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1 APRENDIZAGEM E ASPECTOS COGNITIVOS DO AUTISMO 1 SUMÁRIO Sumário APRENDIZAGEM E ASPECTOS COGNITIVOS DO AUTISMO ................................. 1 1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 2 2. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA .......................................................... 4 3. DESAFIOS ESPECIAIS DE APRENDIZAGEM .................................................. 10 3.1 Como ABA é usada para ensinar crianças com autismo? ............................... 12 3.2 O que é DTT? .................................................................................................. 14 3.3 Questões de cognição, comportamento, socialização e rotinas ...................... 14 3.4 Questões de Comunicação e Linguagem no Espectro do Autismo ................. 16 3.5 Questões sensoriais no TEA ............................................................................ 17 3.6 Aspectos da classificação do autismo: da tríade à díade ................................. 18 3.6.1 Relações sociais alteradas (socialização) ................................................. 19 3.6.2 Competências pré-linguísticas e linguísticas (comunicação) ..................... 21 3.6.3 Comportamentos e interesses repetitivos (imaginação) ............................ 24 3.7 A família e a aprendizagem de crianças com o TEA ........................................ 25 4. INTERVENÇÃO PRECOCE ............................................................................... 27 4.1 Modelos de Ensino ........................................................................................... 29 4.2 Trabalhos Relacionados .................................................................................. 33 4.3 Protótipo ........................................................................................................... 36 5. REFERÊNCIAS .................................................................................................. 40 2 1. INTRODUÇÃO O autismo é uma condição neurocomportamental complexa que inclui deficiências na interação social e desenvolvimento de linguagem e habilidades de comunicação combinadas com comportamentos rígidos e repetitivos. Por causa da variedade de sintomas, essa condição é chamada de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Abrange um amplo espectro de sintomas, habilidades e níveis de deficiência (STRAVOGIANNIS, 2021). Conforme Sella e Ribeiro (2018) o TEA varia em gravidade, desde uma deficiência que limita um pouco uma vida normal até uma deficiência devastadora que pode exigir cuidados institucionais. As pessoas com Transtorno de Espectro Autista têm atrasos, diferenças ou distúrbios em muitas áreas. Além dos atrasos no desenvolvimento, a maioria tem baixo tônus muscular e dificuldade na coordenação motora grossa (correr, chutar, arremessar, etc.). Esses problemas podem interferir no desenvolvimento de atividades básicas do dia-a-dia da criança e é quase certo que interferem no desenvolvimento social e físico. Os fisioterapeutas são treinados para ajudar com essas questões. Um fisioterapeuta não apenas pode ajudar a criança a desenvolver força e coordenação muscular, mas também pode fazê-lo no contexto de atividades físicas na escola e/ou academia. Como resultado, a fisioterapia pode melhorar o funcionamento e as habilidades sociais ao mesmo tempo (PRATES et al, 2019). Gioia (2019) destaca que o Transtorno de Espectro Autista afeta o funcionamento normal do cérebro, o desenvolvimento da comunicação e as habilidades sociais da criança. O TEA tem sido considerado uma condição para toda a vida e não pode ser curado. No entanto, a gravidade pode diminuir através de educação e tratamentos especiais. O sexo masculino tende a ter uma prevalência maior do que o feminino. Em termos classificação diagnósticas: Os critérios que subsidiaram o diagnóstico do autismo passaram por diversas mudanças ao longo dos anos e foram descritos nos manuais de categorização nosológica. Os mais conhecidos e utilizados são o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) e a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID), particularmente a partir da década de 1980 (FERNANDES; TOMAZELLI; GIRIANELLI, 2020, p.1). 3 A importância dada aos problemas relacionados à aprendizagem tem aumentado significativamente na atualidade. Em grande parte, isso se deve ao fato de que o sucesso do indivíduo está ligado ao bom desempenho escolar. Por isso, um número cada vez maior de crianças é atendido por neuropediatras, psiquiatras, psicólogos, psicopedagogos e fonoaudiólogos. Para Adams, as dificuldades especificas para a aprendizagem se referem àquela situação que ocorre com crianças que não conseguem um grau de adiantamento escolar compatível com sua capacidade cognitiva e que não apresentam problemas auditivos, visuais, sensoriais ou psicológicos importantes que possam explicar tais dificuldades. Os termos utilizados, tais como “distúrbios”, “dificuldades”, “problemas”, “discapacidades”, “transtornos”, são encontrados na literatura e, muitas vezes, são empregados de forma inadequada. Na tentativa de permitir uma comunicação mais adequada entre os profissionais que atuam na área da aprendizagem, é importante que exista uma terminologia uniforme. Dessa forma, é importante estabelecer diferentes dificuldade e transtorno da aprendizagem. Muitas crianças em fase escolar apresentam certas dificuldades em realizar uma tarefa, que podem surgir por diversos motivos, como problemas na proposta pedagógica, na capacitação do professor, problemas familiares ou déficits cognitivos, entre outros. A presença de uma dificuldade de aprendizagem não implica necessariamente um transtorno, que se traduz por um conjunto de sinais sintomatológicos que provocam uma série de perturbações no processo de aprendizado da criança, interferindo no processo de aquisição e manutenção de informações de uma forma acentuada. As dificuldades de aprendizagem também podem ser secundárias a outros quadros de diagnosticáveis, tais como alterações das funções sensoriais, doenças crônicas, transtornos psiquiátricos, deficiência mental e doenças neurológicas. As doenças neurológicas mais frequentes que causam dificuldade de aprendizagem são a paralisia cerebral e o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), deficiência mental, transtorno do espectro autista e epilepsia. 4 2. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA Figura: 01 O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) é um transtorno do desenvolvimento neurológico, caracterizado por dificuldades de comunicação e interação social e pela presença de comportamentos e/ou interesses repetitivos ou restritos. Esses sintomas configuram o núcleo do transtorno, mas a gravidade de sua apresentação é variável. Trata-se de um transtorno pervasivo e permanente, não havendo cura, mesmo que a intervenção precoce possa alterar o prognóstico e suavizar os sintomas. Além disso, é importante enfatizar que o impacto econômico na família e no país, também será alterado pela intervenção precoce intensiva e baseada em evidência. Deste modo, este documento está substancialmente focado no diagnóstico e intervenção precoces. O TEA tem origem nos primeiros anos de vida, mas sua trajetória inicial não é uniforme. Em algumas crianças, os sintomas são aparentes logo após o nascimento. Na maioria dos casos, no entanto, os sintomas do TEA só são consistentemente identificados entre os 12 e 24 meses de idade. Por exemplo, aos 6 meses de idade, Ozonoff e colaboradores não encontraram diferenças entre bebês que mais tarde 5 receberam o diagnóstico de TEA e aqueles que continuaram a desenvolver-se tipicamente no que diz respeito à frequênciade comportamentos sociais e comunicativos próprios dessa idade (sorriso social, vocalizações dirigidas e olhar para o rosto de outras pessoas). Entretanto, diferenças na frequência desses comportamentos eram claramente perceptíveis aos 12 e/ou 18 meses de idade. Há também evidência de que, a partir dos 12 meses de idade, as crianças que mais tarde recebem o diagnóstico de TEA distinguem-se claramente daquelas que continuam a desenvolver-se tipicamente em relação à frequência de gestos comunicativos (apontar) e da resposta ao nome. Outros sinais já aparentes aos 12 meses de idade incluem o manuseio atípico de objetos (enfileirar ou girar os brinquedos) e/ou sua exploração visual. Não obstante essa evidência, o diagnóstico do TEA ocorre, em média, aos 4 ou 5 anos de idade. Essa situação é lamentável, tendo em vista que a intervenção precoce está associada a ganhos significativos no funcionamento cognitivo e adaptativo da criança. Alguns estudiosos têm até mesmo sugerido que a intervenção precoce e intensiva tem o potencial de impedir a manifestação completa do TEA, por coincidir com um período do desenvolvimento em que o cérebro é altamente plástico e maleável. Não é surpreendente, portanto, que a busca por sinais precoces do autismo continua sendo uma área de intensa investigação científica. Alguns marcadores potencialmente importantes no primeiro ano de vida incluem anormalidades no controle motor, atraso no desenvolvimento motor, sensibilidade diminuída a recompensas sociais, afeto negativo e dificuldade no controle da atenção. São sinais sugestivos no primeiro ano de vida: • Perder habilidades já adquiridas, como balbucio ou gesto dêitico de alcançar, contato ocular ou sorriso social; • Não se voltar para sons, ruídos e vozes no ambiente; • Não apresentar sorriso social; - baixo contato ocular e deficiência no olhar sustentado; • Baixa atenção à face humana (preferência por objetos); • Demonstrar maior interesse por objetos do que por pessoas; • Não seguir objetos e pessoas próximos em movimento; • Apresentar pouca ou nenhuma vocalização; • Não aceitar o toque; 6 • Não responder ao nome; • Imitação pobre; • Baixa frequência de sorriso e reciprocidade social, bem como restrito engajamento social (pouca iniciativa e baixa disponibilidade de resposta); • Interesses não usuais, como fixação em estímulos sensório-viso-motores; • Incômodo incomum com sons altos; • Distúrbio de sono moderado ou grave; • Irritabilidade no colo e pouca responsividade no momento da amamentação. A avaliação formal do Desenvolvimento Neuropsicomotor é fundamental e indispensável e faz parte da consulta pediátrica. Nos últimos anos, as estimativas da prevalência do autismo têm aumentado dramaticamente. Nos Estados Unidos da América, por exemplo, de 1 para cada 150 crianças de 8 anos em 2000 e 2002, a prevalência do TEA aumentou para 1 para cada 68 crianças em 2010 e 2012, chegando à prevalência de 1 para cada 58 em 2014, mais que duplicando o número de casos durante esse período. Esse aumento na prevalência do TEA é, em grande parte, um resultado da ampliação dos critérios diagnósticos e do desenvolvimento de instrumentos de rastreamento e diagnóstico com propriedades psicométricas adequadas. Embora a identificação e o acesso à intervenção ocorram em menor frequência em certos grupos socais do que em outros, o TEA manifesta-se em indivíduos de diversas etnias ou raças e em todos os grupos socioeconômicos. Sua prevalência é maior em meninos do que em meninas, na proporção de cerca de 4:18. Estima- -se que em torno de 30% dos casos apresentam deficiência intelectual. O TEA é também frequentemente associado a outros transtornos psiquiátricos (transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, depressão e ansiedade) e a outras condições médicas (epilepsia; transtornos genéticos). Dificuldades motoras são também relativamente comuns entre indivíduos com TEA, embora sua presença não seja necessária para o diagnóstico. Quando é detectado qualquer atraso, a estimulação precoce é a regra. Retardar a estimulação significa perder o período ótimo de estimular a aquisição de cada habilidade da criança. O TEA é causado por uma combinação de fatores genéticos e fatores ambientais. Estudos comparando gêmeos idênticos e gêmeos fraternos mostram que a taxa de concordância do TEA é significativamente maior entre os 7 primeiros do que entre os segundos, sugerindo um forte componente genético na etiologia do autismo. O DSM-V classifica a Síndrome de Asperger dentro do TEA. Os pacientes com Síndrome de Asperger apresentam diagnóstico mais tardio, pois geralmente não há atraso de linguagem verbal e a cognição é preservada. O comprometimento da linguagem pode ser verificado através de um discurso de mesma entonação, empobrecido na linguagem não-verbal e no entendimento da linguagem de sentido figurado. Podem apresentar olhar nos olhos não sustentado, com tendência a desviar o olhar com frequência, face pouco expressiva, pouco interesse no outro, teoria da mente deficiente, interesses restritos, pouca socialização, dentre outros. Há também aqueles pacientes que apresentam habilidades supranormais que podem ser as mais variadas possíveis. O estudo de Kanner apontou para a seguinte sintomatologia, que acompanha a criança desde o nascimento: não ter ou manter contato com o ambiente, não apresentar mudanças na expressão facial diante de estímulos advindos do ambiente, não manter contato visual, problemas na aquisição da fala, dificuldade de generalizar conceitos, de usar o pronome eu, o uso da prosódia, tendência a ignorar o que lhe era perguntado, recusar determinados alimentos, ingerir coisas não comestíveis, por exemplo: sabonetes, pedras etc., comportamento repetitivo, criação e manutenção de rotinas, sensibilidade aguçada a estímulos sonoros externos, suscetibilidade a crises ansiosas diante de mudanças ou alterações bruscas dos rituais diários (ORRÚ, 2012). Cunha (2012) comenta que Kanner se apropria do termo autismo, empregado pela primeira vez em 1911 pelo psiquiatra suíço Bleuler, cuja finalidade era descrever a fuga da realidade e o retraimento interior dos pacientes acometidos por esquizofrenia. O termo autismo deriva dos vocábulos gregos autos, que significa “em si mesmo”, e ismo, “condição, tendência”, que revela a cifra dessa manifestação. O fenômeno com alterações funcionais das crianças acompanhadas no estudo de caso do psiquiatra Leo Kanner apresentava as características de isolamento, igualmente demonstrada pelos esquizofrênicos de Bleuler, dando a impressão de que eles estavam voltados para dentro de si mesmo, recolhidos em constante concentração. Todavia, o diferencial entre o esquizofrênico e o autista era essa condição já estar presente desde tenra idade. Embora Kanner, em seus artigos, não afirmasse a posição psicodinâmica como sendo a origem do autismo, ele levantou essa hipótese, pois as crianças estudadas 8 não possuíam a capacidade inata para estabelecer contato afetivo, fator previsto no desenvolvimento natural da criança. Devido a essa condição, ele ressaltou a possibilidade de essas crianças não serem receptivas às personalidades dos pais, gerando a possibilidade de o transtorno ser de natureza psicodinâmica (BRASIL, 2013). A partir dos estudos de Kanner, outros pesquisadores tentaram encontrar a etiologia dessa síndrome, passando a registrar suas ideias sobre a origem do autismo e formando seus conceitos em função de suas experiências no cuidado dessas pessoas. Entre esses pesquisadores, pertencentes e fora do mundo acadêmico, destaca-se o médico vienense Hans Asperger, o qual, apenas um ano após a publicação do trabalho de Kanner, lança o artigo intitulado “Psicopatologia autística na infância”. Ao contrário de Kanner, ele não especula a atribuição da causa do autismocomo de ordem psicodinâmica, mas o atribui uma deficiência biológica, especialmente genética (BRASIL, 2013). Wing, em um de seus artigos (cf. BRASIL, 2013), descreve o conceito de espectro autista, que será adotado para se referir à sintomatologia presente no transtorno. O termo espectro oferece à tríade do autismo uma magnitude, a qual pode, através de propriedades observáveis, expressar de modo funcional o conjunto de sintomas, considerados como um todo desse mesmo fenômeno. O trabalho de Lorna Wing contribuiu para incorporar a Síndrome de Asperger ao chamado Transtorno Global de Desenvolvimento (TGD), conceito referente a desvios nas áreas do desenvolvimento humano motor, linguístico, social, afetivo, adaptativo, moral e também cognitivo, passando a figurar a classificação psiquiátrica nos manuais em vigência. De acordo com Orrú (2012), o autismo é tido como uma síndrome comportamental, composta por diferentes, porém, recorrentes etiologias múltiplas relacionadas ao neurodesenvolvimento; é, portanto, uma disfunção de fundo biológico e não um problema afetivo com pais. Silva (2012) salienta a perspectiva, respaldada nas neurociências, de que os déficits na área cognitiva estão relacionados às funções executivas, as quais são um conjunto de processos neurológicos que permitem à pessoa planejar, iniciar uma tarefa, controlar-se para continuar na tarefa, manter a atenção e, finalmente, resolver o problema. Sabe-se que o autismo é um distúrbio de desenvolvimento complexo, o qual é definido de um ponto de vista comportamental e apresenta etiologias múltiplas, 9 caracterizadas por graus variados de gravidade. O diagnóstico, para o campo educacional, é secundário, porque não altera o trabalho pedagógico a ser feito, uma vez que o professor precisa se alinhar às necessidades educacionais expressas pela criança com o conteúdo a ser aprendido. As várias patologias associadas ao TEA suportam a hipótese de que as manifestações comportamentais podem ser secundárias a uma grande variedade de agravos ao desenvolvimento cerebral; independentemente disso, as ações pedagógicas precisam acontecer e, para isso ocorrer, é necessário contar com os atores reais e não com suas representações abstratas (ROTTA, 2007). Configura-se, dessa forma, a característica multifatorial do autismo, o qual pode se manifestar de diferentes modos e intensidades, tendo a tríade como ponto comum fator que será alterado para díade, como veremos a seguir. O diagnóstico pode demonstrar que a pessoa se encontra na ponta do espectro e, por isso, apresenta características leves do transtorno, e/ou estar no outro extremo do espectro e possuir características severas. Essas propriedades distribuídas em magnitudes, para o professor, fazem parte de um devir, portanto, na qualidade de um vir a ser, a criança e seus comportamentos representam em ação e pensamento um ponto de partida do processo educacional, e não o seu fim. A educação é um processo de transformação, do ponto de vista pedagógico, no qual certas características cognitivas são reorganizadas, de maneira a permitir que este funcione harmoniosamente com os demais elementos a que está conectado. Por se tratar de um continuum, e os comportamentos da criança com TEA variarem entre leve a severo, as ações de ensino e aprendizagem estabelecem uma caixa de surpresas para a Educação Especial. A característica de fluxo permanente dissolve, cria e transforma as realidades pessoais e de interação social. Esse movimento ininterrupto faz com que cada criança com TEA, durante a aprendizagem, exponha um existir diferente. Muito embora uma criança demonstre traços semelhantes a outra, sua condição pessoal e social é única e intransferível, relegando ao professor a criatividade em lidar, nas ações de ensino, com a pessoa a sua frente, que se quer educar. Tal tarefa demanda conhecer mais sobre o transtorno, para avaliar pedagogicamente a criança e seu processo de aprendizagem. 10 3. DESAFIOS ESPECIAIS DE APRENDIZAGEM Autismo e TID (Transtornos Invasivos do Desenvolvimento) são rótulos usados para crianças que exibem certos tipos de déficits e excessos comportamentais e de desenvolvimento. Na verdade, “autismo” é um diagnóstico observacional dado a um conjunto de comportamentos. Mais recentemente tem sido usado o termo “Transtorno do Espectro Autista”, reconhecendo-se que as crianças podem ter diferentes graus de comprometimento e, mais importante, que pode ser possível que as crianças “movimentem-se” ao longo do espectro, ou seja, que suas habilidades e comportamentos fiquem mais próximos do esperado para sua idade cronológica. Algumas crianças até “saem” do espectro. Para ajudar nossas crianças a aprender e progredir, nós precisamos nos dedicar a alguns dos desafios específicos que essas crianças apresentam na escola ou na situação de ensino: Comunicação – Podem apresentar pequena ou nenhuma linguagem expressiva (fala) ou receptiva (compreensão), podem ser ecolálicas (repetindo palavras ou frases) ou mesmo ter um modo peculiar de falar (podem estar fixados em um assunto ou apresentar tom ou volume de voz estranhos). Habilidades sociais – Podem evitar totalmente o contato social ou serem desajeitadas ou inseguras na interação social. As regras sociais podem parecer-lhes muito arbitrárias, complexas e desnorteantes. Habilidades para brincar – Deixadas por sua conta, podem não explorar ou brincar com os brinquedos da mesma maneira que faria uma criança com um desenvolvimento típico. Podem tornar-se obcecadas por um determinado brinquedo ou objeto e perseverar na brincadeira (repetir a mesma coisa sem parar). Normalmente é difícil que brinquem com amigos, fator de aprendizado muito importante. Processamento visual e auditivo – Esses sentidos podem ser muito pouco reativos, com resposta nula ou pequena a pistas visuais ou auditivas, ou podem ser hipersensíveis a uma série de sons e estímulos visuais, que podem ser muito perturbadores para elas. Podem ser capazes de prestar atenção a esses estímulos por um curto período. Isso pode tornar as situações comuns de ensino difíceis e perturbadoras para crianças do espectro. Elas podem precisar de uma adaptação muito gradual aos ambientes comuns de ensino, na medida em que sua tolerância 11 aumentar. Inicialmente pode ser necessário trabalhar em um ambiente muito controlado, com um mínimo de estímulos visuais e auditivos. Autoestimulação - Podem se engajar em comportamentos de autoestimulação, que podem ser reconfortantes e previsíveis para elas. O comportamento pode envolver o corpo todo (isto é, balançar o corpo, abanar as mãos, girar em círculos, etc.), usar brinquedos de forma incomum ou inadequada, ter obsessões – como precisar que pessoas e objetos fiquem sempre no mesmo lugar ou que os acontecimentos sigam um padrão previsível. Todos nos engajamos em formas menores de autoestimulação – tamborilar os dedos, girar uma caneta ou balançar o pé. Mas para as crianças com autismo, esses comportamentos podem se tornar tão intensos e frequentes que interferem com o aprendizado. Reforçadores incomuns – Reforçadores eficazes para crianças com desenvolvimento típico, tais como elogios e aprovação, podem não ser eficazes para crianças com autismo. Elas podem necessitar de reforçadores altamente idiossincráticos, muito pessoais, com os quais o professor precisará trabalhar para motivar a criança a aprender. Dificuldade em aprender pela observação do outro – As crianças com autismo podem não aprender pela observação dos colegas, pais, irmãos e professores da maneira com que as crianças típicas aprendem. Crianças dentro do espectro do autismo normalmente têm dificuldades com o aprendizado incidental ou ambiental. Isso significa que cada habilidade ou comportamento deverá ser especificamente trabalhado e sistematicamente ensinado.Aprendizado mais lento – Talvez por causa dos muitos desafios que enfrentam para aprender e a competição por sua atenção, o ritmo de aprendizado das crianças com autismo normalmente é mais lento que o das crianças com desenvolvimento típico. A manutenção do foco e da atenção no aprendizado pode ser um grande desafio para a criança com autismo, e usualmente requer uma grande dose de repetições para que os conceitos sejam dominados. Levando em conta todas ou algumas das dificuldades acima, dá para entender como pode ser difícil para uma criança autista prestar atenção e aprender da maneira que uma criança com desenvolvimento típico faz. Imagine chegar em um país onde você não entende a língua e não conhece os costumes – e ninguém entende o que você quer ou precisa. 12 3.1 Como ABA é usada para ensinar crianças com autismo? A Análise do Comportamento Aplicada, ou ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) é uma abordagem da psicologia amplamente usada para a compreensão do comportamento e tratamento de crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (AET). Análise do Comporta mento Aplicada é a ciência na qual táticas derivadas de princípios comportamentais são aplicadas sistematicamente para aprimorar comportamentos social mente relevantes e a experimentação é usada para identificar as variáveis responsáveis pela mudança no comportamento (MOREIRA; MEDEIRO S, 2019, p. 291). Essa análise vem do behaviorismo que observa e explica a associação entre o ambiente, o comportamento humano e a aprendizagem (LEAR, 2004). Para Volkmar e Wiesner, a análise do comportamento aplicada: [...] empregam princípios da psicologia comportamental para estimular a aprendizagem – particularmente habilidades de aprender a aprender (como sentar e prestar atenção). São utilizadas recompensas para moldar o comportamento. Ensino por tentativas discretas é uma das técnicas de ABA utilizadas com maior frequência (VO LKMAR; WIESNER, 2018, p.94). Um dos princípios básicos deste método aborda que o comportamento é qualquer ação observável e contável, com frequência e duração, sendo explicada pela identificação dos antecedentes e suas consequências (MEYER, 2003). Os comportamentos são motivados de forma prazerosa cuja função é conseguir algo que se deseja. Sabe-se que todos os comportamentos de um modo geral são aprendidos, inclusive os comportamentos-problemas. A Análise de Comportamento Aplicado pode intencionalmente ensinar a criança a exibir comportamentos mais adequados no lugar dos comportamento-problema. “Assim, terapias ABA são aquelas que usam esses princípios para promover comportamentos desejados (como a interação social) e reduzir comportamentos problemáticos (como explosões agressivas)” (BERNIER; DAWSON; NIGG, 2021, p. 96). Os comportamentos estão relacionados a eventos ou estímulos que os precedem (antecedentes) e a sua probabilidade de ocorrência futura está relacionada às consequências que os seguem. Todo comportamento é modificado através de suas consequências (MOREIRA; MEDEIROS, 2007). A intervenção é baseada em uma análise funcional do comportamento determinante e eliminação dos socialmente indesejáveis. Este é um ponto central para 13 compreensão do propósito do comportamento-problema que a criança está apresentando, após a intervenção é montada para modificá-lo. Se for influenciado por suas consequências, poderá manipulá-las para melhor compreensão de como essa sequência se dá, modificando os comportamentos das pessoas e programando resultados especiais para tal (MOREIRA; MEDEIROS, 2007). O primeiro passo para resolver um comportamento-problema é identificar a sua função. A falta de conhecimento sobre o motivo pelo qual uma criança deve se engajar em um comportamento adequado (qual a função ou propósito), dificulta encontrar os meios para ensiná-la. Os objetivos da intervenção são: • Trabalhar os déficits, identificando os comportamentos que as crianças têm dificuldades ou até inabilidades que prejudicam sua vida e suas aprendizagens. • Diminuir a frequência e intensidade de comportamentos de birra ou indesejáveis, como, por exemplo: agressividade, estereotipias e outros que dificultam o convívio social e aprendizagem deste indivíduo. • Promover o desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas etc. • Promover comportamentos socialmente desejáveis (MOREIRA; MEDEIROS, 2007). Pais, terapeutas e professores tendem a imaginar ou achar um motivo para o comportamento e isso incorrerá no insucesso da intervenção. A avaliação comportamental é a fase da descoberta, e visa identificação e entendimento de alguns aspectos relativo à criança com autismo e seu ambiente. Para ensinar crianças com autismo, ABA é usada como base para instruções intensivas e estruturadas em situação de um-para-um. Embora ABA seja um termo “guarda-chuva” que englobe muitas aplicações, as pessoas usam o termo “ABA” como abreviação, para referir-se apenas à metodologia de ensino para crianças com autismo. Um programa de ABA frequentemente começa em casa, quando a criança é muito pequena. A intervenção precoce é importante, mas esse tipo de técnica também pode beneficiar crianças maiores e adultos. A metodologia, técnicas e currículo do programa também podem ser aplicados na escola. A sessão de ABA normalmente é individual, em situação de um-para-um, e a maioria das intervenções precoces seguem uma agenda de ensino em período integral – algo entre 30 a 40 horas 14 semanais. O programa é não-aversivo – rejeita punições, concentrando-se na premiação do comportamento desejado. O currículo a ser efetivamente seguido depende de cada criança em particular, mas geralmente é amplo; cobrindo as habilidades acadêmicas, de linguagem, sociais, de cuidados pessoais, motoras e de brincar. O intenso envolvimento da família no programa é uma grande contribuição para o seu sucesso. 3.2 O que é DTT? O Ensino por Tentativas Discretas (Discrete Trial Teaching – DTT) é uma das metodologias de ensino usadas pela ABA. Tem um formato estruturado, comandado pelo professor, e caracteriza-se por dividir sequências complicadas de aprendizado em passos muito pequenos ou “discretos” (separados) ensinados um de cada vez durante uma série de “tentativas” (trials), junto com o reforçamento positivo (prêmios) e o grau de “ajuda” (prompting) que for necessário para que o objetivo seja alcançado. Pense em aprender a jogar futebol – você não começou colocando um uniforme do seu time e apresentando-se como centroavante. Provavelmente, começou aprendendo como chutar e controlar a bola com os pés. Então, depois que desenvolveu essas habilidades, começou a chutar a gol. Se foi sortudo, teve alguém – pai, mãe, um irmão mais velho – que lhe proporcionou muitas oportunidades para praticar (“tentativas!”), muito encorajamento (“reforçamento positivo!”) e que lhe ajudou a se posicionar corretamente para chutar a bola quantas vezes fosse necessário (“dando ajudas!”). É importante notar que apesar do termo “DTT” ser frequentemente usado como sinônimo de “ABA”, ele não o é. A ABA é muito mais abrangente e inclui muitos tipos diferentes de intervenções, estratégias de ensino e manejo comportamental. DTT é um método dentro do campo da ABA. 3.3 Questões de cognição, comportamento, socialização e rotinas Os pacientes com TEA apresentam alterações comportamentais relacionadas às habilidades de comunicação e socialização podendo estar associadas a déficits cognitivos. Desta forma, torna-se importante a avaliação individualizada destes pacientes, a fim de direcionar a terapia através de estimulação, por práticas baseadas 15 em evidências, de forma precoce e intensiva e treinamento de pais e cuidadores realizada por profissional capacitado, geralmenteo psicólogo. A estimulação para a aprendizagem e desenvolvimento de habilidades sociais e cognitivas por meio de estratégias de ensino visa promover a neuroplasticidade, acelerando as sequências do desenvolvimento infantil. Assim que a avaliação comportamental é realizada, são delineados os objetivos de cada intervenção. Além do programa de estimulação a abordagem do comportamento da criança é ampla e envolve vários aspectos de sua vida que devem ser avaliados e monitorados para um melhor prognóstico: • Rotina diária da criança: Adequação nutricional; horário de início do sono, duração e qualidade; tempo e conteúdo de telas em relação ao que é recomendado para cada idade; atividades ao ar livre; modalidade de brincadeiras; horário e adequação escolar; agenda de atividades extracurriculares e terapias complementares; cabe ao pediatra orientar, discutir e monitorar as famílias em relação ao segmento em das recomendações já publicadas nos documentos científicos da Sociedade Brasileira de Pediatria e a Academia Americana de Pediatria sobre as rotinas saudáveis e brincadeiras. • Família: Investigar tempo qualitativo dos pais e familiares destinados ao paciente; qualidade das relações envolvendo parentalidade e conjugalidade; presença de fatores de risco para estresse tóxico; presença de doenças nos cuidadores (depressão, transtornos psiquiátricos, traços autísticos e outros problemas); quantidade, idade, estado de saúde e emocional de irmãos. Segundo Araújo, o bem estar e envolvimento de todos os membros da família são imprescindíveis para o melhor aproveitamento do potencial de neurodesenvolvimento dos pacientes com TEA. O Pediatra tem um importante papel no acolhimento, instrumentalização, capacitação e incentivo aos pais em relação às questões destacadas. • Escola: Adequações escolares em relação ao conteúdo e planejamento pedagógico, inclusão escolar com possibilidade de monitor individual a fim de potencializar a aprendizagem e socialização com seus pares segundo legislação vigente. 16 3.4 Questões de Comunicação e Linguagem no Espectro do Autismo Muito frequentemente o diagnóstico diferencial entre os transtornos do espectro do autismo (TEA) e algum distúrbio de comunicação pode ser necessário. As quatro principais alternativas, relacionadas à comunicação e linguagem, que demandam consideração cuidadosa são: surdez (ou deficiências auditivas graves), distúrbios específicos de linguagem (DEL), apraxia de fala da infância (AFI) e distúrbios de comunicação social. O desenvolvimento das técnicas de diagnóstico e intervenção precoce, associado a políticas públicas cada vez mais eficientes nessa área tem permitido que as deficiências auditivas sejam diagnosticadas cada vez mais cedo e que a intervenção adequada seja proporcionada, frequentemente para crianças com menos de 1 ano. Entretanto, os sintomas do TEA podem ser confundidos ou estar sobrepostos aos da surdez. Ausência de reação a sons, não reconhecimento de vozes ou palavras familiares, além de pouca responsabilidade social, podem gerar esse tipo de dúvida diagnóstica. Em geral, quando há concorrência de autismo e surdez, um dos dois transtornos é diagnosticado mais tardiamente. Aspectos como intenção comunicativa, respostas ao uso sistemático de alguns gestos, contato ocular e características da brincadeira podem possibilitar o diagnóstico diferencial ou a presença de características autísticas em crianças diagnosticadas com surdez. Nesses casos, intervenções mais “permanentes” como o implante coclear, precisam ser consideradas com muito cuidado. Os distúrbios específicos de linguagem dificilmente são diagnosticados antes dos 3 ou 4 anos de idade pois, embora em geral haja um importante déficit do desenvolvimento da linguagem, essas crianças em geral são primeiramente diagnosticadas como tendo um atraso de linguagem. As dificuldades graves de comunicação, entretanto, frequentemente resultam em menos participação em atividades sociais e aparente desinteresse pela comunicação. Ausência de linguagem e aparente desinteresse pelo contato social podem ser características facilmente associadas aos TEA. Muitas vezes, um período relativamente curto de terapia fonoaudiológica focada na interatividade pode possibilitar esse diagnóstico diferencial. 17 Mais recentemente o diagnóstico de Apraxia de Fala da Infância (AFI) tem sido atribuído no Brasil a um número muito grande de crianças. Internacionalmente, considera-se que a AFI atinge uma criança em mil. Ou seja, trata-se de um transtorno raro. O diagnóstico de apraxia de fala está relacionado a dificuldades no planejamento motor da fala, que resulta em importante ininteligibilidade, principalmente porque as trocas fonêmicas são inconsistentes e a articulação imprecisa. Embora frequentemente as crianças com TEA não apresentem dificuldades articulatórias relevantes, quando há suspeita de um transtorno motor da fala, em geral é muito difícil obter a sua colaboração para avaliações sistemáticas de fala. Novamente a intenção comunicativa é o elemento mais importante para o diagnóstico diferencial. O DSM 5 propõe o quadro de Distúrbio de Comunicação Social como um dos transtornos do desenvolvimento. A American Speech-Language and Hearing Association (ASHA) chama atenção para o fato de que todas as crianças com TEA têm problemas de comunicação social. Mas esses problemas não são suficientes para o diagnóstico no espectro do autismo. 3.5 Questões sensoriais no TEA Pesquisas apontam que crianças com TEA respondem a experiências sensoriais de forma diferente de seus pares sem deficiência e essas respostas são muito heterogêneas. Indivíduos com TEA vivenciam dificuldades na percepção, integração e modulação de suas respostas a estímulos sensoriais diários, e essas dificuldades estão presentes ao longo da vida, com impacto significativo nas atividades de vida diária e acadêmicas. Apesar da heterogeneidade das características sensoriais, análise fatorial realizada por Tomchek, Huebner e Dunn apontou uma estrutura de 6 fatores, que caracterizam os principais comportamentos observados em crianças com TEA: 1. Baixa energia/fraqueza: parece ter músculos fracos, não consegue carregar objetos pesados, tem preensão fraca, etc. 2. Sensibilidade tátil/ao movimento: reage agressivamente ao toque; evita andar descalço, especialmente na grama ou areia; fica ansioso ou estressado quando os pés não tocam o chão; tem medo de altura ou movimento. 18 3. Sensibilidade gustativa/olfativa: come apenas alguns sabores; escolhe alimentos pela textura; evita alguns sabores e cheiros tipicamente comuns na alimentação de crianças. 4. Sensibilidade auditiva/visual: não consegue trabalhar com barulho ao fundo; tem dificuldades em terminar tarefas se o rádio/TV está ligado; tampa os ouvidos com as mãos; fica incomodado com luzes brilhantes; cobre os olhos para protegê-los da luz. 5. Procura sensorial/distraibilidade: fica muito excitado durante atividades com movimento; pula de uma atividade para outra de maneira que interfere no brincar; tem dificuldade em prestar atenção; toca pessoas ou objetos; produz barulhos estranhos. 6. Hiporresponsividade: parece não notar quando o rosto e mãos estão sujos; não responde quando o nome é chamado, apesar da audição estar boa; parece não ouvir o que lhe é dito; deixa a roupa embolada no corpo. O paciente com TEA pode apresentar uma ou mais alterações descritas acima, e é importante que ela seja avaliada por um profissional, geralmente terapeuta ocupacional, habilitado a avaliar e intervir nas disfunções de integração sensorial. 3.6 Aspectos da classificação do autismo: da tríade à díade A ciência não produz em sua história linhas paralelas, seja na vertical, seja na horizontal. Seu avanço é um fato e, nesse percurso, quanto aos aspectos quedeverão ser focalizados, é preciso agir com moderação e, após se acomodar às conveniências, fazer guardar as justas proporções. A classificação do autismo se alterou da quarta para a quinta versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM). Na quarta versão, o autismo pertencia ao conjunto do Transtorno Global do Desenvolvimento (TGD): Autismo Infantil, Autismo Atípico, Síndrome de Asperger, outros Transtornos Globais do Desenvolvimento, Transtornos do Desenvolvimento não especificados (APA, 1995); na quinta versão, ele se caracteriza como Transtorno do Espectro Autista (TEA). Dentro desse novo limite conceitual, apesar de haver uma complementaridade entre alguns elementos, relativos à nosologia, ocorre o distanciamento entre a proposição de TGD e TEA. O princípio que retira a reciprocidade entre os termos está na concepção de o autismo ser um transtorno específico do neurodesenvolvimento e 19 não mais um transtorno global, como integrante de um conjunto de distúrbios que influenciam a comunicação e a interação social. Assim, o autismo passa a ser classificado enquanto um transtorno específico do desenvolvimento, cujo espectro não se refere a uma degeneração dos aspectos de comunicação e interação social, porque há, de fato, um prejuízo nessas áreas, mas a criança possui a capacidade de aprender estratégias para compensar e enfrentar as manifestações dos sintomas, estabelecidos no espectro, ao longo da vida (APA, 2013). O TEA configura uma condição subjetiva, na qual as três áreas observáveis de sintomas (1) Relacionamento social, (2) Comunicação e (3) Comportamentos repetitivos e interesses restritos, com variações entre leves a severos, permanecem presentes, ao longo da vida (APA, 1995). Na quinta versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V), as manifestações desse transtorno são reorganizadas em dois eixos, referentes a comportamentos sociais e não sociais. Quanto aos comportamentos sociais, determinou-se, a fim de evidenciar o déficit sociocomunicativo, a unidade contendo os sintomas de relacionamento social e comunicação; os comportamentos repetitivos e interesses restritos correspondem ao caráter dos comportamentos não sociais, o que motiva ou causa algum interesse particular (APA, 2013). Como a avaliação diagnóstica é realizada mediante a observação do comportamento, coletando evidências que condizem com os critérios diagnósticos, organizou-se a tríade em díade. Porém, não se excluíram dos critérios, nessa reorganização, os déficits significativos e persistentes na comunicação, interações sociais e interesses e atividades repetitivos de comportamento: somente se agruparam os prejuízos para entendimento e identificação, no curso de seu surgimento, que acompanha o curso do desenvolvimento social e psicológico. 3.6.1 Relações sociais alteradas (socialização) Entende-se como base da tríade de incapacidades, e o primeiro eixo da díade, a dificuldade de socializar, uma vez que há um déficit com a perspectiva, o sentimento e a compreensão de outra pessoa. Esse sintoma traz, para a criança com o TEA, dificuldade de integração com o contexto, circunstância que acarretam, para a ação pedagógica, obstáculos ao desenvolvimento e á aprendizagem, consequentemente, oferecendo prejuízo na qualidade de vida. 20 Silva (2012, p. 22), afirma que criança com TEA [...] apresentam muitas dificuldades na socialização, com variados níveis de gravidade. Existem crianças com problemas mais severos, que praticamente se isolam em um mundo impenetrável; outras não conseguem se socializar com ninguém; e aquelas que apresentam dificuldades muito sutis, quase imperceptíveis para a maioria das pessoas, inclusive para alguns profissionais. Estas últimas apresentam apenas traços do autismo, porém não fecham diagnóstico. São as variações dos sintomas que conferem à Educação Especial um momento dramático, porque a criança não escolhe a sua condição de isolamento, ela não exerce governo sobre essa tendência, de modo a se opor conscientemente a esse estado; é preciso ensiná-la a socializar cada momento de emoção ou de interesse, de acordo com o contexto experienciado, combinar respostas subjetivas com os acontecimentos e as circunstâncias objetivas. As capacidades sociais evidenciadas pela criança com TEA estão em oposição ao desenvolvimento considerado típico, em razão de apresentar a tendência para um tipo de interesse distinto das demais crianças de mesma faixa etária, preocupando-se instintivamente em interagir apenas dentro de sua zona de interesse; suas expressões corporais e faciais, geralmente, serão inexpressivas ou inadequadas ao contexto, razão pela qual a criança não compreenderá os limites pessoais, exibindo em seu comportamento certas dificuldades para desenvolver o freio inibitório controle sobre o corpo; evitará ou rechaçará o contato físico, terá ataques de ansiedade e dificuldade para compreender seus afetos e as emoções e os sentimentos alheios. A alteridade o outro é um mistério que precisa ser descoberto pela criança com TEA, contudo, essa descoberta será frutífera, se for realizada em cooperação com o outro, disponível a compreender e a direcionar esforços pedagógicos para ensinar estratégias de socialização. Como o contato social será sempre prejudicado, essa é uma característica que, na avaliação pedagógica, deve realçar os contornos desse sintoma manifestado pela criança com TEA, já que a sua intensidade varia de caso a caso. Essa variável precisa ser levada em conta, para a educação fazer sentido, a fim de se problematizar o planejamento pedagógico. A partir da década de 1970, os sintomas do TEA começaram a ser analisados pela medicina psiquiátrica, e alguns médicos psiquiatras, que possuíam filhos autistas, incluindo Lorna Wing (pioneira nos estudos sobre autismo, educação de crianças com TEA e família), começaram a dar um novo contorno ao quadro, distanciando-se de 21 visão especulativa, fortalecida pela perspectiva da psicanálise. Esse conjunto de ações, com bases científicas, permitiu questionar a etiologia, a relação afetiva pessoal e social, os aspectos associados ao desenvolvimento social e psicológico e os comportamentais característicos do autismo. O psiquiatra inglês Michael Rutter, participante do movimento cognitivista, apoiando-se na teoria da mente, preconizou a relação do autismo com o campo cognitivo. Para Lima (2007 apud BRASIL, 2013), as crianças com autismo teriam dificuldades importantes nas capacidades de metarrepresentação, ou seja, de imaginar e interpretar os estados mentais de outras pessoas, assim como dos próprios. Assim, a empatia, a capacidade de colocar-se no lugar do outro e interagir socialmente, pela decodificação dos sinais verbais e não-verbais, seria uma tarefa quase impossível. A família é importante para atenuar os sintomas de socialização e direcionar o potencial da criança com TEA para essa finalidade, não evitando situações sociais ou criando impedimentos. Esse, também, é um marcador essencial para os professores elaborarem estratégias pedagógicas e planos de ensino que considerem a interação com objetos, pessoas e materiais diversos, experimentos feitos com respeito a uma função específica do conteúdo a ser ensinado e paciência para elaborar novos caminhos que viabilizem o processo de aprendizagem. 3.6.2 Competências pré-linguísticas e linguísticas (comunicação) Outro sintoma básico do TEA, que compõe a tríade e a díade, é a dificuldade revelada no ato de se comunicar, tanto por meio da linguagem verbal quanto da não verbal. Essa tendência aumenta a característica de isolamento, ambas podendo ser transformadas via ensino e aprendizagem. Caso a linguagem não seja estimulada, no contexto, para se desenvolver, haverá a manutenção do sintoma e a permanência da criançacom TEA isolada em seu mundo. O espectro, ou seja, a amplitude e a variação dos sintomas do TEA, estabelece condições distintas de capacidades linguísticas; logo, alguns conseguem comunicar- se bem, outros, insuficientemente estimulados, se comunicam muito pouco, enquanto alguns simplesmente não se comunicam. A comunicação envolve os sentidos de fala, de audição, de visão etc., e também as capacidades cognitivas de percepção, de atenção, de memória, de abstração, entre outras, mediadas pelo uso de sistemas 22 organizados de símbolos com valor sonoro, escrito, iconográfico e gestual. A habilidade de se comunicar e de se fazer entender, com a informação transmitida e recebida, através do diálogo, foi ajustada por convenção em signos: sistema de representação da linguagem. Os problemas de comunicação no TEA englobam atraso no desenvolvimento da fala e da aprendizagem da linguagem. É comum a criança com TEA repetir palavras e frases (ecolalia), deslocadas de contexto; inverter os pronomes nas orações; emitir respostas desconexas do diálogo ou de perguntas; não responder quando lhe é mostrado algo; não utilizar gesto ou empregar muito pouco; apresentar fala monótona ou cantada (uso da prosódia); não compreender as nuanças da língua, como o sarcasmo ou provérbios, uma vez que a linguagem é mórfica e se ajusta à convenção social. A linguagem (escrita, falada e não verbal) é constituída por sinais que emitimos sensualmente, através dos sentidos, o tempo todo. Elas são proporcionadas pelo emprego de palavras, por meio dos gestos, pelas expressões corporais e faciais. No entanto, as crianças com TEA não possuem a capacidade de se comunicar segundo um sistema linguístico, visto que o emprego da língua está relacionado à experiência social, a qual ocorre segundo um ecossistema definido pela própria comunidade, que exprime sua vivência por palavras. As formas de comunicação, de acordo com Bosa (2007), esbarram nos déficits de expor, através de palavras, pensamentos, emoções, motivos, intenções etc., consequência da incapacidade das crianças com TEA de socializar e, dessa forma, comunicar-se com outras pessoas a respeito de seus estados psicológicos. Os sintomas ligados ao comportamento social estão correlacionados à dificuldade em aferir ou associar, por palavras, significado e sentido ao que as pessoas pensam e ao modo como se comportam. A incapacidade cognitiva de organizar e operar sobre os estímulos sociais impõe uma sobrecarga sensorial às crianças com TEA, durante a interação social. O ser humano é uma das fontes mais ricas de estimulação simultânea: tom da voz (estímulo auditivo); expressão facial (estímulo visual); gestos (estímulo visual periférico) e referência a objetos e eventos ao redor (estímulo visual e auditivo periférico). O déficit sociocomunicativo e as estereotipias são formas de amenizar a sobrecarga (BOSA, 2007). 23 Para Silva (2012), a avaliação do que está acontecendo ao seu redor deixa a criança com TEA com poucos recursos para interpretar e inventar formas de autorregular a conduta. A limitação da imaginação restringe a aprendizagem e a expressão, por intermédio da linguagem. Durante o desenvolvimento, existem muitas variáveis que interferem na aquisição da linguagem: a ausência de estímulos recebidos dos pais ou dos professores, aspectos genéticos e o ritmo de desenvolvimento; logo, caso não sejam bem aproveitados e não se insiram recursos pedagógicos adequados, seu potencial permanecerá limitado. Nesse sentido, as crianças com TEA podem utilizar palavras sem ter a real intenção de se comunicar. A ecolalia, uma característica determinante dos sintomas relacionados à linguagem, faz com que os sons ouvidos sejam repetidos, instantaneamente ou mais tarde. O traço de repetir o que se ouve, independentemente do contexto, permanece de forma acentuada até por volta dos três anos de idade. Alguns, apesar da presença da ecolalia, conseguem até se comunicar bem, porém, a dificuldade reside em entender o que o outro expressa, através da linguagem, devido à falta de compreensão da propriedade do elemento social da linguística (SILVA, 2012). O modo de estar e interpretar o contexto configura a experiência social e linguística da criança com TEA. A resposta psicomotora natural frente a um estímulo específico social, mediado pela linguagem verbal ou não verbal, impede-a de identificar as sutilezas e as questões subentendidas, que ficam na dependência de um fato ou evento. É bem provável que a criança com TEA tenha dificuldade para usar e compreender os gestos, a linguagem corporal e o tom da voz (SILVA, 2012). A modulação da voz, que indica as circunstâncias emocionais da fala, estado embutido na palavra, não declara o sentido para a criança com TEA. É comum perceber-lhe a voz robotizada e, às vezes, extremamente aguda. E, muitas vezes, são abordados apenas os assuntos que estão em seu foco de interesse, motivo pelo qual alguns, com desenvoltura, falam como pequenos adultos, ao invés de expressarem- se como crianças (SILVA, 2012). A fim de transformar esse conjunto de fatores atuantes na criança com TEA, o professor oferece situações de ensino, a partir das quais esse estatuto individual se qualifique a obter um novo repertório, diante de estímulos sociais e linguísticos. Constituir as bases para alterar as condições de interação da criança com TEA com 24 os diferentes contextos pessoais, sociais e familiares advém de um planejamento pedagógico e curricular condizente aos comportamentos sociais e linguísticos avaliados pelo próprio professor, de sorte a combinar os elementos didáticos de que depende a criança para a sua situação de desenvolvimento e aprendizagem. 3.6.3 Comportamentos e interesses repetitivos (imaginação) O terceiro componente da tríade autista e o segundo elemento da díade é composto pelos comportamentos e interesse repetitivos, com focos pouco comuns à idade de sua manifestação. Fazem parte desse conjunto: enfileirar objetos; manipular objetos da mesma forma, repetidamente, por longos períodos de tempo; interesse por partes específicas de objetos (rodas, cores etc.); ser muito organizado; irritar-se com mudanças mínimas de objetos; possuir interesses obsessivos e seguir rotinas inflexíveis. A criança com TEA não consegue unificar os objetos com o contexto, e os aspectos funcionais das coisas restam acentuados, em relação ao aspecto semântico. Sem a unificação do que é percebido sensorialmente como um todo, o mundo permanece em pedaços, sem a possibilidade de as coisas, na qualidade de conteúdo semântico, receber e oferecer possibilidades de ações (SILVA, 2012). É a partir dessa construção fragmentada de mundo que a criança com TEA concebe, na imaginação, a necessidade de uniformidade e rotina, planejando e cultivando interesses restritos, limitados aos mesmos atributos, qualidades ou condições que caracterizam algo ou um conjunto de coisas. Esses comportamentos são uma tentativa de entrosar-se ao contexto, organizando-o para torná-lo previsível (SILVA, 2012). Os comportamentos repetitivos e estereotipados são ações involuntárias ligadas não somente ao movimento de partes do corpo, como pular, balançar o corpo e/ou as mãos, bater palmas, agitar ou torcer os dedos e fazer caretas, mas também são extensivas a objetos, como girar objetos redondos, como a roda de um carrinho ou olhar com atenção a hélice do ventilador girando. A atenção permanece direcionada para o comportamento, durante a sua manifestação. Esses comportamentos são rituais, ou seja, um conjunto de atos e práticas próprias sem sentido aparente, todavia, são mantidos a fim de aliviar a ansiedade, característica do transtorno. Muitos dos comportamentos repetitivos e estereotipados 25 são sempre realizados da mesma maneira e, se forem interrompidos, desencadeiamcomportamentos disruptivos. A insistência e a mesmice em interesses circunscritos geram padrões compulsivos de rituais e rotinas. Os comportamentos vinculados a padrões cognitivos, marcados por uma adesão rígida a alguma regra ou a alguma necessidade de ter ou de fazer algo, são difíceis de serem substituído por outros comportamentos aprendidos e organizados a partir de regras socialmente aceitas (SILVA, 2012). As estereotipias, como a autoestimulação, no curso de seu desenvolvimento, podem ser amenizadas, ao se flexibilizar a imaginação da criança, inserindo-se estratégias pedagógicas com o objetivo de ensinar comportamentos apropriados e pertinentes à faixa etária, com o intuito de fixar gradualmente limites aos ritos expressos na rotina da criança com TEA, mas sem promover alterações abruptas no seu dia a dia. De fato, alterações abruptas dos rituais e das estereotipias, compreendendo que esse conjunto de comportamentos alivia a ansiedade, podem eliciar a perda de controle e ocasionar o início do comportamento de birra e isolamento, especialmente se a ocorrência do impedimento for em local desconhecido. Ter conhecimento sobre o TEA permite tomar decisões sobre o propósito do processo educacional e das ações pedagógicas, através de resoluções que cheguem a um resultado de desenvolvimento e aprendizagem adequados às especificidades da criança com TEA. 3.7 A família e a aprendizagem de crianças com o TEA As famílias de crianças com TEA enfrentam dois desafios: adaptar-se à realidade diagnóstica, para acomodar seus planos e expectativas de futuro, com as possibilidades e condições apresentadas pelo filho, e fazer esforço coletivo, a fim de modificar para melhor essa realidade, por intermédio da educação. Cientes do conjunto de qualidades inatas das crianças com TEA, os pais, em comunhão com sentimentos e valores, precisam suprir a carência de repertório de conhecimentos em proveito de encaminhar a capacidade do filho de interagir e se comunicar, de produzir e compartilhar sentido e de executar ações, em conformidade com uma função social equivalente. 26 Figura: 02 Se as qualidades da criança não forem empregadas em determinadas práticas colaborativas com os adultos, desde tenra infância, essa capacidade estará socialmente e psicologicamente inacabada. O ritmo de aprendizagem da criança com TEA, em cada área do desenvolvimento social e cognitivo, está subordinado a um plano com diversas faces, que visam a aumentar a sua área de atuação objetiva e subjetiva, desenvolvendo as capacidades necessárias à qualidade de vida. Portanto, a necessidade dos pais de se subordinarem à condição real do filho faz com que eles se empenhem em oferecer cuidados sobre as necessidades educacionais específicas. A família, compreendida por todas as pessoas em torno da criança com TEA (pais, irmãos, avós, tios, primos etc.), carecem de apoio e cuidados para adaptar convenientemente o contexto familiar, a fim de proceder à aprendizagem, no sentido de regular o espaço de convívio para o ensino. Isso significa desenvolver a resiliência entre os familiares, ao ter que enfrentar, segundo os sintomas do TEA, no desenvolvimento do filho, um potencial fator de estresse. O impacto das dificuldades próprias do TEA sobre os pais e o exercício da paternidade vão depender de uma complexa interação entre a severidade das 27 características próprias da criança e a personalidade dos pais, bem como da disponibilidade de recursos comunitários (SCHIMIDT; BOSA, 2003). A família conduz suas experiências por afetos enraizados profundamente nos déficits apresentados pela criança com TEA. Inaugura, em decorrência de satisfazer suas necessidades, um processo de transferência mútua de comportamentos determinantes para o início da adaptação ao novo cenário da condição familiar. Os atores familiares são de grande importância para o desenvolvimento social e cognitivo, porque a criança com TEA é dotada de uma capacidade de perceber o mundo social e psicológico de forma específica, e o núcleo familiar pode, juntamente com o apoio de equipe multidisciplinar, estimular o desenvolvimento e a aprendizagem de maneira conveniente, tanto em casa quanto na escola. Assim, a família, junto ao filho e à escola, atores focados no desenvolvimento e na aprendizagem social e cognitiva, estabelece ações conjuntas, formalizando um sistema de estratégias estruturadas de ensino, as quais concernem aos níveis de capacidade gerativa de comportamentos de ensino e de aprendizagem, fortemente concordantes. Se a capacidade gerativa do contexto de ensino for fraca, a capacidade gerativa da aprendizagem será convenientemente semelhante, mas, se o contexto de ensino for oportuno, a aprendizagem estará em perfeita conformidade. O processo gerativo de ensino e de aprendizagem está nas ações cooperativas de familiares, criança com TEA e professores e equipe de apoio à Educação Inclusiva. Esses atores formulam as práticas necessárias para o ensino, ao lançar mão de ações pedagógicas na escola e também no contexto familiar, de sorte a fortalecer esses contextos como núcleo básico da Educação Inclusiva. Para a escola realizar a Educação Inclusiva adequada, deverá, ao incluir o educando no meio escolar, incluir também a sua família (CUNHA, 2012). 4. INTERVENÇÃO PRECOCE O tratamento padrão-ouro para o TEA é a intervenção precoce, que deve ser iniciada tão logo haja suspeita ou imediatamente após o diagnóstico por uma equipe interdisciplinar. Consiste em um conjunto de modalidades terapêuticas que visam aumentar o potencial do desenvolvimento social e de comunicação da criança, proteger o funcionamento intelectual reduzindo danos, melhorar a qualidade de vida 28 e dirigir competências para autonomia, além de diminuir as angústias da família e os gastos com terapias sem bases de evidência científicas. Cada criança com TEA apresenta necessidades individualizadas, que estão de acordo com a sua funcionalidade, sua dinâmica familiar e a quantidade de recursos que a comunidade oferece e, portanto, necessita de uma avaliação terapêutica personalizada que permita o estabelecimento de um plano individualizado de intervenção. Dentre as modalidades terapêuticas estão: • Modelo Denver de Intervenção Precoce para Crianças Autistas: estimulação intensiva e diária baseada em Análise do Comportamento Aplicada (ABA), visando promover interações sociais positivas e naturalistas com a finalidade do aumento da motivação da criança para as competências sociais, a aprendizagem e o desenvolvimento da comunicação receptiva e expressiva e das habilidades cognitivas e motoras; • Estimulação Cognitiva Comportamental baseada em (ABA): programa comportamental amplamente utilizado e reconhecido, que visa desenvolver habilidades sociais e comunicativas, ao lado da redução de condutas não adaptativas, partindo de estratégias de reforço. Para o ensino, ela é uma ferramenta que possibilita estabelecer o model comportamental das ações de aprendizagem. O modelo não é algo real, mas ideal. O campo experimental proporcionado pela modelagem permite agir de determinada maneira, elaborada para se chegar a um fim. As ações reais que operacionalizam o modelo promovem o desenvolvimento de um novo repertório comportamental. O caráter experimental, que fundamenta a ABA, de acordo com Anderson (2007), exerce o papel de parâmetro observável para desenvolver, manter e aumentar comportamentos desejados e diminuir comportamentos indesejados. Levar adiante a modelagem, por tempo geralmente prolongado, envolve a elaboração de uma série de diferentes estratégias, as quais podem ser aplicadas a variadas situações, para ensinar os novos comportamentos e manter a aprendizagem ativa. • “Coaching Parental”: orientações familiares e treinamento dos pais, visando manejo do comportamentodos cuidadores, adequações de rotinas e corresponsabilização para estimulação; 29 • Comunicação suplementar e alternativa: a partir do uso de sinais, gestos, símbolos e figuras (como o PECS- Sistema de Comunicação por Troca de figuras) em autistas não-verbais; • Método TEACCH (Tratamento e Educação para Crianças Autistas e com outros prejuízos na comunicação): mais utilizado no campo da educação, implica na estruturação do ambiente pedagógico-terapêutico, com o estabelecimento de rotinas e o planejamento da sequência e duração das atividades; • Terapia de integração sensorial: para crianças autistas que demonstram alterações no processamento sensorial; Outras estratégias podem envolver o recurso de um acompanhante terapêutico e aparelhos de alta tecnologia, incluindo jogos e aplicativos desenvolvidos especificamente para o desenvolvimento de habilidades comunicativas. O tratamento deve envolver a equipe de saúde, a equipe pedagógica e a família. 4.1 Modelos de Ensino Segundo o Centro de Terapias Comportamentais, o ensino por meio de tentativas discretas é uma metodologia específica utilizada para maximizar a aprendizagem. A metodologia que adota essa estratégia é denominada ABA e trata- se de um processo utilizado no desenvolvimento de várias habilidades, como cognição, comunicação e socialização. A técnica envolve dividir a capacidade em partes menores, ensinar cada capacidade individualmente até ser aprendido, permitir uma prática repetida durante um período concentrado de tempo, providenciar ajudas e a sua extinção conforme necessária e recorrer a procedimentos de reforço. A terapia ABA tem sido a com melhores resultados, pois “recorre-se” à observação e à avaliação do comportamento do indivíduo, no sentido de potenciar a sua aprendizagem e promover o seu desenvolvimento e autonomia. O modelo TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children) consiste em uma intervenção específica, caracterizada por adequar o ambiente a criança com o propósito de reduzir a ansiedade, possibilitando melhor aprendizagem. Esta metodologia fundamenta sua 30 dinâmica funcional através do fornecimento de padrões de referência, especialmente visuais. O modelo TEACCH proporciona, através de um ambiente bem estruturado e organizado, a garantia de padrões de referência, padrões esses que são muito importantes para crianças autistas, como para crianças com dificuldades cognitivas. PECS (Picture Exchange Communication System) consiste em uma metodologia baseada no método ABA, onde é utilizada uma pasta de plástico revestida com velcro e em figuras que serão afixadas nela. Esse método possui seis fases, onde na primeira o estudante troca uma figura por um item por ele desejado. Em seguida o estudante procura pelas figuras que mais gosta, mas que estão dispostas a uma distância maior. A terceira fase tem o propósito de discriminar os itens desejados. Na quarta fase o estudante aprende a formar frases, por meio da utilização das figuras. Na penúltima fase o estudante aprende a responder perguntas utilizando as figuras e na última cria comentários por meio da justaposição das figuras. A metodologia PECS pode ser aplicada não somente em crianças, mas em diferentes fases de desenvolvimento e em diferentes transtornos. Partindo da compreensão mais aprofundada da criança e das ferramentas que lhe dão apoio, cada educador adere as ideias gerais que lhe serão oferecidas ao espaço da sala de aula, aos recursos disponíveis, e até mesmo às características próprias de seus alunos. Informação visual: A programação dada visualmente tem como objetivo amenizar as dificuldades de comunicação existentes, podendo ser mostradas em quadro de sequência das atividades ou tarefas a serem realizadas. 31 Figura: 03 Esse método traz tranquilidade à criança que possibilita melhor compreensão e comunicação. É necessário que a criança entenda o que se espera dela ao ver a figura. Isto ajuda na organização, mínimas possíveis problemas de linguagens e a torna independente. Resumindo as seis fases do método PECS Primeira fase: Ensina os educandos a se comunicarem desde o início mediante a troca de uma figura por um item desejado. Segunda fase: os alunos aprendem a serem comunicados persistentes, buscando ativa, ativamente as figuras e se dirigindo às pessoas para fazerem a solicitação. Terceira fase: educa a reconhecer diferentes figuras e escolher a que melhor representa o objeto que eles estão procurando. Quarta fase: ensina a usar uma estrutura na frase para fazer um pedido na forma de “Eu quero”. Quinta fase: instrui responderem à pergunta “O que você quer?”. Sexta fase: incentiva a comentar sobre o ambiente deles, tanto espontaneamente quanto em resposta a uma pergunta. Expandindo o vocabulário, os alunos são instruídos a utilizarem atributos, como cores, formas e tamanhos, em suas solicitações. 32 No método TEACCH, a ênfase está em ajudar as pessoas com autismo e suas famílias, buscando diminuição dos comportamentos frequentes desta patologia. Para Marques este método está apoiado em sete princípios: 1). Um a melhoria da adaptação, através do desenvolvimento de competências e da adaptação do meio às limitações dos indivíduos; 2). Uma avaliação e intervenção individualizadas, mediante a elaboração de um programa de intervenção personalizado; 3) A estruturação do ensino, nomeadamente, das atividades, dos espaços e das tarefas; 4). Uma aposta nas competências emergentes, identificadas na avaliação; 5) A abordagem terapêutica de natureza cognitivo-comportamental e as estratégias de intervenção assentam na ideia de um comportamento inadequado pode resultar de um défice ou compromisso subjacente, ao nível da percepção ou compreensão; 6) O apelo ao técnico “generalista”, a fim de treinar os profissionais enquanto “generalistas”, trabalhando melhor com a criança e a família; 7) O apelo à colaboração parental, momento em que os pais trabalham com os profissionais, numa relação de estreita colaboração, mas permanecendo em casa. Entretanto o trabalho é iniciado nas estruturas de intervenção (MARQUES, 2000, p. 91). A família pode ter também um esquema na parede para situar a criança com relação aos dias da semana e o que fará em cada um deles. Pode-se colocar uma foto dela com uniforme da escola ou alguma imagem para fazer associação. No fim de semana, por exemplo, poderá fixar uma foto de casa ou da criança com os pais. O importante é que fique claro para a criança o que ela fara em cada dia. É também útil fotografar os locais e pessoas que fazem parte da vida da criança. Para Morais (2012, p.92). “A organização física, as rotinas, os horários são algumas das prioridades deste modelo de ensino. É de extrema importância que as crianças consigam perceber quais os momentos de atividades estruturadas e os momentos livres”. Para Fonseca e Ciola (2014), o professor deve sistematizar e organizar os métodos de ensino com a finalidade de ensinar de forma eficaz. Além de usar gestos, 33 as instruções também podem ser por meio de dicas visuais, tais como apresentar e posicionar materiais em uma sequência, utilizar desenhos e instruções escritas. Organizar o trabalho de maneira uniforme da esquerda para a direita ou de cima para baixo, lhes fornece uma sistemática para completar as tarefas de forma mais independente, sem necessidade de tantas instruções verbais, principalmente, quando está aprendendo uma rotina. Para usar dicas de forma eficaz, o professor deve ser metódico em sua apresentação, ou seja, a orientação deve ser clara consistente e direcionada ao aluno antes que ele responda incorretamente, isto é “aprendizagem sem erro” (FONSECA; CIOLA, 2014). O professor, portanto, podeoferecer ajuda total, usando apoio de mão e aos poucos diminuir esse nível de orientação a ponto que o aluno consiga fazer a tarefa sem ajuda. Sendo assim, a ajuda é gradativamente retirada, passando da ajuda física total até à independência. A vida escolar é especial e todos tem o direito de vivenciar essa experiência. Afinal, é na instituição de ensino que se aprende a conviver em grupo, socializar, trabalhar em equipe e conviver com as diferenças. O desempenho escolar depende muito do nível de acolhimento do transtorno. Para crianças com autismo clássico, isto é, aquelas que têm maiores dificuldades de socialização, comprometimento na linguagem e comportamentos repetitivos, fica evidente a necessidade de atenção individualizada (SILVA; REVELES, GAIATO, 2012). 4.2 Trabalhos Relacionados Ferramentas computacionais para ensino de crianças autistas O jogo Coelho Sabido é desenvolvido pela empresa Riverdeep Interactive Learning Limited para ser utilizado em computadores desktop. A missão do jogo é auxiliar no aprendizado de palavras. É voltado para a educação infantil. Sua interatividade permite as crianças brincarem e testarem seus conhecimentos. Na Fig. 04 temos uma tela do jogo Coelho Sabido. 34 Figura: 04 Tela demonstrando o ambiente do jogo Coelho Sabido. Tela demonstrando o ambiente do jogo Coelho Sabido O jogo LED-ME apresenta um jogo de computador para a integração em ambientes de estimulação multissensorial, para ser jogado por crianças com deficiência intelectual. O jogador controla um objeto em um ambiente bidirecional em vários ambientes com o propósito de auxiliar na orientação espacial, conforme mostrado na Figura 05. Figura: 05 Orientação Espacial. O navegador ZAC-Browser – Zone for Autistic Children possui uma interface simples de navegação e ajustada às necessidades de crianças autistas. O ZAC- 35 Browser é disponibilizado nos idiomas inglês, francês e espanhol e torna a tarefa usual de navegar internet mais acessível às crianças autistas. Barbosa propõe um modelo para aquisição do conhecimento das cores. A aplicação tem o objetivo de desenvolver a capacidade cognitiva na aquisição das cores básicas e seus nomes. Os utilizadores têm disponível uma tela simples com um desenho gráfico pensado nas pessoas com TEA, de modo a não dispersar sua atenção. As cores são dispostas em forma de peças de quebra-cabeças, onde as peças representam as cores, conforme a Fig. 06. Figura: 06 Ambiente do aplicativo voltado ao ensino de cores A ferramenta e-kids consiste em um teclado especial, desenvolvido para ser acoplado a um computador para interação com um software desenvolvido com a finalidade de aplicar a metodologia ABA de tentativas discretas. O ambiente proposto no e-kids é composto de um profissional de psicologia ou psicopedagogia que conduzirá o processo de aprendizagem, de uma criança que utilizará a aplicação e de um microcomputador onde estará disponível a aplicação. Na Fig. 07 podemos observar o ambiente proposto para o e-kids. 36 Figura: 07 Ambiente proposto para o e-kids. 4.3 Protótipo Para atingir os objetivos propostos, foram desenvolvidos o game G-TEA, uma ferramenta para auxilio dos profissionais da psicologia que lidam com crianças autistas. A ferramenta tem como objetivo auxiliar os profissionais a ensinarem inicialmente as cores, algo tão elementar, mas de grande dificuldade para crianças com autismo. O G-TEA foi projetado seguindo a metodologia da Análise do Comportamento Aplicado – ABA, dividindo-se em pequenas tarefas o aprendizado da cor escolhida, seguido de reforços positivos toda vez que acertar e não havendo interações negativas, podendo o profissional inferir quando necessário para estimular o aprendizado da criança. A. Fluxo do game G-TEA O G-TEA se apresenta como um game com o propósito de auxiliar profissionais da área de psicologia no ensino das cores para crianças autistas. Inicialmente o profissional define as configurações iniciais do game, selecionando a cor a ser trabalhada. Após a escolha da cor é exibida uma tela contendo a amostra da cor escolhida, que tem como propósito servir de reforço para o profissional no ensino da referida cor. Após a exibição da amostra é iniciado a interação da criança com o G-TEA, onde será apresentada uma tela contendo n posições, com m interações determinadas de acordo com a fórmula (1). m = n + 1 () Determinam a quantidade de interações m de modo a reforçar o aprendizado da cor, garantindo que a criança percorra todas as n posições da tela, somando-se mais uma interação para o reforço 37 da aprendizagem. A cada fase será incrementada mais uma posição na tela, representando diferentes níveis no game. Este processo repete-se durante todas as fases do game, como mostra o fluxo apresentado na figura abaixo. Figura: 08 Fluxo de execução do game G-TEA. 1) Iniciando o G-TEA: Na tela inicial o profissional fará uso dos elementos dispostos para configurar o ambiente de aprendizado da cor escolhida, como segue a descrição abaixo: a) Botão de identificação da criança: Ao pressionar o botão de identificação, será exibida uma tela onde o profissional irá informar o nome da criança, Fig. 08 (a). b) Botão de habilitação do áudio: No botão de habilitação do áudio temos as opções de desabilitar ou habilitar o áudio do game, pois o som pode ser incômodo para algumas crianças, Fig. 08 (b). c) Paleta de cores: Na tela inicial é disposta uma paleta contendo seis cores básicas do cotidiano, onde o profissional irá escolher qual cor será trabalhada, Fig. 08(c). 38 d) Botão de Instrução: Ao pressionar o Botão de Instrução é exibida uma tela contendo as instruções necessárias para a utilização do game, também são exibidos os contatos dos desenvolvedores, Fig. 09(d). Figura: 09 Tela inicial do G-TEA. 2) Aplicando o G-TEA: Neste tópico descrevemos como será a utilização do G-TEA, discriminando todas as telas exibidas no processo de aprendizagem da cor escolhida durante a utilização do game. a) Tela de amostra: Esta tela nos mostra a interação do profissional com a criança, onde o profissional apresentará a amostra exibida na tela do G-TEA, indicando como referência a cor a ser trabalhada, além de demonstrar a utilização do game. As cores apresentadas nas telas de amostra obedecerão ao tamanho de cada bloco, de acordo com cada fase. b) Tela de aprendizado da cor: Esta tela será utilizada pela criança para poder fazer interações nas posições dispostas na tela, onde a criança deverá pressionar a cor trabalhada. A cada acerto da criança a ferramenta apresenta um reforço positivo sonoro, caso contrário o G-TEA não apresenta retorno, aguardando o reforço positivo do profissional. A cor aparecerá em posições alternadas, de modo a aplicar o método de tentativas discretas (ABA), inferindo no conhecimento da referida cor. Terminada a interação desta tela, será apresentada novamente a tela de amostra, com o propósito 39 de instruir a criança, como um reforço positivo no aprendizado da cor. As demais fases conterão os mesmos elementos, incrementados em uma posição. c) Tela de pontuação: Ao termino do game o G-TEA apresentará uma tela contendo a pontuação, como reforço positivo para o estímulo da criança, trabalhando seu cognitivo emocional. d) Tela de resultados: Na tela de resultados serão exibidos os resultados correspondentes a cada fase, contendo a quantidade detalhada de interações no game como a quantidade de toques em outros botões, a quantidade de toques fora dos botões, o total de toques e o tempo gasto para conclusão de cada fase. Essa tela tem o propósito de auxiliar o profissional na avaliação do aprendizado da criança. B. Ferramentas utilizadas: No desenvolvimentodo G-TEA utilizamos a ferramenta Construct 2, desenvolvida pela empresa Scirra. O Construct 2 possibilita um desenvolvimento ágil de jogos 2D para as principais plataformas do mercado. A programação em Construct 2 se dá por meio de uma linguagem visual com recursos drag and drop (arrastar e soltar). O game G-TEA foi projetado para tablets por ser um equipamento de fácil manuseio, onde a interação se dá por toques. Uma plataforma bastante utilizada em tablets é o sistema Android. Por esse motivo exportamos o projeto criado no Construct 2 para a plataforma Android a partir da versão 2.3. Contudo, podendo ser portado para outras plataformas. 40 5. REFERÊNCIAS ADAMS J. Clinical neuropsychology and the study of learning disorders. Pediatr Clin North Am. 1973. APA. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-V). Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2013. BRASIL. 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