Respostas revisao DAC

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Respostas revisão DAC 
Clarissa San Thiago e Guilherme Borré 
21/10/2021 
1. 
Valores de referência: 
 TG: <150mg/ml. Acima de 200 tenta-se medidas comportamentais e acima de 500mg/ml já entra com 
fibratos. Sempre lembrar de cortar o álcool do paciente. Lembrar, também, que a interferência no 
tratamento dos triglicerídeos não altera eventos cardiovasculares, mesmo sendo a hiperTG um fator de 
risco. Tratar o colesterol é mais importante! 
 LDL: <130mg/ml. 
 HDL: >50mg/ml 
 CT: <200mg/ml. 
Resposta: a 
 
Avaliação do risco do paciente: 
• 1º passo: Histórico cardiovascular → sem histórico de evento cardiovascular, ou seja, já excluímos ele 
do muito alto risco. 
 
• 2º passo: Excluir os fatores de inclusão para alto risco: 
o DM; 
o Aneurisma de aorta; 
o Insuficiência renal; 
o Aterosclerose subclínica: 
▪ ITB<0,9 (indica oclusão arterial periférica); 
▪ Placa em carótida vista pelo ecodoppler; 
▪ Escore de cálcio > que 100 
▪ LDL>190mg/ml (paciente nessa faixa tem maior risco de doenças cardiovasculares, por 
isso devem receber tto mais agressivo). 
 
Paciente do caso da questão: sem nenhum desses fatores. 
 
• 3º passo: Avaliar score de risco para indivíduos assintomáticos que não apresentam os critérios para 
risco alto ou muito alto: 
o De acordo com o score global de risco: 
▪ Idade 
▪ HDL 
▪ CT 
▪ PAS não tratada 
▪ Se trata ou não a Pressão 
▪ Fumante ou não. 
▪ Diabético ou não. 
• Neste caso: 
o De acordo com o score global de risco, o paciente contém risco menor do 
que 5% de ter um evento cardiovascular nos próximos 10 anos, sendo de 
risco baixo, apesar das comorbidades apresentadas. 
 
2. Paciente com histórico de evento cardiovascular = muito alto risco!! 
Resposta: d 
 
3. -O fato de um evento ter ocorrido uma vez aumenta em muito a chance/risco de ocorrer de novo! Além da HAS, 
têm o fato de ter ocorrido um evento prévio, com zona inativa, decodificando área necrosada do coração, que 
irá sobrecarregar os demais miócitos, aumentando a chance de eventos isquêmicos. 
-Paciente há 2 anos do infarto, sem sintomas. O ideal para paciente coronariano, de acordo com alguns 
guidelines, seria o betabloqueador, por conta da PA>130/80, que é a meta do paciente. (Há evidências mais 
recentes sugerindo que há melhor benefício com IECA, mas pra quesitos de prova mantemos o Betabloq). Nesse 
 2 
caso não tem predileção por cardiosseletivo ou não pois o paciente não tem IC. Também lembrar que por ser 
muito alto risco tem que ter a meta de LDL menor que 50 ou queda de mais de 50% do basal. 
 
Resposta: FVVV. 
 
4. Holter, cintilografia, e outros exames provocativos (com esforço ou estresse farmacológico) também podem 
provocar essa alteração no ECG, denominando a isquemia silenciosa, ou seja, paciente sem dor que está tendo 
injúria miocárdica. Lembrando que injuria e infarto não são a mesma coisa!! Tem que curvar a troponina. 
Resposta: e. 
 
5. Entra nos critérios para alto risco, com aneurisma de aorta abdominal. 
Resposta: d 
 
6. 130/80 
Resposta: c 
 
7. SE não conseguir fazer o cateterismo em até 120 min ou duas horas tem que iniciar com trombolítico!!! 
Transferir o paciente assim que possível, pois a recanalização de artéria coronária só pode ser feita em dor 
sugestiva de isquemia aguda de até 12h de evolução, pois após esse período o musculo já está morto, não tem 
mais benefício em abrir a coronária. Lembrar sempre que a dor é uma manifestação da falta de oxigênio no 
musculo. Os trombolíticos transformam o plasminogênio em plasmina, ocorrendo a lise do trombo. A cada hora 
que se deixa de administrar trombolítico, deixa-se de salvar 1,6 vidas (estudo FFT). O critério clínico é dor tipo A 
com mínimo de 20 min não responsiva ao nitrato, com no máximo 12h + elevação do segmento ST em mais de 
2mm em duas ou mais derivações, sem ser V2 e V3 ou BRE novo. Lembrar das contra-indicações absolutas à 
administração de trombolíticos: 
 Histórico prévio de hemorragias cerebrais 
 Lesões vasculares cerebrais 
 Neo intracraniana 
 AVC isquêmico há menos de 3 meses (risco de transformação hemorrágica) 
 TCE há menos de 3 meses. 
 Sangramento interno ativo 
 Dissecção de aorta (importante diagnostico diferencial!) 
 Doenças de coagulação. 
 Redução da expectativa de vida (pacientes em coma, com doenças terminais etc.). 
 
Critérios a favor de trombolíticos: 
 Início dos sintomas há menos de 3h. 
 Impossibilidade de realizar intervenção em coronárias ou tempo porta balão maior que 90 minutos/ tempo 
de transferência maior que 2h. 
 
Critérios a favor de ICP: 
 Início dos sintomas há menos de 3 horas, com tempo porta balão acessível em menos 90 minutos, tempo de 
transferência em menos de 2h, alto risco de eventos com killip maior que 3, choque cardiogênico, 
contraindicações aos trombolíticos, dúvidas no diagnostico da iam. 
 Tem comprovadamente ação mais efetiva do que as drogas trombolíticas. É o tratamento preferencial, 
quando possível. 
 
Resposta: c. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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8. Paciente com dor torácica 
 IAMCSST ou BRE novo → CATE de urgência se <12h ou >12h com dor/instável. 
 Dor tipo A com depressão de ST e/ou inversão de onda T → GRACE ou TIMI escore para estratificar o 
risco: 
o Risco alto (GRACE>140) e instável (dor refratária, infra persistente, arritmia ventricular grave, 
instabilidade hemodinâmica com hipotensão, taquicardia etc.): angioplastia primária ou CATE de 
urgência, dependendo da oclusão (<120 min). Se não possível, trombolítico e depois CATE se até 
12h da dor. 
 
o Risco alto e estável: tirofiban (antiagregantes plaquetário) + SF 0,9% 200ml, agendando o CATE 
para <24h em alto risco e em menos de 72h para risco moderado (GRACE entre 109 e 140) 
 
o Risco baixo: avaliar se o paciente continua ou não com a dor. Se não houver dor →teste 
ergométrico. Se houver dor → CATE ou cintilografia, à critério médico. 
 
No caso da paciente, ela apresenta uma angina estável (alívio com repouso). sendo a lesão maior do que 70% em 
coronária circunflexa, a melhor medida é uma Cx de revascularização. Deve iniciar tratamento farmacológico para 
angina estável com AAS ou clopidogrel + betabloqueador + IECA + estatina (no caso dela, não precisa ser de alta 
potência, pode iniciar com sinvastatina), e nitrato para alívio da dor, além das mudanças no estilo de vida (exercício 
físico, dieta hipossódica e hipocalórica, com restrição de gorduras trans e diminuição do LDL). 
Resposta: d. 
 
9. Score HEART: prediz mais eficazmente em comparação aos outros estudos os eventos cardiovasculares em 30 
dias. Consiste em: 
a. Histórico (anamnese- suspeita-se ou não de SCA, vendo se tem dor típica ou não. 
b. ECG 
c. Idade 
d. Fatores de risco cardiovasculares: Hipercolesterolemia, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melitus, 
tabagismo, histórico familiar positivo ou obesidade (IMC>30). 
e. Troponina 
 
Cada variável ganha 2 pontos, com máximo de 10 acumulável. 
 
Interpretação: 
 4 
• Baixo risco: 0-3 pontos (0,9-1,7% de eventos cardiovasculares maiores); 
• Moderado risco: 4-6 pontos (12-16,6% de eventos cardiovasculares maiores); 
• Alto risco: ≥ 7 pontos (50-65% de eventos cardiovasculares maiores). 
R: a 
 
 
 
10. 
Infra de ST em DI, AVL, V4, V5 e V6. → indica acometimento multicoronariano, devendo ser indicada a cirurgia 
de revascularização do miocárdio, ou seja, não pode dar o clopidogrel se não o paciente terá hemorragia 
durante o procedimento. O AAS de acordo com últimos estudos viu-se que não traz benefício suspender, 
Heparina é justamente aquela que se substitui em paciente anticoagulado com NOAC, por exemplo. Nitrato não 
faz diferença pois ele é apenas vasodilatador, betabloqueador apenas vai reduzir a frequência cardíaca do 
paciente (preocupação do anestesista daí). 
R: b 
 
 
 
11. 
 Estudo ISCHEMI. Na doença estável, não muda mortalidade realizar angioplastia ou não, muda apenas o quadro 
de dor. 
Teste ergométrico em pacientes com quadro estável avalia apenas a capacidadefísica, se houver alterações 
isquêmicas seria uma recomendação de angiotomografia. Se houver lesões em tronco, teria indicação de 
cateterismo. 
R: a e c 
 
12. Resposta: E 
Clopidogrel deve ser feito em ataque, principalmente de alto risco. 
Reperfusão com trombolítico não se faz em IAMSSST 
Prasugrel não é indicado em IR. 
 
 
 
13. Resposta: C. 
 “O IECA deve ser administrado precocemente a todos os pacientes com disfunção ventricular ou IAM, pelas 
vantagens desses fármacos em relação ao remodelamento cardíaco e à melhora hemodinâmica (vasodilatação e 
redução da pós-carga).” 
IECA deve ser indubitavelmente prescrito para: 
– Presença de disfunção ventricular esquerda clínica ou subclínica; 
– Síndrome coronariana aguda recente, particularmente infarto com supra-ST (o estudo GISSI-3 demonstrou 
benefício em utilizar 6 meses de IECA no pós-IAM); 
– Algumas nefropatias crônicas (como nefropatia diabética e proteinúria); 
 
 
14. A frequência cardíaca submáxima deve ser atingida para um melhor valor preditivo positivo, caso contrário o 
exame deve ser dito inconclusivo. Fatores que podem impedir de alcançar a FC necessária são uso de 
medicações (betabloqueador, por exemplo) e sedentarismo/obesos etc. 
 
15. O betabloqueador não tem efeito em mortalidade em pacientes sem IAM prévio. 
Resposta: A 
 
16. pegadinha... não é risco aumentado, é muito raro acontecer. 
 
 
Revisando tto DAC: 
 
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• ANGINA ESTÁVEL 
▪ ABCDE: 
o Antiagregante plaquetário: AAS ou clopidogrel ou ticagrelor. 
o Betabloqueadores (reduzem angina e mortalidade). 
o Colesterol (Estatina de alta potência → ator ou rosuvastatina) 
o Dor (nitrato. Apenas reduz sintomas). 
o Eixo renina-angiotensina (IECA. Se tiver HAS ou disfunção ventricular. BRA se não tolerado. obs: 
IECA ou BRA são primeira escolha em pacientes com HAS ou diabéticos ou IC. Em pacientes 
apenas com a angina estável, opta-se por betabloqueador pela redução de FC e menor 
remodelamento cardíaco. 
 
• ANGINA INSTÁVEL/IAMSST: 
o BANHAMEDOI: 
▪ B: betabloqueador → nas primeiras 24h (na ausência de choque cardiogenico e/ou angina 
de prinzmetal. Nesta prefere-se bloqueador de canal de cálcio). 
 
▪ A: antiagregantes plaquetário → AAS + clopidogrel ou AAS + ticagrelor. AAS será de uso 
contínuo e o clopidogrel por 1 ano, assim como o ticagrelor. 
 
▪ N: nitrato → apenas em pacientes sem hipotensão e sem IAM de ventrículo direito. 
Também sempre excluir uso de inibidores de PDEF5 ou Sindenafila (viagra). Usa-se di-nitrato 
de isossorbida ou nitroglicerina. 
 
 
▪ H: heparinanizição plena → Avaliar a idade e, em seguida, a função renal do paciente. Se < 
75 anos: 
 Clearance>30ml/min: enoxaparina 1mg/kg peso SC 12/12h 
 Clearance <30ml/min: enoxaparina 1mg/kg peso SC 1Xdia. 
Se maior ou igual que 75 anos: 
 Clearance >30 ml/min: enoxaparina 0,75mg/kg de peso SC 12/12h. 
 Clearance >30ml/min: enoxaparina 1mg/kg de peso SC 1X dia. 
Ou seja, sempre que função renal reduzida, faz-se enoxaparina 1X dia, na mesma dose. 
Se clearance normal, muda que em idosos faz-se 0,75 mg/kg de peso em vez de 1mg/kg de peso de 12/12h. 
 
▪ A: Analgesia → Morfina. Deve-se excluir também hipotensão e IAM VD. Aumento de 
mortalidade!! 
 
▪ M: monitorização continua → por pelo menos 24h. atenção para taquiarritmias 
ventriculares! 
 
▪ E: Estatinas → Alta potência, já nas primeiras 24h, por efeito anti-inflamatória, de uso 
contínuo! 
 
▪ D: diuréticos → Avaliar classificação de killip. 
o Se killip maior ou igual a II: furosemida VO ou EV. 
o Fração de ejeção menor ou igual a 40%: espironolactona (todo paciente pós IAM 
com fração de ejeção reduzida deve usar espironolactona, um poupador de 
potássio). 
 
▪ O: Oxigênio → Apenas se saturação de oxigênio menor que 94% ou dispneia. Pode 
aumentar a área de infarto se der sem necessidade, pela produção de radicais livres de 
oxigênio. 
 
▪ I: IECA → HAS, DM e IC sempre iniciar o quanto antes. Benefício em todos, mesmo os que 
não tem essas comorbidades. Se não tolerar, usar BRA. 
 
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Angioplastia não tem benefício em infarto sem supra e /ou angina instável, pois a artéria não está totalmente 
ocluída. 
 
• IAM CSST: 
o AMEDOI: 
1. AAS 
2. Nitrato (se possível). 
3. Morfina (se dor não aliviar com nitrato) 
4. Oxigênio (em quem tem indicação) 
5. IECA 
6. Betabloqueador.