pancitopenia pptx

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<p>Pancitopenia</p><p>R4 Hematologia Viktoria Weihermann</p><p>Dra. Liliana Mitie Suganuma Otsuka</p><p>QP: cansaço e perda de peso</p><p>VCM 92 fl</p><p>RDW 40,4%</p><p>Neutro 1280</p><p>> Quadro de sepse em paciente neutropênica</p><p>> Iniciada antibioticoterapia com piperacilina-tazobactam</p><p>> Encaminhada via CROSS para o HCFMUSP como suspeita de leucemia aguda</p><p>https://tinyurl.com/questao1hh</p><p>https://tinyurl.com/questao2hh</p><p>Um importante exame, tem seu resultado…</p><p>Dosagem de vitamina B12: 165 pg/mL</p><p>(valor de referência: 187-883 pg/mL)</p><p>https://tinyurl.com/questao3hh</p><p>Voltando ao caso…</p><p>> Iniciada reposição de vitamina B12 - 1000 mcg intramuscular semanal</p><p>Voltando ao caso…</p><p>>> Investigação da causa</p><p>>> Gastrina 224 pg/mL (aumentada)</p><p>>> Anticorpo anti-célula parietal negativo</p><p>>> EDA: Aspecto endoscópico compatível com gastrite</p><p>atrófica de corpo</p><p>Voltando ao caso…</p><p>Hemograma após 10 dias de início da reposição:</p><p>Hb 8,7 g/dL</p><p>VCM 92,5 fL</p><p>Reticulócitos 250 mil</p><p>Leucócitos 5280 mil/mm3</p><p>Neutrófilos 3300 mil/mm3</p><p>Plaquetas 398 mil</p><p>Bilirrubina indireta 0,31 mg/dL</p><p>DHL 441 UI/mL</p><p>Abordagem do paciente com pancitopenia</p><p>• Definição: redução das 3 linhagens celulares do sangue periférico</p><p>• Apresentação relacionada às insuficiências especifícas ou até mesmo paciente</p><p>assintomático</p><p>• Achado em pacientes graves até incidental</p><p>• Fenômeno relativamente comum na prática clínica</p><p>• Achado associado a uma patologia de base e não é diagnóstico per se</p><p>• Diversas especialidades clínicas</p><p>• Diagnóstico diferencial é amplo</p><p>• Avaliação de medula óssea</p><p>– “Over-” / “Underdoing”</p><p>– Nem sempre conclusiva</p><p>Onuoha C et al. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 559–573</p><p>Weinzierl EP & Arber DA. Am J Clin Pathol 2013; 139: 9-29</p><p>Hematopoese</p><p>• Medula óssea: alta proliferação</p><p>• Homem de 20-30 anos, 70 kg e 1,70 m</p><p>– 1,2 x 1012 células nucleadas na medula óssea</p><p>– 2,8 x 1013 células no sangue periférico</p><p>• Células tronco hematopoéticas (HSC): raras</p><p>(1 : 20.000 a 30.000 células da medula)</p><p>• Produção diária de células: 3,3 x 1011:</p><p>85% são do tec. hematopoético</p><p>Cosgrove J et al. Trends Immunol 2021 Dec;42(12): 1100-1112</p><p>https://oncohemakey.com/growth-factors/; https://wis-wander.weizmann.ac.il/life-sciences/cell-replacement-numbers</p><p>Hemácias</p><p>Neutrófilos</p><p>Linfo</p><p>Células</p><p>epiteliais</p><p>de TGI</p><p>Hematopoese</p><p>• Medula óssea: alta proliferação</p><p>• Homem de 20-30 anos, 70 kg e 1,70 m</p><p>– 1,2 x 1012 células nucleadas na medula óssea</p><p>– 2,8 x 1013 células no sangue periférico</p><p>• Células tronco hematopoéticas (HSC): raras</p><p>(1 : 20.000 a 30.000 células da medula)</p><p>• Rigidamente controlada por redes</p><p>biológicas complexas e interativas:</p><p>� Redes de fatores de crescimento e</p><p>citocinas</p><p>� Microambiente medular</p><p>� Sistema imunológico</p><p>� Outras redes de sinalização inter e</p><p>intracelulares</p><p>• Fatores genéticos, epigenéticos e</p><p>metabólicos</p><p>• Controle negativo e de “clearance”:</p><p>� Envelhecimento celular fisiológico,</p><p>citocinas inibitórias, “clearance”</p><p>imune-mediado e mecanismos</p><p>celulares intrínsecos (apoptose)</p><p>• “Range fisiológico” constante das</p><p>contagens celulares em pessoas</p><p>saudáveis</p><p>• Se um ou mais desses sistemas está</p><p>menos ativo, suprimido, destruído</p><p>ou hiperativado → citopenia(s)</p><p>Cosgrove J et al. Trends Immunol 2021 Dec;42(12): 1100-1112.</p><p>Valent, P. Hematology Am Soc Hematol Educ Program , 2012(1), 485–491</p><p>Definição de pancitopenia</p><p>Valent, P. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2012(1),485–491</p><p>Khoury JD et al. Leukemia 2022; 36:1703–1719</p><p>Arber DA et al. Blood 2022; 140 (11): 1200–1228</p><p>Kulasekararaj A et al. Br J Haematol 2024; 204:784–804</p><p>Merz LE Blood Adv 2023; 7 (3): 317–320.</p><p>Hemoglobina (g/dL) Neutrófilos (/mm3) Plaquetas (/mm3)</p><p>Definições</p><p>Citopenia (OMS) < 12 (M), < 13 (H) < 1800* < 150.000</p><p>Exemplos de citopenias primárias</p><p>SMD (OMS e ICC) < 12 (M), < 13 (H) < 1800 < 150.000</p><p>Anemia aplástica (≥2 citopenias) < 10 < 1500 < 50.000</p><p>Anemia aplástica grave (≥2) < 60.000 retic/mm3 < 500 (< 200: muito grave) < 20.000</p><p>• Hb <12 g/dL em mulheres e <13 g/dL em homens</p><p>• Leucopenia: Neutrófilos < 1800/mm3 (leucócitos <4000/mm3)</p><p>• Plaquetas <150.000/mm3</p><p>* Na população caucasiana, a contagem absoluta de neutrófilos é maior do que a de pessoas de</p><p>ascencência Africana (contagem de neutrófilos associada a Duffy-null)</p><p>Infiltração Medular</p><p>Neoplásica</p><p>• Leucemias agudas</p><p>• Linfoproliferações</p><p>• Mieloma múltiplo</p><p>• Mielofibrose</p><p>• Tumores sólidos</p><p>Não-maligna</p><p>• Infecção (fungos, micobactéria)</p><p>• Fibrose medular</p><p>Diminuição de produção</p><p>Destruição periférica /</p><p>Sequestro</p><p>Destruição/supressão imune</p><p>• Anemia aplástica / HPN</p><p>• Medicamentos</p><p>• HLH / SAM</p><p>• Doenças autoimunes</p><p>• LGL</p><p>• GVHD transfusional</p><p>“Nutricional”</p><p>• Anemia megaloblástica</p><p>• Alcoolismo</p><p>• Desnutrição grave</p><p>Supressão medular</p><p>• Viral (HIV, hepatite, EBV,</p><p>CMV, parvovírus B19, HHV6,</p><p>dengue)</p><p>Hematopoese ineficaz</p><p>• Sd. Mielodisplásicas</p><p>Radiação / QT</p><p>Necrose de medula óssea</p><p>Hiperesplenismo</p><p>• Hipertensão portal</p><p>• Infecções (EBV, micobactéria,</p><p>calazar, esquistossomose)</p><p>• Neoplasias</p><p>• Mielofibrose</p><p>• Doenças metabólicas</p><p>• Doenças autoimunes</p><p>Consumo / destruição</p><p>• Infecções graves</p><p>• Imune</p><p>HPN: Hemoglobinúria paroxística noturna</p><p>LGL: Leucemia de linfócitos “large granular”</p><p>HLH: linfohistiocitose hemofagocítica</p><p>SAM: síndrome de ativação macrofágica</p><p>GVHD: Doença do enxerto contra o hospedeiro</p><p>Causas adquiridas de bi/pancitopenia</p><p>Pancitopenia</p><p>• Aguda x crônica</p><p>• Transitória x persistente x progressiva</p><p>• Citopenia Grave x Não-grave</p><p>• Congênita x adquirida</p><p>• Primária de medula óssea x Secundária a condições sistêmicas</p><p>• Medula óssea hipocelular x normo/hipercelular</p><p>• Neoplásica x Não-neoplásica</p><p>� Referir para ou discutir com a Hematologia se não houver causa</p><p>evidente que explique a bi/pancitopenia</p><p>• Neutropenia febril</p><p>• Pancitopenia grave</p><p>– Ne <500/ mm3, plaquetas <20.000/ mm3, anemia com retic. <20.000/mm3</p><p>• Emergências metabólicas (hipercalemia, hipercalcemia, sínd. lise tumoral, disf. renal)</p><p>• CIVD</p><p>• Suspeita de sínd. hemofagocítica</p><p>• Lâmina de sangue periférico anormal (esquizócitos, blastos)</p><p>• Anemia grave / sintomática</p><p>• Plaquetopenia (<20.000/mm3 ou <50.000 mm3 associada a sangramento)</p><p>Pancitopenia</p><p>Urgências</p><p>Avaliação hematológica urgente</p><p>Pancitopenia</p><p>• História</p><p>– Idade, sexo</p><p>– Duração dos sintomas</p><p>– Fraqueza, tolerância a esforços, icterícia</p><p>– Sangramentos</p><p>– Infecções</p><p>– Comorbidades</p><p>– Dor óssea, febre, sudorese noturna, perda de</p><p>peso</p><p>– Dor articular, rash, fotossensibilidade</p><p>– Exposição ocupacional, radiação</p><p>– História dietética</p><p>– Medicamentos, drogas ilícitas (cocaína), álcool</p><p>– Transfusões, histórico de hemogramas</p><p>– História familiar de doenças hematológicas</p><p>Pancitopenia</p><p>• História</p><p>– Idade, sexo</p><p>– Duração dos sintomas</p><p>– Fraqueza, tolerância a esforços, icterícia</p><p>– Sangramentos</p><p>– Infecções</p><p>– Comorbidades</p><p>– Dor óssea, febre, sudorese noturna, perda de</p><p>peso</p><p>– Dor articular, rash, fotossensibilidade</p><p>– Exposição ocupacional, radiação</p><p>– História dietética</p><p>– Medicamentos, drogas ilícitas (cocaína), álcool</p><p>– Transfusões, histórico de hemogramas</p><p>– História familiar de doenças hematológicas</p><p>Medicamentos</p><p>• Citotóxicos (QT)</p><p>• Antibióticos</p><p>(cloranfenicol, linezolida,</p><p>SMZ/TMP)</p><p>• Antivirais (ganciclovir,</p><p>AZT)</p><p>• Antitireoidianos (PTU,</p><p>metimazol)</p><p>• Anticonvulsivantes</p><p>• AINH</p><p>• Imunosupressores (MTX,</p><p>AZA, sulfassalazina)</p><p>• Diuréticos, alopurinol</p><p>� Mielossupressão</p><p>� Ou imune-mediada</p><p>Pancitopenia</p><p>• Exame clínico</p><p>– Palidez, icterícia</p><p>– Hipertrofia gengival (LMA)</p><p>– Linfonodomegalias</p><p>– Sinais de insuficiência cardíaca, edema</p><p>– Glossite (megaloblástica), úlceras orais (neutropenia grave)</p><p>– Petéquias / equimoses</p><p>– Hepatomegalia, esplenomegalia, sinais de hipertensão portal</p><p>– Neuropatia</p><p>• Contar com as informações importantes que o hemograma pode oferecer</p><p>– Índices hematimétricos (VCM, RDW)</p><p>– Avaliação de sangue periférico</p><p>Avaliação inicial</p><p>Blastos</p><p>Leucemia Aguda</p><p>Esquizócitos</p><p>Fragmentação/Microangiopatia</p><p>Reação leucoeritroblástica</p><p>Fibrose / Infiltração medular</p><p>Linfócitos Atípicos</p><p>Infecção viral</p><p>Neutrófilos hipossegmentados</p><p>Mielodisplasia</p><p>N. hiperssegmentados</p><p>Megaloblástica</p><p>História e exame clínicos</p><p>Hemograma completo</p><p>Lâmina de sangue periférico</p><p>Contagem de reticulócitos</p><p>Eletrólitos, f. renal, DHL, testes de avaliação</p><p>hepática</p><p>Perfil de ferro, Vitamina B12, ácido fólico</p><p>Coagulograma (fibrinogênio, dímero D)</p><p>Sorologias virais</p><p>Sorologias autoimunes</p><p>Coombs, provas inflamatórias</p><p>Causa identificada</p><p>Tratar de acordo com a causa de</p><p>base</p><p>Causa não identificada ou suspeita de doença</p><p>intrínseca da medula óssea</p><p>Mielograma e/ou biópsia de medula óssea</p><p>Imunofenotipagem, citogenética, colorações</p><p>especiais / IH, culturas, análise genética</p><p>Medula óssea hipocelular</p><p>QT / RT</p><p>Anemia aplástica / Sd. insuficiência medular</p><p>SMD hipoplásica</p><p>Efeitos de medicamentos / toxinas</p><p>Infecção</p><p>Imune</p><p>Mielofibrose (fase fibrótica)</p><p>Medula óssea celular</p><p>Doenças autoimunes</p><p>Tumores sólidos metastáticos</p><p>TB, infecções</p><p>Alcoolismo</p><p>Doenças de depósito</p><p>HLH</p><p>Hiperesplenismo</p><p>HPN</p><p>Medula óssea hipercelular</p><p>Deficiência de vitamina B12 /</p><p>folato</p><p>Leucemias</p><p>Linfoproliferação</p><p>SMD</p><p>HPN</p><p>Mielofibrose (fase celular)</p><p>Modificado de: Onuoha C et al. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 559–573</p><p>↓ ↓</p><p>Avaliação da</p><p>Hematologia</p><p>Características Laboratoriais das Anemias Hemolíticas</p><p>Destruição excessiva de</p><p>eritrócitos</p><p>Compensação medular</p><p>Extravascular ou</p><p>Intravascular</p><p>↑ Bilirrubina indireta</p><p>↑ DHL</p><p>↓ Haptoglobina</p><p>Reticulocitose</p><p>Eritroblastos circulantes</p><p>Intravascular:</p><p>Hemoglobinemia</p><p>Hemoglobinúria</p><p>Hemossiderinúria</p><p>Condições que mimetizam hemólise</p><p>Anemia e icterícia</p><p>sem reticulocitose</p><p>• Eritropoese ineficaz</p><p>Anemia megaloblástica</p><p>Anemia diseritropoética congênita</p><p>• Absorção de hemorragia em cavidade ou tecido</p><p>Anemia e reticulocitose • Hemorragia</p><p>• Recuperação de deficiência nutricional</p><p>• Recuperação medular</p><p>Icterícia sem anemia • Deficiência na conjugação de bilirrubinas</p><p>– Gilbert</p><p>– Cliger-Najjar</p><p>Outras • Mielofibrose</p><p>• Mioglobinúria</p><p>Wintrobe Hematology</p><p>Anemia Megaloblástica</p><p>• Definição: Grupo de doenças da síntese de DNA</p><p>que levam à assincronia de maturação</p><p>núcleo-citoplasma e alterações morfológicas</p><p>características</p><p>– Hematopoese ineficaz</p><p>– Células frágeis – redução do tempo de vida na</p><p>circulação (27-75 dias)</p><p>• Causas principais:</p><p>– Deficiência de vitamina B12</p><p>– Deficiência de folato</p><p>Metabolismo da Cobalamina e Folato</p><p>Modificado de: Green R. Blood 2017; 129 (19):2603</p><p>Elevação do ácido metilmalônico na</p><p>deficiência de cobalamina</p><p>Green, R. et al. Nat. Rev. Dis. Primers (2017) doi:10.1038/nrdp.2017.40</p><p>Anemia megaloblástica</p><p>Normoblástica Megaloblástica</p><p>Assincronia núcleo-citoplasma</p><p>Anemia megaloblástica</p><p>https://era.library.ualberta.ca/</p><p>Granulopoese megaloblástica</p><p>Bastonete gigante</p><p>Neutrófilos hiperssegmentados</p><p>Metamielócito gigante</p><p>Neutrófilos hiperssegmentados</p><p>Mielograma</p><p>Anemia megaloblástica</p><p>Anemia megaloblástica</p><p>Hipersegmentação de neutrófilos</p><p>Não há alerta para neutrófilos hipersegmentados nos contadores automáticos</p><p>Anemia megaloblástica</p><p>• Eritropoese ineficaz</p><p>Maturação megaloblástica</p><p>Síntese de DNA defeituosa</p><p>Lise intramedular</p><p>Catabolismo do heme</p><p>↑ DHL</p><p>↑ Bilirrubina</p><p>→</p><p>→</p><p>↓</p><p>Hematopoese ineficaz na</p><p>anemia megaloblástica</p><p>• Citopenia(s) no sangue periférico</p><p>• Hiperssegmentação de neutrófilos</p><p>• ↓ reticulócitos</p><p>• ↑ VCM</p><p>• ↑ DHL (pode >10.000 U/L), bilirrubina indireta</p><p>• ↓ Haptoglobina</p><p>• Medula óssea megaloblástica</p><p>Anemia megaloblástica</p><p>• Macrocítico não é sinônimo de Megaloblástico*</p><p>*Lâmina de sangue: Neutrófilos hiperssegmentados, macrocitose com</p><p>variação de tamanho entre as hemácias, ocasionalmente pancitopenia</p><p>Hemólise / Reticulocitose</p><p>Aplasia de medula óssea</p><p>Doença hepática</p><p>Hipotireoidismo</p><p>Álcool</p><p>Geralmente VCM <105 fL</p><p>Deficiência de vitamina B12</p><p>Deficiência de folato</p><p>Medicamentos</p><p>Outras causas</p><p>Geralmente VCM >110 fL</p><p>Defeito de síntese de DNA</p><p>↓ ↓</p><p>Anemia megaloblástica</p><p>Apresentação típica</p><p>• Anemia macrocítica hipoproliferativa</p><p>• Anemia isolada ou bi / pancitopenia</p><p>Pancitopenia megaloblástica e VCM normal</p><p>Variável</p><p>Anemia</p><p>megaloblástica</p><p>Púrpura trombocitopênica</p><p>trombótica</p><p>Hemoglobina (g/dL) 6,6 ± 2,45 8,8 ± 1,9</p><p>Plaquetas ( x 109) 70 ± 40 22 ± 13</p><p>Creatinina (mg/dL) NA 1,4 ± 1,16</p><p>DHL (U/L) 3180 (140-10.000) 1400 ± 900</p><p>• VCM pode ser normal</p><p>• Ferropenia, talassemia e inflamação podem</p><p>“normalizá-lo”</p><p>• Pancitopenia megaloblástica em casos mais</p><p>graves</p><p>• “Pseudo” MAT em casos mais graves</p><p>• Contagens de reticulócitos e de neutrófilos inferiores e</p><p>VCM maior na anemia megaloblástica</p><p>Modificado de Rock et al, New Eng J Med 1991; 325: 393-397; Andrès et al, Clin Lab Haem 2006;28:50-56</p><p>Achados clínicos da anemia megaloblástica</p><p>• Palidez, icterícia</p><p>• Alterações de pele / mucosas</p><p>– Glossite de Hunter</p><p>– Canície precoce, hiperpigmentação de pele (B12)</p><p>• Alterações neurológicas (B12)</p><p>– Demielinização seguida de degeneração axonal</p><p>– Degeneração combinada sub-aguda das colunas posteriores e laterais</p><p>– Parestesias / adormecimento de extremidades > perda sensibilidade vibratória e</p><p>propriocepção > ataxia espástica > paraplegia</p><p>– Prejuízo psicomotor / cognitivo, convulsões, depressão, psicose</p><p>– Dissociação com achados hematológicos</p><p>– Suplementação de ácido fólico pode corrigir os achados hematológicos mas não os</p><p>neurológicos na deficiência de B12</p><p>Ishizuka K, Katayama K, Ohira Y. BMJ Case Rep</p><p>2022;15:e251810. doi:10.1136/bcr-2022251810</p><p>Fisiologia da vitamina B12 e folato</p><p>Vitamina B12 Folatos</p><p>Fontes bactérias, origem</p><p>animal</p><p>vegetais e proteína</p><p>animal</p><p>Absorção íleo terminal jejuno proximal</p><p>Excreção renal renal</p><p>Necessidades diárias 2 – 4 mcg 50 – 100 ug</p><p>Grávidas 600 ug</p><p>Estoque corpóreo</p><p>Duração</p><p>2 a 5 mg (fígado)</p><p>5 a 10 anos</p><p>5 a 10 mg (fígado)</p><p>4 meses (variável)</p><p>Estabilidade térmica termoestável termolábil</p><p>Fisiologia da vitamina B12 e folato</p><p>Vitamina B12 Folatos</p><p>Fontes bactérias, origem</p><p>animal</p><p>vegetais e proteína</p><p>animal</p><p>Absorção íleo terminal jejuno proximal</p><p>Excreção renal renal</p><p>Necessidades diárias 2 – 4 mcg 50 – 100 ug</p><p>Grávidas 600 ug</p><p>Estoque corpóreo</p><p>Duração</p><p>2 a 5 mg (fígado)</p><p>5 a 10 anos</p><p>5 a 10 mg (fígado)</p><p>4 meses (variável)</p><p>Estabilidade térmica termoestável termolábil</p><p>Causas de Deficiência</p><p>• Dieta</p><p>• ↑ necessidades / ↑ perdas</p><p>• Etilismo</p><p>• Má-absorção congênita</p><p>• Droga-induzida</p><p>• Doenças do i. delgado</p><p>Etiologia da deficiência de vitamina B12</p><p>Etiologia da deficiência de vitamina B12</p><p>• Dieta</p><p>• Estômago</p><p>- Gastrite autoimune</p><p>- “Bypass” cirúrgico</p><p>- Gastrectomia</p><p>- Hipo/acloridria</p><p>- Hipersecreção ácida (gastrinoma)</p><p>• Pâncreas</p><p>- Pancreatite crônica</p><p>• Doenças intestinais</p><p>- Ressecção intestinal</p><p>- Doenças ileais</p><p>- Medicamentos (ex. metformina)</p><p>- Competição pela B12 (infecções)</p><p>• Defeitos genéticos</p><p>- Deficiência de fator intrínseco</p><p>- Imerslund-Gräsbeck (receptor)</p><p>- Deficiência de transportador</p><p>- Deficiências enzimáticas</p><p>Anemia perniciosa</p><p>• Gastrite autoimune</p><p>– Anticorpo anti-célula parietal (anti-Na+/K+ ATPase)</p><p>– Anticorpo anti-fator intrínseco</p><p>– Aumento de gastrina</p><p>• Prevalência: 2 – 3% das pessoas acima de 65 anos</p><p>� Diminuição da função da célula parietal e da secreção de fator</p><p>intrínseco</p><p>� Diminuição da absorção de vitamina B12 no íleo terminal</p><p>� Acloridria</p><p>� Diminuição de absorção de ferro</p><p>Green, R. et al. Nat. Rev. Dis. Primers (2017) doi:10.1038/nrdp.2017.40</p><p>Anticorpos anticélulas parietais</p><p>https://www.pathologyoutlines.com/topic/stomachchronicatrophic.html</p><p>Atrofia de corpo gástrico e metaplasia intestinal</p><p>Anemia perniciosa</p><p>• Coexistência com doenças auto-imunes</p><p>Características Potenciais associações</p><p>Tipo 1</p><p>(APECED)</p><p>2 de 3 características –</p><p>Candidíase mucocutânea crônica</p><p>Hipoparatireoidismo</p><p>Insuficiência adrenal</p><p>Diabetes</p><p>Hipogonadismo</p><p>Anemia perniciosa</p><p>Vitiligo</p><p>Tipo 2 Insuficiência adrenal (+)</p><p>Doença tireoidiana autoimune ou</p><p>Diabetes mellitus tipo 1</p><p>Doença celíaca</p><p>Hipogonadismo</p><p>Anemia perniciosa</p><p>Tipo 3 Tireoidite autoimune (+)</p><p>Diabetes mellitus tipo 1 (3A) ou</p><p>Anemia perniciosa (3B) ou</p><p>Vitiligo, alopécia ou miastenia gravis (3C)</p><p>Doença celíaca</p><p>Hipogonadismo</p><p>Sarcoidose</p><p>Síndromes</p><p>poliendócrinas autoimunes</p><p>Algoritmo diagnóstico</p><p>Deficiência de B</p><p>12</p><p>confirmada</p><p>B</p><p>12</p><p>200 – 300 pg/mL</p><p>(148 – 221 pmol/L)</p><p>MMA e Homocisteína</p><p>normais</p><p>Deficiência de B</p><p>12</p><p>improvável</p><p>MMA e Homocisteína</p><p>elevados</p><p>Deficiência de B</p><p>12</p><p>B</p><p>12</p><p>< 200 pg/mL B</p><p>12</p><p>> 300 pg/mL</p><p>Possível deficiência de vitamina B</p><p>12</p><p>(folato normal)</p><p>Deficiência de B</p><p>12</p><p>excluída</p><p>Confirmar o diagnóstico de deficiência de vitamina B</p><p>12</p><p>Determinar a concentração sérica da vitamina B</p><p>12</p><p>(± MMA e homocisteína total)</p><p>Excluir falta de ingestão</p><p>Excluir má-absorção</p><p>Pesquisar causas clínicas de má-absorção</p><p>Excluir Anemia Perniciosa</p><p>Anti-fator intrínseco (sensibilidade 50% e especificidade >98%)</p><p>Anti-células parietais (sensibilidade >90% e especificidade 50%)</p><p>Gastrina e antecedentes de autoimunidade</p><p>EDA com biópsia gástrica (sistematicamente excluir neoplasia e gastrite atrófica)</p><p>Confirmar o diagnóstico de síndrome de não-dissociação</p><p>de cobalamina dos alimentos</p><p>Pesquisar fatores de risco</p><p>• Endoscopia digestiva alta</p><p>– Biópsia de mucosa</p><p>– Helicobacter pylori</p><p>– Exclusão de neoplasia</p><p>• Adenocarcinoma</p><p>• Carcinoide</p><p>• Exclusão de mal-absorção</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>• Terapia específica</p><p>– Vitamina B12</p><p>• Transfusões de sangue</p><p>– Raramente necessária</p><p>– Estratégia restritiva</p><p>– Repõe pequena quantidade de vitamina B12 que pode levar a</p><p>melhora temporária</p><p>• Tratamento da doença de base</p><p>Berz D et al. Blood (2006) 108 (11): 966</p><p>Froissart A et al. Am J Med (2018); 131(3), 319–322</p><p>Má absorção</p><p>• Intramuscular (Hidroxi ou Cianocobalamina) – Evidência forte:</p><p>– Indicação absoluta em casos de anemia e/ou sintomas neurológicos graves</p><p>• 1000 mcg ao dia ou em dias alternados por 1 semana</p><p>• 1000 mcg 1x/semana por 4 a 8 semanas</p><p>– Manutenção: 1000 mcg mensal (retenção variável - a cada 2 a 3 meses)</p><p>• Oral – Evidência moderada:</p><p>– Necessidade de aderência e de alta dose (2000 mcg diariamente até resolução)</p><p>– Acesso a monitorização</p><p>– Manutenção: 1000 a 2000 mcg/dia</p><p>• Vias sublingual, intranasal, subcutânea, transdérmica – evidência fraca:</p><p>– Convenientes, mas com farmacocinética pouco definida</p><p>Deficiência dietética</p><p>• Oral – dose alta para repleção de estoques (3-4 meses) e pelo menos 6 mcg diariamente após</p><p>Tratamento da deficiência de vitamina B12</p><p>Green, R. et al. Nat. Rev. Dis. Primers (2017) doi:10.1038/nrdp.2017.40</p><p>Wentworth BJ & Copland AP (2018) Practical Gastroenterology 182</p><p>58</p><p>Resposta ao tratamento</p><p>• Sangue periférico:</p><p>– Reticulocitose em 2 a 3 dias,</p><p>pico máximo em 5 a 8 dias</p><p>– 5 a 7 dias - aumento de Hb e</p><p>Ht, valores normais em 4 a 8</p><p>semanas</p><p>– O VCM diminui gradualmente</p><p>– Neutrófilos e plaquetas:</p><p>normalizam em 1 semana</p><p>– Neutrófilos</p><p>hipersegmentados</p><p>desaparecem em 14 dias</p><p>• Medula óssea (MO):</p><p>– Eritropoese ineficiente reverte em 24 horas</p><p>– Morfologia da MO melhora com rapidez</p><p>• 24 a 48 horas a maturação eritroide normaliza</p><p>• Metamielócitos gigantes persistem 1 semana ou</p><p>mais</p><p>• Alterações Bioquímicas:</p><p>– Ferro sérico diminui em 24 a 48 horas para níveis</p><p>subnormais e pode permanecer baixo por várias</p><p>semanas</p><p>– DHL normaliza em 1 a 2 semanas</p><p>Anemia megaloblástica</p><p>• “Pequeno” simulador</p><p>– Doenças neurológicas</p><p>– Leucemia aguda</p><p>– Neoplasia metastática</p><p>– Mielodisplasia</p><p>• Alterações citogenéticas</p><p>– Aplasia de medula</p><p>– Alteração de expressão clínica de outras doenças</p><p>– Hemólise</p><p>• Anemia hemolítica</p><p>• Quadros microangiopáticos</p><p>– Síndrome HELLP</p><p>– Púrpura trombocitopênica trombótica</p><p>“Cordeiro em pele de lobo”</p><p>Mensagens finais</p><p>• Pancitopenia grave = Investigação urgente</p><p>• Atenção a todas as informações dadas no hemograma (VCM e RDW)</p><p>• Avaliação de sangue periférico é importante</p><p>– Neutrófilos hipersegmentados, céls. anômalas / blastos, esquizócitos…</p><p>– Laboratório clínico como aliado</p><p>• Importância da história e exame clínicos</p><p>• Avaliação de medula óssea muitas vezes é necessária, mas nem sempre</p><p>• Sugestão para quem gostou:</p><p>Case 6-2024: A 21-Year-Old Man with Fatigue and Night Sweats</p><p>Carlson JCT et al. N Engl J Med 2024; 390:747-756</p>