideia de que os componentes ou bases, como
estamos chamando, compõem o “alicerce” ou as “paredes” de uma casa, que
equivale ao sistema de saúde em que estamos inseridos. Se a casa estiver bem
construída, vai favorecer uma boa moradia, que repercutirá em bem-estar aos
moradores. De forma comparável, quando o sistema de saúde está bem estruturado,
favorece serviços de boa qualidade e saúde e bem-estar aos cidadãos atendidos. A
gestão da qualidade dos serviços de Visa deve se interessar por estas fundações do
sistema de saúde, pois influenciam suas próprias ações e o impacto regulatório
das
suas medidas na qualidade e segurança dos serviços regulados e na proteção e
promoção dos cidadãos (GAMA, 2020).
Segundo essa referência (WHO, OECD & WB, 2018 apud GAMA, 2020), os
cinco elementos críticos para a prestação de serviços de saúde de qualidade no
sistema de são:
• Profissionais de saúde;
• Serviços de saúde;
• Medicamentos e produtos para a saúde;
27
• Sistemas de informações;
• Financiamento. (WHO, OECD & WB, 2018 apud GAMA, 2020)
Visto que essa referência é mais recente e tem guiado esforços globais para a
melhoria dos sistemas de saúde em direção dos objetivos de desenvolvimento
sustentáveis na agenda 2030, vamos explicar os fatores de interesse para a gestão
da qualidade a partir desta listagem. Além disso, relacionaremos cada um destes
fatores com o papel da Visa de serviços de saúde e interesse à saúde (GAMA, 2020).
7.1 Profissionais de saúde
Esta fundação para a qualidade inclui os profissionais e técnicos que
desenvolvem atividades na atenção à saúde, incluindo-se médicos, enfermeiras,
fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, farmacêuticos e laboratoristas, sanitaristas,
profissionais das vigilâncias sanitárias, agentes comunitários de saúde, entre outros.
Também incluem profissionais da administração e gestão em saúde, entre outros, que
embora não atendam pacientes, são importantes para várias ações do sistema. Os
profissionais de saúde são essenciais para que a qualidade dos serviços apareça,
mas em muitos contextos eles não estão presentes, o que dificulta o cumprimento de
vários requisitos de qualidade estabelecidos pela Visa. No Brasil, isso ocorre
principalmente nas cidades do interior, distantes dos grandes centros urbanos, mas
mesmo nesses centros muitos profissionais não há profissionais (ex. favelas) ou estão
qualificados de forma suficiente. Quanto a esta força de trabalho, recomenda-se que
os profissionais estejam motivados e recebam apoio para prestar serviços de boa
qualidade (GAMA, 2020).
De acordo com GAMA,(2020), isso inclui a necessidade de uma estratégia em
todas as esferas de gestão para preencher as lacunas em quantidade, distribuição e
retenção, tanto no curto como no longo prazo dos profissionais necessários nas
diferentes áreas geográficas. Outra prioridade é a educação permanente para garantir
que os profissionais de saúde mantenham e melhorem suas competências ao longo
de suas vidas profissionais.
Alguns países, dentro de suas ações de regulação dos profissionais de saúde,
têm adotado processos de recertificação periódica para continuar o exercício da
profissão como forma de avaliar e assegurar a qualidade. Além disso, uma das
competências essenciais para os profissionais é saber avaliar e melhorar
28
continuamente a qualidade dos serviços que eles estão envolvidos, o que inclui
aprender princípios e métodos de melhoria contínua da qualidade desde a sua
formação na graduação até a vida profissional. Embora a responsabilidade sobre este
tema recaia principalmente sobre os gestores das três esferas de gestão do SUS, nas
ações de gestão do trabalho e educação, e dos gerentes dos serviços privados, a
influência na qualidade dos profissionais de saúde também é compartilhada pelos
conselhos reguladores do exercício profissional, associações e sociedades científicas,
o próprio ministério da saúde e outros gestores do sistema, bem como as instituições
de ensino. A Visa de serviços de saúde também tem sua parcela de responsabilidade
quando não identifica nas inspeções os profissionais responsáveis técnicos que
assegurem a qualidade dos serviços. Além disso, os requisitos de quantidade e
qualificação dos profissionais também se aplicam aos profissionais de Visa (GAMA,
2020).
Estabelecimentos de saúde
Para GAMA (2020), outra fundação importante para a qualidade nos sistemas
de saúde é a própria disponibilidade e infraestrutura da rede de serviços de saúde.
Esta base para a qualidade está diretamente relacionada com a estruturação dos
serviços pela gestão do sistema de saúde e o consequente trabalho da Visa, que tem
trabalhado continuamente para assegurar que estes serviços tenham condições
mínimas para atender a população. No entanto, esta fundação também inclui os
serviços coletivos, para além daqueles de assistência médica.
Ou seja, para que o sistema de saúde seja bom, também é necessário que
assegurar a qualidade dos serviços de vigilância sanitária, epidemiológica,
ambiental e da saúde do trabalhador. Problemas de infraestrutura básica
também podem afetar as ações desses serviços, como disponibilidade de
computadores, espaço adequado, automóveis, etc. Recomenda-se que os
sistemas assegurem o acesso e excelência de todos os seus serviços de
saúde (WHO, OECD & WB, 2018 apud GAMA, 2020).
Isso significa garantir o acesso às unidades de saúde como uma condição
necessária, mas não suficiente, para a qualidade do cuidado. Inclui também incentivar
as autoavaliações internas da qualidade pelos serviços, bem como a
complementariedade com as avaliações externas formativas da qualidade nos
estabelecimentos, inclusive da regulação sanitária. Também envolve investir na coleta
29
e análise de dados que ajudem a analisar as variações de qualidade nos serviços,
utilizando esses dados para disseminar boas práticas e apoiar os serviços com
desempenho insatisfatório (GAMA, 2020).
Medicamentos, produtos e tecnologias para a saúde
Este grupo inclui os insumos, que são todos os medicamentos, vacinas,
equipamentos, suprimentos para diagnóstico e outros produtos ou tecnologias para a
saúde. Inclui todos os recursos utilizados para a prevenção e tratamento em saúde.
Países como o Brasil muitas vezes tem tido dificuldade em assegurar a disponibilidade
de insumos básicos, principalmente nos estabelecimentos públicos. A vigilância
sanitária também tem um papel fundamental na regulação destes insumos (produtos,
medicamentos, vacinas, etc), para garantir sua qualidade e segurança. A
regulamentação da prescrição de medicamentos com receita médica, bem como
fiscalização de medicamentos e produtos falsificados, são exemplos de ações
relacionadas aos insumos que repercutem na qualidade no sistema de saúde. Além
disso, a vigilância pós-mercado no uso destes produtos é essencial para a segurança,
incluindo a notificação e investigação de reações adversas e queixas técnicas.
Também tem importância a regulação da atenção, que deve definir o uso dos
medicamentos e outras tecnologias por meio de diretrizes clínicas. Isso permite um
uso racional dos insumos e também contribui para a segurança, efetividade e
eficiência do sistema. Os equipamentos também exigem manutenção, treinamento
para uso e, eventualmente, abandono. A revisão destes requisitos nas inspeções
sanitárias também é uma importante contribuição da Visa para a qualidade no sistema
de saúde.
A recomendação para melhorar esta fundação para qualidade envolve a
criação de políticas para a disponibilidade, preços acessíveis e garantia da
qualidade de medicamentos, outras tecnologias e assistência farmacêutica
(WHO, OECD & WB, 2018 apud GAMA, 2020).
Também inclui o fortalecimento da regularização destes produtos, além da
vigilância pós mercado para o monitoramento de erros e eventos adversos, também
em sintonia com o terceiro Desafio Global para a Segurança do Paciente da OMS –
Medicação sem Dano, que foi lançado em 2017. Após regularização, também é
necessário fortalecer a avaliação de tecnologias em saúde e comissões reguladoras
30
como a CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), que
definem a incorporação dessas tecnologias no SUS (GAMA, 2020).
Sistemas de informação
Os sistemas de informação em saúde são um conjunto de procedimentos,
informações, tecnologias e pessoas que coletam dados para produzir informação útil
que ajude a tomada de decisão para a proteção e promoção da saúde das pessoas.
Não necessariamente envolvem um sistema informático, mas podem ser mais simples
ou dependes de papel,
o que o certamente repercute em sua qualidade. A
disponibilidade de sistemas de informações para a tomada de decisões em relação à
qualidade dos serviços de saúde é um desafio e isso tem muitas implicações para o
monitoramento de riscos pela Visa. Este tipo de carência permanece em virtude do
pouco investimento dos países em qualificar seus sistemas de informação,
especialmente os países em desenvolvimento (GAMA, 2020).
Historicamente, os sistemas de informação informatizados que foram
primeiramente desenvolvidos para dar conta da epidemiologia de doenças e
agravos de interesse para a saúde pública, tendo como base o município
(TEIXEIRA et al, 2018 apud GAMA, 2020).
No entanto, os sistemas disponíveis atualmente costumam ter pouco dado e
informação sobre a qualidade e segurança dos serviços que são prestados, incluindo
a realização de processos seguros baseados em evidência, a experiência dos
usuários e os resultados alcançados. Ainda mais ausente é a disponibilidade de
informações sobre as ações de vigilância sanitária e a qualidade de suas ações, bem
como de qualquer outra vigilância em saúde. No Brasil, as ações de vigilância
epidemiológica, principalmente após a criação do SUS, impulsionaram a estruturação
de sistemas de informações informatizados como o de nascidos vivos (SINASC), o de
mortalidade (SIM), o de agravos de notificação compulsória (SINAN), sistemas
específicos como o de programas nacional de imunização (SIPNI) e outros que
poderiam ser mais centrados na qualidade, como o Sistema de Informações
Hospitalares (SIH) e o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA), mas que foram
mais centrados na contagem de procedimentos para o faturamento e financiamento
do sistema (GAMA, 2020).
31
Ainda de acordo com GAMA (2020), no fim da primeira década dos anos 2000,
também foi criado o Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde
(CIEVS), para que houvesse a análise de informações estratégicas que guiassem a
resposta da vigilância em emergências de saúde pública, assim como em surtos e
endemias. E hoje em dia, uma estratégia para reestruturar os sistemas de informações
da atenção primária à saúde é o e SUS Atenção Primária, que tenta integrar
eletronicamente as informações, tendo como base o prontuário do paciente. Na área
da Visa de serviços de saúde e de interesse à saúde, o monitoramento de informações
estratégicas é uma das responsabilidades da Gerência Geral de Tecnologias em
Serviços de Saúde (GGTES) da Anvisa, especificamente de sua Gerência de
Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde (GVIMS). Conforme se apresenta
no modelo a seguir, essas informações servem para nutrir todas as ações de
regulamentação e controle sanitário praticadas no nível nacional, por exemplo pela
Gerência de Regulação e Controle (GRECS) que também se insere na GGTES. Este
mesmo tipo de integração de processos de gerenciamento do risco sanitário também
deve estar presente nos subsetores de Visa de serviços de saúde nas Visas estaduais
e municipais.
De forma similar ao CIEVS, que orienta a vigilância epidemiológica, o subsetor
responsável pela produção de informações estratégicas da vigilância sanitária deve
orientar as ações de regulamentação e controle dos riscos e problemas sanitários dos
serviços de saúde e de interesse à saúde. Esta é uma premissa para a organização
das ações de vigilância sanitária estabelecido na RDC 207 de 2018, quando
estabelece que o monitoramento das condições sanitárias de produtos e serviços
sujeitos à vigilância sanitária constitui ação estratégica para o controle sanitário e
gerenciamento do risco e deve ser desenvolvida de forma sistemática pelos entes
federados (GAMA, 2020).
32
Modelo de gerenciamento de riscos para a regulação de serviços de saúde e de interesse à saúde
Fonte: GAMA, 2020.
As oportunidades de melhorar os sistemas de informação disponíveis da Visa
de serviços de saúde e de interesse à saúde envolve a integração das informações
disponíveis, facilitação da visualização destas informações pelos interessados,
disponibilização de dados para pesquisas, etc. O projeto de harmonização das
inspeções também trará uma grande oportunidade para qualificar o monitoramento do
risco potencial nos serviços de saúde, pois haverá a possibilidade de mensuração de
indicadores em vários tipos de serviços e temas. Isso permitirá uma grande variedade
de projetos ou ciclos de melhoria da qualidade no sistema de saúde, para aumentar
gradualmente a adesão aos requisitos sanitários e estimular a melhoria continua dos
serviços. As principais informações atualmente disponíveis na Visa de serviços de
saúde se relacionam com a segurança do paciente (GAMA, 2020).
GAMA (2020), diz que o sistema mais estruturado é o de vigilância das
Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), uma atividade nacional
organizada no âmbito do Programa Nacional de Prevenção e Controle de IRAS
(PNPCIRAS), que ocorre com a participação da Anvisa, Visas estaduais,
Coordenações Estaduais de Controle de Infecções Hospitalares (CECIH) e as
Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Além disso, são utilizados
dados provenientes do Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária (NOTIVISA),
que disponibiliza informações sobre eventos adversos, queixas técnicas e incidentes
relacionados à assistência à saúde.
33
Outra fonte de dados sobre qualidade no sistema de saúde que tem guiado
as ações do SNVS é a avaliação nacional das práticas de segurança do
paciente que, anualmente, tem produzido informações desde 2016 revisadas
pelas Visas estaduais e têm produzido informação útil para o monitoramento
da segurança em hospitais com Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou que
tenham centro cirúrgico ativo. Tem se recomendado mundialmente que os
sistemas e informações monitorem continuamente a qualidade dos serviços
e orientem a sua melhoria contínua (WHO, OECD & WB, 2018, apud GAMA
2020).
Isso inclui garantir o funcionamento dos registros de nascidos vivos e óbitos e
a utilização de um sistema nacional que identifique as ações para cada paciente e
apoie o monitoramento da qualidade nas linhas de cuidado; migração dos registros
em papel para registros eletrônicos, que estejam integrados nos diferentes níveis de
atenção; desenvolvimento de legislação nacional para a proteção de dados que
permita uso dos dados do sistema para pesquisa e projetos de melhoria da qualidade;
apoio institucional aos profissionais de saúde e gestores para a análise de dados para
a melhoria da qualidade; transparência sobre os erros e os eventos adversos que
ocorrem nos serviços, promovendo uma cultura de aprendizagem e foco na
investigação das causas raiz; incluir a mensuração de resultados e experiência dos
pacientes como critérios para avaliação da qualidade dos serviços (GAMA, 2020).
Financiamento
O financiamento do sistema de saúde é um fator que claramente influencia na
qualidade dos serviços prestados. Diz respeito aos recursos econômicos disponíveis
para a atenção à saúde, ou seja, os recursos que sustentam o sistema. As evidências
mostram que os recursos financeiros devem ser coletados e agrupados antes da
necessidade de cuidados, por meio de contribuições obrigatórias que protegem a
saúde de todos, inclusive daqueles que não têm condições de pagar por
procedimentos de atenção à saúde. A alternativa, que é cada um pagar do próprio
bolso quando precisar de atenção à saúde, repercute em pessoas que ficam sem
cuidado quando precisam e acabam piorando do adoecimento ou empobrecem devido
aos altos custos da atenção à saúde (GAMA, 2020).
Para GAMA (2020), o financiamento do SUS atende a esta recomendação
internacional. O sistema de saúde brasileiro, antes da criação do SUS, era
principalmente baseado no seguro social, chamado bismarkiano, em que os recursos
financeiros vinham de contribuições sobre os salários dos trabalhadores. A partir da
34
criação do SUS, o modelo passou a ser o beveridgiano, que é aquele presente
em
sistemas de saúde universais de base solidária em que capta recursos provenientes
de impostos de todos os cidadãos para benefício de todos. Mesmo assim, durante
muito tempo o subfinanciamento crônico tem sido identificado como um dos maiores
obstáculos para o SUS. Apesar de diferentes iniciativas no decorrer dos últimos 30
anos, o gasto público com saúde, como porcentagem do Produto Interno Bruto,
continua inferior ao gasto privado.
Atualmente, o Gasto Total em Saúde no Brasil é de cerca de 8% do PIB; 4,4%
do PIB é de gastos privados (55% do total) e 3,8% PIB de gastos públicos
(45% do total) (Banco Mundial, 2018). Em 2014, os Estados Membros da
Organização Pan-Americana da Saúde firmaram uma estratégia com a qual
se comprometeram a aumentar o gasto público em saúde até atingir a meta
de referência de 6% do produto interno bruto (PIB) (OPAS, 2019). No entanto,
um estudo publicado em 2018 pela Revista Panamericana de Salud Pública
calculou que, com a projeção de crescimento econômico naquele momento,
o Brasil poderia alcançar a meta de investir 6% do PIB em gasto público de
saúde apenas no ano de 2064 (GAMA, 2020).
O gasto público insuficiente no SUS impacta em todas as demais fundações da
qualidade do serviço de saúde que estamos vendo. Traz problema para a manutenção
da rede de serviços, tanto de assistência como de vigilância (sanitária, epidemiológica,
ambiental, da saúde do trabalhador), problema de remuneração dos trabalhadores da
saúde, bem como limita os investimentos para ampliação da estrutura pública do
sistema. Diante dessa realidade, a decisão de compra de serviços no setor privado
torna-se fortalecida e a ideologia da privatização é reforçada, criando um círculo
vicioso de competição com o sistema público de saúde. Além da captação do recurso
para o sistema, o financiamento também envolve o uso desse recurso captado ou a
alocação de recursos, que também é um ponto crítico para a qualidade.
Recomenda-se neste tema que o uso de diferentes modelos de
financiamento, que a alocação esteja fortemente alinhada às necessidades
dos territórios, incentive a integralidade do cuidado a pessoas com
necessidades complexas, invista adequadamente na atenção primária à
saúde e nas ações preventivas efetuadas pelos serviços de vigilância e
recompensem o cuidado de boa qualidade, bem como penalizem os cuidados
que não satisfazem os padrões (WHO, OECD & WB, 2018 apud GAMA,
2020).
Segundo Gama (2020) as inovações de pagamento por desempenho ou
resultados têm sido observadas em muitos países desenvolvidos e também têm
aparecido no SUS. No âmbito da atenção primária à saúde, o Programa de Melhoria
do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica (PMAQ-AB) destinou recursos
35
específicos para incentivar aquelas equipes de saúde com melhor desempenho. E nas
ações de vigilância em saúde, o Programa de Qualificação das Ações de Vigilância
em Saúde (PQA-VS) também destina recursos variáveis de acordo com a
conformidade de indicadores de qualidade das ações de vigilância epidemiológica,
ambiental e do trabalhador, mas não há indicadores de Visa nesse programa.
Na Visa, o financiamento atual inclui um piso fixo, calculado pelo número dos
habitantes do Estado, Distrito Federal ou Município, bem como um piso variável, que
incentiva a reorganização recente das ações de Visa com vistas à sua qualificação.
Em resumo, tem sido recomendado o desenvolvimento de mecanismos de
financiamento que apoiem a melhoria contínua da qualidade, incluindo: fortalecer
sistemas de financiamento como o brasileiro, onde existe um fundo nacional de saúde
pré-pago e com contribuições obrigatórias que evitam que as pessoas fiquem
expostas a ter que gastar do próprio bolso em uma necessidade de saúde; vincular o
financiamento dos prestadores de cuidados às necessidades locais de saúde,
incentivando a coordenação do atendimento em rede a indivíduos com necessidades
complexas e investindo adequadamente na atenção primária; assim como utilizar a
diversidade de esquemas de pagamento para oferecer benefícios colaterais
sustentáveis (protocolos, sistemas de informações, estruturação de serviços, etc.),
com base em sistemas de informações sobre necessidades, atividades, custos e
resultados dos serviços (GAMA, 2020).
36
8 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
Fonte: gestaoporprocessos.com
A avaliação como um processo constante, sistemático e efetivo, subordinado aos
objetivos e metas propostos para os serviços de saúde pública de nosso país pode
colaborar para efetivação dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). A
avaliação como uma ação de determinar valor a algo é uma ferramenta muito
importante de mensuração de ação, serviço, programa e até mesmo de políticas
implantadas (BARBOSA, 2018).
De acordo com o autor, a avaliação tem por objetivo promover uma melhora,
juízo de valor, mas também para aprimorar a implementação de uma política ou do
funcionamento de um serviço. Segundo o autor, os objetivos da avaliação podem ser
descritos como estratégico, quando auxiliam no planejamento e na elaboração de uma
ação ou intervenção; pode ainda possuir um objetivo formativo quando fornece
informação para melhorar uma intervenção no transcorrer do processo; pode também
possuir um objetivo somativo quando determina os efeitos da ação/ intervenção para
decisão de manutenção, transformação ou interrupção da intervenção/ação e por fim
apresenta o objetivo fundamental quando contribui para progresso do conhecimento
para elaboração teórica.
37
Segundo Colussi (2010), a adoção de modelos teóricos de avaliação pública
emerge das necessidades da gestão em avaliar os efeitos de suas ações/
intervenções, levando inclusive países desenvolvidos a adotar esses modelos,
conhecidos como modelos lógicos de avaliação. Ainda segundo a autora:
[...]uma metodologia de avaliação envolve a escolha de um conjunto de
critérios e o uso de um elenco de indicadores consistentes com os critérios
escolhidos e que permitam efetuar um julgamento continuado e eficaz acerca
do desempenho desses programas, mediante o confronto com os padrões de
desempenho anteriormente estabelecidos (COLUSSI, 2010 p.56 apud
BARBOSA, 2018).
A decisão de institucionalizar a avaliação no nível governamental federal requer
a definição de um conjunto mínimo de diretrizes a serem incorporadas no processo
avaliativo. Mesmo com várias discussões sobre avaliação, sua implementação ainda
é incipiente. No Brasil, em 2005, foi instituído o Pacto de Gestão que trata da avaliação
como:
...conjunto de ações que permite emitir um juízo de valor sobre algo que está
acontecendo (sendo observado) a partir de um paradigma (optimum,
desejável, preceito legal, etc.). Avaliar consiste em atribuir um valor ao
encontrado a partir do esperado, uma medida de aprovação ou
desaprovação. Assim, a avaliação pode se constituir em uma ferramenta para
se fazer fiscalização, controle, auditoria, planejamento e replanejamento,
melhorar desempenhos e qualidades, etc. (BRASIL, 2005, p.85 apud
BARBOSA, 2018).
A implementação do Programa de Avaliação da Qualidade e do Acesso da
Atenção Básica- (PMAQ-AB) em 2013, pode ser considerado como um marco na
institucionalização nacional da avaliação de serviços do SUS no Brasil. O PMAQ-AB
tem como objetivo incentivar os gestores e as equipes a melhorar a qualidade dos
serviços de saúde oferecidos aos cidadãos do território. Para isso, propõe um conjunto
de estratégias de qualificação, acompanhamento e avaliação do trabalho das equipes
de saúde.
O programa eleva o repasse de recursos do incentivo federal para os
municípios participantes que atingirem melhora no padrão de qualidade no
atendimento. O programa foi lançado em 2011 e, em 2015, iniciou seu 3º ciclo com a
participação de todas as equipes de saúde da Atenção Básica (Saúde da Família e
Parametrizada), incluindo as equipes de Saúde Bucal, Núcleos de Apoio à Saúde da
Família e Centros de Especialidades Odontológicas que se encontrem em
conformidade
com a PNAB (BARBOSA, 2018).
38
8.1 Avaliação da qualidade em serviços de saúde
Foi pensando na segurança do paciente, em termos da redução de riscos e
agravos, que a Portaria n. 529, de 1º de abril de 2013, foi instituída pelo Ministério da
Saúde. Seu objetivo é contribuir para a qualificação do cuidado em todos os
estabelecimentos de saúde do território nacional e tornar a abordagem tecnicista de
segurança algo cultural. A cultura de segurança do paciente engloba 5 características
segundo Souza (2019):
 Cultura na qual todos os trabalhadores, desde os profissionais envolvidos no
cuidado até os gestores, assumem a responsabilidade por sua própria
segurança e pela segurança de seus colegas e dos pacientes e seus familiares;
 Cultura que prioriza a segurança acima de metas financeiras e operacionais;
 Cultura que encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a resolução
dos problemas relacionados à segurança;
 Cultura que, a partir da ocorrência de incidentes, promove o aprendizado
organizacional;
 Cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a
manutenção efetiva da segurança.
O termo cultura de segurança do paciente tem sido adotado sob a perspectiva
de mudar a visão das pessoas sobre a forma de promover o cuidado seguro. É
definido como a redução do risco de danos desnecessários associados à saúde, pois,
considerando a complexidade dos procedimentos e tratamentos, o risco de danos
significativos é real. O princípio dessa abordagem “cultural” é que os eventos adversos
ou incidentes não são causados por má vontade das pessoas, mas por sistemas mal
desenhados, e produzem resultados negativos perante a assistência prestada. Esse
conceito cultural também faz alusão à introdução dos cuidados com segurança, de
modo que façam par te do cotidiano dos serviços e que os erros não demandem
soluções punitivas, mas agregadoras de conhecimento (SOUZA et al, 2019).
Segundo o autor, avaliar a cultura de segurança é importante para mensurar as
condições organizacionais que possam facilitar a ocorrência de danos aos pacientes.
Tal avaliação é realizada para diagnosticar o nível de cultura de segurança entre os
profissionais da saúde, os riscos de danos aos pacientes e as intervenções
relacionadas aos erros, bem como o processo de notificação dos efeitos adversos.
39
Avaliar a segurança do paciente requer envolvimento tanto dos profissionais quanto
dos gestores no setor saúde.
9 GESTÃO DE QUALIDADE EM SAÚDE NA ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR
Fonte: empresasecooperativas.com
As organizações de saúde, para funcionarem, precisam de um planejamento que
possa atingir seus objetivos e metas. O administrador precisa também trabalhar os
pontos fortes e fracos da organização e, consequentemente, a motivação da equipe
de trabalho. Nesse processo, os clientes não esperam e não toleram falhas, pois
qualquer erro incide diretamente sobre sua vida, ou pior, sua perda. Dessa maneira,
espera-se que a prestação de serviços médico-hospitalares seja executada da melhor
forma e eficácia possíveis (PEREIRA, 2015).
Segundo o autor, o serviço de saúde e sua administração no âmbito hospitalar
sempre apresentaram controvérsias nesse mercado, uma vez que sua matéria-prima
é o doente em busca de cura ou solução para o seu problema, e o produto final é o
resultado da saúde de seu cliente, o que nos dificulta mensurá-los no mercado
hospitalar. São coisas que independem apenas de um bom material para
conseguirmos chegar a um possível resultado final de excelência. Quando se trata de
administração hospitalar, vivenciamos diferentes situações que nos levam a
questionar o que queremos da nossa empresa no nível de satisfação do cliente e até
40
que ponto se pode custear essa satisfação para obtermos retorno na nossa receita.
Faz-se necessário lembrar que, ao longo da história da administração hospitalar,
destacam-se os paradigmas encontrados nesse mercado, por termos categorias
médicas que administram as redes hospitalares com visões diferenciadas do administrador, prevalecendo o regime tecnicista no seu gerenciamento em busca de resultado
do diagnóstico e da cura do cliente. Observa-se a falta de uma visão mais ampla do
contexto situacional que o mercado experimenta, sem um retorno desse custo e a
manutenção desse gerenciamento. Essa dificuldade no gerenciamento é
constantemente encontrada na administração hospitalar.
Alguns autores afirmam que existe uma carência de cursos de administração
para a área de saúde, o que torna esse gerenciamento, às vezes, ineficaz na
organização hospitalar. Observa-se uma constante renovação na área técnica/médica
no âmbito das organizações hospitalares, porém, na área administrativa, o mesmo
não ocorre com tanta frequência, o que talvez traga uma acomodação do
administrador no sentido de buscar mudança das rotinas de trabalho (PEREIRA,
2015).
A administração hospitalar nada mais é que uma constante busca de convivência harmoniosa entre a equipe multidisciplinar de saúde, que se preocupa em
salvar a vida do seu cliente, e o administrador, que precisa oferecer os recursos
materiais e tecnológicos de custos caros, mas buscando manter a saúde financeira da
instituição. Segundo o autor, para perceber a mudança, precisamos começar a
visualizar os indicadores. Isso vale para os procedimentos de administração, os de
informação médica ou de epidemiologia hospitalar, que nos permitam acompanhar,
pelo menos em cada hospital ou nos serviços financiados pelo mesmo caixa, a
evolução no tipo de paciente (gravidade), tipo de doença (diagnóstico) e tipo de
cuidado (evolução).
Nas décadas de 80 e 90, houve necessidade de mudanças no gerenciamento
administrativo hospitalar. Os clientes passaram a não mais buscar só a cura nos
serviços de saúde, mas também uma assistência qualificada para satisfazer às suas
necessidades. Nessa mesma época, por certa forma de modismo, começou a se falar
em qualidade na área de saúde/hospitalar, tendo sua divulgação ampliada através de
cursos, publicações e organizações não governamentais que se interessaram pelo
assunto (PEREIRA, 2015).
41
De acordo com o autor, o estado de São Paulo, nesse movimento, se destaca
por apresentar grande número de hospitais, públicos e privados, que dispunham de
cursos, editoras e seminários na área, sem contar que já havia um conceito, talvez
sem um embasamento maior, de que o estado de São Paulo teria a maior parte dos
melhores serviços de saúde do Brasil. Em contrapartida, a imprensa lança fatos da
crise da saúde, da falta de qualidade do serviço e da sua ineficiência. Ainda assim se
observa a constante busca desses serviços pelos brasileiros para a solução de seus
males, bem como profissionais atrás de empregos e melhoria das suas atividades
profissionais na área de saúde.
Diante dessa nova era de mudança no gerenciamento da saúde na área
hospitalar, cada vez se busca mais a tão falada “Qualidade”, que vem a retratar o
padrão assim colocado nos serviços de gestão hospitalar. No entanto, se questiona a
importância dessa qualidade para atender a essa rede de mercado. Segundo Duarte
e Silvino (2010), para essa mudança, a gestão de qualidade deve oferecer uma opção
para reorganização gerencial das organizações, pois as tendências em gestão
reforçam a ideia da qualidade como instrumento-chave na busca da sobrevivência em
um mercado competitivo. A gestão de qualidade tem como princípio a filosofia
orientada para a satisfação do usuário, na busca de motivação, no envolvimento dos
profissionais e de todos os colaboradores e na integração e inter-relação nos
processos de trabalho (PEREIRA, 2015).
De acordo com o autor, ao buscar serviço de qualidade para o mercado
hospitalar, é preciso estar atento a todas as características do serviço que afetam a
percepção final do cliente e o seu nível de satisfação. Esta situação valoriza a
presença de um sistema de qualidade que possa contribuir para que os resultados
possam atingir o esperado, pois
o setor de saúde é uma área em que a relação entre
“cliente” e “fornecedor” possui características singulares, visto que, nessa relação,
está em evidência a saúde, às vezes, a própria vida do cliente. Partindo desse
pressuposto, é preciso entender as necessidades e desejos dos clientes e fornecer
um processo que os satisfaça da melhor maneira possível, podendo esse ser
alcançado com o planejamento da qualidade.
Pode-se destacar, também, que o planejamento da qualidade mostra sua
importância quando evita problemas no processo produtivo, como falhas de
equipamentos, desperdícios, erros recorrentes, falta de fornecedores, funcionários, e
deve ser realizado antes e de maneira proativa, ou seja, antecipar as possíveis
42
ocorrências que gerem reclamações, perda de clientes e redução da faixa de atuação
no mercado. Planejar a qualidade significa evitar o comportamento reativo. O
gerenciamento de serviço se caracteriza pela forma organizacional que faz a
qualidade do serviço ser percebida pelo cliente como a mais importante força
impulsionadora da operação do negócio. Sua filosofia de administração de serviço
sugere que todos tenham um papel específico no esforço de garantir que o
atendimento funcione bem para o cliente. Assim, qualquer pessoa que esteja em
contato direto com o cliente deveria colocar-se no seu lugar, com o seu ponto de vista
e fazer o possível para atender às suas necessidades. A filosofia de administração de
qualidade de serviço diz que toda organização deve atuar como um grande serviço de
atendimento ao cliente (PEREIRA, 2015).
O Segundo o autor, a qualidade no serviço de gestão hospitalar entra nesse
mercado com base na sua importância em assistir o cliente dentro das suas
necessidades como um todo, não apenas promovendo sua saúde, mas lhe
oferecendo um serviço de qualidade e, ao mesmo tempo, meios para gerenciamento
desse serviço sem maiores prejuízos financeiros. Desta forma, a gestão da qualidade
de saúde se destaca por evidenciar sua importância no gerenciamento administrativo
hospitalar, no qual se observa a integração de um serviço que venha atender às
necessidades dos pacientes que buscam a saúde, ou seja, sua satisfação através da
qualidade do serviço que lhes é prestado, de uma equipe multidisciplinar com
condições tecnológicas para garantir uma boa assistência e um administrador que
satisfaça às suas necessidades de maneira segura e lucrativa.
Programas de qualidade representam, no momento, o que há de mais novo no
mundo da administração hospitalar, podendo-se dizer que esse tipo de gestão na área
da saúde deve ser aplicado de acordo com a nova realidade situacional do mercado.
A medicina do futuro não será praticada somente agregando novas tecnologias. Fazse necessária a compreensão urgente da forma adequada e moderna de administrar
serviços (PEREIRA, 2015).
Considerando-se os tempos atuais e a evolução dessa prestação de serviço de
qualidade, vale ressaltar que a Qualidade, ou Melhoria Contínua da Qualidade, se
destaca neste contexto como modelo de um processo que vem suprir as necessidades
de assistir a essa competitividade no mercado. Isso se deve por ser um fenômeno
continuado de aprimoramento, que estabelece progressivamente os padrões,
resultados dos estudos de séries históricas na mesma organização ou de comparação
43
com outras organizações semelhantes, em busca do defeito zero-situação que,
embora não atingível na prática, orienta e filtra toda ação e gestão da qualidade. É
tido também como um processo essencialmente cultural, de maneira que envolve
motivação, compromisso e educação dos participantes da entidade, que são assim
estimulados a uma participação de longo prazo no desenvolvimento progressivo dos
processos, padrões e dos produtos da instituição (PEREIRA, 2015).
9.1 Avaliação do Serviço de Qualidade na Gestão Hospitalar
A avaliação do serviço de qualidade na gestão hospitalar tem que estar baseada
em um conceito propriamente dito para ser assegurada. Segundo Pereira (2015), o
conceito de qualidade em instituições hospitalares se apresenta em quatros visões
particulares de qualidade: o desejo do paciente de ser tratado com respeito e
interesse; a busca, pelo médico, de tecnologias especializadas mais avançadas para
o tratamento dos pacientes, aprimorando, assim, seus conhecimentos; a busca, pelo
conselho administrativo, em ter os melhores serviços e profissionais da área de saúde
para um atendimento eficaz; e a oferta, pelo administrador, de melhores serviços e
profissionais da área de saúde, o melhor atendimento médico hospitalar numa
avaliação contínua dos serviços prestados para a implementação de um programa de
melhoria continuada através da educação.
Sendo assim, a qualidade no serviço de saúde hospitalar tem como definição
assistir o cliente dentro das suas necessidades de saúde e satisfazê-lo, promovendo
condições tecnológicas aos profissionais da área de saúde e assegurando ao
administrador um gerenciamento através dos processos de avaliação contínua do
serviço prestado. Porém, a situação atual vem mostrando que a assistência na rede
hospitalar, com qualidade de serviço, tem trazido discussões sobre os custos elevados
do atendimento médico e sobre o consumidor que, cada vez mais, se volta para a
defesa de seus direitos aos serviços de saúde, tendo suas reivindicações amparadas
pelas leis (PEREIRA, 2015).
Segundo Pereira (2015), alguns estudos já dizem que a satisfação do cliente
está mais em ser tratado como um indivíduo do que o seu restabelecimento
propriamente dito, pois, hoje, o consumidor está mais direcionado para os cuidados
44
personalizados, estabelecendo padrões como conforto e privacidade, do que a
qualidade técnica.
De acordo com o mesmo autor, com a evolução dos serviços de qualidade na
gestão hospitalar, com as mudanças nas exigências de satisfação do cliente a esse
serviço e o crescimento na competividade no mercado desta área, teve início a
Avaliação da Qualidade na Saúde. Para garantia e segurança dessa qualidade de
assistência que está sendo prestada ao cliente no âmbito hospitalar desde 1970, o
Ministério da Saúde desenvolve o tema Qualidade e Avaliação Hospitalar, partindo, a
princípio, da publicação de Normas e Portarias, a fim de regulamentar essa atividade.
Atualmente, trabalha na implantação de um sistema eficaz e capaz de controlar a
assistência de saúde no Brasil. Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), a partir
de 1989, a Acreditação passou a ser elemento estratégico para o desenvolvimento da
qualidade na América Latina. Segundo Novaes e Paganini (1994), a acreditação é o
procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntários, periódicos,
reservados e sigilosos, que tende a garantir a qualidade da assistência através de
padrões previamente aceitos. Os padrões podem ser mínimos (definindo o piso ou a
base) ou mais elaborados e exigentes, definindo diferentes níveis de satisfação e
qualificação como complementos.
O que reforça a importância da acreditação na avaliação do serviço de
qualidade que está sendo prestado na instituição é o fato de ser realizada através de
solicitação feita pelo próprio diretor da instituição, por decisão voluntária. Durante esse
processo, o planejamento da avaliação será baseado nas características do hospital
informadas no impresso da solicitação da avaliação. Nesse momento, os avaliadores
verificarão a conformidade da estrutura, dos processos e dos resultados obtidos pela
instituição em comparação com os padrões do manual. No decorrer desse processo,
essa avaliação se baseará em entrevistas com pacientes e familiares, entrevistas com
funcionários do hospital, reuniões e observações diretas por meio de visitas aos diversos setores do hospital, incluindo os prontuários dos pacientes. Desde 1998, foi
constituído o Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde.
(CBA), tendo como missão “Contribuir para a melhoria da qualidade do cuidado aos
pacientes nos hospitais
e demais serviços de saúde no País por meio de um processo
de acreditação” (PEREIRA, 2015).
Com a aprovação dessa avaliação, o hospital obtém o certificado de “Hospital
Acreditado”, tendo o mesmo que demonstrar conformidade com o manual de padrões
45
dessa metodologia. Segundo a Organização Nacional de Acreditação (ONA), acreditar
significa “conceder reputação a; tornar digno de confiança”. Dessa forma, a
importância em estar acreditado adquire o status de instituição que merece a
confiança da sua comunidade. Assim, a “Qualidade” de saúde passa a garantir uma
maior atuação no mercado competitivo, porém sem estar à mercê dos interesses
específicos das instituições (PEREIRA, 2015).
Desta forma, segundo o autor, a acreditação, dentro do contexto de avaliação
do serviço de qualidade que está sendo realizado na administração hospitalar, vem
não só garantir a qualidade desse serviço, como também reforçar a importância da
“Qualidade” no gerenciamento hospitalar. Esse fato contribui para assegurar a eficácia
do atendimento que está sendo prestado ao paciente e traz às instituições condições
de manterem-se no mercado competitivo atual.
10 A DEFINIÇÃO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA
Fonte: enfermagemonlinebr.wordpress.com
Segundo MARKLE; et al., (2015) em 1978, a Organização Mundial de Saúde
(OMS) convocou uma conferência em Alma-Ata, capital da República Soviética do
Cazaquistão. Compareceram 3 mil participantes de 134 governos e 67 organizações
internacionais. A finalidade da conferência era procurar maneiras de melhorar a
saúde. Ideias sobre a atenção primária à saúde haviam sido discutidas em diversos
46
países e entre várias organizações. O desfecho desta conferência foi uma declaração
sobre a saúde e a atenção primária à saúde. O grupo declarou que a saúde é um
direito humano fundamental, solicitou que um nível mínimo de saúde fosse atingido
até o ano 2000 e identificou a atenção primária como a chave para atingir essa meta.
A declaração forneceu uma estrutura para definição da atenção primária à saúde
como essencial, prática, acessível economicamente, com boas evidências científicas
e principal foco do desenvolvimento econômico e social em geral. O grupo reconheceu
que as necessidades de atenção primária à saúde variam dependendo da localização,
da carga de doença, da demografia e das circunstâncias socioeconômicas da
comunidade.
Conforme MARKLE; et al., (2015) no século XXI, apesar de ter havido um
grande progresso em várias áreas da saúde, também ficou claro que o objetivo da
Alma-Ata continua muito distante, com vários países ainda lutando para atender às
necessidades de todas as pessoas de maneira adequada. Uma variedade de
problemas contribui para esse déficit contínuo em saúde, mas também se reconhece
que ainda há uma ampla gama de comprometimento com, e subsequente
implementação de atenção primária à saúde nas nações. Como resultado, em 2008,
a OMS renovou a solicitação de desenvolvimento de atenção primária à saúde de alta
qualidade no mundo todo em seu relatório Primary Health Care – Now More Than
Ever (Atenção Primária à Saúde – Agora Mais do Que Nunca).
Tradicionalmente, os termos atenção primária à saúde e atenção primária eram
usados de forma intercambiável, principalmente para indicar qualquer esforço para
melhoria da saúde que ocorra principalmente na comunidade, diferentemente da
atenção secundária ou terciária oferecidas em hospitais. Com o passar dos anos
desde Alma-Ata, porém, as definições de atenção primária à saúde e atenção primária
tornaram-se mais distintas. No léxico de hoje, atenção primária à saúde refere-se a
uma abordagem ampla para melhoria da saúde em nível individual e comunitário. A
atenção primária à saúde pode incluir elementos de saúde pública como nutrição,
água limpa e saneamento, saúde materna e infantil, planejamento familiar,
imunizações, serviços de saúde mental e prestação desses serviços e medicamentos
essenciais, assim como serviços clínicos individuais baseados na comunidade, afirma
MARKLE; et al., (2015).
No léxico dessa definição expansiva, o significado de atenção primária evoluiu
para se referir principalmente ao elemento específico de prestação de serviço clínico,
47
como os serviços preventivos e curativos para indivíduos e famílias oferecidos no
contexto mais amplo da atenção primária à saúde. A qualidade exclusiva da atenção
primária é que não foca especificamente no diagnóstico e tratamento de processos de
doenças específicas, mas tem como objetivo mais amplo a qualidade da saúde por
meio da prestação de serviços de saúde utilizando os princípios de atenção
fundamentados na abordagem de atenção primária à saúde, afirma MARKLE; et al.,
(2015).
Mesmo com esse significado refinado da atenção primária, o papel e os
elementos específicos do que constitui atenção primária de alta qualidade continuam
distantes. Em seu relatório de 2008, a OMS definiu que a atenção primária, conforme
MARKLE; et al., (2015):
• Oferece um local ao qual as pessoas podem trazer uma grande variedade
de problemas de saúde
• É um canal pelo qual os pacientes são guiados no sistema de saúde
• Facilita as relações contínuas entre médicos e pacientes
• Constrói pontes entre a saúde pessoal e das famílias e as comunidades dos
pacientes
• Abre oportunidades para prevenção de doenças, promoção da saúde e
detecção precoce de doenças
• Utiliza equipes de profissionais de saúde com habilidades biomédicas e
sociais sofisticadas
• Requer recursos e investimentos adequados, mas oferece melhor custobenefício do que suas alternativas
Segundo MARKLE; et al., (2015) a atenção primária pode ser oferecida por
médicos do setor público ou privado e inclui esforços para coordenar os serviços entre
os setores. Em países economicamente desenvolvidos, os profissionais da atenção
primária incluem médicos de família, enfermeiros, farmacêuticos e vários outros
profissionais de saúde. Em países menos economicamente desenvolvidos, o cuidado
de atenção primária pode ser oferecido por trabalhadores de saúde que tenham
recebido treinamento mais curto, como os médicos de pés descalços na China ou os
trabalhadores de saúde aborígenes na Austrália, como parte de uma estratégia
nacional para oferecer melhor atenção primária à saúde. Esses trabalhadores de
saúde costumam ser membros da comunidade e, portanto, têm conhecimento da
48
comunidade a que servem; oferecem uma ligação vital com outros profissionais de
saúde.
10.1 Atenção primária e sua relação com as doenças
Segundo MARKLE; et al., (2015) enquanto os países trabalham para oferecer
o maior nível possível de serviços de saúde pelo menor custo, pesquisadores
analisam como a organização e a composição dos serviços de saúde afetam os
desfechos de saúde. Há vários determinantes de saúde para indivíduos e para
populações. O determinante básico é o banco genético, mas é “pesadamente
modificado pelo ambiente social e físico, por comportamentos determinados de
maneira cultural ou social e pela natureza da atenção oferecida. ” Em todos os países,
as evidências mostram que os desfechos de saúde costumam ser afetados
adversamente pela pobreza, dentro dos países e entre eles. Embora os serviços de
saúde sejam um entre a ampla variedade de determinantes de saúde determinados
em Alma-Ata, maiores gastos na saúde não necessariamente melhoram os desfechos
de saúde. Há evidências muito fortes de que o acesso à atenção primária à saúde
abrangente melhora os desfechos de saúde. O aumento da proporção de médicos de
atenção primária para especialistas melhora ainda mais os desfechos de saúde.
Os benefícios da atenção primária à saúde tornam-se aparentes com a revisão
da relação entre a orientação primária em saúde e os indicadores de saúde da
população. Uma revisão da expectativa de vida revela tendências gerais nos
desfechos de saúde no mundo, reconhecendo que a expectativa de vida é, em grande
parte, impactada pela mortalidade infantil e de bebês, afirma MARKLE; et al., (2015).
Esses dados revelam grupos de países com classificações similares em uma
escala logarítmica. Embora os esforços para conquistar os Objetivos de
Desenvolvimento do Milênio tenham resultado em melhorias significativas nos últimos
anos, ainda há grandes disparidades. Grande parte da África, assolada pela epidemia
do vírus da imunodeficiência humana (HIV), segue com expectativa de vida muito
baixa e continua a lutar contra a alta mortalidade infantil, apesar de uma ampla gama
de renda. Na Ásia, são observadas variações importantes, como a maior expectativa
de vida do Vietnã em relação à China, apesar da renda substancialmente maior da
China. Entre países de alta renda, observa-se que os Estados Unidos estão abaixo
de seus pares em expectativa de vida, apesar da renda geralmente maior. Fatores
49
econômicos têm um papel significativo na determinação dos desfechos de saúde, mas
há cada vez mais evidências de que o desenvolvimento e o acesso aos serviços de
atenção primária à saúde também têm uma participação importante, segundo
MARKLE; et al., (2015).
Foram analisados dados dos países industrializados ocidentais, observando os
pontos fortes da atenção primária avaliada com base em nove características da
infraestrutura do sistema de saúde e seis características da prática de experiências
dos pacientes no recebimento da atenção. Foi desenvolvido um sistema de escore
para designar um valor relativo aos países estudados com base em seu nível de
atenção primária. Concluiu-se que os países com classificações maiores na atenção
primária possuíam melhores indicadores de saúde. Além disso, os países com
infraestruturas fracas de atenção primária tinham custos maiores e desfechos piores,
conforme MARKLE; et al., (2015).
Há uma correlação entre a atenção primária e a mortalidade padronizada
quanto à idade. Com um aumento de 20% no número de médicos da atenção primária,
há uma diminuição associada de 5% da mortalidade (40 mortes a menos em cada
100.000). Mais importante, o efeito é maior se o aumento ocorre no número de
médicos de família. Um médico de família a mais em cada cem mil pessoas (aumento
estimado de 33%) está associado a 70 mortes a menos em cada cem mil (diminuição
estimada de 9%). Em contraste, um aumento estimado em 8% no número de médicos
especialistas está associado a uma diminuição de 2% na mortalidade. Também existe
uma associação entre atenção primária e desfechos infantis. Quanto maior a oferta de
médicos de atenção primária, menor a mortalidade infantil e a porcentagem de bebês
nascidos com baixo peso. Um aumento de um médico de atenção primária em cada
dez mil foi associado a uma redução de 2,5% na mortalidade infantil e a uma redução
de 3,2% no baixo peso ao nascer, afirma MARKLE; et al., (2015).
Segundo MARKLE; et al., (2015) vários estudos demonstraram que a detecção
precoce de doenças como câncer de mama, melanoma, câncer de colo intestinal e
câncer de colo do útero melhora com o maior acesso à atenção primária. Uma
diminuição na mortalidade total e mortalidade de câncer de colo intestinal, doença
cardíaca e acidente vascular encefálico (AVE) também está correlacionada com o
maior acesso à atenção primária. O aumento no acesso à atenção primária resulta em
melhores desfechos de saúde e menores custos. Quase todas as evidências
relacionadas aos benefícios dos sistemas de atenção primária vêm de países
50
industrializados. Ainda há poucos dados dos países em desenvolvimento. Um estudo
na Indonésia que observou a atenção primária à saúde e as taxas de mortalidade
infantil mostrou que, quando o governo desviou os gastos da atenção primária para o
setor hospitalar e de tecnologia, houve uma piora na mortalidade infantil.
10.2 Princípios da atenção primária
Essencial para a prestação de serviços de atenção primária de qualidade é o
treinamento nos princípios centrais da atenção primária, afirma segundo MARKLE; et
al., (2015):
• Acesso ou atenção de primeiro contato
• Abrangência
• Continuidade
• Coordenação
• Prevenção
• Orientação para a família e comunidade
• Centralização no paciente
Segundo MARKLE; et al., (2015) embora muitos desses princípios tenham sido
considerados garantidos desde que as evidências que os sustentam foram definidas,
há décadas, muitos países em desenvolvimento não têm experiência com sua
implementação em seus sistemas de saúde e, assim, exigem programas de
treinamento explícitos nesses princípios.
Conforme MARKLE; et al., (2015) maximizar a efetividade dos recursos
humanos para a saúde também exige mais do que treinamento. Em países
desenvolvidos e após o aumento das evidências que sugerem que a alta qualidade
da atenção primária oferece uma oportunidade para melhorar a saúde individual e
populacional a custos mais baixos, há um renovado interesse nos conceitos do
sistema de saúde relacionados à atenção primária de alta qualidade. Agora,
reconhece-se que, mesmo nesses países onde os programas de treinamento
dedicados aos princípios centrais da atenção primária estão em andamento há algum
tempo, é necessário amplo apoio ao sistema de saúde para promover a
implementação prática e uniforme desses princípios. Abordagens baseadas em
evidências padronizadas estão sendo experimentadas em ampla escala, como
51
iniciativas médicas centradas no paciente no domicílio. Como resultado, o interesse
no desenvolvimento da atenção primária agora vai muito além do treinamento para
explorar quais suportes gerais ao sistema podem ser implementados no nível
governamental, social e institucional para promover a prestação de serviços clínicos
com adesão a esses princípios centrais da atenção primária. Embora possa haver a
necessidade de mudar a ênfase de princípios específicos, dependendo das
necessidades do sistema de saúde local, cada princípio tem um papel importante na
atenção primária à saúde.
Acesso ou primeiro contato: O acesso à saúde é maior quando os serviços
de saúde primária são oferecidos em nível comunitário, geralmente por meio de
membros da equipe de atenção primária. O acesso é determinado pela
disponibilidade, conveniência, proximidade, acessibilidade econômica e
aceitabilidade. No entanto, existem barreiras a cada um deles na maioria dos
contextos e até algum ponto, e os países podem enfrentar barreiras maiores em
alguns aspectos do que em outros, segundo MARKLE; et al., (2015).
Em circunstâncias ideais, uma fonte habitual de atenção é identificada pelo
paciente que representa o primeiro contato com o sistema de saúde para a maioria
das questões de saúde. Esse ponto de primeiro contato deve oferecer aos pacientes
o acesso contínuo aos serviços de saúde por meio de arranjos de cobertura,
juntamente com encaminhamentos para pacientes que necessitem de serviços não
disponíveis em nível local. Quando os pacientes são capazes de acessar prontamente
os serviços de saúde primária na comunidade, é menos provável que procurem os
serviços hospitalares que, com frequência, são menos convenientes e mais caros,
afirma MARKLE; et al., (2015).
Abrangência: O princípio da abrangência foca no conceito de que é necessária
a capacidade de tratar uma grande variedade de problemas no ponto de atenção de
primeiro contato. Os pacientes que geralmente se apresentam às fontes de atenção
de primeiro contato, por natureza, não são diferenciados e filtrados, por isso os
profissionais de saúde podem enfrentar uma ampla gama de problemas médicos no
nível básico. Os prestadores de serviços devem ser treinados para lidar com os
problemas médicos mais comuns encontrados em seu nível local e também devem
ter habilidades suficientes para reconhecer, manejar e encaminhar problemas mais
complicados ou menos usuais. MARKLE; et al., (2015).
52
O treinamento insuficiente em uma grande variedade de problemas pode
rapidamente levar à insatisfação na capacidade dos prestadores de oferecer atenção
de qualidade e resultar no aumento da rotatividade no nível de atenção primária. Além
disso, o local do
primeiro contato precisa ter condições adequadas para lidar com essa
maior variedade de problemas médicos. MARKLE; et al., (2015).
Continuidade: A continuidade da atenção pode estar presente em três níveis:
informacional, longitudinal e pessoal. Continuidade informacional refere-se à
manutenção e comunicação das informações médicas sobre um paciente. A criação
e manutenção de um registro médico pessoal que possa ser mantido pelo paciente,
armazenado no ponto de primeiro contato ou mantido eletronicamente são centrais
nesse conceito. A continuidade da informação pode ocorrer ao longo do tempo, de
consulta para consulta, entre prestadores em um único centro de saúde e entre locais
independentes, como o ponto de primeiro contato e um hospital, segundo MARKLE;
et al., (2015).
Segundo MARKLE; et al., (2015) a continuidade longitudinal envolve a saúde
oferecida com o tempo em um único equipamento ou com uma equipe de saúde
específica. A continuidade é acelerada quando os pacientes são capazes de identificar
uma fonte de atenção, às vezes chamada casa médica. Em resposta, a atenção é
melhorada quando uma equipe de profissionais assume a responsabilidade primária
pela promoção da saúde de um grupo específico de pacientes. A continuidade pessoal
envolve uma relação pessoal contínua entre um paciente individual e um médico ou
outro prestador de saúde primária; alternativamente, essa relação pode incluir alguns
membros selecionados da equipe em um esforço de manter a continuidade
longitudinal quando o prestador pessoal não está disponível. Nessa relação
interpessoal, o paciente conhece o médico pelo nome e desenvolve uma base de
confiança.
A continuidade é aprimorada quando os pacientes podem identificar e acessar
prontamente seus próprios prestadores de serviços de saúde, mas as várias barreiras
ao acesso mencionadas antes também podem causar um impacto negativo nos vários
níveis da continuidade. Além disso, os esforços para superar essas mesmas barreiras
e oferecer melhor acesso também podem, às vezes, de forma não intencional, reduzir
a continuidade, como no esforço de oferecer atenção mais conveniente e oportuna,
mas que ocorre quando o prestador pessoal do paciente não está disponível, afirma
MARKLE; et al., (2015).
53
Coordenação: A coordenação talvez seja um dos aspectos mais importantes
e universais da atenção primária. Isso pode significar a colaboração entre membros
da equipe, entre uma variedade de profissionais especializados ou simplesmente com
o paciente e sua família. Em sua essência, a coordenação da atenção envolve o
profissional responsável, que coleta e interpreta todas as informações relevantes,
colocando-as no contexto de um paciente específico e então auxiliando-o em todos
os aspectos de sua saúde. Esse auxílio pode variar desde a prescrição de uma
medicação à oferta de imunizações relevantes e à comunicação com um especialista
ou grupo de especialistas focados em um único, porém mais complicado, aspecto da
saúde do paciente. Sabe-se que a coordenação da atenção melhora os desfechos do
paciente, tornando-a uma ferramenta efetiva para o manejo e tratamento de doenças,
especialmente doenças crônicas. MARKLE; et al., (2015).
A coordenação também pode se referir às habilidades de manejo da saúde e à
necessidade de coordenar uma equipe de atenção primária à saúde. Em alguns
sistemas de saúde primária, os médicos podem supervisionar a atenção oferecida por
enfermeiros, assistentes de médicos, trabalhadores de saúde comunitários e outros
membros da equipe de saúde para garantir a continuidade da atenção a um maior
número de pacientes. Nessas situações, os médicos focam seus esforços diretos de
prestação de serviços na atenção de pacientes com condições mais complexas,
enquanto os enfermeiros e outros profissionais de saúde prestam serviços
preventivos, manejam problemas menos complexos e buscam atividades de manejo
de caso mais intensivas em relação ao tempo na atenção de doenças crônicas, afirma
MARKLE; et al., (2015).
Prevenção: A prevenção costuma se situar na intersecção entre a saúde
pública e a atenção primária. É um elemento essencial da atenção primária à saúde e
com frequência responsável pelas maiores melhorias quantitativas em desfechos de
saúde. A atenção primária tem uma localização única para promover serviços
baseados na saúde pública de prevenção no nível do paciente individual. Ela pode
alavancar o melhor acesso, a repetição de encontros clínicos ao longo do tempo e a
relação interpessoal com um profissional de saúde para estimular a adesão a uma
variedade de medidas preventivas. Em muitos contextos, a atenção de primeiro
contato é o local mais lógico e efetivo para dedicar os recursos à prevenção de
doenças. MARKLE; et al., (2015).
54
Orientação da família e comunidade: A orientação da atenção primária para
incluir a família e a comunidade é um princípio importante para maximizar a efetividade
da saúde. O foco na família reconhece o papel fundamental que os membros da
família têm na saúde e na doença. Engajar os membros da família pode ajudar os
pacientes individuais a obter modificações de estilo de vida e melhor a adesão às
terapias. A compreensão da situação familiar pode colocar os problemas médicos
individuais em um contexto mais holístico e identificar potenciais cuidadores para
assistência, quando necessário. MARKLE; et al., (2015).
A atenção primária orientada à comunidade oferece uma oportunidade para o
prestador primário aplicar suas experiências de serviços clínicos cotidianos ao
contexto de saúde pública. É importante que o prestador de saúde primária reconheça
a influência da comunidade mais ampla – incluindo impactos sociais, ambientais e
econômicos – no escopo dos problemas médicos que se apresentam à sua clínica e
da abordagem à saúde para pacientes individuais. Por meio da interação com a
população local que busca a atenção de primeiro contato, o prestador da atenção
primária tem uma janela vital para a saúde geral da comunidade. Os diagnósticos
diários que se apresentam ao profissional podem atuar como barômetro da saúde
geral da comunidade. Para que os sistemas de saúde aproveitem esse aspecto da
atenção primária, os profissionais precisam estar equipados com habilidades e
procedimentos para atuar efetivamente em suas observações de saúde, afirma
MARKLE; et al., (2015).
Centralização no paciente: Com os esforços voltados para a melhoria dos
desfechos de saúde, a necessidade de centralização no paciente pode ser facilmente
esquecida. Abordagens baseadas na doença para melhorar a saúde costumam ser
consideradas como mais prováveis de oferecer melhorias cientificamente
comprovadas e estatisticamente significativas em medidas focadas de desfechos de
saúde. O maior foco nessas abordagens é quando esses desfechos precisam ser
demonstrados em um período mais curto, uma exigência comum de financiadores nos
esforços de melhoria da saúde global. Embora o desejo de melhorias comprovadas
em indicadores específicos de saúde em curtos períodos de financiamento seja
certamente compreensível, essas abordagens baseadas em doenças não levam em
consideração a saúde específica dos indivíduos. Cada indivíduo representa, em si,
um sistema complexo, em uma interação de influências da família e comunidade e
55
uma variedade de problemas de saúde individuais, misturadas com a vida pessoal e
os objetivos de saúde individuais do paciente. Um profissional preparado para
compreender as complicadas interações desses determinantes de saúde e identificar
as intervenções mais relevantes tem o potencial de reunir uma variedade de
estratégias de melhoria de saúde de maneira poderosa e sinergética, segundo
MARKLE; et al., (2015).
A atenção primária utiliza os princípios estabelecidos aqui para atingir essa
sinergia e auxiliar os pacientes a atingirem o nível desejado de saúde. O profissional
bem-treinado de saúde primária usa todos esses princípios para identificar os
problemas e as
preocupações de um paciente, montar um corpo de evidências
relevante para sustentar os diagnósticos específicos ou planos de manejo, esclarecer
os fatores de influência acerca do paciente e então orientá-lo em uma tomada de
decisões conjunta e compartilhada para os objetivos pessoais do paciente. Nesse
contexto, a satisfação do paciente entra na equação como um importante
determinante e indicador de saúde. MARKLE; et al., (2015).
Às vezes, os objetivos pessoais do paciente podem não incluir o nível máximo
de saúde e, assim, podem discordar dos objetivos do governo ou do financiador,
sendo contrário a uma abordagem usual de saúde pública. Um paciente que não está
motivado para a saúde máxima provavelmente atuará como um obstáculo em vários
indicadores da saúde populacional. Ao desenvolver sistemas de saúde que oferecem
suporte aos profissionais da saúde primária, porém, o profissional que atua na
comunidade tem a oportunidade de utilizar uma variedade de ferramentas poderosas
na melhoria da saúde de cada indivíduo até o nível máximo que pode ser atingido.
Sistemas que não levam em consideração os vários determinantes de saúde dos
indivíduos perdem a oportunidade de maximizar a efetividade, na melhor das
hipóteses, e podem, de forma não intencional, causar um impacto negativo na saúde
geral do paciente, na pior das hipóteses. Na atenção primária, atinge-se a melhoria da
saúde respeitando-se as necessidades específicas do indivíduo no contexto dos
objetivos gerais de um sistema de saúde, afirma MARKLE; et al., (2015).
56
11 SERVIÇOS DE SAÚDE E CENTROS DE RESULTADOS
Fonte: pixabay.com
A gestão financeira de uma organização pode ser dividida por setores ou
centros de resultado com o objetivo de facilitar a identificação de onde os recursos
financeiros são gastos e produzidos. Muitas organizações dividem as áreas em
geradoras de receitas ou de despesas exclusivamente. Porém, existem segmentos
que são responsáveis pela geração de ambas e, por isso, podem ser identificadas
como geradoras de resultados. Os resultados da instituição são a base do processo
de planejamento estratégico e, para tal, é preciso que haja um consenso do que pode
ser reconhecido como tal (BARBOSA; BRONDANI, 2005; PAULO, 2016 apud
JULIÃO, 2020).
Na literatura, é possível encontrar muitas definições para resultado. Segundo
Paulo (2016), a Organização das Nações Unidas (ONU) entende resultado como uma
alteração, capaz de ser medida e descrita a partir de uma relação de causa e efeito,
intencional ou não, positiva ou negativa. Pode-se considerar três tipos de resultados:
o resultado da combinação dos vários fatores de produção o resultado ou efeito de
uma ação, situação ou evento e os impactos gerados a longo prazo (PAULO, 2016
apud JULIÃO, 2020).
O relatório de centro de resultados, por sua vez, é utilizado para reconhecer um
resultado final dentro de um panorama maior. Assim, quanto maior é o seu
57
detalhamento, melhor é a qualidade das informações obtidas dele. Dessa forma, é
possível aprimorar algumas tomadas de decisões na empresa, como definir limites de
crédito por setor para evitar gastos desnecessários e identificar setores que merecem
mais investimentos por gerar mais lucros. Para facilitar esse controle e registrar
corretamente todas as informações, é fundamental que a instituição possua um
software de gestão para automatizar o processo e fornecer resultados precisos para
uma avaliação mais ágil (SPILLER, 2009 apud JULIÃO, 2020).
Na gestão de serviços de saúde, é importante que os resultados sejam
compartilhados com todos aqueles que participam de sua geração, aqueles que serão
afetados pelas ações desencadeadas da tomada de decisão após a sua avaliação e
com aqueles que colocarão em prática as ações definidas. Sendo dessa maneira, é
fundamental ter aceitabilidade dos atores envolvidos a fim de que os resultados sejam
legitimados e utilizados da melhor forma pelos gestores e técnicos (CARNUT;
NARVAI, 2016 apud JULIÃO, 2020).
Existem muitas formas de abordar o tema gestão por resultados, tais como
gestão de desempenho, gestão por objetivos, controle de gestão, entre outros. Logo,
o plano estratégico deve ser capaz de comunicar quais são os resultados buscados
pela organização e como eles podem ser medidos, monitorados e transformados em
responsabilidade coletiva. Os resultados são responsáveis por moldar a estrutura de
uma instituição e seus mecanismos de incentivo (PAULO, 2016 apud JULIÃO, 2020).
O centro de resultado deve ser administrado pela instituição de acordo com a
estrutura organizacional — não se trata de simplesmente utilizar o organograma da
instituição e transformar os setores em centros de resultado, mas isso pode acontecer.
O centro divide a empresa em áreas com vistas a um melhor gerenciamento contábil
e a uma maior facilidade no conhecimento dos gastos, fornecendo o custo de
produção do período, uma vez que um centro de resultados é avaliado pela margem
produzida. Ou seja, é decisão do gestor definir os meios que afetam tanto os
processos de entrada quanto os processos de saída, nos quais ambos conseguem
ser medidos monetariamente, afirma JULIÃO, (2020).
Os centros de resultado podem corresponder a um ou mais setores delimitados
no organograma da organização ou podem ser um projeto. Portanto, é nesse ponto
que os centros de resultado trabalham, analisando o que cada segmento ou projeto
produz dentro dos objetivos da instituição. Segundo Spiller (2009 apud JULIÃO, 2020),
o mapeamento dos centros de resultados é uma ferramenta de gestão que, se bem
58
utilizada, oferece ao gestor informações importantes sobre os erros na gestão dos
recursos financeiros da instituição e, com isso, favorece a tomada de decisões de
modificações se necessário.
A divisão por setores na área da saúde é bem comum e necessária, seja no
âmbito público ou no privado. Em uma instituição hospitalar, por exemplo, os setores
são facilmente identificados, uma vez que cada setor visa concentrar as atividades
correspondentes (GONÇALVES et al., 2010 apud JULIÃO, 2020). Dessa forma,
considerando as particularidades de cada instituição, a organização em centros de
resultados busca corresponder aos interesses estratégicos da gestão. Para essa
organização, comumente, o gestor procura identificar e medir o consumo de recursos
humanos, materiais, etc. utilizado pelos setores, o que facilita à gerência da instituição
definir como esses resultados serão tratados.
Alguns autores classificam os centros de resultado em dois tipos: aqueles que
estão diretamente ligados à produção dos serviços finais da instituição e aqueles que
oferecem suporte a essa produção. A partir dessa, podem ocorrer subdivisões de
acordo com as necessidades de cada instituição (BRASIL, 2013 apud JULIÃO, 2020).
Considerando que em uma instituição de saúde o serviço ou produto final é a
assistência multiprofissional e o paciente atendido, é interessante classificar os
centros de resultados por grupo de prestação de serviço ou de atividades realizadas.
Assim, a prestação de serviços ao paciente é responsável pela entrega do produto
final da instituição. Já os centros de resultados de suporte são aqueles que trabalham
para os centros de resultados produtivos. Por exemplo, o serviço de nutrição e
dietética de um hospital, o departamento de compras, a lavanderia, a farmácia, o
laboratório, o centro de materiais esterilizados, a segurança, a telefonia e a coleta de
resíduos são setores que não trabalham diretamente na assistência do paciente, mas
são essenciais para a consolidação do trabalho dos profissionais de saúde, assim
como os setores administrativos, que são absolutamente necessários para a
manutenção da instituição. Portanto, uma medida que facilita a gestão das instituições
de saúde é considerar que cada setor é uma unidade de negócio ou uma empresa
independente que presta serviços entre si, simulando uma cadeia interna de clientefornecedor (GONÇALVES et al., 2010 apud JULIÃO,
2020).
59
11.1 Centros de resultado e processo organizacional
Segundo JULIÃO, (2020) ainda que a área de atuação da saúde seja muito
específica, o hospital consiste em uma empresa como outra qualquer, o que significa
que precisa definir estratégias e processos de gestão financeira, eficientes para
aumentar a produtividade, diminuir os desperdícios e aperfeiçoar a operação. Seu
objetivo é oferecer um atendimento de excelência aos usuários, um ambiente com
condições adequadas para a produção de cuidado e um bom funcionamento da
instituição.
O trabalho em saúde é essencialmente coletivo, compartimentado,
interdependente e marcado pela incerteza da demanda. Além disso, os serviços de
saúde não são passíveis de padronização, pois, ainda que os protocolos sejam
utilizados, não é possível replicar de forma idêntica as ações; eles dependem de
recursos humanos muito qualificados, com escolaridade mínima de segundo grau
completo e formação na área específica de saúde e apresentam fragmentação
organizacional, ou seja, um mesmo paciente pode depender de várias instituições
diferentes porque nem todos os serviços de saúde possuem os recursos necessários
para resolver os problemas de um usuário (CARNUT; NARVAI, 2016 apud JULIÃO,
2020).
Ao considerar as especificidades da área da saúde enquanto serviço, Carnut e
Narvai (2016 apud JULIÃO, 2020) destacam a evidente complexidade da gestão
quando se trata de sistemas de saúde, que são compostos por organizações que têm
como meta problemas sociais ou de saúde, serviços preventivos, paliativos,
diagnósticos e curativos, além das ações da saúde pública, ainda que não possuam
responsabilidades diretas sobre o conjunto das condições sociais, econômicas e
culturais que determinam as condições de saúde das pessoas.
De acordo com Carnut e Narvai (2016 apud JULIÃO, 2020), a medida de
desempenho que é importante para a avaliação dos resultados é difícil de ser
mensurada pelos sistemas de saúde, pois não existe uma constância ao longo do
tempo. O conflito se encontra no fato de não ser possível medir todas as áreas, o que
resulta em gerenciamento daquilo que é medido e negligência ou dúvida sobre aquilo
que não o é. Assim, avaliar o desempenho de sistemas de saúde demanda um modelo
conceitual, no qual os bancos de dados disponibilizem informações necessárias à
60
construção dos indicadores e a avaliação e tomada de decisão pela gestão (TANAKA;
TOMAKI 2012 apud JULIÃO, 2020).
É de conhecimento geral que a informação é um recurso importante dentro de
uma organização, assim como a incorporação de novas tecnologias de informação
também é um recurso valioso para o desenvolvimento de uma boa gestão. A
informação mobiliza recursos capazes de otimizar o desempenho organizacional,
mas, para que isso aconteça, ela precisa ser bem utilizada e o gestor precisa dominar
os mecanismos de gestão para o uso desse recurso. Ao mesmo tempo, a baixa
disponibilidade de informações básicas e de qualidade resulta em fatores limitantes
para criar indicadores de gestão, fundamentais para embasar as ações e as políticas
públicas do sistema de saúde brasileiro (GARCES; SILVEIRA, 2002 apud JULIÃO,
2020).
Cabe salientar que a produção de informação depende de processos bem
organizados, o que significa que o almoxarifado, a farmácia, o serviço de nutrição e
dietética, as lavanderias, entre outros, devem estar organizadas para proporcionar
informação precisa e sem viés. Da mesma forma, é necessário que a instituição
possua uma base de Tecnologia da Informação integrada, passível de comunicação
inter e intrassetorial, como um indicador de resultado a fim de priorizar a eficácia e a
qualidade dos serviços. Portanto, para implantar a gestão de resultados em uma
instituição, as ações devem estar sistematizadas e articuladas nos diferentes níveis
gerenciais e operacionais, afirma JULIÃO, (2020).
Um sistema de gestão de resultados é fundamentado por dados, informação e
conhecimento. A informação constitui ação estratégica importante dentro da
instituição quando bem analisada. Por isso, é papel do gestor identificar como os
dados estão sendo gerados, por que eles podem ser transformados em indicadores
de saúde e quais decisões podem ser tomadas a partir deles, de modo a melhorar os
resultados e minimizar danos à instituição. O alinhamento entre os objetivos
estratégicos e a metodologia aplicada na produção da informação garante que os
resultados gerados atendam à legislação vigente e às exigências gerenciais
(SPILLER, 2009 apud JULIÃO, 2020).
Esse rigor metodológico na obtenção dos dados exige uma organização dos
processos internos de trabalho. Então, pode-se entender que todos os processos
envolvidos na incorporação de um sistema de gestão de resultados — a produção dos
dados, a organização para esta produção e a análise dos dados — são ótimos ganhos
61
para a instituição de saúde. Com isso, considera-se a riqueza da utilização de uma
gestão por centro de resultados, e não apenas uma gestão por centro de custos,
afirma JULIÃO, (2020).
12 NORMAS DA SÉRIE ISO
Fonte: Adaptado da Norma ISO 9001:2008
Segundo SOUZA, (2018) as normas ISO certificam produtos e serviços em
várias organizações no mundo todo. Essa normalização está baseada em um
documento que oferece um modelo padrão para a implantação do Sistema de Gestão
da Qualidade. No Brasil, essas normas são compostas pela sigla NBR. Elas são
criadas e gerenciadas pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).
Um certificado ISO traz diferenciação em relação ao mercado concorrente e
mostra ao consumidor que procura sempre atender às suas necessidades, o que gera
mais confiabilidade. É por isso que as empresas possuidoras do certificado ISO, na
promoção de seus produtos/serviços, argumentam que escolher empresas
certificadas é melhor do que escolher as que não têm a certificação, mostrando as
vantagens de se adquirir um produto/serviço que passa por um controle de qualidade,
afirma SOUZA, (2018).
A expressão ISO 9000 designa um grupo de normas técnicas que estabelecem
um modelo de gestão da qualidade para organizações em geral, não importando a
sua dimensão. A sigla ISO se refere à International Organization for Standardization.
62
Foi criada em 1946, após a Segunda Guerra Mundial, quando representantes de 25
países se reuniram em Londres e decidiram fundar uma nova organização para
padronização, com o objetivo de “facilitar a coordenação internacional e unificação
dos padrões industriais” afirma SOUZA, (2018).
Conforme SOUZA, (2018) essa organização internacional é uma entidade não
governamental, e iniciou suas atividades oficialmente em 23 de fevereiro de 1947, com
sede em Genebra, na Suíça. Hoje está presente em cerca de 161 países e no Brasil
é representada pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). A sigla ISO
foi originada da palavra isonomia, sinônimo de igualdade, cujo objetivo é a
padronização do gerenciamento do sistema da qualidade visando a unificação de
forma universal. Sua função é promover a normatização de produtos e serviços para
que a qualidade seja permanentemente melhorada. A primeira norma ISO 9000,
criada em 1987, baseou-se na BS-5750 (British Standard), norma de origem britânica.
Ficou conhecida como norma de gestão, uma vez que não apenas especificava como
produzir, mas também como gerenciar o processo de produção.
Em 1979, o Comitê Técnico ISO TC 176 elaborou normas sobre qualidade, e
com a globalização, na década de 1980, aumentou a necessidade de normas
internacionais, principalmente a partir da criação da União Europeia. Em 1987 foram
aprovadas as Normas ISO 9000 que são ferramentas importantes para a inovação e
o aumento da produtividade. Promovem o sucesso das organizações e facilitam o dia
a dia de todos nós enquanto consumidores, tornando as nossas vidas mais seguras e
saudáveis, afirma SOUZA, (2018).
12.1 Objetivos das normas ISO
As normas ISO têm os seguintes objetivos principais, afirma SOUZA, (2018):
 Realizar classificações referentes aos códigos de países, criar normas
de procedimento e processos, que fazem parte da gestão da qualidade;
 Padronizar a implantação de um sistema de gestão de qualidade nas
empresas;
 Avaliar os processos;
 Promover a manutenção da qualidade e a sua melhoria contínua, que
são sempre revisadas periodicamente;
 Padronizar procedimentos;
63
 Evitar ou reduzir o índice de retrabalho;
 Aprovar normas internacionais em todos os campos técnicos, como
normas técnicas, classificações de países, normas de procedimentos e
processos;
 Promover a normatização de empresas e produtos, para manter a
qualidade permanente;
 Negociar produtos e serviços em nível mundial;
 Uniformizar requisitos e critérios para determinado âmbito, seja um
sistema de gestão ou um produto concreto;
 Padronizar atividades correlacionadas, de forma a possibilitar o
intercâmbio econômico, científico e tecnológico em níveis mais
acessíveis aos aludidos organismos.
Fonte: Stojanovic (2015, documento on-line)
12.2 Principais normas da série ISO
Segundo SOUZA, (2018) as normas ISO envolvem uma rede de instituições
em 157 países, que funciona centralmente em Genebra, Suíça. Esta sede de
coordenação internacional tem tanto delegações de governo como de outras
entidades afins. Apesar de sua alta incidência em nível mundial, a participação é
voluntária, já que a ISO não possui autoridade para impor suas regulamentações.
64
As normas ISO foram criadas sob influência de duas fontes. Primeiramente,
com base em normas militares, pois durante a Segunda Guerra Mundial, os dois
blocos de países envolvidos sofreram muitos problemas, visto que não podiam
compartilhar a maioria das munições. A partir disso, foram criadas as primeiras
normas militares. Em segundo, nas normas de qualidade que diversos países
possuíam: Canadá, Série Z 299; França, AFNOR X 50-110; Alemanha, DIN 55-355;
Reino Unido, Série BS 5750; EUA, ANSI/ASQC Z-1.15; e OTAN, Série AQAP (SÓCIO,
2001 apud SOUZA, (2018).
As normas de série ISO 9000 constituem um dos maiores fenômenos
administrativos do mundo moderno, sendo mais de 300 mil organizações certificadas
no mundo no final do ano 2000. Sua aceitação universal como modelo para o
estabelecimento de Sistemas de Gestão da Qualidade surpreendeu a todos,
demonstrando a carência por um modelo bem definido e estruturado de gestão
empresarial. Apesar da série ISO referir-se à gestão da qualidade, todos os que a
implantaram e utilizaram, conseguiram melhorias significativas em suas empresas, na
produtividade, custos e mesmo no clima organizacional com responsabilidades e
tarefas melhor definidas e controladas (FERREIRA, 2001 apud SOUZA, 2018). Essas
normas atendem a diferentes aspectos da produção e do comércio, mas entre
algumas delas se encontram as que regulam a medida do papel, o nome das línguas,
as citações bibliográficas, códigos de países e de divisas, representação do tempo e
data, sistemas de gerenciamento de qualidade, linguagens de programação C e
BASIC, ciclo de vida do software, requisitos a respeito de concorrência em laboratórios
de ensaio e calibração, documentos em ODF, documentos em PDF, garantias de
falhas em CD-ROMs, sistemas de gerenciamento de segurança da informação, e
muitas outras. Essas normas estão tão difundidas que podemos encontrá-las em
praticamente todos os aspectos da vida cotidiana, protegendo o consumidor e usuário
de produtos e serviços.
As normas ISO 9000 e 9001 são as principais normas relacionadas ao modelo
de gestão da qualidade. Essas normas são utilizadas por empresas que desejam
utilizar sistemas de gestão e serem certificadas por meio desse organismo
internacional. As normas mais conhecidas são, afirma SOUZA, (2018):
 ABNT NBR ISO 9000: Sistema de Gestão da Qualidade (fundamentos e
vocabulário) — documento que contém todos os termos utilizados no
sistema.
65
 ABNT NBR ISO 9001: Sistema de Gestão da Qualidade (requisitos) —
explica os requisitos para obter a certificação.
 ABNT NBR ISO 9004: Gestão para o Sucesso Sustentado de uma
Organização (uma abordagem de gestão da qualidade) — é um
documento com instruções para implantar o Sistema de Gestão da
Qualidade.
 ISO 9000: Descreve os fundamentos do sistema de gerenciamento da
qualidade e especifica a sua terminologia.
 ISO 9001: Especifica os requisitos do Sistema da Qualidade para uso,
onde a capacidade da organização de prover produtos que atendam ao
cliente e aos requisitos regulatórios precisa ser demonstrada.
 ISO 9004: Fornece diretrizes para implantação de um Sistema de
Gestão da Qualidade, incluindo os processos para melhoria contínua,
que contribui para a satisfação dos clientes da organização e outras
partes interessadas.
 ISO 19011: Provê guia para o gerenciamento e condução de auditorias
da qualidade e ambiental.
 ISO 14001: Ferramenta criada para auxiliar empresas a identificar,
priorizar e gerenciar seus riscos ambientais como parte de suas práticas
usuais.
Mais de 270.000 organizações já foram certificadas no mundo e pelo menos
130 países já adotaram as normas ISO 9000. O Brasil conta com cerca de 6.000
organizações certificadas (BONATO; CATEN, 2015 apud SOUZA, (2018). As normas
NBR ISO 9000 foram desenvolvidas para apoiar organizações, de todos os tipos e
tamanhos, na implementação e operação de sistemas de gestão da qualidade. As
organizações já certificadas estão exigindo dos seus fornecedores e prestadores de
serviços a implantação de sistemas de qualidade na linha da ISO 9000. Portanto, para
vender para essas 6.000 organizações brasileiras, é fundamental implantar sistema
de qualidade de acordo com as normas da série ISO 9000.
66
13 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
ABNT- Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR ISO 9000 - Sistema de
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