Urlitíase, Lesão Tubular, Pielonefrite, Cistos E Neoplasias

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<p>Lesão tubular aguda</p><p>É uma insuficiência renal aguda com necrose das células epiteliais tubulares</p><p>- LTA isquêmica: isquemia devido a diminuição do fluxo sanguíneo pelo</p><p>comprometimento dos vasos sanguíneos intrarrenais</p><p>- LTA nefrotóxica: lesão tóxica direta dos túbulos por conta de agentes endógenos</p><p>(mioglobina, hemoglobina, cadeias leves monoclonais, bilirrubina) ou agentes</p><p>exógenos (fármacos, contraste radiológico, metais pesados, solventes orgânicos)</p><p>- Pode ocorrer as duas em conjunto por transfusões sanguíneas ou crises</p><p>hemolíticas, que causam hemoglobinúria e mioglobinúria, gerando cilindros</p><p>intratubulares</p><p>Lesão das células tubulares: as células epiteliais dos túbulos proximais são sensíveis à</p><p>isquemias e toxinas, podendo gerar uma lesão tóxica</p><p>- ocorre perda da polaridade celular devido à redistribuição das proteínas de</p><p>membrana da superfície basolateral para a luminal das células tubulares, resultando</p><p>em transporte anormal de íons através das células e aumento da liberação de sódio</p><p>nos túbulos distais, induzindo vasoconstrição por meio de retroalimentação</p><p>tubuloglomerular. Essa resposta ao aumento do sódio diminui a TFG para manter o</p><p>fluxo sanguíneo distal.</p><p>- as células lesionadas desprendem-se das membranas basais e provocam obstrução</p><p>luminal, aumento da pressão intratubular e maior redução da TFG</p><p>- o filtrado glomerular na luz dos túbulos danificados pode extravasar de volta ao</p><p>interstício, gerando edema intersticial e aumento da pressão intersticial</p><p>Distúrbios no fluxo sanguíneo: a lesão renal isquêmica que causa a redução da TFG</p><p>- vasoconstrição intrarrenal, que resulta em redução tanto do fluxo sanguíneo</p><p>glomerular quanto do fornecimento de oxigênio aos túbulos na camada medular</p><p>externa (ramo ascendente espesso e segmento reto do túbulo proximal)</p><p>- lesão endotelial subletal, que leva à liberação aumentada do vasoconstritor</p><p>endotelina e à produção diminuída dos vasodilatadores, o óxido nítrico e a</p><p>prostaciclina</p><p>Fases da evolução clínica da LTA</p><p>- Fase de iniciação: é dominada por um evento desencadeante clínico, cirúrgico ou</p><p>obstétrico. Consiste em um leve declínio do débito urinário, com elevação do BUN. A</p><p>oligúria poderia ser explicada pela diminuição transitória do fluxo sanguíneo e pelo</p><p>declínio da TFG</p><p>- Fase de manutenção: caracteriza-se por diminuição sustentada do débito urinário</p><p>para 40 a 400 mℓ/dia (oligúria), sobrecarga de sal e de água, elevação das</p><p>concentrações de BUN, hiperpotassemia, acidose metabólica</p><p>- Fase de recuperação: aumento contínuo do volume de urina, que pode alcançar</p><p>até 3 ℓ/dia. Os túbulos ainda estão danificados, de modo que ocorre perda de</p><p>grandes quantidades de água, sódio e potássio no fluxo de urina. Nesse estágio,</p><p>ocorre um aumento da vulnerabilidade à infecção.</p><p>Nefrite tubulointersticial</p><p>Lesões inflamatórias dos túbulos e do interstício, que se manifestam principalmente por</p><p>azotemia</p><p>- Nefrite tubulointersticial aguda: tem início clínico rápido e caracteriza-se, no</p><p>exame histológico, por edema intersticial, acompanhado de infiltração leucocitária do</p><p>interstício e dos túbulos, e por lesão tubular.</p><p>- Nefrite intersticial crônica: ocorre infiltração por leucócitos predominantemente</p><p>mononucleares, fibrose intersticial proeminente e atrofia tubular disseminada.</p><p>Pielonefrite e infecção do trato urinário</p><p>Inflamação que afeta os túbulos, o interstício e a pelve renal</p><p>- Pielonefrite aguda: causada por infecção bacteriana e está associada à infecção do</p><p>trato urinário</p><p>- Pielonefrite crônica: a infecção bacteriana desempenha um papel dominante,</p><p>porém outros fatores (refluxo vesicoureteral, obstrução) predispõem a episódios</p><p>repetidos de pielonefrite aguda.</p><p>- A infecção consiste em colonização da parte distal da uretra e do vestíbulo da</p><p>vagina, são muito mais comuns em mulheres por conta da uretra ser mais curta</p><p>Fatores que predispõem a infecção</p><p>- obstrução do fluxo ou a disfunção da bexiga resultam em esvaziamento incompleto e</p><p>urina residual</p><p>- hipertrofia prostática benigna</p><p>- neoplasia</p><p>- cálculos</p><p>- refluxo vesicoureteral a incompetência da válvula vesicoureteral permite que as</p><p>bactérias ascendam pelo ureter até a pelve renal</p><p>Pielonefrite aguda</p><p>É uma inflamação dos rins, causada por infecção bacteriana, que pode alcançar os rins por</p><p>disseminação hematogênica ou pelos ureteres com refluxo vesicoureteral.</p><p>Obstrução do trato urinário, que é congênita ou adquirida</p><p>- Instrumentação do trato urinário, mais comumente cateterização</p><p>- Refluxo vesicoureteral</p><p>- Gravidez</p><p>- Sexo e idade</p><p>- Lesões renais preexistentes</p><p>- Diabetes melito</p><p>- Imunossupressão e imunodeficiência</p><p>Achado de cilindros leucocitários, normalmente ricos em neutrófilos (cilindros de pus), indica</p><p>comprometimento renal</p><p>Pielonefrite crônica e nefropatia de refluxo</p><p>É um distúrbio em que a inflamação tubulointersticial crônica e a formação de cicatrizes</p><p>acometem os cálices e a pelve</p><p>- Perda da função tubular e capacidade de concentração, que resulta em poliúria e</p><p>injúria.</p><p>- Rins contraídos de maneira assimétrica, com cicatrizes grosseiras características e</p><p>atenuação e deformidade do sistema calicial.</p><p>- Bacteriúria</p><p>Doença renal policística autossômica dominante (adultos)</p><p>É uma doença hereditária caracterizada por múltiplos cistos expansivos nos rins, que</p><p>destroem o parênquima renal e causam insuficiência renal.</p><p>- ampla variedade de mutações diferentes em PKD1 e PKD2</p><p>- o gene PKD2 e seu produto policistina-2 é uma proteína expressa em todos os</p><p>segmentos dos túbulos renais e em muitos tecidos extrarrenais. A policistina-2 atua</p><p>como canal de cátions permeável ao Ca2+.</p><p>- a policistina-1 quanto a policistina-2 estão localizadas no cílio primário</p><p>- mutação de qualquer um dos genes PKD leva à perda do complexo de policistina ou</p><p>à formação de um complexo aberrante</p><p>- o aumento do cálcio estimula a proliferação e a secreção das células epiteliais que</p><p>revestem os cistos, resultando em formação progressiva e aumento dos cistos</p><p>Doença renal policística autossômica recessiva (infantil)</p><p>Na maioria dos casos a doença é causada por mutações no gene PKHD1. O gene é</p><p>altamente expresso nos rins do feto e do adulto, no fígado e no pâncreas</p><p>- O gene PKHD1 codifica a fibrocistina, receptor de superfície celular que</p><p>desempenha um papel na diferenciação dos ductos coletores e biliares.</p><p>Obstrução do trato urinário (uropatia obstrutiva)</p><p>As lesões obstrutivas do trato urinário aumentam a suscetibilidade à infecção e à formação</p><p>de cálculos e a obstrução quase sempre leva à atrofia renal permanente, denominada</p><p>hidronefrose ou uropatia obstrutiva</p><p>- Anomalias congênitas</p><p>- Cálculos urinários</p><p>- Hipertrofia prostática benigna</p><p>- Neoplasias</p><p>- Inflamação</p><p>- Papilas descamadas ou coágulos sanguíneos</p><p>- Gravidez</p><p>- Prolapso uterino e cistocele</p><p>- Distúrbios funcionais</p><p>Hidronefrose: é a dilatação da pelve renal e dos cálices associada à atrofia progressiva</p><p>dos rins devido à obstrução do fluxo de saída da urina.</p><p>- o filtrado subsequentemente sofre difusão retrógrada no interstício renal e nos</p><p>espaços perirrenais, a partir dos quais retorna aos sistemas linfático e venoso</p><p>- os cálices e a pelve afetados tornam-se dilatados</p><p>- a elevada pressão na pelve é transmitida de volta através dos ductos coletores para</p><p>o córtex, causando atrofia renal</p><p>- comprime a vasculatura renal da medula, causando a diminuição do fluxo sanguíneo</p><p>medular interno</p><p>- comprometimento da capacidade de concentração</p><p>Obstrução aguda: pode provocar dor à distensão do sistema coletor ou da cápsula renal.</p><p>Os cálculos alojados nos ureteres podem dar origem a cólicas renais, e o aumento da</p><p>próstata</p><p>Obstrução parcial bilateral: a primeira manifestação consiste na incapacidade de</p><p>concentrar a urina, que se reflete por poliúria e nictúria. Alguns pacientes desenvolvem</p><p>acidose tubular distal, perda renal de sal, cálculos renais secundários e nefrite</p><p>tubulointersticial crônica, com formação de cicatriz e atrofia das papilas e da medula.</p><p>Urolitíase (cálculos renais)</p><p>- Cálculos de fosfato de amônio e magnésio: são formados após infecções por</p><p>bactérias desdobradoras</p><p>da ureia (p. ex., Proteus e alguns estafilococos), que</p><p>convertem a ureia em amônia. A urina alcalina resultante provoca precipitação de</p><p>sais de fosfato de amônio e magnésio, que formam alguns dos cálculos maiores,</p><p>visto que a quantidade de ureia excretada normalmente é muito grande</p><p>- Cálculos de ácido úrico: são comuns em indivíduos com hiperuricemia, como</p><p>pacientes com gota, e doenças que envolvem uma rápida renovação celular, como</p><p>as leucemias.</p><p>- Cálculos de cistina: são produzidos por defeitos genéticos na reabsorção renal de</p><p>aminoácidos, incluindo a cistina, levando à cistinúria. Esses cálculos também se</p><p>formam na presença de pH urinário baixo.</p><p>- A concentração aumentada de constituintes dos cálculos, às mudanças do pH</p><p>urinário, a diminuição do volume de urina e a presença de bactérias influenciam a</p><p>formação de cálculos</p><p>Neoplasias renais</p><p>Benignas</p><p>- Adenoma papilar renal: adenomas pequenos e distintos que surgem a partir do</p><p>epitélio tubular renal</p><p>- Angiomiolipoma: neoplasia benigna consiste em vasos, músculo liso e gordura que</p><p>se originam de células epitelioides perivasculares. Ocorrem angiomiolipomas</p><p>causada por mutações de perda de função nos genes supressores de tumor TSC1</p><p>ou TSC2</p><p>- Oncocitoma: neoplasia epitelial composta de grandes células eosinofílicas, que têm</p><p>pequenos núcleos redondos de aparência benigna, com grandes nucléolos</p><p>Malignas</p><p>- Carcinoma de células renais: tabagistas apresentam uma incidência duas vezes</p><p>maior de carcinoma de células renais</p><p>- Síndrome de Von Hippel-Lindau</p><p>- Síndrome de leiomiomatose hereditária e de câncer de células renais</p><p>- Carcinoma papilar hereditário</p><p>- Síndrome de Birt-Hogg-Dubé</p><p>- Carcinoma de células claras: tipo mais comum. As neoplasias são constituídas por</p><p>células com citoplasma claro ou granular e são não papilares. Elas podem ser</p><p>familiares, porém são esporádicos na maioria dos casos</p><p>- Carcinoma papilar: possui um padrão de crescimento papilar e ocorre em formas</p><p>tanto familiares quanto esporádicas</p><p>- Carcinoma cromófobo: é composto de células com membranas celulares</p><p>proeminentes e citoplasma eosinofílico pálido, geralmente com um halo ao redor do</p><p>núcleo</p><p>- Carcinoma associado à translocação cromossômica Xp11: ocorre em pacientes</p><p>jovens e é definido por translocações do gene TFE3, com certo número de genes</p><p>parceiros, que resultam em superexpressão do fator de transcrição TFE3. As células</p><p>neoplásicas consistem em citoplasma claro com arquitetura papilar</p><p>- Carcinoma dos ductos coletores (ductos de Bellini): origina-se das células dos</p><p>ductos coletores na medula</p><p>- Carcinoma urotelial da pelve renal: se origina do urotélio da pelve renal, variam</p><p>desde papilomas benignos até carcinomas uroteliais (de células transicionais)</p><p>invasores</p><p>Lesões metaplásicas</p><p>- Cistite glandular e cistite cística: lesões comuns da bexiga urinária, em que</p><p>ninhos de urotélio (ninhos de von Brunn) crescem para baixo entrando na lâmina</p><p>própria. Nesse local, as células epiteliais no centro do ninho sofrem metaplasia e</p><p>adquirem uma aparência cuboide ou colunar (cistite glandular) ou sofrem retração,</p><p>produzindo espaços císticos revestidos por urotélio achatado (cistite cística).</p><p>- Metaplasia escamosa: em resposta à lesão crônica o urotélio é frequentemente</p><p>substituído por epitélio escamoso não queratinizante ou queratinizante, que constitui</p><p>um revestimento mais durável. A metaplasia escamosa queratinizante multifocal</p><p>extensa é um precursor de lesões displásicas e de carcinoma de células escamosas</p><p>in situ e invasivo. Um exemplo clássico dessa sequência é observado na</p><p>esquistossomose vesical, que costuma produzir metaplasia escamosa e que está</p><p>associada ao carcinoma de células escamosas em áreas em que é endêmica</p><p>- Adenoma nefrogênico: é uma lesão incomum que pode não ser uma forma de</p><p>metaplasia verdadeira. Algumas dessas lesões são causadas por implantação ou</p><p>crescimento de células tubulares renais em locais de erosão da mucosa vesical. O</p><p>urotélio sobrejacente é focalmente substituído por epitélio cuboide, que pode</p><p>assumir um padrão de crescimento papilar.</p><p>Neoplasias uroteliais</p><p>- Neoplasias papilares não invasivas: que se originam de hiperplasia urotelial</p><p>papilar. Essas neoplasias apresentam uma variedade de alterações atípicas e são</p><p>classificadas de acordo com seu comportamento biológico</p><p>- Lesão precursora do carcinoma invasivo: o carcinoma urotelial não invasivo</p><p>plano, é designada como CIS. O CIS são lesões epiteliais que apresentam</p><p>características citológicas de neoplasia maligna, mas que são confinadas ao epitélio,</p><p>não apresentando qualquer evidência de invasão da membrana basal</p><p>- Fatores que implicam na etiologia do carcinoma urotelial: tabagismo, exposição</p><p>industrial a aril aminas, infecções por schistosoma haematobium, uso de analgésicos</p><p>a longo prazo, exposição a longo prazo a ciclofosfamida, irradiação</p><p>- Os cânceres papilíferos não músculo invasivos costumam apresentar alterações</p><p>de ganho de função que aumentam a sinalização por meio das vias do receptor de</p><p>fator de crescimento, como amplificações do gene do receptor de tirosinoquinase</p><p>FGFR3 e mutações ativadoras nos genes que codificam RAS e PI 3-quinase.</p><p>- A maioria dos cânceres de bexiga músculo invasivos desenvolve-se por meio de</p><p>progressão a partir de CIS “plano”. As mutações que desativam a função de p53 e</p><p>RB são prevalentes em todos os cânceres músculo invasivos</p>