Últimos socorros EMAD2

Prévia do material em texto

Últimos socorros 
Abordagem paliativa na terminalidade e últimos dias de vida no domicílio 
Manejo farmacológico dos sintomas 
Aline Fátima Alves Teixeira
Médica 
Especialização em Medicina Geriátrica – Hospital Mater Dei 
Especialização em Medicina Paliativa pelo Instituto Paliar – SP
Médica do Serviço de Atenção Domiciliar – EMAD Cuidados Paliativos PBH
Médica Horizontal da Equipe de Cuidados Paliativos do Hospital da Baleia 
 
 
Últimos socorros 
A atenção dos Cuidados Paliativos centrava-se em pacientes na fase final da vida
Legislação brasileira sobre a terminalidade 
1960
1950
1990
2002
2004
Meados de 1970 surge a Bioética com o objetivo de interpretar os princípios fundamentais da assistência
BENEFICIÊNCIA
NÃO MALEFICIÊNCIA 
AUTONOMIA
JUSTIÇA 
 
Crescimento das especializações 
Surgimentos de novos tratamentos 
Cura e reabilitação 
Surgimentos dos Cuidados Paliativos no Reino Unido (Christopher Hospice)
OMS cria a primeira definição de CP inicialmente voltado aos CA
Surgimentos dos Cuidados Paliativos no Reino Unido (Christopher Hospice)
Conceito ampliado para AIDS e outras doenças crônicas 
Os cuidados paliativos afirmam a vida e reconhecem a morte como um processo natural, portanto, colabora para que ela ocorra no seu tempo, sem abreviar ou prolongar, promovendo intervenções que proporcionem conforto, interação familiar e evitem sofrimento.
Linha do tempo da terminalidade 
DOENÇA INCURAVEL 
*Progressão lenta, porém irreversível 
*Beneficio do tratamento direcionado reduzido 
MUDANÇA EM 
*Benefício de tratamento menos evidente ;
*Danos do tratamento menos tolerável
RECUPERAÇÃO MENOS PROVÁVEL 
O risco de morte está subindo
COMEÇANDO A MORRER 
 Deterioração é semanal / diário
ATIVAMENTE MORRENDO 
O corpo é desligando 
A pessoa está partindo 
Risco de morrer entre 6- 12 meses, porém pode viver anos 
Entre 2 – 9 meses 
Poucas semanas 
1 – 8 semanas 
Últimos dias 
2 – 14 dias 
Últimas horas 
0 – 48 horas 
FASE FINAL DE VIDA 
PROCESSO ATIVO DE MORTE 
Identificação da fase final de vida
ESTADO CATABÓLICO EXAGERADO 
FASE AVANÇADA DE DOENÇA 
AUMENTO DO CATABOLISMO 
PESO 
ENERGIA 
MASSA MUSCULAR 
ALTERAÇÕES NOS DIVERSOS ÓRGÃOS 
FIGURA 3: Adaptação de Fisiopatologia da fase final de vida. Manual de residência de cuidados paliativos – USP. 2018
Aumento de IL-1 , IL-6 e TFN
TRAJETÓRIA DAS PRINCIPAIS DOENÇAS CRÔNICAS QUE DEMANDAM OS CUIDADOS PALIATIVOS
Adaptado de Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Cuidado Paliativo. Coordenação Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. São Paulo, 2008. 
Indicadores gerais de deterioração clínica 
Indicadores específicos de deterioração clínica/doença
FIGURA 5: Supportive and Palliative Care Indicators Tool-Brazil (SPICT-BR)
“How people die remains in the memory of those who live on”Cicely Saunders 
Sinais de terminalidade 
	Fadiga intensa
	Acamado maior parte do tempo
	Sonolento a maior parte do dia 
	Desorientado, lentificado, atenção limitada
	Redução do apetite e perda de interesse em alimentar-se 
	Dificuldade para deglutir medicamentos
	Alta necessidade no cuidado
Tabela 1. Adaptada de: Cuidados paliativos na emergência. USP, São Paulo, 2020. 
Indicadores relacionados ao risco de entrar em processo ativo de morte 
	Permanência no hospital ou UPA acima de 7 dias 
	Acamado ou semicomatoso 
	Ingesta oral reduzida ou dificuldade de ingerir medicações
	Declínio funcional sem causa reversível identificada 
	Sem melhora, mesmo após 48-72h da admissão apesar de terapia otimizada para doença de base
	Hospitalizações ou visitas a emergência frequentes nos últimos 6 meses 
Tabela 2, adaptada de: Cuidados paliativos na emergência. USP, São Paulo, 2020. 
Como identificar que o paciente está morrendo?
Pedro Roberto, 47 anos, portador de câncer de cabeça e pescoço, virgem de tratamento oncológico. Refere que há mais ou menos dois anos notou o aparecimento de um caroço no pescoço, mas não procurou atendimento médico. 
Evoluiu nos últimos 6 meses com perda ponderal (20 Kg), dificuldade de deglutição, tosse frequente, cansaço e fadiga. Medico do posto o encaminhou para propedêutica, sendo identificado CEC de CP.
Chega a UPA com caquexia extrema, não consegue nem deglutir os medicamentos, dificuldade de deambulação nos últimos 2 meses, passando a maior parte do tempo acamado. 
Como identificar que o paciente está morrendo?
Somente este mês já era a terceira vez que Pedro procurava atendimento médico na UPA. Na última avaliação ele precisou ficar internado na unidade por 7 dias devido a quadro de pneumonia aspirativa. 
Nessa avaliação Pedro apresentava trismo intenso de mandíbula, dor 10/10, náusea 9/10, fadiga 10/10, Falta de ar 8/10 e relato de crise convulsiva em casa. 
Nos últimos exames TC de pescoço evidenciando doença localmente avançada comprimindo estruturas nobres como carótidas e traquéia. 
No momento de sua avaliação Pedro piora a dispnéia , gemência intensa de dor.
FR 36 ipm 
PA 80x50 mmhg 
FC 124 bpm 
Sato2: 92% com O2 no CN a 4l/minuto
Como identificar que o paciente está morrendo?
Dr. Meu pai está morrendo?
Como identificar que o paciente está morrendo?
	QUADRO CLÍNICO DOS ÚLTIMOS DIAS DE VIDA 
	Diminuição da atividade social : fraqueza, sonolência, apatia
	Diminuição da ingestão de alimentos e líquidos
	Alterações neurológicas: confusão, coma, delirium 
	Alterações respiratórias, broncorréia, sororoca
	Perda de controle esfincteriano : oligúria, constipação
	Perda da habilidade de engolir 
	Perda da habilidade de fechar os olhos (pacientes muito emagrecidos)
Como identificar que o paciente está morrendo?
	INDICADORES DO PROCESSO ATIVO DE MORTE 
	Diminuição da atividade social : fraqueza, sonolência, apatia
	Diminuição da ingestão de alimentos e líquidos
	Alterações neurológicas: confusão, coma, delirium 
	Alterações respiratórias, broncorréia, sororoca
	Perda de controle esfincteriano : oligúria, constipação
	Perda da habilidade de engolir 
	Perda da habilidade de fechar os olhos (pacientes muito emagrecidos)
Como identificar que o paciente está morrendo?
Maria Luiza, 29 anos, portadora de CA de colo de útero com metástase hepática, pulmonar, carcinomatose peritoneal. Passou por 4 linhas de tratamento quimioterápico. 
PPS 30%, recebe alta hospitalar com SNE, proposta de cuidados paliativos exclusivos já acordado com a família. 
Recebe alta hospitalar para acompanhamento pela EMAD.
Medicações prescritas :Dipirona 1 g pela sonda se dor, PACO 1 cp de 6/6h, dieta 240 ml de 3/3h, plasil 1 cp se náuseas ou vômitos, soro fisiológico por hipodermóclise (a 30 gts/minuto) 
A Admissão: dispneica, edema de MMII +++/+4, sialorreia importante, tosse secretiva, gemente , sonolenta, queixando náuseas intensas. 
Como identificar que o paciente está morrendo?
Ai Ai Ai Ai Ai
Dor 9/10 
Muita falta de ar
Sat 88% em aa com esforço 
Vômitos em grande quantidade
Oligúrica 
Constipada à 7 dias.
Hipersecreção
Como identificar que o paciente está morrendo?
FASE FINAL DE VIDA E/OU PROCESSO ATIVO DE MORTE IDENTIFICADO? 
INFORMAR paciente (se possível) e familiares
DEFINIR os objetivos do cuidado
GARANTIR 
Controle de sintomas 
Apoio emocional, social e espiritual 
Principais medidas gerais na fase final de vida 
Cuidados com a pele 
Avaliar presença de lesões (úlcera terminal de Kenedy)
Manter cuidados rotineiros de lesões pré existentes evitando medidas desproporcionais (desbridamento)
Hidratação com óleo emolientes (AGE)
PRIORIZAR TRATAMENTO DOS SINTOMAS 
ODOR 
SANGRAMENTOS 
EXCESSO DE EXSUDATO
DOR
Úlcera terminal de Kenedy 
Principais medidas gerais na fase final de vida 
Cuidados com mucosas
Avaliar presença de lesões 
Higienização (3x ao dia – enxaguante sem álcool) 
Hidratantes labiais (3x ao dia - manteiga de cacau)
Principais medidas gerais na fase final de vida 
Mobilidade 
Mudanças de decúbito – atenção ao conforto
Evitar manipulações bruscas
Contenção mecânica não é indicada (optar pela contençãoquímica se agitação psicomotora)
Principais medidas gerais na fase final de vida 
Higiene 
Priorizar banhos de forma confortável (leito); nas últimas horas optar por lenços umedecidos
Massagear áreas de tensão 
Manter roupas de cama limpas e secas
Usar o lençol móvel para mobilizar o paciente 
Principais medidas gerais na fase final de vida 
Dieta
Caso paciente deseje e seja capaz de deglutir
Oferecer pequenos volumes de alimento aqueles pacientes que desejam sentir o sabor dos alimentos (café, laranja, etc) sem deglutir 
DIMINUIÇÃO da consciência e perda de via oral 
FALÊNCIA natural
MENOR necessidade de aporte energético
REDUÇÃO DO METABOLISMO 
Jejum – estado cetótico 
Principais medidas gerais na fase final de vida 
Vias administração de medicamentos 
Se acesso venoso ou cateter totalmente implantado, já instalado, manter.
Priorizar via enteral (se jejunostomia, GTT)
INDICAÇÃO DE VIA : HIPODERMÓCLISE , RETAL
NÃO administrar medicações por via INTRAMUSCULAR 
Principais medidas gerais na fase final de vida 
Eliminações fisiológicas 
Atentar para desconfortos com retenção urinária e constipação;
SVD – pacientes com restrição grave de mobilidade ou com retenção urinária aguda de repetição 
Enemas – apenas se paciente com muito desconforto pela constipação
Compressas mornas de pelve
Rotação de opioides – pode ser necessário 
Principais medidas gerais na fase final de vida 
Reavalição frequente de prescrição , paciente e familiares 
Estabelecer um horário do dia para avaliar REMOTAMENTE o paciente em fim de vida e a família
Reavaliar DIARIAMENTE os sintomas e medicações em uso 
Manter na prescrição medicações SE NECESSÁRIO , para não atrasar procedimentos de controle de sintomas.
Principais medidas gerais na fase final de vida 
COMUNICAÇÃO ALINHADA E FREQUENTE 
TIRAR DÚVIDAS A QUALQUER MOMENTO 
PREVER COM PACIENTE E FAMILAIRES POSSÍVEIS SINTOMAS E SINAIS DA MORTE IMINENTE
APOIO ESPIRITUAL E SOCIAL 
Vamos Falar de Cuidados Paliativos , SBGG 2019
“ Arranque tudo da cintura para baixo”
“Só quero viver para ficar um pouco mais com meus filhos, se não fosse isso preferia morrer”
A sobrevida dele é curta. 
Mas é longa para o sofrimento que está sentindo
Manejo específico dos sintomas mais frequentes na fase final de vida 
DISPNÉIA 
DOR 
NÁUSEAS E/OU VÔMITOS
DELIRIUM
HIPERSECREÇÃO 
CONVULSÕES
MIOCLONIAS 
CONSTIPAÇÃO 
Manejo de dispnéia em fim de vida no domicílio 
Compreender o ritmo de evolução e etiopatogenia;
Constatar a irreversibilidade; 
Reavaliar a pessoa de maneira sistemática. 
REPOSICIONAMENTO NO LEITO
VENTILAR O AMBIENTE 
MOVIMENTAÇÃO CUIDADOSA
ATENÇÃO A ANSIEDADE
Manejo FARMACOLÓGICO 
de dispnéia em fim de vida no domicílio 
OPIÓIDES 
BENZODIAZPÍNICOS 
OXIGENIOTERAPIA SE HIPOXEMIA 
PACIENTES VIRGENS DE OPIÓIDES 
2,5 A 5 MG DE MORFINA POR VIA ORAL OU ENTERAL DE 4/4H
OU
1 A 3 MG DE MORFINA POR HC A CADA 4H 
(12 MG /24H)
SF 0,9% 240 ML + 1 AMPOLA DE MORFINA 10 MG/ML  A 8 GTS/MINUTO
SF 0,9% 490 ML + 1 AMPOLA DE MORFINA 10MG/ML  A15 GTS/MINUTO 
AUMENTO DE 25% DA DOSE TOTAL DIÁRIA EM 24H
Manejo FARMACOLÓGICO 
de dispnéia em fim de vida no domicílio 
OPIÓIDES 
BENZODIAZPÍNICOS 
OXIGENIOTERAPIA SE HIPOXEMIA 
PACIENTES USUÁRIOS DE OPIÓIDES 
UTILIZAR 10 A 15% DA DOSE TOTAL DIÁRIA NO PACIENTE EM USO CRÔNICO 
SF 0,9% 240 ML + 10 A 15% DA DOSE DIÁRIA DE USO A 8 GTS/MINUTO
SF 0,9% 490 ML + 10 A 15 % DA DOSE DIÁRIA DE USO  A15 GTS/MINUTO 
AUMENTO DE 25% DA DOSE TOTAL DIÁRIA EM 24H
Manejo FARMACOLÓGICO 
de dispnéia em fim de vida no domicílio 
EXISTE DOSE TETO DE MORFINA PARA DISPNÉIA 
> 20 MG AO DIA NÃO PROMOVE ALÍVIO ADICIONAL 
ADICIONAR BENZODIAZEPÍNICO EM DOSE ANSIOLÍTICA 
MIDAZOLAM : 5 A 10 MG EM INFUSÃO CONTÍNUA 
SF 0,9% 240 ML -490 ML DE SF 0,9%
+
1-2 ML DE MIDAZOLAM 
( 15MG/3ML) 
+ 
DOSE DE MORFINA CALCULADA
8 A 15 GTS/MINUTO 
X
X
Manejo da dor do fim de vida em domicílio 
Lembrar do componente de dor total 
ANALGÉSICO COMUM
+ 
OPIÓIDE
+ 
ADJUVANTES (SE VIA ORAL OU ENTERAL PERMITIR)
+ 
ANTIDEPRESSIVOS DE USO CONTÍNUO 
+
APOIO ESPIRITUAL E PSICOLÓGICO 
 
Manejo da dor do fim de vida em domicílio 
Lembrar do componente de dor total 
ANALGÉSICO COMUM 
SF 0,9% 240 ML + 6 AMPOLAS DE DIPIRONA 500MG/ML  A 8 GTS/MINUTO
SF 0,9% 490 ML + 6 AMPOLAS DE DIPIRONA A15 GTS/MINUTO 
Manejo da dor do fim de vida em domicílio 
Lembrar do componente de dor total 
PACIENTES VIRGENS DE OPIÓIDES 
5 mg Morfina 10 mg via oral de 4/4h ou 2 mg SC de 4/4h
SF 0,9% 240 ML + 1 AMPOLA DE MORFINA 10 MG/ML  A 8 GTS/MINUTO
SF 0,9% 490 ML + 1 AMPOLA DE MORFINA 10MG/ML  A15 GTS/MINUTO 
SE DOR A REAVALIAÇAO: 
AUMENTO DE 25% DA DOSE TOTAL DIÁRIA EM 24H
Manejo da dor do fim de vida em domicílio 
Lembrar do componente de dor total 
PACIENTES USUÁRIOS DE OPIÓIDES 
DOSE INICIAL : 10 A 15% DA DOSE TOTAL DIÁRIA 
SF 0,9% 240 ML + 10 A 15% DA DOSE TOTAL DIÁRIA  A 8 GTS/MINUTO
SF 0,9% 490 ML + 10 A 15% DA DOSE TOTAL DIÁRIA  A15 GTS/MINUTO 
SE DOR A REAVALIAÇAO: 
AUMENTO DE 25% DA DOSE TOTAL DIÁRIA EM 24H
Manejo específico dos sintomas mais frequentes na fase final de vida 
Manejo de náuseas e ou vômitos no fim de vida em domicílio 
SINTOMAS FREQUENTES EM FIM DE VIDA EM ALGUMAS DOENÇAS 
É NECESSÁRIO IDENTIFICAR a via desencadeante do sintoma e qual o mecanismo etiopatológico que se apresenta 
Distúrbios tóxicos metabólicos 
Distúrbios viscerais 
Sistema nervoso central 
Manejo de náuseas e ou vômitos no fim de vida em domicílio 
Manejo de náuseas e ou vômitos no fim de vida em domicílio 
REDUÇÃO / SUSPENSÃO DE DIETA
ALIMENTOS CÍTRICOS E FRIOS 
CABECEIRA ELEVA
CHUPAR GELO
GENGIBRE EM INFUSÕES FRIAS 
PROCINÉTICOS
ANTIDOPAMINÉRGICOS
ANTISEROTONINÉRGICOS
ANTIHISTAMÍNICOS 
CORTICÓIDE
 
Manejo de delirium no fim de vida em domicílio 
TRATAR CAUSAS SUBJACENTES
DHE 
DOR
DISPNÉIA
OUTROS SINTOMAS DESCONTROLADOS 
Haloperidol 1 mg SC a cada 2h até controle 
Haloperidol 5mg a 10 /24h – Infusão contínua com soro fisiológico 0,9% 250 ml a 8 gts /minuto (SC)
*se idoso ou paciente frágil: 2,5 – 7,5 mg/24h
Ampola 5mg/ml 
100ui = 5mg 
10 ui = 0,5 mg 
Manejo de broncorréia no fim de vida em domicílio 
CAUSAS PRINCIPAIS
Hipersecreção pela doença de base (DPOC, ICC, anasarca)
Incapacidade de deglutir ou tossir 
REDUÇÃO E/OU SUSPENSÃO DE VOLUME DE DIETA 
REDUÇÃO DE HIDRATAÇÃO 
DROGAS:
ANTIBIÓTICOS SE INFECCÇÃO – AVALIAR BENEFÍCIO
DIURÉTICOS (FUROSEMIDA )
ANTICOLINÉRGICOS:
ESCOPOLAMINA 1 AMPOLA SC A CADA 6-4H
ATROPINA COLÍRIO 1% (1 A 2 GTS A CADA 6H)
IPATRÓPIO – MICRONEBULIZAÇÃO 
Manejo de convulsões no fim de vida em domicílio 
CAUSAS PRINCIPAIS
HIC
Tumor ou metástases para SNC
DHE
Abstinência de anticonvulsivantes
SE TUMOR  Dexametasona 4mg a cada 6h (ampola 4mg/ml ) 
Corrigir DHE 
Midazolam (5 a 10 mg SC)
Diazepam (5 a 10 mg SC)
Manejo de miocloniais no fim de vida em domicílio 
CAUSAS PRINCIPAIS
Efeito colateral de medicações : metoclopramida, opioides em doses altas, neurolépiticos, abstinência de álcool, hipóxia do SNC
Rever medicações
Rever doses de medicações
Sedação paliativa com midazolam 5-10 mg SC a cada hora até cessar e manter com 20-30 mg/24h 
Manejo de constipações no fim de vida em domicílio 
Óleo mineral – 1 a 2 medidas ao dia (atenção nas disfagias)
Bisacodil 5 a 10 mg 2x ao dia 
Lactulose até 30 ml 3x ao dia 
Enemas em fim de vida : apenas se sintomas importantes 
Voltando aos casos encaminhados para EMAD
Como identificar que o paciente está morrendo?
Somente este mês já era a terceira vez que Pedro procurava atendimento médico na UPA. Na última avaliação ele precisou ficar internado na unidade por 7 dias devido a quadro de pneumonia aspirativa. 
Nessa avaliação Pedro apresentava trismo intenso de mandíbula, dor 10/10, náusea 9/10, fadiga 10/10, Falta de ar 8/10 e relato de crise convulsiva em casa. 
Nos últimos exames TC de pescoço evidenciando doença localmente avançada comprimindo estruturas nobres como carótidas e traquéia. 
No momentode sua avaliação Pedro piora a dispnéia , gemência intensa de dor.
FR 36 ipm 
PA 80x50 mmhg 
FC 124 bpm 
Sato2: 92% com O2 no CN a 4l/minuto
Sim o paciente está apresentando sinais de fim de vida 
Doença ameaçadora a vida 
Caquexia 
Falências múltiplas 
Evento agudo com sinais de morte iminente 
FR 36 ipm 
PA 80x50 mmhg 
FC 124 bpm 
Sato2: 92% com O2 no CN a 4l/minuto
Como identificar que o paciente está morrendo?
Maria Luiza, 29 anos, portadora de CA de colo de útero com metástase hepática, pulmonar, carcinomatose peritoneal. Passou por 4 linhas de tratamento quimioterápico. 
PPS 30%, recebe alta hospitalar com SNE, proposta de cuidados paliativos exclusivos já acordado com a família. 
Recebe alta hospitalar para acompanhamento pela EMAD.
Medicações prescritas :Dipirona 1 g pela sonda se dor, PACO 1 cp de 6/6h, dieta 240 ml de 3/3h, plasil 1 cp se náuseas ou vômitos, soro fisiológico por hipodermóclise (a 30 gts/minuto) 
A Admissão: dispneica, edema de MMII +++/+4, sialorreia importante, tosse secretiva, gemente , sonolenta, queixando náuseas intensas. 
Sim o paciente está apresentando sinais de fim de vida 
Doença ameaçadora a vida 
Caquexia 
Falências múltiplas 
Evento agudo com sinais de morte iminente 
Dispneica
Oligúrica
Redução do nível de consciência 
DESPRECREVER MEDICAÇÕES NÃO ESSENCIAIS 
AUMENTA O RISCO DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
EFEITOS ADVERSOS 
NÃO BENEFÍCIO 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
1 EM CADA 10 PACIENTES QUE NECESSITAM DE CUIDADOS PALIATIVOS O RECEBEM NO MUNDO
SOMOS CONSIDERADOS UM DOS PIORES PAÍSES PARA SE MORRER DO MUNDO
O ACESSO A SERVIÇOS DE CUIDADOS PALIATIVOS E A MEDICAMENTOS PARA CONTROLE DE DOR E OUTROS SINTOMAS NO AMBIENTE DOMICILIAR AINDA É MUITO LIMITADO 
CUIDAR DE PACIENTES NO CENÁRIO DE MORTE E FIM DE VIDA É DESAFIADOR
A FORMA COMO ESSES PACIENTES FALECEM FICARÃO NA MEMÓRIA DE FAMILIARES E EQUIPE 
PROMOVER UM FIM DE VIDA DIGNO É DEVER MÉDICO 
Obrigada !
NÓS TODOS CUIDAMOS DE PESSOAS QUE MORREM
“A vida é breve e precisa de valor, sentido e significado. E a morte é um excelente motivo para buscar um novo olhar para a vida” ACA
image1.jpeg
image2.jpeg
image3.png
image4.gif
image5.jpg
image6.gif
image7.jpeg
image8.png
image9.png
image10.png
image11.png
image12.png
image13.jpeg
image14.jpeg
image15.jpeg
image16.jpeg
image17.jpeg
image18.jpeg
image19.jpeg
image20.jpeg
image21.jpeg
image22.jpeg
image23.jpeg
image24.jpeg
image25.jpeg
image26.jpeg
image27.jpeg
image28.jpeg
image29.png
image30.png
image31.jpg
image32.jpg
image33.emf
image34.png
image35.png
image36.png
image37.png
image38.png
image39.png
image40.png
image41.png
image42.png
image43.png
image44.png
image45.png
image46.jpg