DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA_240731_164514

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<p>AULA DE DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA 1- IMPORTÂNCIA 5 a 10% das consultas de PS SCA equivalem a um quinto dos casos 2 a 10% destes casos de SCAsão libeardos Apenas 20% dos pacientes procuram atendimento na primeira hora. A hora de ouro que permite mudar a morbimortalidade é a primeira hora 50% doas casos de iamcsst morrem antes de chegar no PS 2- CAUSAS 1 SCA 2- TEP 3- DISSECÇÃO DE AORTA 4- TAMPONAMENTO CARDÍACO 5- HIPERTENSIVO 6- RUPTURA ESOFÁGICA OUTRAS CAUSAS: Ansiedade, costocondrite, pneumonia, broncoespasmo e derrame pleural também causam dor torácica, mas não são causas potencialmente fatais. TODO PACIENTE NO PS DEVE SER AVALIADO SE TEM PATOLOGIA POTENCIALMENTE FATAL. NÃO PODE SAIR DO PS SE NÃO EXCLUIR AS CAUSAS POTENCIALMENTE FATAIS. 1-SCA (síndrome coronariana aguda) Dor ou equivalente isquêmico + alteração de ECG (realizado em 10 minutos da admissão do paciente) Ex: DM, 70 anos, com dispneia paciente descreve a dor torácica e na triagem já deve ser feito o ECG CLASSIFICAÇÃO DA DOR TORÁCICA Dor anginosa típica (tipo A) Apresenta características de angina do peito e evidente, que levam ao diagnóstico de doença arterial ronariana (angina do peito ou infarto do mesmo sem resultado da realização de qualquer exame Dor provavelmente anginosa (tipo B) Não possui todas as características de uma angina do peito mas a doença coronariana é a principal sus- peita Dor provavelmente não anginosa (tipo C) É uma dor mas não é possível excluir totalmente diagnóstico de doença arterial coronariana sem a realização de exames Dor não anginosa (tipo D) É um tipo de dor com características de origem não coronariana. Nestes casos, outros diagnósticos se sobre- claramente à hipótese de doença arterial coronariana. Quadro 3 Classificação da dor Fonte: Elaborado com base em Dippe Jr. Dor torácica tipo B: DM, HAS, com dor aos esforços SUPRA DE ST: é a elevação do ponto J, acima da linha de base, 2 quadradinhos e meio.</p><p>DI e aVL: parede lateral para ter uma característica, deve ter duas derivações da mesma parede. DII, DIII e aVF V3, V3 e V5: antero septal V5 e V5: lateral baixa IAM com supra extenso Evolução do ECG no IAMCSST Primeiros minutos 30 minutos 6 horas 24 horas Onda T hiperaguda Supradesnível do Surgimento da Inversão da Regressão do ponto J do onda Q onda T supradesnivelamento segmento ST @ A onda T começa a ficar invertida a partir de 24h, indicando que nao tem atividade elétrica Lateral alta Inferior Septal Anterior Lateral baixa aVR V1 V4 Inferior V2 V5 aVL III aVF V3 V6 Pocus- posição 4 câmaras As paredes se aproximam no momento da sístole. QUANDO UMA PAREDE NÃO MOVIMENTA (hipocinesia segmentar) + DOR TORÁCICA + SUPRA = IAM Idoso: dor torácica, dispneia e tem chagas: com hipocinesia em VE--> pode ser exacerbação de ICC. Se for só um segmento do coração com hipocinesia: maior chance de ser IAM. Se for todo o VE: maior chance de ser ICC. IAMCSST TRATAMENTO DO IAMCSST AAS: 300mg dose única - Inibidores de P2Y12 (avaliar): depende se tem certeza se é SCA ou não. Solicitar ECG, troponica, RX</p><p>tórax. Se tiver alargamento de mediastino, não fazer clopidogrel nem ticagrelor, porque preciso descartar dissecção de aorta, por meio da angiotomo de tórax. -Terapia trombolítica ou angioplastia primária: alteplase (fazerm em 1h30), tenecteplase (injeção única que faz bolus). Se o supra melhorou, bom. Se não melhorou, fazer angioplastia de resgate. Se o supra baixou, fazer CAT em até 72h após. Monitorização + suporte clínico (02, nitrato, morfina) de 48 a 72 horas deve ficar monitorizado. 02 se sat< 92% Nitrato e Morfina: se infarto de parede anterior, fazer derivações complementares: V3r e V4r V3 e V4 do lado direito e ver se tem IAM de parede de VD--> coronária direita. A pressão do VD faz com que receba o sangue. Se diminui a pressão do VD, diminui o retorno venoso: choque hipovolêmico, porque não tem sangue chegando no VD. Dar volume no caso de infarto de VD. Se faz morfina e nitrato, faz vasodilatação e diminui o retorno venoso ainda mais. Já se for choque de VE, ou mesmo sem choque, mas não acosmeteu VD, pode dar nitrato e morfina. MAs, a morfina por diminuir a eficiencia do clopidogrel. Fazer tridil (nitrato). OBS.: Supra de ST pode ocorrer em dissecção de aorta também Se fiz ECG, tem supra, RX não tem alargamento de mediastino e no pocus não tem derrame pericárdico: posso fazer ticagrelor. Em pacientes que tem IAM antigo, posso fazer o na sala de hemodinâmica, em um serviço que tem hemodinamicista, faz o segundo antiagregante quando já conheço a anatomia do vaso e coração. Se for triarterial e for cirúrgico, não faço, encaminho para a cirurgia. Se não tem hemodinamicista: fazer AAS e transferir. Se em 2 horas não consegue vaga: trabsferir para um hospital para fazer trombolítico. Depois de resolver -Anticoagulação -Betabloqueador -IECA -Estatinas: após estabilização e trombolização IAMSSST Dor torácica sem alteração de ECG ou alteração sugestiva: infra de ST tratar como infarto sem supra Tipo de IAM Contexto Tipo 1 Complicação de placa aterosclerótica (ex: erosão, ruptura, ulceração) Tipo 2 Desbalanço entre oferta e demanda de oxigênio na ausência de complicação de placa aterosclerótica (ex: anemia, choque circulatório, bradi ou taquiarritmias) Tipo 3 Morte súbita na vigência de sintomas/alterações eletrocardiográficas sugestivas de IAM em que marcadores de necrose miocárdica não estão disponíveis Tipo 4 a Complicação de angioplastia coronariana (ex: oclusão de ramo da artéria principal, embolização distal) Tipo 4 b Infarto relacionado à trombose de Stent Tipo 5 Infarto relacionado à cirurgia de revascularização miocárdica Nem toda troponina + é infarto. Exemplo: paciente com FA de base, com infecção de urina, troponina positiva Nesse caso, trato a doença de base. Se estável, posso fazer uma amiodarona. A troponina positiva: aumento maior que 20% e faz curva, após 4 horas. A troponina positiva pode ser por IC- desbalanço. A troponina está aumentada, mas não faz curva. Hoje em dia não tem indicação de pedir CPK MB</p><p>Indica-se pedir Troponina, RX tórax e ECG. Troponina elevada (acima do percentual 99) Curva de troponina (elevação e queda) Troponina estável Com is quemia a Sem isquemia Infarto agudo do (IAM) Lesão miocárdia aguda Injúria miocárdia crônica Desregulação trombose oferta e demanda IAM tipo 2: IAM tipo 1: Hemorragia fibrilação Insuficiência cardiaca ruptura ou Pico hipertensivo atrial, sepse Doença renal crônica erosão de placa Taquiarritmias No US: pericárdio brilhante= pericardite AAS 300mg mastigados CAT < 2h Tratamento CAT < 24h CAT > 24h (muito alto risco) Conservador HNF HNF ou ou Enoxaparina ou SH) ou Fondaparinux Não pré-tratar antiagregante na Pré-tratamento Pre-tratamento na SH) SH preferencialmente Considerar na SH se alta carga trombotca Pré-tratamento (anatomia desconhecida): 2° antiagregante na sala: Ticagrelor 180mg Prasugrel 60mg (se ICP) Clopidogrel 600mg (se ICP) Ticagrelor 180mg Clopidogre 300mg (se tratamento conservador) Clopidogrel 600mg (se ICP) Clopidogrel 300mg (se tratamento conservador) contraindicação AVC previo cautela cm pacientes com bloqueios atrioventriculares bradicardia Escore GRACE (Mortalidade hospitalar) Idade (anos) - 0-100 Morte Risco Pontos Frequência cardiaca 0-46 Hospitalar (%) - PA Sistólica (mmHg) 58-0 Baixo 1-108 <1 Creatinina (mg/dL) - 1-28 Intermediário 109-140 1-3 ICC (Killip) - 0-59 Alto >140 >3 PCR na admissão 39 Desvio de ST 28 1 Marcador de necrose 14 1 - 372 Escore HEART Eventos cardiovasculares 2 altamente suspeita maiores em 6 semanas História 1 moderadamente suspeita Nenhum ponto: pouco/nada suspeita 60.00% 2 depressão significativa do segmento ST ECG 1 ponto: distúrbios de repolarização inespecificos 50.00% Nenhum ponto: pouco/nada suspeita 40.00% Anos 2 65 anos 1 ponto: 45 anos e 65 anos 30.00% (idade) Nenhum ponto: 45 anos 20.00% Risco 2 pontos 3 ou história de doença aterosclerótica 1 ponto 2 10.00% (fatores *) Nenhum ponto nenhum 0.00% 4a6 2 pontos 3x limite superior Troponina 1 ponto 1 3x limite superior Nenhum ponto limite superior Baixo risco Escore HEART 3 pontos diabetes obesidade (IMC 30 tabagismo (atual ou interrupção há 3 meses). história familiar de DAC precoce</p><p>2- TEP Embolia pulmonar refere-se à obstrução da artéria pulmonar ou de um de seus ramos por material (por exemplo, trombo, tumor, ou gordura) originado em outra parte do corpo. Embolo Veia femural Embolo viaja pela veia cava pulmonar inferior pulmoes Sempre olhar a perna de um paciente com suspeita de TEP, porque a maioria dos trombos são provenientes de MMII A é maior em mulheres. MAs a taxa de letalidade é maior em homens. POP: Oncológicos, AVE, hospitalizados, pacientes ortopédicos CLÍNICA: Assintomático, morte súbita, dispneia, dor torácica, síncope e choque. Escore de Wells modificado Predição clínica para TVP CRITÉRIOS PONTUAÇÃO Câncer ativo (tratamento em andamento, +1 ou nos últimos meses ou paliativo) Paralisia, parestesia ou imobilização de +1 membros inferiores Recentemente acamado por 3 ou mais dias, ou cirurgia de grande porte nas +1 últimas 12 semanas exigindo anestesia geral ou raquianestesia Sensibilidade dolorosa no sistema +1 venoso profundo Edema em toda a perna +1 Aumento do volume da panturrilha acima +1 de 3 cm em relação à perna assintomática Edema compressivo (em cacifo), confinado +1 à perna sintomática Veias colaterais superficiais (não varicosas) +1 TVP prévia documentada +1 Diagnóstico alternativo mais provável -2 que TVP Probabilidade pré-teste para TVP Baixa Intermediária Alta Tabela 4: Escore de Wells para Tromboembolia Venosa (TVP) Variável Clínica Pontuação Câncer ativo (tratamento atual ou nos últimos 6 meses ou em +1 cuidados paliativos). Paralisia, paresia ou imobilização recente dos membros inferiores. +1 Acamado há 3 dias ou cirurgia maior nas últimas 12 semanas +1 Dor localizada no trajeto do sistema venoso profundo. +1 Edema de todo membro inferior. +1 Edema de panturrilha com pelo menos 3 cm de diâmetro maior do +1 que a outra perna, (medindo 10 cm abaixo da tuberosidade tibial). Edema compressivo (cacifo) apenas na perna sintomática. +1 Veias colaterais superficiais (não varicosas). +1 TVP prévia documentada. +1 Diagnóstico alternativo mais provável que TVP. -2 Traduzido Mazzolai L. et al Joint ESC 2018.</p><p>Tabela 5: Classificação de probabilidade do escore de Wells para TVP em 3 níveis Baixa Intermediária Alta < ponto 1 - pontos 2 pontos Traduzido de: Mazzolai et. al. Joint ESC 2018. Tabela 4: Estratificação do risco do paciente com TEP: Escore PESI e PESI simplificado PESI Original PESI simplificado Classe I: <65 pontos (mortalidade muito baixa em 30 dias 0 a 1,6%) pontos (mortalidade em 30 dias = 1% Classe II: 66-85 pontos (mortalidade baixa em 30 dias 1.7 3,5%) Classe III: 86-105 pontos (mortalidade moderada em 30 dias 3.2 a 7,1%) >1 ponto (mortalidade em 30 dias = 10,9%) Classe IV: 106-125 pontos (mortalidade alta em 30 dias 4 a 11,4%%) Classe >125 pontos (mortalidade alta em 30 dias 10 25%) Fonte: Konstantinides SV, et al. ESC guidelines, 2019 ELETROCARDIOGRAMA Taquicardia sinusal S1Q3T3: onda S em DI, onda Q em DIII e T invertida em DIII: sugere sobrecarga de câmaras direitas. RX de tórax: corcova de hamptom: indica infarto pulmonar. ANGIOTOMO DE TÓRAX: Padrão ouro D-dímero: quando positivo, não confirma a TEP. Realizar US em MMII: para avaliar presença de TVP, principal causa de TEP. POCUS: VD aumentadp + trombo em MMII TEP. Pode trombolizar. 10</p><p>Câmara direita aumentada. TRATAMENTO DO TEP -Anticoagulação plena Heparina em BIC 12 unidade por kg por hora -Embolectomia em serviço de hemodinâmica -Trombólise: Instabilidade hemodinâmica, disfunão de VD, sinais de pulmonale agudo (dor torácica, dispneia aos mínimos esforços, o trombo provoca hipertensão pulpmonar, o que gera dispneia. Assim, o paciente, apesar de estável hemodinamicamente, tem o VD está aumentado, com sinais de dispneia aos pequenos esforços. Fazer trombolítico para ter retorno dos VD em função e anatomia. Dividir decisão com os familiares. Actilyse 100mg em 2 horas. 3- TAMPONAMENTO CARDÍACO -Acúmulo de líquido no pericárdio que promove prejuízo no enchimento das câmaras direitas -Velocidade de instalação rápida. No derrame pericásdico: a instalação é lenta TRÍADE DE BECK Hipotensão, abafamento de bulhas e aumento da Pressão do lado direito do coração CAUSAS Isquemia com ruptura de VE Trauma - Aneurisma roto Pericardite 24/04/24 17:19:26 ADM 35c Adulto LOGIO o líquido comprime o VD ECG Alternância elétrica: QRS maior alternado com Menor Baixa voltagem Sinus tachycardia Cardiac tamponade Electrical alternans Low ars voltage V1 aVL V2 III V3</p><p>PERICARDIOCENTESE SEMPRE Punção guiada por US, no maior bolsão com acúmulo de líquido 4- HIPERTENSIVO -Entrada de no espaço pleural, mas não sua saída -Diminuição do retorno venoso -Compressão pulmonar -Desvio do mediastino PRINCIPAIS CAUSA Trauma: fratura de clavícula e de arcos costais Espontâneo Biotipo do paciente: longelíneo PNEUMOTORAX André Gobatto À direita tem só ar. coração está desciado, a traqueia estpa desviada e-FAST: janelas abdominais e pulmonares Pulmão normal: pleura desliza (lang sliding), e linhas A (linhas horizotais com a mesma diferença de tamanho) Pulmão com líquido: linhas B- linhas verticais</p><p>Derrame pleural: líquido livre No pneumotórax: o an fica entre as pleuras- não tem deslizamento pleural. TRATAMENTO: drenagem 5- DISSECÇÃO DE AORTA ENTRADA DE SANGUE POR DILACERAÇÃO DA ÍNTIMA E DA MÉDIA, BEM COMO A CRIAÇÃO DE UMA FALSA LUZ Classification of aortic dissection Percentage 60% 10-15% 25-30% Type DeBakey I DeBakey II DeBakey III Stanford B Stanford A (Proximal) (Distal) FATORES DE RISCO HAS, NEGROS, HOMENS E IDOSOS A coronária sai da raiz da aorta: se dissecar aquela isquemia b</p><p>RX: Alargamento de mediastino + dor torácica + hipertensão refratária OBS.: Posso ter dissecção com aorta de tamanho normal TRATAMENTO: Analgesia de acordo com a dor- leve= dipirona, morfina (cronotrópica negativa) Controle pressórico Betabloqueador --> diminuir a pressão e achance de romper o aneurisma 6- RUPTURA ESOFÉGICA Trauma - latrogênica - - Espontânea (SD Boerhaave) - Mediastinite por extravazamento de conteúdo gástrico DIAGNÓSTICO: Endoscopia ou esofagograma Endotracheal Tube Esophageal Rupture TRATAMENTO -Antibióticos -Cirurgia -Stent com prótese Esophageal Stent Pre-operative Condition</p>