Aula 4 Úlcera Péptica

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Úlcera Péptica 
Aula 4
Caso Clínico
• Mulher, 70 anos, professora, levada por ambulância para o departamento de emergência de um 
hospital local porque está sofrendo de dor abdominal superior leve nos últimos 2 dias e vem 
sentindo-se instável durante a caminhada.
• A senhora tem osteoartrite grave e toma 600mg de ibuprofeno três vezes ao dia para as dores da 
artrite.
• No exame físico sua frequência cardíaca em repouso é de 110/min, e sua pressão arterial é de 
140/75mmHg.
• Ela apresenta palidez mucosa, mas não com icterícia.
• Na palpação abdominal, é encontrada leve sensibilidade no epigástrio.
• O fígado e o baço não são palpáveis. O exame do reto revela fezes pretas macias no dedo do 
examinador com luvas.
• Os relatórios de exames cardiovasculares e respiratórios são normais.
Discussão de Caso
• Com base na apresentação da senhora, qual é o seu diagnóstico
• Qual é o seu diagnóstico diferencial
• Quais são as principais características clínicas desta doença? Quais são as bases científicas para 
esses recursos
• Qual a fisiopatologia subjacente a essas mudanças
• Quais são suas metas de gerenciamento e opções de gerenciamento
• Os achados do uso de ibuprofeno, um medicamento anti-inflamatório 
não esteroide (AINE), taquicardia, queda da pressão arterial postural, 
sensibilidade no epigástrio, palidez e presença de fezes de alcatrão 
pretas macias (fezes de melena) são sugestivas de sangramento 
digestivo alto (úlcera gástrica).
• O sangramento gastrointestinal superior (UGI) é um problema clínico 
comum e tem sido associado ao aumento do uso de AINES e à alta 
prevalência de infecção por Hpy em pacientes com úlcera péptica 
hemorrágica.
• A avaliação rápida e a ressuscitação devem preceder a avaliação 
diagnóstica, particularmente em pacientes com alterações 
hemodinâmicas (como frequência cardíaca elevada e alterações 
posturais na pressão arterial) devido a sangramento grave.
Diagnóstico Diferencial
• Sangramento de úlcera péptica (60 a 65% dos casos)
• Gastrite e duodenite (8%)
• Varizes esofágicas (6%)
• Lágrima Mallory Wess (4%)
• Malignidade gástrica (1 – 2%)
• Malformação arteriovenosa (angiodisplasial) (10%)
• Esofagite ou úlcera esofágica
• Úlcera duodenal
• Câncer de pâncreas (causa rara)
• Nenhuma causa identificada
Os seguintes eventos foram essenciais para o 
diagnóstico de úlcera péptica
• Hematêmese, fezes de melena, histórico de uso de aspirina ou AINE, 
dor abdominal, sintomas noturnos, histórico de sangramento de 
úlcera péptica ou infecção confirmada por Hpy.
• A endoscopia superior precoce (dentro de 24h) confirma o 
diagnóstico e permite o tratamento direcionado por exemplo, injeção 
de um esclerosante ou epinefrina, termocoagulação, alocação de 
clipes metálicos e elásticos.
Qual a definição para úlcera péptica?
• É um defeito na mucosa gástrica ou duodenal que se estende 
através da mucosa muscular até as camadas mais profundas 
da parede.
• As úlceras pépticas podem
apresentar sintomas dispépticos ou outros sintomas 
gastrointestinais, ou podem ser inicialmente assintomáticas e 
depois apresentar complicações como hemorragia ou 
perfuração.
Lesão péptica
• Conceito de úlcera (> 5mm)
• Conceito de erosão (5 mm)
Incidência, prevalência e possível 
sazonalidade
• Incidência a de DUP varia de 0,14% a 0,19% em países 
desenvolvidos.
• Prevalência de DUP varia de 0,12% a 4,7% para pacientes com 
diagnóstico médico e de 0,1% a 2,6% para séries de casos 
com diagnóstico hospitalar.
• Existe uma grande variação geográfica na prevalência de DUP. 
Em uma série endoscópica envolvendo 1.022 voluntários de 
Xangai, China (idade média, 48 anos), a prevalência de DUP 
foi de 17,2%, dos quais 93% estavam infectados com Hp.
• Sazonalidade (inverno)
Etiologia
• Hpylori
• AINE
• DUP x Hpy/Aines positivas
• DUP x Hpy/Aines negativas
Outras causas de DUP
• Cocaína/metanfetamina (isquemia da mucosa)
• Terapia com bifosfonatos
• Glicocorticoides quando em combinação com AINE’s aumentam o risco de 
DUP o que não ocorre quando usados isoladamente.
• Tabagismo, estresse, personalidade tipo A (competitividade, senso de 
urgência e hostilidade.
• Uso abusivo do álcool
• Gastrinoma e a mastocitose sistêmica (hiperestimulação de histamina)
• DA1AT, DPOC e IRC
• Idiopática
Fatores associados à úlcera péptica
• Tabagismo
• Álcool
• Fatores genéticos
• Outros: dieta, fatores psicológicos, sono e apneia do sono, 
gastrite e úlceras induzidas por "immune checkpoint innibitors"
• COVID-19,
• usados em oncologia.
Fisiopatologia
• Hipersecreção ácida
• Úlceras gástricas envolvendo o corpo gástrico ou antro distal e úlceras gástricas 
associadas a úlceras duodenais concomitantes (DU).
• Entre os indivíduos H. pylori-negativos, um subconjunto tem hipersecreção ácida 
sem hipergastrinemia.
• Os mecanismos de hipersecreção ácida nesses pacientes não foram definidos. Um 
estudo de seis pacientes com DU não-H. pylori, não-AINEs encontrou aumento da 
resposta de gastrina a uma refeição (mas não hipergastrinemia em jejum) e aumento 
do pico de secreção de ácido gástrico.
• Alguns indivíduos com hipersecreção não-H. pylori, não-AINE, podem ter um 
componente de hiperatividade vagal dependente de ação muscarnica, embora esse 
elemento seja difícil de quantificar.
• Na ausência de H. pylori ou gastrinoma, a hipergastrinemia em jejum raramente é
encontrada em pacientes com DU hipersecretória, às vezes ligada à hiperfunção de 
Células G antral.
• Secreção anormal de bicarbonato
• A maioria dos pacientes com DU tem secreção de bicarbonato 
duodenal prejudicada. A combinação de aumento da secreção de 
ácido gástrico e redução da secreção de bicarbonato duodenal reduz o 
pH no duodeno, o que promove o desenvolvimento de metaplasia 
gástrica (ou seja, a presença de epitélio gástrico na primeira porção do 
duodeno).
Fisiopatologia
Características clínicas
• Assintomática
• Sintomática
• Complicações
Assintomática
• Aproximadamente 70% das úlceras são assintomáticas, 
pacientes com ulceras silenciosas podem se apresentar mais 
tarde com complicações relacionadas a úlcera como hemorragia 
ou perfuração.
• 43 - 87% dos pacientes com úlcera péptica hemorrágica 
apresentam-se sem dispepsial.
• Idosos e indivíduos que usam AINE
• são mais propensos a serem assintomáticos e mais tarde
• apresentarem complicações de
• suas úlceras.
Sintomática
• Dor abdominal (80%)
• Sintomas associados - Inchaço, plenitude abdominal, náusea e 
saciedade precoce que podem ser provocados pela alimentação. O 
refluxo gastroesofágico pode coexistir, mas pode ou não estar 
relacionado às úlceras pépticas. Em uma revisão sistemática que 
incluiu 33 estudos de pacientes com úlcera péptica diagnosticada 
endoscopicamente, a prevalência média de azia ou regurgitação 
ácida foi de 46%.
• Complicações
• Anormalidade laboratorial
• Anormalidade de imagem
Complicações
• Sangramento
• Obstrução da saída gástrica
• Penetração e fistulização
• Perfuração
Laboratório
• Hemograma – os pacientes pode ter anemia por deficiência de ferro 
devida à perda de sangue gastrointestinal recorrente. Pacientes com 
perfuração gastrointestinal aguda podem ter leucocitose.
Radiologia
• Rx
• TC
Úlcera gástrica maligna:
• ulceração rasa e contida na luz (geralmente não ultrapassa os contornos do 
lúmen gástrico)
• pode ser excêntrica em relação ao tamanho da massa ou elevação mucosa
• bordas irregulares ou nodulares
• frequentemente mais larga que profunda
Úlcera duodenal:
• nichos pequenos e discretos rodeadas por arcas de mucosa edemaciada 
radiolucente associada a pregas que convergem centralmente na borda da 
cratera
• frequentemente associada a significativa deformidade (edema atual ou aspecto 
cicatricial de uma úlcera anterior.
Diagnóstico Diferencial
• Consiste em outras causas de dispepsia e inclui dispepsia influenciada 
por drogas, doença biliar, malignidade gástrica e, mais comumente 
pancreatite crônica.
• Essas condições podemser excluídas da úlcera péptica por 
endoscopia superior.
Diagnóstico
• O diagnóstico de úlcera péptica é suspeito em pacientes com 
dispepsia, especialmente no contexto do uso de anti-inflamatórios 
não esteroides (AINES) ou histórico de infecção por Hpy.
• Ocasionalmente, úlceras pépticas parecem ser suspeitas com base em 
imagens realizadas para avaliação da dor abdominal.
• O diagnóstico de úlcera péptica é definitivamente estabelecido pela 
visualização direta da úlcera na endoscopia superior. 
Endoscopia
superior
• A endoscopia é o teste de diagnóstico mais preciso para a 
úlcera péptica.
• A sensibilidade da endoscopia superior na detecção de lesões 
gastroduodenais é de aproximadamente 90%, mas varia com 
base na localização da úlcera e na experiência do 
endoscopista.
Indicações para a biópsia de úlcera
• Úlcera maligna com massa ulcerada saliente para o lúmen com 
dobras ao redor da cratera da úlcera que são nodulares, 
fundidas ou não aquém da margem da úlcera. Margens de 
úlcera pendentes, irregulares ou espessadas.
• Úlceras benignas selecionadas
• Úlceras em pacientes com condições específicas sistêmicas 
infiltrativas ou inflamatórias (ex sarcoidose, doença de Crohn, 
gastroenterite eosinofilica).
• Todos os pacientes com úlcera péptica devem ser submetidos 
a testes para infecção por Hpy
SAs
• Idade > 55a com dispepsia de-novo
• HF de caGi
• SGI, agudo ou crônico
• Deficiência de Fe+
• Icterícia
• Linfadenopatia supraclavidular
• Massa abdominal palpavel
• Vomito persitente
• Disfagia progressiva
• Perda de peso N
Qual o tratamento?
• Uma úlcera péptica é um defeito na parede gástrica ou duodenal 
que se estende através da mucosa muscular até as camadas mais 
profundas da parede. O manejo de pacientes com úlcera péptica é 
baseado na etiologia, características da úlcera e na história natural 
da doença
1.Helicobacter pylori
2.Descontinuar AINES
3.Tratamento de causas raras (infecções, doença de Crohn, 
isquemia). O sangramento Gl é uma complicação de infecções 
graves por coronavírus e a úlcera péptica é a causa mais comum 
(0,5%)
Indicações para a testagem do Hpy
• Linfoma de tecido linfoide associado à mucosa gástrica de baixo 
grau (MALT).
• A úlcera péptica ativa ou história passada de úlcera péptica se a 
cura da infecção por H.
pylori não tiver sido documentada.
• Câncer gástrico precoce.
• Dispepsia NI em pacientes <60 anos sem Sas
• Antes do tratamento com AINE ou uso de AAS (baixa dosagem) a 
longo prazo
• Deficiência de Fe+ inexplicável
• Adultos com trombocitopenia imunológica
Testes de rotina
• Não há dados suficientes para apoiar os testes de rotina para 
H. pylori em todos os indivíduos assintomáticos com histórico 
familiar de câncer gástrico ou em pacientes com gastrite 
linfocítica, pólipos gástricos hiperplásicos e
hiperêmese gravídica.
Métodos de testagem para Hpy
• Endoscopia (Biopsia com teste de urease, histologia e cultura)
• Testes NI (Breath testing, antígeno fecal, sorologia, PCR, 13C-
urea test)
• A confirmação da erradicação deve ser realizada em todos os 
pacientes tratados para H. pylori devido ao aumento da 
resistência aos antibióticos
Recomendações para doses de IBP na terapia ativa de 
úlceras gastroduodenais não complicadas*
Droga Dose (Adulto)
Dexlansoprazol 30 a 60mg
Esomeprazole 20 a 40 mg
Lansoprazole 30mg
Omeprazole 20 a 40mg
Pantoprazole 40mg
Rebeprazole 20mg
Tudo administrado por via oral diariamente antes do café da manhã
PPI: inibidor da bomba de prótons.
* Como regra geral, as úlceras duodenais ativas devem ser tratadas por quatro a seis semanas e as úlceras 
gástricas por seis a oito semanas.
Tratamento de Úlcera Complicada
• Úlceras com sangramento, perfurações, penetração ou obstrução da 
saída gástrica devem inicialmente receber terapia supressora de ácido 
em altas doses.
Agentes anti-secretores - H2RAs
• Os H2RAs são inibidores competitivos da secreção de ácido estimulada 
pela histamina e suprimem marcadamente a secreção de ácido basal e 
estimulada pela refeição.
• São eficazes na supressão da produção noturna de ácido, sua absorção 
nao e afetada pelos alimentos, atravessam a a barreira hematoencefalica
e a Placenta. Após a administração oral, vários H2RAs (cimetidina, 
randtidina e famotidina) sofrem metabolismo hepático de primeira 
passagem, o que reduz sua biodisponibilidade em 35% a 60%. Em 
contraste, o H2RA nizatidina não sofre metabolismo de primeira 
passagem e sua biodisponibilidade se aproxima de 100% com a dosagem 
oral. Reduções de dose são recomendadas quando a depuração da 
creatinina está abaixo de 50 mL / min.
• A tolerância aos efeitos anti-secretores de H2RAs desenvolve-se rápida e 
frequentemente, embora o mecanismo de tolerância não seja claro.
Agentes anti-secretores - PPIS
• PPIs diminuem a secreção de ácido gástrico por meio da inibição de H *
K+- ATPase, a bomba de prótons da célula parietal. Esses agentes são 
pró-fármacos que devem ser ativados por ácido para inibir a H+, K+ -
ATPase.
• Os IBPs sofrem metabolismo hepático significativo, mas os ajustes de 
dose não são necessários em pacientes com insuficiência renal ou 
hepática significativa.
• Existe polimorfismo genético no CYP2C19, uma das isoenzimas 
envolvidas no metabolismo do PPI. Aproximadamente 25% dos asiáticos 
e 3% das pessoas brancas têm atividade deficiente do CYP2C19. Este 
polimorfismo leva a níveis plasmáticos substancialmente mais elevados 
de omeprazol, lansoprazol e pantoprazol, mas não de rabeprazol
(metabolizadores
lentos).
Bloqueadores de ácido competitivo de 
potássio (P-CABs)
• A terapia com bloqueador de ácido competitivo de potássio (P-
CAB) compete com o potássio para inibir H +, K + - ATPase nas 
células parietais no estágio final da via secretora de ácido.
Medidas gerais
• Alcóol
• Tabagismo
• Dieta?
• Dados os muitos benefícios da cessação do 
tabagismo, aconselhamos os pacientes a parar 
de fumar e os aconselhamos a limitar a ingestão 
de álcool a uma bebida alcoólica por dia.
• Faltam evidências para apoiar o uso de uma 
dieta branda ou restrições alimentares em 
pacientes com úlcera péptica.
Repetir a endoscopia somente em pacientes 
selecionados
• Úlcera duodenal
• Úlcera gástrica
• Úlceras refratárias (>5mm que não cicatriza após 8-12 sem de 
tratamento com PPI
• Sugerimos vigilância endoscópica após 8-12 sem em pacientes 
com: sintomas persistentes, etiologia pouco clara, ulcera >2cm, 
biópsias não realizadas ou amostragem inadequada em UG, 
ulceras hemorrágicas na apresentação inicial que mostram 
sangramento continuo, fatores de risco para CaG (idade>50, 
Hpy, imigrantes de região de alta prevalência de CaG.
Gravidez e Lactação
• Quando a úlcera péptica é diagnosticada em uma mulher que 
está grávida, o foco do tratamento é tipicamente a supressão 
ácida com um inibidor da bomba de prótons (PPI).
• Se Helicobacter pylori (H. pylori) estiver presente, o tratamento
antimicrobiano é normalmente adiado até após o parto.
• Há alguma evidência de que o Hpy pode causar 
náuseas/vômitos graves na gravidez, incluindo hiperêmese
gravídica.
• Assim, se indicado, o tratamento com H. pylori pode ser 
considerado na gravidez.
História natural
• Cura espontânea - Aproximadamente 60% das úlceras pépticas se curam 
espontaneamente, mas com a erradicação da infecção por Helicobacter
pylori (H. pylori), as taxas de cicatrização de úlceras são >90%.
• Refratariedade - Aproximadamente 5 a 10% das úlceras são refratárias à 
terapia antisecretora com um inibidor da bomba de prótons (PPI).
• Complicações: O risco de complicações em pacientes com úlcera péptica 
crônica é de 2 a 3% ao ano.
• Recidivante - Mesmo com o uso contínuo de IBP, aproximadamente 5 a 
30% das úlceras pépticas se repetem no primeiro ano com base no fato 
de o H. pylori ter sido erradicado com sucesso.
• Recorrentes - As úlceras recorrentes geralmente são devidas à infecção 
por H. pylori ou ao uso de medicamentos anti-inflamatórios não 
esteroides,mas em casos raros podem ser devidos a outras etiologias.
Oito questões para um paciente com 
diagnóstico de úlcera péptica refratária
1.O paciente cumpriu o tratamento prescrito?
2.A úlcera está penetrando no pâncreas, fígado ou outro órgão?
3.Existe infecção pelo Hp?
4.O paciente ainda está tomando AINE?
5.O paciente fuma cigarros?
6.A duração do tratamento da úlcera foi adequada?
7.Existem evidências de uma condição hipersecretória?
8.Finalmente, a úlcera é realmente péptica?
Prevenção da úlcera
• AA
• H2RAs
Misoprostol
• IBPS
• Inibidores da COX-2 no lugar dos AINEs
Prevenção da Úlcera
Fator de risco Proporção de risco
História de úlcera complicada 13,5
Uso de múltiplos AINEs (Incluindo aspirina, inibidores COX-2) 9
Uso de altas doses de AINEs 7
Uso de anticoagulante 6,4
História de uma úlcera não complicada 6,1
Idade» 70 anos infecção Hp 5,6
Infecção Hp 3,5
Uso de um glicocorticoide 2,2
Risco cardiovascular
• A definição de pacientes com alto risco cardiovascular 
permanece arbitrária.
• A American Heart Association recomenda que a aspirina seja 
considerada em todos os homens e mulheres aparentemente 
saudáveis cujo risco de um evento cardiovascular em 10 anos 
seja de 10% ou mais.
Recomendações para reduzir o risco de ulceras de AINEs
associadas a
risco CV
Risco GI
Baixo Moderado Alto
Baixo risco CV AINE na menor dose 
eficaz
NSAID mais um PPI ou 
celecoxib sozinho
Celecoxib mais PPI
Risco CV alto Narpoxeno ou celecoxib, 
mais um PPI
Naproxeno ou celecoxib, 
mais um PPI
Celecoxibe mais um PPI se 
analgésico simples 
falharem
CV, cardiovascular
Úlcera de estresse
• Lesão da mucosa gástrica e duodenal relacionada ao estresse (úlceras de estresse) é 
uma doença que afeta os pacientes em estado crítico que costumam ser tratados em 
uma UTI.
• A etiologia da ulceração por estresse está provavelmente relacionada à isquemia da 
mucosa e hipoperfusão esplâncnica por choque ou baixo débito cardíaco.
• Felizmente, apenas uma pequena proporção de pacientes com lesões mucosas. 
Relacionadas ao estresse apresentam sangramento gastrointestinal clinicamente 
evidente.
• Em um estudo de corte de 2.252 pacientes de UTI, apenas 1,5% desenvolveram 
sangramento clinicamente importante. Insuficiência respiratória (OR 15,6) e 
coagulopatia (OR 4,3) foram fatores preditivos independentes para úlceras de estresse 
hemorrágico.