Sepse: Definição, Rastreamento e Tratamento

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Sepse
Definição: Em geral, trata-se de uma síndrome clínica caracterizada por alterações fisiológicas, biológicas e bioquímicas em consequência da desregulação da resposta do hospedeiro à infecção. A sepse e a resposta inflamatória associada podem causar a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e a morte.
Introdução
As definições atuais de sepse estão descritas a seguir.
Rastreamento/identificação precoce da sepse (quick-SOFA ou qSOFA): Trata-se de um escore criado para a rápida identificação dos pacientes infectados que apresentem risco de morte por sepse fora da unidade de terapia intensiva (UTI) (ex.: no setor de emergência).
Esse escore é formado por três sinais clínicos. Quando sua pontuação é ≥ 2,associa-se a desfechos desfavoráveis. Os três sinais clínicos são:
• Frequência respiratória ≥ 22 irpm;
• Alteração do nível de consciência;
• Pressão arterial sistólica (PAS) ≤ 100 mmHg.
Rastreamento/identificação precoce da sepse: National Early Warning Score (NEWS): Consiste em uma estimativa semelhante ao qSOFA, mas inclui os seis parâmetros fisiológicos descritos a seguir, devendo receber valores de 0 a 3, quanto maior a alteração, para avaliar o risco de morte de sepse e a necessidade de urgência de resposta:
• Frequência respiratória;
• Saturação de oxigênio;
• PAS;
• Frequência cardíaca (FC);
• Alteração do nível de consciência;
• Temperatura
Os valores somados e a classificação significam:
• 0-4: Baixo risco (um escore 3 em qualquer parâmetro individual indica, no mínimo, risco baixo-médio);
• 5-6: Risco médio;
• ≥ 7: Alto risco.
Sepse: Disfunção orgânica ameaçadora à vida, causada por uma resposta desregulada do paciente à infecção:
• Disfunção orgânica: aumento ≥ 2 pontos no escore SOFA, que deve ser calculado na admissão do paciente na UTI e recalculado de 24/24 horas. Atenção! O SOFA consiste em um escore próprio para a avaliação de disfunção orgânica, e não para o diagnóstico de sepse;
• Em pacientes sem disfunções orgânicas prévias, um escore ≥ 2 deve ser considerado sepse;
Choque séptico: Tipo de choque distributivo definido como um quadro séptico com anormalidades cardiovascular, celular e metabólica, associado a um risco maior de morte em comparação à sepse isoladamente. Sob o ponto de vista clínico, é definido como paciente com pressão arterial média (PAM) ≤ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL), apesar da reanimação volêmica adequada, necessitando do uso de medicamentos vasopressores.
Fisiopatologia
As manifestações mais comuns de disfunção de múltiplos órgãos incluem síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), insuficiência renal aguda e coagulação intravascular disseminada.
Etiologia 
O quadro de sepse pode ser induzido pela infecção por organismos gram-positivos, gram-negativos, vírus, fungos e outras etiologias, em alguns casos sem patógeno identificável por métodos microbiológicos disponíveis. As etiologias mais frequentes, de acordo com sinais, sintomas e suspeitas, são descritas a seguir.
Suspeita de infecção intra-abdominal:
• Bacilos gram-negativos aeróbios (ex.:Escherichia coli);
•Bacilos gram-negativos aneróbios (ex.:Bacteroides fragilis).
Rash petequial:
• Neisseria meningitidis;
• Riquettsioses.
Suspeita de infecção complicada do trato urinário/pielonefrite:
• Bacilos gram-negativos aeróbios;
• Enterococos.
Suspeita de pneumonia adquirida na comunidade:
• Pneumococos;
• Staphylococcus aureus resistentes ou sensíveis à Meticilina (MRSA ou MSSA);
• Legionella spp.;
• Bacilos gram-negativos.
Em vigência do uso de drogas ilícitas endovenosas:
• S. aureus.
Apresentação Clínica
Anamnese e Exame Físico
Principais sintomas: Febre ou hipotermia, calafrios, queda do estado geral, prostração, oligúria, inapetência e fraqueza, além de sintomas relacionados com o foco primário, como dispneia e cansaço na pneumonia; dor abdominal em infecções intra- abdominais e infecção de trato urinário.
Fatores de risco: Idade avançada (≥ 65 anos), imunossupressão, neoplasias malignas, diabetes melito (DM), obesidade, hospitalização recente (nos últimos 3 meses), evidência de bacteriemia, pneumonia comunitária (quase metade dos casos de pneumonia comunitária evoluem com sepse), admissão em UTI, fatores genéticos.
A anamnese e o exame físico têm como objetivo caracterizar sinais e sintomas que identifiquem o provável foco de infecção e avaliar a gravidade do quadro.
Principais alterações ao exame físico: Febre ou hipotermia, taquicardia, taquipneia e hipotensão.
Sinais de gravidade: Hipotensão arterial (PAS 40 mmHg); alteração do nível de consciência; dessaturação; taquipneia com esforço e sinais de insuficiência respiratória.
Sinais de baixa perfusão tecidual: Redução de temperatura das extremidades, enchimento capilar lentificado, cianose; rebaixamento do nível de consciência, oligúria e anúria; peristalse abolida e íleo adinâmico. Essas alterações podem estar relacionadas com as condições prévias do paciente.
Abordagem Diagnóstica
Considerações Iniciais
O diagnóstico de sepse é clínico-laboratorial, e o resultado dos exames não deve retardar o início do tratamento (reanimação volêmica + antibioticoterapia de amplo espectro em, no máximo, 1 hora da admissão do paciente). Diante da suspeita de sepse/choque séptico, deve-se realizar expansão com cristaloides 30 mL/kg, dosagem de lactato e coleta de hemoculturas e início de antibiótico na primeira hora da admissão do paciente.
Exames laboratoriais de rotina:
Hemograma completo, ureia, creatinina, glicemia, eletrólitos, lactato, proteína C reativa (PCR), hepatograma, coagulograma, elementos anormais do sedimento (EAS).
Sepse: devo acompanhar o lactato? 
Proteína C reativa (PCR): o que saber para a prática clínica? 
Diagnóstico microbiológico:
• Hemocultura: deve ser solicitada para todos os pacientes. Duas amostras de sítios diferentes (preferencialmente durante pico febril). Não se deve retardar o início de antibióticos, caso a hemocultura demore > 45 minutos para ser realizada;
• Urinocultura: indicada em casos sem foco definido ou na suspeita de infecção urinária;
• Bacterioscopia por Gram e cultura do escarro: indicada se suspeita de pneumonia, porém com baixo rendimento.
Radiografia de tórax: Deve ser solicitada em todos os pacientes com sepse, sem foco definido, ou na suspeita de pneumonia. Como muitos pacientes com sepse podem evoluir com SDRA, deve-se solicitar esse exame também em todo paciente com sepse.
Se suspeita de infecção fúngica invasiva:
Avaliar solicitação de dosagem de betaglucana (BDG), galactomanana e anticorpo antigalactomanana, segundo a disponibilidade e o agente etiológico considerado.
Exames Laboratoriais
Hemograma e coagulograma: Costuma apresentar leucocitose com desvio à esquerda ou leucopenia. Contagem leucocitária normal com bastões > 10%. Trombocitopenia.
Função renal, eletrólitos e glicemia: Aumento das escórias renais; hipernatremia (pode indicar desidratação); hiperglicemia na ausência de DM.
Gasometria: Hipoxemia com relação entre a pressão parcial de oxigênio (PaO2) e a fração inspirada de 02 (FiO2).
PCR: Aumentada em vigência de infecção (geralmente > 2 vezes o limite normal).
Lactato: Importante marcador de má perfusão tecidual. Lactato > 2 mmol/L com ou sem hipotensão sugere hipoperfusão tecidual e > 4 mg/dL é consistente, porém não diagnóstico de choque séptico. A dosagem do lactato arterial é preferido.
Hepatograma: Transaminases tocadas e bilirrubina aumentada são alterações comuns, sendo a hiperbilirrubinemia um critério de gravidade.
Coagulograma: Alargamento do tempo de atividade da protrombina (TAP) e do tempo de tromboplastina (PTT) também são sinais de disfunção hepática, considerados marcadores de gravidade na sepse.
Outros: Insuficiência adrenal (hiponatremia, hipercalemia) e síndrome do eutireóideo doente.
Procalcitonina: Ajuda na diferenciação entre situações infecciosas e não infecciosas. Aumento > 2 vezes do limite normal associa-se a infecção e sepse. Vem sendo utilizada também para avaliação de suspensão do antibiótico, porém sem consenso na literatura.
DiagnósticoDiferencial
O diagnóstico diferencial se estabelece entre as causas de sepse:
• Pneumonia comunitária;
• Pneumonia hospitalar;
• Infecção gastrintestinal;
• Infecção de corrente sanguínea;
• Pielonefrite aguda ou crônica;
• Meningoencefalites;
• Abscessos de sistema nervoso central;
• Endocardite infecciosa
• Estafilococcia;
• Infecções necrosantes de pele, como fascite necrosante;
• Artrite séptica; 
• Osteomielite;
• Infecção de ferida operatória; 
• Peritonite bacteriana;
• Colecistite;
• Colangite;
• Pancreatite necrosante;
• Abscesso intra-abdominal;
• Abscesso hepático piogênico;
• Doença inflamatória pélvica;
• Abscesso pulmonar; 
• Mediastinite;
• Infecções fúngicas invasivas (candidíase invasiva, aspergilose, histoplasmose).
Acompanhamento
Internação hospitalar: Deve ser considerada em todo paciente com critérios de sepse sem foco definido, e em casos de infecções de sítio definido, respeitando-se as indicações individuais de cada sítio.
Internação em UTI: Deve ser considerada em todo paciente com choque séptico, necessitando de monitoramento hemodinâmico intensivo, uso de aminas e/ou ventilação mecânica.
Abordagem Terapêutica
O Surviging Sepsis Campaign Bundle 2018 considera “tempo zero” o período da triagem na emergência ou da primeira constatação de sepse ou choque séptico, e recomenda até 1 hora para:
• Medição de lactato. Obter nova dosagem entre 2 e 4 horas se lactato inicial > 2 mmol/L para guiar a reanimação volêmica;
• Obter hemoculturas previamente à administração de antibióticos;
• Administrar antimicrobianos de amplo espectro;
• Iniciar administração rápida de cristaloide 30 mL/kg para hipotensão ou se lactato ≥ 4 mmol/L;
• Iniciar emprego de medicamentos vasopressores se paciente hipotenso durante reanimação venosa ou depois do procedimento para manutenção de PAM ≥ 65 mmHg.
Na suspeita de sepse/choque séptico, devem-se realizar expansão volêmica (cristaloide 30 mL/kg), hemoculturas, medição de lactato e iniciar antibiótico de amplo espectro imediatamente.
Garantir via respiratória pérvia (se necessário via respiratória avançada) e eficiente para manejo de possível hipoxemia com oferta de O2 suplementar (se necessário, acoplar em ventilação mecânica) e prevenção de broncoaspiração.
Garantir acesso venoso para rápida administração de fluidos e início de antibioticoterapia.
Realizar os seguintes exames, de preferência em até 45 minutos:
• Hemograma, bioquímica, função hepática, coagulação.
• Lactato sérico e gasometria arterial;
• Hemoculturas para germes aeróbios e anaeróbios de pelo menos dois sítios diferentes;
• EAS/urina tipo 1 e urinocultura;
• Associação das culturas de sangue periférico à hemocultura do sangue do cateter central (se suspeita de infecção por cateter);
• Cultura de materiais biológicos variados (ex.: secreção traqueal);
• Solicitação de exames de imagem do possível foco de infecção (ex.: radiografia/tomografia computadorizada do tórax/abdome);
• Solicitação de procalcitonina sérica (em alguns centros).
Solicitar exame laboratorial de sangue com contagem de plaquetas, função hepática e bioquímica básica de 6/6 horas. Atentar para hipercloremia e, se necessário, trocar o tipo de cristaloide.
1º) Reanimação inicial: Deve ser completada em até 3 horas (antibióticos na primeira hora, reposição de fluidos até a terceira hora e garantia dos objetivos em até 6 horas).
• Objetivos:
• Pressão venosa central (PVC) 8 a 12 mmHg (considerar 12 a 15 mmHg em ventilação mecânica ou complacência ventricular diminuída);
• PAM ≥ 65 mmHg;
• Débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/hora;
• Saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) ≥ 70%, ou saturação venosa mista de oxigênio (SvO2) ≥ 65%;
• Curva de lactato (6/6 horas), com alvo de normalização como indicador de boa perfusão tecidual. Pode-se utilizar também o clearance do lactato [(lactato inicial: lactato após 2 horas)/lactato inicial] x 100, objetivando > 10% nas primeiras 12 horas. Após a perfusão alcançada, o monitoramento do lactato não apresenta considerável benefício, exceto quando há aumento deste, podendo ser necessária uma nova reanimação.
• Caso o paciente mantenha sinais de má perfusão:
• Considerar mais fluido – utilize respostas dinâmicas para prever resposta à infusão de volume, como APVC, APP, elevação passiva das pernas e estado da veia cava inferior.
2º) Antibioticoterapia:
• Escolher antibióticos de amplo espectro em dose cheia com cobertura apropriada para germes gram-positivos e negativos e, possivelmente, fungos e vírus, com boa penetração no sítio de infecção suspeito, após coleta de culturas. A antibioticoterapia deve considerar o uso de antibióticos recentes, germes anteriormente isolados, comorbidades, imunodeficiências, internações prévias nos últimos 6 meses, presença de dispositivos invasivos e, quando possível, prevalência e resistência locais;
• Considerar terapia combinada em infecções por Pseudomonas ou Acinetobacter, em pacientes neutropênicos e aqueles com infecções graves, associadas a choque séptico e falência respiratória;
• Reavaliar diariamente o esquema antibiótico, otimizando eficácia, prevenindo resistência, evitando toxicidade e minimizando custo;
• Utilizar marcadores como a procalcitonina (ainda controverso) para a descontinuação da antibioticoterapia empírica em pacientes inicialmente com suspeita de sepse sem evidência de infecção subsequente;
• Não manter terapia empírica combinada por mais que 3 a 5 dias e substituir o antibiótico iniciado por aquele mais específico, seguindo perfil de sensibilidade do antibiograma;
• Duração do tratamento, em geral, por 7 a 10 dias: prolongar apenas se resposta lenta, foco não drenado, deficiência imunológica ou infecção por determinados fungos e vírus;
• Interromper imediatamente antibioticoterapia se for constatada causa não infecciosa.
Sepse: precisamos começar o antibiótico em 1 hora? 
3º) Identificação e controle do sítio de infecção:
• Estabelecer o quanto antes o sítio de infecção e abordá-lo;
• Buscar foco de infecção passível de medidas de controle (ex.: drenagem de abscessos, debridamento tecidual, descompressão de via biliar);
• Implementar medidas de controle imediatamente após reanimação inicial, com exceção de necrose pancreática infectada, em que se deve aguardar para realizar procedimento cirúrgico;
• Escolher medidas de controle com máxima eficácia e mínimo comprometimento fisiológico;
• Remover acessos vasculares potencialmente infectados (após outros acessos vasculares serem estabelecidos).
4º) Reanimação volêmica:
• Realizar procedimento preferencialmente com cristaloides (fluidos balanceados como o ringer lactato ou solução salina) 30 mL/kg de peso atual (atentar para condições de restrição volêmica como edema agudo de pulmão);
• PVC-alvo de 8 a 12 mmHg (12 a 15 mmHg, se em ventilação mecânica);
• Utilizar a técnica de “prova de volume” (etapa rápida de infusão de volume com reavaliação de resposta hemodinâmica) preferencialmente com 500 mL em bólus a cada etapa. Geralmente 2 a 3 L de reposição volêmica são suficientes, mas há situações em que maiores quantidades de volume são necessárias;
• Taxa de infusão deve ser diminuída, caso constatado aumento nas pressões de enchimento cardíaco sem melhora hemodinâmica.
5º) Medicamentos vasopressores:
• Manter PAM ≥ 65 mmHg;
• Primeira escolha: Norepinefrina (infusão em acesso venoso central; Epinefrina, Fenilefrina, Dopamina e Vasopressina não devem ser administradas inicialmente no choque séptico);
• Epinefrina é o vasopressor de escolha quando um agente adicional é necessário para manter PAM adequada (em adição ou como potencial substituto da Norepinefrina);
• Vasopressina 0,03 unidade/minuto pode ser adicionada subsequentemente à Norepinefrina, para potencializar efeito ou diminuir a dose desta (não é recomendada como vasopressor único e doses > 0,03 são recomendadas apenas em casos extremos, refratários a outros vasopressores);
• Dopamina é considerada alternativa em pacientes com baixo risco de taquiarritmias e com bradicardia absoluta ou relativa. Não utilizar baixas doses deDopamina para proteção renal;
• Vasopressina pode ser alternativa em pacientes com taquicardia importante (ex.: FC >160 bpm), considerando-se que a piora da taquicardia acarretará agravamento do quadro geral;
• Fenilefrina não é recomendada para o tratamento do choque séptico, exceto quando a Norepinefrina estiver associada a arritmias graves, pacientes com débito cardíaco alto e pressão arterial persistentemente baixa, ou como última alternativa;
• Estabelecer monitoramento invasivo da pressão arterial o quanto antes.
6º) Medicamentos inotrópicos:
•Dobutamina é o inotrópico de escolha em pacientes com insuficiência cardíaca, evidenciada por aumento nas pressões de enchimento e baixo débito cardíaco;
• Não aumentar o índice cardíaco acima dos níveis considerados normais;
•Considerar Dobutamina quando houver persistência de sinais de má perfusão a despeito de reposição volêmica adequada e uso de vasopressores;
• Dobutamina é indicada para paciente com volemia normal, em uso de vasopressores, cuja perfusão continue inadequada (infusão máxima: 20 microgramas/kg/minuto).
7º) Corticoterapia:
• Não utilizar a Hidrocortisona venosa para o tratamento do choque séptico em pacientes em que a adequada reanimação volêmica e o uso de vasopressores sejam suficientes para restaurar a estabilidade hemodinâmica;
• Caso contrário, administrar doses de Hidrocortisona venosa de 200 mg/dia, de preferência em bomba de infusão contínua; não há evidências sólidas de melhora da mortalidade com essa estratégia;
• Teste de estímulo com hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) não é recomendado para avaliação de resposta a hidrocortisona;
• Corticoterapia deve ser gradualmente cessada quando os medicamentos vasopressores não forem mais necessários e não deve ser utilizada em pacientes com sepse sem choque, exceto na necessidade de reposição endócrina.
8º) Hemotransfusão:
• Concentrado de hemácias: indicada quando hemoglobina estiver abaixo de 7 g/dL em adultos com sepse grave ou choque séptico;
• Alvos mais altos de hemoglobina podem ser necessários em circunstâncias especiais (isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopatia congênita cianótica, acidose láctica);
• Não utilizar eritropoetina para tratamento de anemias induzidas por sepse. Pode ser usada por outras indicações;
• Não utilizar plasma fresco congelado para correção laboratorial da coagulação, exceto se houver sangramento ativo ou previsto algum procedimento invasivo;
• Não empregar terapia antitrombina;
• Usar concentrado de plaquetas nas seguintes indicações:
• ≤ 10.000/mm³, independentemente de sangramento;
• ≤ 20.000/mm³, com risco significativo de sangramento/febre;
• ≥ 50.000/mm³, em sangramentos ativos ou antes de procedimentos cirúrgicos ou invasivos.
9º) Não recomendados:
• PCR ativada recombinante (rhAPC): já retirada do mercado;
• Imunoglobulina endovenosa;
• Selênio endovenoso.
10º) Ventilação mecânica:
• Volume corrente-alvo de 6 mL/kg (considerando-se peso ideal);
• Pressão de platô ≤ 30 cmH2O (considerar complacência da parede torácica ao estimar o parâmetro);
• Hipercapnia permissiva, se necessário, para manter pressão de platô e volume corrente conforme desejado;
• Ajustar pressão positiva expiratória final (PEEP) para evitar colapso pulmonar no fim da expiração (considerar estratégia com PEEP mais alta em pacientes com SDRA);
• Utilizar manobras de recrutamento alveolar em pacientes com hipoxemia refratária. Observação: Em estudos recentes, a posição prona mostrou melhores resultados que as manobras de recrutamento e deve ser a escolha na hipoxemia refratária;
• Considerar posição prona em pacientes com PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg, contanto que não haja risco na mudança de decúbito;
• Manter pacientes em ventilação mecânica com elevação da cabeceira em 30 a 45°, para prevenir aspiração e desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV);
• Quando possível, considerar uso de ventilação não invasiva em quadros mais brandos, desde que apresentem critérios de elegibilidade (hemodinamicamente estáveis, confortáveis, facilmente despertos, capazes de proteger vias respiratórias e de rápida recuperação);
• Utilizar protocolo de desmame e teste de respiração espontânea para avaliar a possibilidade de retirada da ventilação mecânica:
• Opções no desmame: pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP, continuous positive airway pressure); tubo T;
• Critérios de elegibilidade: paciente despertável, hemodinamicamente estável sem vasopressor, sem nenhuma nova condição potencialmente séria, requer baixos níveis de pressão de suporte e PEEP, requer FiO2 que possa ser garantida por máscara facial ou cânula nasal.
• Não utilizar cateter de Swan-Ganz de rotina em pacientes com SDRA;
• Adotar estratégia de reposição volêmica conservadora em pacientes com lesão pulmonar aguda estabelecida que não apresentem evidências de hipoperfusão;
• Na ausência de indicações específicas (como broncoespasmo), não utilizar beta-2-agonistas para o tratamento da SDRA.
11º) Analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular:
• Utilizar protocolos de sedação, seja em bólus intermitente ou em infusão contínua para objetivos predeterminados (escala de sedação), com interrupções diárias ou diminuição da dose para produzir o despertar. Titular doses, caso necessário;
• Evitar bloqueadores neuromusculares sempre que possível, e monitorar a profundidade do bloqueio por métodos de avaliação de estímulo neuromuscular;
• Tratamento com bloqueador neuromuscular pode ser utilizado em pacientes com SDRA, relacionando PaO2/FiO2.
12º) Controle da glicemia:
• Utilizar insulina por via endovenosa para controle da hiperglicemia em pacientes que apresentaram, pelo menos, duas medidas de glicemia > 180 mg/dL, objetivando glicemia ≤ 180 mg/dL, utilizando-se de protocolo ajuste de dose da insulina;
• Fornecer aporte de glicose e monitorar glicemia a cada 1 a 2 horas (4 horas para pacientes estáveis) nos pacientes em insulinoterapia;
• Interpretar com cautela baixos níveis de glicose obtidos por glicemia capilar. Essa técnica pode subestimar o real valor da glicemia. Preferir a medida com base no sangue arterial coletado da PAM.
13º) Diálise:
• Hemodiálise intermitente e hemofiltração venovenosa contínua são consideradas equivalentes;
• Hemofiltração apresenta manejo mais fácil em pacientes hemodinamicamente instáveis.
14º) Bicarbonato:
• Não utilizar com o objetivo de melhora hemodinâmica ou redução das necessidades de medicamento vasopressor no tratamento da acidose láctica com pH ≥ 7,15.
15º) Profilaxia de trombose venosa profunda:
• Utilizar Heparina de baixo peso molecular, preferencialmente, ou Heparina não fracionada, exceto se houver contraindicações;
• Caso haja clearance de creatinina;
• Utilizar profilaxia mecânica por compressão em associação ao anticoagulante profilático sempre que possível.
• Quando a anticoagulação profilática estiver contraindicada (trombocitopenia, coagulopatia grave, sangramento ativo, ou hemorragia intracerebral recente), usar métodos de compressão pneumática.
16º) Profilaxia de úlceras por estresse:
• Utilizar bloqueadores H2 ou inibidores de bombas de prótons nos pacientes de risco;
• Deve-se pesar o benefício da prevenção de sangramento digestivo alto contra o potencial aumento de risco de desenvolvimento de PAV, no entanto, pacientes sem fatores de risco para sangramento digestivo não devem receber profilaxia.
17º) Nutrição:
• Administrar nutrição oral ou enteral (caso necessária);
• A prioridade é tentar a nutrição enteral, progredindo conforme tolerância do paciente. Não é obrigatório alcançar meta calórica plena (valor energético total [VET]) nos primeiros dias;
• Evitar dieta calórica normal na primeira semana, iniciando regime com baixa caloria (500 kcal/dia) e aumentando gradativamente o valor energético conforme tolerado.
• Nos primeiros 7 dias de sepse, evitar nutrição parenteral (NPT) e preferir glicose EV associada à dieta enteral;
• Utilizar glicose EV em associação à dieta enteral, em vez de NPT total ou NPT em associaçãoà enteral;
• Não é necessário monitorar o resíduo gástrico em todos os pacientes com dieta enteral, apenas naqueles com maior risco de aspiração (ex.: DM) ou com sinais de intolerância à progressão da dieta (ex.: distensão abdominal);
• Nesse grupo de pacientes de alto risco para aspiração e/ou com dificuldades em progredir dieta enteral, considere o uso de procinéticos e/ou o posicionamento distal do cateter enteral.
18º) Considerações quanto à limitação do suporte: Discutir planos avançados de cuidado com pacientes e familiares. Descrever possíveis desfechos e determinar expectativas reais, de preferência nas primeiras 72 horas após admissão hospitalar.
Vitamina C e tiamina são úteis no choque séptico?
Prescrição Hospitalar
Internação
Orientações ao Prescritor
• Se indicação de intubação orotraqueal, acesse o conteúdo específico para mais informações;
• A antibioticoterapia empírica endovenosa, conforme suspeita etiológica, é empregada geralmente por 7 a 14 dias ou mais, de acordo com o quadro clínico;
• Iniciar antibiótico na primeira hora, após coleta de culturas. Não atrasar início de antibioticoterapia, caso a coleta de hemocultura demore mais que 45 minutos;
• Fundamental identificar o foco infeccioso e controlá-lo o quanto antes (ex.: abscesso cutâneo; colecistite e apendicite são situações que necessitam de intervenções cirúrgicas).
Sepse: precisamos começar o antibiótico em 1 hora? 
Qual o papel do qSOFA na sepse?
Dieta e Hidratação
1. Dieta oral zero até estabilização:
• Dieta enteral e/ou reposição calórica mínima endovenosa.
2. Hidratação: Ringer lactato OU SF 0,9% 500-2.000 mL EV; correr rápido:
• Se necessário, pode-se repetir (volume recomendado: 30 mL/kg em até 3 horas).
Tratamento Farmacológico
Escolha um dos esquemas a seguir ou associe-os conforme apresentação clínica.
Esquema A: Medicamentos vasopressores, em caso de Choque refratário a volume.
Escolha uma das seguintes opções:
• Norepinefrina (1 mg/mL) 20 mL + solução glicosada (SG) a 5% 80 mL (concentração: 200 microgramas/mL). Administrar EV em bomba de infusão contínua (BIC). Dose inicial: 0,05-0,1 micrograma/kg/minuto, titular pela resposta;
• Vasopressina (20 unidades/1 mL) 1 mL + SG 5% 19 mL (concentração: 1 unidade/mL). Administrar 0,03 unidade/minuto EV em BI;
• Epinefrina (1 mg/mL) 16 mg + SG 5% 250 mL. Concentração: 64 microgramas/mL. Administrar 2-10 microgramas/minuto EV em BIC.
Esquema B: Inotrópicos, em caso de insuficiência cardíaca. Escolha uma das seguintes opções:
• Dobutamina (250 mg/20 mL) 20 mL + SG 5% 230 mL (concentração: 1.000 microgramas/mL);
• Dobutamina pura (12,5 mg/mL). Dose inicial: 1-2,5 microgramas/kg/minuto, titular até dose máxima de 15-40 microgramas/kg/minuto;
• Atenção! A Dobutamina é um medicamento que pode causar redução de pressão arterial devido à vasodilatação periférica. Deve-se ter cuidado ao iniciar seu uso em pacientes hipotensos.
Esquema C: Sedação: em caso de intubação orotraqueal. Escolha uma opção ou a combinação de ambas:
• Fentanila (50 microgramas/mL) 20 mL + SG 5% 80 mL (concentração: 10 microgramas/mL). Administrar 0,02- 0,05 micrograma/kg/minuto EV em BIC;
• Midazolam (50 mg/10 mL) 30 mL + SG 5% 120 mL (concentração: 1 mg/mL). Administrar 2-20 microgramas/kg/minuto EV em BI.
Vitamina C e tiamina são úteis no choque séptico?
Sepse: devo acompanhar o lactato?
Proteína C reativa (PCR): o que saber para a prática clínica?
Antibioticoterapia
Levar em consideração condições como: Internação recente ou atual; imunossupressão; foco provável da infecção, etc. Escolha um dos esquemas a seguir.
Esquema A: Fonte indeterminada e paciente instável e/ou imunocomprometido: Associação:
I. Meropeném 1-2 g EV de 8/8 horas.
+
II. Vancomicina 15-20 mg/kg EV de 8/8 a 12/12 horas (alvo de vancocinemia de 15-20 microgramas/mL).
Esquema B: Esquema alternativo para fonte indeterminada e paciente instável e/ou imunocomprometido: Associação:
I. Cefepima 2 g EV de 12/12 horas.
+
II. Daptomicina 8-10 mg/kg EV de 24/24 horas.
Esquema C: Esquema alternativo para fonte indeterminada e paciente instável e/ou imunocomprometido: Associação:
I. Piperacilina + Tazobactam 4,5 g EV de 6/6 horas.
+
II. Daptomicina 8-10 mg/kg EV de 24/24 horas.
Esquema D: Fonte indeterminada e paciente instável e/ou imunocomprometido em cenário de baixa prevalência de betalactamase de amplo espectro (ESBL): Associação:
I. Piperacilina + Tazobactam 4,5 g EV de 6/6 horas.
+
II. Vancomicina 15-20 mg/kg EV de 8/8 a 12/12 horas (alvo de vancocinemia de 15-20 microgramas/mL).
Esquema E: Fonte indeterminada e paciente instável e/ou imunocomprometido em cenário de alta prevalência de betalactamase de amplo espectro (ESBL) e/ou de serina carbapenemase (KPC): Associação: 
I. Vancomicina 15-20 mg/kg EV de 8/8 a 12/12 horas (alvo de vancocinemia de de 15-20 microgramas/mL).
+
II.Carbapenêmico.
Opções de carbapenêmico (II):
• Meropeném 1-2 g EV de 8/8 horas;
• Imipeném 1 g EV de 6/6 horas.
Esquema F: Esquema alternativo para fonte indeterminada e paciente instável e/ou imunocomprometido em cenário de alta prevalência de betalactamase de amplo espectro (ESBL) e/ou de serina carbapenemase (KPC):
I. Vancomicina 15-20 mg/kg EV de 8/8 a 12/12 horas (alvo de vancocinemia de 15-20 microgramas/mL).
+
II. Ceftazidima + Avibactam 2,5 g EV de 8/8 horas.
Esquema G: Suspeita de infecção de vias biliares: Monoterapia:
• Piperacilina + Tazobactam 4,5 g EV de 6/6 horas.
Esquema H: Suspeita de infecção de vias biliares: Associação:
I. Metronidazol 1 g EV em dose de ataque, seguido de 500 mg EV de 6/6 horas ou 1 g EV de 12/12 horas.
+
II. Fluoroquinolona.
Opções de fluoroquinolona (II):
 • Levofloxacino 750 mg EV de 24/24 horas;
 • Ciprofloxacino 400 mg EV de 12/12 horas.
Esquema I: Esquema alternativo para suspeita de infecção de vias biliares: Associação:
I. Metronidazol 1 g EV em dose de ataque, seguido de 500 mg EV de 6/6 horas ou 1 g EV de 12/12 horas.
+
II. Ceftriaxona 1-2 g EV de 24/24 horas.
Esquema J: Suspeita de pneumonia adquirida na comunidade: Associação dos três medicamentos seguintes:
I. Vancomicina 15-20 mg/kg EV de 8/8 a 12/12 horas (alvo de vancocinemia de 15-20 microgramas/mL).
+
 II. Piperacilina + Tazobactam 4,5 g EV de 6/6 horas.
+
 III. Fluoroquinolona.
Opções de fluoroquinolona (III):
• Levofloxacino 750 mg EV de 24/24 horas.
 • Moxifloxacino 400 mg EV de 24/24 horas.
Esquema K: Alternativa para suspeita de pneumonia adquirida na comunidade:
Associação dos três medicamentos seguintes:
I. Aztreonam 2 g EV de 8/8 horas.
+
II. Linezolida 600 mg EV de 12/12 horas.
+
III. Fluoroquinolona
Opções de fluoroquinolona (III):
• Levofloxacino 750 mg EV de 24/24 horas.
 • Moxifloxacino 400 mg EV de 24/24 horas.
Esquema L: Alternativa para suspeita de pneumonia adquirida na comunidade (sem suspeita de colonização por germe resistente): Associação dos dois medicamentos a seguir:
I. Amoxicilina + Ácido clavulânico 1.000/200 mg EV de 8/8 horas.
+
II. Claritromicina 500 mg EV 12/12 horas.
Esquema M: Suspeita de meningococcemia: Monoterapia:
• Ceftriaxona 1-2 g EV de 24/24 horas.
Profiláticos e Sintomáticos
1.Anticoagulação profilática. Escolha uma das seguintes opções:
• Enoxaparina 40 mg SC 24/24 horas. Corrigir para 0,75 mg/kg se ≥ 78 anos de idade;
• Dalteparina 5.000 unidades SC a cada 24 horas.
• Heparina não fracionada (HNF) 5.000 unidades de 8/8 ou 12/12 horas;
• Em pacientes sépticos, não se recomenda anticoagulação caso plaquetas < 100.000/mm³ ou INR > 1,5.
2.Analgésicos e antitérmicos: Em caso de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das seguintes opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
3.Antieméticos
Em caso de náuseas e/ou vômito. Escolha uma das seguintes opções:
• Metoclopramida(10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
4.Proteção gástrica: Escolha uma das seguintes opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum; 
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.
Cuidados
1.Glicemia capilar de 1/1 hora.
2.Insulina regular SC conforme glicemia capilar (seguir esquema).
3.Insulina regular 100 unidades (1 mL) + SF 0,9% 99 mL (solução: 1 unidade/mL) EV em BIC, a critério médico, se disglicemia refratária (glicemia capilar horária).
4.Balanço hídrico.
5.Curva térmica.