Aula - Neuro I

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<p></p><p>Aula - Neuro I</p><p>Enfª ma. Bruna Rezek Andery Altran</p><p>Supervisora de qualidade – ABHU</p><p>Esp. Qualidade e Segurança do paciente - hiae</p><p>Esp. Neurologia e Neurocirurgia – UNIFESP</p><p>Esp. Psiquiatria e Saúde Mental – FAMEMA</p><p>Mestre em Reabilitação em Saúde – UNIMAR</p><p>MBA em Gestão de pessoas e liderança - unimar</p><p></p><p>ANATOMIA</p><p>SNC - SNP</p><p></p><p>Sistema Nervoso Central</p><p>O sistema nervoso é um dos agentes responsáveis pelas</p><p>capacidades humanas, além dos processos de perceber, agir,</p><p>aprender e lembrar.</p><p></p><p>Sistema Nervoso - Composição</p><p>As unidades funcionais básicas do sistema nervoso, são os</p><p>neurônios.</p><p>Eles são capazes de receber e transmitir informações por meio de</p><p>sinapses químicas e elétricas.</p><p></p><p>Sistema Nervoso - Composição</p><p>▪ Sinapses químicas: Ocorre por meio de neurotransmissores. O</p><p>impulso nervoso (sinal elétrico) de um neurônio pré-sináptico é</p><p>transformado em sinal químico, que atua na célula pós-</p><p>sináptica.</p><p>▪ Sinapse elétrica: As correntes elétricas fluem diretamente de</p><p>um neurônio a outro.</p><p> Sistema Nervoso - Composição</p><p>Neurônio</p><p></p><p>Sistema Nervoso - Composição</p><p>Podem ser classificados de acordo com sua função, sendo:</p><p>Neurônios motores: Conduzem impulsos nervosos para órgãos efetores,</p><p>como músculos e glândulas.</p><p>Neurônios sensoriais: Recebem estímulos, os quais podem ser provenientes</p><p>do próprio organismo ou do meio ambiente.</p><p>Interneurônios: Conectam um neurônio a outro. Recebem informação de</p><p>outros neurônios (neurônios sensoriais ou interneurônios) e transmitem esta</p><p>informação para outros neurônios (neurônios motores ou interneurônios).</p><p>Apenas no SNC.</p><p></p><p>Sistema Nervoso - Composição</p><p>O sistema nervoso é composto por 100 bilhões de neurônios</p><p>agrupados em estruturas especializadas que se classificam em:</p><p>▪ Sistema nervoso periférico</p><p>▪ Sistema nervoso central</p><p> Sistema Nervoso - Composição</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central e Periférico</p><p>Sistema nervoso central é responsável:</p><p>▪ Recepção e integração de informações.</p><p>▪ Tomada de decisões.</p><p>▪ Envio de ordens.</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central e Periférico</p><p>Sistema nervoso periférico é responsável:</p><p>▪ Transmitir informações dos órgãos sensoriais para o sistema</p><p>nervoso central e deste para músculos e glândulas, através de</p><p>nervos e gânglios.</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Periférico</p><p>Sistema nervoso periférico é dividido em:</p><p>▪ Sistema nervoso somático.</p><p>▪ Sistema nervoso autônomo.</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Periférico</p><p>Sistema nervoso somático:</p><p>Controla as ações voluntárias do corpo, ou seja, aquelas que</p><p>estão sob controle do ser humano.</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Periférico</p><p>Sistema nervoso autônomo:</p><p>Controla as ações involuntárias do corpo humano como, por</p><p>exemplo, a respiração e ação dos órgãos. Controla as glândulas,</p><p>os músculos lisos e cardíacos.</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Periférico</p><p>O sistema nervoso periférico é</p><p>composto por nervos que se</p><p>projetam da medula e inervam</p><p>o resto do corpo.</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Periférico</p><p>Além dos nervos originados na</p><p>medula, existem ainda doze</p><p>pares de nervos cranianos, que</p><p>inervam principalmente a cabeça</p><p>e têm origem no tronco</p><p>encefálico.</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central</p><p>O sistema nervoso central é composto pela</p><p>medula espinhal e pelo encéfalo.</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central</p><p>Sendo o encéfalo subdividido</p><p>em:</p><p>▪ Cérebro.</p><p>▪ Cerebelo</p><p>▪ Tronco encefálico.</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central</p><p>O cérebro e a medula espinhal apresentam duas regiões bem marcadas</p><p>denominadas de substância branca e substância cinzenta.</p><p>A substância branca é um agrupamento de axônios e apresenta essa</p><p>denominação por causa de sua cor esbranquiçada.</p><p>A substância cinzenta, por sua vez, é formada pelos corpos celulares dos</p><p>neurônios. Na medula espinal, a substância branca está localizada na região</p><p>mais externa; no cérebro, a substância branca está localizada mais</p><p>internamente.</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central</p><p>O encéfalo do sistema nervoso central é protegido pela caixa craniana e a</p><p>medula espi-nhal, pela coluna vertebral.</p><p>Logo abaixo da proteção óssea, existe uma segunda linha de defesa composta</p><p>por três membranas, denominadas meninges:</p><p>▪ Dura-máter, localizadamais externamente.</p><p>▪ Aracnoide.</p><p>▪ Pia-máter, posicionada mais internamente.</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central</p><p>Entre a aracnoide e a pia-máter, encontra-se o líquido</p><p>cefalorraquidiano ou líquor que, além de sua função protetora,</p><p>também está envolvido com processos de nutrição e excreção do</p><p>sistema nervoso central.</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central e Periférico</p><p>O sistema nervoso periférico é composto por fibras nervosas que transportam</p><p>informações entre o sistema nervoso central e as outras partes do</p><p>organismo.</p><p>Desse modo, as fibras do sistema nervoso periférico podem ser classificadas</p><p>em:</p><p>▪ Aferentes.</p><p>▪ Eferentes.</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central e Periférico</p><p>▪ Aferentes: que transmitem as informações provenientes de estímulos</p><p>sensoriais e viscerais ao sistema nervoso central.</p><p>▪ Eferentes: transmitem as informações provenientes do sistema nervoso</p><p>periférico, relacionadas com o controle das musculaturas esquelética, lisa</p><p>e cardíaca, da secreção de glândulas e da função dos órgãos viscerais.</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central e Periférico</p><p>▪ Aferentes: que transmitem as informações provenientes de estímulos</p><p>sensoriais e viscerais ao sistema nervoso central.</p><p>▪ Eferentes: transmitem as informações provenientes do sistema nervoso</p><p>periférico, relacionadas com o controle das musculaturas esquelética, lisa</p><p>e cardíaca, da secreção de glândulas e da função dos órgãos viscerais.</p><p>Somático Autônomo</p><p>Simpático</p><p>Parassimpático</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central e Periférico</p><p>• SNP autônomo simpático: garante respostas adequadas às situações de</p><p>emergência ou estresse que requerem respostas rápidas e intensas, como</p><p>brincar ou fazer exercício.</p><p>• O sistema simpático é o sistema de alerta e de maior gasto de energia.</p><p>• SNP autônomo parassimpático: normaliza o funcionamento dos órgãos</p><p>internos quando cessa uma situação de perigo.</p><p>• Portanto, esse sistema dirige as atividades dos órgãos nas situações de</p><p>rotina.</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central e Periférico</p><p>Os sistemas simpático e parassimpático coordenam</p><p>ações antagônicas no controle das funções do</p><p>organismo!</p><p></p><p>Sistema Nervoso – Central e Periférico</p><p></p><p></p><p>Sistema Nervoso</p><p></p><p>Líquido</p><p>cefalorraquidiano</p><p></p><p>Líquido Cefalorraquidiano</p><p>O sistema nervoso central é formado por estruturas nobres e</p><p>essenciais para a vida e necessitam de um elevado grau de</p><p>proteção.</p><p>Uma das suas principais formas de proteção se dá por meio</p><p>da circulação do líquor.</p><p>O liquor, também conhecido como líquido</p><p>cefalorraquidiano ou líquido cerebroespinal, é um líquido límpido e</p><p>incolor que banha o sistema nervoso central (SNC).</p><p></p><p>Líquido Cefalorraquidiano</p><p>Funções:</p><p>▪ Proteção mecânica do SNC, como um amortecedor.</p><p>▪ Manutenção de um meio químico estável no sistema ventricular.</p><p>▪ Excreção de produtos tóxicos do metabolismo das células do</p><p>tecido nervoso – homeostase.</p><p>▪ Veículo de comunicação entre as diferentes áreas do SNC.</p><p></p><p>Líquido Cefalorraquidiano</p><p>Composição:</p><p>• Proteína</p><p>• Glicose</p><p>• Lactato</p><p>• Enzimas</p><p>• Potássio</p><p>• Magnésio</p><p>• Concentrações relativamente elevadas de cloreto de sódio.</p><p></p><p>Líquido Cefalorraquidiano</p><p>Produção:</p><p>▪ Em adultos, cerca de 500 mL de LCR são produzidos por dia.</p><p>▪ Produzido numa taxa de 0,3 a 4,0 ml/min (500 mL/dia).</p><p>▪ O tempo médio para renovação total do LCR é de quatro em</p><p>quatro horas.</p><p>▪ O volume total em adultos varia de 90 mL a 150 mL e, em</p><p>recém-nascidos (RN), varia de 10 mL a 60 mL.</p><p></p><p>Líquido Cefalorraquidiano</p><p>Ventrículos</p><p>Laterais</p><p>Plexos</p><p>Corióides</p><p>III</p><p>ventrículo</p><p>IV</p><p>Ventrículo</p><p>Espaço</p><p>Subaracnóideo</p><p>Forame</p><p>Interventricular</p><p>Produção</p><p>Aqueduto</p><p>Mesencefálico</p><p>Forames</p><p>Laterais</p><p>e</p><p>Mediais</p><p>Seios venosos</p><p>durais</p><p>Medula</p><p>Espinhal</p><p>Obex</p><p>Reabsorção</p><p></p><p>Líquido Cefaloraquidiano</p><p></p><p>PRESSÃO</p><p>INTRACRANIANA</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>Pressão intracraniana (PIC) é aquela encontrada no interior da</p><p>caixa craniana, tendo como referência a pressão atmosférica.</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>A PIC tem uma variação fisiológica de 5 a 15 mmHg(2) e reflete</p><p>a relação entre o conteúdo da caixa craniana (cérebro, líquido</p><p>cefalorraquidiano e sangue) e o volume do crânio, que pode ser</p><p>considerado constante (Doutrina de Monroe-Kellie).</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>A Doutrina de Monro-Kellie estabelece que o encéfalo reside em</p><p>um continente inelástico, o crânio, e que o volume intracraniano</p><p>deve persistir constante.</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>O conteúdo intracraniano é composto por:</p><p>▪ 80% de tecido cerebral.</p><p>▪ 10% de líquor.</p><p>▪ 10% sangue.</p><p>No total, o volume intracraniano é de aproximadamente 1500</p><p>ml.</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>O volume total de sangue intracraniano é, aproximadamente, 4-</p><p>4,5 ml/100 g de tecido cerebral, que, normalmente, está</p><p>distribuído em 60% no lado venoso e 40% no lado arterial.</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>Cerca de 15% do débito cardíaco total em repouso é consumido</p><p>pelo cérebro.</p><p>Isso corresponde a aproximadamente 750 ml de sangue por</p><p>minuto – 5 litros em média de sangue no corpo.</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>O cérebro consome em torno de 20% de todo o oxigênio do</p><p>corpo, e entre 15% a 20% de glicose, o que corresponde a mais</p><p>de 5mg de glicose a cada 100 gramas de tecido cerebral por</p><p>minuto.</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>Diante disso, fica compreensível a necessidade de o cérebro</p><p>não sofrer qualquer redução de fornecimento sanguíneo.</p><p>É vital a manutenção do fluxo sanguíneo cerebral (FSC).</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>O FSC é aproximadamente 40 a 50 ml a cada 100 gramas por</p><p>minuto, e é mantido relativamente estável graças a capacidade</p><p>de auto regulação</p><p>▪ o fluxo de sangue para o cérebro é capaz de se manter</p><p>constante dentro de uma larga faixa de variação da pressão</p><p>arterial média (PAM), entre 50 a 150 mmHg.</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>A pressão de perfusão cerebral (PPC) é definida como pressão do sangue</p><p>dentro do cérebro e geralmente têm os valores mantidos constantes.</p><p>Assim, a PPC é importante porque estima a perfusão cerebral, e,</p><p>consequentemente, o adequado consumo de oxigênio pelo cérebro.</p><p>Quando a PIC aumenta, a PPC diminui.</p><p>Por essa razão, quando existe um controle da PIC, a manutenção da PPC é</p><p>um parâmetro que deve ser avaliado e mantido</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>O fluxo sangüíneo cerebral (FSC) é diretamente proporcional à</p><p>pressão de perfusão cerebral (PPC).</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>Fazemos isso pelo seguinte cálculo simples:</p><p>PPC = PAM - PIC</p><p>(pressão de perfusão cerebral é igual a pressão arterial média menos a</p><p>pressão intracraniana).</p><p>Dessa forma, é uma verdade que, para obtermos um valor fidedigno de PPC,</p><p>o paciente necessita de monitorização da PIC.</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>Lembrando que...</p><p>PAM = (Pressão Sistólica + 2 x Pressão Diastólica) / 3</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>O parênquima cerebral contribui com 85% do volume</p><p>intracraniano (1000 a 1250 ml).</p><p>A parte sólida representa 25% do parênquima e os 75%</p><p>restantes são constituídos por água, distribuída nos espaços</p><p>extra e intracelulares</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>A alteração do volume de um desses conteúdos pode causar a</p><p>hipertensão intracraniana (HIC).</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>O aumento de um compartimento (líquor, sangue, encéfalo,</p><p>outros) deve ser compensado pela diminuição do outro</p><p>compartimento ou haverá aumento da pressão intracraniana.</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>O aumento do volume cerebral pode se dar pelo crescimento</p><p>anormal de um tecido (tumores), pelo aparecimento de uma</p><p>resposta inflamatória em resposta a um agente infeccioso</p><p>(abscesso ou granulomas) ou pelo acúmulo de líquido nos</p><p>espaços intersticial e/ou intracelular.</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>O acúmulo é chamado de edema cerebral, e resulta do</p><p>funcionamento indequado dos mecanismos de transporte da</p><p>água e de eletrólitos entre os capilares e espaços extra e</p><p>intracelular.</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>O edema pode levar a um aumento da PIC com conseqüente</p><p>redução do FSC, o que, por sua vez, leva à hipóxia, que</p><p>contribui para o aumento do edema, fechando um círculo</p><p>vicioso.</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>O círculo vicioso, se não for impedido pelos mecanismos</p><p>normais de reabsorção ou por medidas terapêuticas, leva à</p><p>interrupção do FSC, que é o principal parâmetro clínico para a</p><p>determinação da morte cerebral.</p><p></p><p>Pressão intracraniana</p><p>Mecanismos Compensatórios:</p><p>▪ Deslocamento de líquor do compartimento intracraniano para o</p><p>compartimento intratecal.</p><p>▪ Deslocamento de sangue venoso para as veias jugulares.</p><p>▪ Deslocamento de sangue arterial para o sistema carotídeo externo.</p><p>▪ Deslocamento de tecido cerebral (hérnias).</p><p></p><p></p><p></p><p>Pressão intracraniana – Manifestações Clínicas</p><p>As alterações que levam à HIC, geralmente, são aquelas que causam</p><p>obstrução ou dificuldade na reabsorção da circulação liquórica.</p><p></p><p>Pressão intracraniana – Manifestações Clínicas</p><p>▪ Cefaléia.</p><p>▪ Alterações visuais.</p><p>▪ Náuseas.</p><p>▪ Vômitos.</p><p>▪ Convulsões.</p><p>▪ Alteração do nível de</p><p>consciência.</p><p>▪ Sonolência.</p><p>As manifestações clássicas da HIC:</p><p>▪ Paresia.</p><p>▪ Plegia.</p><p>▪ Postura de decorticação e de</p><p>descerebração.</p><p>▪ Alterações na fala.</p><p>▪ Alteração nas funções dos</p><p>nervos cranianos.</p><p>▪ Anisocoria e midríase bilateral</p><p>com ausência de fotorreação</p><p></p><p>Pressão intracraniana – Manifestações Clínicas</p><p>A cefaleia ocorre pelo aumento da pressão e por distensão da dura-máter,</p><p>dos vasos e dos nervos cranianos, que são estruturas que têm terminações</p><p>nervosas sensitivas.</p><p></p><p>Pressão intracraniana – Manifestações Clínicas</p><p>Os vômitos são devidos ao aumento da pressão e à irritação do assoalho do</p><p>quarto ventrículo.</p><p>Além disso, podem ocorrer tonturas e alterações discretas da marcha.</p><p></p><p>Pressão intracraniana – Manifestações Clínicas</p><p>Tríade de Cushing, tal situação se caracteriza pelos seguintes</p><p>achados:</p><p>▪ Bradicardia.</p><p>▪ Arterial bradipneia ou irregularidade respiratória.</p><p>▪ Hipertensão arterial.</p><p></p><p>MEDIDA DA PRESSÃO</p><p>INTRACRANIANA</p><p></p><p>Medida da Pressão intracraniana</p><p>A medida real da PIC é sempre invasiva e sua indicação</p><p>depende de uma avaliação de risco/benefício para o paciente.</p><p>Porém, existe outro mecanismo que afere de forma não</p><p>invasiva.</p><p></p><p>Medida da Pressão intracraniana</p><p>Invasiva: Derivação ventricular externa.</p><p>Não invasiva: Braincare</p><p></p><p>Medida da Pressão intracraniana</p><p>A monitorização da PIC tem indicação em casos como:</p><p>▪ Escala de Coma de Glasgow inferior a 8.</p><p>▪ Traumatismo crânio encefálico (TCE).</p><p>▪ Casos graves de isquemia cerebral.</p><p>▪ Pós operatório de neurocirurgia.</p><p>▪ Hemorragia cerebral.</p><p>▪ Meningite grave.</p><p>▪ Encefalite.</p><p>▪ Monitorização de pacientes com problemas em sistemas de válvulas</p><p>empregadas no tratamento de hidrocefalia.</p><p></p><p>Medida da Pressão intracraniana</p><p></p><p>Medida da Pressão intracraniana</p><p>O valor normal da PIC é de até 15 mmHg e, de maneira geral,</p><p>as medidas terapêuticas são iniciadas quando a pressão</p><p>ultrapassa 15-20 mmHg de forma sustentada, ou seja, por mais</p><p>de 3 a 5 minutos.</p><p></p><p>Medida da Pressão intracraniana</p><p>Medida da Pressão intracraniana</p><p>Derivação Ventricular Externa</p><p>Consiste em um sistema de drenagem</p><p>fechado usado com a finalidade de</p><p>drenar LCR principalmente em</p><p>hidrocefalia e hemorragias ventriculares</p><p>e algumas vezes em pós-operatórios de</p><p>determinadas cirurgias.</p><p>A altura deverá ser medida entre o ponto</p><p>zero da bolsa e o meato acústico</p><p>externo (entre 10 e 20 cm H20), jamais</p><p>abaixo de 10 cm ou acima de 20 cm</p><p>H20 – hiperdrenagem.</p><p>Medida da Pressão intracraniana</p><p>Derivação Ventricular Externa</p><p>A bolsa coletora do sistema de</p><p>drenagem é posicionada a certa</p><p>altura acima do forâme de monro</p><p>representando gradiente</p><p>hidrostático a ser vencido pela</p><p>pressão intraventricular para que</p><p>ocorra</p><p>a drenagem liquórica.</p><p></p><p>Medida da Pressão intracraniana</p><p>Cuidados:</p><p>▪ Decúbito 30°.</p><p>▪ Zerar o cateter no meato acústico externo (referencial anatômico do forâme de monro.</p><p>▪ Fechar o cateter quando decúbito 0° e/ou transporte (equipe médica) e nunca esquecer de abrir.</p><p>▪ Desprezar bolsa coletora com técnica estéril, quando atingir 2/3 de sua capacidade.</p><p>▪ Registrar todos os dias sobre o cateter, em prontuário (débito, coloração e etc).</p><p>▪ Curativo na inserção com clorex alcoólica, 1 vez ao dia.</p><p>▪ Nunca aspirar ou injetar na DVE, tal medida apenas neurocirurgião pode fazer.</p><p>▪ Observar sinais e sintomas de infecção.</p><p>▪ Não tracionar cateter, caso tração, não inserir novamente e nem puxar. Avisar equipe médica</p><p>imediatamente.</p><p></p><p>Medida da Pressão intracraniana</p><p>Aos 77 anos, em 2005, o cientista</p><p>Sérgio Mascarenhas foi</p><p>diagnosticado com hidrocefalia,</p><p>precisou medir sua pressão</p><p>intracraniana (PIC).</p><p>Para realizar o procedimento,</p><p>chamado de craniotomia, é</p><p>necessário fazer um furo na cabeça</p><p>para colocar um sensor.</p><p>Depois de muita pesquisa e muitos</p><p>testes, em 2016, surgiu a Braincare.</p><p>O produto é composto por uma</p><p>faixa que carrega sensores que</p><p>medem a pressão e um monitor que</p><p>mostra os resultados do exame.</p><p></p><p>Medida da Pressão intracraniana</p><p>Por meio de bluetooth, os dados</p><p>são enviados para uma nuvem,</p><p>onde o médico pode ter acesso a</p><p>um histórico do paciente e</p><p>emissão de relatórios sobre a</p><p>saúde do paciente.</p><p>A tecnologia é composta por um</p><p>sensor mecânico, posicionado</p><p>sobre o couro cabeludo do</p><p>paciente, na região</p><p>frontotemporal, capaz de captar</p><p>alterações nanométricas</p><p>resultantes dos pulsos da</p><p>pressão intracraniana.</p><p>O serviço completo com</p><p>instalação do sistema,</p><p>treinamento e suporte online e</p><p>telefônico custa 3.500 reais por</p><p>mês.</p><p></p><p>Medida da Pressão intracraniana</p><p>Esta monitorização pode ocorrer</p><p>por minutos (no mínimo 5</p><p>minutos), repetindo várias vezes</p><p>ao dia, ou de forma contínua em</p><p>casos mais graves. A frequência</p><p>das monitorizações também</p><p>pode variar de caso para caso,</p><p>dependendo da avaliação</p><p>médica.</p><p></p><p>Medida da Pressão intracraniana</p><p>Valores de pic:</p><p>▪ < 10mmHg – normal</p><p>▪ 11 e 20mmHg – normal</p><p>▪ >40mmHg – gravemente elevada</p><p>Lembrando que acima de 20mmHg, sustentada, já podemos</p><p>classificar como hipertensão intracraniana.</p><p>Medida da Pressão intracraniana</p><p></p><p>TRATAMENTO DA</p><p>HIPERTENSÃO</p><p>INTRACRANIANA</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>O tratamento ideal da HIC visa a remoção da sua causa.</p><p>Esse objetivo pode ser alcançado em alguns pacientes que</p><p>apresentam lesões expansivas, que podem ser removidas, e,</p><p>também, com a instalação de drenagem ventricular externa</p><p>(DVE) em casos de hemorragias cerebrais com inundação</p><p>ventricular.</p><p></p><p>DEFINIÇÃO DE HIPERTENSÃO</p><p>INTRACRANIANA</p><p>INTRACRANIANAS SISTÊMICAS</p><p>Encefalopatia hepática, síndromes</p><p>associadas a dialise, cetoacidose</p><p>diabética e hipóxia.</p><p>Traumatismos, AVC, hidrocefalia,</p><p>tumores, cirurgias</p><p>intracranianas, trombose venosa</p><p>cerebral e infecções.</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>As metas para o tratamento da HIC são focadas na prevenção</p><p>de lesão ao tecido cerebral.</p><p>Intervenções para redução da PIC com manutenção adequada</p><p>da pressão de perfusão cerebral (PPC) são cruciais no</p><p>atendimento imediato.</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>▪ Decúbito dorsal, com a cabeça em posição neutra e elevada em 15 a 30º</p><p>em relação ao tronco. Tal posicionamento contribui para o aumento do</p><p>retorno venoso jugular.</p><p>▪ Níveis normais de temperatura corporal, glicemia, natremia e pressão</p><p>parcial de CO2.</p><p>▪ Pressão arterial deve ser monitorizada, mas nem sempre a sua elevação</p><p>deve ser tratada. Isso porque a pressão de perfusão encefálica pode estar</p><p>sendo mantida justamente com a ajuda desse aumento da pressão arterial.</p><p>▪ Estar sem dor e adequadamente sedados, tanto para evitar aumento de</p><p>demanda metabólica cerebral, quanto para reduzir assincronia na</p><p>assistência ventilatória mecânica.</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Evitar situações de agitação, tosse e dor, dentre outras, devem</p><p>ser evitadas com o uso de analgésicos e sedativos.</p><p></p><p>AÇÕES DE ENFERMAGEM NA</p><p>HIPERTENSÃO INTRACRANIANA</p><p>❖ Utilizar um sistema de avaliação neurológica.</p><p>❖ Elevação da cabeceira do leito em 30°.</p><p>❖ Manter o paciente com a cabeça alinhamento mento-esternal.</p><p>❖ Evitar cadarços apertados de fixação do tubo endotraqueal.</p><p>❖ Avaliar sinais vitais, parâmetros hemodinâmicos, balanço hídrico e diurese.</p><p>❖ Evitar hipertermia, que aumenta o metabolismo cerebral e a PIC.</p><p>❖ Anotar a medida da PIC e PPC de 1/1 hora ate estabilização, de 2/2 horas, se PIC</p><p>estável.</p><p></p><p>AÇÕES DE ENFERMAGEM NA HIPERTENSÃO</p><p>INTRACRANIANA</p><p>❖ Abrir a derivação ventricular externa para o extravasamento de líquor.</p><p>❖ Trocar diariamente os curativos de inserção do cateter.</p><p>❖ Hiperventilação induzida, pois o CO2 e um potente vasodilatador.</p><p>❖ Prevenir tosse durante aspiração traqueal, dor ou manobras que aumentam a PIC.</p><p>❖ Administrar soluções hipertônicas ou manitol (aumenta a pressão osmótica</p><p>intravascular, retirando água do parênquima cerebral para o espaço intravascular),</p><p>CPM.</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Sedação para prevenir agitação e assincronia ventilatória:</p><p>Associar anestésico ao esquema de sedação (por ex, associar Propofol se</p><p>sedação contínua com Midazolan).</p><p>Meta de sedação: RASS -5.</p><p>▪ Midazolan: 0,05 - 2 mg/Kg/h (infusão contínua);</p><p>▪ Propofol: 0,3 – 4,8 mg/kg/h (infusão contínua);</p><p>▪ Analgesia eficaz: Fentanil 0,2 – 2,0 mcg/Kg/h (infusão contínua).</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Sedação para prevenir agitação e assincronia ventilatória:</p><p>Os barbitúricos de ação rápida (tionembutal, pentobarbital,</p><p>tiopental) agem agudamente (um a dois minutos) na redução da</p><p>PIC, provocando diretamente vasoconstrição das arteríolas</p><p>cerebrais.</p><p>Cronicamente, agem através do aumento do tônus muscular</p><p>arterial, da redução da pressão hidrostática nas áreas lesadas,</p><p>da diminuição da pressão arterial média (PAM), da redução das</p><p>variações da PIC a estímulos nocivos e da redução do</p><p>metabolismo cerebral com diminuição do consumo de oxigênio.</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Considerar bloqueio neuromuscular (BNM):</p><p>▪ Realizar teste com BNM e manter contínuo se responder com redução da</p><p>PIC.</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Terapias hiperosmolares – soluções hipertônicas</p><p>▪ O efeito osmótico surge após cerca de 15 a 30 minutos, com redução do</p><p>volume cerebral por drenar a água livre do tecido cerebral para a</p><p>circulação, desidratando o parênquima cerebral normal e aumentando a</p><p>complacência intracraniana, o que requer uma barreira hematoencefálica</p><p>intacta.</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>As soluções diuréticas hipertônicas agem sobre a PIC através do</p><p>seu efeito osmótico, o qual propicia a retirada de líquido do</p><p>espaço extracelular para o intravascular.</p><p>Os agentes osmoticamente ativos também traduzem a</p><p>viscosidade sanguínea, ocasionando vasoconstrição reflexa e</p><p>redução da PIC, devendo serem administrados em “bolus”.</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>O manitol provoca elevação aguda na osmolaridade sanguínea que leva a</p><p>uma redução na produção e na pressão do LCR e diminuição no conteúdo de</p><p>água tissular.</p><p>O manitol é extremamente efetivo, revertendo sinais de herniação</p><p>transtentorial.</p><p>O furosemida pode ser utilizado para diminuir a produção de liquor, sua ação é</p><p>rápida e tem maior duração.</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Solução Salina Hipertônica</p><p>O efeito da solução salina hipertônica (SSH) na redução do volume cerebral já</p><p>é bem conhecido.</p><p>Trata-se de um efetivo agente osmótico que cria uma força para atrair a água</p><p>do interstício e espaço intracelular do cérebro para o compartimento</p><p>intravascular, contribuindo para a diminuição da pressão intracraniana.</p><p>Destaca-se que o cloreto de sódio</p><p>tem efeito mais acentuado e prolongado</p><p>que o manitol.</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Manitol: 0,5 – 1,0 g/Kg IV bolus em 5 – 15 min; repetir a cada 4 –</p><p>6h se necessário</p><p>ou</p><p>NaCl 20%: 40 ml IV bolus em 5 min; repetir a cada 4 – 6h; manter</p><p>Na sérico.</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Hiperventilação</p><p>Deve ser empregada somente na situação de herniação transtentorial</p><p>iminente.</p><p>Hérnias transtentoriais podem comprometer estruturas nervosas importantes,</p><p>como o mesencéfalo e o nervo oculomotor (com dilatação pupilar transitória,</p><p>postura anormal, hipertensão inexplicável ou bradicardia) ou HIC refratária,</p><p>pelo risco de isquemia cerebral.</p><p>A redução da PaCO2 para menos de 30 mmHg pode levar à perda da</p><p>autorregulação cerebral. O objetivo deve ser de manter a PaCO2 entre 30-35</p><p>mmHg, se obtido o controle da PIC, e retornar à normoventilação</p><p>gradativamente.</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Anticonvulsivantes</p><p>O uso profilático de fenitoína mostrou-se eficaz em adultos.</p><p>As crises convulsivas podem levar à hipoxemia e hipercapnia</p><p>com aumento da PIC e do fluxo sanguíneo cerebral (FSC).</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Corticoterapia</p><p>▪ O uso de corticoides é empregado para diminuir o edema cerebral do tipo</p><p>vasogênico, comum em neoplasias e processos infecciosos.</p><p>▪ O corticóide mais utilizado é a dexametasona por sua alta potência anti-</p><p>inflamatória e baixa atividade mineralocorticóide.</p><p>▪ A principal complicação do uso de dexametasona é a hemorragia digestiva</p><p>pelo uso prolongado e de altas doses, um problema que pode ser atenuado</p><p>utilizando antiácidos, protetores da mucosa gástrica ou cimetidina.</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Hipotermia</p><p>▪ Hipotermia leve (temperatura corporal entre 32 e 34ºC) pode diminuir a PIC</p><p>quando outras terapêuticas não forem efetivas.</p><p>▪ O controle da HIC decorre da diminuição do metabolismo cerebral. A</p><p>limitação do uso dessa medida se deve tanto aos seus efeitos colaterais –</p><p>como arritmia cardíaca, coagulopatia e predisposição à infecção -, quanto à</p><p>indefinição de qual seria a melhor forma de indução da hipotermia, a melhor</p><p>temperatura central a ser atingida ou o melhor tempo de duração da</p><p>mesma.</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Craniectomia Descompressiva (CD)</p><p>Procedimento cirúrgico de eleição que consiste na retirada de um</p><p>flap ósseo com abertura da dura-máter para alívio da hipertensão</p><p>intracraniana e diminuição dos efeitos deletérios do edema</p><p>cerebral. Discutiremos, a seguir, os benefícios e incertezas do</p><p>emprego da craniectomia descompressiva no tratamento do TCE.</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>• Hemicraniectomia: Craniectomia descompressiva unilateral com retirada de</p><p>um flap ósseo frontotemporoparietal.</p><p>• Craniectomia Descompressiva Bifrontal: Remoção de osso bifrontal com</p><p>extensão coronal e temporal bilateral.</p><p>• Primária: Craniectomia utilizada para os casos em que é necessário</p><p>drenagem de hematoma subdural agudo ou outro, sendo realizado no</p><p>mesmo tempo cirúrgico a craniectomia descompressiva ou para antecipar</p><p>futuro procedimento. Geralmente realizada nas primeiras 24 horas após o</p><p>TCE.</p><p>• Secundária: Craniectomia utilizada para tratamento de hipertensão</p><p>intracraniana identificada após período de monitorização da pressão</p><p>intracraniana (PIC).</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p></p><p>Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>▪ Craniotomia: cirurgia que retira o flap ósseo e é colocado no</p><p>local novamente.</p><p>▪ Craniectomia: cirurgia que retira o flap ósseo e não é colocado</p><p>novamente.</p><p></p><p>AVALIAÇÃO</p><p>NEUROLÓGICA</p><p></p><p>CONSCIÊNCIA E SEUS NÍVEIS</p><p>CONSCIÊNCIA E SEUS NÍVEIS</p><p>O QUE É CONSCIÊNCIA?</p><p>CONSCIÊNCIA E SEUS NÍVEIS</p><p>A consciência é uma qualidade da mente, considerando abranger</p><p>qualificações tais como subjetividade, autoconsciência e a capacidade de</p><p>perceber a relação entre si e um ambiente.</p><p>CONSCIÊNCIA E SEUS NÍVEIS</p><p>Quais são as causas de alteração de consciência?</p><p>LESÕES</p><p>ESTRUTURAIS</p><p>CAUSAS</p><p>SISTÊMICAS</p><p>Traumática,</p><p>vascular,</p><p>infecciosa,</p><p>metástase,</p><p>convulsão.</p><p>Metabólica</p><p>Hipóxica</p><p>Tóxica</p><p>CONSCIÊNCIA E SEUS NÍVEIS</p><p>Classificação dos níveis de consciência</p><p>❖ Alerta - percebendo ativamente o mundo ao seu redor e antecipando as ações do examinador e suas próximas.</p><p>❖ Sonolência ou letargia.</p><p>❖ Obnubilação - alteração do estado de consciência que faz com que não se consiga reagir a certos estímulos</p><p>externos (como luzes ou chamados) ou mesmo responder a perguntas, falando com muita lentidão ou não</p><p>conseguindo articular palavras.</p><p>❖ Delirium ou confusão.</p><p>❖ Torpor ou estupor - é um estado de inconsciência profunda de origem orgânica, com desaparecimento da</p><p>sensibilidade ao meio ambiente e da faculdade de exibir reações motoras.</p><p>❖ Coma.</p><p>CONSCIÊNCIA E SEUS NÍVEIS</p><p>Avaliação do nível de consciência</p><p>❖ Escala de Coma de Glasgow.</p><p>❖ Determina função cerebral.</p><p>❖Determinante de intubação orotraqueal – proteção de via</p><p>aérea.</p><p></p><p>ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p></p><p>ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>ESCALA DE AVALIAÇÃO DE NÍVEL DE</p><p>CONSCIENCIA</p><p>ESCALA DE COMA DE GLASGOW</p><p>(ECG)</p><p></p><p></p><p></p><p>ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>ESCALA DE AVALIAÇÃO DE NÍVEL DE</p><p>SEDAÇÃO</p><p>RICHMUND AGITATION SEDATION SCALE</p><p>(RASS)</p><p></p><p></p><p>ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>ESCALA DE AVALIAÇÃO DE NÍVEL</p><p>DE SEDAÇÃO</p><p>RAMSAY</p><p> ESCALA DE RAMSAY</p><p>Grau 1 paciente ansioso, agitado, risco para a equipe.</p><p>Grau 2 cooperativo, orientado, tranquilo.</p><p>Grau 3 sonolento, atendendo aos comandos.</p><p>Grau 4 dormindo, responde rapidamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso.</p><p>Grau 5 dormindo, responde lentamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso.</p><p>Grau 6 dormindo, sem resposta.</p><p></p><p>ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>ESCALA DE AVALIAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR</p><p>Medical Research Council</p><p>(MRC)</p><p></p><p>ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>O enfermeiro e a equipe de enfermagem pode avaliar a força</p><p>motora ao exercer resistência sobre vários grupos musculares</p><p>utilizando sua própria forca ou a ação da gravidade.</p><p></p><p>0</p><p>NÃO SE PERCEBE NENHUMA CONTRAÇÃO MUSCULAR</p><p>1</p><p>TRAÇO DE CONTRAÇÃO VISÍVEL, SEM NENHUM MOVIMENTO</p><p>2 CONTRAÇÃO FRACA, PRODUZ MOVIMENTO ATIVO COM ELIMINAÇÃO DA</p><p>GRAVIDADE</p><p>3</p><p>REALIZA MOVIMENTO CONTRA GRAVIDADE</p><p>4</p><p>REALIZA MOVIMENTO ATIVO CONTRA GRAVIDADE E RESISTÊNCIA</p><p>5</p><p>FORÇA NORMAL.</p><p></p><p>ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>LEMBRE-SE</p><p>❖Parestesia</p><p>❖Paresia</p><p>❖Plegia</p><p></p><p>ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>ESCALA DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA</p><p>HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA</p><p>(HSA)</p><p>HUNT e HESS</p><p></p><p></p><p></p><p>ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>ESCALA DE CLASSIFICAÇÃO TOPOGRÁFICA</p><p>HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA</p><p>(HSA)</p><p>FISHER</p><p></p><p></p><p>ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>ESCALA DE ETIOLOGIA DO ACIDENTE</p><p>VASCULAR ISQUÊMICO</p><p>TOAST</p><p></p><p></p><p>Classificação TOAST – Etiologia Acidente Vascular Encefálico Isquêmico</p><p>1 – Aterosclerose de grandes artérias</p><p>2 – Cardioembolismo</p><p>3 – Oclusão de pequenas artérias</p><p>4 – AVCi por outras etiologias</p><p>5 – Duas ou mais causas identificadas</p><p>6 – AVCi criptogênico</p><p></p><p>AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p></p><p>AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>QUAL A NECESSIDADE DE</p><p>AVALIAÇÃO PUPILAR?</p><p></p><p>AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>O exame da pupila reflete a estabilidade dos conteúdos</p><p>intracranianos e deve constar na anamnese realizada</p><p>pela equipe de enfermagem na admissão do paciente,</p><p>para identificar disfunções presentes no sistema nervoso,</p><p>detectar situações de risco de morte e avaliar o efeito</p><p>dessa disfunção na vida diária do paciente.</p><p></p><p>AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Na avaliação pupilar, é necessário identificar:</p><p>❖ Reatividade.</p><p>❖ Simetria.</p><p>❖ Forma.</p><p>❖ Diâmetro.</p><p></p><p>AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Na presença de reflexo fotomotor, registra-se que são fotorreagentes assinalando o sinal</p><p>de positivo (+) e na ausência da fotorreação o sinal de negativo (-) ou lentificado (+ ).</p><p>No caso de impossibilidade de avaliação decorrente de trauma, edema, hematoma ou</p><p>equimose, deve ser registrado “N/A”</p><p>(não avaliável).</p><p></p><p>AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Para realizar a medida do diâmetro</p><p>da pupila, pode-se utilizar uma escala linear</p><p>milimetrada.</p><p>A medida pode ser por comparação por meio de uma escala impressa com uma sequência</p><p>de círculos.</p><p></p><p>AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Pode variar de 1,5mm até 8mm.</p><p>Deve ter formato circular e regular.</p><p></p><p>AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Alterações de formato pupilar:</p><p>❖ Discoria.</p><p></p><p>AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Na avaliação devemos identificar a simetria pupilar:</p><p>❖ Isocórica.</p><p>❖ Anisocórica.</p><p>❖ Miose.</p><p>❖ Midríase.</p><p></p><p>AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>PUPILAS ISOCÓRICAS</p><p></p><p>AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>PUPILAS ANISOCÓRICAS</p><p></p><p>AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>PUPILAS MIÓTICAS</p><p></p><p>AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>PUPILAS MIDRIÁTICAS</p><p></p><p>EXAME NEUROLÓGICO NO PACIENTE</p><p>ACORDADO</p><p></p><p>EXAME NEUROLÓGICO NO</p><p>PACIENTE ACORDADO</p><p>O paciente está acordado....</p><p>E agora?!</p><p></p><p>EXAME NEUROLÓGICO NO</p><p>PACIENTE ACORDADO</p><p>Lembre-se:</p><p>O paciente acordado é aquele indivíduo que não está sob o</p><p>efeito de sedativos.</p><p></p><p>EXAME NEUROLÓGICO NO</p><p>PACIENTE ACORDADO</p><p>Ao iniciar o exame neurológico, SEMPRE avaliar os aspectos do paciente como:</p><p>❖ Simetria e movimentos de face (olhos, boca).</p><p>❖ Fala e comportamento.</p><p>❖ Postura e movimentos do corpo (voluntários ou não).</p><p>❖ Ritmo respiratório.</p><p></p><p>EXAME NEUROLÓGICO NO</p><p>PACIENTE ACORDADO</p><p>Com sua lanterna e sua régua, avaliar a pupila do paciente, juntamente com a</p><p>Movimentação Ocular Extrínsica (MOE).</p><p>Aplicar a Escala de Coma de Glasgow.</p><p>E, posteriormente, aplicar a Escala de força Medical Research Council.</p><p></p><p>EXAME NEUROLÓGICO NO</p><p>PACIENTE ACORDADO</p><p>Avalie a sensibilidade da face e membros.</p><p>❖ Peça para o paciente fechar os olhos.</p><p>❖ Realize o toque e pergunte: onde estou tocando?</p><p>Avalie a função cerebelar.</p><p>❖ Realize o teste da marcha e de equilíbrio.</p><p>❖ Realize provas de coordenação</p><p></p><p></p><p>EXAME NEUROLÓGICO NO</p><p>PACIENTE ACORDADO</p><p>Estar sempre atento às queixas do paciente é uma forma de evitarmos</p><p>“surpresas” no decorrer da internação.</p><p></p><p>EXAME NEUROLÓGICO NO</p><p>PACIENTE ACORDADO</p><p>O teste dos pares de nervos cranianos é</p><p>comumente realizado pelo médico, mas</p><p>também pode ser realizado pelo</p><p>enfermeiro.</p><p></p><p></p><p>EXAME NEUROLÓGICO NO PACIENTE</p><p>SEDADO</p><p></p><p>EXAME NEUROLÓGICO NO</p><p>PACIENTE SEDADO</p><p>O paciente está sedado....</p><p>Não responde!!</p><p>E agora?!</p><p></p><p>EXAME NEUROLÓGICO NO</p><p>PACIENTE SEDADO</p><p>Primeiramente observar o paciente como um todo, visualizando TODOS os dispositivos</p><p>invasivos.</p><p>Condições hemodinâmicas e ventilatórias em geral.</p><p>Posteriormente a sedação do paciente, avaliando aspectos como: qual sedativo, ML/H.</p><p>Se em ventilação mecânica, avaliar padrão ventilatório e modalidade.</p><p></p><p>EXAME NEUROLÓGICO NO</p><p>PACIENTE SEDADO</p><p>Com sua lanterna e sua régua, avaliar a pupila do paciente, juntamente com a</p><p>Movimentação Ocular Extrínsica (MOE).</p><p>Em seguida, aplicar a escala de sedação de escolha de sua instituição.</p><p>Posteriormente, realizar estímulos dolorosos em TODOS os membros.</p><p></p><p>EXAME NEUROLÓGICO NO</p><p>PACIENTE SEDADO</p><p>Avaliar temperatura corporal.</p><p>Estar atento a sinais como alteração do padrão ventilatório, pressão arterial e batimentos</p><p>cardíacos.</p><p>Manter o paciente em postura de 30º minimamente e região mento – esternal alinhados.</p><p></p><p>DEFINIÇÃO, IDENTIFICAÇÃO E AÇÕES</p><p>DE ENFERMAGEM</p><p>NO</p><p>DELIRIUM</p><p></p><p>DEFINIÇÃO DE DELIRIUM</p><p>Também pode ser chamado de estado confusional agudo, é uma alteração cognitiva, de</p><p>curso flutuante, definida por início agudo, curso flutuante, distúrbios da consciência,</p><p>atenção, orientação, memória, pensamento, percepção e comportamento.</p><p></p><p>DEFINIÇÃO DE DELIRIUM</p><p>Pode ocorrer na forma hiperativa, hipoativa ou mista e pode acometer mais de 50% de</p><p>idosos hospitalizados.</p><p>É considerada emergência neurológica e se relaciona com períodos mais prolongados de</p><p>hospitalização, com maiores taxas de mortalidade e com maior taxa de institucionalização.</p><p></p><p>DEFINIÇÃO DE DELIRIUM</p><p>Os principais fatores de risco são:</p><p>❖ Gravidade da doença de base.</p><p>❖ Déficit visual.</p><p>❖ Nível cognitivo basal.</p><p>❖ Uso de restrição física.</p><p>❖ Desnutrição.</p><p>❖ Adição de mais de 3 medicações (psicotrópicos).</p><p></p><p>IDENTIFICAÇÃO DE DELIRIUM</p><p>As principais características do delirium são:</p><p>❖ Início agudo.</p><p>❖ Atenção prejudicada.</p><p>O estado mental se modifica em horas a dias, diferentemente da demência onde ocorre</p><p>mudança em semanas a meses.</p><p>O que torna necessário o conhecimento pela equipe de enfermagem do nível de cognição</p><p>basal do paciente.</p><p></p><p>IDENTIFICAÇÃO DE DELIRIUM</p><p>Sinais e sintomas:</p><p>❖ Desorganização do pensamento.</p><p>❖ Discurso desorganizado ou incoerente e fluxo ilógico de idéias.</p><p>❖ Alterações no nível de consciência, sendo comum a letargia.</p><p>❖ Desorientação.</p><p>❖ Déficits cognitivos.</p><p>❖ Alterações psicomotoras (agitação ou lentificação).</p><p>❖ Alucinações e delírios.</p><p>❖ Labilidade emocional, ansiedade e agressividade.</p><p>❖ Alteração do ciclo sono-vigília.</p><p></p><p></p><p>AÇÕES DE ENFERMAGEM NO</p><p>DELIRIUM</p><p>A prevenção do delirium é voltada principalmente para a melhoria do sono, orientação do</p><p>paciente, oferecimento de estímulos cognitivos, facilitação do acesso de familiares,</p><p>verificação da hidratação e sinais de hipóxia, mobilização precoce, manejo da dor,</p><p>verificação de má nutrição e déficits sensoriais.</p><p></p><p>AÇÕES DE ENFERMAGEM NO</p><p>DELIRIUM</p><p>AMBIENTE:</p><p>❖ Promover um ambiente favorável, tranquilo e limpo.</p><p>❖ Minimizar movimentos da cama em pacientes submetidos à longa</p><p>internação em UTI.</p><p>❖ Orientar os pacientes a cada 8 horas a respeito de lugar, data e hora.</p><p>❖ Diminuir as luzes principais da UTI entre 23:00 horas e 07:00 horas.</p><p>❖ Reduzir e controlar ruídos em toda a unidade.</p><p></p><p>AÇÕES DE ENFERMAGEM NO</p><p>DELIRIUM</p><p>MOBILIZAÇÃO:</p><p>❖ Promover um posicionamento eficaz para garantir conforto ao paciente.</p><p>❖ Promover e encorajar mobilização precoce e frequente no leito, através</p><p>de exercícios ativos e passivos de amplitude de movimento três vezes ao</p><p>dia.</p><p>❖ Encorajar deambulação, fornecendo auxílio e dispositivos.</p><p></p><p>AÇÕES DE ENFERMAGEM NO</p><p>DELIRIUM</p><p>HIGIENE DO SONO:</p><p>❖ Promover o sono e eliminar fatores que interfiram com o ciclo normal de</p><p>sono.</p><p>❖ Promover o sono, apagando a luz à noite.</p><p>❖ Desligar luzes e televisores à noite.</p><p>❖ Programar trechos de sono ininterruptos, ajustando horário de</p><p>medicamentos, rotinas e procedimentos e minimizando distúrbios e</p><p>intervenções à noite.</p><p></p><p>AÇÕES DE ENFERMAGEM NO</p><p>DELIRIUM</p><p>EQUIPAMENTOS / DISPOSITIVOS:</p><p>❖ Promover atividades de estímulo cognitivo ao menos três vezes ao dia e</p><p>deixar o ambiente menos cansativo</p><p>❖ Remover ou minimizar equipamentos que não sejam essenciais ou que</p><p>dificultem a mobilização</p><p>❖ Proporcionar recursos visuais, como óculos ou lentes de aumento</p><p></p><p>AÇÕES DE ENFERMAGEM NO</p><p>DELIRIUM</p><p>CONTROLE FISIOLÓGICO:</p><p>❖ Avaliar a hidratação do paciente e reconhecer precocemente a</p><p>desidratação</p><p>❖ Incentivar a ingestão oral de líquidos e a reposição hídrica</p><p>❖ Evitar constipação</p><p>❖ Avaliar a hipóxia e otimizar a saturação de oxigênio</p><p>❖ Manejo da dor, com avaliação e controle, para otimizar analgesia e</p><p>garantir conforto ao paciente</p><p>❖ Promover auxílio na alimentação e incentivo durante as refeições.</p><p></p><p>CUIDADO E MANEJO DO PACIENTE</p><p>NEUROCIRÚRGICO</p><p></p><p>CUIDADO E MANEJO DO PACIENTE</p><p>NEUROCIRÚRGICO</p><p>Os pacientes que são submetidos a tratamentos cirúrgicos por causa de lesões, traumas</p><p>e/ou doenças do sistema nervoso central (SNC) e periférico podem vir a apresentar</p><p>sequelas, tanto físicas quanto psíquicas.</p><p></p><p>CUIDADO E MANEJO DO PACIENTE</p><p>NEUROCIRÚRGICO</p><p>Pós-operatório é um momento crítico para qualquer paciente neurocirúrgico, que precisa,</p><p>na quase totalidade dos casos, de monitoração em unidade de terapia intensiva (UTI) para</p><p>que tenha uma melhor recuperação, sendo esta sob a atenção intermitente de uma equipe</p><p>multiprofissional.</p><p></p><p>CUIDADO E MANEJO DO PACIENTE</p><p>NEUROCIRÚRGICO</p><p>Pós-operatório é um momento crítico para qualquer paciente neurocirúrgico, que precisa,</p><p>na quase totalidade dos casos, de monitoração em unidade de terapia intensiva (UTI) para</p><p>que tenha uma melhor recuperação, sendo esta sob a atenção intermitente de uma equipe</p><p>multiprofissional.</p><p></p><p>CUIDADO E MANEJO DO PACIENTE</p><p>NEUROCIRÚRGICO</p><p>Realizar primordialmente:</p><p>❖ Monitorização do nível de consciência.</p><p>❖ Reação pupilar.</p><p>❖ Funções motoras.</p><p>❖ Observação dos sinais vitais do paciente.</p><p></p><p>CUIDADO E MANEJO DO PACIENTE</p><p>NEUROCIRÚRGICO</p><p>As ações de enfermagem são:</p><p>❖ Manter o paciente com a cabeça alinhamento mento-esternal.</p><p>❖ Elevação de cabeceira de acordo com a prescrição médica.</p><p>❖ Troca de curativo em técnica estéril.</p><p>❖ Prevenção de lesão por pressão.</p><p>❖ Identificação e controle da dor.</p><p></p><p>CUIDADO E MANEJO DO PACIENTE</p><p>NEUROCIRÚRGICO</p><p>As complicações mais comuns são:</p><p>Locais: Hemorragia, a infecção e a hidrocefalia</p><p>Sistêmicas: Hiperglicemia, trombose venosa profunda e septicemia.</p><p></p><p>CUIDADO E MANEJO DO PACIENTE</p><p>NEUROCRÍTICO</p><p></p><p>ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL</p><p>Trata-se de um problema de saúde pública, pois é a principal</p><p>causa de mortalidade no Brasil, sendo que a sua modalidade</p><p>isquêmica acomete 80% dos casos.</p><p>O AVC é a segunda principal causa de mortalidade mundial,</p><p>ocorrendo predominantemente em adultos e idosos, sendo que no</p><p>Brasil é uma das principais causas de internação e mortalidade.</p><p></p><p>ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL</p><p></p><p>ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL</p><p>Fatores de risco</p><p>Modificáveis:</p><p>❖ Hipertensão arterial.</p><p>❖ Colesterol alterado.</p><p>❖ Excesso de peso/obesidade.</p><p>❖ Tabagismo.</p><p>❖ Etilismo.</p><p></p><p>ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL</p><p>Fatores de risco</p><p>Não modificáveis:</p><p>❖ Idade > 55 anos.</p><p>❖ Sexo (masculino).</p><p>❖ Raça (afrodescendentes).</p><p>❖ Histórico familiar de doenças cardíacas.</p><p></p><p>ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL</p><p></p><p>ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL</p><p>Fase aguda (1 a 3 dias):</p><p>❖ Avaliação do nível de consciência ou responsividade, capacidade de falar e orientação.</p><p>❖ Verificar existência ou ausência de movimentos voluntários ou involuntários dos</p><p>membros.</p><p>❖ Abertura dos olhos, tamanho das pupilas, reações à luz e posição ocular.</p><p>❖ Verificar sinais vitais.</p><p>▪ Realizar de balanço hídrico rigoroso.</p><p></p><p>ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL</p><p>Fase aguda (1 a 3 dias):</p><p>❖ Investigar sinais de sangramento, especialmente nos pacientes que utilizaram a terapia</p><p>trombolítica.</p><p>❖ Monitorar os sinais vitais de 2/2h ou conforme rotina da instituição.</p><p></p><p>ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL</p><p>Fase pós-aguda:</p><p>❖ Avaliar memória, atenção, percepção, orientação, fala e linguagem.</p><p>❖ Verificar controle motor.</p><p>❖ Verificar capacidade de deglutição, controle da nutrição e hidratação.</p><p>❖ Examinar integridade da pele.</p><p>❖ Verificar funções intestinal e vesical.</p><p></p><p>CONVULSÃO X EPILEPSIA</p><p>A convulsão é o resultado de uma descarga elétrica excessiva e anormal de um grupo de</p><p>neurônios.</p><p>Manifestação clinica que aponta para a lesão, ou para disfunções cerebrais, que podem ser</p><p>transitórias ou definitivas.</p><p>Já a crise epilética é um evento, transtorno crônico, imprevisível e não provocado.</p><p>Epilepsia é a doença.</p><p></p><p>CONVULSÃO X EPILEPSIA</p><p>A equipe de enfermagem deve estar atenta ao diagnóstico do paciente para que diferencie</p><p>epilepsia/crises epiléticas de crises convulsivas.</p><p>E os aspectos das crises.</p><p></p><p>CONVULSÃO X EPILEPSIA</p><p>Não devem ser definidos como epilepsia porque há baixo risco de crises na ausência</p><p>de fator precipitante</p><p>❖Crises febris em crianças de 0,5-6 anos.</p><p>❖Crises por abstinência de álcool.</p><p>❖Crises metabólicas (sódio, cálcio, magnésio, glicose, oxigênio).</p><p>❖Crises tóxicas (reações a drogas ou abstinência, insuficiência renal).</p><p>❖Síncope convulsive.</p><p>❖Convulsão aguda concussive.</p><p>❖Crises na primeira semana após trauma craniano, infecção ou AVE.</p><p></p><p>CONVULSÃO X EPILEPSIA</p><p>❖ Aferir sinais vitais e manutenção.</p><p>❖ Observar se vias aéreas encontram-se desobstruídas.</p><p>❖ Remover prótese dentária ou outro objeto que possa ser considerado de risco.</p><p>❖ Manter o paciente em decúbito dorsal com a cabeça do paciente lateralizada, sem</p><p>forçar excessivamente qualquer posição.</p><p>❖ Manter via aérea desobstruída.</p><p>❖ Aspirar vias aéreas se necessário.</p><p>❖ Limpar secreções salivares.</p><p></p><p>CONVULSÃO X EPILEPSIA</p><p>❖ Observar os movimentos respiratórios.</p><p>❖ Avaliar nível de consciência.</p><p>❖ Instalar oxímetro.</p><p>❖ Instalar cateter nasal, ou máscara de oxigênio se necessário.</p><p>❖ Colocar cânula de Guedel e/ou ventilar o paciente, caso apresente dificuldade</p><p>respiratória ou apresentar períodos de apneia.</p><p>❖ Administrar as medicações prescritas.</p><p>❖ Deixar material de intubação endotraqueal preparado.</p><p></p><p>CONVULSÃO X EPILEPSIA</p><p>Outras ações da enfermagem:</p><p>❖ Registrar o início, duração e a quantidade de crises.</p><p>❖ Onde começaram os movimentos e se a postura é de rigidez.</p><p>❖ Posição dos globos oculares e desvio da cabeça.</p><p>❖ Condições das pupilas.</p><p>❖ Verificar se houve incontinência dos esfíncteres.</p><p>❖ Após a crise, se há confusão, paralisia ou fraqueza muscular.</p><p></p><p>Referências</p><p>▪ DORETTO, D. Fisiopatologia Clínica do Sistema Nervoso. RJ: Atheneu,1996.</p><p>▪ Schizodimos T, Soulountsi V, Iasonidou C, Kapravelos N. An overview of management of intracranial hypertension</p><p>in the intensive care unit. J Anesth. 2020;34(5):741-757.</p><p>▪ GUYTON, A. C. Neurociência Básica. RJ: Guanabara Koogan, 1993.</p><p>▪ LENT, R. Cem Bilhões de Neurônios. RJ: Atheneu, 2001</p><p>▪ LINHARES, Sérgio e GEWANDSZNAJDER, Fernando. Biologia Hoje. Volume I. Citologia, Histologia e Origem da</p><p>Vida. Editora Ática, 1998</p><p>▪ MACHADO,A. Neuroanatomia Funcional, R.J. Atheneu,1986</p><p>▪ Revista Viver Mente e Cérebro - Reportagem: Imagem de um cérebro apaixonado- edição 141/200</p><p>• Haines, D. E., Mihailoff, G. A. (2018). Fundamental neuroscience for basic and clinical applications. Philadelphia,</p><p>PA: Elsevier.</p><p>• Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. R. (2014). Clinically Oriented Anatomy (7th ed.). Philadelphia, PA:</p><p>Lippincott Williams & Wilkins.</p><p>• Netter, F. (2019). Atlas of Human Anatomy (7th ed.). Philadelphia, PA: Saunders.</p><p>• Standring, S. (2016). Gray's Anatomy (41st ed.). Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone.</p><p>Slide 1: Aula - Neuro I</p><p>Slide 2: ANATOMIA SNC - SNP</p><p>Slide 3: Sistema Nervoso Central</p><p>Slide 4: Sistema Nervoso - Composição</p><p>Slide 5: Sistema Nervoso - Composição</p><p>Slide 6: Sistema Nervoso - Composição</p><p>Slide 7: Sistema Nervoso - Composição</p><p>Slide 8: Sistema Nervoso - Composição</p><p>Slide 9: Sistema Nervoso - Composição</p><p>Slide 10: Sistema Nervoso – Central e Periférico</p><p>Slide 11: Sistema Nervoso – Central e Periférico</p><p>Slide 12: Sistema Nervoso – Periférico</p><p>Slide 13: Sistema Nervoso – Periférico</p><p>Slide 14: Sistema Nervoso – Periférico</p><p>Slide 15: Sistema Nervoso – Periférico</p><p>Slide 16: Sistema Nervoso – Periférico</p><p>Slide 17: Sistema Nervoso – Central</p><p>Slide 18: Sistema Nervoso – Central</p><p>Slide 19: Sistema Nervoso – Central</p><p>Slide 20: Sistema Nervoso – Central</p><p>Slide 21: Sistema Nervoso – Central</p><p>Slide 22: Sistema Nervoso – Central</p><p>Slide 23: Sistema Nervoso – Central</p><p>Slide 24: Sistema Nervoso – Central</p><p>Slide 25: Sistema Nervoso – Central</p><p>Slide 26: Sistema Nervoso – Central</p><p>Slide 27: Sistema Nervoso – Central</p><p>Slide 28: Sistema Nervoso – Central</p><p>Slide 29: Sistema Nervoso – Central</p><p>Slide 30: Sistema Nervoso – Central e Periférico</p><p>Slide 31: Sistema Nervoso – Central e Periférico</p><p>Slide 32: Sistema Nervoso – Central e Periférico</p><p>Slide 33: Sistema Nervoso – Central e Periférico</p><p>Slide 34: Sistema Nervoso – Central e Periférico</p><p>Slide 35: Sistema Nervoso – Central e Periférico</p><p>Slide 36</p><p>Slide 37: Sistema Nervoso</p><p>Slide 38: Líquido cefalorraquidiano</p><p>Slide 39: Líquido Cefalorraquidiano</p><p>Slide 40: Líquido Cefalorraquidiano</p><p>Slide 41: Líquido Cefalorraquidiano</p><p>Slide 42: Líquido Cefalorraquidiano</p><p>Slide 43: Líquido Cefalorraquidiano</p><p>Slide 44: Líquido Cefaloraquidiano</p><p>Slide 45: PRESSÃO INTRACRANIANA</p><p>Slide 46: Pressão intracraniana</p><p>Slide 47: Pressão intracraniana</p><p>Slide 48: Pressão intracraniana</p><p>Slide 49: Pressão intracraniana</p><p>Slide 50: Pressão intracraniana</p><p>Slide 51: Pressão intracraniana</p><p>Slide 52: Pressão intracraniana</p><p>Slide 53: Pressão intracraniana</p><p>Slide 54: Pressão intracraniana</p><p>Slide 55: Pressão intracraniana</p><p>Slide 56: Pressão intracraniana</p><p>Slide 57: Pressão intracraniana</p><p>Slide 58: Pressão intracraniana</p><p>Slide 59:</p><p>Pressão intracraniana</p><p>Slide 60: Pressão intracraniana</p><p>Slide 61: Pressão intracraniana</p><p>Slide 62: Pressão intracraniana</p><p>Slide 63: Pressão intracraniana</p><p>Slide 64: Pressão intracraniana</p><p>Slide 65: Pressão intracraniana</p><p>Slide 66: Pressão intracraniana</p><p>Slide 67</p><p>Slide 68</p><p>Slide 69: Pressão intracraniana – Manifestações Clínicas</p><p>Slide 70: Pressão intracraniana – Manifestações Clínicas</p><p>Slide 71: Pressão intracraniana – Manifestações Clínicas</p><p>Slide 72: Pressão intracraniana – Manifestações Clínicas</p><p>Slide 73: Pressão intracraniana – Manifestações Clínicas</p><p>Slide 74: MEDIDA DA PRESSÃO INTRACRANIANA</p><p>Slide 75: Medida da Pressão intracraniana</p><p>Slide 76: Medida da Pressão intracraniana</p><p>Slide 77: Medida da Pressão intracraniana</p><p>Slide 78: Medida da Pressão intracraniana</p><p>Slide 79: Medida da Pressão intracraniana</p><p>Slide 80: Medida da Pressão intracraniana</p><p>Slide 81: Medida da Pressão intracraniana</p><p>Slide 82: Medida da Pressão intracraniana</p><p>Slide 83: Medida da Pressão intracraniana</p><p>Slide 84: Medida da Pressão intracraniana</p><p>Slide 85: Medida da Pressão intracraniana</p><p>Slide 86: Medida da Pressão intracraniana</p><p>Slide 87: Medida da Pressão intracraniana</p><p>Slide 88: Medida da Pressão intracraniana</p><p>Slide 89: TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA</p><p>Slide 90: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 91: DEFINIÇÃO DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA</p><p>Slide 92: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 93: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 94: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 95: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 96: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 97: AÇÕES DE ENFERMAGEM NA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA</p><p>Slide 98: AÇÕES DE ENFERMAGEM NA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA</p><p>Slide 99: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 100: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 101: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 102: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 103: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 104: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 105: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 106: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 107: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 108: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 109: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 110: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 111: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 112: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 113: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 114: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 115: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 116: Tratamento da Hipertensão Intracraniana</p><p>Slide 117: AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA</p><p>Slide 118: CONSCIÊNCIA E SEUS NÍVEIS</p><p>Slide 119: CONSCIÊNCIA E SEUS NÍVEIS</p><p>Slide 120: CONSCIÊNCIA E SEUS NÍVEIS</p><p>Slide 121: CONSCIÊNCIA E SEUS NÍVEIS</p><p>Slide 122: CONSCIÊNCIA E SEUS NÍVEIS</p><p>Slide 123: CONSCIÊNCIA E SEUS NÍVEIS</p><p>Slide 124: ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>Slide 125: ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>Slide 126</p><p>Slide 127</p><p>Slide 128: ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>Slide 129</p><p>Slide 130: ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>Slide 131</p><p>Slide 132: ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>Slide 133: ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>Slide 134</p><p>Slide 135: ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>Slide 136: ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>Slide 137</p><p>Slide 138</p><p>Slide 139: ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>Slide 140</p><p>Slide 141: ESCALAS DE AVALIAÇÃO</p><p>Slide 142</p><p>Slide 143</p><p>Slide 144: AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Slide 145: AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Slide 146: AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Slide 147: AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Slide 148: AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Slide 149: AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Slide 150: AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Slide 151: AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Slide 152: AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Slide 153: AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Slide 154: AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Slide 155: AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Slide 156: AVALIAÇÃO PUPILAR</p><p>Slide 157: EXAME NEUROLÓGICO NO PACIENTE ACORDADO</p><p>Slide 158: EXAME NEUROLÓGICO NO PACIENTE ACORDADO</p><p>Slide 159: EXAME NEUROLÓGICO NO PACIENTE ACORDADO</p><p>Slide 160: EXAME NEUROLÓGICO NO PACIENTE ACORDADO</p><p>Slide 161: EXAME NEUROLÓGICO NO PACIENTE ACORDADO</p><p>Slide 162: EXAME NEUROLÓGICO NO PACIENTE ACORDADO</p><p>Slide 163</p><p>Slide 164: EXAME NEUROLÓGICO NO PACIENTE ACORDADO</p><p>Slide 165: EXAME NEUROLÓGICO NO PACIENTE ACORDADO</p><p>Slide 166</p><p>Slide 167: EXAME NEUROLÓGICO NO PACIENTE SEDADO</p><p>Slide 168: EXAME NEUROLÓGICO NO PACIENTE SEDADO</p><p>Slide 169: EXAME NEUROLÓGICO NO PACIENTE SEDADO</p><p>Slide 170: EXAME NEUROLÓGICO NO PACIENTE SEDADO</p><p>Slide 171: EXAME NEUROLÓGICO NO PACIENTE SEDADO</p><p>Slide 172: DEFINIÇÃO, IDENTIFICAÇÃO E AÇÕES DE ENFERMAGEM NO DELIRIUM</p><p>Slide 173: DEFINIÇÃO DE DELIRIUM</p><p>Slide 174: DEFINIÇÃO DE DELIRIUM</p><p>Slide 175: DEFINIÇÃO DE DELIRIUM</p><p>Slide 176: IDENTIFICAÇÃO DE DELIRIUM</p><p>Slide 177: IDENTIFICAÇÃO DE DELIRIUM</p><p>Slide 178</p><p>Slide 179: AÇÕES DE ENFERMAGEM NO DELIRIUM</p><p>Slide 180: AÇÕES DE ENFERMAGEM NO DELIRIUM</p><p>Slide 181: AÇÕES DE ENFERMAGEM NO DELIRIUM</p><p>Slide 182: AÇÕES DE ENFERMAGEM NO DELIRIUM</p><p>Slide 183: AÇÕES DE ENFERMAGEM NO DELIRIUM</p><p>Slide 184: AÇÕES DE ENFERMAGEM NO DELIRIUM</p><p>Slide 185: CUIDADO E MANEJO DO PACIENTE NEUROCIRÚRGICO</p><p>Slide 186: CUIDADO E MANEJO DO PACIENTE NEUROCIRÚRGICO</p><p>Slide 187: CUIDADO E MANEJO DO PACIENTE NEUROCIRÚRGICO</p><p>Slide 188: CUIDADO E MANEJO DO PACIENTE NEUROCIRÚRGICO</p><p>Slide 189: CUIDADO E MANEJO DO PACIENTE NEUROCIRÚRGICO</p><p>Slide 190: CUIDADO E MANEJO DO PACIENTE NEUROCIRÚRGICO</p><p>Slide 191: CUIDADO E MANEJO DO PACIENTE NEUROCIRÚRGICO</p><p>Slide 192: CUIDADO E MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO</p><p>Slide 193: ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL</p><p>Slide 194: ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL</p><p>Slide 195: ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL</p><p>Slide 196: ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL</p><p>Slide 197: ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL</p><p>Slide 198: ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL</p><p>Slide 199: ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL</p><p>Slide 200: ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL</p><p>Slide 201: CONVULSÃO X EPILEPSIA</p><p>Slide 202: CONVULSÃO X EPILEPSIA</p><p>Slide 203: CONVULSÃO X EPILEPSIA</p><p>Slide 204: CONVULSÃO X EPILEPSIA</p><p>Slide 205: CONVULSÃO X EPILEPSIA</p><p>Slide 206: CONVULSÃO X EPILEPSIA</p><p>Slide 207: Referências</p>