S1P2- LOMBALGIA

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<p>APG S1P2: “É sério, isso?”</p><p>LOMBALGIA</p><p>José Antonio de S. Neto</p><p>Medicina</p><p>Objetivos:</p><p>1- Revisar a anatomofisiologia da coluna lombar;</p><p>2- Conhecer as principais etiologias e fisiopatologia da Lombalgia;</p><p>3- Compreender o quadro clínico, diagnóstico e tratamento da radiculopatia compressiva lombar.</p><p>ANATOMOFIOSIOLOGIA DA COLUNA LOMBAR</p><p>→ A região lombar possui 5 vértebras (L1 – L5), com articulações que concentram as forças dos impactos traumáticos.</p><p>→ Possui uma ligeira curvatura, formando a lordose lombar fisiológica.</p><p>→ A vértebra lombar tem um corpo vertebral muito maior do que as outras, um forame vertebral menor, e os processos mamilares, onde estão suas facetas articulares, que são relativamente inclinados, tanto no plano sagital, quanto coronal para permitir a articulação entre os segmentos.</p><p>→ Com isso, a coluna lombar consegue fletir até 60 graus,</p><p>estender até 35 graus, inclinar até 20 graus e rodar até 18 graus</p><p>lombalgia</p><p>→ Lombalgia e suas sinonímias (dor lombar baixa; lumbago) descrevem um sintoma e não um quadro nosológico definido. Sendo determinado por uma dor que está localizada na região lombar.</p><p>→ Quanto ao tempo de duração, pode ser classificada em:</p><p>· Aguda: Que varia de 0 a 4 semanas. Algumas literaturas citam até 6 semanas.</p><p>· Subaguda: De 4 a 12 semanas de duração. Algumas literaturas citam de 6 a 12 semanas.</p><p>· Crônica: Dura mais de 12 semanas.</p><p>→ As lombalgias são a segunda principal causa de consultas médicas, atrás somente das doenças respiratórias.</p><p>→ Apesar do bom prognóstico da maioria dos casos, as doenças da coluna lombar constituem a causa mais comum de invalidez relacionada a problemas musculoesqueléticos.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>→ A lombalgia é universal. Apresenta uma prevalência de 1% aos sete anos de idade, atingindo 21% na adolescência (o estirão do crescimento está diretamente relacionado ao aumento da lombalgia) e se mantendo neste valor pela vida adulta.</p><p>→ Contudo, estima-se que mais de 75% da população terá ao menos um episódio de lombalgia ao longo da vida.</p><p>ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA</p><p>→ Dividimos a lombalgia em dois tipos:</p><p>· Primária: a lombalgia idiopática ou inespecífica, que responde por 90% dos casos. Aqui se enquadra a lombalgia</p><p>mecânica, também conhecida como musculoligamentar, e a pôr osteoartrose da coluna.</p><p>· Secundária:</p><p>→ No geral, as etiologias podem ser classificadas em: mecânicas, inflamatórias, infecciosas, metabólicas, tumores e dor visceral referida.</p><p>· Mecânicas: Dentro das causas mecânicas, estão: anomalias congênitas (espinha bífida; sacralização); degenerativas (espondilo-artrose); síndromes discogênicas (prolapso discal) e traumatismos.</p><p>· Lombalgia mecânica comum: Caracteriza-se por dor lombar em região mais próxima às nádegas, normalmente em único lado do corpo, às vezes central, irradiando-se para a região sacral e nádegas. De maneira geral, a dor ocorre após esforço físico maior ou esforços repetidos em posições de estresse para a coluna. Nesses casos, a investigação laboratorial e radiológica costuma ser normal. Essa é a forma mais frequente de dor lombar, responsável por aproximadamente 90% dos casos.</p><p>· Espondilolistese e Espondilólise: A espondilolistese é o arrastar parcial ou total e uma vértebra em relação a outra vértebra. Já a espondilólise é a fratura do pares interarticulares.</p><p>· Osteoartrite e discopatia: São alterações que surgem com o envelhecimento. A maioria dos pacientes portadores de osteoartrite radiológica são assintomáticos. Os pacientes sintomáticos apresentam dor mecânica, podendo ser observado um grau de rigidez matinal.</p><p>· Inflamatórias: Estão associadas com doenças que possuem manifestações sistêmicas, além do acometimento da coluna vertebral, como: fibromialgia, espondilite anquilosante e artrite reumatoide. Nesses exemplos de etiologia inflamatória, é esperado que os pacientes apresentem rigidez matinal importante (com mais de 1 hora de duração) e dor noturna presente.</p><p>· Infecciosas: As causas infecciosas são pouco frequentes. A dor lombar pode estar relacionada a diferentes agentes etiológicos, como Staphylococcus aureus. A suspeita deve ser aventada sempre que houver dor persistente, presente no repouso e piorando aos movimentos, associada ou não à febre. No geral, a infecção da vértebra ocorre por disseminação hematogênica de outro foco, geralmente geniturinário, cutâneo ou respiratório. Outras etiologias possíveis são a brucelose, sendo extremamente rara, observada em trabalhadores que manipulam carnes e a tuberculose, cursando com o chamado Mal de Pott.</p><p>· Metabólicas: Dentre as causas metabólicas, as mais frequentes são: osteoporose, osteomalácia e hiperparatireoidismo. Além disso, a presença de calcificações discais nos exames de imagem precisa servir de alerta, pois pode estar relacionada à presença de doenças metabólicas subjacentes, como: doença por depósito de pirofosfato de cálcio, ocronose e hemocromatose.</p><p>· Tumores de coluna: por serem bem raros, o diagnóstico de uma patologia tumoral de coluna precisa ser bem analisado. Se a dor característica for mais localizada, tende a ser um tumor benigno. Se a dor for mais difusa, às vezes, associada a manifestações sistêmicas, tende a ser um tumor maligno. De maneira geral, os tumores benignos envolvem o arco posterior da vértebra, enquanto os malignos envolvem, inicialmente, o corpo vertebral. O tumor benigno mais comum da coluna vertebral é o hemangioma. O Osteoma osteoide ocorre em adultos jovens, sendo uma suspeita nos casos de escoliose de início recente, associada a espasmo muscular em um paciente jovem.</p><p>· Dor visceral referida: A dor referida na região lombar e sacral pode ser consequência de várias patologias. A lombalgia raramente é o único sintoma nesses casos, porém, dor com ritmo próprio que não melhora ao repouso deve levar à suspeita de dor referida. Exemplos: gravidez tubária, endometriose, aneurisma de aorta; pancreatite.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>→ A dor lombar compreende uma dor localizada na região lombar, com possível irradiação para membros inferiores (região posterior da coxa), porém sem características neurológicas, ou seja: não é em queimação, nem com sensação de parestesia, não respeita dermátomos e não leva a déficit motor ou sensitivo.</p><p>→ É considerada, assim, uma dor axial (acomete apenas o esqueleto axial), em oposição à dor da lombociatalgia, que é também irradiada (irradia-se pelo esqueleto apendicular).</p><p>→ Desta forma, na dor lombar, o teste de Lasègue é negativo, pois não há reprodução de dor neuropática ao se distender o ciático.</p><p>→ O diagnóstico é essencialmente clínico, sendo feito em 90% dos casos com apenas a anamnese e em somente 10% dos casos exigindo exame físico.</p><p>→ Ou seja: os exames radiológicos servem principalmente para complementar a avaliação ou excluir outros diagnósticos.</p><p>→ Os Sinais de Alarme, devem ser utilizados para selecionar os casos que devem realizar exames de imagem, como radiografia, para excluir causas secundárias de lombalgia.</p><p>MINEMÔNICO: Se tem PITTI, DOC, não é piti!</p><p>Obs: Se não tiver PITTI, não tem Raio X!</p><p>→ Fluxograma pra direcionamento de diagnósticos diferenciais de Lombalgia:</p><p>TRATAMENTO</p><p>· Terapia não farmacológica: A terapia não farmacológica é baseada em mudanças comportamentais, como perda de peso, prática de exercício físico, fisioterapia e medidas terapêuticas como: terapia cognitivo-comportamental, acupuntura e outras. O repouso absoluto não é aconselhando em pacientes com dor lombar aguda, pois tem uma recuperação mais lenta do que os pacientes que optam por modificação de atividade mínima.</p><p>· Terapia medicamentosa: Cerca de 90% das lombalgias melhoram espontaneamente, sem qualquer intervenção, em um período de 30 dias. No entanto, é comum a prescrição de medicamentos, como os anti-inflamatórios não esteroidais. O tratamento sintomático deve seguir a escala de dor, de maneira escalonada, assim, é muito importante ponderar os possíveis efeitos colaterais, fazendo uma análise do risco-benefício. Ademais, o tratamento deve ser dirigido à etiologia. Logo, causas infecciosas devem ser tratadas com uso de antibióticos;</p><p>as inflamatórias, com corticoides; e as sistêmicas serão tratadas segundo suas recomendações. Ainda, é digno de nota que os antidepressivos - geralmente os tricíclicos - estão entre as medicações mais utilizadas no tratamento da lombalgia crônica inespecífica, associada ou não à depressão.</p><p>→ Dentre os AINES mais utilizados estão o Naproxeno, por ter o menor risco cardiovascular e o Celecoxibe, por ter menor risco gástrico. Ambos e, nenhum outro AINE é nefroprotetor.</p><p>→ Escala Analgésica da dor:</p><p>→ Algoritmo de conduta para Lombalgia:</p><p>RADICULOPATIA COMPRESSIVA LOMBAR</p><p>→ A radiculopatia lombar se refere a uma condição que envolve a compressão da raiz do nervo espinhal lombar. Isso pode se manifestar como dor, dormência ou fraqueza nas nádegas e nas pernas. Ciática é o termo frequentemente usado por leigos.</p><p>→ Isso causa dor na perna em vez de na coluna lombar, o que é chamado de “dor referida”.</p><p>→ Chamamos de radiculopatia, ou dor radicular, aquela que é secundária à compressão ou inflamação na raiz de um nervo espinhal.</p><p>→ Os sinais nervosos emitidos por esta compressão são percebidos como dor, dormência e formigamento ao longo de todo o trajeto do nervo.</p><p>→ Pode ser causada por hérnia de disco lombar, degeneração da vértebra espinhal e estreitamento do forame a partir do qual os nervos saem do canal espinhal. No entanto, qualquer processo que cause irritação dos nervos espinhais pode causar sintomas radiculares.</p><p>→ A dor radicular irradia para a extremidade inferior (coxa, panturrilha e, ocasionalmente, o pé) diretamente ao longo do curso de uma raiz nervosa espinhal específica.</p><p>→ O sintoma mais comum da dor radicular é a ciática (dor que se irradia ao longo do nervo ciático – na parte de trás da coxa e da panturrilha até o pé).</p><p>→ Com esta condição, a dor na perna é tipicamente muito pior do que a dor lombar, e as áreas específicas da perna e/ou pé que são afetadas dependem de qual nervo na região lombar é afetado.</p><p>→ Outros sintomas ​​que podem acontecer incluem: Dor aguda nas costas e pernas que pode piorar com certas atividades, mesmo algo tão simples como tossir ou espirrar; Fraqueza ou perda de reflexos nas pernas; Dormência da pele, “sensação de alfinetes e agulhas” ou outras sensações anormais (parestesia) nas pernas.</p><p>→ Às vezes, a radiculopatia pode ser acompanhada por mielopatia – compressão da própria medula espinhal. → Discos herniados ou protuberantes às vezes podem pressionar a medula espinhal e também as raízes nervosas.</p><p>→ Quando a medula espinhal está envolvida, os sintomas podem ser mais graves, incluindo má coordenação, dificuldade para andar e paralisia.</p><p>→ O diagnóstico se dá pelo histórico médico, sintomatologia e exame físico, durante o qual se procura por limitações de movimento na coluna, problemas de equilíbrio, bem como qualquer perda de reflexos de extremidades, fraqueza muscular, perda sensorial, ou reflexos anormais que podem sugerir envolvimento da medula espinhal.</p><p>→ O raio X simples e a ressonância magnética são os exames de imagem típicos usados ​​para avaliar a radiculopatia lombar.</p><p>→Tratamento não Cirúrgico:</p><p>Os tratamentos intervencionistas para radiculopatia lombar podem incluir:</p><p>· Fisioterapia e / ou exercícios destinados a estabilizar a coluna e promover um espaço mais aberto para as raízes dos nervos espinhais;</p><p>· Medicamentos, como anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para reduzir o inchaço e a dor e analgésicos para aliviar a dor;</p><p>· Injeções epidurais de esteroides e injeções na raiz nervosa para ajudar a reduzir o inchaço e tratar a dor aguda que se irradia para os quadris ou para baixo na perna.</p><p>→Tratamento Cirúrgico:</p><p>O tratamento cirúrgico pode ser variado dependendo das causas da radiculopatia lombar. Normalmente, esses tratamentos envolvem alguma forma de descomprimir o nervo ou estabilizar a coluna.</p><p>→ Alguns dos procedimentos cirúrgicos usados ​​para tratar a radiculopatia lombar são:</p><p>· Laminectomia ou Laminotomia lombar;</p><p>· Microdiscectomia lombar;</p><p>· Fusão da coluna lombar;</p><p>· Correção de deformidade.</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image1.emf</p>