Cirurgia em odontopediatria

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Cirurgia em odontopediatria
· PRINCIPIOS CIRÚRGICOS GERAIS:
· Necessidade e oportunidade: determinação correta e segura de que a cirurgia é a forma mais adequada de tratamento;
· Deve ser considerada a última modalidade de tratamento, dando prioridade as técnicas conservadoras;
· Para a remoção de dentes decíduos deve ser considerado os aspectos relacionados aos dentes permanentes (se existe sucessor e avaliar se existe espaço para que ele irrompa e se posicione corretamente);
· Assepsia: controle dos MO bucais e da possibilidade de infecção pós-operatória, por meio da esterilização dos materiais, antissepsia das mãos e campo operatório, e paramentação da equipe com EPIs;
· Proteção dos equipamentos;
· Antissepsia extra-oral com clorexidina 2%, e intra-oral com clorexidina 0,12%;
· Radiologia: determinação do diagnóstico e orientação para a cirurgia;
· São preferidas as radiografias periapicais, pois mostra mais detalhes, e a relação do dente decíduo com o dente permanente;
· Anestesia: controle da dor;
· CONSIDERAÇÕES ANATOMOFISIOLÓGICAS DA CRIANÇA:
· Maxilares em processo de crescimento;
· Dentição em estado de modificação, presença de rizólise e rizogênese. Considerar sempre a injúria ao germe do dente permanente;
· Maior porosidade e menor calcificação do osso, tornando-o mais maleável e flexível;
· Espaços medulares mais amplos, que facilita a difusão de MO e seus produtos tóxicos;
· Em casos de problemas sistêmicos graves, adiar a cirurgia;
· EXTRAÇÃO DE DENTES DECÍDUOS:
· A principal causa de extração de dentes decíduos é a doença cárie;
· INDICAÇÕES:
· Grandes destruições coronárias que impossibilitem a restauração;
· Raízes residuais por processos agudos de cárie;
· Retenção prolongada (dente permanente já está no estágio 8 de Nolla e o decíduo ainda não sofreu rizólise);
· Rizólise irregular (comprometimento endodôntico);
· Lesão de cárie na área de bifurcação;
· Lesão óssea periapical ou inter-radicular extensa com rompimento da cripta óssea do germe do permanente;
· Fratura radicular;
· Alveólise dentária (lise o alvéolo por processo infeccioso);
· Anquilose dentoalveolar;
· Indicações ortodônticas;
· Reabsorções interna extensa;
· CONTRAINDICAÇÃO:
· Lesões ósseas;
· Suspeita de tumores;
· Estágio de Nolla:
· ESTÁGIO 0: ausência de cripta óssea (nenhum indício de germe do dente);
· ESTÁGIO 1: presença de cripta óssea (não é possível afirmar ainda se esse dente vai existir);
· ESTÁGIO 2: calcificação inicial do dente. Esse estágio é importante, pois indica que não haver agenesia;
· ESTÁGIO 3: 1/3 da coroa formada;
· ESTÁGIO 4: 2/3 da coroa formada;
· ESTÁGIO 5: coroa quase completamente formada;
· ESTÁGO 6: coroa completamente formada e inicia a formação da raiz (movimentos eruptivos). O dente começa a ter força irruptiva, se a criança perder o decíduo depois desse estágio o dente erupciona mais rápido;
· ESTÁGIO 7: 1/3 da raiz formada;
· ESTÁGIO 8: 2/3 da raiz formada. Acontece a erupção ativa (extraóssea), máxima força eruptiva;
· ESTÁGIO 9: raiz quase completa (ápice aberto);
· ESTÁGIO 10: raiz completa (ápice fechado);
· Técnicas cirúrgicas:
· EXODONTIA VIA ALVEOLAR: utiliza alavancas e fórceps;
· Assepsia: bochecho com clorexidina 0,12%;
· Anestesia tópica e local: infiltrativa para dentes superiores e dentes inferiores anteriores, para molares inferiores faz-se o bloqueio;
· Sindesmotomia: rompimento das fibras do ligamento periodontal;
· Luxação: rompimento do LP e movimentação do dente para fora do alvéolo. Usa-se as alavancas;
· Aplicação do fórceps: movimentos de lateralidade, rotação (unirradiculares) e tração;
· 150 - Molares superiores;
· 151 - Molares inferiores;
· 1 e 150 - incisivos e caninos;
· 69 - raízes de dentes inferiores;
· 65 - raízes de dentes superiores;
· Curetagem: indicada somente em casos de lesão periapical. Não realizar quando o dente permanente estiver próximo e sem a cripta óssea;
· Sutura: não é indicada para decíduos com rizólise avançada e permanente com 2/3 da raiz formada (estágio 8 de Nolla);
· EXODONTIA VIA NÃO ALVEOLAR: 
· INDICAÇÃO: 
· Extração de dentes fraturados durante a extração;
· Dentes anquilosados;
· Dentes não irrompidos;
· Molares decíduos com raízes muito divergentes e com padrão de rizólise irregular;
· TÉCNICA:
· Incisões vestibulares com deslocamento de retalho;
· Desinserção das fibras musculares;
· Osteotomia vestibular com brocas esféricas em alta rotação, com irrigação abundante;
· Remoção do dente com ou sem odontosecção;
· Curetagem;
· Sutura;
· ALVULSÃO DO DENTE PERMANENTE JUNTO COM O DECÍDUO?
· O dente permanente deve ser recolocado com todo o cuidado, e os tecidos precisam ser suturados;
· Deve-se realizar o acompanhamento radiográfico e prescrição de anti-flamatórios e antibióticos;
· No caso de insucesso, remover o dente;
· PÓS-OPERATÓRIO:
· Recomendar dieta fria e líquida nas primeiras 24h;
· Prescrição de analgésicos:
· Paracetamol 200 mg/ml – ½ gota/kg;
· Dipirona 500 mg/ml - 1 gota/kg;
· Em casos de abscessos dentoalveolares e osteotomia deve-se prescrever antibióticos:
· Amoxicilina 20 mg/kg, 8/8h;
· Claritromicina (alérgicos a penicilina) 7,5 mg/kg, 12/12h;
· EXTRAÇÃO DE DENTES DECÍDUOS INFRAOCLUSÃO (ANQUILOSADOS):
· A anquilose dentária é o maior fator etiológico de infraoclusão;
· A anquilose é definida como a fusão anatômica entre o cemento e/ou dentina e osso alveolar, pode ocorrer em qualquer momento da erupção dentária ou mesmo após o estabelecimento dos contatos oclusais;
· Geralmente não ocorre antes do início da reabsorção das raízes dos decíduos;
· Clinicamente não apresenta mobilidade (mesmo com rizólise avançada), sob percussão apresenta som nítido;
· Radiograficamente mostra descontinuidade do espaço periodontal;
· O tratamento depende do dente envolvido, grau de infraoclusão, idade, cooperação do paciente, presença e grau de desenvolvimento do permanente;
· Pode ser classificada em:
· Leve: dente localizado entre a superfície oclusal e superfície interproximal;
· Moderada: entre o contato interproximal e gengiva;
· Severa: abaixo do contato interproximal;
· Os casos leves e moderados podem ser acompanhados radiograficamente ou pode fazer a reabilitação protética (coroas em aço ou resina) para colocar o dente em oclusão, e estimular a esfoliação natural;
· Casos severos (muito abaixo do plano oclusal), o tratamento é a remoção cirúrgica e manutenção do espaço;
· TÉCNICA:
· Inicia-se pelo uso de alavancas e fórceps, como na técnica convencional;
· Se não houver luxação, faz-se a osteotomia ao redor do dente com brocas esféricas e odontosecção;
· CIRURGIA EM TECIDO MOLE:
· FIBROSE GENGIVAL: causada pelo atrito dos alimentos durante a mastigação, é mais frequente nos incisivos centrais superiores por perda precoce dos dentes decíduos;
· CISTO DE ERUPÇÃO (HEMATOMAS DE ERUPÇÃO): é um tipo de cisto dentígero extraósseo, acontece quando o dente tem dificuldade romper o capuz de mucosa gengival;
· É flácido, cor azulada, translúcido ou da cor da gengiva;
· Tem natureza traumática, desenvolvendo um quadro inflamatório, doloroso e incômodo. Nesse estágio não deve ser deixado para uma resolução natural;
· Ulectomia:
· É a remoção dos tecidos (exérese) que revestem a face incisal ou oclusal da coroa do dente não irrompido;
· Exame clínico: área edemaciada e pálida, pelo aumento da camada de queratina do epitélio, margens contornadas;
· Radiograficamente: rizogênese adiantada do dente permanente (2/3 de raiz formada);
· CONTRAINDICAÇÕES:
· Camada óssea recobrindo a coroa dentária;
· Malformação dentária;
· Presença de supranumerários;
· Cistos ou odontomas na região;
· Falta de espaço;
· Agenesia;
· - 2/3 de raiz formada;
· TÉCNICA CIRÚRGICA:
· Antissepsia local – bochecho com clorexidina 0,12%;
· Anestesia tópica e local – apenas sobre a mucosa onde se pretende expor a superfície do dente;
· Incisão em forma de elipse da mucosa – para expor a face incisal do dente. Usa-se lâmina de bisturi 15;
· Se o quadro inflamatório for muito extenso, faz a ulectomia em dois tempos. Primeiro, esvazia o conteúdo da lesãobolhosa por drenagem; segundo, após 24 a 48h, faz a exérese do tecido;
· Osteotomia – se tiver osso recobrindo o dente;
· Irrigação com soro fisiológico e tamponamento com gaze – hemostasia;
· Pós-operatório: prescrição de analgésicos em caso de dor, e não ingerir bebidas quentes;
· Frenectomias:
· FRENECTOMIA LABIAL:
· O freio labial normal apresenta inserção na porção interna do lábio superior até alguns milímetros acima da margem gengival;
· Freio labial persistente: quando o freio labial continua inserido na papila gengival ou na margem gengival. Tem algumas consequências:
· Maior acúmulo de biofilme;
· Maior possibilidade de traumatismo durante a alimentação e higienização;
· Alteração na atividade muscular;
· Diastemas interincisivos;
· Três sinais que caracterizam o freio labial persistente:
· Inserção baixa do freio (na margem gengival ou papila palatina);
· Isquemia da papila quando o freio é tracionado;
· Diastemas interincisivos;
· O diastema interincisivos pode ser fisiológico antes da erupção dos caninos permanentes, se após a erupção desses dentes não fechar é indicada a frenectomia labial;
· Técnica cirúrgica:
· O freio labial deve ser removido totalmente, inclusive sua inserção no osso alveolar, para evitar reincidiva;
· Anestesia tópica;
· Anestesia infiltrativa vestibular e transpapilar complementada por palatina;
· Fazer duas incisões com lâmina de bisturi 15 ao longo da brida formada pelo freio (de cima para baixo), convergindo para a linha mediana. Deve-se ter cuidado para não remover toda a papila incisiva;
· Remoção do retalho e desinserção das fibras originárias do freio labial;
· Sutura das bordas da mucosa interna em pontos isolados, usando fio de sutura 4.0;
· FRENECTOMIA LINGUAL:
· A anquiloglossia restringe os movimentos da língua, impedindo que ela se projete para fora ou que toque o palato. Também pode causar recessão gengival, interferência na dicção, deglutição, na função de limpeza dos dentes e no crescimento normal da mandíbula;
· Critérios para diagnóstico de anquiloglossia:
· Freio muito curto, inserido na região anterior da mandíbula;
· A língua não se projeta para fora e/ou não toca no palato;
· Dificuldade de sucção no bebê;
· Interferência na fonação de sons linguais e sibilantes;
· Dificuldade de higienização;
· Deglutição atípica com interposição lingual;
· Técnica cirúrgica:
· Anestesia tópica, e infiltrativa (ambos os lados do freio);
· Imobilização da língua com fio de sutura transfixado no ápice lingual, ou usar a tentacânula;
· Incisão na porção central do freio com tesoura de ponta reta (um pequeno corte). Deve-se ter cuidado para não lesionar os ductos da glândula submandibular;
· Divulsão do tecido submucoso com a ponta da tesoura reta;
· Sutura em pontos isolados (preferência fio de sutura reabsorvível);
· É feita apenas após a dentição decídua completa, ou em recém-nascidos quando atrapalha a amamentação;
· FRENOTOMIA LINGUAL:
· É realizada em bebês quando estiver interferindo no processo normal de amamentação;
· Técnica cirúrgica:
· Anestesia tópica sublingual;
· Imobilização e tracionamento da língua para cima com tentacânula;
· Incisão na porção central do freio com uma tesoura de ponta reta, dando um pequeno corte;
· Não se faz sutura e recomenda-se colocar o bebê direto no seio da mãe;