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<p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>1</p><p>APG 1: O “MELHOR” AMIGO DO HOMEM</p><p>OBJETIVO 1: RELEMBRAR A ANATOMOFISIOLOGIA DO CORAÇÃO.</p><p>O coração está situado no tórax, no lado</p><p>posterior ao esterno e às cartilagens costais, e</p><p>repousa na superfície posterior do diafragma.</p><p>É o maior órgão do mediastino, região</p><p>localizada entre os dois pulmões e as cavidades</p><p>pleurais.</p><p>O coração posiciona-se obliquamente no tórax,</p><p>com seu ápice voltado anteriormente e à</p><p>esquerda da linha média do corpo.</p><p>Além do ápice e da base, o coração tem</p><p>diversas faces. A face esternocostal é profunda</p><p>ao esterno e às costelas. A face diafragmática</p><p>é a parte do coração entre o ápice e a margem</p><p>direita e se apoia principalmente no diafragma. A margem direita está voltada para o pulmão direito e se estende da face</p><p>inferior à base. A margem esquerda está voltada para o pulmão esquerdo e se estende da base ao ápice.</p><p>A parede do coração possui três camadas: um epicárdio superficial, um miocárdio intermediário e um endocárdio</p><p>profundo. Todas são ricamente abastecidas por vasos sanguíneos. Além do tecido muscular cardíaco, a parede do</p><p>coração também contém tecido conjuntivo denso que forma o esqueleto fibroso do coração</p><p>CÂMARAS CARDÍACAS</p><p>ÁTRIO DIREITO</p><p>O átrio direito forma a margem direita do coração e</p><p>recebe sangue de três veias: a veia cava superior, a veia</p><p>cava inferior e o seio coronário. As veias sempre levam</p><p>o sangue para o coração. Entre o átrio direito e o átrio</p><p>esquerdo existe uma partição fina chamada septo</p><p>interatrial. Uma característica proeminente deste septo</p><p>é uma depressão oval chamada de fossa oval, o</p><p>remanescente do forame oval, uma abertura no septo</p><p>interatrial do coração fetal que normalmente se fecha</p><p>logo após o nascimento.</p><p>O sangue passa do átrio direito para o ventrículo direito</p><p>através da valva atrioventricular direita, porque é</p><p>composta por três válvulas. Também é denominada</p><p>valva tricúspide.</p><p>VENTRÍCULO DIREITO</p><p>O ventrículo direito forma a maior parte da face</p><p>esternocostal do coração. O interior do ventrículo direito</p><p>contém uma série de cristas formadas por feixes</p><p>elevados de fibras musculares cardíacas chamadas</p><p>trabéculas cárneas. Algumas das trabéculas cárneas</p><p>transmitem parte do sistema de condução do coração.</p><p>As válvulas da valva atrioventricular direita estão</p><p>conectadas às cordas tendíneas, que por sua vez estão</p><p>ligadas a trabéculas cárneas em forma de cone chamadas</p><p>músculos papilares. Internamente, o ventrículo direito é</p><p>separado do ventrículo esquerdo por uma partição</p><p>chamada de septo interventricular.</p><p>O sangue passa do ventrículo direito através da valva</p><p>do tronco pulmonar para uma grande artéria chamada</p><p>de tronco pulmonar, que se divide em artérias</p><p>pulmonares direita e esquerda e levam o sangue até os</p><p>pulmões. A artérias sempre levam o sangue para longe</p><p>do coração.</p><p>ÁTRIO ESQUERDO</p><p>O átrio esquerdo forma a maior parte da base do</p><p>coração, Ele recebe o sangue dos pulmões, por meio das</p><p>quatro veias pulmonares. O sangue passa do átrio</p><p>esquerdo para o ventrículo esquerdo através da valva</p><p>atrioventricular esquerda ou valva bicúspide ou mitral,</p><p>a qual tem duas válvulas.</p><p>VENTRÍCULO ESQUERDO</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>2</p><p>O ventrículo esquerdo é a câmara mais espessa do</p><p>coração. Forma o ápice do coração. Como o ventrículo</p><p>direito, o ventrículo esquerdo contém trabéculas</p><p>cárneas e tem cordas tendíneas que ancoram as válvulas</p><p>da valva atrioventricular esquerda aos músculos</p><p>papilares. O sangue passa do ventrículo esquerdo</p><p>através da valva da aorta na parte ascendente da aorta.</p><p>Um pouco do sangue da aorta flui para as artérias</p><p>coronárias, que se ramificam da parte ascendente da</p><p>aorta e transportam o sangue para a parede do coração.</p><p>A parte restante do sangue passa para o arco da aorta e</p><p>parte descendente da aorta (partes torácica e</p><p>abdominal da aorta). Ramos do arco da aorta e da parte</p><p>descendente da aorta levam o sangue por todo o corpo.</p><p>Durante a vida fetal, um vaso sanguíneo temporário,</p><p>chamado de ducto ou canal arterial, desvia o sangue do</p><p>tronco pulmonar para a aorta. Logo, apenas um pequeno</p><p>volume de sangue entra nos pulmões fetais não</p><p>funcionantes. Esse ducto normalmente se fecha logo</p><p>após o nascimento, deixando um remanescente</p><p>conhecido como ligamento arterial, que liga o arco da</p><p>aorta e o tronco pulmonar.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>3</p><p>VALVAS CARDÍACAS</p><p>VALVAS ATRIOVENTRICULARES</p><p>Como estão localizadas entre um átrio e um ventrículo,</p><p>estas valvas são chamadas atrioventriculares (AV) direita</p><p>e esquerda. Quando uma valva AV está aberta, as</p><p>extremidades arredondadas das válvulas se projetam</p><p>para o ventrículo. Quando os ventrículos estão</p><p>relaxados, os músculos papilares estão relaxados, as</p><p>cordas tendíneas estão frouxas, e o sangue se move de</p><p>uma área de maior pressão no átrio para uma de menor</p><p>pressão nos ventrículos através das valvas AV abertas.</p><p>Quando os ventrículos se contraem, a pressão do</p><p>sangue aciona as válvulas para cima até que suas</p><p>extremidades se encontrem e fechem a abertura.</p><p>VÁLVULAS SEMILUNARES</p><p>As valvas da aorta e do tronco pulmonar são compostas</p><p>por três válvulas semilunares. Cada válvula se insere na</p><p>parede arterial por sua margem externa convexa. As</p><p>valvas do tronco pulmonar e da aorta possibilitam a</p><p>ejeção de sangue do coração para as artérias, mas</p><p>evitam o refluxo de sangue para os ventrículos.</p><p>Quando os ventrículos se contraem, a pressão se</p><p>acumula nas câmaras. As valvas do tronco pulmonar e da</p><p>aorta se abrem quando a pressão no ventrículo é</p><p>superior à pressão nas artérias, possibilitando a ejeção</p><p>do sangue dos ventrículos para o tronco pulmonar e</p><p>aorta. Conforme os ventrículos relaxam, o sangue</p><p>começa a refluir para o coração. Este fluxo sanguíneo</p><p>retrógrado enche as válvulas da valva, o que faz com</p><p>que as margens livres das valvas do tronco pulmonar e</p><p>da aorta se contraiam firmemente uma contra a outra</p><p>e fechem a abertura entre o ventrículo e a artéria.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>4</p><p>Não há valvas nas junções da veia cava com o átrio direito ou das veias pulmonares com o átrio esquerdo. Quando os</p><p>átrios se contraem, um pequeno volume de sangue reflui dos átrios para estes vasos. No entanto, o refluxo é minimizado</p><p>por um mecanismo diferente; conforme o músculo atrial se contrai, ele comprime e quase colapsa as fracas paredes dos</p><p>pontos de entrada das veias.</p><p>CIRCULAÇÕES SISTÊMICA E PULMONAR</p><p>Na circulação pós-natal, o coração bombeia o sangue em dois circuitos</p><p>fechados a cada contração – circulação sistêmica e circulação pulmonar. Os</p><p>dois circuitos estão dispostos em série: a saída de um torna-se a entrada do</p><p>outro. O lado esquerdo do coração é a bomba para a circulação sistêmica;</p><p>ele recebe sangue oxigenado (rico em oxigênio) vermelho brilhante dos</p><p>pulmões. O ventrículo esquerdo ejeta sangue para a aorta. A partir da aorta,</p><p>o sangue se divide em correntes separadas, entrando progressivamente em</p><p>artérias sistêmicas menores que o transportam a todos os órgãos do corpo</p><p>– com exceção dos alvéolos dos pulmões, os quais são irrigados pela</p><p>circulação pulmonar.</p><p>Nos tecidos sistêmicos, as artérias dão origem a arteríolas de menor</p><p>diâmetro, que por fim levam a extensos leitos de capilares sistêmicos. A</p><p>troca de nutrientes e gases ocorre através das finas paredes capilares. O</p><p>sangue libera O2 (oxigênio) e capta CO2 (dióxido de carbono). Na maior</p><p>parte dos casos, o sangue flui por meio de um único capilar e então entra</p><p>em uma vênula sistêmica. As vênulas transportam o sangue desoxigenado dos tecidos e se fundem para formar veias</p><p>sistêmicas maiores. Por fim, o sangue reflui para o átrio direito.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>5</p><p>O lado direito do coração é a bomba para a circulação pulmonar; ele recebe todo o sangue desoxigenado vermelho</p><p>escuro</p> <p>A insuficiência cardíaca do lado direito compromete a</p><p>capacidade de transporte do sangue desoxigenado da</p><p>circulação sistêmica para a circulação pulmonar.</p><p>Consequentemente, quando o ventrículo direito é</p><p>insuficiente, ocorre uma redução na quantidade de</p><p>sangue deslocada adiante, para a circulação pulmonar,</p><p>e em seguida para o lado esquerdo do coração,</p><p>finalmente causando redução do débito cardíaco</p><p>ventricular esquerdo.</p><p>Além disso, se o ventrículo direito não ocasiona o</p><p>movimento anterógrado do sangue, ocorre acúmulo ou</p><p>congestão de sangue no sistema venoso sistêmico.</p><p>DISFUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA</p><p>A insuficiência cardíaca do lado esquerdo compromete</p><p>o movimento do sangue a partir da circulação pulmonar</p><p>(de baixa pressão) até o lado arterial (de alta pressão)</p><p>da circulação sistêmica. Com o comprometimento da</p><p>função cardíaca esquerda, ocorre uma diminuição no</p><p>débito cardíaco para a circulação sistêmica.</p><p>O sangue se acumula no VE, no átrio esquerdo e na</p><p>circulação pulmonar, o que causa uma elevação na</p><p>pressão venosa pulmonar.</p><p>Quando a pressão nos capilares pulmonares</p><p>(normalmente de cerca de 10 mmHg) excede a pressão</p><p>osmótica capilar (em geral ao redor de 25 mmHg), ocorre</p><p>uma transferência do líquido intravascular para o</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>5</p><p>interstício dos pulmões, resultando em edema</p><p>pulmonar.</p><p>As causas mais comuns de disfunção ventricular</p><p>esquerda são a HIPERTENSÃO e o INFARTO AGUDO DO</p><p>MIOCÁRDIO.</p><p>Até mesmo quando a área infartada é pequena, pode</p><p>haver uma área adjacente de tecido isquêmico. Isso</p><p>pode resultar em grandes áreas de hipocinesia ou</p><p>acinesia da parede ventricular, e no rápido</p><p>aparecimento de congestão e edema pulmonar. A</p><p>estenose ou regurgitação da valva aórtica ou mitral</p><p>também gera o nível de retorno do lado esquerdo que</p><p>resulta em congestão pulmonar. Conforme a pressão</p><p>pulmonar aumenta como resultado da congestão, pode</p><p>haver progressão para insuficiência cardíaca do lado</p><p>direito.</p><p>INSUFICIÊNCIA COM DÉBITO ALTO VERSUS</p><p>DÉBITO BAIXO</p><p>A INSUFICIÊNCIA COM DÉBITO ALTO é um tipo incomum</p><p>de insuficiência cardíaca causada por uma necessidade</p><p>excessiva de débito cardíaco. Na insuficiência com</p><p>débito alto, a função do coração pode estar acima do</p><p>normal e inadequada, devido às necessidades</p><p>metabólicas excessivas. Na insuficiência com débito</p><p>alto, as extremidades normalmente são quentes e</p><p>ruborizadas, e a pressão de pulso é normal ou</p><p>apresenta amplitude aumentada.</p><p>As causas de insuficiência com débito alto incluem</p><p>anemia grave, tireotoxicose, condições que causam</p><p>desvios arteriovenosos e doença de Paget.</p><p>A INSUFICIÊNCIA COM DÉBITO BAIXO é causada por</p><p>distúrbios que comprometem a capacidade de</p><p>bombeamento do coração, como cardiopatia isquêmica</p><p>e miocardiopatia. A insuficiência com débito baixo é</p><p>caracterizada por evidências clínicas de vasoconstrição</p><p>sistêmica, com extremidades frias, pálidas e por vezes</p><p>cianóticas.</p><p>Nos casos avançados de insuficiência com débito baixo,</p><p>as reduções acentuadas no volume sistólico são</p><p>evidenciadas por uma menor amplitude da pressão de</p><p>pulso.</p><p>MECANISMOS COMPENSATÓRIOS</p><p>O sistema cardiovascular tenta compensar a redução da</p><p>contratilidade miocárdica ou o aumento da carga</p><p>hemodinâmica por meio de vários mecanismos</p><p>homeostáticos:</p><p>MECANISMO DE FRANK-STARLING</p><p>O aumento do volume de enchimento diastólico final</p><p>dilata o coração e alonga as fibras musculares cardíacas;</p><p>essas fibras alongadas se contraem mais vigorosamente,</p><p>aumentando dessa forma o débito cardíaco. Quando o</p><p>ventrículo dilatado é capaz de manter o débito cardíaco</p><p>desse modo, diz que o paciente tem insuficiência</p><p>cardíaca compensada.</p><p>Contudo, a dilatação ventricular ocorre à custa de</p><p>aumento na tensão das paredes e intensifica as</p><p>necessidades de oxigênio de um miocárdio já</p><p>comprometido. Com o tempo, o músculo em falência</p><p>não consegue mais impelir um volume de sangue</p><p>suficiente para satisfazer às necessidades do corpo, e o</p><p>paciente desenvolve a insuficiência cardíaca</p><p>descompensada.</p><p>ATIVAÇÃO DOS SISTEMAS NEURO-HUMORAIS</p><p>A liberação do neurotransmissor norepinefrina pelo</p><p>sistema nervoso autônomo eleva a frequência cardíaca</p><p>e aumenta a contratilidade do miocárdio e a resistência</p><p>vascular.</p><p>A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona</p><p>estimula a retenção de sal e água (o que aumenta o</p><p>volume circulatório) e eleva o tônus vascular.</p><p>A liberação do peptídeo natriurético atrial equilibra o</p><p>sistema renina-angiotensina-aldosterona por meio da</p><p>diurese e do relaxamento do músculo liso vascular.</p><p>REMODELAMENTO CARDÍACO</p><p>Remodelamento ventricular é o processo pelo qual</p><p>fatores mecânicos, neuro-hormonais e genéticos</p><p>alteram o tamanho, a forma e a função ventricular. Os</p><p>principais pontos do remodelamento cardíaco são a</p><p>hipertrofia de miócitos e a dilatação cardíaca, com</p><p>aumento da formação de matriz intersticial. Esse</p><p>processo adaptativo inicia-se como mecanismo</p><p>compensatório a fim de manter a força contrátil e</p><p>preservar o estresse da parede.</p><p>O remodelamento cardíaco é estimulado</p><p>primariamente pelo estiramento mecânico, porém,</p><p>vários fatores, incluindo isquemia, hormônios e</p><p>peptídios vasoativos, podem modificar os efeitos do</p><p>fator mecânico.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>6</p><p>A hipertrofia miocárdica é causada pelo aumento de</p><p>miofibrilas e mitocôndrias. Conforme o tipo de estímulo,</p><p>o remodelamento ventricular pode ocorrer de duas</p><p>maneiras distintas.</p><p>Na SOBRECARGA PRESSÓRICA, ocorre desenvolvimento</p><p>de sar-cômeros em paralelo, criando REMODELAMENTO</p><p>VENTRICULAR CONCÊNTRICO, com maior aumento da</p><p>massa em relação ao volume ventricular.</p><p>No caso da SOBRECARGA VOLUMÉTRICA, ocorre</p><p>hipertrofia de sarcômeros em série, o que provoca</p><p>REMODELAMENTO VENTRICULAR EXCÊNTRICO, com</p><p>maior aumento do volume ventricular em relação à</p><p>massa.</p><p>Pesquisas recentes enfocaram o tipo de hipertrofia que</p><p>se desenvolve em pessoas com insuficiência cardíaca. No</p><p>nível celular, as células musculares cardíacas</p><p>respondem aos estímulos do estresse imposto sobre a</p><p>parede ventricular pela pressão e pela sobrecarga de</p><p>volume, iniciando diversos processos que levam à</p><p>hipertrofia. Estes incluem estímulos que produzem:</p><p> HIPERTROFIA SIMÉTRICA, com um aumento</p><p>proporcional no comprimento e na largura dos</p><p>músculos, como ocorre nos atletas.</p><p> HIPERTROFIA CONCÊNTRICA, com um aumento</p><p>na espessura da parede, como ocorre na</p><p>hipertensão.</p><p> HIPERTROFIA EXCÊNTRICA, com um aumento</p><p>desproporcional no comprimento do músculo,</p><p>como ocorre na MCD.</p><p>O interstício cardíaco também é muito sensível aos</p><p>mesmos estímulos mecânicos, inflamatórios e neuro-</p><p>hormonais que afetam o crescimento dos miócitos. Em</p><p>condições normais, a matriz extracelular tem um papel</p><p>biológico determinante nos mecanismos cardíacos. As</p><p>mudanças na matriz intersticial provocam alterações</p><p>nas propriedades sistólica e diastólica do coração.</p><p>A fibrose provoca rigidez miocárdica e heterogeneidade</p><p>mecânica e elétrica, que desempenham papel</p><p>importante na gênese de arritmias e deterioração das</p><p>funções sistólica e diastólica.</p><p>A morte celular também é determinante no</p><p>remodelamento cardíaco, porque causa a perda de</p><p>massa contrátil, com consequente hipertrofia de</p><p>células miocárdicas e fibrose reparativa.</p><p>Tradicionalmente, a perda de miócitos era explicada</p><p>pela necrose, porém, nas últimas décadas, evidências</p><p>mostram que a apoptose também contribui para a IC.</p><p>As causas da apoptose na transição para a falência</p><p>ventricular são inúmeras. Destacam-se isquemia,</p><p>estiramento mecânico, estresse da parede, estimulação</p><p>neuro-hormonal e das citocinas.</p><p>Associada ao remodelamento estrutural, a progressão</p><p>da lesão miocárdica acarreta o desenvolvimento de</p><p>arritmias e distúrbios de condução.</p><p>A presença de bloqueio de ramo esquerdo afeta os</p><p>eventos mecânicos do ciclo</p> <p>cardíaco, alterando a</p><p>ativação e a contração ventricular e provocando</p><p>dissincronia ventricular, atraso na abertura e no</p><p>fechamento da válvula mitral e disfunção diastólica.</p><p>OBJETIVO 2: COMPREENDER AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA HIPERTENSÃO DESCONTROLADA.</p><p>DISFUNÇÃO ENDOTELIAL</p><p>A HA e suas complicações são mediadas por diversos</p><p>mecanismos cujo traço comum é a disfunção endotelial,</p><p>caracterizada pela baixa disponibilidade de óxido nítrico</p><p>(NO) e pelo consequente desequilíbrio local entre</p><p>fatores de relaxamento e constrição de arteríolas.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>7</p><p>A disfunção endotelial na hipertensão leva a</p><p>desequilíbrio da produção/liberação dos fatores</p><p>contráteis e relaxantes e:</p><p>1) provoca diminuição da geração de óxido</p><p>nítrico/aumento das espécies reativas de oxigênio,</p><p>aumentando dessa forma o tônus vascular;</p><p>2) contribui para o aumento da permeabilidade</p><p>vascular levando à formação de edema subendotelial;</p><p>3) aumenta a expressão de moléculas de adesão com</p><p>consequente aumento da aderência leucocitária à</p><p>parede vascular;</p><p>4) acelera a coagulação intravascular;</p><p>5) aumenta a proliferação de células musculares lisas,</p><p>levando à hipertrofia/hiperplasia da parede vascular.</p><p>RIGIDEZ ARTERIAL</p><p>No que diz respeito à rigidez arterial, esta provavelmente</p><p>tem um componente genético, mas também temos dois</p><p>outros importantes determinantes: a idade e os níveis</p><p>da PA.</p><p>A idade tem maior impacto nas artérias proximais</p><p>(centrais), predominantemente elásticas, do que nas</p><p>artérias periféricas, predominantemente musculares.</p><p>O aumento sustentado da PA é um gatilho para o</p><p>desenvolvimento da hipertrofia da camada média da</p><p>parede arterial, por promover alterações quantitativas e</p><p>qualitativas de seus componentes (elastina, colágeno e</p><p>células musculares lisas) que levam a adaptações</p><p>mecânicas</p><p>DOENÇA DO PARÊNQUIMA RENAL (DPR)</p><p>A doença parenquimatosa renal é causa e complicação</p><p>da hipertensão não controlada. A hipertensão arterial é</p><p>uma das principais causas de insuficiência renal dialítica</p><p>e de transplante renal, com elevada incidência de</p><p>eventos cardiovasculares responsáveis pela alta</p><p>morbidade e mortalidade dessa população.</p><p>A progressão da disfunção renal nos portadores de DPR</p><p>é diretamente relacionada aos valores pressóricos. As</p><p>doenças parenquimatosas renais são representadas</p><p>pelas glomerulopatias, doença renal policística,</p><p>nefropatia por refluxo e nefropatias tubulointersticiais.</p><p>A prevalência varia de acordo com o comprometimento</p><p>renal existente. O envelhecimento da população</p><p>provoca um aumento proporcional da prevalência de</p><p>DPR.</p><p>A redução da função renal resulta em retenção de</p><p>sódio, ativação do sistema renina-angiotensina-</p><p>aldosterona, aumento da atividade do sistema nervoso</p><p>simpático e elevação das catecolaminas plasmáticas.</p><p>Além disso, o sal tem um efeito direto sobre a</p><p>vasculatura, acelerando a arteriosclerose e diminuindo a</p><p>resposta vascular à medicação.</p><p>DOENÇA RENOVASCULAR</p><p>A doença renovascular (DRV) é o termo usado para</p><p>definir o acometimento das artérias renais (estenose de</p><p>artéria renal – EAR) por diferentes patologias, como</p><p>doença aterosclerótica, displasia fibromuscular e</p><p>vasculites, que podem levar à obstrução. Quando há</p><p>discreta obstrução arterial, usualmente não há sintomas.</p><p>Porém pode ocorrer HA grave e até mesmo nefropatia</p><p>isquêmica quando há obstruções maiores que 70%.</p><p>O principal mecanismo fisiopatológico envolvido é a ati-</p><p>vação do sistema renina-angiotensina-aldosterona</p><p>(SRAA) que resulta em liberação de diversos peptídeos</p><p>vasoativos.</p><p>LESÕES EM ÓRGÃOS-ALVO</p><p>A HAR, controlada ou não, associa-se à maior</p><p>prevalência de lesão de órgãos-alvo (LOA). A</p><p>investigação de LOA na HAR é fundamental para</p><p>complementar a estratificação de risco e estabelecer o</p><p>prognóstico.</p><p>O comprometimento vascular ocorre por aumento do</p><p>estresse oxidativo, disfunção endotelial, remodelamento</p><p>vascular, hipertrofia de células musculares lisas,</p><p>alterações na distribuição de colágeno/elastina,</p><p>inflamação vascular e maior expressão de mediadores</p><p>inflamatórios e metaloproteinases de reparação de</p><p>matriz.</p><p>Alterações cardíacas como hipertrofia ventricular</p><p>esquerda (HVE), disfunção diastólica do ventrículo</p><p>esquerdo (DDVE) e isquemia miocárdica acompanham</p><p>pacientes com HAR.</p><p>DIABETES MELLITUS (DM)</p><p>A hipertensão arterial (HA) é um achado comum nos</p><p>pacientes com DM, especialmente no tipo 2. As</p><p>evidências mostram benefícios na redução da PA nessa</p><p>população, com consequente redução de eventos macro</p><p>e microvasculares e da mortalidade. Entre estes, estão:</p><p>menor frequência de doença renal crônica (DRC),</p><p>retinopatia diabética e albuminúria.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>8</p><p>Os dados contemporâneos mostram uma importante</p><p>redução do risco cardiovascular (CV) em portadores de</p><p>DM, muito embora ainda seja uma doença de elevada</p><p>prevalência e importante fator de risco (FR) para as</p><p>doenças cardiovasculares (DCV).</p><p>A relação DM e HA mostra-nos dados relevantes, como</p><p>a presença de HA em 40% dos pacientes recém-</p><p>diagnosticados com DM tipo 2 e 50% dos portadores de</p><p>DM tipo 2 desenvolverem HA antes do aparecimento de</p><p>albuminúria.</p><p>SÍNDROME METABÓLICA (SM)</p><p>A SM caracteriza-se por uma associação de fatores de</p><p>risco CV, incluindo obesidade central, elevação de</p><p>glicemia e dislipidemia típica (elevação de triglicerídeos</p><p>e níveis reduzidos de HDL colesterol) associada a</p><p>elevação da PA.</p><p>Tais alterações metabólicas são encontradas em 30 a</p><p>40% dos portadores de HA, e a presença da elevação da</p><p>pressão arterial (PA) na SM eleva o risco CV global por</p><p>ativar mecanismos que se associam a estados pró-</p><p>trombótico e pró-inflamatório.</p><p>DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA (DAC)</p><p>A doença arterial coronariana (DAC) é o resultado da</p><p>obstrução das artérias coronárias - os vasos sanguíneos</p><p>que irrigam o músculo do coração.</p><p>Denomina-se isquemia miocárdica a má irrigação do</p><p>músculo cardíaco decorrente de obstrução da circulação</p><p>coronária.</p><p>ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO</p><p>HEMORRÁGICO (AVEH) E ACIDENTE</p><p>VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)</p><p>O Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEI) e o</p><p>Hemorrágico (AVEH) são as manifestações mais comuns</p><p>da lesão vascular causada pela HA, sendo a principal</p><p>causa de mortes e incapacidade nesses pacientes.</p><p>O Acidente Vascular Cerebral (AVC) – também</p><p>conhecido como derrame – é um mal súbito que atinge</p><p>cerca de 100 mil pessoas por ano no Brasil, segundo o</p><p>Ministério da Saúde.</p><p>O AVC hemorrágico é causado pelo rompimento de um</p><p>vaso cerebral que conduz o sangue para o cérebro e</p><p>provoca hemorragia dentro do tecido ou na região entre</p><p>o cérebro e a meninge, o que impossibilita a circulação</p><p>na área atingida e leva à perda de sua função. Esse tipo</p><p>de AVC tem menor incidência entre a população</p><p>brasileira, mas é grave e letal.</p><p>Já o Acidente Vascular Cerebral Isquêmico consiste na</p><p>morte do tecido do cérebro (infarto cerebral),</p><p>decorrente de um fornecimento inadequado de sangue</p><p>e oxigênio a ele em razão de uma obstrução na artéria.</p><p>SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS</p><p>As síndromes coronarianas podem estar</p><p>acompanhadas de elevação da PA, devido a um reflexo</p><p>desencadeado pelo miocárdio isquêmico. Em</p><p>consequência, o aumento da RVP eleva a demanda de</p><p>oxigênio pelo miocárdio.</p><p>EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA</p><p>Algumas poucas pessoas hipertensas desenvolvem um</p><p>tipo de hipertensão acelerada e possivelmente fatal,</p><p>denominada emergência hipertensiva, que é</p><p>caracterizada por elevações acentuadas e súbitas na</p><p>pressão arterial (> 180/120 mmHg), complicadas por</p><p>evidências de lesões agudas dos órgãos-alvo ou</p><p>agravamento destas.</p><p>A lesão aguda dos órgãos em consequência de uma</p><p>emergência hipertensiva pode incluir acidente vascular</p><p>encefálico isquêmico, encefalopatia hipertensiva,</p><p>isquemia cardíaca e hemorragia retiniana.</p><p>INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO</p> <p>O Infarto Agudo do Miocárdio, ou Ataque Cardíaco, é</p><p>um processo de morte das células de uma região do</p><p>músculo do coração devido à formação de um coágulo</p><p>que interrompe o fluxo sanguíneo de forma súbita e</p><p>intensa.</p><p>A principal causa do infarto é a aterosclerose. Na</p><p>maioria dos casos, o infarto ocorre quando há o</p><p>rompimento de uma dessas placas, levando à formação</p><p>do coágulo e interrupção do fluxo sanguíneo, que</p><p>resulta na diminuição da oxigenação das células do</p><p>músculo cardíaco (miocárdio).</p><p>O infarto pode ocorrer em diversas partes do coração,</p><p>e isso dependerá de qual artéria foi obstruída.</p><p>FIBRILAÇÃO ATRIAL</p><p>Frequência cardíaca irregular e muitas vezes acelerada</p><p>que geralmente provoca má circulação sanguínea. As</p><p>câmaras superiores do coração (átrios) não batem de</p><p>maneira coordenada com as câmaras inferiores</p><p>(ventrículos). Esta condição pode não apresentar</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>9</p><p>sintomas. Quando eles ocorrem, incluem palpitações,</p><p>falta de ar e fadiga.</p><p>OBJETIVO 3: ENTENDER A IMPORTÂNCIA DA ADESÃO AO TRATAMENTO PARA O CONTROLE DA HIPERTENSÃO.</p><p>São inúmeros os fatores que se relacionam com a falta</p><p>de adesão ao tratamento da hipertensão. Uma boa</p><p>estratégia para fazer o paciente aderir ao tratamento é</p><p>conscientizá-lo dos malefícios da hipertensão arterial,</p><p>além dos riscos inerentes ao tratamento, suas</p><p>peculiaridades e seus benefícios, fazendo, assim, que o</p><p>indivíduo se torne elemento ativo no processo de</p><p>tratar.</p><p>Instituir essa visão completa do tratamento na relação</p><p>médico-paciente cabe a esse profissional, mas os</p><p>melhores resultados em termos de adesão são</p><p>conseguidos com equipes multiprofissionais.</p><p>As equipes multiprofissionais conseguem pela</p><p>diversidade de profissionais, com seus variados</p><p>enfoques, esclarecer mais o paciente não apenas sobre</p><p>a doença, mas sobre seu papel no tratamento. Esse</p><p>entendimento é capaz de fazer o paciente analisar a</p><p>situação, organizar estratégia própria (modificação na</p><p>sua dieta, programação de atividade física, organização</p><p>dos medicamentos) e, eventualmente, iniciá-la.</p><p>Um estudo avaliou o controle da pressão arterial em</p><p>hipertensos complicados e não complicados que</p><p>participaram de programa de atenção especial com</p><p>atividades multidisciplinares, assistência</p><p>individualizada, personalizada, acesso facilitado ao</p><p>tratamento medicamentoso e reuniões periódicas.</p><p>Após três anos do término do programa, observou-se</p><p>que o controle da pressão arterial caiu</p><p>significativamente nos pacientes complicados de 70%</p><p>para 49% e nos não complicados de 78% para 50%. Os</p><p>dados evidenciam a importância da equipe</p><p>multidisciplinar em uma atuação individualizada,</p><p>abrangente e contínua no tratamento de pacientes com</p><p>hipertensão.</p><p>Existem várias estratégias para conseguir aumentar a</p><p>adesão, mas todas partem da boa relação médico-</p><p>paciente. Para conseguir isso, é necessário:</p><p>a) convencer o paciente e seus familiares da existência</p><p>do problema, hipertensão arterial;</p><p>b) esclarecer a necessidade de seu tratamento,</p><p>mostrando seus benefícios;</p><p>c) detalhar o regime de tratamento, sendo o mais</p><p>didático possível no tocante aos horários e às drogas</p><p>(descrever os comprimidos, a cor e o tamanho e</p><p>correlacioná-los com seus horários é uma alternativa);</p><p>d) escolher o medicamento não apenas com base na sua</p><p>potência anti-hipertensiva, mas também em relação ao</p><p>seu perfil de efeitos colaterais e de interações com os</p><p>outros medicamentos que o paciente faça uso;</p><p>e) explicar os efeitos colaterais do tratamento, bem</p><p>como as estratégias para reconhecer as mais comuns e</p><p>seu tratamento (hipotensão, tosse, broncoespasmo,</p><p>distúrbios miccionais e sexuais) – reconhecer</p><p>preconceitos ou medos do paciente e de seus familiares</p><p>sobre esses efeitos é essencial para garantir a adesão;</p><p>f) estimular o paciente, ou seu cuidador, a fazer a</p><p>medida domiciliar da pressão arterial com a</p><p>possibilidade de intervir sobre o tratamento;</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>10</p><p>g) planejar, com o paciente e seus familiares, o</p><p>tratamento, definindo metas e resultados (grau de</p><p>atividade física, peso, níveis tensionais, entre outros);</p><p>h) não esquecer que apesar de o tratamento ter de ser</p><p>introduzido na rotina do paciente, este não pode ser</p><p>muito complexo, para garantir a compreensão;</p><p>i) a monitoração do tratamento, quer seja com</p><p>consultas mais frequentes no início do tratamento quer</p><p>seja com contato telefônico, também é boa estratégia;</p><p>j) Esquemas posológicos com maior comodidade:</p><p>menores doses possíveis, tomada em dose única diária,</p><p>associação de anti-hipertensivos em um mesmo</p><p>comprimido.</p><p>Usando essa estratégia, vários estudos têm indicado</p><p>aumento da adesão ao tratamento, maior porcentagem</p><p>de controle da pressão arterial e redução da</p><p>mortalidade.</p><p>Outra estratégia que parece melhorar a adesão ao</p><p>tratamento é o uso da monitorização residencial da</p><p>pressão arterial (MRPA).</p><p>O fato de envolver o paciente no seu próprio cuidado,</p><p>como medir a pressão arterial em casa, aumenta</p><p>consideravelmente as oportunidades de adesão à</p><p>terapia.</p><p>A criação do PROGRAMA HIPERDIA foi com a intenção</p><p>de cadastrar e acompanhar todos os pacientes</p><p>hipertensos e diabéticos.</p><p>Tal programa visa uma maior adesão ao tratamento de</p><p>tais doenças, uma vez que as USF’s buscam meios para</p><p>chamar a atenção dos pacientes com o intuito de esses</p><p>possam ser acompanhados regularmente.</p><p>É importante incluir a análise do sistema de saúde,</p><p>qualidade ao relacionamento com a equipe de saúde e</p><p>as características do tratamento, para que haja uma</p><p>adesão efetiva.</p><p>Torna-se necessário conhecer os reais fatores que</p><p>levam a não adesão e, principalmente, conseguir</p><p>identificá-los, como por exemplo, crenças e aspectos</p><p>culturais. Tendo sempre o cuidado de olhar para o</p><p>paciente como uma pessoa, e não como uma doença.</p><p>Existem várias formas para medir a adesão ao</p><p>tratamento medicamentoso anti-hipertensivo na</p><p>prática clínica e em pesquisa, sendo classificados como</p><p>métodos diretos os que há comprovação objetiva da</p><p>tomada do medicamento pelo paciente; e métodos</p><p>indiretos aqueles em que estratégias diversas estimam</p><p>ou não a tomada do medicamento prescrito.</p><p>Otimizar os índices de adesão ao tratamento anti-</p><p>hipertensivo contribui para a diminuição dos custos de</p><p>morbidade, mortalidade e com a assistência à saúde.</p><p>Atualmente, dispõe-se de arsenal terapêutico por meio</p><p>de tratamento medicamentoso e não medicamentoso</p><p>com eficácia comprovada.</p><p>A adesão às propostas de tratamento e consequente</p><p>controle dos hipertensos ainda é um grande desafio</p><p>para todos profissionais de saúde.</p><p>-----------REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS---------</p><p>Barroso, Weimar Kunz Sebba et al. Diretrizes Brasileiras</p><p>de Hipertensão Arterial – 2020. Arquivos brasileiros de</p><p>cardiologia, v. 116, n. 3.</p><p>Consolim-Colombo, Fernanda, M. et al. Tratado de</p><p>cardiologia SOCESP 4a ed.. Disponível em: Minha</p><p>Biblioteca, (4th edição). Editora Manole, 2019.</p><p>Norris, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Disponível em:</p><p>Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2021.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>1</p><p>APG 4: O CRIME NÃO COMPENSA</p><p>OBJETIVO 1: COMPREENDER OS EXAMES COMPLEMENTARES UTILIZADOS PARA O DIAGNÓSTICO</p><p>DA HAS.</p><p>- Interpretação - Contemplar exames de imagens e laboratoriais</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>Para que haja um diagnóstico eficaz da HA, é necessária</p><p>que faça a realização de medidas acuradas da PA. Além</p><p>disso, é necessário questionar sobre a história familiar de</p><p>HÁ; identificar fatores de risco cardiovasculares e renais</p><p>associados; pesquisar LOA (subclínicas ou manifestas</p><p>clinicamente); investigar a presença de outras doenças;</p><p>questionar sobre fármacos e drogas que possam</p><p>interferir na PA; aplicar escore de risco CV global e</p><p>rastrear indícios de HA secundária.</p><p>TOMADAS DA CONSULTA</p><p>Em cada consulta, deverão</p> <p>ser realizadas no mínimo</p><p>duas medidas, com intervalo de 1 a 2 minutos entre elas;</p><p>caso as pressões diastólicas obtidas apresentem</p><p>diferenças superiores a 5 mmHg, sugere-se que sejam</p><p>realizadas novas aferições, até que seja obtida medida</p><p>com diferença inferior a esse valor.</p><p>De acordo com a situação clínica presente, recomenda-</p><p>se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas</p><p>ou mais visitas. As medições na primeira avaliação</p><p>devem ser obtidas em ambos os membros superiores.</p><p>As posições recomendadas na rotina para a medida da</p><p>pressão arterial são sentada e/ou deitada.</p><p>Enfatiza-se a necessidade de extrema cautela antes de</p><p>rotular alguém como hipertenso, tanto pelo risco de</p><p>falso-positivo, como pela repercussão na própria saúde</p><p>do indivíduo e o custo social resultante. Aceita-se como</p><p>normal para indivíduos adultos (com mais de 18 anos de</p><p>idade) cifras inferiores a 85 mmHg de pressão diastólica</p><p>e inferiores a 130 mmHg de pressão sistólica.</p><p>MEDIDA RESIDENCIAL DA PRESSÃO</p><p>ARTERIAL (MRPA)</p><p>Esse procedimento é útil para:</p><p> Identificar a hipertensão do avental branco</p><p>(hipertensão de consultório isolada);</p><p> Avaliar a eficácia da terapêutica anti-</p><p>hipertensiva;</p><p> Estimular a adesão ao tratamento; e</p><p> Reduzir custos.</p><p>Os aparelhos eletrônicos devidamente validados e</p><p>calibrados são os mais indicados para a medida da</p><p>pressão arterial domiciliar. Os aparelhos de coluna de</p><p>mercúrio e os aneroides podem ser usados, desde que</p><p>calibrados e após treinamento apropriado. Os aparelhos</p><p>de medida da pressão arterial no dedo não são</p><p>recomendados.</p><p>MEDIDA AMBULATORIAL DA PRESSÃO</p><p>ARTERIAL (MAPA)</p><p>A MAPA é um método automático de medida indireta e</p><p>intermitente da pressão arterial durante 24 horas,</p><p>enquanto o paciente realiza suas atividades rotineiras,</p><p>inclusive durante o sono. Estudos têm demonstrado que</p><p>esse método apresenta melhor correlação com risco</p><p>cardiovascular do que a medida da pressão arterial de</p><p>consultório. É importante ressaltar que ainda não existe</p><p>evidência de que esse método deva ser empregado na</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>2</p><p>avaliação rotineira do paciente hipertenso, não</p><p>substituindo, portanto, a avaliação clínica do paciente e</p><p>a medida da pressão arterial de consultório.</p><p>Indicações para a MAPA:</p><p> Hipertensão de consultório (hipertensão do</p><p>avental branco);</p><p> Hipertensão arterial limítrofe;</p><p> Hipertensão episódica;</p><p> Avaliação do efeito terapêutico anti-</p><p>hipertensivo, quando existirem dúvidas no</p><p>controle da pressão arterial em 24 horas;</p><p> Outras: sintomas sugestivos de hipotensão,</p><p>suspeita de disfunção autonômica, episódios de</p><p>síncope e pesquisa clínica I.</p><p>Objetivos da Investigação Clínico Laboratorial:</p><p> Confirmar a elevação da PA;</p><p> Avaliar Lesões de Órgãos-Alvo;</p><p> Identificar fatores de risco para doenças</p><p>cardiovasculares;</p><p> Diagnosticar a etiologia da hipertensão arterial.</p><p>EXAMES LABORATORIAIS BÁSICOS</p><p> Exame de urina: bioquímica e sedimento;</p><p> Creatinina;</p><p> Potássio, TSH, Cálcio;</p><p> Glicemia;</p><p> Colesterol total;</p><p> Hemoglobina;</p><p> Estimativa do ritmo de filtração glomerular;</p><p> HDLc e triglicerídeos plasmáticos;</p><p> Ácido úrico plasmático.</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>Exames complementares podem ser solicitados quando</p><p>houver indicação clínica adicional ou necessidade de</p><p>investigação de causas secundárias.</p><p>Nesse sentido, em pacientes hipertensos com diabetes</p><p>ou com síndrome metabólica e hipertensos com 3 ou</p><p>mais fatores de risco, recomenda-se pesquisa de</p><p>MICROALBUMINÚRIA. Indicador precoce de</p><p>insuficiência renal. Mede pequenas quantidades de</p><p>albumina, proteína produzida no fígado, que o corpo</p><p>começa a eliminar na urina anos antes de uma lesão</p><p>renal se tornar evidente).</p><p>Para pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125</p><p>mg/dL, recomenda-se determinar a GLICEMIA 2 horas</p><p>após sobrecarga oral de glicose.</p><p>Em hipertensos estágios 1 ou 2 sem hipertrofia</p><p>ventricular esquerda ao ECG, mas com 3 ou mais fatores</p><p>de risco (portanto, não obrigatório), considerar o</p><p>emprego do ECOCARDIOGRAMA para a detecção da</p><p>hipertrofia ventricular esquerda.</p><p>Para pacientes hipertensos com suspeita clínica de</p><p>insuficiência cardíaca, considerar a utilização do</p><p>ECOCARDIOGRAMA para avaliação da função sistólica e</p><p>diastólica.</p><p>EXAMES LABORATORIAIS COMPLEMENTARES</p><p>Os exames laboratoriais e de imagem solicitados têm</p><p>como objetivo definir a etiologia (primária ou</p><p>secundária) e detectar lesão de órgãos-alvo (LOA) e</p><p>fatores de risco cardiovasculares (FRCV) associados à</p><p>HA.</p><p>A avaliação de órgãos-alvo deve ser realizada em cada</p><p>criança e adolescente com HA classificada nos estágios</p><p>1 e 2. O estudo do sono, por meio da</p><p>POLISSONOGRAFIA, está indicado para crianças e</p><p>adolescentes com transtorno de sono detectado pela</p><p>anamnese.</p><p> RADIOGRAFIA DO TÓRAX</p><p>Tem indicação no acompanhamento do paciente</p><p>hipertenso nas situações de suspeita clínica de</p><p>acometimento cardíaco (Classe: IIa, Nível: C) e/ou</p><p>pulmonar ou para a avaliação de hipertensos com</p><p>acometimento de aorta em que o ecocardiograma não</p><p>está disponível.</p><p> ECOCARDIOGRAMA</p><p>É mais sensível que o eletrocardiograma quanto ao</p><p>diagnóstico de hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE)</p><p>e agrega valores na avaliação de formas geométricas de</p><p>hipertrofia e tamanho do átrio esquerdo, nas funções</p><p>sistólica e diastólica.</p><p>Está indicado quando houver indícios de HVE no</p><p>eletrocardiograma ou em pacientes com suspeita</p><p>clínica de insuficiência cardíaca (Classe: IIa, Nível: B).</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>3</p><p>Considera-se HVE quando a massa do ventrículo</p><p>esquerdo indexada para a superfície corpórea é igual ou</p><p>superior a 116 g/m2 no homem e 96 g/m2 na mulher.</p><p> ALBUMINÚRIA OU RELAÇÃO</p><p>PROTEINÚRIA/CREATININÚRIA OU</p><p>ALBUMINÚRIA/CREATININÚRIA</p><p>Exame útil para os hipertensos diabéticos, com</p><p>síndrome metabólica ou com dois ou mais fatores de</p><p>risco, pois mostrou prever eventos cardiovasculares</p><p>fatais e não fatais (valores normais < 30 mg/g de</p><p>creatinina (Classe: I, Nível: B).</p><p> ULTRASSONOGRAFIA DE CARÓTIDAS</p><p>Indicado na presença de sopro carotídeo, sinais de</p><p>doença cerebrovascular ou presença de doença</p><p>aterosclerótica em outros territórios.</p><p>O aumento na espessura íntima-média (EIM) das</p><p>carótidas e/ou a identificação de placas de</p><p>aterosclerose prediz a ocorrência de acidentes</p><p>vasculares cerebrais e infarto do miocárdio,</p><p>independentemente de outros fatores de risco CV.</p><p>Valores da EIM > 0,9 mm têm sido considerados como</p><p>anormais, assim como o encontro de placas</p><p>ateroscleróticas (Classe: I, Nível: A)</p><p> ULTRASSONOGRAFIA RENAL OU COM</p><p>DOPPLER</p><p>Necessária em pacientes com massas abdominais ou</p><p>sopro abdominal (Classe: IIa, Nível: B).</p><p> HEMOGLOBINA GLICADA (HBA1C)</p><p>Indicada quando a glicemia de jejum for maior que 99</p><p>mg/dL, na presença de história familiar ou de</p><p>diagnóstico prévio de DM2 e obesidade (Classe: IIa,</p><p>Nível: B).</p><p> TESTE ERGOMÉTRICO</p><p>Está indicado na suspeita de doença coronária estável,</p><p>diabetes melito ou antecedente familiar para doença</p><p>coronária em pacientes com pressão arterial controlada</p><p>(Classe: IIa, Nível: C).</p><p> MEDIDA DA VELOCIDADE DA ONDA DE</p><p>PULSO (VOP)</p><p>Indicada em hipertensos de baixo e médio risco, sendo</p><p>considerado um método útil para avaliação da rigidez</p><p>arterial, ou seja, do dano vascular. VOP com valores</p><p>acima de 10m/s são considerados anormais na</p><p>população em geral, porém já existem valores de</p><p>referência ajustados para decis de idade e sexo (Classe:</p><p>IIa, Nível: A)</p><p> RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA</p><p>(RNM) DO CÉREBRO</p><p>Indicada em pacientes com distúrbios cognitivos e</p><p>demência para detectar infartos silenciosos e micro-</p><p>hemorragias (Classe: IIa, Nível: C).</p><p>OBJETIVO 2: EXPLICAR AS ESTRATÉGIAS FARMACOLÓGICAS E NÃO FARMACOLÓGICAS PARA O</p><p>TRATAMENTO DA HAS.</p><p>- MECANISMO DE AÇÃO:</p> <p>Diuréticos Tiazídicos; Bloqueadores de Canais de Cálcio (BCC); Inibidor Da</p><p>Enzima Conversora da Angiotensina; Bloqueadores Dos Receptores AT1 da Angiotensina (BRA); β-</p><p>Bloqueadores.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>A discussão sobre metas ideais, assim como o melhor momento para o início do tratamento medicamentoso ainda passam</p><p>pela construção do conhecimento científico. Discute-se ainda, em diversos aspectos, se iniciar uma intervenção em fases</p><p>iniciais de elevação da PA, diminuindo os danos relacionados e o risco residual, e baseado em uma análise de precisão</p><p>dos pacientes com maior benefício para esse tipo de estratégia, será a abordagem proposta com maior efetividade na</p><p>prevenção dos desfechos cardiovasculares28.</p><p>Claramente, portadores de PA persistentemente alta (≥ 160 e/ou 100 mmHg) se beneficiam do uso de medicamentos</p><p>desde o início do tratamento7. Há evidências de que hipertensos estágio I, mesmo de baixo RCV também se beneficiem</p><p>do uso de medicamentos, com redução, em acompanhamentos de médio e longo prazo, de AVC, de DAC e de mortalidade</p><p>por todas as causas8,29,30.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>4</p><p>Para pré-hipertensos, a literatura carece de mais evidências para definir o melhor momento para o uso de medicações.</p><p>Nos pré-hipertensos de risco alto existe benefício na redução de risco de AVC quando tratados com medicamentos anti-</p><p>hipertensivos.</p><p>BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO</p><p>Todos os pacientes hipertensos se beneficiarão da adoção de hábitos biopsicossociais saudáveis de forma sustentada.</p><p>Além disso, a maior parte deles necessitará de um ou mais medicamentos em algum momento.</p><p>O bom controle da PA é eficaz para reduzir o risco cardiovascular global, independentemente dos medicamentos</p><p>utilizados e da magnitude desse risco, embora os resultados sejam mais evidentes naqueles com maior risco. Ensaios</p><p>clínicos demonstram que reduções de 10 mmHg da PAS e 5 mmHg da PAD diminuíram o risco relativo de eventos</p><p>cardiovasculares maiores, como IAM, AVC, IC e, consequentemente, mortalidade por causas cardiovasculares. Os</p><p>resultados para os desfechos citados foram semelhantes entre as cinco classes de anti-hipertensivos mais utilizadas:</p><p>diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores AT1 de angiotensina</p><p>II (BRA), bloqueados dos canais de cálcio (BCC) e betabloqueadores (BB).</p><p>Outras classes menos utilizadas incluem os alfabloqueadores, os simpatolíticos de ação central, os vasodilatadores</p><p>diretos e os inibidores da renina. Esses devem ser usados com indicações especificas como drogas de segunda linha, por</p><p>não terem demonstrado redução significativa de desfechos cardiovasculares e/ou possuírem efeitos colaterais menos</p><p>tolerados que as demais classes.</p><p>Complementarmente, tão importante quanto a escolha da classe do anti-hipertensivo, é fundamental estar atento para</p><p>a necessidade, sempre que possível, do uso de medicamentos de meia-vida longa e com evidências científicas de</p><p>efetividade da redução da PA assim como de desfechos relacionados à doença hipertensiva. Outro aspecto igualmente</p><p>importante é que na grande maioria das indicações de tratamento medicamentoso na HAS, as combinações fixas devem</p><p>ser preferidas, pois permitem o uso de medicamentos em menores doses e sinérgicos nas suas ações, aumentam a</p><p>adesão ao tratamento, atingindo mais rapidamente as metas propostas, com consequente redução dos desfechos</p><p>cardiovasculares.</p><p>MECANISMO DE AÇÃO DOS FÁRMACOS</p><p>DIURÉTICOS</p><p>Diurético é definido como qualquer substância que aumente o fluxo urinário e a excreção de água8. A redução da</p><p>reabsorção de cloreto de sódio em diferentes áreas do néfron acarreta o aumento da perda de sódio e água pela urina,</p><p>promovendo a ação diurética9.</p><p>As classes de diuréticos atuam em</p><p>diferentes sítios do néfron:</p><p> Sítio I: diuréticos inibidores</p><p>da anidrase carbônica.</p><p> Sítio II: diuréticos de alça.</p><p> Sítio III: DIURÉTICOS</p><p>TIAZÍDICOS.</p><p> Sítio IV: diuréticos</p><p>poupadores de potássio</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>5</p><p>DIURÉTICOS TIAZÍDICOS</p><p>Ao longo do tempo, um número cada vez maior de</p><p>estudos comprovou a vantagem do tratamento com os</p><p>diuréticos tiazídicos em pacientes hipertensos e o</p><p>impacto nos diferentes desfechos cardiovasculares.</p><p>Todas as diretrizes, incluindo a Diretriz Brasileira de</p><p>Hipertensão Arterial 2020, colocam os diuréticos</p><p>tiazídicos como drogas de primeira linha no tratamento</p><p>de HAS.</p><p>Os diuréticos tiazídicos são medicamentos de baixo</p><p>custo e efetivos na redução da pressão arterial e</p><p>eventos cardiovasculares maiores. Pacientes</p><p>hipertensos idosos, de raça negra e/ou com sinais de</p><p>aumento da volemia teriam indicação preferencial de</p><p>uso de diuréticos no seu tratamento inicial.</p><p>Ao longo de seis décadas, além da hidroclorotiazida,</p><p>foram desenvolvidos outros diuréticos, classificados</p><p>como tipo-tiazídicos: a clortalidona e a indapamida.</p><p>MECANISMO DE AÇÃO</p><p>São diuréticos de potência intermediária (quanto à taxa</p><p>de excreção de sódio). Apresentam ação prolongada e</p><p>agem no túbulo contorcido distal e na região cortical da</p><p>alça descendente de Henle, determinando NATRIURESE</p><p>moderada, limitada a 5/10% do sódio filtrado.</p><p>Nesse viés, ligam-se ao ponto do Cl− do sistema de</p><p>cotransporte tubular distal de Na+ /Cl−, inibindo sua</p><p>ação e causando NATRIURESE com perda de íons sódio</p><p>e cloreto na urina. Os efeitos dos tiazídicos sobre o</p><p>balanço de Na+, K+, H+ e Mg2+ são qualitativamente</p><p>semelhantes aos dos diuréticos de alça, mas de menor</p><p>magnitude. Em contraste com os diuréticos de alça,</p><p>entretanto, os tiazídicos reduzem a eliminação de Ca 2+,</p><p>o que pode ser vantajoso em pacientes mais idosos com</p><p>risco de osteoporose. Além disso, tais diuréticos</p><p>contribuem para a perda de K e Mg.</p><p> EFEITOS INICIAIS</p><p>Diminuição do volume plasmático (15 a 20 %);</p><p>Diminuição do débito cardíaco;</p><p>Aumento da resistência periférica;</p><p>Aumento da atividade da renina plasmática (devido à</p><p>hipovolemia);</p><p>Diminuição da PA.</p><p> EFEITOS DECORRENTES</p><p>Volume plasmático, debito cardíaco e atividade da</p><p>renina plasmática praticamente voltam ao normal;</p><p>PA continua diminuindo (↓ resistência periférica (às</p><p>custas de vasodilatação); Na HA ocorre maior deposição</p><p>de mucopolissacarídeos no espaço subendotelial →</p><p>edema na parede do vaso → > resistência → ↑ PA. Os</p><p>diuréticos ↓ edema da parede do vaso, a reatividade</p><p>vascular aos vasoconstrictores também diminui com uso</p><p>de diuréticos e a vasodilatação direta.</p><p>Após quatro a seis semanas, o volume circulante</p><p>praticamente normaliza-se, e ocorre redução da</p><p>resistência vascular periférica (RVP).</p><p>Sua eficácia pode diminuir com o uso de Anti-</p><p>inflamatórios não-esteroidais (AINEs), que inibem a</p><p>produção de prostaglandinas renais, reduzindo o fluxo</p><p>de sangue renal.</p><p> EFEITOS ADVERSOS</p><p>Os efeitos metabólicos adversos</p><p>dos diuréticos tiazídicos não</p><p>comprometem os esperados</p><p>benefícios na redução da PA e</p><p>nos riscos de AVE e de</p><p>mortalidade cardiovascular.</p><p>O uso de hidroclorotiazida</p><p>aumenta os níveis plasmáticos</p><p>de lipídeos e a resistência</p><p>insulínica. Além disso, essa</p><p>droga ativa o sistema renina-</p><p>angiotensina-aldosterona e,</p><p>por conseguinte, todas as ações</p><p>teciduais e cardiovasculares que aumentam o risco de</p><p>eventos duros cardiovasculares.</p><p>Ligados direta ou indiretamente à ativação do eixo da</p><p>renina-aldosterona, mecanismos inflamatórios são</p><p>desencadeados. Isto contribui para o desenvolvimento</p><p>de um estado inflamatório crônico de baixa intensidade,</p><p>fator importante no risco residual em pacientes</p><p>hipertensos. A inflamação crônica e sistêmica promove</p><p>um processo de envelhecimento vascular acelerado e</p><p>aumento dos desfechos cardiovasculares indesejados.</p><p>Existe evidência científica de que a indapamida reduz o</p><p>estresse oxidativo, contribuindo para a redução do</p><p>processo inflamatório no paciente hipertenso.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p> <p>6</p><p>A recomendação é de que pacientes hipertensos com</p><p>um ou mais elementos semiológicos da síndrome</p><p>metabólica (aumento da circunferência abdominal,</p><p>sinais de pré-diabetes ou diabetes, HDL-colesterol baixo</p><p>ou hipertrigliceridemia) não deveriam utilizar a</p><p>hidroclorotiazida como tratamento anti-hipertensivo,</p><p>em razão do risco metabólico indesejado desse</p><p>medicamento. A clortalidona mostrou um</p><p>comportamento metabólico semelhante à</p><p>hidroclorotiazida, com aumento do risco de diabetes,</p><p>piora do perfil lipídico e dos níveis de ácido úrico</p><p>plasmático. A indapamida, de acordo com as</p><p>evidências, é um diurético que tem um pequeno</p><p>impacto metabólico no paciente hipertenso se</p><p>comparada a outros diuréticos.</p><p>BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO (BCC)</p><p>Os antagonistas/bloqueadores dos canais de cálcio</p><p>(ACC/BCC) estão entre os agentes mais comumente</p><p>usados para o tratamento da hipertensão arterial</p><p>sistêmica (HAS), já que o seu papel na redução da</p><p>pressão arterial (PA) e na proteção cardiovascular (CV)</p><p>está muito bem estabelecido.</p><p>Eles constituem um grupo heterogêneo de</p><p>medicamentos, que são classificados em dois grupos</p><p>químicos: di-hidropiridínicos (DHP) e não di-</p><p>hidropiridínicos (não DHP). Ambos atuam de maneira</p><p>medicamentosa ao promover a inibição seletiva da</p><p>abertura do canal do tipo L no músculo liso vascular e</p><p>no miocárdio, resultando em vasodilatação e redução</p><p>da resistência vascular periférica.</p><p>As diferenças entre os DHP e não DHP são relacionadas</p><p>aos locais de ligação nos poros do canal de cálcio, na</p><p>ação vascular e no nível do sistema elétrico do coração</p><p>e da contratilidade miocárdica.</p><p>Os DHP (anlodipino, nifedipino, felodipino, manidipino,</p><p>levanlodipino, lercanidipino, lacidipino) exercem efeito</p><p>vasodilatador predominante, com mínima interferência</p><p>na frequência cardíaca (FC) e na função sistólica, sendo,</p><p>portanto, usados predominantemente como anti-</p><p>hipertensivos.</p><p>Os não DHP (difenilalquilaminas – verapamil e as</p><p>benzotiazepinas – diltiazem) têm menor efeito</p><p>vasodilatador, mas exercem inibição nodal no nível do</p><p>sistema de condução, além de efeito inibidor sobre o</p><p>miocárdio, por isso reduzem a FC e a contratilidade</p><p>miocárdica.</p><p>Entres os DHP existem três gerações de moléculas:</p><p> Primeira geração: nifedipino, que é a droga</p><p>protótipo dessa classe.</p><p> Segunda geração: anlodipino e felodipino.</p><p> Terceira geração: manidipino, levanlodipino,</p><p>lercanidipino e lacidipino.</p><p>Os agentes de segunda e terceira geração apresentam</p><p>vantagens específicas em relação aos de primeira</p><p>geração: o início de ação lento e a longa duração da</p><p>atividade</p><p>MECANISMO DE AÇÃO</p><p>Existem pelo menos dois tipos de canais de cálcio: o L e</p><p>o T. O canal de cálcio de abertura de longa duração</p><p>convencional é denominado canal do tipo L, sua função</p><p>é permitir o influxo da quantidade necessária de íons de</p><p>cálcio para o início da contração por meio da liberação</p><p>de íons de cálcio armazenados no retículo</p><p>sarcoplasmático. Esse canal L é bloqueado</p><p>seletivamente pelos BCC, dessa forma ocorre inibição do</p><p>fluxo interno de íons de cálcio quando o canal de cálcio</p><p>se torna permeável ou “aberto”.</p><p>Os DHP se ligam aos mesmos locais na subunidade alfa</p><p>1 do canal L e exercem um efeito inibitório maior no</p><p>músculo liso vascular que no miocárdio, conferindo a</p><p>propriedade de seletividade vascular; seus efeitos no</p><p>sistema de condução podem ser ignorados.</p><p>Os não DHP se ligam a dois locais diferentes na</p><p>subunidade alfa 1 do canal L de cálcio, ambos tendem a</p><p>diminuir a formação de impulso do nó sinusal e a</p><p>diminuir a frequência cardíaca, além de inibir a</p><p>contração miocárdica mais que os DHP, ou seja, são</p><p>menos seletivos vasculares. Dentro da vasculatura renal,</p><p>produzem natriurese aumentando o fluxo sanguíneo</p><p>renal, dilatando as arteríolas aferentes e aumentando a</p><p>pressão de filtração nos glomérulos.</p><p> EFEITOS ADVERSOS</p><p>Os BCC não causam distúrbios no metabolismo de</p><p>potássio, glicose, ácido úrico ou lipídios. Entretanto, não</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>7</p><p>são isentos de efeitos colaterais. Os DHP com meia-vida</p><p>de eliminação curta geralmente causam taquicardia</p><p>reflexa e ativação simpática, e, por esse motivo, não</p><p>tem sido recomendado seu uso rotineiro na prática</p><p>clínica.</p><p>Os efeitos colaterais dos DHP costumam ser dose-</p><p>dependentes e podem resultar em intolerância aos</p><p>medicamentos e, às vezes, em baixa adesão ao</p><p>tratamento anti-hipertensivo. O edema de membros</p><p>inferiores é o efeito colateral mais comum e se</p><p>manifesta particularmente em pacientes que</p><p>apresentam abuso na ingestão de sódio na dieta. O uso</p><p>de DHP com propriedades lipofílicas (manidipino,</p><p>lercanidipino, lacidipino) pode ser uma estratégia para a</p><p>manutenção do tratamento com essa classe de</p><p>medicamentos. Entretanto, a combinação com um</p><p>inibidor da ECA ou bloqueador do receptor de</p><p>angiotensina é a melhor maneira de reduzir o edema</p><p>associado aos DHP.</p><p>Os não DHP têm um efeito menos ativo no músculo liso</p><p>vascular e, portanto, causam menos rubor, dores de</p><p>cabeça ou edema no tornozelo. A depressão do</p><p>ventrículo esquerdo continua sendo o principal efeito</p><p>colateral potencial, especialmente em pacientes com</p><p>insuficiência cardíaca, assim como a constipação</p><p>intestinal. A dermatite esfoliativa é um efeito colateral</p><p>raro do diltiazem.</p><p> INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES</p><p>DI-HIDROPIRIDÍNICOS: o nifedipino de ação prolongada</p><p>e outros DHP como o anlodipino são cada vez mais</p><p>usados com excelente eficácia e tolerabilidade no</p><p>tratamento da HAS. As contraindicações incluem</p><p>estenose aórtica valvar grave hemodinamicamente</p><p>significativa ou cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva,</p><p>insuficiência cardíaca clinicamente evidente ou</p><p>disfunção do ventrículo esquerdo, síndromes</p><p>coronarianas agudas na ausência de betabloqueio</p><p>concomitante e hipotensão preexistente.</p><p>NÃO DI-HIDROPIRIDÍNICOS: as principais</p><p>contraindicações aos não DHP envolvem bradicardia,</p><p>doenças do sistema de condução cardíaco como doença</p><p>do nó sinusal, doença AV nodal (na ausência de marca-</p><p>passo), infarto agudo do miocárdio e insuficiência</p><p>cardíaca de fração de ejeção reduzida (uso com cautela).</p><p>O uso concomitante de betabloqueador, digitálicos,</p><p>quinidina ou disopiramida implica cautela no uso</p><p>combinado com os não DHP, principalmente na</p><p>presença de doença do sistema de condução e doença</p><p>do miocárdio, pois a condução AV e a função do VE</p><p>podem ser afetadas adversamente.</p><p>INIBIDOR DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (IECA)</p><p>O bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona</p><p>(SRAA) com inibidores da enzima conversora da</p><p>angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor AT1 da</p><p>angiotensina II (BRA) é contemplado com os</p><p>betabloqueadores (BB), diuréticos (DIU) e antagonistas</p><p>dos canais de cálcio (ACC) como passo inicial na</p><p>monoterapia, segundo a Diretriz Brasileira de 2020.</p><p>Na terapia combinada, os IECA ou os BRA participam de</p><p>forma importante, sendo os indicados na associação com</p><p>DIU ou BCC.</p><p>São fundamentais no tratamento de diversas situações</p><p>clínicas, principalmente a hipertensão arterial sistêmica</p><p>(HAS) e a insuficiência cardíaca com fração de ejeção</p><p>reduzida, com importantes reduções da morbidade e</p><p>mortalidade cardiovascular.</p><p>Estima-se que 75% dos hipertensos necessitem de dois</p><p>ou mais medicamentos para atingir as metas de PA</p><p>preconizadas. Os IECA quando combinados com ACC ou</p><p>DIU apresentam um sinergismo anti-hipertensivo de</p><p>maior magnitude e constituem a combinação</p><p>preferencial.</p><p>A combinação IECA + DIU preenche os critérios de uma</p><p>boa combinação, com cada um deles complementando</p><p>o outro. A ação medicamentosa dos DIU é aumentar a</p><p>excreção urinária de sódio e reduzir o volume</p><p>intravascular, provocando a liberação de renina com</p><p>consequente aumento da angiotensina II. A</p><p>administração concomitante do IECA bloqueia toda a</p><p>cascata nociva de ativação do eixo</p> <p>do SRAA</p><p>desencadeada pelo DIU e acentua a redução da PA. Além</p><p>desses benefícios na esfera anti-hipertensiva, a</p><p>hipocalemia desencadeada pelos DIU fica menos</p><p>acentuada pela ação dos IECA que tendem a reter o</p><p>potássio.</p><p>Nesse sentido, a combinação tríplice (IECA + ACC + DIU)</p><p>apresenta aspectos de uma combinação de excelência,</p><p>visto os aspectos medicamentosos complementares, e</p><p>de ação inibitória dos efeitos adversos de cada fármaco</p><p>da combinação em particular.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>8</p><p>Podemos dividir os inibidores da ECA em três grupos</p><p>distintos, com características químicas estruturais</p><p>distintas. São eles:</p><p> IECA que contém sulfidrila (captopril);</p><p> IECA que contém dicarboxila (enalapril);</p><p> IECA que contém fósforo (fosinopril).</p><p>São fármacos que se diferenciam entre si quanto a</p><p>potência, efeito farmacológico final, pelo fato de ser um</p><p>pró-fármaco ou não e pelas suas características</p><p>farmacocinéticas.</p><p>Os IECA constituem um grupo de medicamentos de</p><p>primeira linha, com boa adesão e potência anti-</p><p>hipertensiva comparada aos demais medicamentos,</p><p>com aplicabilidade além da doença hipertensiva,</p><p>podendo ser utilizado na insuficiência cardíaca e doença</p><p>arterial coronariana.</p><p>Os IECA continuam sendo os principais medicamentos</p><p>no tratamento de diversas doenças do sistema CV por</p><p>causa da capacidade de reduzir a PA, redução de</p><p>evolução das lesões em órgãos-alvo e de importância</p><p>fundamental a redução da morbidade e mortalidade</p><p>CV. Seus efeitos benéficos na hipertensão são a redução</p><p>da resistência vascular sistêmica, diminuindo os níveis</p><p>pressóricos globalmente, tanto PA sistólica, como</p><p>diastólica.</p><p>MECANISMO DE AÇÃO</p><p>Os inibidores da ECA bloqueiam a ação enzimática da</p><p>ECA, reduzindo a taxa de produção de angiotensina II,</p><p>potente vasoconstritor e estimulador da aldosterona. É</p><p>importante ressaltar que a ECA também é responsável</p><p>pela degradação de bradicininas, efeito que também é</p><p>bloqueado por essas medicações, cursando com efeito</p><p>vasodilatador.</p><p>Além disso, o bloqueio da ECA leva a um aumento dos</p><p>níveis de renina e angiotensina I, devido a interrupção</p><p>do mecanismo de feedback de alça curta. O aumento dos</p><p>níveis de angiotensina I leva a um desvio do</p><p>metabolismo para vias alternativas, com formação de</p><p>angiotensina 1-7. A produção de angiotensina 1-7 tem</p><p>como efeitos vasodilatação, produção de óxido nítrico,</p><p>potencialização dos efeitos vasodilatadores da</p><p>bradicinina. Além de outros efeitos via receptor do tipo</p><p>MAS, como efeitos antiangiogênicos, antiproliferativos,</p><p>antitrombóticos, que são efeitos cardioprotetores na</p><p>doença coronariana isquêmica e na insuficiência</p><p>cardíaca.</p><p>A renina, que é produzida pelos rins, no aparelho</p><p>justaglomerular, devido à redução do fluxo sanguíneo ao</p><p>rim ou por excesso de sódio, quebra uma proteína</p><p>chamada angiotensinogênio, sintetizado pelo fígado-</p><p>coração e rins, em angiotensina I. A enzima conversora</p><p>da Angiotensina (ECA) fica na superfície interna dos</p><p>vasos (endotélio) e tem a função de converter</p><p>Angiotensina I em Angiotensina II.</p><p>Nesse contexto, a angiotensina II liga-se basicamente a 2</p><p>receptores: Receptor AT1 e Receptor AT2. A ligação da</p><p>Angiotensina II ao receptor AT2 provoca vasocontrição,</p><p>apoptose, hipertrofia e produção de colágeno, estando</p><p>diretamente relacionada com o aumento da pressão</p><p>arterial. O efeito anti-hipertensivo dessa classe de</p><p>medicamentos, inibidores da ECA, ocorre pela inibição</p><p>da síntese da ANGIOTENSINA II, não ocorrendo a sua</p><p>ligação com o receptor AT2. A inibição da ECA leva à</p><p>redução nos níveis sanguíneos de angiotensina II e</p><p>aldosterona e, provavelmente, ao aumento nos níveis</p><p>dos vasodilatadores endógenos da família das quininas.</p><p>O protótipo desta classe é o captopril.</p><p> INDICAÇÕES</p><p>Essas medicações ainda são capazes de aumentar a</p><p>complacência das artérias de grande calibre, causar</p><p>vasodilatação renal, aumentando a taxa de filtração</p><p>glomerular além de reduzir a secreção de aldosterona.</p><p>Na insuficiência cardíaca os inibidores da ECA estão</p><p>indicados para todos os pacientes. Quanto mais grave a</p><p>disfunção cardíaca do paciente, maior são os benefícios</p><p>com a droga, pois ela é capaz de reduzir a progressão da</p><p>doença, reduzir a incidência de morte súbita e infarto</p><p>agudo do miocárdio, reduzir hospitalizações por</p><p>descompensação da função cardíaca, além de melhorar</p><p>a qualidade de vida dos pacientes. Todos esses efeitos</p><p>benéficos se dão pois há uma melhora no fluxo renal com</p><p>o uso da droga, as reduções pressóricas e efeito</p><p>vasodilatador cursam com redução da pré-carga e da</p><p>pós-carga.</p><p> EFEITOS ADVERSOS</p><p>Os IECA geralmente são bem tolerados não causando</p><p>fadiga ou sintomas relacionados com o sistema nervoso</p><p>central. De forma similar a todos os medicamentos anti-</p><p>hipertensivos, podem causar hipotensão sintomática.</p><p>Mais comum em pacientes depletados de volume e com</p><p>SRAA ativado. Essa hipotensão pode ser minimizada com</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>9</p><p>o uso inicial de baixas doses do IECA e a titulação feita</p><p>gradualmente.</p><p>A diminuição da taxa de filtração glomerular é</p><p>usualmente funcional e reversível quando ocorre a</p><p>suspensão dos IECA, retornando a condições basais.</p><p>Quando não existe o retorno às condições iniciais,</p><p>devemos suspeitar de estenose de artéria renal ou</p><p>outras causas de hipoperfusão renal tal como a</p><p>insuficiência cardíaca. Outras situações menos comuns</p><p>podem estar envolvidas tais como o uso concomitante</p><p>de anti-inflamatórios não hormonais, ciclosporinas,</p><p>medicamentos vasoconstritores etc. O efeito adverso</p><p>mais comum e responsável por uma adesão à</p><p>terapêutica inferior aos BRA é a tosse não produtiva</p><p>persistente. Pode ocorrer discreta elevação do potássio</p><p>plasmático por causa do efeito anti-aldosterona em</p><p>pacientes com função renal normal.</p><p>BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1 DA ANGIOTENSINA (BRA)</p><p>Os bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II</p><p>(BRA) constituem a classe mais utilizada no tratamento</p><p>da hipertensão arterial sistêmica (HAS) em nosso país.</p><p>São medicamentos de primeira linha no tratamento</p><p>dessa condição e apresentam ainda benefício</p><p>comprovado na insuficiência cardíaca com fração de</p><p>ejeção reduzida (ICFEr), doença arterial coronariana</p><p>(DAC), diabetes mellitus (DM) e doença renal crônica</p><p>(DRC).</p><p>Os BRA foram introduzidos na prática clínica em 1995,</p><p>com a losartana. Sua descoberta representou grande</p><p>avanço no entendimento da fisiologia do sistema</p><p>renina-angiotensina-aldosterona (SRRA), bem como os</p><p>efeitos hemodinâmicos de seu bloqueio. Além disso, a</p><p>introdução dessa classe representou uma alternativa ao</p><p>tratamento daqueles intolerantes aos inibidores de</p><p>enzima conversora de angiotensina (IECA).</p><p>Atualmente existem disponíveis no Brasil seis</p><p>medicamentos da classe dos BRA comercializados, em</p><p>ordem de aparecimento: losartana, valsartana,</p><p>candesartana, irbesartana, telmisartana e olmesartana.</p><p>No exterior, há ainda a eprosartana e a azilsartana. Esses</p><p>medicamentos estão disponíveis em formulações</p><p>isoladas ou em combinações com diuréticos tiazídicos</p><p>e/ou bloqueadores de canais de cálcio.</p><p>MECANISMO DE AÇÃO</p><p>Os BRA são medicamentos que atuam no SRAA. Seu</p><p>mecanismo básico de ação é o bloqueio dos receptores</p><p>AT1 da angiotensina II. Ao impedir essa ação, esses</p><p>medicamentos contrapõem os efeitos causados por essa</p><p>via de sinalização: vasoconstrição, inflamação,</p><p>crescimento e proliferação celular, antinatriurese,</p><p>aumento da aterogenicidade, aumento da atividade do</p><p>sistema nervoso simpático e diminuição do fluxo</p><p>sanguíneo renal.</p><p>Ainda, ao bloquear a ligação da angiotensina II, ocorre</p><p>um feedback positivo com estímulo a liberação de</p><p>renina e consequentemente maior geração de</p><p>angiotensina I e sua conversão em angiotensina II.</p><p>Dessa forma, os efeitos da angiotensina II sobre o</p><p>receptor AT2 são amplificados: vasodilatação,</p> <p>natriurese, anti-inflamação, inibição do crescimento</p><p>celular e aumento do fluxo plasmático renal.</p><p>Concomitante ao aumento dos níveis de angiotensina I</p><p>e II, advindos do bloqueio dos receptores AT1, ocorre o</p><p>aumento da geração de alguns peptídeos como a</p><p>angiotensina 1-7. Este último atua em receptores</p><p>acoplados à proteína G do tipo MAS, levando à produção</p><p>de óxido nítrico e de prostaciclinas e a seus efeitos</p><p>biológicos: vasodilatação, diurese, natriurese e efeitos</p><p>antiproliferativos6.</p><p>Desse modo, pode-se dizer que o efeito resultante da</p><p>administração de um BRA é a vasodilatação, a</p><p>natriurese, a antiproliferação e a anti-inflamação,</p><p>advindos majoritariamente do bloqueio dos receptores</p><p>AT1 e estímulo aos receptores AT2 e MAS.</p><p>Além disso, alguns medicamentos da classe produzem</p><p>outros efeitos independentemente do bloqueio dos</p><p>receptores AT1: antagonismo do receptor de</p><p>tromboxane A2/inibição da agregação plaquetária,</p><p>estímulo ao receptor PPAR-γ, redução dos níveis séricos</p><p>de ácido úrico, inibição da produção de</p><p>prostaglandinas, estímulo à síntese de óxido nítrico e</p><p>inibição do sistema nervoso simpático.</p><p>Os IECA e os BRA são bons protetores renais para os que</p><p>possuem disfunção e para os diabéticos; os IECA</p><p>possuem discreta menor tolerabilidade que os BRA, por</p><p>tosse seca.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>10</p><p> EFEITOS ADVERSOS</p><p>Os efeitos adversos desses fármacos são similares aos</p><p>dos inibidores da ECA; entretanto, a incidência da tosse</p><p>crônica é menor, pois tais fármacos não promovem</p><p>elevação dos níveis de bradicinina. Eles provocam</p><p>toxicidade renal no feto da mesma forma que as outras</p><p>classes de fármacos que inibem o sistema renina-</p><p>angiotensina--aldosterona. Por esse motivo, são</p><p>contraindicados durante a gravidez.</p><p>ΒETA-BLOQUEADORES</p><p>Entre as medicações utilizadas no manejo da hipertensão</p><p>arterial sistêmica (HAS), os bloqueadores dos receptores</p><p>adrenérgicos beta (BB) são ferramentas utilizadas há</p><p>décadas.</p><p> Receptores beta-1: aumento da frequência</p><p>cardíaca e de sua força de contração.</p><p> Receptores beta-2: broncodilatação,</p><p>vasodilatação, relaxamento da musculatura lisa</p><p>visceral, glicogenólise hepática e tremor</p><p>muscular.</p><p> Receptores beta-3: lipólise, termogênese e</p><p>relaxamento da musculatura detrusora da</p><p>bexiga.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Os BB podem ser agrupados de diferentes formas1. A</p><p>seguir critérios de classificação e alguns exemplos em</p><p>cada grupo.</p><p> Segundo o grau de seletividade aos receptores</p><p>em BB não seletivos ou BB beta-1-seletivos.</p><p>Não seletivos: propranolol, carvedilol e nadolol.</p><p>Apresentam eficácia anti-hipertensiva.</p><p>Seletivos: atenolol, bisoprolol, metoprolol e nebivolol.</p><p> Segundo o estímulo simultâneo aos receptores</p><p>alfa em BB com estímulo alfa associado ou sem</p><p>estímulo alfa associado.</p><p>Com estímulo alfa e beta associado: carvedilol.</p><p>Sem estímulo alfa e beta associado: atenolol, bisoprolol</p><p>e metoprolol.</p><p> Segundo a atividade agonista parcial em BB com</p><p>atividade agonista parcial e sem atividade</p><p>agonista parcial.</p><p>Com atividade agonista parcial: pindolol.</p><p>Sem atividade agonista parcial: bisoprolol, metoprolol,</p><p>nebivolol.</p><p> Segundo a solubilidade lipídica em BB</p><p>lipossolúveis e hidrossolúveis.</p><p>Lipossolúveis: carvedilol, metoprolol.</p><p>Hidrossolúveis: atenolol, nadolol.</p><p> Segundo a presença ou ausência de ações</p><p>associadas como vasodilatação ou liberação de</p><p>óxido nítrico.</p><p>Com efeito vasodilatador ou de liberação de NO:</p><p>carvedilol, nebivolol.</p><p>Sem efeito vasodilatador ou de liberação de NO:</p><p>atenolol, propranolol.</p><p>MECANISMO DE AÇÃO</p><p>Os betabloqueadores agem bloqueando os receptores</p><p>beta-adrenérgicos, inibindo as respostas cronotrópicas,</p><p>inotrópicas e vasoconstritoras causadas pelas</p><p>catecolaminas, epinefrina e norepinefrina.</p><p>Quando esses neurotransmissores se ligam aos</p><p>receptores na membrana celular, gera um aumento da</p><p>concentração de AMPc, que transmite sua informação</p><p>às células alvo. O efeito final da ativação do receptor</p><p>depende da sua localização e do tipo de receptor (β1 ou</p><p>β2).</p><p>Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuição</p><p>inicial do débito cardíaco, redução da secreção de</p><p>renina, readaptação dos barorreceptores,</p><p>vasodilatação (em algumas classes) e diminuição das</p><p>catecolaminas nas sinapses nervosas. Associado a isso,</p><p>ocorre ação nas células justaglomerulares renais,</p><p>diminuindo a liberação de renina.</p><p>A eficiência na diminuição da pressão arterial parece ser</p><p>maior na medida em que aumenta a seletividade beta-1.</p><p>BB beta-1-seletivos, como o atenolol e o metoprolol, são</p><p>eficientes, apresentando curva dose-resposta. O</p><p>nebivolol tem eficiência anti-hipertensiva comparável a</p><p>outras classes comumente utilizadas. Vasoconstrição</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>11</p><p>periférica e claudicação intermitente são mais</p><p>frequentes com o uso de BB.</p><p>Não se identificam evidências claras da eficiência anti-</p><p>hipertensiva nos BB com atividade agonista beta parcial,</p><p>como o pindolol. Os bloqueadores com efeito em</p><p>receptores alfa e beta, como o carvedilol, apresentam</p><p>eficiência anti-hipertensiva nas doses iniciais, mas sem</p><p>curva dose-resposta nas concentrações maiores.</p><p>Quando utilizados como medicações de segunda linha,</p><p>os BB têm eficiência semelhante a outras drogas de</p><p>segunda linha no que tange a pressão sistólica, mas com</p><p>maiores quedas na pressão diastólica, com possíveis</p><p>aumentos na pressão de pulso.</p><p>Nos pacientes jovens e de meia-idade, os BB têm</p><p>evidências de eficiência anti-hipertensiva superior a</p><p>bloqueadores de canais de cálcio (BCC), bloqueadores</p><p>alfa-adrenérgicos, inibidores de enzima conversora da</p><p>angiotensina (IECA e diuréticos tiazídicos).</p><p>Existem variações farmacológicas dos</p><p>betabloqueadores: seletividade (S), atividade</p><p>simpatomimética intrínseca (ASI), lipossolubilidade (L),</p><p>hidrossolubilidade (H).</p><p> EFEITOS ADVERSOS</p><p>Bradicardia e distúrbios da condução atrioventricular</p><p>são comuns no uso dos BB, sendo contraindicado seu uso</p><p>em bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro</p><p>graus. Os BB podem ter efeitos metabólicos</p><p>desfavoráveis, como gerar intolerância à glicose, induzir</p><p>ao aparecimento de novos casos de diabetes mellitus,</p><p>hipertrigliceridemia, elevação do colesterol-LDL e</p><p>redução do colesterol-HDL.</p><p>Há preocupação que os BB possam estar associados a</p><p>efeitos psiquiátricos adversos como insônia, pesadelos,</p><p>astenia e, em especial, depressão.</p><p>A disfunção sexual masculina e feminina, incluindo</p><p>diminuição de desejo e anorgasmia, é situação</p><p>frequente, quando pesquisada ativamente, em</p><p>pacientes hipertensos, mas há evidências da não</p><p>dependência do uso ou não de tratamento</p><p>medicamentoso ou de que classe de medicamento se</p><p>utiliza. Não seriam, portanto, mais frequentes quando</p><p>em uso de BB.</p><p>TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO DA HAS</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Há algumas intervenções que visam ao controle da</p><p>hipertensão arterial sistêmica (HAS), que embora não</p><p>convencionalmente estabelecidas podem ser</p><p>consideradas coadjuvantes ao tratamento. Tais medidas</p><p>têm sido consideradas estratégias auxiliares para a</p><p>redução da pressão arterial (PA).</p><p>São alguns exemplos: controle da respiração (utilização</p><p>da respiração lenta); tratamento da síndrome da apneia</p><p>obstrutiva do; cirurgia bariátrica; consumo de chás e</p><p>sucos; controle do uso de substâncias potencialmente</p><p>hipertensoras; espiritualidade e meditação.</p><p>TÉCNICA DA RESPIRAÇÃO LENTA</p><p>Há evidências de que a respiração lenta promova</p><p>melhora da sensibilidade do barorreflexo na</p><p>variabilidade da frequência cardíaca e no fluxo da</p><p>microcirculação, além de redução na resistência arterial</p><p>periférica e consequente diminuição aguda da PA em</p><p>indivíduos com HAS.</p><p>Um estudo com pacientes portadores de HAS leve</p><p>mostrou que a prática de 15 minutos diários de</p><p>exercícios de respiração lenta, realizados com</p><p>equipamento auxiliar, promoveu</p> <p>significativa redução da</p><p>PA.</p><p>CIRURGIA BARIÁTRICA NA OBESIDADE</p><p>GRAVE</p><p>Um estudo observacional mostrou que a redução de 4,5</p><p>kg pode reduzir a PAS em até 10 mmHg. Entretanto, a</p><p>recuperação do peso perdido resultou em retorno</p><p>praticamente ao mesmo valor de PAS do início da</p><p>observação. Não é desconhecido o papel da obesidade</p><p>na gênese e na sustentação da HAS.</p><p>A cirurgia bariátrica é uma forma eficaz para a redução e</p><p>a manutenção do peso. Tal estratégia terapêutica é</p><p>considerada um tratamento custo-efetivo para</p><p>obesidade moderada ou grave.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>12</p><p>A redução do peso corporal com a utilização de</p><p>medicamentos tem sido menos empregada, e, nas</p><p>pessoas com obesidade grave, a cirurgia bariátrica pode</p><p>representar um procedimento capaz de promover</p><p>redução da PA, bem como de melhora consistente de</p><p>aspectos metabólicos, especialmente com relação ao</p><p>metabolismo glicídico.</p><p>HÁBITOS ALIMENTARES</p><p>Com relação ao consumo de café, a cafeína, seu</p><p>principal componente com ação cardiovascular, tem</p><p>mostrado um efeito pressor agudo. O consumo do café</p><p>está associado a possíveis efeitos benéficos sobre as</p><p>doenças cardiovasculares em uma recente revisão</p><p>sistemática envolvendo mais de um milhão de pessoas e</p><p>milhares de eventos registrados. Em contrapartida, chá-</p><p>verde e chá-preto podem determinar um pequeno,</p><p>porém, significativo efeito hipotensor.</p><p>O consumo de bebidas contendo açúcar, como</p><p>refrigerantes, está associado ao aumento do peso</p><p>corporal, síndrome metabólica, diabetes do tipo II e</p><p>maior risco de doença cardiovascular. Assim, o consumo</p><p>dessas bebidas deve ser desencorajado, adotando-se</p><p>estilo de vida saudável com redução da PA e do risco de</p><p>doenças cardiovasculares.</p><p>Pacientes com HAS devem ser obrigatoriamente</p><p>orientados para uma dieta saudável e balanceada com</p><p>consumo de frutas, legumes, vegetais, produtos</p><p>contendo ácidos graxos insaturados (especialmente</p><p>óleo de oliva) com menor consumo de carnes</p><p>vermelhas e gorduras saturadas.</p><p>Além disso, reduzir o consumo de sódio, tabagismo e o</p><p>consumo de bebidas alcoólicas são de suma</p><p>importância no tratamento da HAS.</p><p>ATIVIDADE FÍSICA REGULAR</p><p>A atividade física produz substâncias capazes de reduzir</p><p>a pressão arterial por até 24h, diminuindo o risco de</p><p>complicações e agravamento de doenças</p><p>cardiovasculares, como acidente vascular encefálico,</p><p>infarto e doença arterial obstrutiva periférica.</p><p>ESPIRITUALIDADE</p><p>Estudos demonstraram que a espiritualidade pode</p><p>contribuir de forma positiva no controle da pressão</p><p>arterial (PA) e na adesão ao tratamento anti-</p><p>hipertensivo.</p><p>AUMENTO DA INGESTÃO DE POTÁSSIO</p><p>A ingestão do potássio pode ser aumentada pela escolha</p><p>de alimentos pobres em sódio e ricos em potássio</p><p>(feijões, ervilha, vegetais de cor verde-escuro, banana,</p><p>melão, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata</p><p>inglesa e laranja).</p><p>Essa indicação se justifica pela possibilidade de o</p><p>potássio exercer efeito anti-hipertensivo, ter ação</p><p>protetora contra danos cardiovasculares, e servir como</p><p>medida auxiliar em pacientes submetidos a terapia com</p><p>diuréticos, desde que não existam contraindicações.</p><p>REDUÇÃO DO PESO CORPORAL</p><p>O excesso de peso corporal tem forte correlação com o</p><p>aumento da pressão arterial. O aumento do peso é um</p><p>fator predisponente para a hipertensão.</p><p>MEDIDAS ANTIESTRESSE</p><p>Há evidências de possíveis efeitos do estresse</p><p>psicossocial na pressão arterial relacionadas a</p><p>“condições estressantes”, tais como pobreza,</p><p>insatisfação social, baixo nível educacional, desemprego,</p><p>inatividade física e, em especial, aquelas atividades</p><p>profissionais caracterizadas por altas demandas</p><p>psicológicas e baixo controle dessas situações.</p><p>-----------REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS---------</p><p>Brandão, Andréa, A. et al. Hipertensão. Disponível em:</p><p>Minha Biblioteca, (3rd edição). Editora Manole, 2022.</p><p>Braghirolli, Iglesias D. Farmacologia Aplicada. Disponível</p><p>em: Minha Biblioteca, Grupo A, 2018.</p><p>Consolim-Colombo, Fernanda, M. et al. Tratado de</p><p>cardiologia SOCESP 4a ed. Disponível em: Minha</p><p>Biblioteca, (4th edição). Editora Manole, 2019.</p><p>Barroso, Weimar Kunz Sebba et al. Diretrizes Brasileiras</p><p>de Hipertensão Arterial – 2020. Arquivos brasileiros de</p><p>cardiologia, v. 116, n. 3.</p><p>Silva, Penildon. Farmacologia, 8ª edição. Disponível em:</p><p>Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2010.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>1</p><p>APG 5: O INIMIGO MORA AO LADO</p><p>OBJETIVO 1: CONHECER AS DOENÇAS CAUSADAS POR PROTOZOÁRIOS, COM ÊNFASE NO</p><p>TRIPANOSSOMA CRUZI E, TAMBÉM, SEU CICLO BIOLÓGICO.</p><p>Protozoários são organismos eucariotas unicelulares causadores de muitas doenças e morte em países em</p><p>desenvolvimento. Os protozoários podem se reproduzir intracelularmente em vários tipos de células (p. ex., Plasmodium</p><p>em eritrócitos, Leishmania em macrófagos) ou extracelularmente no sistema urogenital, intestino ou sangue.</p><p>Os organismos da espécie Trichomonas vaginalis são parasitos protozoários flagelados transmitidos sexualmente que</p><p>frequentemente colonizam a vagina e a uretra masculina.</p><p>Os protozoários intestinais patogênicos mais prevalentes, Entamoeba histolytica e Giardia lamblia, são ingeridos na</p><p>forma de cistos imóveis presentes na água e alimentos contaminados, e se transformam em trofozoítos móveis que se</p><p>aderem às células epiteliais intestinais.</p><p>Os protozoários transmitidos pelo sangue (p. ex., Plasmodium, Trypanosoma, Leishmania) são veiculados por insetos</p><p>vetores, no interior dos quais se reproduzem antes de ser transmitidos para novos hospedeiros humanos.</p><p>PRINCIPAIS PROTOZOOSES</p><p>GIARDÍASE</p><p>A giardíase é uma doença causada pelo protozoário Giardia lamblia, que se</p><p>apresenta de duas formas: trofozoíto e o cisto. Essa doença é adquirida</p><p>através da ingestão de água ou alimentos contaminados com o protozoário.</p><p>A contaminação também pode ocorrer pela falta de higiene ou pelo contato</p><p>sexual com uma pessoa infectada. A giardíase ataca o intestino (intestino</p><p>delgado), causando fortes diarreias, podendo levar a desidratação.</p><p>O ciclo biológico do parasita se inicia quando o indivíduo ingere os cistos.</p><p>Ao chegar no intestino delgado, os cistos passam para sua forma ativa, o</p><p>trofozoítos, se aderem a mucosa, se alimentam, se reproduzem e liberam</p><p>os cistos através das fezes do hospedeiro, onde o ciclo se reinicia.</p><p>A prevenção dessa doença pode ser feita fervendo a água de beber, lavar as</p><p>verduras e frutas e lavar as mãos antes das refeições. O diagnóstico é</p><p>realizado através do exame de fezes (nesse exame, procura-se detectar</p><p>proteínas liberadas pelo protozoário). O tratamento, na maioria dos casos</p><p>não é necessário, uma vez que a doença se resolve espontaneamente,</p><p>porém, quando necessário, ocorre a prescrição de medicamentos para os</p><p>sintomas e contra o protozoário.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>2</p><p>AMEBÍASE OU DISENTERIA</p><p>AMEBIANA</p><p>A amebíase é uma doença causada</p><p>pelo protozoário Entamoeba</p><p>histolytica. Essa doença é adquirida</p><p>através da ingestão de água ou</p><p>alimentos contaminados com o</p><p>protozoário. A amebíase causa</p><p>ulcerações no intestino grosso,</p><p>gerando alterações intestinais, como</p><p>diarreia intensa que pode ou não vir</p><p>acompanhada de sangue.</p><p>O ciclo biológico do parasita se inicia</p><p>quando o indivíduo ingere os cistos</p><p>(através dos alimentos ou água). Os</p><p>cistos desse protozoário são muito</p><p>resistentes, uma vez que atravessam</p><p>o sistema digestório (passam pelos</p><p>ácidos estomacais e intestino</p><p>delgado) até chegarem ao intestino grosso, onde se instalam (se aderem a mucosa). No intestino grosso, se alimentam,</p><p>criam colônias e liberam os cistos através das fezes, onde o ciclo se reinicia.</p><p>O diagnóstico dessa doença é feito através do exame de fezes, porém existem também outros métodos para o</p><p>diagnóstico, como proctoscopia, tomografia computadorizada e exame de sangue. O tratamento é feito com o uso</p> <p>de</p><p>medicamentos sintomáticos e que combatam o protozoário. A prevenção dessa doença pode ser feita através de</p><p>saneamento básico, lavar as mãos antes das refeições, ferver a água de beber e lavar bem as verduras e frutas.</p><p>LEISHMANIOSE OU ÚLCERA DE BAURU</p><p>A Leishmaniose é causada pelo protozoário</p><p>Leishmania brasiliensis. Essa doença é</p><p>adquirida através do mosquito flebótomo,</p><p>contaminado com protozoários Leishmania</p><p>brasiliensis. A úlcera de Bauru causa feridas</p><p>na pele, mucosas, lábios e nariz e, o</p><p>protozoário pode ter como reservatório:</p><p>roedores, marsupiais silvestres e animais</p><p>domésticos.</p><p>Uma vez inoculado no hospedeiro, o</p><p>parasita se desenvolve dentro dos</p><p>macrófagos (células do sistema imune,</p><p>que realizam fagocitose). O ciclo de vida do</p><p>parasita é semelhante ao</p><p>do Tripanossoma cruzi. O diagnóstico é</p><p>feito através do exame das feridas e por</p><p>exame de sangue. Já o tratamento, pode</p><p>ser de duas maneiras: o corpo mesmo</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>3</p><p>resolve espontaneamente ou com o uso de medicamentos específicos.</p><p>MALÁRIA OU PALUDISMO</p><p>A malária é uma doença causada pelo</p><p>protozoário Plasmodium sp.. Essa</p><p>doença é adquirida através da picada</p><p>do mosquito FÊMEA anófeles</p><p>contaminado com o Plasmodium sp..</p><p>Também pode ocorrer a</p><p>contaminação por transfusão</p><p>sanguínea, de mãe para filho (através</p><p>da placenta) e por seringas</p><p>contaminadas. A malária ataca o</p><p>fígado, baço e outros órgãos.</p><p>O ciclo de vida do parasita é dividido</p><p>em sexuado (dentro do mosquito) e</p><p>assexuado (no organismo humano).</p><p>Após a picada, ao atingir a corrente</p><p>sanguínea, o protozoário chega ao</p><p>fígado e se instala nas células</p><p>hepáticas (os hepatócitos). Lá eles se</p><p>multiplicam até que a célula se</p><p>rompa. Espalhados no sangue</p><p>novamente, os protozoários invadem os glóbulos vermelhos, até que esses se rompam e o ciclo se reinicie.</p><p>O diagnóstico é feito pela análise de sangue e, o tratamento consiste na administração de medicamento antimalárico.</p><p>Uma curiosidade é que indivíduos com anemia falciforme não desenvolvem malária, pois, mesmo infectados, o</p><p>protozoário não consegue finalizar seu ciclo, devido ao formato de foice da hemácia.</p><p>TOXOPLASMOSE OU DOENÇA DO GATO</p><p>A toxoplasmose é uma doença infecciosa não contagiosa (pode ser congênita ou adquirida) causada pelo protozoário</p><p>Toxoplasma gondii. Essa doença é adquirida através do contato com fezes de animais domésticos contaminados com</p><p>o protozoário ou através de alimentos, também contaminados.</p><p>O parasita da toxoplasmose é um parasita intracelular e pode ser encontrado/infectar desde pássaros, roedores,</p><p>mamíferos (como bovinos, suínos) e nós, os seres humanos. O hospedeiro definitivo do Toxoplasma gondii é o gato.</p><p>Isso significa que o ciclo do parasita se</p><p>completa nesses animais, que eliminam os</p><p>ovos em suas fezes durante a infecção</p><p>aguda. Esses ovos chegam ao solo onde,</p><p>depois de esporulados, se tornam</p><p>infectantes.</p><p>Os homens e os outros animais, que são</p><p>hospedeiros intermediários do parasita,</p><p>podem ser infectados através do contato</p><p>com as fezes. O parasita penetra no</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>4</p><p>organismo através do tubo digestivo, cai na corrente sanguínea e pode se instalar em diferentes órgãos.</p><p>O diagnóstico é feito através do exame de sangue</p><p>e, se necessário, tomografia computadorizada. O</p><p>tratamento da doença é feito com o uso de</p><p>antibióticos. E, para prevenção, é necessário evitar</p><p>contato em locais que possam conter fezes de</p><p>animais domésticos.</p><p>É válido ressaltar que pessoas com a imunidade</p><p>deficiente, como portadores de HIV, gravidez, uso</p><p>de drogas e quimioterápicos possuem risco</p><p>aumentado para desenvolver a doença.</p><p>TRICOMONÍASE</p><p>A tricomoníase é causada pelo protozoário</p><p>Tricomonas vaginalis. Ela é uma doença</p><p>sexualmente transmissível, que pode ser tratada.</p><p>Os sintomas são, principalmente, corrimento</p><p>abundante e prurido (coceira) vaginal.</p><p>O protozoário não possui forma cística (só</p><p>trofozoítica) e tem como habitat a vagina, na</p><p>mulher, e a uretra e próstata no homem.</p><p>O diagnóstico geralmente é feito através da</p><p>avaliação dos sintomas e aspecto vaginal. A</p><p>doença é tratada com o medicamento metronidazol e pode ser prevenida com o uso de preservativo no ato sexual.</p><p>DOENÇA DE CHAGAS OU TRIPANOSSOMÍA AMERICANA</p><p>A Doença de Chagas é uma doença protozoótica do sistema</p><p>circulatório. O agente causador é o Trypanosoma cruzi, um</p><p>protozoário flagelado.</p><p>O protozoário foi descoberto em seu inseto vetor pelo</p><p>microbiologista brasileiro Carlos Chagas, em 1910. A doença</p><p>ocorre na América Central e em regiões da América do Sul, onde</p><p>infecta cronicamente um número estimado de 18 milhões e mata</p><p>cerca de 50 mil pessoas a cada ano. Ela foi introduzida nos Estados</p><p>Unidos pela migração da população.</p><p>Em 2006, os bancos de sangue começaram a realizar a triagem para</p><p>a doença, uma prática que será capaz de identificar muitos casos.</p><p>O reservatório para o T. cruzi é uma ampla variedade de animais</p><p>selvagens, incluindo roedores, gambás e tatus. O artrópode vetor</p><p>é o inseto reduvídeo, chamado de “inseto beijador” (barbeiro),</p><p>uma vez que geralmente pica próximo aos lábios das pessoas.</p><p>Os insetos vivem em rachaduras e fendas de choupanas de barro ou pedra que possuem telhados de sapê.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>5</p><p>Um estudo recente sobre os insetos reduvídeos, realizado no estado do Arizona, nos Estados Unidos, demonstrou que</p><p>40% desses insetos na região de Tucson abrigam o parasito. A abrangência desse inseto pode se estender ao norte, até</p><p>Illinois.</p><p>Os tripanossomos, que crescem no intestino do inseto, são transmitidos se ele defecar enquanto se alimenta. O ser</p><p>humano ou o animal picado geralmente esfrega as fezes do inseto no ferimento ou em outras abrasões da pele durante</p><p>o ato de coçar, ou dentro do olho ao esfregá-lo. Já foram registrados casos de doença de chagas transmitida pela via</p><p>oral, em pacientes que tomaram caldo de cana ou açaí que havia sido contaminado pelas fezes do Barbeiro. Isso é mais</p><p>comum nas zonas onde a doença de chagas é endêmica.</p><p>A transmissão também pode ocorrer através de transfusão sanguínea e durante a gravidez, de mãe para filho.</p><p>A Doença de Chagas ataca o sistema circulatório, causando sérios problemas no coração. A doença vem acompanhada</p><p>de febre, mal-estar, inchaço nos olhos e aumento do fígado e baço. Como os sintomas podem não ser percebidos, os</p><p>indivíduos contaminados podem descobrir a doença 20/30 anos após a contaminação, através dos problemas causados</p><p>pelo protozoário.</p><p>Após um período de latência de 10 a 15 anos, chamado de forma indeterminada, os pacientes podem evoluir para 3 tipos</p><p>principais de doença:</p><p>1. FORMA CARDÍACA: com miocardite crônica, insuficiência cardíaca e eventualmente morte súbita por arritmia</p><p>cardíaca;</p><p>2. FORMA DIGESTIVA: com megaesôfago e megacólon (aumento exagerado do esôfago ou cólon por contração dos</p><p>esfíncteres correspondentes);</p><p>3. FORMA MISTA: com cardiopatia e “megas” simultaneamente. Cerca de 50% dos casos, dependendo da área</p><p>endêmica, permanecem na forma indeterminada, sem manifestações cardíacas ou digestivas.</p><p>As formas evolutivas do T. cruzi foram classificadas morfologicamente por</p><p>microscopia ótica de acordo com a posição do cinetoplasto em relação ao</p><p>núcleo da célula e pela exteriorização do flagelo. As principais formas são:</p><p>amastigotas, tripomastigotas e epimastigotas.</p><p>A forma amastigota é a forma intracelular do T. cruzi, encontrado nos tecidos</p><p>do hospedeiro vertebrado. Possui um tamanho de aproximadamente 4 µm de</p><p>diâmetro, e não apresenta flagelo exterior ou membrana ondulante.</p><p>A forma epimastigota do T. cruzi é extracelular, flagelada e encontrada no</p><p>trato digestivo do triatomíneo. Possui tamanho aproximado entre 20- 40 μm</p><p>de comprimento e 2-5 μm de largura. Seu cinetoplasto tem posição</p> <p>que retorna da circulação sistêmica. O sangue ejetado do ventrículo direito flui para o tronco pulmonar, que se</p><p>divide em artérias pulmonares que levam o sangue para os pulmões direito e esquerdo. Nos capilares pulmonares, o</p><p>sangue descarrega o CO2, que é expirado, e capta o O2 do ar inalado. O sangue recentemente oxigenado então flui para</p><p>as veias pulmonares e retorna ao átrio esquerdo.</p><p>CIRCULAÇÃO CORONARIANA</p><p>Os nutrientes não conseguem se difundir rapidamente</p><p>o suficiente do sangue das câmaras do coração para</p><p>suprir todas as camadas de células que formam a</p><p>parede do coração. Por isso, o miocárdio tem a sua</p><p>própria rede de vasos sanguíneos, a circulação</p><p>coronariana ou circulação cardíaca.</p><p>As artérias coronárias ramificam-se da parte ascendente</p><p>da aorta e cercam o coração como uma coroa</p><p>circundando a cabeça. Enquanto o coração está se</p><p>contraindo, pouco sangue flui nas artérias coronárias,</p><p>porque elas estão bem comprimidas. Quando o coração</p><p>relaxa, no entanto, a pressão do sangue elevada na aorta</p><p>impulsiona o sangue ao longo das artérias coronárias até</p><p>os vasos capilares e, em seguida, às veias coronárias.</p><p>ARTÉRIAS CORONÁRIAS</p><p>Duas artérias coronárias, as artérias coronárias</p><p>esquerda e direita, ramificam-se da parte ascendente da</p><p>aorta e fornecem sangue oxigenado para o miocárdio. A</p><p>artéria coronária esquerda passa inferiormente à</p><p>aurícula esquerda e se divide nos ramos interventricular</p><p>anterior e circunflexo. O ramo interventricular anterior</p><p>encontra-se anteriormente ao sulco interventricular</p><p>anterior e fornece sangue oxigenado às paredes de</p><p>ambos os ventrículos. O ramo circunflexo encontra-se no</p><p>sulco coronário e distribui sangue oxigenado às paredes</p><p>do ventrículo esquerdo e átrio esquerdo.</p><p>A artéria coronária direita emite pequenos ramos (ramos</p><p>atriais) para o átrio direito. Ela continua inferiormente à</p><p>aurícula direita e, por fim, se divide em ramos</p><p>interventricular posterior e marginal direito. O ramo</p><p>interventricular posterior segue o sulco interventricular</p><p>posterior e irriga as paredes dos dois ventrículos com</p><p>sangue oxigenado. O ramo marginal posterior além do</p><p>sulco coronário corre ao longo da margem direita do</p><p>coração e transporta sangue oxigenado à parede do</p><p>ventrículo direito.</p><p>A maior parte do corpo recebe sangue de ramos de mais</p><p>de uma artéria, e onde duas ou mais artérias irrigam a</p><p>mesma região, elas normalmente se conectam entre si.</p><p>Essas conexões, chamadas de anastomoses, fornecem</p><p>vias alternativas, chamadas de circulação colateral, para</p><p>que o sangue chegue a um órgão ou tecido específico.</p><p>VEIAS CORONÁRIAS</p><p>Depois de o sangue passar pelas artérias da circulação</p><p>coronariana, ele flui para os capilares, onde fornece</p><p>oxigênio e nutrientes ao músculo cardíaco e coleta</p><p>dióxido de carbono e escórias metabólicas e, em seguida,</p><p>desloca-se para as veias coronárias. A maior parte do</p><p>sangue venoso do miocárdio drena para um grande seio</p><p>vascular no sulco coronário na face posterior do coração,</p><p>chamado seio coronário.</p><p>O sangue venoso do seio coronário drena para o átrio</p><p>direito. As principais tributárias que transportam</p><p>sangue para o seio coronário são:</p><p>•Veia cardíaca magna no sulco interventricular</p><p>anterior, que drena as áreas do coração irrigadas pela</p><p>artéria coronária esquerda (ventrículos esquerdo e</p><p>direito e átrio esquerdo);</p><p>•Veia interventricular posterior no sulco</p><p>interventricular posterior, que drena as áreas irrigadas</p><p>pelo ramo interventricular posterior da artéria coronária</p><p>direita (ventrículos esquerdo e direito);</p><p>•Veia cardíaca parva no sulco coronário, que drena o</p><p>átrio direito e o ventrículo direito;</p><p>•Veias anteriores do ventrículo direito, que drenam o</p><p>ventrículo direito e drenam diretamente para o átrio</p><p>direito.</p><p>INERVAÇÃO CARDÍACA</p><p>A inervação cardíaca é formada por um plexo e</p><p>apresenta quatro importantes estruturas: o nó sinusal, o</p><p>nó atrioventricular, o feixe de His e as fibras de</p><p>Purkinje.</p><p>O nó sinusal é conhecido como marca-passo cardíaco,</p><p>porque ele gera o primeiro impulso elétrico que inicia</p><p>toda a atividade nervosa, percorrendo todo o coração.</p><p>Ele se encontra no átrio direito e promove a</p><p>despolarização atrial, ou seja, ele comanda o ritmo</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>6</p><p>cardíaco. Entretanto, ele pode sofrer modulação do</p><p>sistema nervoso autônomo, sendo estimulado pelo</p><p>simpático ou inibido pelo parassimpático.</p><p>O nó atrioventricular tem como função retardar a</p><p>despolarização ventricular para permitir que estes</p><p>estejam cheios de sangue na hora da sua contração. Ele</p><p>se encontra no assoalho do átrio direito.</p><p>O feixe de His é responsável pela chegada do estímulo</p><p>nervoso nos ventrículos, ele sai do nó atrioventricular e</p><p>se divide em dois, no ramo direito e no ramo esquerdo.</p><p>As fibras de Purkinje são continuações dos ramos do</p><p>feixe de His, são elas que promovem a despolarização</p><p>ventricular que fará a sístole ventricular acontecer. Elas</p><p>penetram na parede dos ventrículos, de maneira</p><p>superficial e profunda.</p><p>No eletrocardiograma, a onda P representa a</p><p>despolarização atrial; o complexo QRS, a</p><p>despolarização ventricular; e a onda T, a repolarização</p><p>ventricular.</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA CARDÍACA</p><p>Os vasos linfáticos do coração drenam para o plexo</p><p>linfático subepicárdico. Eles podem ser classificados em</p><p>três grupos, os subepicárdicos, os intramiocárdicos e os</p><p>subendocárdicos. Os mais calibrosos estão presentes</p><p>junto dos vasos de base.</p><p>O sistema linfático cardíaco tem relação com distúrbios</p><p>no sistema de condução cardíaco, com linfedema, com</p><p>regulação cardíaca, na deformação valvular e em lesões</p><p>do miocárdio.</p><p>Os subepicárdicos são superficiais, sendo encontrados</p><p>na lâmina serosa do pericárdio. Eles são finas malhas,</p><p>sendo encontrados em grande quantidade nos</p><p>ventrículos.</p><p>Os intramiocárdicos formam uma rede difusa, eles</p><p>preenchem os vãos subepicárdicos e subendocárdicos</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>7</p><p>por meio de pontes anastomosadas. Estão mais</p><p>presentes perto das artérias cardíacas.</p><p>Os subendocárdicos não são de fácil visualização, mas se</p><p>sabe que eles, assim como os intramiocárdicos, formam</p><p>uma rede sinuosa.</p><p>VASOS SANGUÍNEOS</p><p>ARTÉRIAS</p><p>As artérias são vasos que garantem o transporte do</p><p>sangue do coração para os tecidos e órgãos do corpo.</p><p>As artérias transportam um sangue sob alta pressão. As</p><p>paredes das artérias sejam fortes, elásticas e</p><p>resistentes. As paredes desses vasos, portanto, são bem</p><p>espessas. No interior dos órgãos, as artérias ramificam-</p><p>se em vasos de menor calibre, que são denominados de</p><p>arteríolas.</p><p>CAPILARES</p><p>Os capilares são vasos sanguíneos que apresentam</p><p>apenas uma camada de células endoteliais e um</p><p>diâmetro muito pequeno. Suas paredes delgadas</p><p>garantem as trocas de substâncias entre o sangue e o</p><p>líquido intersticial presente ao redor das células.</p><p>VEIAS</p><p>As veias são vasos sanguíneos que garantem que o</p><p>sangue proveniente de órgãos e tecidos seja</p><p>transportado de volta ao coração. As veias são resultado</p><p>da convergência de vasos capilares. Os capilares</p><p>convergem para vênulas, as quais convergem para as</p><p>veias.</p><p>OBJETIVO 2: COMPREENDER OS MECANISMOS DE REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL.</p><p>- FOCO NO CONTROLE NEUROHORMONAL. - MANIFESTAÇÕES ADRENÉRGICAS NO SISTEMA CARDIOVASCULAR</p><p>PRESSÃO ARTERIAL</p><p>A pressão arterial representa a força que distribui o sangue para os capilares por</p><p>todo o corpo. A pressão arterial máxima é a pressão sistólica (que coincide com a</p><p>contração ventricular), e a mínima é a pressão diastólica (que coincide com o</p><p>relaxamento ventricular).</p><p>Como as artérias são razoavelmente complacentes e as arteríolas proporcionam alta</p><p>resistência ao fluxo sanguíneo, o sistema arterial atua como um filtro, que converte</p><p>o fluxo pulsátil originado pelo coração em um fluxo não pulsátil e mais estável ao</p> <p>anterior ao</p><p>núcleo e sua membrana ondulante não é bem desenvolvida.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>6</p><p>A forma tripomastigota é infectiva e encontrada tanto no hospedeiro</p><p>vertebrado quanto no inseto vetor. O núcleo é central e o cinetoplasto com</p><p>DNA altamente empacotado fica localizado na região posterior. A forma</p><p>tripomastigota pode ser ainda classificado de acordo com o habitat do</p><p>parasita, sendo chamada tripomastigota metacíclico quando 6 no intestino do</p><p>inseto vetor e tripomastigota sanguíneo quando se encontra no sangue ou</p><p>outros fluidos do hospedeiro vertebrado.</p><p>O tripomastigota metacíclico tem tamanho aproximado de 17 μm com flagelo</p><p>menor emergindo do corpúsculo basal perto do cinetoplasto com uma</p><p>membrana ondulante geralmente estreita, enquanto que o tripomastigota</p><p>sanguíneo tem 12 a 20 μm, o flagelo é maior e a membrana ondulante é estreita.</p><p>CICLO BIOLÓGICO</p><p>O ciclo de vida do parasito se inicia por meio do triatomíneo infectado. Ao realizar o repasto sanguíneo, o inseto</p><p>hematófago deposita suas fezes sobre o hospedeiro, contaminadas com as formas tripomastigotas metacíclicas do</p><p>parasito previamente alojadas em seu intestino posterior.</p><p>Ao adentrar ao organismo hospedeiro por meio da coceira no local ou por contato direto com a mucosa, os parasitos</p><p>buscam células hospedeiras nucleadas como macrófagos, células epiteliais, cardiomiócitos, fibroblastos; e assim iniciam</p><p>a sua fase replicativa no hospedeiro vertebrado, ao se diferenciar para a sua forma amastigota.</p><p>Após a replicação, ocorre novamente a diferenciação para tripomastigota, que causam a lise celular. Com a ruptura da</p><p>membrana plasmática, os tripomastigotas são liberados e estão aptos para infectar novas células, dando</p><p>prosseguimento ao ciclo infectante do hospedeiro.</p><p>Quando o triatomíneo realiza um repasto sanguíneo em um mamífero infectado, os tripomastigotas sanguíneos</p><p>atingem o aparelho digestivo do inseto, onde se diferenciam em formas epimastigotas, que se multiplicam na região</p><p>distal do intestino e após a replicação sofrem o processo de metaciclogênese no intestino posterior, gerando formas</p><p>tripomastigotas metacíclicas, capazes de infectar o hospedeiro vertebrado em um novo repasto sanguíneo.</p><p>A relação parasito-hospedeiro é complexa e depende de interações entre receptores presentes nas membranas dos dois</p><p>organismos. A internalização do parasito na célula se dá por meio de um processo de fagocitose induzida, com a formação</p><p>de um vacúolo parasitóforo. Esse</p><p>processo é mediado pela interação</p><p>de proteínas de superfície do</p><p>parasito com proteínas GTPases</p><p>presentes na membrana da célula</p><p>hospedeira. Uma interrupção neste</p><p>nível, impediria a formação do</p><p>vacúolo parasitóforo, que dá início</p><p>ao ciclo intracelular do parasito.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>7</p><p>OBJETIVO 2: EXPLICAR A FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS E SUAS MANIFESTAÇÕES</p><p>CLÍNICAS.</p><p>FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS</p><p>O Trypanosoma cruzi é o agente etiológico da</p><p>tripanossomíase americana. Pertencente à classe</p><p>Kinetoplastida, família Trypanosomatidae, o T. cruzi é</p><p>um protozoário flagelado que possui mitocôndria única,</p><p>composta de material genético estruturado por meio de</p><p>redes de minicículos atreladas à maxicírculos,</p><p>denominada cinetoplasto.</p><p>O T. cruzi apresenta grande variabilidade genética, tanto</p><p>em relação ao seu DNA nuclear (nDNA), quanto ao DNA</p><p>do cinetoplasto (kDNA). Assim, as cepas do parasito</p><p>foram classificadas de acordo com suas diferenças</p><p>genéticas e geográficas em discrete typing units (DTUs)</p><p>de seis tipos: TcI - TcVI. Atualmente, foi proposto um</p><p>sétimo tipo, a TcBat.</p><p>Nesse sentido, experimentos in vitro demonstraram</p><p>alterações na expressão genética mitocondrial,</p><p>tornando-se evidente as diferenças quanto à</p><p>capacidade de respiração e outros processos da cadeia</p><p>bioquímica, indicando a diversidade genética em cepas</p><p>de um mesmo DTU, com grande impacto na vida e a</p><p>evolução do parasito ao longo de seu ciclo de vida.</p><p>A doença de Chagas é mais comumente transmitida</p><p>quando o barbeiro pica uma pessoa ou animal</p><p>infectado, e então pica outra pessoa. Enquanto picam,</p><p>os insetos infectados depositam na pele as fezes</p><p>contendo tripomastigotas metacíclicos. Essas formas</p><p>infecciosas entram pela lesão da picada ou penetram na</p><p>conjuntiva ou nas mucosas.</p><p>Os parasitas invadem macrófagos no local de entrada,</p><p>transformam-se em amastigotas que se multiplicam</p><p>por divisão binária e são liberados como</p><p>tripomastigotas no sangue e em espaços teciduais, de</p><p>onde infectam outras células. Células do sistema</p><p>reticuloendotelial, do miocárdio, dos músculos e do</p><p>sistema nervoso geralmente estão envolvidas.</p><p>A infecção por T. cruzi tem 3 estágios:</p><p> AGUDA</p><p> CRÔNICA INDETERMINADA</p><p> CRÔNICA</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DOENÇA DE</p><p>CHAGAS</p><p>As manifestações clínicas aparecem de acordo com o</p><p>curso de evolução da doença.</p><p>A infecção aguda é seguida por um período latente</p><p>(crônico indeterminado), que pode permanecer</p><p>assintomático ou progredir para doença crônica. A</p><p>imunossupressão pode reativar a infecção, provocando</p><p>alta parasitemia e, em algumas pessoas, lesões cutâneas</p><p>ou encefálicas.</p><p>AGUDA</p><p>A infecção aguda por T. cruzi em áreas endêmicas</p><p>normalmente ocorre na infância e pode ser</p><p>assintomática. Quando apresenta sintomas, estes se</p><p>iniciam 1 a 2 semanas após a exposição. Uma lesão de</p><p>pele endurecida e eritematosa (um chagoma) aparece no</p><p>local de entrada do parasita. Quando o local de</p><p>inoculação é a conjuntiva, edema periocular unilateral e</p><p>palpebral com conjuntivite e linfadenopatia pré-</p><p>auricular são chamados coletivamente de sinal de</p><p>Romaña.</p><p>A doença de Chagas aguda é fatal em uma porcentagem</p><p>pequena de pacientes, em decorrência de miocardite</p><p>aguda com insuficiência cardíaca ou meningoencefalite</p><p>aguda. No restante, os sintomas cedem sem tratamento.</p><p>A doença de Chagas aguda primária em pacientes</p><p>imunocomprometidos, como aqueles com AIDS, pode</p><p>ser grave e atípica, com lesões cutâneas e, raramente,</p><p>lesões encefálicas com realce anelar.</p><p>As infecções congênitas são em sua maioria</p><p>assintomáticas, mas em 10 a 40% dos casos ocorrem</p><p>manifestações inespecíficas, incluindo prematuridade,</p><p>baixo peso ao nascer, febre, hepatosplenomegalia,</p><p>anemia e trombocitopenia. Raramente, a doença</p><p>fulminante pode resultar em morte. Os sinais de</p><p>infecção aguda desaparecem mesmo sem tratamento</p><p>na maioria das infecções congênitas.</p><p>Nos casos não tratados, a fase aguda dura 10 a 60 dias.</p><p>Com o passar dos dias ou semanas, a sintomatologia</p><p>regride, o número de parasitos diminui na circulação</p><p>(tornam-se raros) e a doença evolui para a fase crônica.</p><p>Quase sempre, a fase crônica se instala como forma</p><p>indeterminada (FI), a forma mais frequente da Doença</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>8</p><p>de Chagas, acometendo, em áreas endêmicas, 50% dos</p><p>infectados.</p><p>CRÔNICA INDETERMINADA</p><p>Pacientes com infecção crônica indeterminada têm</p><p>evidências parasitológicas e/ou sorológicas de infecção</p><p>por T. cruzi, mas não têm sintomas.</p><p>A identificação de muitos pacientes infectados é por</p><p>ELISA e ensaio de radioimunoprecipitação (RIPA)</p><p>confirmatório ao doarem sangue.</p><p>CRÔNICA COM ENVOLVIMENTO CARDÍACO OU</p><p>DO TRATO INTESTINAL</p><p>A doença de Chagas crônica se desenvolve em 20 a 30%</p><p>dos pacientes depois da fase crônica indeterminada,</p><p>que pode perdurar por anos ou décadas. Os parasitas</p><p>provavelmente estão presentes na doença crônica; uma</p><p>reação autoimune também pode contribuir para danos</p><p>aos órgãos. Os principais efeitos são: Cardíaco e</p><p>Gastrointestinal.</p><p>A maioria dos pacientes são assintomáticos durante a</p><p>fase crônica, sendo classificados com indeterminados.</p><p>Contudo, durante a fase indeterminada da DC, o</p><p>paciente crônico poderá, de forma imprevisível,</p><p>desenvolver sintomas relacionados a órgãos do trato</p><p>gastrointestinal, sistema</p> <p>nervoso e coração, local de</p><p>maior variedade de lesões provocadas pela infecção.</p><p>Há ainda os indivíduos que apresentam sintomas</p><p>mistos, com combinação de sintomas cardíacos e</p><p>digestivos.</p><p>A forma cardíaca é a mais importante da DC do ponto</p><p>de vista clínico, pois o comprometimento do coração</p><p>pode levar a alterações do ritmo, a fenômenos</p><p>tromboembólicos, a insuficiência cardíaca congestiva</p><p>ou a morte súbita. O dano cardíaco resulta das</p><p>alterações fundamentais (inflamação, necrose e</p><p>fibrose) que o T. cruzi provoca, direta ou indiretamente,</p><p>no tecido especializado de condução, no miocárdio</p><p>contrátil e no sistema nervoso intramural.</p><p>No grupo chamado pelos clínicos de cardiopatia</p><p>chagásica crônica assintomática ou sem disfunção</p><p>ventricular estão os pacientes com eletrocardiograma</p><p>alterado, função ventricular normal, área cardíaca</p><p>normal ao exame de raios X, exame físico normal e</p><p>ausência de manifestações clínicas. É sobre ela que você</p><p>mais precisa aprender a diagnosticar e tratar.</p><p>OBJETIVO 3: ENTENDER A ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA E O TRATAMENTO PARA A DOENÇA DE</p><p>CHAGAS.</p><p>ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA PARA A DOENÇA</p><p>DE CHAGAS</p><p>FASE AGUDA</p><p>Na fase aguda da doença de Chagas, o diagnóstico</p><p>laboratorial é baseado na observação do parasito</p><p>presente no sangue dos indivíduos infectados, através de</p><p>testes parasitológicos diretos como exame de sangue a</p><p>fresco, esfregaço e gota espessa. O teste direto a fresco</p><p>é mais sensível que o esfregaço corado e deve ser o</p><p>método de escolha para a fase aguda.</p><p>Caso estes testes sejam negativos, devem ser usados</p><p>métodos de parasitológicos indiretos. Os testes de</p><p>concentração (micro-hematócrito ou Strout)</p><p>apresentam 80 a 90% de positividade e são</p><p>recomendados no caso de forte suspeita de doença de</p><p>Chagas aguda e negatividade do teste direto a fresco.</p><p>Em casos sintomáticos por mais de 30 dias, devem ser</p><p>os testes de escolha, uma vez que a parasitemia começa</p><p>a declinar segundo o II Consenso Brasileiro em Doença</p><p>de Chagas do Ministério da Saúde.</p><p>FASE CRÔNICA</p><p>Na fase crônica da doença, o diagnóstico parasitológico</p><p>direto torna-se comprometido em virtude da ausência</p><p>de parasitemia. Os métodos parasitológicos indiretos</p><p>(xenodiagnóstico ou hemocultivo) que podem ser</p><p>utilizados, apresentam baixa sensibilidade (20-50%).</p><p>Sendo assim, a doença é geralmente diagnosticada por</p><p>detectar IgG que se liga especificamente ao T. cruzi.</p><p>Portanto, na fase crônica o diagnóstico é</p><p>essencialmente sorológico e deve ser realizado</p><p>utilizando-se dois testes de princípios metodológicos</p><p>diferentes: um teste de elevada sensibilidade (ELISA</p><p>com antígeno total ou frações semi-purificadas do</p><p>parasito ou a IFI) e outro de alta especificidade (ELISA,</p><p>utilizando antígenos recombinantes específicos</p><p>do T. cruzi) ou dois testes sorológicos com diferentes</p><p>preparações antigênicas. Duas ou três amostragens</p><p>repetidas podem ser necessárias.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>9</p><p>PRINCIPAIS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DA</p><p>DOENÇA DE CHAGAS</p><p>A suspeita do diagnóstico da Doença de Chagas é</p><p>geralmente feita pela presença de anormalidades no</p><p>eletrocardiograma de repouso (ECG) sugestivas de</p><p>comprometimento cardíaco, em indivíduos sintomáticos</p><p>ou não, somados aos critérios epidemiológicos e</p><p>sorológicos.</p><p>A escolha do método de diagnóstico para a DC depende</p><p>da fase da doença em que o paciente se encontra.</p><p>O diagnóstico comumente utilizado em casos agudos é o</p><p>exame a fresco, realizado por meio da visualização em</p><p>microscópio de formas tripomastigotas no sangue do</p><p>paciente.</p><p>Na fase crônica, também podem ser realizados exames</p><p>parasitológicos, tais como hemocultura, todavia, devido</p><p>à baixa parasitemia, os exames sorológicos e</p><p>moleculares são os mais recomendados.</p><p>O diagnóstico considerado “padrão ouro” durante a</p><p>fase crônica da DC, baseia-se nos métodos sorológicos</p><p>que buscam anticorpos do tipo IgG anti T. cruzi, como</p><p>imunofluorescência indireta (IFI), Enzime-linked-</p><p>immunosorbent-assay (ELISA) e hemaglutinação</p><p>indireta. As técnicas moleculares, como a PCR</p><p>quantitativa (qPCR), podem ser utilizadas em caso de</p><p>resultados inconclusivos na sorologia.</p><p>ELETROCARDIOGRAMA</p><p>As alterações eletrocardiográficas constituem,</p><p>frequentemente, o primeiro indicador do surgimento da</p><p>doença de chagas. Inicialmente, as alterações são</p><p>caracterizadas por retardos transitórios ou fixos da</p><p>condução atrioventricular, da condução no ramo</p><p>direito, alterações da repolarização ventricular e</p><p>ectopias ventriculares.</p><p>O bloqueio completo do ramo direito, associado ao</p><p>hemibloqueio anterior esquerdo, constitui a alteração</p><p>mais frequente (> 50% dos pacientes).</p><p>O BRD apresenta no ECG como condição fundamental</p><p>para o seu diagnóstico os complexos QRS alargados</p><p>(com duração ≥ 120 ms, ou seja, ≥ que três</p><p>“quadradinhos”). Além disso, observa-se: ondas S</p><p>empastadas em D1, aVL, V5 e V6; ondas qR em aVR com</p><p>R empastada; padrões rSR’ ou rsR’ em V1 com R’</p><p>espessado; onda T assimétrica em oposição ao retardo</p><p>final do complexo QRS.</p><p>A principal característica do BDAS é o desvio do eixo</p><p>elétrico do QRS para esqueda, para além de -45°. Pode-</p><p>se também observar: padrão rS em D2, D3 e aVF com S3</p><p>maior que S2; QRS com duração < 120 ms; padrão qR em</p><p>aVL com R empastado.</p><p>RADIOGRAFIA TORÁCICA</p><p>Nas fases avançadas, cardiomegalia global muito</p><p>acentuada em geral contrasta com graus discretos ou</p><p>ausência de congestão pulmonar. Congestão venosa</p><p>sistêmica, derrame pleural e pericárdico</p><p>frequentemente acompanham os sinais de</p><p>cardiomegalia.</p><p>ECOCARDIOGRAFIA</p><p>O aspecto clássico do ECO na CCC avançada é o de</p><p>grande dilatação das cavidades atriais e ventriculares,</p><p>com hipocinesia difusa, biventricular, aspecto este não</p><p>tão chamativo em miocardiopatias isquêmicas ou de</p><p>outras etiologias.</p><p>A chamada lesão apical do VE ou aneurisma da ponta</p><p>parece ser patognomônica da miocardiopatia</p><p>chagásica, constituída por adelgaçamento do miocárdio</p><p>nesta região por destruição da musculatura, e</p><p>preenchido muitas vezes por trombo.</p><p>TESTES SOROLÓGICOS</p><p>O diagnóstico sorológico da infecção pelo T. cruzi é</p><p>confirmado (ou excluído) pelo emprego de pelo menos</p><p>dois testes sorológicos de princípios diferentes, que</p><p>devem comprovar a existência de anticorpos anti-T.</p><p>cruzi.</p><p>Os testes sorológicos mais empregados e de maior</p><p>utilidade são os convencionais: ensaio</p><p>imunoenzimático (ELISA), imunofluorescência indireta</p><p>(IFI) e hemaglutinação indireta (HAI).</p><p>Quando realizados os três testes, é possível obter</p><p>concordância entre eles em mais de 98% dos soros.</p><p>EXAMES PARASITOLÓGICOS DIRETOS</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>10</p><p>Técnica para diagnóstico da doença na fase aguda. O</p><p>sangue deve ser colhido para o processamento de todas</p><p>as metodologias descritas a seguir, com o intuito de</p><p>agilizar o diagnóstico.</p><p>PESQUISA A FRESCO DE</p><p>TRIPANOSSOMATÍDEOS</p><p>Utilizada como primeira alternativa por ser de fácil</p><p>execução e simples. A situação ideal é a realização da</p><p>coleta com paciente febril e dentro de 30 dias do início</p><p>de sintomas.</p><p>MÉTODOS DE CONCENTRAÇÃO</p><p>Possuem maior sensibilidade, são recomendados</p><p>principalmente quando a pesquisa a fresco for</p><p>negativa. Dentre os métodos diretos, são indicados</p><p>quando o paciente estiver com sintomas há mais de 30</p><p>dias.</p><p>LÂMINA CORADA DE GOTA ESPESSA OU</p><p>ESFREGAÇO</p><p>Possui menor sensibilidade que os outros métodos</p><p>diretos, é realizado prioritariamente na região da</p><p>Amazônia Legal, em virtude da sua utilização para</p><p>diagnóstico da malária, em casos de elevada</p><p>parasitemia, como na transmissão por transfusão, e em</p><p>pacientes imunodeprimidos.</p><p>EXAMES PARASITOLÓGICOS INDIRETOS</p><p>Na fase crônica da doença de Chagas, o uso de métodos</p><p>parasitológicos diretos é pouco confiável, devido</p><p>principalmente à baixa parasitemia. Assim sendo, é</p><p>necessária a utilização de métodos</p> <p>indiretos, como o</p><p>xenodiagnóstico e a hemocultura, para que se</p><p>identifique ou não a presença dos parasitas.</p><p>EXAMES SOROLÓGICOS</p><p>Para detecção de anticorpos anti-T. cruzi da classe</p><p>IgG são necessárias duas coletas com intervalo mínimo</p><p>de 21 dias entre uma coleta e outra. Para confirmação é</p><p>necessária preferencialmente execução pareada, que</p><p>possibilite comparar os resultados, ou seja, sorologia</p><p>negativa na primeira amostra e positiva na segunda por</p><p>qualquer um dos métodos. (Ensaio Imunoenzimático –</p><p>ELISA, Imunofluorescência Indireta – IFI ou</p><p>Hemaglutinação Indireta – HAI) ou a variação de pelo</p><p>menos dois títulos sorológicos, pelo método de IFI.(4)</p><p>DETECÇÃO DE ANTICORPOS ANTI-T. CRUZI DA</p><p>CLASSE IgM</p><p>Técnica complexa, com resultados falso-positivos em</p><p>várias doenças febris. Para realização, o paciente deve</p><p>obrigatoriamente apresentar alterações clínicas</p><p>compatíveis com DCA e história epidemiológica</p><p>sugestiva.</p><p>É mais adequado na fase aguda tardia quando repetidos</p><p>exames de pesquisa direta forem negativos.</p><p>XENODIAGNÓSTICO</p><p>Este método tem o objetivo de investigar a presença de</p><p>parasitas nas fezes e/ou conteúdo intestinal dos insetos</p><p>vetores mantidos em laboratórios e alimentados com</p><p>sangue de indivíduos que serão testados.</p><p>É comumente utilizado para se verificar a infecção</p><p>chagásica em humanos e animais. Quatro caixas</p><p>contendo dez triatomíneos cada, fechada em um de seus</p><p>lados por uma fina rede, são colocadas sobre a face</p><p>ventral do antebraço do paciente por cerca de trinta</p><p>minutos.</p><p>Antes da realização deste exame é necessário que os</p><p>triatomíneos sejam mantidos em jejum por um período</p><p>de duas semanas.</p><p>Após a alimentação com sangue do paciente, os insetos</p><p>devem ser mantidos a uma temperatura entre 25°C e</p><p>30°C e umidade relativa de aproximadamente 85% na</p><p>ausência de luz. O exame fecal ou do conteúdo</p><p>intestinal será feito após 30-60 dias para pacientes em</p><p>fase crônica e 10-30 dias para pacientes em fase aguda</p><p>HEMOCULTURA</p><p>Existe uma grande variedade de meios de cultura nos</p><p>quais o T. cruzi pode multiplicar-se abundantemente,</p><p>tais como os meios difásicos com base de ágar sangue</p><p>(NNN) e outros. Meios líquidos como o LIT (liver infusion</p><p>tryotose), BHI (barin heart infusion) e o meio Waren’s são</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>11</p><p>também empregados. Esta técnica, por vários anos, não</p><p>foi rotineiramente utilizada, pois se tratava de um</p><p>método de baixa sensibilidade.</p><p>IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA</p><p>Esta reação tem sido amplamente empregada no</p><p>diagnóstico laboratorial da doença de Chagas. O</p><p>antígeno é preparado com formas epimastigotas de T.</p><p>cruzi, que são coletadas da cultura em meio LIT na fase</p><p>exponencial de crescimento, lavados e fixados em</p><p>solução de formol, paraformaldeído e/ou liofilizado.</p><p>Os anticorpos do soro de pacientes são colocados sobre</p><p>uma lâmina contendo antígenos de T. cruzi. Os</p><p>anticorpos anti-T. cruzi são revelados com o uso de</p><p>anticorpos anti-imunoglobulina (Ig) humana conjugados</p><p>a fluoresceína e observados ao microscópio de</p><p>fluorescência.</p><p>O uso deste método se deve principalmente por suas</p><p>vantagens: relativa facilidade de se obterem reações</p><p>padronizadas, alta sensibilidade, regularidade dos</p><p>resultados e a possibilidade de processamento</p><p>simultâneo de um grande número de amostras.</p><p>HEMAGLUTINAÇÃO</p><p>Consiste numa reação muito simples, mais rápida e</p><p>sensível que o teste de fixação de complemento, na</p><p>detecção de anticorpos anti-T. cruzi no soro de</p><p>indivíduos infectados.</p><p>Baseia-se na aglutinação de hemácias de carneiro,</p><p>recobertas com antígenos citoplasmáticos de T.</p><p>cruzi em presença de soro que contenha anticorpos</p><p>para este parasita.</p><p>Havendo anticorpos antiantígenos de T. cruzi, os</p><p>mesmos formarão ligações entre as hemácias,</p><p>interagindo com os antígenos na sua superfície. Assim,</p><p>visualmente ocorrerá a formação de um manto nas</p><p>placas de microtitulação.</p><p>Em virtude do baixo custo, nitidez dos resultados e</p><p>simplicidade de execução tem sido amplamente</p><p>utilizada em situações de rotina.</p><p>ELISA</p><p>Esta técnica consiste em detectar anticorpos contra o</p><p>parasita através da utilização de um segundo anticorpo</p><p>(anti-imunoglobulina humana produzido em animais de</p><p>laboratório), conjugados a enzimas, que, em presença</p><p>de substratos específicos, geram produtos coloridos,</p><p>cuja quantificação é feita espectrofotometricamente.</p><p>Este método oferece alta sensibilidade, utilização de</p><p>baixas quantidades de soro, processamento simultâneo</p><p>de várias amostras e, finalmente, fácil uso em trabalhos</p><p>realizados em campo.</p><p>Reação em Cadeia da Polimerase ou PCR</p><p>Este método de diagnóstico baseia-se no emprego de</p><p>oligonucleotídeos sintéticos que amplificam sequências</p><p>de DNA específicas do patógeno-alvo.</p><p>No entanto, os testes ainda não foram disponibilizados</p><p>comercialmente e não são usados além do ambiente de</p><p>pesquisa.</p><p>Além do custo, pode ser citada a necessidade de sua</p><p>execução em laboratórios com elevada tecnologia e com</p><p>espaço exclusivo para a sua realização como o principal</p><p>fator limitante no que se refere ao emprego do teste de</p><p>PCR em situação ambulatorial ou hospitalar, ou mesmo</p><p>na rotina dos bancos de sangue, apesar de ser uma</p><p>técnica muito importante para o diagnóstico da doença</p><p>de Chagas.</p><p>WESTERN BLOT</p><p>Nesta técnica, o antígeno de T. cruzi é submetido à</p><p>eletroforese em gel de poliacrilamida, para resolução</p><p>das proteínas segundo o critério de massa molecular.</p><p>Após transferência do material fracionado em gel para</p><p>membranas de nitrocelulose, segue-se como no</p><p>procedimento da reação antígeno anticorpo semelhante</p><p>ao método de ELISA.</p><p>Os soros são colocados sobre as fitas de nitrocelulose e,</p><p>no caso de uma reação positiva, haverá o aparecimento</p><p>de bandas características.</p><p>TRATAMENTO PARA A DOENÇA DE CHAGAS</p><p>A principal droga parasiticida que dispomos é o</p><p>benznidazol (nitroimidazólico).</p><p>A dose recomendada é de 10 mg/kg/dia em crianças ou</p><p>quadros agudos e 5 mg/kg/dia em crônicos, por 60 dias</p><p>de tratamento, sendo a dose diária dividida em duas ou</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>12</p><p>três vezes. A dose máxima diária recomendada é de 300</p><p>mg.</p><p>Para adultos com peso acima de 60 kg, deve ser</p><p>calculada a dose total esperada, estendendo-se o tempo</p><p>de tratamento para além dos 60 dias, até completar a</p><p>dose total necessária.</p><p>O tratamento medicamentoso específico da cardiopatia</p><p>chagásica deve seguir as diretrizes para o tratamento da</p><p>IC, quando há fração de ejeção reduzida, com o uso de</p><p>inibidores da enzima conversora da angiotensina,</p><p>espironolactona, betabloqueador e diuréticos.</p><p>O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes com IC</p><p>congestiva refratária, para implante de aparelhos de</p><p>estimulação ventricular multissítio, transplante</p><p>cardíaco e terapia celular – células tronco (ainda em</p><p>perspectiva).</p><p>O tratamento da doença de Chagas é muito difícil</p><p>quando os estágios crônicos progressivos são atingidos.</p><p>Os únicos fármacos disponíveis atualmente são o</p><p>nifurtimox e o benzonidazol, derivados de triazóis.</p><p>A terapia com benzonidazol elimina a infecção em cerca</p><p>de 60% das crianças infectadas e é menos tóxica que o</p><p>nifurtimox.</p><p>Esses fármacos são efetivos apenas durante a fase</p><p>aguda precoce, quando poucas pessoas percebem que</p><p>estão infectadas, e devem ser administrados por um</p><p>período prolongado, de 30 a 60 dias. Nenhum dos</p><p>fármacos é eficaz durante o estágio crônico; ambos</p><p>também apresentam efeitos adversos graves.</p><p>O medicamento utilizado no país é um fármaco</p><p>sintético que tem como modo de ação principal a</p><p>formação de radicais livres, e é indicado</p><p>preferencialmente para pacientes de fase aguda, com</p><p>efetividade moderada.</p><p>Pode ter efeitos adversos indesejáveis como reações de</p><p>hipersensibilidade e neuropatias. Ademais, um estudo</p><p>de ensaio randomizado</p> <p>em pacientes crônicos com</p><p>cardiomiopatia, demonstrou que o medicamento foi</p><p>capaz de reduzir a quantidade de parasitos presentes</p><p>no sangue, mas não obteve sucesso em relação à</p><p>progressão da manifestação clínica, demostrando a</p><p>dificuldade do uso de quimioterapia na fase crônica da</p><p>doença.</p><p>Novas estratégias já vêm sendo relatadas na literatura</p><p>no que tange à diagnóstico, prognóstico e possível</p><p>imunização para a Doença de Chagas.</p><p>PREVENÇÃO</p><p>Baseia-se principalmente em medidas de controle ao</p><p>“barbeiro”, impedindo a sua proliferação nas moradias</p><p>e em seus arredores. As atividades de Educação em</p><p>Saúde devem estar inseridas em todas as ações de</p><p>controle, bem como, as medidas a serem tomadas pela</p><p>população local, tais como:</p><p> Melhorar a habitação, através de reboco e</p><p>tamponamento de rachaduras e frestas;</p><p> Usar telas em portas e janelas;</p><p> Impedir a permanência de animais como cão,</p><p>gato, macaco e outros no interior da casa;</p><p> Evitar montes de lenhas, telhas ou outros</p><p>entulhos no interior e arredores da casa;</p><p> Construir galinheiro, paiol, tulha, chiqueiro,</p><p>depósitos, afastados das casas e mantê-los</p><p>limpos;</p><p> Retirar ninhos de pássaros dos beirais das</p><p>casas;</p><p> Fazer limpeza periódica nas casas e em seus</p><p>arredores;</p><p> Difundir junto aos amigos, parentes, vizinhos,</p><p>os conhecimentos básicos sobre a doença,</p><p>transmissor e sobre as medidas preventivas;</p><p> Encaminhar os insetos suspeitos de serem</p><p>“barbeiros” para o Serviço de Saúde mais</p><p>próximo.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>ARGOLO, A. M. et al. Doença de Chagas e seus principais</p><p>vetores no Brasil, p. 63, 2008.</p><p>LIMA, Bárbara de Medeiros. Patogênese da doença de</p><p>Chagas. 2018.</p><p>Ministério de Saúde. Doenças Infecciosas e Parasitárias:</p><p>guia de bolso. 6 ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.</p><p>Murray, Patrick. Microbiologia Médica. Disponível em:</p><p>Minha Biblioteca, (8th edição). Grupo GEN, 2017.</p><p>Tortora, Gerard, J. et al. Microbiologia. Disponível em:</p><p>Minha Biblioteca, (12th edição). Grupo A, 2017.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>1</p><p>APG 6: “CORAÇÃO GRANDE É CORAÇÃO BOM”.</p><p>OBJETIVO 1: COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA DA CARDIOMIOPATIA CHAGÁSICA E AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC).</p><p>- Contemplar a Miocardiopatia Dilatada e o Remodelamento Cardíaco na ICC (Direita e Esquerda).</p><p>CARDIOMIOPATIAS</p><p>As doenças cardíacas resultantes de uma disfunção intrínseca do miocárdio são chamadas cardiomiopatias (literalmente,</p><p>“doenças do músculo cardíaco”); elas podem ser primárias — isto é, limitadas principalmente ao miocárdio — ou secundárias,</p><p>representando a manifestação cardíaca de um distúrbio sistêmico. Por essa razão, as cardiomiopatias são um grupo heterogêneo</p><p>que engloba distúrbios inflamatórios (p. ex., miocardite), doenças imunes (p. ex., sarcoidose), distúrbios metabólicos</p><p>sistêmicos (p. ex., hemocromatose), distrofias musculares e distúrbios genéticos das fibras do miocárdio. Em muitos casos, a</p><p>cardiomiopatia tem etiologia desconhecida e, por isso, é denominada idiopática; contudo, já foi demonstrado que várias</p><p>cardiomiopatias previamente consideradas “idiopáticas” eram, na realidade, uma consequência de anomalias genéticas</p><p>específicas do metabolismo energético cardíaco ou de proteínas estruturais e contráteis.</p><p>As cardiomiopatias podem ser classificadas de acordo com diversos critérios, que incluem a base genética da disfunção.</p><p>Contudo, para fins de diagnóstico e tratamento, utilizam-se três padrões clínicos, funcionais e patológicos reconhecidos:</p><p>• Cardiomiopatia dilatada (CMD) (incluindo a cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito).</p><p>• Cardiomiopatia hipertrófica (CMH).</p><p>• Cardiomiopatia restritiva.</p><p>A cardiomiopatia dilatada leva principalmente à disfunção sistólica, enquanto as cardiomiopatias restritiva e hipertrófica</p><p>resultam em disfunção diastólica. Há alterações na dilatação atrial e/ou ventricular e na espessura da parede ventricular.</p><p>Dos três padrões</p><p>principais, a CMD é a</p><p>mais comum (90% dos</p><p>casos), e a</p><p>cardiomiopatia restritiva</p><p>é a menos frequente.</p><p>Cada um desses padrões</p><p>pode resultar de uma</p><p>causa específica</p><p>identificável ou ser</p><p>idiopática.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>2</p><p>CARDIOMIOPATIA DILATADA (CMD)</p><p>A cardiomiopatia dilatada (CMD), a mais comum das</p><p>cardiomiopatias, é definida pela presença de dilatação e</p><p>disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE) na</p><p>ausência de condições anormais de pré-carga ou pós-</p><p>carga que as justifiquem (ESC). Dilatação do VD pode estar</p><p>presente, mas não é necessária para o diagnóstico. Trata-</p><p>se de uma doença insidiosa e, na maioria das vezes,</p><p>irreversível. Entretanto, a história natural pode diferir</p><p>entre os subtipos da doença, dependendo de diversos</p><p>fatores, como sua etiologia, forma de apresentação e</p><p>tratamento instituído.</p><p>Predomina na terceira e quarta décadas de vida, e os</p><p>pacientes mais jovens normalmente apresentam história</p><p>familiar ou predisposição genética (CMD familiar). Em 50%</p><p>ou mais dos pacientes, a etiologia não é definida, os quais</p><p>são denominados portadores de CMD idiopática, que</p><p>consiste em um diagnóstico de exclusão. Entretanto, a</p><p>identificação cada vez maior de anormalidades genéticas</p><p>tem aumentado o número de diagnósticos etiológicos</p><p>antes considerados idiopáticos.</p><p>A CMD pode ser classificada como familiar (em pelo menos</p><p>25% dos casos) e não familiar ou secundária.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>Como doença primária do miocárdio, a disfunção do</p><p>miocárdio da miocardiopatia dilatada ocorre na ausência</p><p>de outras doenças que causam dilatação do miocárdio,</p><p>como a doença coronariana oclusiva grave ou as doenças</p><p>que representam sobrecarga de pressão ou volume nos</p><p>ventrículos (p. ex., hipertensão arterial sistêmica e doença</p><p>cardíaca valvular).</p><p>Em alguns pacientes, acredita-se que a miocardiopatia</p><p>dilatada comece com miocardite aguda (viral na maioria</p><p>dos casos), seguida de fase latente variável, fase com</p><p>necrose difusa dos miócitos miocárdicos (decorrente de</p><p>reação autoimune aos miócitos alterados pelo vírus) e</p><p>fibrose crônica. Independentemente da causa, o</p><p>miocárdio dilata, fica mais fino e apresenta hipertrofia</p><p>como compensação, geralmente levando à regurgitação</p><p>mitral ou à regurgitação tricúspide funcional e à dilatação</p><p>atrial.</p><p>Na maioria dos pacientes, a doença compromete ambos</p><p>os ventrículos; em alguns pacientes, a doença</p><p>compromete apenas o ventrículo esquerdo e, raramente,</p><p>compromete apenas o ventrículo direito.</p><p>Pode haver formação de trombos murais por causa da</p><p>estase do sangue quando a dilatação e disfunção da</p><p>câmara são significativas. Com frequência, taquiarritmias</p><p>cardíacas complicam as fases de miocardites aguda e</p><p>dilatada crônica tardia, da mesma forma que o bloqueio</p><p>atrioventricular. À medida que o átrio se dilata, geralmente</p><p>ocorre fibrilação atrial.</p><p>A dilatação acomete mais os ventrículos do que os átrios,</p><p>dando ao coração uma forma globosa e, ao mesmo tempo,</p><p>certo grau de espessamento da parede ventricular. Essa</p><p>alteração geométrica desloca os músculos papilares e altera</p><p>o fechamento valvar atrioventricular, podendo ocasionar</p><p>insuficiência tricúspide e/ou mitral.</p><p>Além disso, em 50% dos pacientes encontram-se trombos</p><p>intracavitários, sendo mais frequentes na região apical. Na</p><p>microscopia se vê áreas extensas de fibrose intersticial e</p><p>perivascular, com ilhas de infiltrado celular e necrose</p><p>contrastando com áreas de hipertrofia reacional.</p><p>CARDIOMIOPATIA DILATADA FAMILIAR</p><p>A CMD familiar é diagnosticada em pacientes com dois ou</p><p>mais parentes de primeiro ou segundo grau com a mesma</p><p>doença. A classificação das CMP em familiar e não familiar</p><p>foi elaborada para alertar quanto à possibilidade de causas</p><p>genéticas ou de uma possível etiologia para investigação. A</p><p>familiar ocorre em pelo menos 25% dos casos, e seu</p><p>diagnóstico é firmado quando</p> <p>dois ou mais parentes de</p><p>primeiro ou segundo grau têm a mesma doença. Nos casos</p><p>de cardiomiopatia levemente dilatada (mildly dilated</p><p>cardiomyopathy), história familiar está presente em</p><p>aproximadamente 50% dos casos.</p><p>Essa forma de CMP tem como característica a presença</p><p>de disfunção sistólica sem dilatação significativa ou</p><p>padrão hemodinâmico restritivo. Tanto seu quadro clínico</p><p>como o prognóstico não diferem das CMP típicas. Entre as</p><p>causas genéticas, as mutações mais identificadas são as</p><p>do gene LMNA (laminopatias). Esses pacientes</p><p>frequentemente apresentam bloqueio atrioventricular</p><p>precoce, o que, em combinação com dilatação ventricular,</p><p>levanta fortemente a hipótese diagnóstica de laminopatias,</p><p>principalmente, mas não necessariamente, se houver</p><p>doença neuromuscular associada (cinturas, distrofia</p><p>muscular congênita e a doença de Emery-Dreifuss, que é</p><p>uma doença ligada ao cromossomo X).</p><p>Outras doenças ligadas ao X associadas à CMD são as</p><p>distrofias musculares de Duchenne e Becker; esses</p><p>pacientes são mais propensos a apresentar elevação dos</p><p>níveis séricos de creatinocinase (CK). Doenças</p><p>neuromusculares e miocardite idiopática são as etiologias</p><p>mais comuns em crianças. Embora os testes genéticos ainda</p><p>não sejam um recurso relevante para utilização na prática</p><p>clínica, a descoberta recente do papel das mutações do</p><p>gene da titina na CMP abre a possibilidade de tornar esses</p><p>testes mais eficientes para detecção de doenças</p><p>miocárdicas.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>3</p><p>CARDIOMIOPATIA DILATADA NÃO FAMILIAR</p><p>Entre os casos de CMP não familiares, cerca de 15% surgem</p><p>de miocardites crônicas que levam a fibrose miocárdica e</p><p>insuficiência cardíaca (IC). Viroses que causam miocardites</p><p>incluem coxsackievírus (inclui também ecoviroses,</p><p>poliomielite, e vírus da hepatite A), adenovírus,</p><p>parvovírus e vírus da imunodeficiencia humana (HIV). A</p><p>CMP alcoólica é a causa secundária mais comum, cujo</p><p>quadro de progressão ou melhora da doença está ligado a</p><p>uma relação dose-dependente do consumo de álcool. Ainda</p><p>entre as causas secundárias, destacam-se doenças</p><p>infecciosas, doenças do colágeno, tóxicas (cocaína,</p><p>metais pesados), por antraciclinas e endocrinopatias,</p><p>eosinofilia (síndrome de Churg-Strauss) e doenças</p><p>mitocondriais. Dados epidemiológicos brasileiros mostram</p><p>prevalência de 8% de doença de Chagas como causa de IC,</p><p>podendo chegar a 41% em áreas endêmicas. Entre as causas</p><p>não classificadas destacam-se as CMP relacionadas com</p><p>estresse, a CMP periparto, as taquicardiomiopatias e</p><p>miocárdio não compactado.</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>A doença se apresenta normalmente com clínica de IC,</p><p>mas pode ser flagrada em pacientes assintomáticos ou,</p><p>até mesmo, apresentar-se inicialmente com quadro de</p><p>arritmias ou morte súbita. Na anamnese, depois de</p><p>afastadas as causas mais comuns associadas a dilatação</p><p>ventricular, que são doença arterial coronariana (DAC),</p><p>hipertensão arterial sistêmica (HAS) e lesões orovalvares, e</p><p>também afastadas as causas congênitas, deve-se buscar</p><p>um diagnóstico etiológico, observando que entre as</p><p>causas secundárias mais comuns em nosso meio estão as</p><p>infecciosas (virais e doença de Chagas) e a tóxica</p><p>(alcoólica), que respondem por quase um terço dos</p><p>casos.</p><p>A associação com etiologia viral pode ser difícil, porque os</p><p>sintomas de IC podem ocorrer vários meses após a infecção</p><p>inicial. Pacientes com miocardite viral são geralmente</p><p>saudáveis, com média de idade em torno de 40 anos.</p><p>Apresentam em sua sintomatologia quadro de IC, que</p><p>muitas vezes é subclínico. Muitos apresentam também</p><p>pródromos de infecção de vias aéreas superiores, como</p><p>gripe. O quadro de miocardite pode se resolver durante os</p><p>meses subsequentes de tratamento para IC ou progredir</p><p>para cardiomiopatia crônica. A diretriz mais recente da</p><p>Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) indica a biópsia</p><p>endomiocárdica para, principalmente, afastar miocardite</p><p>por células gigantes, cujo tratamento preconizado consiste</p><p>no uso de imunossupressores.</p><p>Os sintomas clássicos da doença são dispneia progressiva</p><p>e fatigabilidade aos esforços, ortopneia, dispneia</p><p>paroxística noturna e edema de membros inferiores, os</p><p>quais se manifestam quando os mecanismos compensatórios</p><p>não conseguem mais manter o débito cardíaco em conjunto</p><p>com níveis normais de pressões de enchimento do VE.</p><p>Na inspeção deve-se observar taquipneia, turgência</p><p>jugular, edema periférico e ictus cordis desviado para a</p><p>esquerda da linha hemiclavicular e abaixo do quinto</p><p>espaço intercostal. Pulso arterial com amplitude reduzida</p><p>ou até alternante (nos casos de maior disfunção ventricular)</p><p>pode ser palpado. Diminuição da diferencial de pressão,</p><p>quando presente, tem também correlação com mau</p><p>prognóstico. O ritmo cardíaco pode ser irregular por</p><p>fibrilação atrial (FA) ou ES, com presença de B3 (galope</p><p>protodiastólico). Sopro sistólico de regurgitação mitral</p><p>e/ou tricúspide pode ser auscultado, além de estertores</p><p>crepitantes por derrame pleural e até abolição do MV em</p><p>base HTD ou de ambos HT. Hepatomegalia e pulso hepático</p><p>são decorrentes de IC direita. Ascite e anasarca podem</p><p>estar presentes nos estágios avançados, assim como</p><p>caquexia. Podem ocorrer sinais de baixo débito, como</p><p>palidez cutânea, pulso filiforme ou alternante, má</p><p>perfusão tissular periférica e cianose.</p><p>Deve-se observar, entretanto, que os sinais clássicos nem</p><p>sempre estão presentes e podem ser de difícil</p><p>identificação e interpretação em obesos, em idosos, em</p><p>pulmonares crônicos e também em pacientes nos estágios</p><p>iniciais da doença. Nesses casos, são pouco sensíveis para</p><p>o diagnóstico, que muitas vezes só é estabelecido a partir</p><p>de exames complementares.</p><p>CARDIOPATIA CHAGÁSICA</p><p>A Cardiomiopatia Chagásica é essencialmente uma miocardiopatia dilatada, em que a inflamação crônica provocada pelo T.</p><p>cruzi.</p><p>A patogênese da CCC envolve complexa interação de diferentes processos, relacionados ao dano tecidual decorrente de</p><p>persistência do parasita, inflamação, autoimunidade, fibrose, disautonomia e alterações microvasculares.</p><p>O dano miocárdico causado pela persistência do parasita é considerado o mecanismo mais importante no desenvolvimento</p><p>da CCC. Embora necessária para o controle da proliferação do parasita, a inflamação resulta em dano tecidual levando à</p><p>fibrose miocárdica e remodelamento cardíaco e, por fim, à CCC.</p><p>A progressão da doença não é uniforme, e as citocinas imunorreguladoras são críticas para coordenar a resposta do sistema</p><p>imunológico, influenciando assim o desenvolvimento ou a quiescência da doença. Aqueles com um perfil de citocinas anti-</p><p>inflamatórias mais robusto, representado por alta expressão de IL-10, normalmente permanecem na forma indeterminada</p><p>indefinidamente, ao passo que aqueles com perfil inflamatório, representado pela alta produção de IFN-gama e TNF-alfa,</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>4</p><p>geralmente evoluem mais rapidamente para a forma cardíaca. Além disso, a autoimunidade pode desempenhar um papel</p><p>na patogênese da cardiomiopatia, segundo vários estudos mostrando a presença de autoanticorpos e células T</p><p>autorreativas que foram ativadas por antígenos do T. cruzi tanto em pacientes quanto em modelos animais.</p><p>Além da ativação do sistema imunológico, mecanismos adicionais podem desempenhar um papel na patogênese da doença de</p><p>Chagas. A disautonomia é uma característica típica da doença e foi confirmada por estudos patológicos, que mostram</p><p>despopulação neuronal cardíaca, e por estudos funcionais, que evidenciaram resposta parassimpática prejudicada a</p><p>manobras farmacológicas e não invasivas, como preensão manual e manobras de Valsalva. A disfunção vagal parece estar</p><p>relacionada com maior risco de morte súbita. A denervação simpática também pode ocorrer, estando relacionada com o</p><p>desencadeamento de arritmias ventriculares malignas.</p><p>A doença de Chagas</p> <p>também predispõe à disfunção microvascular em razão de perda de fatores endoteliais protetores,</p><p>aumento dos níveis de componentes protrombóticos e reatividade vascular anormal devida à disautonomia, causando</p><p>anormalidades funcionais e estruturais.</p><p>INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC)</p><p>A insuficiência cardíaca é definida como uma síndrome</p><p>complexa, resultante de qualquer distúrbio funcional ou</p><p>estrutural do coração, a qual ocasiona ou aumenta o risco</p><p>de desenvolver manifestações de débito cardíaco baixo</p><p>e/ou congestão pulmonar ou sistêmica.</p><p>A insuficiência cardíaca pode ocorrer em qualquer faixa</p><p>etária, mas afeta primariamente os idosos. Ainda que as</p><p>taxas de morbidade e mortalidade por doenças</p><p>cardiovasculares (DCV) tenham diminuído nas últimas</p><p>décadas, a incidência de insuficiência cardíaca está</p><p>aumentando a uma taxa alarmante. Aproximadamente,</p><p>400 mil a 700 mil pessoas são diagnosticadas com</p><p>insuficiência cardíaca a cada ano, nos EUA.</p><p>A insuficiência cardíaca (IC) é o estado fisiopatológico em</p><p>que o coração é incapaz de bombear sangue em</p><p>quantidade suficiente para o organismo ou o faz por meio</p><p>de elevadas pressões de enchimento. Essa complexa</p><p>síndrome clínica pode decorrer de qualquer transtorno</p><p>estrutural ou funcional cardíaco que prejudique a</p><p>capacidade de os ventrículos se encherem de sangue ou</p><p>ejetarem sangue e, muitas vezes, ela se inicia com um</p><p>evento que lesa o coração.</p><p>A IC pode ser causada por morte ou disfunção dos</p><p>miócitos, remodelamento ventricular, ou por uma</p><p>combinação desses fatores, podendo a utilização anormal</p><p>de energia, a isquemia e os distúrbios neuro-hormonais</p><p>ocasionarem a evolução da IC. Outras doenças, como</p><p>anormalidades mecânicas, distúrbios na frequência ou no</p><p>ritmo e anormalidades pulmonares, não afetam</p><p>primariamente a função miocárdica, mas, em geral, são</p><p>causas da IC.</p><p>A IC é um processo progressivo e, ao surgir disfunção</p><p>ventricular, é ativada uma série de mecanismos</p><p>compensatórios que, mesmo inicialmente benéficos, irão</p><p>contribuir para a progressão do processo</p><p>A síndrome da insuficiência cardíaca pode ser produzida</p><p>por qualquer condição cardíaca que reduza a capacidade</p><p>de bombeamento do coração. Entre as causas mais</p><p>comuns de insuficiência cardíaca, podemos citar doença</p><p>arterial coronariana (DAC), hipertensão, CMD e</p><p>cardiopatia valvar. Como muitos processos que levam à</p><p>insuficiência cardíaca são de longa duração e progridem</p><p>gradualmente, é possível prevenir a insuficiência</p><p>cardíaca em muitos casos, ou adiar a progressão por meio</p><p>da detecção e intervenção precoces.</p><p>A importância dessas abordagens é enfatizada pelas</p><p>diretrizes do American College of Cardiology (ACC/AHA),</p><p>que incorporaram um sistema de classificação da</p><p>insuficiência cardíaca com a inclusão de quatro estágios:</p><p>1. ESTÁGIO A – Risco alto de desenvolver</p><p>insuficiência cardíaca, mas sem anormalidades</p><p>estruturais identificadas nem sinais de</p><p>insuficiência cardíaca.</p><p>2. ESTÁGIO B – Presença de cardiopatia estrutural,</p><p>mas sem histórico de sinais e sintomas de</p><p>insuficiência cardíaca.</p><p>3. ESTÁGIO C – Sintomas atuais ou anteriores de</p><p>insuficiência cardíaca com cardiopatia estrutural.</p><p>4. ESTÁGIO D – Cardiopatia estrutural avançada e</p><p>sintomas de insuficiência cardíaca em repouso,</p><p>com terapia clínica máxima.</p><p>Esse sistema de estadiamento reconhece que existem</p><p>fatores de risco estabelecidos e anormalidades</p><p>estruturais que são característicos dos quatro estágios da</p><p>insuficiência cardíaca.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DA IC DE ACORDO COM OS</p><p>TIPOS</p><p>A IC pode ser classificada de acordo com o lado do coração</p><p>afetado (classificação anatômica), de acordo com a função</p><p>alterada (classificação funcional) e de acordo com o débito</p><p>cardíaco.</p><p> IC ESQUERDA</p><p>A IC ESQUERDA é a mais comum e ocorre devido à</p><p>insuficiência ventricular (dificuldade em bombear ou em</p><p>relaxar) geralmente. Provoca falta de ar e fadiga.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>5</p><p> IC DIREITA</p><p>Já A IC DIREITA acontece por conta da insuficiência</p><p>ventricular direita, na maioria dos casos e a principal causa</p><p>de insuficiência cardíaca direita é a própria insuficiência</p><p>esquerda.</p><p>Contudo, existem outras causas de IC direita, como o cor</p><p>pulmonale, a hipertensão pulmonar primária e</p><p>o tromboembolismo pulmonar.</p><p> IC CONGESTIVA (ICC) OU BIVENTRICULAR</p><p>É dita IC congestiva (ICC) ou biventricular quando ocorre a</p><p>insuficiência dos dois lados, normalmente, iniciando pelo</p><p>lado esquerdo, que, retrogradamente, leva ao</p><p>acometimento do lado direito. Desencadeia acúmulo de</p><p>líquidos abdominal e periférico; ambos os ventrículos</p><p>podem ser afetados em alguma proporção.</p><p> IC SISTÓLICA</p><p>A função sistólica é referente a capacidade dos ventrículos</p><p>em bombear e ejetar o sangue para fora da cavidade do</p><p>coração em direção as artérias (pulmonar e aorta).</p><p>Dessa forma, a IC SISTÓLICA é aquela em que ocorre</p><p>dificuldade de contrair o miocárdio e, consequentemente,</p><p>de ejetar o sangue, sendo representada laboratorialmente</p><p>por uma fração de ejeção REDUZIDA no ecocardiograma (FE</p><p><= 40%).</p><p>É a mais comum e possui como principais etiologias a</p><p>cardiopatia hipertensiva, a doença coronariana,</p><p>valvopatias, cardiomiopatia dilatada idiopática,</p><p>cardiomiopatia alcoólica e a doença de Chagas (nas áreas</p><p>endêmicas).</p><p> IC DIASTÓLICA</p><p>Do outro lado, a função diastólica representa a capacidade</p><p>de relaxamento dos ventrículos durante a diástole para se</p><p>encher de sangue e não aumentar consideravelmente a</p><p>pressão intracavitária.</p><p>Sendo assim, na IC DIASTÓLICA ocorre restrição do</p><p>relaxamento ventricular e, consequentemente, do seu</p><p>enchimento diastólico, estando sua capacidade contrátil</p><p>inalterada, isto é, sua fração de ejeção é PRESERVADA (FE</p><p>>= 50%).</p><p>As principais etiologias da IC diastólica são: a cardiopatia</p><p>hipertensiva na fase hipertrófica, a fibrose isquêmica,</p><p>cardiomiopatia hipertrófica hereditária, cardiomiopatias</p><p>restritivas e desordens do endomiocárdio.</p><p> INSUFICIÊNCIA COM DÉBITO ALTO</p><p>VERSUS DÉBITO BAIXO</p><p>A INSUFICIÊNCIA COM DÉBITO ALTO é um tipo incomum de</p><p>insuficiência cardíaca causada por uma necessidade</p><p>excessiva de débito cardíaco. Na insuficiência com débito</p><p>alto, a função do coração pode estar acima do normal e</p><p>inadequada, devido às necessidades metabólicas</p><p>excessivas. Na insuficiência com débito alto, as</p><p>extremidades normalmente são quentes e ruborizadas, e</p><p>a pressão de pulso é normal ou apresenta amplitude</p><p>aumentada.</p><p>As causas de insuficiência com débito alto incluem anemia</p><p>grave, tireotoxicose, condições que causam desvios</p><p>arteriovenosos e doença de Paget.</p><p>A INSUFICIÊNCIA COM DÉBITO BAIXO é causada por</p><p>distúrbios que comprometem a capacidade de</p><p>bombeamento do coração, como cardiopatia isquêmica e</p><p>miocardiopatia. A insuficiência com débito baixo é</p><p>caracterizada por evidências clínicas de vasoconstrição</p><p>sistêmica, com extremidades frias, pálidas e por vezes</p><p>cianóticas.</p><p>Nos casos avançados de insuficiência com débito baixo, as</p><p>reduções acentuadas no volume sistólico são</p><p>evidenciadas por uma menor amplitude da pressão de</p><p>pulso.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA INSUFICIÊNCIA</p><p>CARDÍACA</p><p>Dependem da extensão e do tipo de disfunção cardíaca</p><p>presente, bem como da rapidez com que se desenvolve.</p><p>Uma pessoa com insuficiência cardíaca anteriormente</p><p>compensada estável pode desenvolver sinais de</p><p>insuficiência cardíaca pela primeira vez quando a</p><p>condição avançar a um ponto crítico, como no aumento</p><p>progressivo da hipertensão pulmonar em pessoas com</p><p>regurgitação da valva mitral.</p><p>A insuficiência cardíaca manifesta também pode ser</p><p>precipitada por condições como infecção, estresse</p><p>emocional, hipertensão não controlada ou sobrecarga de</p><p>líquido. Muitas pessoas com cardiopatia subjacente séria,</p><p>independentemente de terem apresentado insuficiência</p><p>cardíaca anterior, podem ser relativamente assintomáticas,</p><p>desde que sigam cuidadosamente seu regime de</p><p>tratamento.</p> <p>O excesso de sódio alimentar é uma causa</p><p>frequente de descompensação cardíaca súbita.</p><p>As manifestações da insuficiência cardíaca refletem os</p><p>efeitos fisiológicos do comprometimento da capacidade</p><p>de bombeamento do coração, da diminuição do fluxo</p><p>sanguíneo renal e da ativação dos mecanismos</p><p>compensatórios simpáticos. A gravidade e a progressão dos</p><p>sintomas dependem da extensão e do tipo de disfunção</p><p>presente (sistólica versus diastólica, do lado direito versus</p><p>esquerdo). Os sinais e sintomas incluem falta de ar e outras</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>6</p><p>manifestações respiratórias, fadiga e tolerância limitada</p><p>aos exercícios, retenção de líquido e edema, caquexia e</p><p>desnutrição, e cianose. As pessoas com insuficiência</p><p>cardíaca grave podem apresentar diaforese e taquicardia.</p><p>MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS</p><p>A falta de ar decorrente da congestão da circulação</p><p>pulmonar é uma das principais manifestações da</p><p>insuficiência cardíaca do lado esquerdo. A dispneia</p><p>relacionada a um aumento no nível de atividade é</p><p>denominada dispneia de esforço. Ortopneia é a falta de</p><p>ar que ocorre quando uma pessoa está em decúbito</p><p>dorsal. As forças gravitacionais ocasionam o sequestro de</p><p>líquido nas pernas e nos pés quando a pessoa está em pé ou</p><p>sentada. Quando ela assume uma posição de decúbito, o</p><p>líquido das pernas e das partes pendentes do corpo é</p><p>mobilizado e redistribuído para uma circulação pulmonar</p><p>que já se encontra distendida. A dispneia noturna</p><p>paroxística é uma crise súbita de dispneia que ocorre</p><p>durante o sono. Ela perturba o sono, e a pessoa acorda com</p><p>uma sensação de sufocação extrema que é resolvida quando</p><p>a pessoa se senta. Inicialmente, a experiência pode ser</p><p>interpretada como “despertar depois de um pesadelo”.</p><p>Um sintoma sutil e com frequência subestimado da</p><p>insuficiência cardíaca é uma tosse seca e não produtiva</p><p>crônica, que piora quando a pessoa está deitada. O</p><p>broncoespasmo decorrente da congestão das mucosas</p><p>brônquicas pode causar chiados e dificuldade respiratória.</p><p>Algumas vezes, essa condição é denominada asma cardíaca.</p><p>RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKES</p><p>A respiração de Cheyne-Stokes é um padrão de respiração</p><p>periódica, caracterizada pelo aumento gradual na</p><p>profundidade (e por vezes na frequência) da respiração até</p><p>um ponto máximo, seguido de diminuição que resulta em</p><p>apneia. Embora essa condição não seja mais associada</p><p>unicamente à insuficiência cardíaca, é reconhecida como</p><p>um fator de risco independente para o agravamento da</p><p>insuficiência cardíaca. Foi sugerido que as respirações de</p><p>Cheyne-Stokes podem não ser apenas um marcador de</p><p>gravidade crescente da insuficiência cardíaca, mas</p><p>também atuar como um de seus agravantes.</p><p>Durante o sono, a respiração de Cheyne-Stokes faz a pessoa</p><p>despertar com frequência e, assim, reduz o sono em ondas</p><p>lentas e com movimento rápido dos olhos (REM). O ciclo</p><p>recidivante de hipoventilação/apneia e hiperventilação</p><p>também pode aumentar a atividade simpática e predispor</p><p>a arritmias. Observou-se que o oxigênio noturno melhora</p><p>o sono, a tolerância aos exercícios e a função cognitiva.</p><p>EDEMA PULMONAR AGUDO</p><p>O edema pulmonar agudo é o sintoma mais drástico da</p><p>SICA. É uma condição de risco à vida, na qual o líquido dos</p><p>capilares é deslocado para os alvéolos. O líquido acumulado</p><p>nos alvéolos e nas vias respiratórias causa rigidez pulmonar,</p><p>dificulta ainda mais a expansão pulmonar e compromete a</p><p>função de troca gasosa do pulmão. Com a diminuição da</p><p>capacidade dos pulmões de oxigenar o sangue, a</p><p>hemoglobina sai da circulação pulmonar sem estar</p><p>totalmente oxigenada, resultando em falta de ar e cianose.</p><p>A pessoa com edema pulmonar grave normalmente é vista</p><p>sentada e com falta de ar. O pulso é rápido, a pele está</p><p>úmida e fria, e os lábios e os leitos ungueais estão</p><p>cianóticos. Conforme o edema pulmonar se agrava e o</p><p>suprimento de oxigênio para o coração diminui, surgem</p><p>confusão e estupor. A dispneia e a dificuldade respiratória</p><p>são acompanhadas por uma tosse produtiva com</p><p>expectoração espumosa (semelhante a claras de ovos</p><p>batidas), frequentemente com manchas de sangue – efeito</p><p>da mistura do ar com a albumina sérica e as hemácias que</p><p>se deslocaram para o interior dos alvéolos. O movimento de</p><p>ar pelo líquido alveolar produz sons crepitantes agudos,</p><p>denominados crepitações, que podem ser percebidas na</p><p>auscultação torácica. À medida que o líquido se desloca</p><p>para as vias respiratórias mais calibrosas, as crepitações se</p><p>tornam mais altas e grosseiras.</p><p>FADIGA, FRAQUEZA E CONFUSÃO MENTAL</p><p>A fadiga e a fraqueza com frequência acompanham a</p><p>diminuição do débito do VE. A fadiga cardíaca é diferente</p><p>da fadiga geral, no sentido de normalmente estar ausente</p><p>pela manhã, porém surgir e progredir com o aumento da</p><p>atividade no decorrer do dia.</p><p>Na insuficiência cardíaca do lado esquerdo aguda ou</p><p>grave, o débito cardíaco pode diminuir a níveis</p><p>insuficientes para o suprimento adequado de oxigênio</p><p>para o cérebro, causando assim confusão mental e</p><p>alterações comportamentais. Confusão,</p><p>comprometimento da memória, ansiedade, inquietação e</p><p>insônia são comuns em idosos com insuficiência cardíaca</p><p>avançada, particularmente naqueles com aterosclerose</p><p>cerebral. Esses sintomas podem confundir o diagnóstico de</p><p>insuficiência cardíaca em idosos, devido à miríade de outras</p><p>causas associadas ao envelhecimento que eles apresentam.</p><p>RETENÇÃO DE LÍQUIDO E EDEMA</p><p>Muitas das manifestações de insuficiência cardíaca resultam</p><p>do aumento da pressão dos capilares (aumento das</p><p>pressões hidrostáticas) que se desenvolve na circulação</p><p>periférica em pessoas com insuficiência cardíaca do lado</p><p>direito, e na circulação pulmonar em pessoas com</p><p>insuficiência cardíaca do lado esquerdo. O aumento da</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>7</p><p>pressão dos capilares reflete um enchimento excessivo do</p><p>sistema vascular em consequência do aumento da retenção</p><p>de sódio e água, bem como da congestão venosa,</p><p>anteriormente denominada insuficiência retrógrada,</p><p>resultante do comprometimento do débito cardíaco.</p><p>Nictúria é um aumento noturno no débito urinário, que</p><p>ocorre relativamente no início da evolução da insuficiência</p><p>cardíaca. Resulta do aumento do débito cardíaco, do fluxo</p><p>sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular,</p><p>subsequentemente ao aumento do retorno do sangue para</p><p>o coração, quando a pessoa está em decúbito dorsal. A</p><p>oligúria, que é uma diminuição no débito urinário, constitui</p><p>um sinal tardio relacionado ao débito cardíaco gravemente</p><p>diminuído e à insuficiência renal resultante.</p><p>Pode haver transudação do líquido no interior da cavidade</p><p>pleural (hidrotórax) ou da cavidade abdominal (ascite)</p><p>em pessoas com insuficiência cardíaca avançada. Como as</p><p>veias pleurais drenam em ambos os leitos venosos,</p><p>sistêmico e pulmonar, o hidrotórax é mais comumente</p><p>observado naquelas com hipertensão envolvendo ambos os</p><p>sistemas venosos. A efusão pleural ocorre conforme o</p><p>excesso de líquido nos espaços intersticiais pulmonares</p><p>cruza a pleura visceral, o que, por sua vez, supera a</p><p>capacidade do sistema linfático pulmonar. A ascite ocorre</p><p>em presença de aumento da pressão nas veias hepáticas e</p><p>nas veias que drenam o peritônio. Normalmente, reflete a</p><p>insuficiência ventricular direita e a elevação da pressão</p><p>venosa sistêmica prolongada observada na insuficiência</p><p>cardíaca crônica.</p><p>CAQUEXIA E DESNUTRIÇÃO</p><p>A caquexia cardíaca é uma condição de desnutrição e</p><p>atrofia tecidual que ocorre em pessoas com insuficiência</p><p>cardíaca em estágio terminal. Diversos fatores</p><p>provavelmente contribuem para o seu desenvolvimento,</p><p>incluindo a fadiga e a depressão, que interferem na</p><p>ingestão alimentar; a congestão do fígado e das estruturas</p><p>gastrintestinais, que compromete a digestão e a absorção,</p><p>produzindo sensação de saciedade; além das toxinas</p><p>circulantes e mediadores liberados</p> <p>dos tecidos</p><p>inadequadamente perfundidos, que comprometem o</p><p>apetite e contribuem para a atrofia tecidual.</p><p>CIANOSE</p><p>Coloração azulada da pele e das membranas mucosas,</p><p>causada pelo excesso de hemoglobina dessaturada no</p><p>sangue; com frequência, trata-se de um sinal tardio de</p><p>insuficiência cardíaca. A cianose pode ser central, causada</p><p>pela dessaturação arterial resultante do comprometimento</p><p>da troca gasosa pulmonar, ou periférica, causada pela</p><p>dessaturação venosa decorrente da extração excessiva de</p><p>oxigênio ao nível capilar.</p><p>A cianose central é causada por condições que</p><p>comprometem a oxigenação do sangue arterial, como</p><p>edema pulmonar, insuficiência cardíaca esquerda, ou</p><p>shunt cardíaco direito-esquerdo. A cianose periférica é</p><p>causada por condições como insuficiência cardíaca com</p><p>débito baixo, que resulta na distribuição de sangue pouco</p><p>oxigenado para os tecidos periféricos, ou por condições</p><p>como vasoconstrição periférica, que causa remoção</p><p>excessiva do oxigênio do sangue. A cianose central é</p><p>monitorada de modo mais adequado nos lábios e nas</p><p>membranas mucosas, as quais são áreas não sujeitas a</p><p>condições causadoras de cianose periférica, como um</p><p>ambiente frio. Pessoas com insuficiência cardíaca do lado</p><p>direito ou esquerdo podem desenvolver cianose</p><p>especialmente ao redor dos lábios e nas partes</p><p>periféricas dos membros.</p><p>ARRITMIAS E MORTE SÚBITA CARDÍACA</p><p>Em pessoas com insuficiência cardíaca, ocorrem</p><p>arritmias tanto atriais quanto ventriculares. A fibrilação</p><p>atrial é a arritmia mais comum. As manifestações clínicas</p><p>associadas à fibrilação atrial estão relacionadas à perda da</p><p>contração atrial, à taquicardia, à frequência cardíaca</p><p>irregular e a uma queda na pressão arterial. Também</p><p>existem fortes evidências de que pessoas com insuficiência</p><p>cardíaca apresentam um risco maior de parada cardíaca</p><p>súbita, ou seja, morte não testemunhada e morte que</p><p>ocorre dentro de 1 h após o início dos sintomas. Em pessoas</p><p>com disfunção ventricular, a morte súbita é mais</p><p>comumente causada por taquicardia ventricular ou</p><p>fibrilação ventricular.</p><p>REMODELAMENTO CARDÍACO NA ICC (DIREITA E ESQUERDA)</p><p>Remodelamento é o conjunto de alterações genéticas,</p><p>moleculares, neuro-humorais, celulares e intersticiais</p><p>cardíacas, manifestadas clinicamente como modificáveis</p><p>de tamanho, massa, geometria e função do coração, em</p><p>resposta a determinada injúria aguda ou sobrecarga</p><p>crônica. Tem múltiplas causas, que agem sobre o</p><p>miocárdio, gerando estiramento, principal mecanismo de</p><p>RV, um processo reversível, desde que a causa possa ser</p><p>suprimida ou atenuada.</p><p>Remodelamento pode ser fisiológico e adaptativo, durante</p><p>o desenvolvimento normal ou em atletas. No entanto, o</p><p>termo é em geral usado para descrever as alterações</p><p>patológicas comuns a múltiplas agressões ao coração,</p><p>como injúria (infarto agudo do miocárdio), sobrecargas</p><p>crônicas de pressão (hipertensão arterial, estenose</p><p>aórtica) ou de volume (insuficiência mitral ou aórtica),</p><p>inflamação (miocardites) ou expressão de um programa</p><p>genético que leva a miocardiopatia.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>8</p><p>Esses eventos permitem que o coração se adapte as novas</p><p>condições de funcionamento, e ativam importantes</p><p>mediadores, que incluem estresse parietal, neuro-</p><p>hormônios (sistema simpático, renina-angiotensina,</p><p>aldosterona e endotelina), citocinas, estresse oxidativo e</p><p>isquemia. Esses mediadores se potencializam mutuamente,</p><p>agindo interrelacionados.</p><p>Em decorrência disso, começam a ocorrer modificações</p><p>moleculares e celulares, entre elas hipertrofia do</p><p>miócito, necrose e apoptose, proliferação e fibrose</p><p>intersticial, mas também degeneração de colágeno e</p><p>deslizamento das fibras de colágeno entre si. Como</p><p>resultado, ocorre hipertrofia do miócito e aumento da</p><p>massa ventricular, que reduzem o estresse parietal (Lei</p><p>de Laplace), compensando a demanda aumentada e</p><p>permitindo estabilização inicial. Porém, quando o</p><p>remodelamento for insuficiente ou a sobrecarga</p><p>ultrapassar a capacidade do coração hipertrofiar, ocorre</p><p>um desbalanço de pós-carga.</p><p>A hipertrofia passa a ser insuficiente para normalizar o</p><p>estresse parietal, criando-se um círculo vicioso que leva a</p><p>dilatação do coração, (passando para um formato</p><p>globoide), alterações de contratilidade/relaxamento e</p><p>aumento do volume sistólico e diastólico final; essas</p><p>alterações são progressivas, sempre deletérias e associadas</p><p>a mau prognóstico, e fornecem a base para o</p><p>desenvolvimento da IC.</p><p>O remodelamento cardíaco é estimulado primariamente</p><p>pelo estiramento mecânico, porém, vários fatores,</p><p>incluindo isquemia, hormônios e peptídios vasoativos,</p><p>podem modificar os efeitos do fator mecânico</p><p>A hipertrofia miocárdica é causada pelo aumento de</p><p>miofibrilas e mitocôndrias. Conforme o tipo de estímulo,</p><p>o remodelamento ventricular pode ocorrer de duas</p><p>maneiras distintas.</p><p>Na SOBRECARGA PRESSÓRICA, ocorre desenvolvimento de</p><p>sarcômeros em paralelo, criando REMODELAMENTO</p><p>VENTRICULAR CONCÊNTRICO, com maior aumento da</p><p>massa em relação ao volume ventricular.</p><p>No caso da SOBRECARGA VOLUMÉTRICA, ocorre hipertrofia</p><p>de sarcômeros em série, o que provoca REMODELAMENTO</p><p>VENTRICULAR EXCÊNTRICO, com maior aumento do</p><p>volume ventricular em relação à massa.</p><p>Pesquisas recentes enfocaram o tipo de hipertrofia que se</p><p>desenvolve em pessoas com insuficiência cardíaca. No nível</p><p>celular, as células musculares cardíacas respondem aos</p><p>estímulos do estresse imposto sobre a parede ventricular</p><p>pela pressão e pela sobrecarga de volume, iniciando</p><p>diversos processos que levam à hipertrofia. Estes incluem</p><p>estímulos que produzem:</p><p> HIPERTROFIA SIMÉTRICA, com um aumento</p><p>proporcional no comprimento e na largura dos</p><p>músculos, como ocorre nos atletas.</p><p> HIPERTROFIA CONCÊNTRICA, com um aumento na</p><p>espessura da parede, como ocorre na hipertensão.</p><p> HIPERTROFIA EXCÊNTRICA, com um aumento</p><p>desproporcional no comprimento do músculo, como</p><p>ocorre na MCD.</p><p>O interstício cardíaco também é muito sensível aos mesmos</p><p>estímulos mecânicos, inflamatórios e neuro-hormonais</p><p>que afetam o crescimento dos miócitos. Em condições</p><p>normais, a matriz extracelular tem um papel biológico</p><p>determinante nos mecanismos cardíacos. As mudanças na</p><p>matriz intersticial provocam alterações nas propriedades</p><p>sistólica e diastólica do coração.</p><p>A fibrose provoca rigidez miocárdica e heterogeneidade</p><p>mecânica e elétrica, que desempenham papel</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>9</p><p>importante na gênese de arritmias e deterioração das</p><p>funções sistólica e diastólica.</p><p>A morte celular também é determinante no</p><p>remodelamento cardíaco, porque causa a perda de massa</p><p>contrátil, com consequente hipertrofia de células</p><p>miocárdicas e fibrose reparativa.</p><p>Tradicionalmente, a perda de miócitos era explicada pela</p><p>necrose, porém, nas últimas décadas, evidências</p><p>mostram que a apoptose também contribui para a IC.</p><p>As causas da apoptose na transição para a falência</p><p>ventricular são inúmeras. Destacam-se isquemia,</p><p>estiramento mecânico, estresse da parede, estimulação</p><p>neuro-hormonal e das citocinas.</p><p>Associada ao remodelamento estrutural, a progressão da</p><p>lesão miocárdica acarreta o desenvolvimento de arritmias</p><p>e distúrbios de condução.</p><p>A presença de bloqueio de ramo esquerdo afeta os</p><p>eventos mecânicos do ciclo cardíaco, alterando a</p><p>ativação e a contração ventricular e provocando</p><p>dissincronia ventricular, atraso na abertura e no</p><p>fechamento da válvula mitral e disfunção diastólica.</p><p>FATORES QUE INFLUENCIAM O REMODELAMENTO</p><p>Embora o remodelamento ocorra como resposta a distintas</p><p>condições etiológicas, as rotas moleculares e bioquímicas e</p><p>as alterações hemodinâmicas que levam ao RV são</p><p>comparáveis. Sobre esses mecanismos, são exercidas</p><p>influências de múltiplos sistemas, que abrem possibilidades</p><p>terapêuticas para reduzir o remodelamento adverso e</p><p>melhorar</p> <p>a evolução da doença.</p><p> MUDANÇAS NA SOBRECARGA</p><p>HEMODINÂMICA</p><p>A dilatação que ocorre inicialmente em pacientes com</p><p>infarto do miocárdio pode ser progressiva, e pode não se</p><p>acompanhar de hipertrofia significativa. O efeito final é o</p><p>aumento do estresse parietal, ativando de modo</p><p>progressivo os mecanismos que levam ao RV, causando</p><p>dilatação adicional e IC progressiva.</p><p> ATIVAÇÃO NEURO-HORMONAL</p><p>IC progressiva leva a mecanismos neuro-hormonais</p><p>compensatórios que objetivam manter pressão arterial e</p><p>perfusão tecidual. O efeito global é o aumento da liberação</p><p>dos três hormônios hipovolêmicos: renina, noradrenalina</p><p>e hormônio antidiurético (ADH) - geralmente proporcional</p><p>à severidade da disfunção ventricular. Assim, elevação da</p><p>noradrenalina plasmática e hiponatremia secundária a</p><p>retenção de água induzida por ADH são fatores de mau</p><p>prognóstico em termos de sobrevida. Ativação neuro-</p><p>hormonal é inicialmente compensatória, mas passa a ser</p><p>deletéria no longo prazo, em parte por ativar o</p><p>remodelamento ventricular. As taxas de peptídico</p><p>natriurético cerebral (BNP) também são elevadas em</p><p>pacientes com IC progressiva, e tem relação direta com</p><p>melhor prognóstico, por protegerem contra o</p><p>remodelamento.</p><p> SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO</p><p>A IC pode ser vista como um estado tipicamente</p><p>hiperadrenérgico. Redução da função sistólica causa</p><p>ativação de baro e quimiorreflexos (centrais e periféricos)</p><p>capazes de gerar marcado aumento do estímulo simpático,</p><p>até 1000 vezes. A noradrenalina, além de ser diretamente</p><p>tóxica para o miocárdio, também gera uma série de alterais</p><p>na transdução de sinais, como downregulation dos</p><p>receptores b1 adrenérgicos, desacoplamento dos</p><p>receptores b2 adrenérgicos, atividade aumentada de uma</p><p>proteína G inibitória, Gi42, estimula-o de MAPQuinase e</p><p>expressão de fatores de transcrição e genes associados à</p><p>síntese de proteínas no miócito, promovendo hipertrofia</p><p>miocárdica e remodelamento.</p><p>Do ponto de vista hemodinâmico, vasoconstrição mediada</p><p>por noradrenalina e outros neurohormônios aumenta o</p><p>inotropismo e cronotropismo cardíaco, altera o balanço</p><p>hidrosalino renal, e melhora o tônus venoso, para facilitar</p><p>a perfusão tecidual. O aumento significativo da atividade</p><p>adrenérgica a nível renal reforça o fato de que os sistemas</p><p>adrenérgicos e renina-angiotensina são coativados e</p><p>corregulados, em presença de IC.</p><p> SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA</p><p>Na IC, ativação do sistema renina-angiotensina ocorre de 2</p><p>formas: ativação sistêmica gerada por redução do</p><p>estiramento da arteríola aferente, liberação reduzida de</p><p>cloreto para a mácula densa e estímulo beta-adrenérgico</p><p>aumentado, assim como produção local no miocárdio, por</p><p>estiramento mecânico. A angiotensina II atua sobre</p><p>receptores AT1, que ativam a cascata da MAPQuinase,</p><p>aumentam a síntese proteica no miócito, e promovem</p><p>crescimento celular (hipertrofia miocárdica), mas também</p><p>apoptose. Necrose de miócitos também pode ocorrer, por</p><p>efeito citotóxico direto.</p><p>A produção de colágeno e fibrose intersticial também são</p><p>estimuladas pela angiotensina II, via ativação de TGF-b46.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>1</p><p>0</p><p>Além disso, ela ativa as MMPs, que dissolvem as pontes</p><p>cruzadas entre as fibras de colágeno, facilitando seu</p><p>deslizamento (slippage) e consequente dilatação</p><p>miocárdica. Coerente com essas observáveis, os inibidores</p><p>da enzima conversora (IECA) e antagonistas de receptores</p><p>de angiotensina (ARA) reduzem e em alguns casos revertem</p><p>o remodelamento ventricular.</p><p> ALDOSTERONA</p><p>Angiotensina II estimula a produção de aldosterona pela</p><p>suprarrenal; no entanto, tem sido dada ênfase à produção</p><p>de aldosterona e de seus receptores a nível tecidual, no</p><p>coração e grandes vasos. Assim, aldosterona está</p><p>aumentada no miocárdio após o IAM e na IC, e tem papel</p><p>importante na formação de colágeno, fibrose e</p><p>remodelamento cardíaco. Ações adicionais da aldosterona</p><p>incluem ativação simpática aumentada e distúrbios</p><p>eletrolíticos no coração, que junto com a fibrose, podem</p><p>contribuir para morte celular e arritmias. O uso de</p><p>antagonistas de receptores de aldosterona causa redução</p><p>de marcadores de fibrose, remodelamento reverso e</p><p>redução da mortalidade.</p><p> ENDOTELINAS</p><p>São peptídicos vasoconstritores potentes, atuando sobre</p><p>receptores ETA/B, e também causam hipertrofia do</p><p>miócito, mediada por rotas semelhantes à ativação a1</p><p>adrenérgica e AT1 da angiotensina. No tecido vascular,</p><p>endotelina promove promoção de vários fatores de</p><p>crescimento, com proliferação de músculo liso vascular.</p><p>Assim como angiotensina e aldosterona, aumenta</p><p>produção de PAI-1, ação anti-fibrinolítica que pode gerar</p><p>trombose e isquemia. Na IC, a concentração de endotelina</p><p>está aumentada no plasma, e no miocárdio insuficiente,</p><p>bem como a população de receptores de endotelina.</p><p>Estudos em animais indicam que o bloqueio combinado</p><p>(não isolado) de receptores de endotelina pode reduzir o</p><p>remodelamento cardíaco e melhorar a sobrevida.</p><p> HORMÔNIOS CONTRARREGULADORES</p><p>Vários peptídicos com ação contrarregulatória no processo</p><p>de RV são produzidos no coração. A bradicinina é um</p><p>potente vasodilatador, que induz formação de Óxido</p><p>nítrico e tem atividade antirremodelamento. Em animais</p><p>geneticamente modificados com nocaute dos receptores de</p><p>bradicinina, ocorre importante aumento das dimensões do</p><p>VE e da quantidade de fibrose. Os inibidores da enzima</p><p>conversora aumentam a taxa de bradicinina ativa, o que</p><p>pode explicar parte dos efeitos benéficos dessas drogas</p><p>sobre o RV e a IC. Os peptídicos natriuréticos (BNP) são</p><p>produzidos em resposta a aumento de volume/pressão</p><p>intraventricular, e produzem vasodilatação, natriurese</p><p>(por vasodilatação aferente e inibição da reabsorção</p><p>proximal de sódio) e efeito antifibrótico. Inibe liberação de</p><p>renina e aldosterona, bem como ativação adrenérgica.</p><p>Estão elevados na IC crônica, e têm potenciais implicações</p><p>diagnósticas, terapêuticas e prognosticas.</p><p> ESTRESSE OXIDATIVO</p><p>A expressão refere-se a um desbalanço entre a produção</p><p>de radicais livres de oxigênio e as defesas antioxidantes,</p><p>gerando dano celular oxidativo. Há evidências crescentes</p><p>de sua importância na progressão da IC. Existem várias</p><p>fontes capazes de gerar estresse oxidativo na IC, como as</p><p>NADPH oxidases, a xantina oxidase, a NO sintase, citocinas</p><p>e angiotensina II. Evidências sugerem que estresse</p><p>oxidativo pode desempenhar papel de destaque nas rotas</p><p>de sinalização celular que levam à hipertrofia, dilatação e</p><p>disfunção ventricular pós-IAM. Estudos em animais</p><p>sugerem que o tratamento com antioxidantes pode reduzir</p><p>a produção de espécies ativas de oxigênio, prevenir</p><p>hipertrofia ventricular e fibrose e atenuar substancialmente</p><p>a dilatação e disfunção ventricular pós-IAM.</p><p> CITOCINAS</p><p>O fator de necrose tumoral (TNFa) e as interleucinas (IL1 e</p><p>6) estão envolvidos na resposta a várias condições</p><p>infecciosas e inflamatórias. Elevação do TNFa tem sido</p><p>observada em pacientes com IC, e parece correlacionar-se</p><p>com o grau de disfunção miocárdica. Infusão de TNFa em</p><p>concentração elevada pode levar a alterações estruturais</p><p>semelhantes às do remodelamento.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>1</p><p>1</p><p>Logo, o remodelamento ventricular (RV) é um processo</p><p>complexo, abrangendo alterações genéticas, moleculares e</p><p>celulares, e atuando sobre miócitos e o interstício. A</p><p>convergência de hipertrofia do miócito, deslizamento do</p><p>colágeno, fibrose reativa e reparativa, alterações de</p><p>citoesqueleto e apoptose modulam tamanho, geometria e</p><p>rigidez do coração, levando a remodelamento ventricular e</p><p>IC progressiva.</p><p>A medida que a função cardíaca piora progressivamente, IC</p><p>avançada se instala. Como o prognóstico está relacionado</p><p>ao tamanho e à geometria do VE, o remodelamento</p><p>ventricular indica mau prognóstico. Arritmogênese, uma</p><p>marca da IC, é consequência inevitável</p> <p>dessas alterações</p><p>estruturais. Inibidores da enzima conversora,</p><p>betabloqueadores e antagonistas da aldosterona</p><p>provaram ser efetivos em reduzir ou reverter o</p><p>remodelamento e consequentemente reduzir a</p><p>morbimortalidade na IC. Novas modalidades terapêuticas</p><p>com objetivo de reduzir o remodelamento ventricular</p><p>poderão no futuro aumentar o arsenal terapêutico e</p><p>melhorar o prognóstico da IC.</p><p>OBJETIVO 2: EXPLICAR AS ESTRATÉGIAS DIAGNÓSTICAS (IMAGEM/LABORATORIAIS) DA ICC.</p><p>A IC é uma síndrome complexa, com alteração da função</p><p>cardíaca, o que resulta em sintomas e sinais de baixo débito</p><p>cardíaco e/ou congestão pulmonar ou sistêmica, em</p><p>repouso ou aos esforços.</p><p>Uma história clínica e um exame físico detalhados devem</p><p>ser feitos em todos os pacientes em busca dos principais</p><p>sinais e sintomas de IC. No entanto, em pacientes</p><p>crônicos, a detecção de sinais clínicos de congestão pode</p><p>estar esmaecida ou ausente, por processos adaptativos e</p><p>pela grande adaptação do sistema linfático em lidar com</p><p>congestão.</p><p>ECOCARDIOGRAMA</p><p>O ecocardiograma transtorácico é exame de imagem de</p><p>escolha para o diagnóstico e o seguimento de pacientes com</p><p>suspeita de IC. Permite a avaliação da função ventricular</p><p>sistólica esquerda e direita, da função diastólica, das</p><p>espessuras parietais, do tamanho das cavidades, da</p><p>função valvar, da estimativa hemodinâmica não invasiva</p><p>e das doenças do pericárdio.</p><p>A ventriculografia radioisotópica pode ser útil em pacientes</p><p>nos quais a janela ecocardiográfica não é adequada,</p><p>embora ela tenha perdido grande espaço na prática clínica</p><p>contemporânea. Outros exames de imagem, como a</p><p>ressonância magnética e tomografia computadorizada,</p><p>podem ser usados quando os não invasivos forem</p><p>inconclusivos, ou para o diagnóstico de miocardiopatias</p><p>específicas.</p><p>PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS</p><p>Dentre os diversos biomarcadores estudados em IC,</p><p>destacam-se os peptídeos natriuréticos BNP e NT-</p><p>proBNP, cujo papel no diagnóstico de IC está bem</p><p>estabelecido, tanto no cenário da sala de emergência</p><p>quanto em pacientes com IC crônica ambulatoriais.</p><p>Apesar das evidências claramente favoráveis em relação ao</p><p>BNP e ao NT-proBNP para o diagnóstico de IC, algumas</p><p>limitações ao seu uso na prática clínica devem ser</p><p>destacadas, pois estes peptídeos podem elevar-se na</p><p>presença de anemia, insuficiência renal crônica (IRC) e</p><p>idade avançada, e apresentar níveis mais baixos na</p><p>presença de obesidade. Os peptídeos natriuréticos têm</p><p>demonstrado ainda papel prognóstico em pacientes com</p><p>IC.</p><p>Em pacientes com Insuficiência cardíaca com fração de</p><p>ejeção preservada (ICFEP), os peptídeos natriuréticos</p><p>também têm papel importante. Embora se postule que sua</p><p>dosagem seja incluída como critério diagnóstico de ICFEp2</p><p>(sinais e sintomas de IC; níveis elevados de peptídeos</p><p>natriuréticos; e sinais ecocardiográficos que sugiram</p><p>alteração estrutural e/ou disfunção diastólica), tais</p><p>valores podem sofrer influência de comorbidades muito</p><p>frequentes na população com ICFEp (anemia, idade</p><p>avançada e insuficiência renal). Seu papel é ainda mais</p><p>marcante como biomarcador prognóstico, uma vez que</p><p>níveis elevados estão associados a pior mortalidade ou</p><p>hospitalização por IC nesta população.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>1</p><p>2</p><p>AVALIAÇÃO LABORATORIAL</p><p>Na abordagem inicial dos pacientes com sinais e sintomas</p><p>sugestivos de IC crônica ambulatorial, recomenda-se a</p><p>realização de diversos exames laboratoriais</p><p>complementares, não só para avaliar a presença e a</p><p>gravidade de lesão de outros órgãos-alvo e detectar</p><p>comorbidades, como também para verificar fatores</p><p>agravantes do quadro clínico. A realização de exames</p><p>seriados pode ser necessária para monitoração de variáveis</p><p>de segurança, durante o tratamento da IC, incluindo função</p><p>renal e eletrólitos.</p><p>Anemia, hiponatremia e alteração da função renal são</p><p>preditores prognósticos adversos na IC.</p><p>Anemia pode ser causa, fator precipitante ou consequência</p><p>da IC.</p><p>Alteração da função renal pode ocorrer por vários motivos:</p><p>comorbidades (DM, hipertensão arterial sistêmica), débito</p><p>cardíaco reduzido por cardiopatia ou efeito do tratamento</p><p>(uso de diuréticos, inibidores da enzima conversora de</p><p>angiotensina II [IECA] e bloqueadores dos receptores da</p><p>angiotensina [BRA]).</p><p>Hipopotassemia é um efeito adverso comum do tratamento</p><p>com diuréticos e pode causar arritmias fatais e aumentar o</p><p>risco de intoxicação digitálica. Por outro lado,</p><p>hiperpotassemia pode complicar o tratamento com IECA e</p><p>BRA, betabloqueadores e espironolactona e necessitar</p><p>ajuste terapêutico. Elevação de enzimas hepáticas pode</p><p>ocorrer em virtude de congestão e/ou hipoperfusão</p><p>hepática.</p><p>MÉTODOS DE IMAGEM NÃO INVASIVOS</p><p>Exames complementares gráficos e de imagem</p><p>desempenham papel relevante para confirmação das</p><p>alterações estruturais e funcionais cardíacas. Eles</p><p>auxiliam no diagnóstico desta condição, além de avaliar</p><p>a gravidade e a forma da cardiopatia, o que permite</p><p>definir etiologia da IC e estratificar o prognóstico.</p><p>ELETROCARDIOGRAMA EM REPOUSO</p><p>A realização de eletrocardiograma (ECG) de derivações é</p><p>recomendada na avaliação inicial de todos os pacientes</p><p>com IC, para avaliar sinais de cardiopatia estrutural como</p><p>hipertrofia ventricular esquerda, isquemia miocárdica,</p><p>áreas de fibrose, distúrbios da condução atrioventricular,</p><p>bradicardia ou taquiarritmias, que podem demandar</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>1</p><p>3</p><p>cuidados e tratamentos específicos. Vários destes aspectos</p><p>são marcadores prognósticos em muitas cardiopatias, como</p><p>na chagásica crônica. A detecção de bloqueio de ramo</p><p>esquerdo (BRE), com alargamento pronunciado da duração</p><p>do complexo QRS, auxilia na indicação da terapia de</p><p>ressincronização cardíaca (TRC).</p><p>RADIOGRAFIA DO TÓRAX</p><p>A radiografia simples do tórax, por sua simplicidade,</p><p>rapidez de obtenção e ampla disponibilidade, é</p><p>recomendada na avaliação inicial dos pacientes com</p><p>sinais e sintomas de IC, para avaliação de cardiomegalia</p><p>e congestão pulmonar. Porém, vale ressaltar que a</p><p>sensibilidade do método é bastante limitada e, ainda, que</p><p>a disfunção sistólica cardíaca significativa pode ocorrer</p><p>sem cardiomegalia na radiografia de tórax.</p><p>O método tem maior valor no contexto da IC aguda, em que</p><p>as alterações de congestão pulmonar são mais intensas. A</p><p>radiografia de tórax também é útil por sua capacidade de</p><p>identificar causas pulmonares de dispneia, como doença</p><p>pulmonar intersticial, doença pulmonar obstrutiva</p><p>crônica (DPOC), neoplasia pulmonar e pneumonia.</p><p>ECOCARDIOGRAMA</p><p>O Ecocardiograma Transtorácio Bidimensional com</p><p>análise dos fluxos pelo método doppler (Eco-2D-Doppler)</p><p>é o teste diagnóstico por imagem preferencial para</p><p>avaliação inicial dos pacientes com suspeita de IC, não só</p><p>por sua ampla disponibilidade, como também por</p><p>prescindir do uso de radiação ionizante. Como método</p><p>amplamente abrangente, o ecocardiograma pode</p><p>identificar acuradamente a presença de alterações</p><p>estruturais cardíacas, incluindo anormalidade do</p><p>miocárdio, das válvulas cardíacas e do pericárdio, além</p><p>de avaliar aspectos hemodinâmicos.</p><p>O ecocardiograma permite a avaliação simultânea de</p><p>múltiplas variáveis relevantes, do ponto de vista clínico,</p><p>úteis para a compreensão das manifestações clínicas,</p><p>auxiliando no planejamento terapêutico e na</p><p>estratificação prognóstica dos pacientes com IC.</p><p>ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO</p><p>Não é recomendado para avaliação rotineira dos</p><p>pacientes com IC. Este método pode ser aplicado em</p><p>contextos específicos, como nas doenças valvares que</p><p>demandem melhor detalhamento anatômico ou</p><p>funcional, suspeita de dissecção aórtica, investigação</p><p>adicional em pacientes com endocardite infecciosa,</p><p>cardiopatias congênitas complexas e investigação de</p><p>trombo auricular em pacientes com fibrilação atrial (FA)</p><p>candidatos à</p> <p>longo dos capilares. Conforme o sangue sai dos leitos capilares, o sistema venoso</p><p>de baixa pressão o coleta e devolve ao coração, mantendo, assim, a pressão de</p><p>enchimento diastólica necessária para produzir um DC adequado à repetição do</p><p>processo de enchimento da ramificação arterial com sangue.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>8</p><p>PRESSÃO SISTÓLICA</p><p>A pressão sistólica reflete os seguintes fatores combinados: (a) o volume de sangue</p><p>(VS) ejetado dos ventrículos a cada batimento; (b) a velocidade e a força com que o</p><p>sangue é ejetado; e (c) a elasticidade, ou complacência, da aorta e das artérias de</p><p>grande calibre.</p><p>O sangue ejetado do coração durante a sístole não se movimenta diretamente por toda</p><p>a circulação. Em vez disso, uma parte substancial do VS é armazenada nas artérias de</p><p>grande calibre. Como as paredes desses vasos são elásticas, eles podem sofrer</p><p>distensão para acomodar um grande volume de sangue sem nenhuma alteração</p><p>significativa na pressão. A pressão sistólica comumente aumenta com o</p><p>envelhecimento, conforme a aorta e as artérias de grande calibre perdem a sua</p><p>elasticidade e se tornam mais rígidas.</p><p>PRESSÃO DIASTÓLICA</p><p>A pressão diastólica reflete os seguintes fatores combinados: (a) o fechamento da</p><p>valva aórtica; (b) a energia armazenada nas fibras elásticas das artérias de grande</p><p>calibre durante a sístole; e (c) a resistência ao fluxo pelas arteríolas até os capilares.</p><p>O fechamento da valva aórtica no início da diástole aliado ao recuo das fibras elásticas</p><p>na aorta e nas artérias de grande calibre continuam a conduzir o sangue adiante,</p><p>mesmo que os ventrículos não estejam contraindo. Esses efeitos, amplamente</p><p>limitados pelos vasos elásticos, convertem o fluxo sistólico pulsátil na aorta ascendente</p><p>em um fluxo não pulsátil contínuo nas artérias periféricas e arteríolas.</p><p>O aumento no volume de líquidos pode elevar a pressão arterial por meio de dois</p><p>mecanismos gerais: (a) por efeito direto sobre o componente pré-carga do DC, e (b)</p><p>por efeito indireto sobre a RVP, via mecanismos de autorregulação do fluxo</p><p>sanguíneo.</p><p>Os mecanismos de autorregulação distribuem o fluxo sanguíneo para os diversos tecidos do corpo, de acordo com as suas</p><p>necessidades metabólicas. Quando o fluxo sanguíneo para um leito tecidual específico é excessivo, os vasos sanguíneos</p><p>locais contraem; e quando o fluxo é deficiente, os vasos locais dilatam. Em casos de aumento do volume de líquido</p><p>extracelular com aumento resultante no DC, todos os tecidos do corpo estão expostos ao mesmo aumento no fluxo. Isso</p><p>resulta em constrição generalizada das artérias e aumento na RVP (e na pressão arterial).</p><p>REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>9</p><p>Em uma pessoa com coração sadio, o sangue é contínua e ritmicamente</p><p>ejetado para a circulação sistêmica, a partir do ventrículo esquerdo para a</p><p>aorta. A pressão arterial aumenta durante a sístole (conforme o ventrículo</p><p>esquerdo contrai) e diminui durante a diástole (conforme o coração relaxa).</p><p>O contorno do traçado da pressão arterial representa as alterações da</p><p>pressão que ocorrem tipicamente dentro das artérias de grande calibre, na</p><p>circulação sistêmica.</p><p>Durante a contração ventricular esquerda, ocorre uma rápida elevação no</p><p>contorno do pulso, seguida por um aumento mais lento até o pico da</p><p>pressão arterial. Cerca de 70% do sangue que sai do ventrículo esquerdo é</p><p>ejetado durante o primeiro terço da sístole, sendo responsável pela rápida</p><p>elevação no contorno da pressão. O final da sístole é marcado por uma breve</p><p>deflexão para baixo e pela formação da incisura dicrótica, refletindo o</p><p>ponto no qual a pressão</p><p>ventricular cai abaixo da pressão aórtica. Aquela</p><p>alteração da pressão aciona o súbito fechamento da</p><p>valva aórtica que, por sua vez, leva a uma pequena</p><p>elevação na pressão intra-aórtica resultante da</p><p>contração contínua da aorta e de outros vasos de grande</p><p>calibre contra a valva aórtica fechada.</p><p>Conforme os ventrículos relaxam e o sangue flui para os</p><p>vasos periféricos durante a diástole, a pressão</p><p>primeiramente cai rápido e, em seguida, continua a</p><p>declinar mais lentamente, à medida que a força motriz</p><p>diminui. De modo ideal, a pressão no pico da pressão de</p><p>pulso (a pressão sistólica) é inferior a 120 mmHg em</p><p>adultos, com a pressão mais baixa (a pressão diastólica)</p><p>inferior a 80 mmHg.</p><p>A diferença entre as pressões sistólica e diastólica</p><p>(aproximadamente, 40 mmHg em adultos sadios) é</p><p>denominada pressão de pulso.</p><p>Dois fatores importantes afetam a magnitude da</p><p>pressão de pulso – o volume de sangue ejetado do</p><p>ventrículo esquerdo durante um único batimento (o</p><p>volume sistólico) e o grau de distensibilidade total</p><p>dentro da ramificação arterial (que reflete a capacidade</p><p>da vascularização arterial de aceitar o sangue ejetado do</p><p>coração).</p><p>A distensibilidade arterial é determinada pela</p><p>combinação (1) das propriedades elásticas da aorta e</p><p>das artérias de grande calibre, com (2) o grau de</p><p>resistência ao fluxo nos vasos de menor calibre.</p><p>A pressão arterial média (PAM), que gira em torno de 90</p><p>a 100 mmHg em adultos, é uma medida da pressão</p><p>média no sistema arterial durante a contração e o</p><p>relaxamento ventricular. A PAM atua como um bom</p><p>indicador da perfusão tecidual, sendo determinada em</p><p>60% pela pressão diastólica e em 40% pela pressão</p><p>sistólica.</p><p>A PAM é uma função do DC e da RVP. Os componentes</p><p>do DC são o volume sistólico (VS) e a frequência</p><p>cardíaca (FC), expressos em termos matemáticos pela</p><p>equação: DC = VS × FC.</p><p>Portanto, a PAM pode ser expressa matematicamente</p><p>como segue: PAM = DC × RVP.</p><p>A RVP reflete as alterações no raio das arteríolas e na</p><p>viscosidade (densidade) do sangue. Com frequência, as</p><p>arteríolas são denominadas vasos de resistência, porque</p><p>conseguem contrair ou relaxar seletivamente e controlar</p><p>a resistência à saída do sangue para os capilares. O corpo</p><p>mantém a sua pressão arterial (a) ajustando o DC para</p><p>compensar as alterações na RVP, e (b) ajustando a RVP</p><p>para compensar as alterações no DC.</p><p>MECANISMOS DE REGULAÇÃO DA</p><p>PRESSÃO ARTERIAL</p><p>Embora os diferentes tecidos corporais apresentem</p><p>alguma capacidade de autorregulação do seu próprio</p><p>fluxo sanguíneo, para assegurar uma perfusão tecidual</p><p>adequada é necessário que a pressão arterial</p><p>permaneça relativamente constante. Os mecanismos</p><p>utilizados para regular a pressão arterial dependem da</p><p>necessidade de um controle agudo ou a longo prazo.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>10</p><p>REGULAÇÃO RÁPIDA</p><p>Para corrigir desequilíbrios temporários, como durante</p><p>exercícios físicos ou nas alterações na posição corporal,</p><p>é necessária uma regulação rápida da pressão arterial</p><p>(em segundos a minutos). O controle rápido da pressão</p><p>arterial depende principalmente de mecanismos</p><p>neurais e humorais, com os mecanismos neurais</p><p>produzindo a resposta mais imediata.</p><p>MECANISMOS NEURAIS</p><p>Os centros de controle neural para a regulação da</p><p>pressão arterial estão localizados na formação reticular</p><p>da medula e no terço inferior da ponte, onde ocorre a</p><p>integração e a modulação das respostas do SNA. Essa</p><p>área do cérebro contém os centros de controle</p><p>vasomotor e cardíaco, com frequência coletivamente</p><p>denominados centro cardiovascular.</p><p>O centro cardiovascular transmite impulsos</p><p>parassimpáticos ao coração por meio do nervo vago, e</p><p>impulsos simpáticos ao coração e aos vasos sanguíneos</p><p>por meio da medula espinal e dos nervos simpáticos</p><p>periféricos. O estímulo vagal do coração produz uma</p><p>desaceleração da FC, enquanto a estimulação simpática</p><p>produz aumentos tanto na FC quanto na contratilidade</p><p>cardíaca. Os vasos sanguíneos são seletivamente</p><p>inervados pelo sistema nervoso simpático (SNS). O</p><p>aumento da atividade simpática produz a constrição</p><p>das artérias de pequeno calibre e das arteríolas, com</p><p>resultante aumento na RVP.</p><p>O controle da</p> <p>cardioversão elétrica.</p><p>RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA</p><p>Fornece avaliação altamente acurada das estruturas e da</p><p>função cardíaca, sendo considerada atualmente o</p><p>método padrão-ouro para medidas dos volumes, da massa</p><p>miocárdica e da fração de ejeção de ambas as cavidades</p><p>ventriculares. A ressonância magnética cardíaca (RMC)</p><p>pode ser empregada como método alternativo para as</p><p>avaliações estrutural e funcional, naqueles pacientes em</p><p>que o ecocardiograma convencional se mostre</p><p>inadequado pela pobre janela acústica. Pode ser</p><p>empregada para a caracterização anatômica diagnóstica</p><p>em pacientes com IC e cardiopatia congênita complexa.</p><p>Adicionalmente, as imagens de realce tardio de contraste</p><p>paramagnético na RMC podem fornecer informações sobre</p><p>perfusão miocárdica, presença e extensão de fibrose</p><p>miocárdica, e, portanto, extensão de viabilidade</p><p>miocárdica, que podem contribuir para o diagnóstico da</p><p>etiologia isquêmica da IC em pacientes com fenótipo de</p><p>miocardiopatia dilatada. Além disso, com elas, é possível</p><p>avaliar o prognóstico e guiar os procedimentos de</p><p>revascularização em pacientes com anatomia coronária</p><p>adequada.</p><p>SPECT DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA</p><p>A cintilografia miocárdica de perfusão, pela técnica</p><p>tomográfica (tomografia computadorizada por emissão de</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>1</p><p>4</p><p>fóton único − SPECT), deve ser considerada para a</p><p>avaliação funcional não invasiva da perfusão miocárdica</p><p>naqueles pacientes já sabidamente portadores de doença</p><p>arterial coronária (DAC) sem angina ou naqueles</p><p>suspeitos de DAC, para avaliar a presença de isquemia e</p><p>viabilidade miocárdicas. Pacientes com IC, com fatores de</p><p>risco para DAC exibindo angina, devem ser manejados</p><p>preferencialmente com realização de angiografia invasiva.</p><p>Vale ressaltar que esta investigação deve ser realizada</p><p>em pacientes em que as informações de isquemia e/ou</p><p>viabilidade venham produzir impacto na conduta</p><p>terapêutica.</p><p>PET</p><p>As imagens miocárdicas de tomografia por emissão de</p><p>pósitrons com 18F-FDG (FDG-PET) podem ser empregadas</p><p>para a avaliação do metabolismo energético miocárdico e</p><p>indicar a presença de viabilidade miocárdica. As maiores</p><p>limitações deste método nuclear são a reduzida</p><p>disponibilidade, o alto custo e o uso de radiação</p><p>ionizante.</p><p>ANGIOTOMOGRAFIA CORONÁRIA</p><p>Pode ser considerada método de imagem para a avaliação</p><p>não invasiva da presença de DAC nos pacientes com IC</p><p>que tenham probabilidade baixa a intermediária da</p><p>presença de DAC, ou que apresentem resultados</p><p>inconclusivos em outros testes de imagem para avaliação</p><p>de isquemia. Este método deve ser indicado após se</p><p>considerar seu risco para pacientes específicos,</p><p>principalmente relacionados à função renal e ao risco de</p><p>toxicidade, devido ao contraste radiológico, além da</p><p>necessidade de bradicardia nesses pacientes para a</p><p>obtenção de imagens diagnósticas de boa qualidade.</p><p>AVALIAÇÃO DA VIABILIDADE MIOCÁRDICA</p><p>Vários estudos clínicos demonstraram que a detecção de</p><p>isquemia e a viabilidade miocárdica, por métodos de</p><p>imagem não invasivos, é fator importante para indicar-se</p><p>a revascularização miocárdica em pacientes com</p><p>disfunção ventricular e coronariopatia obstrutiva grave,</p><p>desde que exibam anatomia coronária passível de</p><p>revascularização.</p><p>É importante considerar que o estudo STICH não foi</p><p>especificamente desenhado para este objetivo, e os</p><p>resultados gerais sugeriram benefício da estratégia de</p><p>revascularização. Assim, ainda é razoável indicar a</p><p>investigação da presença de viabilidade miocárdica com</p><p>métodos de imagem não invasivos em pacientes com IC e</p><p>DAC conhecidas, elegíveis para revascularização</p><p>miocárdica.</p><p>TESTE DE ESFORÇO CARDIOPULMONAR</p><p>O teste de esforço cardiopulmonar, ou ergoespirometria,</p><p>permite a avaliação objetiva e quantitativa da</p><p>capacidade funcional, pela medida do consumo de</p><p>volume de oxigênio no pico do esforço (VO2 pico), além</p><p>de avaliar outras variáveis prognósticas, como a relação</p><p>entre ventilação e produção do volume de dióxido de</p><p>carbono (VE/VCO2) e ventilação oscilatória durante o</p><p>esforço.</p><p>Esse método de avaliação funcional é recomendado nos</p><p>pacientes com IC avançada, como critério de avaliação</p><p>prognóstica na triagem de pacientes candidatos à</p><p>transplante cardíaco. Adicionalmente, este teste deve ser</p><p>considerado em pacientes com IC, estáveis, em que a</p><p>avaliação mais acurada da capacidade funcional é</p><p>necessária para definição de estratégia terapêutica, ou</p><p>naqueles em que a dispneia ou a intolerância aos esforços</p><p>necessita de melhor investigação (relacionados a fatores</p><p>pulmonares ou da musculatura esquelética).</p><p>BIOMARCADORES</p><p> BNP e NT-proBNP</p><p>A dosagem de peptídeos natriuréticos BNP ou NT-proBNP</p><p>pode ser útil em casos de dúvidas diagnósticas em</p><p>pacientes com queixa de dispneia, podendo servir como</p><p>exame de triagem na atenção primária.</p><p>Valores de BNP < 35 pg/mL ou NT-proBNP < 125 pg/mL</p><p>praticamente excluem o diagnóstico de IC. Valores acima</p><p>destes cortes necessitam de avaliação clínica e</p><p>complementar com ecocardiografia para confirmar o</p><p>diagnóstico, caso haja dúvidas pela avaliação clínica</p><p>isolada.</p><p>Além do valor no diagnóstico da IC, os peptídeos</p><p>natriuréticos apresentam importante valor prognóstico,</p><p>agregando informação ao exame clínico e a exames de</p><p>rotina. Após o ajuste medicamentoso, espera-se redução</p><p>dos valores dos peptídeos natriuréticos em resposta ao</p><p>tratamento. A ausência desta redução ou o aumento dos</p><p>valores indicam mau prognóstico. Este monitoramento</p><p>pode ser útil, quando há dúvidas na resposta ao tratamento</p><p>baseada nos parâmetros clínicos.</p><p>Em pacientes em uso de sacubitril/valsartana, a</p><p>monitoração deve ser feita por meio do NT-proBNP, uma</p><p>vez que o sacubitril inibe a degradação do BNP,</p><p>aumentando seus valores. A utilização de peptídeos</p><p>natriuréticos para guiar o tratamento por um alvo a ser</p><p>atingido não está indicada.</p><p> OUTROS BIOMARCADORES</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>1</p><p>5</p><p>Outros biomarcadores não utilizados de rotina podem ser</p><p>úteis na avaliação de pacientes com IC. A dosagem de</p><p>marcadores de injúria miocárdica, como troponinas T e I</p><p>(incluindo as de alta sensibilidade), e de marcadores de</p><p>inflamação e fibrose, como galectina-3 e ST2, pode</p><p>adicionar informações prognósticas.</p><p>O ST2 mostrou bom desempenho para predizer</p><p>mortalidade por todas as causas e mortalidade</p><p>cardiovascular. Parece ser superior à galectina como</p><p>marcador prognóstico e apresenta variabilidade</p><p>intraindividual menor que os peptídeos natriuréticos, o</p><p>que o torna um marcador promissor para monitorar</p><p>resposta ao tratamento. No entanto, há carência de</p><p>estudos mostrando que modifiquem desfechos clínicos</p><p>relevantes.</p><p>CINEANGIOCORONARIOGRAFIA</p><p>A indicação de cineangiocoronariografia na avaliação</p><p>etiológica de pacientes com IC é motivo de intenso</p><p>debate. Entretanto, em pacientes que se apresentam com</p><p>quadro clínico de angina do peito e disfunção ventricular</p><p>sistólica, a realização de angiocoronariografia é</p><p>consensual, uma vez que a presença de isquemia e a</p><p>viabilidade miocárdica são marcadores de potencial</p><p>indicação de revascularização e reversibilidade da</p><p>disfunção contrátil.</p><p>A mesma linha de raciocínio se aplica a pacientes sem</p><p>angina típica, porém com perfil de fatores de risco</p><p>indicativo de doença arterial coronariana ou para pacientes</p><p>com história prévia sugestiva de IAM.</p><p>Avaliação da anatomia coronariana também se justifica</p><p>em pacientes com indicação cirúrgica para correção de</p><p>valvopatias primárias ou secundárias em pacientes com IC</p><p>com risco de doença coronariana.</p><p>HOLTER</p><p>A utilização de Holter é útil na avaliação de pacientes</p><p>com suspeita de cardiomiopatia secundária a</p><p>taquiarritmias. Na análise de indivíduos com palpitações</p><p>e/ou síncopes, pode identificar a presença de arritmias</p><p>supraventriculares e/ou ventriculares.</p> <p>Além disso, pode</p><p>ser considerado para documentação de arritmias</p><p>ventriculares em candidatos a estudo eletrofisiológico.</p><p>ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO (EEF)</p><p>O estudo eletrofisiológico (EEF) não é realizado de rotina</p><p>na avaliação de pacientes com IC. Em algumas situações,</p><p>na presença de ECG com suspeita de bloqueio</p><p>trifascicular, na presença de taquiarritmia</p><p>supraventricular sustentada que pode ser gênese do</p><p>mecanismo da IC (taquicardiomiopatias), ou na suspeita</p><p>de taquicardia ventricular ramo a ramo, o estudo pode ser</p><p>recomendado.</p><p>O EEF também pode ser indicado em pacientes pós-infarto</p><p>do miocárdio com disfunção sistólica grave do ventrículo</p><p>esquerdo e a presença de arritmias ventriculares</p><p>frequentes, que sejam considerados candidatos ao</p><p>implante de cardiodesfibriladores, estratégia sugerida</p><p>pelo estudo MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator</p><p>Implanta-tion Trial).</p><p>ESTRATIFICAÇÃO (ESCORES DE RISCO)</p><p>Um importante instrumento incorporado à avaliação dos</p><p>pacientes com IC é a classificação dessa síndrome em</p><p>estágios.</p><p>A IC pode ser classificada em quatro estágios principais (A,</p><p>B, C e D), que podem estar direta ou indiretamente</p><p>associados a diferentes mecanismos etiológicos, além de</p><p>ter implicações terapêuticas. Os estágios mais avançados</p><p>tornam a IC mais grave, mas a sobrevida pode ser mais</p><p>bem estimada a partir de marcadores de prognóstico. O</p><p>importante a ser observado nesse estadiamento é: se</p><p>tratarmos de maneira intensa e preventiva os pacientes</p><p>nos estágios iniciais, poderemos reduzir o número de</p><p>pacientes com lesão estrutural e, subsequentemente, a</p><p>presença de sinais e sintomas de IC.</p><p>Uma vez instalada, a disfunção ventricular sistólica</p><p>usualmente progride, muitas vezes de maneira</p><p>imprevisível. A mortalidade nos pacientes com IC ocorre de</p><p>maneira súbita, por progressiva falência de bomba e por</p><p>outras formas, incluindo IAM, acidente vascular encefálico,</p><p>infecções etc.</p><p>No estudo de Framingham, somente 25% dos homens e</p><p>38% das mulheres sobreviveram 5 anos após o diagnóstico</p><p>de IC. Essa mortalidade foi quatro a oito vezes maior do que</p><p>a da população geral de mesma idade.</p><p>O diagnóstico clínico baseia-se no Critérios de</p><p>Framingham, onde a presença de 2 critérios maiores ou 1</p><p>maior + 2 menores permite o diagnóstico de IC.</p><p>Os critérios maiores são:</p><p> Dispneia paroxística noturna</p><p> Turgência de jugular</p><p> Estertores pulmonares</p><p> Cardiomegalia</p><p> Edema agudo de pulmão</p><p> Galope de terceira bulha (B3)</p><p> Pressão venosa aumentada (>16mmHg)</p><p> Refluxo hepatojugular</p><p> Perda de peso >4,5kg em 5 dias de resposta ao</p><p>tratamento.</p><p>Os critérios menores são:</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>1</p><p>6</p><p> Edema maleolar bilateral</p><p> Hepatomegalia</p><p> Derrame pleural</p><p> Dispneia aos esforços</p><p> Tosse noturna, capacidade vital <1/3 do</p><p>previsto, taquicardia (>120bpm).</p><p>A avaliação prognóstica é importante não só para o</p><p>paciente se programar para seu futuro e o de seus</p><p>familiares como para seu médico, que deve estar atento</p><p>ao melhor momento para a indicação de terapias de</p><p>maior custo, como ressincronizadores, desfibriladores,</p><p>dispositivos mecânicos e transplante cardíaco.</p><p>OBJETIVO 3: ENTENDER O PORQUE DO NEGLIGENCIAMENTO DE ALGUMAS DOENÇAS.</p><p>As doenças negligenciadas são aquelas causadas por</p><p>agentes infecciosos ou parasitas e são consideradas</p><p>endêmicas em populações de baixa renda. Essas</p><p>enfermidades também apresentam indicadores inaceitáveis</p><p>e investimentos reduzidos em pesquisas, produção de</p><p>medicamentos e em seu controle. As doenças tropicais,</p><p>como a malária, a doença de Chagas, a doença do</p><p>sono (tripanossomíase humana africana, THA),</p><p>a leishmaniose visceral (LV), a filariose linfática, o</p><p>dengue e a esquistossomose continuam sendo algumas</p><p>das principais causas de morbidade e mortalidade em</p><p>todo o mundo. Estas enfermidades, conhecidas como</p><p>doenças negligenciadas, incapacitam ou matam milhões de</p><p>pessoas e representam uma necessidade médica importante</p><p>que permanece não atendida.</p><p>As doenças negligenciadas são um grupo de doenças</p><p>tropicais endêmicas, especialmente entre as populações</p><p>pobres da África, Ásia e América Latina. Juntas, causam</p><p>entre 500 mil e 1 milhão de óbitos anualmente. As medidas</p><p>preventivas e o tratamento para algumas dessas moléstias</p><p>são conhecidos, mas não são disponíveis universalmente nas</p><p>áreas mais pobres do mundo. Em alguns casos, o tratamento</p><p>é relativamente barato. Em comparação às doenças</p><p>negligenciadas, as três grandes enfermidades (Aids,</p><p>tuberculose e malária), geralmente recebem mais recursos,</p><p>inclusive para pesquisa. As doenças negligenciadas podem</p><p>também tornar a Aids e a tuberculose mais letais.</p><p>Um estudo recente sobre o financiamento mundial de</p><p>inovação para doenças negligenciadas revelou que menos</p><p>de 5% deste financiamento foram investidos no grupo das</p><p>doenças extremamente negligenciadas, ou seja, doença</p><p>do sono, leishmaniose visceral e doença de Chagas, ainda</p><p>que mais de 500 milhões de pessoas sejam ameaçadas por</p><p>estas três doenças parasitárias. As doenças negligenciadas</p><p>são um problema global de saúde pública, mas as</p><p>indústrias farmacêuticas são orientada quase sempre pelo</p><p>lucro, estando o setor industrial privado focado nas</p><p>doenças globais para as quais medicamentos podem ser</p><p>produzidos e comercializados com geração de lucros.</p><p>Com baixo poder aquisitivo e sem influência política, os</p><p>pacientes e sistemas de saúde mais pobres não conseguem</p><p>gerar o retorno financeiro exigido pela maior parte das</p><p>empresas voltadas ao lucro.</p><p>Esse cenário levou à criação da Iniciativa Medicamentos</p><p>para Doenças Negligenciadas (DNDi), uma organização de</p><p>pesquisa e desenvolvimento sem fins lucrativos que</p><p>trabalha com a finalidade de oferecer novos tratamentos</p><p>para doenças negligenciadas, em particular, para a</p><p>doença do sono (tripanossomíase humana africana),</p><p>doença de Chagas, leishmaniose, infecções por helmintos</p><p>específicos (filariais), malária e HIV pediátrico. Desde a</p><p>sua criação em 2003, a DNDi disponibilizou seis</p><p>tratamentos: dois antimaláricos de dose fixa (ASAQ e</p><p>ASMQ), a terapia combinada de nifurtimox e eflornitina</p><p>(NECT) para a fase avançada da doença do sono, a terapia</p><p>combinada à base de estibogluconato de sódio e</p><p>paromomicina (SSG & PM) para a leishmaniose visceral na</p><p>África, um conjunto de terapias de combinação para a</p><p>leishmaniose visceral na Ásia e uma dosagem pediátrica do</p><p>benznidazol para a doença de Chagas.</p><p>No fim de 2012, a Fundação Fiocruz anunciou a assinatura</p><p>de um acordo colaborativo para o desenvolvimento de</p><p>novos medicamentos e vacinas para doenças negligenciadas</p><p>típicas dos trópicos. A parceria terá início com a produção</p><p>de um medicamento para o combate à malária cerebral,</p><p>que ocorre quando o protozoário causador da doença adere</p><p>às paredes dos vasos sanguíneos na região do cérebro, o que</p><p>resulta na obstrução do fluxo sanguíneo.</p><p>A OMS considera 17 grupos de doenças negligenciadas, e</p><p>elas exigem ações diferenciadas em diversas partes do</p><p>mundo, com grupos de pessoas que se reúnem para definir</p><p>formas de controle de prevenção, diagnóstico, erradicação</p><p>e ações de ações voltadas para a informação da população.</p><p>Dos 17 grupos, 14 estão presentes no Brasil. O Ministério</p><p>da Saúde possui uma série de programas estratégicos de</p><p>combate e controle de diversas dessas doenças.</p><p>Segundo a OMS, a estimativa é de que um bilhão de pessoas</p><p>tenham recebido tratamento para, pelo menos, uma</p><p>doença tropical negligenciada somente no ano de 2015. O</p><p>grande problema dessas doenças está além do</p><p>investimento financeiro, mas em relação à falta de</p><p>informação sobre elas no meio social.</p><p>A prevenção e o controle dessas doenças relacionadas à</p><p>pobreza requerem um enfoque integrado, com ações</p><p>multissetoriais, iniciativas combinadas e intervenções</p><p>com boa relação custo-benefício para reduzir o impacto</p><p>negativo</p> <p>sobre a saúde e o bem-estar social e econômico</p><p>dos povos das Américas.</p><p>A Unidade de Doenças Negligenciadas, Tropicais e</p><p>Transmitidas por Vetores, parte do Departamento de</p><p>Doenças Transmissíveis e Determinantes de Saúde</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>1</p><p>7</p><p>Ambiental (AD/CDE), é o grupo da OPAS responsável pela</p><p>vigilância, prevenção e controle de doenças infecciosas,</p><p>que busca desenvolver estratégias e linhas de ação para a</p><p>mobilização de recursos, promover e apoiar a colaboração</p><p>e cooperação entre os setores governamentais e não</p><p>governamentais com agências nacionais, internacionais e</p><p>outras agências de desenvolvimento para mobilizar recursos</p><p>para a prevenção e controle de doenças transmissíveis,</p><p>como também, cooperar com diferentes parceiros para</p><p>fortalecer a infraestrutura nacional de controle de doenças.</p><p>As doenças negligenciadas atingem populações já</p><p>paralisadas pela pobreza e pela desigualdade: mulheres,</p><p>crianças, populações indígenas, os pobres. As doenças</p><p>negligenciadas são consequência da pobreza e estão</p><p>carregadas de estigma; e só podem ser enfrentadas com</p><p>liderança e esforço político-econômico conjunto.</p><p> ÁGUA, SANEAMENTO E HIGIENE</p><p>A água segura, o saneamento e a higiene (WASH, sigla em</p><p>inglês) são componentes essenciais da estratégia de</p><p>combate às doenças transmissíveis negligenciadas e fatores</p><p>críticos na prevenção e prestação de cuidados para a</p><p>maioria delas. Muitos dos agentes patogênicos que causam</p><p>as doenças transmissíveis negligenciadas proliferam em</p><p>áreas onde o abastecimento de água e o saneamento são</p><p>inadequados.</p><p> ZOONOSES</p><p>Zoonoses são doenças ou infecções naturalmente</p><p>transmissíveis entre animais vertebrados e seres humanos.</p><p>Considerando que, na grande maioria dos casos, a</p><p>intervenção ou controle na origem animal pode prevenir</p><p>problemas de saúde pública subsequentes, é necessário</p><p>considerar e desenvolver intervenções integradas que</p><p>levem em consideração as causas que interagem e são</p><p>responsáveis pelos problemas intersetoriais da saúde.</p><p> CONTROLE DE VETORES</p><p>As estratégias relacionadas com a ecologia e gestão de</p><p>vetores centradas no desenvolvimento e promoção de</p><p>diretrizes baseiam-se nos princípios da gestão integrada de</p><p>vetores. O controle dos vetores continua a ser um</p><p>componente importante da prevenção e controle das</p><p>doenças de transmissão vetorial.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>Castro, Iran. Livro-texto da sociedade brasileira de</p><p>cardiologia 3a ed.. Disponível em: Minha Biblioteca, (3rd</p><p>edição). Editora Manole, 2021.</p><p>Consolim-Colombo, Fernanda, M. et al. Tratado de</p><p>cardiologia SOCESP 4a ed.. Disponível em: Minha Biblioteca,</p><p>(4th edição). Editora Manole, 2019.</p><p>Doenças Negligenciadas. Fiocruz. 2019. Acesso em: 20 de</p><p>agosto de 2022. Disponível em:</p><p>https://agencia.fiocruz.br/doen%C3%A7as-negligenciadas.</p><p>Falcão, Creso, A. e Jeronimo Moscoso Ii. Cardiologia -</p><p>Diagnóstico e Tratamento. Disponível em: Minha Biblioteca,</p><p>MedBook Editora, 2017.</p><p>Kumar, Vinay. Robbins Patologia Básica. Disponível em:</p><p>Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2018.</p><p>Norris, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Disponível em:</p><p>Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2021.</p><p>https://agencia.fiocruz.br/doen%C3%A7as-negligenciadas</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>1</p><p>APG 7: “TELEFONE MUDO”</p><p>OBJETIVO 1: COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA DA ATEROSCLEROSE E SUAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS.</p><p>A aterosclerose trata-se de uma doença inflamatória crônica sistêmica de grande complexidade que ocorre sobretudo na</p><p>camada íntima das artérias, mas também envolvendo as camadas média e adventícia. Múltiplas evidências experimentais</p><p>apontam a inflamação como processo regulatório chave em todos os estágios do desenvolvimento da aterosclerose, havendo</p><p>íntima relação entre células e citocinas inflamatórias com o endotélio vascular, com as lipoproteínas e com a cascata de</p><p>coagulação. Assim, podemos dizer que a inflamação acaba por modular as seguintes ações na aterogênese:</p><p> A ativação do endotélio e recrutamento monolinfocitário.</p><p> A captação e oxidação das partículas de lipoproteínas de baixa densidade (LDL).</p><p> A produção local e sistêmica de citocinas pró-inflamatórias.</p><p> A produção de proteases e a degradação da capa fibrótica, responsáveis pela desestabilização da placa.</p><p> A indução da apoptose das células da placa.</p><p> O controle da coagulação após rotura da placa, aumentando fatores pró-coagulantes tanto no núcleo lipídico quanto</p><p>no sangue.</p><p>O processo de crescimento e de desenvolvimento da doença aterosclerótica se dá de maneira silenciosa e ao longo de</p><p>décadas, iniciando-se com a formação da estria gordurosa em crianças e adolescentes, progredindo para formação de placas</p><p>complexas na idade adulta. Nesse momento, essas placas, a depender do seu tamanho e do seu grau de instabilidade, podem</p><p>levar a um quadro sintomático como angina pectoris, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral ou claudicação</p><p>intermitente.</p><p>FASES DO DESENVOLVIMENTO DA ATEROSCLEROSE</p><p>Apesar de se tratar de um processo contínuo, para fins didáticos, divide-se o processo ateromatoso em quatro grandes fases:</p><p> Fase inicial da aterogênese.</p><p> Fase de desenvolvimento da estria gordurosa.</p><p> Fase de progressão para placa complexa.</p><p> Fase de rotura da placa.</p><p>CAMADAS DE UMA ARTÉRIA NORMAL</p><p>TÚNICA ÍNTIMA: é a camada mais próxima da luz vascular, sendo</p><p>composta por uma monocamada de células endoteliais (CE) que ficam</p><p>apoiadas na lâmina elástica interna, uma membrana constituída de</p><p>colágeno não fibrilar do tipo IV, laminina, fibronectina, entre outras</p><p>substâncias, e que separa esta camada da seguinte.</p><p>TÚNICA MÉDIA: é constituída pelas células musculares lisas (CML), em</p><p>camadas concêntricas de disposição helicoidal, permeadas por matriz</p><p>composta de colágeno fibrilar e glicoproteínas variadas. Tem função</p><p>fundamental para receber e “conter” a energia cinética proveniente da</p><p>sístole ventricular.</p><p>TÚNICA ADVENTÍCIA: mais externa das três, é formada principalmente por colágeno tipo 1 e fibras elásticas. Em geral,</p><p>apresenta continuidade com o tecido conjuntivo do órgão onde o vaso está localizado.</p><p>FASE INICIAL DA ATEROGÊNESE</p><p>A inflamação participa da aterosclerose em todas as suas fases: no início, no desenvolvimento e nos eventos finais, como</p><p>as complicações trombóticas. Em seu estado normal, as CE, que recobrem a superficial da parede arterial, não permitem a</p><p>adesão de células sanguíneas como os leucócitos. Entretanto, fatores de risco ou desencadeadores da aterosclerose como</p><p>dislipidemia, fumo, hipertensão, hiperglicemia, dieta rica em gorduras saturadas, obesidade ou resistência à insulina podem</p><p>instigar a expressão de moléculas de adesão pelas CE, permitindo a adesão dos leucócitos à parede arterial.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>2</p><p>Um dos responsáveis por permitir a adesão das células sanguíneas ao endotélio é a molécula de adesão celular vascular</p><p>1(VCAM-1). A VCAM-1 liga-se a monócitos e linfócitos T, os dois tipos principais de leucócitos encontrados na fase inicial</p><p>da placa aterosclerótica.</p><p>A expressão de VCAM-1 é induzida por diversas substâncias, como: lipídios oxidados e as citocinas pró-inflamatórias, como</p><p>interleucina 1 (IL-1) e fator de necrose tumoral-α (TNF-α) que induzem a expressão de VCAM-1 através do mecanismo</p><p>mediado pelo fator-nuclear kappa β (NFκβ).</p><p>Além disso, a formação de placas ateroscleróticas é influenciada pelo tipo de fluxo sanguíneo. Em áreas onde o fluxo é</p><p>turbulento, há uma maior propensão para formação de placas ateroscleróticas. Já em áreas com fluxo laminar, mecanismos</p><p>antiaterogênicos são deflagrados, como a expressão de uma enzima antioxidante, a superóxido dismutase, e a produção de</p><p>oxido nítrico, um potente vasodilatador.</p><p>Também nessa fase inicial, observa-se a ocorrência de acúmulo extracelular de lípides (moléculas orgânicas formadas a partir</p><p>da associação</p> <p>entre ácidos graxos e álcool, tais como óleos e gorduras) na íntima. O maior exemplo disso é a ligação das</p><p>partículas de LDL aos proteoglicanos da matriz extracelular arterial, através de um sítio específico da apoproteína B que</p><p>compõe as LDLs. Postula-se também que as LDL pequenas e densas tenham ainda maior afinidade para formação dessas</p><p>ligações.</p><p>Outros mecanismos responsáveis pela retenção das LDL na íntima seriam a ação da lipoproteína lipase local da íntima e a ação</p><p>de fosfolipases. Uma vez no espaço intimal, as lipoproteínas apresentam suscetibilidade aumentada à oxidação, dada a</p><p>escassez de antioxidantes nessa região. O processo inflamatório inicial pode contribuir para a oxidação das lipoproteínas</p><p>por diversos mecanismos, dentre os quais: redução da relação entre NADH/NADPH (dinocleotídeo nicotinamida adenina/NADH</p><p>fosfato), aumento de expressão de enzimas oxidadeses, lipoxigenases e mieloperoxidases pelas CE e células inflamatórias.</p><p>De maneira complementar, a LDL-oxidada também pode ser capaz de amplificar o processo inflamatório inicial local.</p><p>Recentemente, tem sido postulado que a microbiota intestinal também pode ter um papel importante no desenvolvimento da</p><p>placa aterosclerótica. Tanto em roedores quanto em humanos, a microbiota é responsável por transformar os aminoácidos</p><p>colina e L-carnitina presentes nos alimentos em um gás volátil – trimetilamina (TMA), que, por sua vez, é convertido no</p><p>fígado em N-óxido de TMA (TMAO). O aumento nos níveis de TMAO pode induzir o aumento da expressão de diversas</p><p>substâncias pró-inflamatórias, como interleucina 6, cicloxigenase 2 e moléculas de adesão celular.</p><p>As células inflamatórias passam a se aderir ao endotélio, inicialmente por uma fase de rolamento, mediada por moléculas</p><p>endoteliais de adesão denominadas selectinas. Em seguida, os monócitos passam para a fase de adesão firme, caracterizada</p><p>pela interação entre a VCAM-1 do endotélio e moléculas específicas de integrina na superfície dos monócitos e linfócitos T.</p><p>Uma vez aderidos ao endotélio arterial, os monócitos penetram por meio do endotélio e entram na íntima do vaso por</p><p>diapedese, processo dependente de gradiente quimiotático, gerado, por exemplo, pela proteína quimiotática de monócito</p><p>(MCP-1). Placas de ateroma hiperexpressam MCP-1 e essa citocina é responsável por recrutar monócitos de caráter</p><p>inflamatório, presentes nos estágios iniciais da placa de ateroma.</p><p>FASE DE DESENVOLVIMENTO DA ESTRIA GORDUROSA</p><p>Na intima das artérias, monócitos maturam–se em macrófagos que, por apresentarem expressão de receptores scavenger</p><p>(expresso na parede arterial e também em macrófagos), permitem a internalização excessiva de lipídios modificados,</p><p>principalmente a LDL-oxidada. Ésteres de colesterol acumulam-se no citoplasma e, assim, os macrófagos tornam-se células</p><p>espumosas, características desse estágio da aterogênese. Os macrófagos multiplicam-se e liberam vários fatores de</p><p>crescimento e citocinas, amplificando e sustentando os sinais pró-inflamatórios. Um mediador importante para esse processo</p><p>é o fator estimulador de colônia de macrófago (M-CSF) que é hiperexpresso em placas ateroscleróticas humanas. De maneira</p><p>especial, os linfócitos TCD4+ que apresentam resposta TH1 contribuem para progressão das lesões ateroscleróticas.</p><p>A presença de numerosos macrófagos transformados em células espumosas na íntima vascular caracteriza uma lesão</p><p>aterosclerótica precursora conhecida como estria gordurosa que, nesse estágio, ainda pode ser reversível e não causar</p><p>repercussões clínicas.</p><p>As ações de fagocitose e de liberação de citocinas exercidas por estes macrófagos são componentes da chamada resposta</p><p>imunológica inata, aquela que não necessita da ativação e interação entre linfócitos T e B para ocorrer. Além disso, outras</p><p>funções do sistema imunológico, resposta imune adaptativa, também contribuem para a aterogênese. Apesar de em menor</p><p>número, linfócitos T também estão presentes na placa aterosclerótica. Células dendríticas teciduais ou os próprios macrófagos</p><p>provenientes da circulação funcionam como células apresentadoras de antígenos para os linfócitos T.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>3</p><p>Após a apresentação do antígeno (“sinapse imunológica”), as células T CD4+</p><p>(linfócitos T helper) são ativadas e diferenciam-se em dois subtipos principais de</p><p>linfócitos T CD4+, que realizam ações imunológicas distintas: as células efetoras</p><p>Th1 e Th2.</p><p>A resposta Th1 produz citocinas pró-inflamatórias, como o interferon-γ, linfotoxina e</p><p>TNF-α, contribuindo para desestabilização da placa. A resposta Th2 é responsável</p><p>por secretar outro perfil de citocinas, como IL-4 e IL-10, que podem diminuir a</p><p>inflamação, inclusive controlando a resposta Th1 e reduzindo a apresentação de</p><p>antígenos às células T; sua função na aterogênese, entretanto, é menos</p><p>estabelecida do que para a resposta Th1. Outro subtipo, os linfócitos Th17 secretam</p><p>interleucina 17, que possui efeitos mistos na placa de ateroma, tanto pró-</p><p>aterogênico quanto pró-fibrótico.</p><p>Os linfócitos TCD8+ (linfócitos T citotóxicos), por sua vez, são ativados tanto via</p><p>células apresentadoras de antígeno quanto via linfócitos TCD4+. Todas as ações</p><p>descritas até o momento são chamadas de resposta imune adaptativa celular. A</p><p>resposta imune adaptativa humoral, que envolve a ativação das células B e sua</p><p>decorrente produção de anticorpos, também participa do processo aterogênico, por meio da produção de imunoglobulinas M</p><p>pelas células B1 e de citocinas e imunoglobulinas G (pró-aterogência) pelas células B2.</p><p>Inúmeras outras moléculas de adesão, quimiocinas, citocinas e fatores de crescimento participam desse processo. Porém,</p><p>VCAM-1, MCP-1, e M-CSF são os mediadores chaves para o início e progressão da placa de ateroma.</p><p>FASE DE PROGRESSÃO PARA PLACA COMPLEXA</p><p>Enquanto o conjunto de células espumosas é característico da estria gordurosa, a deposição do tecido fibroso define a lesão</p><p>aterosclerótica mais avançada. Sabe-se que macrófagos e linfócitos T infiltram as lesões ateroscleróticas e localizam</p><p>preferencialmente na borda do ateroma, onde a atividade inflamatória é mais ativa e por onde se dá o crescimento da placa.</p><p>Na fase de progressão da placa, as CML sintetizam a matriz extracelular. Essas células migram da túnica média para a íntima</p><p>em resposta à produção de fator de crescimento derivado de plaqueta (PDGF) secretado pelos macrófagos ativados e pelas</p><p>CE, processo em parte estimulado pela degradação da matriz extracelular pela metaloproteinase de matriz 9 (MMP-9) e por</p><p>outras proteinases.</p><p>Uma vez na íntima, as CML proliferam sob influência de vários fatores de crescimento e secretam proteínas da matriz</p><p>extracelular, entre eles o colágeno intersticial. Associado a esse processo, percebe-se que essas CML podem proliferar e sofrer</p><p>metaplasia para se tornar células semelhantes a macrófagos, com atividade inflamatória intensa. Em contrapartida, também</p><p>se observa simultaneamente a ocorrência de apoptose de CML, mediada, sobretudo, pelos linfócitos T citotóxicos, via</p><p>interação das proteínas de membrana Fas (da CML) e Fas ligante (do linfócito).</p><p>Além de formação de matriz, também ocorre nesse momento a mineralização (calcificação) da placa, também por ação das</p><p>CML. Esse processo parece ser mediado pelo sistema RANK/RANK ligante (como estimulantes da mineralização) e</p><p>osteoprotegerina (como inibidor), de maneira análoga à mineralização no tecido ósseo. A identificação de cálcio nas placas de</p><p>ateroma vem sendo cada vez mais utilizada para a detecção precoce de aterosclerose coronária e para predição de risco de</p><p>eventos cardiovascular futuros.</p><p>Outro processo importante para a progressão da aterogênese é a</p><p>formação de novos vasos sanguíneos a partir da vasa vasorum, processo</p><p>conhecido como neovascularização. A neovascularização é mediada por</p><p>fatores como o VEGF, fatores de crescimento de fibroblasto, oncostatina</p><p>M e fatores de</p> <p>crescimento placentário. Os neovasos permitem a</p><p>progressão da placa aterosclerótica por facilitarem a entrada de mais</p><p>leucócitos nas placas já estabelecidas (através da hiperexpressão de</p><p>VCAM-1) e por possibilitarem o aporte de nutrientes para regiões mais</p><p>centrais da placa e, por isso, mais afastadas do lúmen vascular original.</p><p>Os neovasos favorecem também a hemorragia intraplaca e trombose in situ,</p><p>visto que são vasos pequenos e friáveis. Nesse fenômeno, há a produção de</p><p>trombina, que promove a ativação de CE, de monócitos e macrófagos, de</p><p>CML e de plaquetas. Em resposta à trombina, essas células secretam</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>4</p><p>mediadores inflamatórios, entre eles CD 40L e RANTES (regulated upon activation, normal T cell express sequence), que</p><p>promovem o crescimento da placa, tornando-as suscetíveis às complicações trombóticas da aterosclerose.</p><p>As plaquetas têm um papel importante nessa fase, secretando mediadores inflamatórios, entre eles CD40L e fator de</p><p>crescimento plaquetário, o que favorece o sinergismo entre inflamação e trombose na fisiopatologia da aterotrombose.</p><p>Destaca-se, entre os mediadores plaquetários, o CD40L, dada sua grande importância. Todas as principais células que</p><p>participam da aterosclerose expressam essa citocina pró-inflamatória como também o seu receptor CD40. Essa ligação</p><p>estimula a expressão de moléculas de adesão e a secreção de MMP envolvidas na degradação da matriz extracelular. Essa</p><p>citocina também tem um efeito protrombótico, ao estimular a exposição de fator tecidual pelas CE, macrófagos e CML, ativando</p><p>a coagulação extrínseca.</p><p>PROGRESSÃO INEXORÁVEL DO ATEROMA</p><p>Ao longo de todo o caminho de progressão da aterogênese, no qual há a transformação de uma placa rica em gordura para</p><p>uma placa fibrosa e muitas vezes calcificada, pode haver estenose do lúmen do vaso. Considera-se que, em geral, no início</p><p>do desenvolvimento das lesões ateroscleróticas, o crescimento da placa se dá num sentido contrário à luz vascular,</p><p>aumentando, assim, a espessura total da parede do vaso. Esse processo é conhecido como remodelamento positivo, sendo</p><p>mediado, sobretudo, pelos diversos ciclos de secreção e degradação da matriz extracelular secretada pelas CML.</p><p>Acredita-se que quando a placa atinge um determinado tamanho (cerca de 40% da espessura vascular em corte seccional), a</p><p>lesão passe a crescer em direção à luz do vaso, podendo assim, causar lesões estenóticas. Essa progressão lenta da lesão</p><p>em geral é responsável por quadros clínicos crônicos, como a angina estável, com desenvolvimento sintomático progressivo</p><p>ao longo de anos, mas, que, salvas exceções, não costuma gerar eventos clínicos agudos.</p><p>FASE DE ROTURA DA PLACA</p><p>A rotura da placa com sua trombose é a complicação mais temida da aterosclerose, estando por trás da fisiopatologia de</p><p>grande parte das síndromes coronárias agudas (SCA). Acredita-se que, para que a rotura aconteça, deva haver um</p><p>desequilíbrio entre produção e degradação de matriz extracelular que compõe a capa fibrosa, sendo que, no cômputo final,</p><p>haja predomínio da degradação da matriz, enfraquecimento da capa e rotura.</p><p>A inflamação, mais uma vez, seria o processo básico que faria essa regulação, sendo que a degradação da capa fibrosa se dá</p><p>essencialmente por enzimas (metaloproteinases e catepsinas) liberadas pelos macrófagos. Os linfócitos T ativados têm um</p><p>importante papel nessa fase: secretam IFN-γ, que inibe a produção de colágeno pelas CML. Podem ainda contribuir para o</p><p>aumento da colagenólise, uma vez que tanto IL-1 como CD-40L induzem o macrófago a liberar colagenases como MMP-1, -</p><p>8,-9 e -13. A borda da placa, região rica em macrófagos, contém acúmulo de MMP-9. A inflamação também é responsável por</p><p>estimular a apoptose das CMLs, contribuindo ainda mais para diminuição da síntese de matriz nas placas vulneráveis. Isso</p><p>explica o achado histológico nessas placas de redução relativa do número de CML e aumento de células espumosas.</p><p>Com a rotura, as moléculas de fator tecidual do núcleo lipídico exposto, proveniente das células espumosas e de partículas</p><p>apoptóticas de CML, irão interagir com moléculas de fibrinogênio e inibidor do ativador plasminogênio (PAI-1) presentes no</p><p>sangue, levando à formação de um trombo sobre a placa rota. Este trombo pode tanto levar a uma obstrução total e dramática</p><p>do fluxo sanguíneo como pode ser não oclusivo e transitório, a depender de como essas interações complexas irão ocorrer.</p><p>Os mecanismos de erosão envolvem lesão endotelial, a participação de</p><p>leucócitos polimorfonucleares e armadilhas extracelulares de</p><p>neutrófilos como um contribuinte local para a formação e propagação</p><p>do trombo. Essa erosão superficial possivelmente está relacionada à</p><p>apoptose das CE, mediada, por exemplo, pela ativação de Toll-like</p><p>receptor 2 por ácido hialurônico. A partir disso, plaquetas seriam</p><p>atraídas para a região, dando início à formação do trombo. Ao se</p><p>comparar placas que sofreram erosão endotelial versus rotura, observa-</p><p>se que o processo inflamatório é menos intenso na erosão superficial,</p><p>com predomínio neutrofílico, em vez de macrófagos ou linfócitos T.</p><p>Também se observa maior quantidade de colágeno e um menor núcleo</p><p>lipídico nas placas acometidas por erosão superficial.</p><p>RESUMINDO...</p><p>A aterosclerose é doença multissistêmica e de fisiopatologia complexa,</p><p>que tem como base o processo inflamatório, responsável por modular</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>5</p><p>todas as etapas do seu desenvolvimento. Fatores de risco conhecidos para aterosclerose talvez sejam o gatilho inicial para</p><p>alterações funcionais e estruturais nas células do endotélio arterial e do sistema imunológico, deflagrando o início do</p><p>processo de formação da placa de ateroma.</p><p>Acumulo de lipídios modificados →Ativação das células endoteliais →Migração das células inflamatórias →Ativação das</p><p>células inflamatórias →Recrutamento das células musculares lisas →Proliferação e síntese da matriz →Formação da capa</p><p>fibrosa →Ruptura da placa →Agregação das plaquetas →Trombose.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ATEROSCLEROSE</p><p>A aterosclerose tem início como um processo insidioso, e as manifestações clínicas da doença tipicamente permanecem</p><p>imperceptíveis por 20 a 40 anos, ou até mais.</p><p>Na população norte-americana, o surgimento das placas fibrosas nas artérias</p><p>comumente se inicia por volta da terceira década de vida. As manifestações</p><p>clínicas da aterosclerose dependem dos vasos envolvidos e da extensão da</p><p>obstrução vascular.4</p><p>As placas ateroscleróticas (lesões) produzem seus efeitos por meio de:</p><p> Estreitamento do vaso e produção de isquemia</p><p> Obstrução súbita do vaso em consequência de hemorragia ou</p><p>ruptura da placa</p><p> Trombose e formação de êmbolos reultantes da lesão do endotélio</p><p>do vaso</p><p> Formação de um aneurisma em decorrência do enfraquecimento</p><p>da parede vascular.</p><p>Em vasos maiores, como a aorta, as complicações importantes são</p><p>decorrentes da formação de trombos e do enfraquecimento da parede</p><p>vascular. Nas artérias de médio calibre, como as artérias coronárias e</p><p>cerebrais, é mais comum haver isquemia e infarto em consequência da</p><p>oclusão do vaso. Ainda que a aterosclerose possa afetar qualquer órgão ou</p><p>tecido, as artérias que suprem o coração, o cérebro, os rins, os membros</p><p>inferiores e o intestino delgado são mais frequentemente envolvidas.</p><p>Outras consequências da aterosclerose são:</p><p> Aneurisma, sobretudo na aorta abdominal, que pode se romper e</p><p>causar hemorragia;</p><p> Infarto do miocárdio (ataque cardíaco);</p><p> Infarto cerebral (acidente vascular encefálico);</p><p> Doença vascular periférica (gangrena das extremidades).</p><p>O principal achado fisiopatológico decorrente de lesões ateroscleróticas</p><p>varia dependendo do tamanho do vaso afetado, do tamanho e da</p><p>estabilidade das placas, e do grau de comprometimento da parede do vaso</p><p>pelas placas.</p><p>ESTENOSE ATEROSCLERÓTICA</p><p>Nos estágios iniciais,</p> <p>a remodelação da camada média tende a preservar o</p><p>diâmetro luminal por aumentar a circunferência total do vaso. No entanto, em</p><p>função dos limites da remodelação, a expansão do ateroma pode</p><p>apresentar consequências sobre o fluxo sanguíneo. Embora isso ocorra</p><p>mais comumente como uma consequência da alteração aguda da placa,</p><p>também pode ocorrer gradualmente, sendo a estenose crítica o ponto no qual</p><p>a oclusão crônica limita tão gravemente o fluxo que a demanda do tecido</p><p>excede o suprimento.</p><p>ALTERAÇÃO AGUDA DA PLACA</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>6</p><p>A erosão ou a ruptura da placa geralmente desencadeia trombose, que evolui para a obstrução vascular parcial ou total e,</p><p>frequentemente, para o infarto tecidual. As alterações da placa dividem-se em três categorias gerais:</p><p>• Ruptura/fissura, expondo os constituintes da placa altamente trombogênicos</p><p>• Erosão/ulceração, expondo a membrana basal subepitelial trombogênica ao sangue</p><p>• Hemorragia no interior do ateroma, expandindo seu volume</p><p>As causas da alteração da placa aguda são complexas e incluem fatores intrínsecos (p. ex., estrutura e composição da placa)</p><p>e fatores extrínsecos (p. ex., pressão sanguínea). Tais fatores combinam-se para enfraquecer a integridade da placa, tornando-</p><p>a incapaz de suportar as forças de cisalhamento vascular.</p><p>Em geral, a inflamação da placa aumenta a degradação do colágeno e reduz a sua síntese, desestabilizando assim a</p><p>integridade mecânica da capa.</p><p>ANEURISMAS E DISSECÇÕES</p><p>Os aneurismas são dilatações dos vasos sanguíneos ou do coração, que podem ser congênitos ou adquiridos. Os aneurismas</p><p>“verdadeiros” acometem as três camadas da artéria (íntima, média e adventícia) ou uma parede frágil do coração; estes</p><p>incluem os aneurismas vasculares ateroscleróticos e congênitos, bem como os aneurismas ventriculares resultantes do infarto do</p><p>miocárdio transmural.</p><p>Em comparação, o aneurisma falso (pseudoaneurisma) é resultado de um defeito na parede vascular que causa a formação</p><p>de um hematoma extravascular que se comunica com o espaço intravascular (“hematoma pulsante”). Exemplos incluem rupturas</p><p>ventriculares contendo adesões pericárdicas e vazamentos na junção de um enxerto vascular com uma artéria natural. Os</p><p>aneurismas e as dissecções são importantes causas de estase com subsequente formação de trombose; além disso,</p><p>apresentam maior propensão à ruptura – frequentemente com resultados catastróficos.</p><p>ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL</p><p>Os aneurismas que ocorrem como consequência da aterosclerose são mais comuns na aorta abdominal e nas artérias ilíacas</p><p>comuns, e também podem envolver o arco aórtico e o segmento descendente da aorta torácica. Os aneurismas da aorta</p><p>abdominal (AAAs) ocorrem mais frequentemente em homens e em tabagistas e raramente desenvolvem-se antes dos 50 anos de</p><p>idade. Na maioria dos casos, o AAA resulta da degradação da MEC mediada por enzimas proteolíticas liberadas por</p><p>infiltrados inflamatórios nas lesões ateroscleróticas.</p><p>As placas ateroscleróticas também comprometem a difusão de nutrientes e resíduos, entre o lúmen vascular e a parede</p><p>arterial, essa alteração apresenta efeitos deletérios sobre a MEC na camada média. Por causa desta combinação de efeitos, a</p><p>média sofre degeneração e necrose, o que resulta em adelgaçamento da parede arterial.</p><p>SINAIS E SINTOMAS DA ATEROSCLEROSE</p><p>ARRITMIA CARDÍACA</p><p>Condição caracterizada pela falta de ritmo nos batimentos</p><p>do coração. Ela pode ser sintoma de algum problema (físico</p><p>ou psicológico) para o organismo ou fruto de um desequilíbrio</p><p>do próprio órgão.</p><p>PALPITAÇÃO</p><p>Distúrbio do ritmo cardíaco, que provoca a sensação de que</p><p>o coração deixou de dar uma batida.</p><p>FADIGA</p><p>Sintoma de um desgaste que pode ser físico ou mental e que</p><p>vai além do simples cansaço. A pessoa acaba se sentindo sem</p><p>energia para realizar suas atividades corriqueiras, sentindo</p><p>uma imensa necessidade de repousar e também pode ter</p><p>alguns sintomas adicionais, como dores de cabeça, por</p><p>exemplo.</p><p>DOR NO PEITO (ANGINA)</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>7</p><p>Causada pela diminuição do fluxo de sangue no coração, o</p><p>que é chamado de isquemia. Ela está relacionada a outras</p><p>condições que provocam obstrução nas artérias coronárias,</p><p>responsáveis por levar sangue ao coração.</p><p>CÃIBRAS</p><p>São contrações involuntárias dos músculos que costumam</p><p>surgir após exercício físico intenso, refeições e até mesmo</p><p>durante o sono. Apesar de a panturrilha ser um alvo</p><p>preferencial do incômodo, as repuxadas podem atingir</p><p>também abdômen, coxa, pés, mãos e pescoço.</p><p>AUMENTO DE PRESSÃO ARTERIAL</p><p>É a pressão persistentemente alta nas artérias. Na</p><p>aterosclerose, as placas de gordura provocam estragos</p><p>diferentes, dependendo de onde comprometem a circulação</p><p>sanguínea. Na região do coração, podem deflagrar angina</p><p>(dor no peito) ou até infarto. No cérebro, aumentam o risco</p><p>de AVC.</p><p>OBJETIVO 2: EXPLICAR OS TIPOS DE DOR TORÁCICA (ANGINA ESTÁVEL E INSTÁVEL).</p><p>- Características clínicas e exames complementares.</p><p>ANGINA PECTORIS</p><p>Angina pectoris representa o quadro de crises de dor com características de opressão,</p><p>cortante, causada por isquemia miocárdica de curta duração (poucos minutos).</p><p>A angina é uma síndrome clínica, cujo correspondente morfológico é variável. Em geral,</p><p>existe aterosclerose coronariana, com graus variados de obstrução vascular. No</p><p>miocárdio, o exame post-mortem de indivíduos que tiveram angina geralmente revela</p><p>focos de fibrose intersticial e de atrofia de cardiomiócitos.</p><p>Existem três formas mais conhecidas de angina: ANGINA ESTÁVEL, INSTÁVEL E DE</p><p>REPOUSO.</p><p>ANGINA ESTÁVEL</p><p>A angina estável crônica está associada a uma obstrução coronariana fixa que produz disparidade entre o fluxo sanguíneo</p><p>coronariano e as demandas metabólicas do miocárdio. É a manifestação inicial da cardiopatia isquêmica em</p><p>aproximadamente metade das pessoas com DAC. A angina não se desenvolve em uma quantidade considerável de pessoas</p><p>com aterosclerose coronariana avançada. Isso provavelmente se deve ao estilo de vida sedentário, ao desenvolvimento de</p><p>uma circulação colateral adequada, ou à incapacidade dessas pessoas de perceber a dor. Em muitos casos, o infarto do</p><p>miocárdio ocorre sem histórico de angina.</p><p>A angina de peito normalmente é precipitada por situações que aumentam as demandas de trabalho cardíaco, como mediante</p><p>esforço físico, exposição ao frio e estresse emocional. A dor tipicamente é descrita como uma sensação de aperto,</p><p>esmagamento ou sufocamento; costuma ser estável, aumentando em intensidade somente no início e no final do ataque. A</p><p>dor da angina em geral está localizada na área precordial ou subesternal do tórax e, semelhantemente à dor do infarto do</p><p>miocárdio, pode irradiar até o ombro esquerdo, mandíbula, braço ou outras áreas do tórax.</p><p>Em algumas pessoas, a dor no braço ou no ombro pode ser confundida com artrite; em outras, a dor epigástrica é confundida com</p><p>indigestão. A angina normalmente é categorizada conforme a ocorrência (durante o exercício ou em repouso), o</p><p>aparecimento, início recente ou o aumento da gravidade. A angina estável é aliviada após alguns minutos, mediante repouso</p><p>ou uso de nitroglicerina/vasodilatadores.</p><p>A angina estável é a forma mais comum. Ao ECG, encontra-se infradesnivelamento do segmento ST por a isquemia ser mais</p><p>intensa na região subendocárdica. Sua patogênese, portanto, relaciona-se com fluxo sanguíneo em nível crítico por obstrução</p><p>coronariana que se torna insuficiente quando há aumento da demanda (desbalanço entre demanda e oferta de sangue).</p><p>ANGINA INSTÁVEL</p><p>Na angina instável, os episódios são desencadeados por pequenos esforços, ou até em repouso, e duram mais tempo (acima</p><p>de 10 minutos). É o tipo de angina que geralmente precede o infarto do miocárdio. Na maioria dos pacientes, existe aterosclerose</p><p>coronariana e formação de trombos não oclusivos, às vezes associados a vasoespasmos. Tanto a</p> <p>angina instável quanto o</p><p>infarto do miocárdio são manifestações da síndrome coronariana aguda. Na angina instável, é frequente a formação sucessiva</p><p>de trombos não oclusivos sobre placas ateromatosas, os quais são em seguida lisados ou organizados. No miocárdio, pode-</p><p>se encontrar necrose de miocardiócitos isolados ou em pequenos grupos.</p><p>ANGINA DURANTE O REPOUSO</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>8</p><p>A angina durante o repouso, de início recente ou que aumenta em intensidade ou duração indica um risco aumentado de</p><p>infarto do miocárdio e deve ser imediatamente avaliada com base nos critérios relativos à SCA. A angina de repouso (angina</p><p>de Prinzmetal) deve-se também a espasmos coronarianos, muitas vezes associados a placas ateromatosas. O quadro não</p><p>tem relação com aumento da demanda (esforço físico, emoções etc.). Ao ECG, encontra-se supradesnivelamento do segmento</p><p>ST, indicando isquemia transmural. Esta forma de angina responde rapidamente a agentes vasodilatadores. Usualmente com</p><p>duração > 20 minutos, ocorrendo há cerca de 1 semana.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O diagnóstico inicialmente é clínico, baseado nos sintomas e fatores de risco apresentados pelo paciente, e em seguida alguns</p><p>exames são utilizados para pesquisar a causa e confirmar o diagnóstico.</p><p>EXAMES DE IMAGENS</p><p>TESTE ERGOMÉTRICO</p><p>O paciente é submetido a um esforço físico controlado em</p><p>esteira, enquanto o eletrocardiograma lê os batimentos</p><p>cardíacos e detecta sinais de isquemia quando o coração</p><p>atinge um determinado nível de aceleração. Serve para a</p><p>avaliação ampla do funcionamento cardiovascular. São</p><p>observados os sintomas, os comportamentos da frequência</p><p>cardíaca, da pressão arterial e do eletrocardiograma antes,</p><p>durante e após o esforço. Em alguns casos, há necessidade</p><p>de se realizar exames sob estresse.</p><p>ECOCARDIOGRAMA</p><p>É um exame de ultrassonografia do coração que fornece</p><p>imagens obtidas através do som. Esse exame é capaz de</p><p>verificar como está o batimento no músculo do coração e</p><p>se o fluxo sanguíneo está adequado.</p><p>CINTILOGRAFIA COM MEDICINA NUCLEAR</p><p>O exame é realizado através de aplicação intravenosa ou</p><p>oral de radiofármaco no paciente. Esse exame é indicado</p><p>para pessoas que são propensas a doenças</p><p>cardiovasculares, podendo identificar e prevenir problemas</p><p>cardíacos mais graves. A medicina nuclear utiliza métodos</p><p>seguros, praticamente indolores e não invasivos, emprega</p><p>materiais radioativos com finalidade diagnóstica e</p><p>terapêutica.</p><p>CATETERISMO CARDÍACO</p><p>Exame que confirma definitivamente se a pessoa apresenta</p><p>obstrução nas artérias coronárias, assim como outros</p><p>problemas estruturais deste órgão, aperfeiçoando o</p><p>diagnóstico das cardiopatias.</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA</p><p>É um exame de imagem não invasivo. É a junção do</p><p>equipamento do Raio-X com computadores programados</p><p>capazes de produzir imagens de altíssima qualidade dos</p><p>órgãos internos. Permite detectar e quantificar calcificações</p><p>presentes nas artérias coronárias.</p><p>RADIOGRAFIA DE TÓRAX</p><p>Exame que mostra a forma e o tamanho do coração, e o</p><p>contorno dos grandes vasos sanguíneos nos pulmões e no</p><p>tórax. O formato ou tamanho anormal do coração e</p><p>anomalias, como depósitos de cálcio nos vasos sanguíneos,</p><p>são facilmente observados. As radiografias podem detectar</p><p>o crescimento do coração.</p><p>ANGIOGRAFIA CORONARIANA</p><p>É um exame rápido e não invasivo que usa a tomografia</p><p>computadorizada para avaliar os vasos sanguíneos que</p><p>suprem o músculo cardíaco (as artérias coronarianas).</p><p>EXAMES LABORATORIAIS</p><p>Marcadores cardíacos são proteínas liberadas no sangue</p><p>quando há lesão das células cardíacas, e são usados para</p><p>distinguir angina de infarto do miocárdio. Incluem:</p><p>TROPONINA</p><p>É o marcador mais usado e mais específico para lesão</p><p>cardíaca. Os valores aumentam algumas horas após a lesão</p><p>cardíaca e ficam elevados durante até duas semanas.</p><p>CK-MB</p><p>Uma forma da enzima creatina quinase encontrada</p><p>principalmente no músculo cardíaco, que se eleva no sangue</p><p>quando há lesão cardíaca.</p><p>MIOGLOBINA</p><p>Proteína liberada no sangue quando há lesão do músculo</p><p>cardíaco ou de um músculo esquelético.</p><p>ALBUMINA MODIFICADA POR ISQUEMIA (IMA)</p><p>Marcador cardíaco ainda não usado amplamente, que</p><p>parece ajudar a excluir isquemia em pacientes com dor</p><p>torácica. Pode ser pedida com troponina e</p><p>eletrocardiograma, ou depois.</p><p>PEPTÍDEO NATRIURÉTICO CEREBRAL</p><p>Liberado como uma resposta a insuficiência cardíaca. Níveis</p><p>elevados não são diagnósticos de infarto, mas indicam</p><p>problemas cardíacos em pessoas com síndrome coronariana</p><p>aguda.</p><p>https://labtestsonline.org.br/understanding/analytes/troponin</p><p>https://labtestsonline.org.br/understanding/analytes/ckmb</p><p>https://labtestsonline.org.br/understanding/analytes/bnp</p><p>https://labtestsonline.org.br/understanding/conditions/chf</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>9</p><p>APG 8: “tempo é vida!!!”</p><p>OBJETIVO 1: EXPLICAR A PATOGÊNESE DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA (DAC) E SUAS MANIFESTAÇÕES</p><p>CLÍNICAS.</p><p>- Contemplar os fatores de risco.</p><p>DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA (DAC)</p><p>A doença arterial coronariana (DAC) pode ser</p><p>caracterizada como uma alteração anatômica e/ou</p><p>funcional, levando à isquemia do músculo cardíaco, quase</p><p>sempre reversível e, muitas vezes, relacionadas aos</p><p>esforços – aumento da demanda de oxigênio e/ou</p><p>diminuição da oferta, seja acompanhada de sintomas ou</p><p>não.</p><p>São diversas as situações clínicas que podem levar ao</p><p>distúrbio entre a oferta e a demanda de oxigênio, sendo a</p><p>aterosclerose com subsequente diminuição da luz</p><p>coronariana a mais comum. Outros mecanismos incluem:</p><p>(a) o vasoespasmo de artérias, seja com ou sem a</p><p>presença de placas ateroscleróticas;</p><p>(b) a disfunção microvascular; e</p><p>(c) a insuficiência ventricular esquerda causada por infarto</p><p>prévio ou pelo fenômeno de hibernação do miocárdio</p><p>(cardiomiopatia isquêmica), podendo, estas condições</p><p>serem agravadas por outras doenças clínicas sistêmicas</p><p>(ex.: sepse, anemia etc.).</p><p>Estes mecanismos podem também estar presentes ao mesmo</p><p>tempo. Vale lembrar que a presença de placas</p><p>ateroscleróticas nas artérias pode não levar à ocorrência</p><p>de sintomas, algumas vezes mesmo quando exames</p><p>adicionais são solicitados.</p><p>O espasmo arterial coronariano é o aumento transitório e</p><p>focal do tônus vascular, obstruindo intensamente o lúmen</p><p>e reduzindo o fluxo sanguíneo, isquemia sintomática</p><p>(angina variante) pode resultar. A obstrução intensa pode</p><p>deflagrar a formação de trombo, provocando infarto ou</p><p>arritmia letal. Pode haver espasmo em artérias com ou sem</p><p>ateroma.</p><p>- Artérias sem ateroma, o tônus basal da artéria coronária</p><p>provavelmente está aumentado e a resposta ao estímulo</p><p>vasoconstritor é provavelmente exagerada. O mecanismo</p><p>exato não está esclarecido, mas pode envolver</p><p>anormalidades das células endoteliais na produção de óxido</p><p>nítrico ou desequilíbrio entre fatores constritores e relaxantes</p><p>derivados do endotélio.</p><p>- Artérias com ateroma, o ateroma causa disfunção</p><p>endotelial, resultando possivelmente em hipercontratilidade</p><p>local. Os mecanismos propostos compreendem perda de</p><p>sensibilidade a vasodilatadores intrínsecos (p. ex.,</p><p>acetilcolina) e maior produção de vasoconstritores (p. ex.,</p><p>angiotensina II, endotelina, leucotrienos, serotonina e</p><p>tromboxano) na área do ateroma. O espasmo recorrente</p><p>pode lesar a íntima, conduzindo à formação de ateroma.</p><p>O uso de fármacos vasoconstritores (p. ex., cocaína e nicotina)</p><p>e a tensão emocional também podem deflagrar espasmo</p><p>coronariano.</p><p>A dissecção da artéria coronária é uma ruptura rara e</p><p>atraumática da camada íntima da artéria coronária com a</p><p>criação de uma falsa luz arterial. O sangue que flui pela</p><p>falsa luz dilata o pertuito, o que limita o fluxo do sangue pela</p><p>luz verdadeira, por vezes causando isquemia coronariana ou</p><p>infarto. A dissecção pode ocorrer nas artérias coronárias</p><p>com ou sem aterosclerose. A dissecção sem aterosclerose é</p><p>mais provável</p> <p>nas gestantes ou nas puérperas e/ou nos</p><p>pacientes com displasia fibromuscular ou outras doenças do</p><p>tecido conjuntivo</p><p>Pela natureza dinâmica da doença aterosclerótica</p><p>coronariana, ao longo da vida, o paciente pode</p><p>permanecer assintomático por anos, apresentar sintomas</p><p>estáveis ou ainda evoluir para síndromes agudas, como o</p><p>infarto agudo do miocárdio ou a angina instável. Na</p><p>diretriz europeia mais recente, denominam-se síndromes</p><p>coronárias crônicas os diferentes cenários de manifestação</p><p>da coronariopatia crônica:</p><p>1) pacientes portadores de angina estável ou dispneia,</p><p>considerada como equivalente isquêmico;</p><p>2) insuficiência cardíaca com suspeita de doença coronária</p><p>levando à disfunção de ventrículo esquerdo;</p><p>3) pacientes assintomáticos ou com sintomas, que tiveram um</p><p>evento agudo e/ou que foram submetidos à revascularização</p><p>há menos de um ano;</p><p>4) pacientes sintomáticos ou não que tiveram evento agudo</p><p>ou foram revascularizados há mais de um ano;</p><p>5) pacientes com angina e suspeita de vasoespasmo ou</p><p>doença microvascular;</p><p>6) pacientes assintomáticos nos quais a doença foi detectada</p><p>em testes para avaliação cardiológica de rotina.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>10</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>Estima-se que no ano de 2018, 16,5 milhões de americanos apresentavam doença coronária, sendo predominante no sexo</p><p>masculino (55%). Naturalmente que tanto no homem quanto na mulher a prevalência aumenta com a idade. Nas fases mais</p><p>precoces da vida, a maior prevalência entre as mulheres pode ser explicada pela disfunção microvascular, mais comum</p><p>nesse grupo.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>Doença arterial coronariana (DAC) crônica estável é</p><p>caracterizada por uma reversível demanda aumentada e</p><p>suprimento inadequado de sangue para o miocárdio,</p><p>resultando em isquemia.</p><p>Forma clínica mais comum de apresentação da DAC crônica,</p><p>a angina do peito caracteriza-se por dor ou desconforto em</p><p>tórax, epigástrio, mandíbula, membro, dorso ou membros</p><p>superiores, tipicamente desencadeada ou agravada por</p><p>estresse físico ou emocional e atenuada por repouso ou</p><p>pelo uso de nitroglicerina e derivados. A angina do peito</p><p>pode ser normalmente reproduzida em exames indutores de</p><p>isquemia em geral e ocorre em portadores de DAC com</p><p>acometimento de pelo menos uma artéria epicárdica.</p><p>Todavia, a angina pode ocorrer em casos de outras doenças.</p><p>No entanto, a DAC estável pode apresentar-se clinicamente</p><p>associada a diferentes mecanismos fisiopatológicos. Esses</p><p>mecanismos podem atuar isoladamente ou combinados.</p><p>A isquemia/hipoxemia miocárdica é causada por</p><p>desbalanço entre a oferta de oxigênio para o tecido e sua</p><p>demanda, e as consequências dessa isquemia ocorrem em</p><p>uma sequência temporal, que envolve:</p><p>(1) aumento das concentrações de íons de H+ e K+ na</p><p>circulação venosa que drena o território isquêmico;</p><p>(2) sinais de disfunção diastólica e posteriormente sistólica</p><p>com anormalidades regionais de movimentação da parede</p><p>ventricular;</p><p>(3) aparecimento de alterações eletrocardiográficas nos</p><p>segmentos ST-T;</p><p>(4) dor torácica anginosa.</p><p>Essa sequência mostra por que técnicas diagnósticas</p><p>baseadas em perfusão miocárdica ou movimentação da</p><p>parede são mais sensíveis do que as baseadas em</p><p>eletrocardiograma (ECG) ou sintomas para detecção de</p><p>isquemia.</p><p>A isquemia miocárdica por obstrução arteriolar é</p><p>decorrente tanto de disfunção endotelial como da presença</p><p>de placa de ateroma em si. A disfunção endotelial reduz a</p><p>reserva coronariana, acarretando redução das substâncias</p><p>vasodilatadoras produzidas pelo endotélio e aumento das</p><p>vasoconstritoras, além de aumento da trombogenicidade</p><p>do vaso, por produzir maior ativação plaquetária e menor</p><p>fibrinólise.</p><p>Além disso, atrai para a camada íntima monócitos e</p><p>linfócitos T circulantes, miócitos da camada média e as</p><p>plaquetas, que produzem substâncias proliferativas.</p><p>Assim, inicia-se a formação da placa de ateroma que</p><p>acomete a íntima dos vasos e constitui-se de células</p><p>espumosas (macrófagos com partículas de LDL--oxidado)</p><p>e células musculares lisas secretoras de colágeno. Com a</p><p>proliferação dessas células, há crescimento progressivo da</p><p>placa e obstrução vascular insidiosa ou formação de uma</p><p>placa instável, a qual é mais importante na fisiopatologia</p><p>da DAC aguda. Em ambos os casos, podem ocorrer redução</p><p>da perfusão miocárdica e alterações reversíveis ou não da</p><p>função cardíaca; desse modo, dependendo do grau e da</p><p>duração da isquemia, há diferentes formas de apresentação</p><p>da doença arterial.</p><p>Geralmente, a distribuição da aterosclerose coronariana é</p><p>irregular em diferentes vasos, mas ocorre tipicamente em</p><p>pontos de turbulência (p. ex., bifurcações dos vasos). À</p><p>medida que a placa ateromatosa cresce, o lúmen arterial</p><p>obstrui-se progressivamente, acarretando isquemia (e</p><p>desencadeando angina de peito). O grau de estenose</p><p>necessário para provocar isquemia varia com a demanda</p><p>de oxigênio.</p><p>Ocasionalmente, a placa ateromatosa sofre ruptura ou</p><p>cisão. As razões são desconhecidas, mas provavelmente</p><p>relacionam-se à morfologia da placa, ao teor de cálcio na</p><p>placa e ao processo inflamatório que a amolece. A ruptura</p><p>expõe colágeno e outro material trombogênico, o que ativa</p><p>plaquetas e a cascata de coagulação, resultando em</p><p>trombose aguda que interrompe o fluxo sanguíneo</p><p>coronariano e causa certo grau de isquemia do miocárdio.</p><p>As consequências da isquemia aguda, denominada em</p><p>conjunto de síndrome coronariana aguda (SCA),</p><p>dependem da localização e do grau da obstrução,</p><p>variando desde a angina instável e do infarto do</p><p>miocárdio sem elevação do segmento ST (IMSST) ao infarto</p><p>do miocárdio com elevação do segmento ST (IMCST) que</p><p>pode resultar em infarto transmural e outras complicações,</p><p>como arritmia ventricular maligna, defeitos de condução,</p><p>insuficiência cardíaca e morte súbita.</p><p>Existem dois tipos de lesões ateroscleróticas:</p><p>1. PLACA FIXA OU ESTÁVEL, QUE OBSTRUI O</p><p>FLUXO SANGUÍNEO</p><p>2. PLACA INSTÁVEL/VULNERÁVEL OU PLACA DE</p><p>ALTO RISCO, QUE PODE ROMPER E CAUSAR</p><p>ADESÃO PLAQUETÁRIA E FORMAÇÃO DE</p><p>TROMBOS.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>11</p><p>Em geral, a placa fixa ou estável está implicada na angina</p><p>estável, e há envolvimento da placa instável na AI e no</p><p>infarto do miocárdio.</p><p>Na maior parte dos casos, a isquemia miocárdica de base da</p><p>AI, do infarto agudo do miocárdio, do acidente vascular</p><p>encefálico e, em muitos casos, da morte súbita cardíaca</p><p>(MSC), é precipitada por alterações abruptas na placa</p><p>seguidas de trombose.</p><p>As principais determinantes da vulnerabilidade da placa à</p><p>ruptura incluem a dimensão do centro rico em lipídios, a</p><p>estabilidade e a espessura da sua cápsula fibrosa, a</p><p>presença de inflamação e a ausência de células</p><p>musculares lisas. As placas com uma cápsula fibrosa fina</p><p>sobreposta a um grande centro lipídico apresentam alto risco</p><p>de ruptura.</p><p>Embora a ruptura da placa possa ocorrer</p><p>espontaneamente, com frequência ela é ocasionada por</p><p>fatores hemodinâmicos, como as características do fluxo</p><p>sanguíneo e a tensão do vaso. Por exemplo, acredita-se</p><p>que um aumento súbito da atividade simpática, com aumento</p><p>na pressão arterial, frequência cardíaca, força da contração</p><p>cardíaca e fluxo sanguíneo coronariano, aumenta o risco de</p><p>ruptura da placa. Foi proposto que o sistema nervoso</p><p>simpático é ativado ao acordar, resultando em alterações</p><p>na agregação plaquetária e na atividade trombolítica que</p><p>tendem a favorecer a trombose.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>DOR TORÁCICA</p><p>A dor torácica tem sido atribuída tradicionalmente à isque-</p><p>mia. Contudo, evidências mais recentes sugerem que, em</p><p>pacientes com doença arterial coronariana, 70 a 80% dos</p><p>episódios de isquemia na verdade são assintomáticos.</p><p>Acredita-se que a dor torácica, quando presente, seja</p><p>mediada por fibras aferentes simpáticas que inervam</p><p>ricamente o átrio e o ventrículo.</p><p>A partir do coração,</p> <p>as fibras atravessam os ga ̂nglios</p><p>simpáticos torácicos superiores e as cinco raízes dorsais</p><p>torácicas superiores da medula espinal. Na medula espinal,</p><p>os impulsos supostamente convergem com impulsos de outras</p><p>estruturas. A importância dessas fibras pode ser</p><p>demonstrada em pacientes que passaram por um transplante</p><p>de coração. Quando esses pacientes desenvolvem</p><p>aterosclerose, eles permanecem completamente</p><p>assintomáticos, sem desenvolvimento de angina.</p><p>As evidências sugerem que o gatilho real para a estimulação</p><p>nervosa seja a adenosina. A infusão de adenosina na artéria</p><p>coronária pode produzir os sintomas característicos de</p><p>angina sem evidência de isquemia. Além disso, bloquear o</p><p>receptor de adenosina (P1) com aminofilina leva a</p><p>sintomas de angina reduzidos, apesar de graus similares</p><p>de isquemia.</p><p>Três fatores provavelmente são responsáveis pela grande</p><p>proporção de episódios assintomáticos: disfunção de</p><p>nervos aferentes, perfusão reduzida transitória e limiares</p><p>de dor diferentes entre pacientes. A disfunção de nervos</p><p>aferentes pode causar isquemia silenciosa. Pacientes com</p><p>corações transplantados não sentem dor cardíaca, apesar de</p><p>aterosclerose significativa.</p><p>QUARTA BULHA CARDÍACA E DISPNEIA</p><p>Esses achados podem ocorrer devido à disfunção</p><p>diastólica e sistólica do miocárdio isquêmico.</p><p>CHOQUE</p><p>O local de oclusão da artéria coronária determina a</p><p>apresentação clínica da isquemia ou do infarto do</p><p>miocárdio. Como uma regra geral, quanto mais miocárdio</p><p>é suprido pelo vaso ocluído, mais significativos e graves</p><p>são os sintomas.</p><p>Além disso, choque pode estar associado com doença</p><p>arterial coronariana em várias situações especiais. Se</p><p>ocorrer necrose do septo por oclusão da artéria</p><p>descendente anterior esquerda, pode acontecer ruptura do</p><p>miocárdio com a formação de um defeito septal</p><p>interventricular.</p><p>A ruptura de tecido miocárdico geralmente ocorre 4 a 7 dias</p><p>após o evento isquêmico agudo, quando a parede do</p><p>miocárdio tiver se adelgaçado e estiver no processo de</p><p>cicatrização. A oclusão da artéria circunflexa pode resultar</p><p>em isquemia e disfunção ou ruptura franca de músculos</p><p>papilares, que pode produzir insuficiência mitral grave e</p><p>choque.</p><p>BRADICARDIA</p><p>Infartos da parede miocárdica inferior geralmente se</p><p>originam de oclusão da artéria coronária direita. Logo, a</p><p>artéria que fornece suprimento sanguíneo para o nó AV se</p><p>ramifica a partir da artéria descendente posterior, de modo</p><p>que os infartos do miocárdio da parede inferior às vezes</p><p>são associados com condução lenta ou ausente do nó AV.</p><p>Além da isquemia, podem ocorrer anormalidades de</p><p>condução do nó AV em consequência de ativação reflexa</p><p>do nervo vago, que inerva ricamente o nó AV.</p><p>Disfunção do nó sinusal é raramente observada em doença</p><p>arterial coronariana, porque esta área recebe sangue tanto</p><p>da artéria coronária direita quanto da esquerda.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>12</p><p>NÁUSEA E VÔMITO</p><p>Náusea e vômito podem surgir por ativação do nervo vago</p><p>na situação de infarto da parede inferior do miocárdio.</p><p>TAQUICARDIA</p><p>Os níveis de catecolaminas geralmente estão elevados em</p><p>pacientes com infarto do miocárdio. Isso ajuda a manter o</p><p>volume sistólico, mas leva a uma frequência cardíaca</p><p>aumentada.</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>IDADE</p><p>Para um adulto de 40 anos de idade, o risco de desenvolver</p><p>DAC durante a vida é de 49% para homens e 32% para</p><p>mulheres.</p><p> Homens > 45 anos e Mulheres > 55 anos</p><p>DIABETES MELLITUS</p><p>Pacientes diabéticos têm chances 2 a 4 vezes maiores de</p><p>desenvolver doença arterial coronariana e infarto agudo do</p><p>miocárdio. Particularmente o DM Tipo II.</p><p>HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)</p><p>A pressão aumentada nos vasos sanguíneos vai causando</p><p>lesões gradativas, principalmente nas áreas do cérebro,</p><p>coração e rins. Por este motivo a hipertensão arterial é um</p><p>importante fator de risco para doença cardiovascular e</p><p>representa 40% das mortes por derrame e 25% daquelas</p><p>por doenças do coração.</p><p>DISLIPIDEMIA</p><p>A dislipidemia pode levar ao aumento de risco</p><p>cardiovascular e ao desenvolvimento de aterosclerose</p><p>(obstrução das artérias por placas de gordura). Esta é</p><p>a complicação mais frequente e preocupante, pois ela pode</p><p>levar ao infarto do miocárdio ou ao acidente vascular</p><p>cerebral (derrame ou AVC).</p><p>OBESIDADE</p><p>A gordura corporal aumenta o risco de entupimento das</p><p>artérias, dificultando o desempenho adequado do coração.</p><p> IMC > 30 kg/m2)</p><p>SEDENTARISMO</p><p>A ausência de movimento gera acúmulo de gordura nas</p><p>paredes dos vasos sanguíneos, dificultando a passagem do</p><p>sangue, comprometendo a circulação e o funcionamento do</p><p>coração.</p><p>ESTRESSE</p><p>Em situações de estresse, a defesa do organismo faz com</p><p>que hormônios como a adrenalina e a noradrenalina sejam</p><p>liberados, causando redução do calibre dos vasos</p><p>sanguíneos, espasmos das artérias coronárias, aumento da</p><p>pressão e da frequência cardíaca.</p><p>TABAGISMO E ETILISMO</p><p>O tabagismo pode ser um fator preditivo forte de infarto do</p><p>miocárdio em mulheres (especialmente aquelas com < 45</p><p>anos de idade).</p><p>O consumo de álcool pode aumentar o risco de doenças</p><p>cardiovasculares, que causam 1,9 milhões de mortes por ano</p><p>nas Américas e são a principal causa de morte no mundo.</p><p>HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA PARA DOENÇA</p><p>CARDÍACA PREMATURA</p><p>Os fatores genéticos e várias doenças sistêmicas (p. ex.,</p><p>hipertensão e hipotireoidismo) e distúrbios metabólicos</p><p>contribuem para o risco.</p><p> Doença Cardíaca em parentes homens (de 1° grau)</p><p>< 55 anos;</p><p> Doença Cardíaca em parentes mulheres (de 1°</p><p>grau) < 65 anos.</p><p>NÍVEIS SÉRICOS ELEVADOS DE LIPOPROTEÍNAS</p><p>DE BAIXA DENSIDADE (LDL) E DE LIPOPROTEÍNA</p><p>A</p><p>A lipoproteína a é uma molécula formada pela apoB-100 e</p><p>uma glicoproteína. Trata-se de uma molécula de grande</p><p>penetração na parede arterial e papel importante no</p><p>processo de aterogênese, aumento do risco cardiovascular</p><p>e de estenose aórtica.</p><p>NÍVEIS SÉRICOS BAIXOS DE LIPOPROTEÍNA DE</p><p>ALTA DENSIDADE (HDL)</p><p>NÍVEL ELEVADO DE APOPROTEÍNA B (APO B)</p><p>Um nível alto da apo B pode identificar maior risco quando</p><p>os níveis de colesterol total e LDL são normais.</p><p>NÍVEIS SÉRICOS ELEVADOS DE PROTEÍNA C-</p><p>REATIVA (CRP)</p><p>Níveis séricos elevados de proteína C reativa indicam</p><p>instabilidade e inflamação da placa, podendo ser um fator</p><p>preditivo mais forte do risco de eventos isquêmicos que os</p><p>níveis elevados de LDL.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>13</p><p>OBJETIVO 2: IDENTIFICAR AS CARACTERÍSTICAS DA DOR PRECORDIAL.</p><p>- Fatores desencadeantes e atenuantes, duração, localização, tipo, irradiação, formas típica e atípica.</p><p>DOR PRECORDIAL</p><p>Dor precordial não é sinônimo de dor cardíaca, pois pode ter origem no coração e em outros órgãos ou estruturas como</p><p>pleura, esôfago, aorta, mediastino, estômago e na própria parede torácica.</p><p>Dor precordial é aquela sentida no precórdio – área localizada sobre o coração. Ela é definida como um tipo de dor no</p><p>peito que aparece na porção central, mais à esquerda. Apesar de poder sinalizar males cardiovasculares, esse incômodo também</p><p>aparece por desgaste muscular, patologias digestivas, ansiedade. Na avaliação semiológica da dor precordial, todas as</p><p>características são importantes: localização, irradiação, caráter, intensidade, duração, frequência, fatores desencadeantes ou</p><p>agravantes, fatores atenuantes e sintomas concomitantes, os quais podem preceder, acompanhar ou suceder a dor.</p><p>A DOR ATÍPICA NÃO APONTA PARA UMA POSSÍVEL CAUSA ISQUÊMICA.</p><p>Além de caracterizar a dor torácica e definir se é angina típica ou não, cabe ao médico classificar a intensidade dos sintomas.</p><p>O método mais usado é a classificação da Sociedade Canadense de Cardiologia8 (CCS), como pode ser notado a seguir:</p><p>.</p><p>OBJETIVO 3: DETERMINAR AS ESTRATÉGIAS DIAGNÓSTICAS</p> <p>E DE TRATAMENTO DA DOENÇA ARTERIAL</p><p>CORONARIANA (DAC).</p><p>- Exames complementares, ECG (diferenciar o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) sem supranivelamento de segmento</p><p>ST e com supra) e marcadores de necrose.</p><p>- Tratamento: mecanismos de ação do vasodilatador, do nitrato, do antiagregante, do beta-bloqueador, da estatina</p><p>e do trombolítico.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O diagnóstico da doença arterial coronariana estável (DAC) deve seguir os princípios da semiologia médica, ou seja, deve incluir</p><p>a anamnese detalhada, exame físico e exames subsidiários. A regra também é válida para os pacientes assintomáticos, uma</p><p>vez que a busca ativa pela doença, utilizando exames subsidiários, só se justifica em pacientes de maior risco, identificados</p><p>durante o atendimento médico.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>14</p><p>Na história clínica, além da avaliação da dor torácica, quando existente, é fundamental que os antecedentes pessoais e familiares</p><p>sejam explorados adequadamente. Pacientes com fatores de risco conhecidos estão mais sujeitos a ter ou a desenvolver a doença,</p><p>o que torna sua abordagem diferente daqueles sem qualquer um dos fatores. Doenças associadas também são igualmente</p><p>importantes. Deve incluir avaliação detalhada dos sintomas, incluindo caráter da dor, duração, localização e intensidade (em</p><p>caso de angina do peito). Deve ser lembrado, também, que os pacientes podem apresentar sintomas atípicos, principalmente</p><p>idosos e mulheres.</p><p>O exame clínico normalmente não mostra alterações específicas nos pacientes com DAC, ainda que sintomáticos. Contudo,</p><p>doenças associadas podem manifestar alterações significativas no exame físico, como por exemplo, na doença aterosclerótica</p><p>grave das carótidas, quando os sopros podem ser detectados. Pacientes com insuficiência cardíaca (IC) ou arritmias também</p><p>podem apresentar alterações relevantes no exame físico. A história de um paciente com dor anginosa pode ser típica e</p><p>importante para o diagnóstico de pacientes com DAC estável, porém outros diagnósticos diferenciais devem ser lembrados.</p><p>Após a avaliação da dor, a angina necessita ser classificada como estável ou instável. Após a definição da dor, o paciente</p><p>deve ser arguido sobre fatores de risco e fatores agravantes de doença coronarina e classificado de acordo com o risco para</p><p>a presença de DAC.</p><p>Pode ser observada evidência de doença vascular por sopro carotídeo ou de doença renal, diminuição de pulsos periféricos ou</p><p>palpação de aneurisma abdominal. Pressão arterial elevada e presença de xantomas apontam para a presença de fatores de</p><p>risco de DAC. Dor reproduzida por aperto da musculatura torácica sugere etiologia musculoesquelética, porém não exclui a</p><p>presença de DAC.</p><p>Em 2010, Boesner et al. propuseram cinco características para que em um contexto de atendimento primário fosse possível</p><p>confirmar ou descartar a hipótese de doença coronariana:</p><p> Homens com idade superior a 55 anos e mulheres com idade superior a 65 anos.</p><p> Doença cardiovascular conhecida.</p><p> Crença, pelo paciente, que a dor seja de origem cardíaca.</p><p> Piora da dor durantes os esforços.</p><p> Ausência de dor à palpação torácica.</p><p>ELETROCARDIOGRAMA DE REPOUSO</p><p>O ECG obtido em repouso é normal em 50% dos pacientes com angina do peito típica. Podem ser encontrados sinais de infarto</p><p>do miocárdio antigo (fibrose miocárdica) e, ainda, achados inespecíficos, como alterações de repolarização, hipertrofia</p><p>ventricular esquerda e anormalidades da condução intraventricular sugestivas de cardiopatia isquêmica. A presença de</p><p>alterações de ST-T em vigência de dor anginosa tem importante valor diagnóstico e prognóstico.</p><p>A angina variante ou de Prinzmetal, caracterizada pela elevação do ST durante as crises anginosas, tem como substrato</p><p>fisiopatológico aumento do tônus ou espasmo de artéria(s) epicárdica(s), com ou sem aterosclerose detectada pela</p><p>cineangiocoronariografia.</p><p>RADIOGRAFIA DE TÓRAX</p><p>A radiografia de tórax normalmente representa a primeira modalidade de imagem utilizada nos pacientes com dor torácica. Sua</p><p>principal finalidade é a avaliação de diagnósticos diferenciais. Assim, pode orientar para outras patologias, como</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>15</p><p>pneumotórax, pneumomediastino, fraturas de costela, infecções agudas, aneurisma de aorta, dissecções da aorta e</p><p>tromboembolismo pulmonar. Pode ajudar a identificar sinais de insuficiência cardíaca esquerda (congestão pulmonar),</p><p>cardiomegalia ou aneurisma de ventrículo esquerdo, achados associados a pior prognóstico nos pacientes com DAC estável.</p><p>A. Pneumonia B. Pneumotórax C. Aneurisma dissecante de aorta D. Tromboembolismo pulmonar</p><p>ECOCARDIOGRAMA DE REPOUSO</p><p>O ecocardiograma é um exame não invasivo, que se utiliza</p><p>de ondas de ultrassom e do efeito Doppler para avaliar</p><p>dimensões das cavidades cardíacas, avaliações de</p><p>válvulas e vasos cardíacos e movimentação das paredes.</p><p>De acordo com a diretriz europeia, um ecocardiograma de</p><p>repouso deve ser realizado em todos os pacientes com</p><p>suspeita de doença coronariana com o objetivo de:</p><p>(1) excluir diferenciais diagnósticos; (2) identificar</p><p>movimentações anormais de parede sugestivas de DAC;</p><p>(3) identificar pacientes com função ventricular reduzida</p><p>(pacientes sob risco maior); (4) avaliação da função</p><p>diastólica.</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA</p><p>A tomografia computadorizada (TC) do sistema</p><p>cardiovascular detecta e quantifica a calcificação da artéria</p><p>coronariana (CAC), um marcador da presença e extensão</p><p>da doença aterosclerótica.</p><p>Estudos mostram que a avaliação do escore de cálcio</p><p>complementa as informações de estratificação de risco</p><p>clínico e pode alterar condutas clínicas, principalmente nos</p><p>pacientes considerados de risco intermediário pelos</p><p>escores de Framingham. O escore de cálcio não só</p><p>adicionou novo valor prognóstico ao escore de</p><p>Framingham, mas também aos valores isolados de</p><p>proteína C reativa, um marcador inflamatório também</p><p>importante na avaliação de risco de eventos</p><p>cardiovasculares.</p><p>Atualmente, recomenda-se o uso de TC do sistema</p><p>cardiovascular em pacientes assintomáticos e com risco</p><p>intermediário pelos critérios de Framingham ou em</p><p>pacientes assintomáticos e com histórico de DAC precoce</p><p>na família. A TC de coronárias é indicada na avaliação de</p><p>coronárias anômalas.</p><p>TESTES DE ESTRESSE</p><p>Os testes de estresse miocárdico podem trazer informações</p><p>úteis e indispensáveis para estabelecer o diagnóstico e</p><p>estimar o prognóstico em pacientes com DAC estável.</p><p>Entretanto, o uso indiscriminado desses testes produz poucas</p><p>informações adicionais.</p><p>TESTE ERGOMÉTRICO (TE) E TESTE</p><p>CARDIOPULMONAR (TCP)</p><p>Método não invasivo, de fácil acessibilidade e pouco</p><p>dispendioso, o TE é usado frequentemente para</p><p>diagnosticar cardiopatia isquêmica, orientar o tratamento</p><p>e estimar o prognóstico, e deve ser realizado em todos os</p><p>pacientes com dor torácica típica ou atípica. O TE tem</p><p>maior acurácia quando realizado em pacientes com</p><p>probabilidade intermediária de DAC com base na idade,</p><p>no sexo e nos sintomas apresentados. Para a</p><p>interpretação, devem ser consideradas as respostas clínicas</p><p>relacionadas com os sinais e sintomas, a capacidade</p><p>funcional e as respostas eletrocardiográficas e</p><p>hemodinâmicas.</p><p>O TCP resulta da adição da medida e análise dos gases</p><p>expirados ao TE convencional, o que possibilita a</p><p>obtenção de valores do consumo de oxigênio (VO2), da</p><p>produção de gás carbônico e da ventilação por minuto.</p><p>O teste ergométrico pode impor um desafio para</p><p>determinadas populações. As mulheres submetidas a esse</p><p>teste são menos sensíveis à depressão do segmento ST</p><p>induzida pelo exercício. O teste em idosos também é</p><p>desafiador, por causa da capacidade diminuída de se</p><p>exercitar.</p><p>CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA NT3</p><p>A cintilografia miocárdica é um exame de imagem</p><p>realizado pela medicina nuclear e pode ser</p> <p>pressão arterial pelo SNA é mediado por</p><p>reflexos circulatórios intrínsecos, reflexos extrínsecos e</p><p>centros de controle neural superiores. Os reflexos</p><p>circulatórios intrínsecos, incluindo os reflexos de</p><p>barorreceptores e quimiorreceptores, são controlados</p><p>no sistema circulatório e são essenciais para a regulação</p><p>rápida e a curto prazo da pressão arterial. Os sensores</p><p>dos reflexos extrínsecos são encontrados fora da</p><p>circulação. Esses reflexos extrínsecos incluem as</p><p>respostas da pressão arterial associadas a fatores como</p><p>dor e frio. As vias neurais dessas reações são mais</p><p>difusas, e as suas respostas são menos consistentes do</p><p>que aquelas dos reflexos intrínsecos. Muitas dessas</p><p>respostas são canalizadas pelo hipotálamo, que</p><p>desempenha um papel essencial no controle das</p><p>respostas do SNS. Exemplos do controle neural superior</p><p>incluem as respostas da pressão arterial causadas por</p><p>variações no humor e na emoção.</p><p>Os barorreceptores ou</p><p>pressorreceptores são</p><p>receptores sensíveis à</p><p>pressão localizados nas</p><p>paredes dos vasos</p><p>sanguíneos e no coração. Os</p><p>barorreceptores carotídeos</p><p>e aórticos estão localizados</p><p>em posições estratégicas</p><p>entre o coração e o cérebro.</p><p>Eles respondem às</p><p>alterações na distensão da</p><p>parede do vaso enviando</p><p>impulsos para os centros</p><p>cardiovasculares no tronco</p><p>encefálico, para que sejam</p><p>realizadas as alterações adequadas na FC, na força da</p><p>contração cardíaca e no tônus dos músculos lisos</p><p>vasculares. Por exemplo, a diminuição da pressão</p><p>arterial que ocorre com a transferência da posição</p><p>deitada para a posição ortostática produz uma</p><p>diminuição na distensão dos barorreceptores. Isso</p><p>resulta em aumento na FC e vasoconstrição</p><p>simpaticamente induzida, com consequente aumento na</p><p>RVP.</p><p>Os quimiorreceptores arteriais são células</p><p>quimiossensíveis que monitoram os níveis de oxigênio,</p><p>dióxido de carbono e íons hidrogênio no sangue. Esses</p><p>quimiorreceptores estão localizados nos corpos</p><p>carotídeos (que se encontram na bifurcação das duas</p><p>artérias carótidas comuns) e nos corpos aórticos. Em</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>11</p><p>virtude de sua localização, esses quimiorreceptores</p><p>estão sempre em contato direto com o sangue arterial.</p><p>Embora a principal função dos quimiorreceptores seja</p><p>regular a ventilação, eles também se comunicam com</p><p>os centros cardiovasculares no tronco encefálico e</p><p>podem induzir uma vasoconstrição difusa. Sempre que</p><p>a pressão arterial cai abaixo de um nível crítico, os</p><p>quimiorreceptores são estimulados, em decorrência da</p><p>diminuição do suprimento de oxigênio e do acúmulo de</p><p>dióxido de carbono e íons hidrogênio. Em pessoas com</p><p>doença pulmonar crônica, pode haver o</p><p>desenvolvimento de hipertensão sistêmica e pulmonar</p><p>em resposta à hipoxemia. Pessoas com apneia do sono</p><p>também podem apresentar aumento na pressão arterial</p><p>em consequência da hipoxemia que ocorre durante os</p><p>períodos de apneia.</p><p>MECANISMOS HUMORAIS</p><p>Diversos mecanismos humorais contribuem para a</p><p>regulação da pressão arterial, incluindo o sistema</p><p>renina-angiotensina-aldosterona, a vasopressina</p><p>(também denominada hormônio antidiurético), bem</p><p>como a adrenaliana e a noradrenalina. Essas</p><p>substâncias regulam a pressão arterial de modo rápido,</p><p>alterando o tônus vascular. A noradrenalina e a</p><p>adrenalina também alteram a pressão arterial, ao</p><p>aumentarem a FC e a contratilidade cardíaca.</p><p>O sistema renina-angiotensina-aldosterona</p><p>desempenha um papel central na regulação da pressão</p><p>arterial. A renina é uma enzima sintetizada, armazenada</p><p>e liberada pelas células justaglomerulares dos rins. Sua</p><p>liberação ocorre em resposta ao aumento da atividade</p><p>do SNS ou à diminuição da pressão arterial, do volume</p><p>de líquido extracelular, ou da concentração de sódio</p><p>extracelular. A maior parte da renina sai do rim e entra</p><p>na corrente sanguínea, onde apresenta atividade</p><p>enzimática para a conversão de uma proteína plasmática</p><p>circulante inativa, denominada angiotensinogênio, em</p><p>angiotensina I. Em seguida, a angiotensina I é convertida</p><p>em angiotensina II. Essa conversão ocorre quase que</p><p>inteiramente enquanto o sangue flui pelos pulmões, e é</p><p>catalisada por uma enzima denominada enzima</p><p>conversora da angiotensina (ECA), produzida no</p><p>endotélio dos vasos sanguíneos pulmonares.</p><p>A angiotensina II atua na regulação a curto e a longo</p><p>prazo da pressão arterial. É um vasoconstritor forte,</p><p>particularmente das arteríolas e, em menor grau, das</p><p>veias. A constrição das arteríolas aumenta a RVP,</p><p>contribuindo, assim, para a regulação a curto prazo da</p><p>pressão arterial. Uma segunda função importante da</p><p>angiotensina II, a estimulação da secreção de</p><p>aldosterona pela suprarrenal, contribui para a</p><p>regulação a longo prazo da pressão arterial por</p><p>aumentar a retenção de sal e água pelo rim.</p><p>Além disso, esse sistema faz com que haja o aumento da</p><p>atividade do nervo simpático. A ANG II modula a</p><p>atividade nervosa simpática (ANS) tanto periférica</p><p>quanto centralmente. Na periferia, a ANG II, agindo em</p><p>receptores AT1, atua na facilitação da neurotransmissão</p><p>noradrenérgica das fibras pós-ganglionares simpáticas.</p><p>Essa facilitação provoca aumento da liberação e</p><p>diminuição da recaptação de norepinefrina, o que</p><p>contribui para o aumento da ANS.</p><p>Já no SNC, a ANG II modula a ANS por meio da sua ligação</p><p>em receptores AT1 em diversos núcleos que controlam o</p><p>sistema nervoso autônomo simpático, incluindo o BVLr,</p><p>de onde partem neurônios pré-motores simpáticos que</p><p>se projetam para a coluna intermediolateral da medula,</p><p>aumentando a atividade simpática para diversos</p><p>territórios, em especial para os vasos arteriais. Isso</p><p>acarreta aumento na resistência periférica total e,</p><p>consequentemente na pressão arterial.</p><p>Estudos demonstram que, atuando no núcleo do trato</p><p>solitário (NTS), a ANG II é capaz de promover diminuição</p><p>da sensibilidade barorreflexa, impedindo a bradicardia</p><p>reflexa ao aumento da PA, bem como atenuando a</p><p>simpatoinibição causada pela ativação do barorreflexo</p><p>para territórios específicos, como no nervo cardíaco</p><p>inferior e na cadeia simpática torácica. Esse mecanismo</p><p>de ação demonstra a importante função da ANG II na</p><p>manutenção da PA em situações extremas, como, por</p><p>exemplo, no choque hipovolêmico.</p><p>A vasopressina (ou ADH) é liberada pela neuro-hipófise</p><p>em resposta à diminuição do volume sanguíneo ou da</p><p>pressão arterial, e o aumento da osmolaridade do</p><p>líquido corporal também estimula a sua liberação. A</p><p>vasopressina tem um efeito vasoconstritor direto,</p><p>particularmente sobre os vasos da circulação esplâncnica</p><p>que suprem as vísceras abdominais. O HAD causa</p><p>vasoconstrição, o que aumenta a pressão arterial.</p><p>Entretanto, aumentos na vasopressina a longo prazo</p><p>não conseguem sustentar uma elevação na pressão</p><p>arterial. A vasopressina não contribui para a</p><p>hipertensão produzida pelos hormônios promotores de</p><p>retenção de sódio ou por outras substâncias</p><p>vasoconstritoras. Foi sugerido que ela desempenha um</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>12</p><p>papel permissivo na hipertensão, mediado por suas</p><p>propriedades de retenção de água, ou como um</p><p>neurotransmissor que atua modificando a função do</p><p>SNA. O HAD também causa o aumento no volume</p><p>sanguíneo e diminuição na produção de urina.</p><p>As catecolaminas adrenalina e (em menor grau)</p><p>noradrenalina são liberadas pela suprarrenal na</p><p>circulação sanguínea, quando o SNS é ativado, em</p><p>resposta à estimulação simpática. Essas moléculas de</p><p>catecolaminas aumentam a pressão arterial, induzindo</p><p>a vasoconstrição e aumentando a FC e a contratilidade</p><p>cardíaca. Esses hormônios aumentam o débito cardíaco</p><p>ao elevarem a velocidade e força das contrações</p><p>cardíacas. Também causam constrição das arteríolas e</p><p>veias na pele e órgãos abdominais e dilatação das</p><p>arteríolas no músculo cardíaco e esquelético, o que</p><p>ajuda a aumentar o fluxo sanguíneo para o músculo</p><p>durante o exercício.</p> <p>utilizado para</p><p>capturar imagens de perfusão miocárdica em repouso ou</p><p>com uma combinação de repouso e estresse físico ou</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>16</p><p>farmacológico. Por obter imagens em repouso e estresse,</p><p>pode avaliar a presença de isquemia (área com diminuição</p><p>da perfusão em estresse), assim como avaliar a existência</p><p>de diminuição de perfusão fixa (em estresse e repouso),</p><p>que pode significar uma área de fibrose.</p><p>Na cintilografia miocárdica com estresse farmacológico, o</p><p>agente empregado pode ser o dipiridamol, a adenosina ou</p><p>a dobutamina. As duas primeiras são agentes</p><p>vasodilatadores, aumentando assim o fluxo perfusional</p><p>em áreas sadias, e não provocam isquemia real (e sim</p><p>relativa) nas áreas comprometidas.</p><p>A adição de exercício em baixas cargas às provas de</p><p>estímulo farmacológico tem promovido redução da</p><p>atividade subdiafragmática (hepática) e melhora na</p><p>relação da radioatividade órgão-alvo/vísceras</p><p>(background).</p><p>ECOCARDIOGRAMA COM ESTRESSE</p><p>Exame realizado sob estresse físico ou farmacológico,</p><p>apresenta indicações semelhantes à cintilografia</p><p>miocárdica, porém seu custo é menor. Em comparação com</p><p>a cintilografia, apresenta menor sensibilidade para DAC,</p><p>porém maior valor preditivo positivo e melhor</p><p>positividade em pacientes com DAC multiarterial; no</p><p>entanto demonstra menor sensibilidade em predizer</p><p>viabilidade miocárdica e apresenta maior variabilidade de</p><p>resultados entre operadores (muito operador-dependente).</p><p>Além disso, existem diferentes tipos de ecocardiograma,</p><p>incluindo bidimensional (2D), modo M, tridimensional</p><p>(3D), com Doppler e contrastado. O ecocardiograma em</p><p>modo M, que foi o primeiro tipo de ultrassonografia</p><p>cardíaca, utiliza um feixe de ultrassom estático para produzir</p><p>uma imagem unidimensional ou “congelada” do coração. O</p><p>ecocardiograma bidimensional utiliza um feixe de ultrassom</p><p>móvel para produzir uma imagem integrada, composta por</p><p>diversas imagens triangulares. O ecocardiograma com</p><p>Doppler utiliza o ultrassom para registrar o fluxo sanguíneo</p><p>no interior do coração. O uso de contraste melhorou a</p><p>identificação das estruturas cardíacas do lado esquerdo; e,</p><p>por fim, imagens 3D do coração podem ser obtidas por</p><p>meio de transdutores mais modernos, a partir de uma</p><p>imagem de ecocardiograma 3D de volume total.</p><p>O ecocardiograma transesofágico utiliza um transdutor de</p><p>ecocardiograma 2D posicionado na extremidade de um</p><p>endoscópio flexível para obter imagens ecocardiográficas a</p><p>partir do esôfago. Esse posicionamento permite obter as</p><p>imagens das estruturas cardíacas de diferentes pontos de</p><p>visualização, além da superfície torácica. O</p><p>ecocardiograma transesofágico é particularmente útil para</p><p>a avaliação da função das valvas.</p><p>CINEANGIOCORONARIOGRAFIA</p><p>A cineangiocoronariografia é o padrão-ouro para o</p><p>diagnóstico de DAC. Pode ser realizada para avaliação</p><p>diagnóstica ou terapêutica (angioplastia com colocação de</p><p>stent). Esse exame possibilita o estudo do interior das</p><p>coronárias, avaliando a extensão e a gravidade das lesões</p><p>arteriais, mas não fornece informações sobre a parede, e</p><p>a aterosclerose grave que não invade a luz vascular pode</p><p>passar despercebida.</p><p>RESSONÂNCIA MAGNÉTICA</p><p>A RM cardíaca cria um mapa com resolução espacial dos</p><p>sinais de radiofrequência e, em comparação às técnicas</p><p>radiográficas, é muito mais segura. A RM cardíaca utiliza</p><p>gadolínio como agente de contraste aliado à comutação do</p><p>ECG, para evitar artefatos e borrões causados pelos ciclos</p><p>cardíacos periódicos. Em quase todos os scanners atuais, isso</p><p>é obtido com a comutação (acionamento) dos dados</p><p>adquiridos pela RM e da onda R do ECG. A RM cardíaca é</p><p>utilizada para quantificar o volume, a massa e a função</p><p>dos ventrículos. A técnica não pode ser utilizada em</p><p>pessoas com determinados dispositivos implantados,</p><p>como marca-passos e desfibriladores, exceto se houver</p><p>aprovação da Food and Drug Administration (FDA, a agência</p><p>fiscalizadora de medicamentos e alimentos dos EUA) e após</p><p>ajustes especiais na programação</p><p>CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E ARTERIOGRAFIA</p><p>A cateterização cardíaca é um dos procedimentos</p><p>invasivos mais amplamente utilizados na avaliação da</p><p>DAC. O laboratório de cateterização cardíaca, onde o</p><p>procedimento é realizado, é equipado para a visualização</p><p>e o registro das imagens fluoroscópicas do coração e dos</p><p>vasos torácicos, bem como para aferir as pressões no coração</p><p>e nos vasos de grande calibre. Também existem</p><p>equipamentos para análises do débito cardíaco e obtenção</p><p>de amostras de sangue para gasometria.</p><p>A arteriografia coronariana envolve a injeção de um meio</p><p>de contraste radiográfico nas artérias coronárias,</p><p>possibilitando a visualização das lesões nesses vasos. É</p><p>utilizada para identificar e estabelecer a extensão da</p><p>estenose das artérias coronárias, realizar uma intervenção</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>17</p><p>coronariana percutânea (ICP) e inserir stents nas artérias</p><p>coronárias, além de determinar a adequação para uma</p><p>cirurgia de bypass arterial coronariano. Avaliações</p><p>fisiológicas intracoronarianas (ultrassonografia com</p><p>Doppler, reserva de fluxo porcentual) também podem ser</p><p>obtidas com a nova tecnologia de fio-guia com sensor.</p><p>TOMOGRAFIA COM EMISSÃO DE PÓSITRONS</p><p>(PET)</p><p>Utiliza agentes que emitem pósitrons para demonstrar a</p><p>perfusão ou o status metabólico do miocárdio. Os</p><p>radioisótopos utilizados como emissores de pósitrons são</p><p>átomos de baixo peso atômico e ocorrência natural (p. ex.,</p><p>carbono, nitrogênio, oxigênio), e que são os constituintes</p><p>predominantes de compostos orgânicos como a glicose.</p><p>Durante a isquemia, o músculo cardíaco alterna o</p><p>metabolismo dos ácidos graxos para o da glicose.</p><p>Portanto, um marcador radioativo, como a</p><p>fluorodesoxiglicose, pode ser utilizado para diferenciar o</p><p>miocárdio transitoriamente disfuncional (“aturdido”) do</p><p>tecido cicatricial ao revelar a persistência do metabolismo</p><p>da glicose nas áreas com fluxo sanguíneo reduzido.</p><p>ANGIOCARDIOGRAMA COM RADIONUCLÍDEO</p><p>Proporciona uma visualização real das estruturas</p><p>ventriculares durante a sístole e a diástole, sendo um meio</p><p>para a avaliação da função ventricular durante o repouso</p><p>e o teste ergométrico. Nesse tipo de exame de imagem, é</p><p>utilizado um radioisótopo, como a albumina marcada com</p><p>tecnécio, que não sai dos capilares, permanecendo no</p><p>sangue sem se ligar ao miocárdio. Esse tipo de imagem</p><p>nuclear pode ser utilizado para determinar os volumes dos</p><p>ventrículos direito e esquerdo, as frações de ejeção, a</p><p>movimentação da parede regional e a contratilidade</p><p>cardíaca. Esse método também é útil no diagnóstico de</p><p>shunts intracardíacos.</p><p>SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) E INFARTO</p><p>AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)</p><p>A SCA inclui a angina instável (AI), o infarto do miocárdio</p><p>sem elevação do segmento (sem onda Q) e o infarto do</p><p>miocárdio com elevação do segmento ST (com onda Q).</p><p>Em pessoas sem elevação do segmento ST ao ECG, a</p><p>oclusão coronariana trombótica não é total ou é</p><p>intermitente, enquanto aquelas com elevação do segmento</p><p>ST normalmente apresentam oclusão coronariana</p><p>completa à angiografia; por fim, muitas apresentam</p><p>infarto do miocárdio com onda Q.</p><p>ALTERAÇÕES AO ELETROCARDIOGRAMA</p><p>As alterações clássicas ao ECG que ocorrem com a SCA</p><p>envolvem inversão da onda T, elevação do segmento ST e</p><p>desenvolvimento de uma onda Q anormal.</p><p>As alterações que ocorrem de acordo com a duração do</p><p>evento isquêmico (agudo versus progressivo), da sua</p><p>extensão (subendocárdico versus transmural) e da sua</p><p>localização (anterior versus septal versus inferoposterior).</p><p>É indicado o monitoramento contínuo e sequencial do ECG</p><p>de 12 derivações.</p><p>A fase de repolarização do potencial de ação (onda T e</p><p>segmento ST ao ECG) normalmente é a primeira a apresentar</p><p>envolvimento durante a isquemia e a lesão do endocárdio.</p><p>Na medida em que a área envolvida</p> <p>se torna isquêmica, a</p><p>repolarização do miocárdio sofre alteração, causando</p><p>mudanças na onda T. Isso comumente é representado pela</p><p>inversão da onda T, embora possa ocorrer uma elevação</p><p>hiperaguda da onda T como o sinal mais precoce do</p><p>infarto.</p><p>As alterações no segmento ST ocorrem com a lesão</p><p>isquêmica do miocárdio e, dependendo das derivações</p><p>envolvidas, podem indicar a lesão de interesse. Na</p><p>situação normal, o segmento ST do ECG é quase isoelétrico</p><p>(i. e., achatado ao longo da linha basal), uma vez que todas</p><p>as células miocárdicas hígidas alcançam o mesmo potencial</p><p>durante a repolarização inicial.</p><p>A isquemia aguda grave reduz o potencial de repouso da</p><p>membrana e abrevia a duração do potencial de ação na</p><p>área isquêmica. Tais alterações criam uma diferença de</p><p>voltagem entre as áreas normais e isquêmicas do</p><p>miocárdio, a qual leva à denominada corrente de lesão</p><p>entre essas regiões.</p><p>As correntes de lesão são as correntes representadas ao</p><p>ECG de superfície como um desvio do segmento ST.</p><p>Quando a lesão aguda é transmural, todo o vetor ST está</p><p>desviado na direção do epicárdio exterior, resultando em</p><p>elevação do segmento ST.</p><p>No infarto com onda Q, ocorre o desenvolvimento de</p><p>ondas Q anormais e perda da onda R, uma vez que não</p><p>ocorre a condução da corrente de despolarização a partir</p><p>do tecido necrótico. Quando a lesão está confinada</p><p>primariamente ao subendocárdio, todo o segmento ST está</p><p>desviado na direção da camada ventricular interna,</p><p>resultando em uma depressão geral do segmento ST e não</p><p>na sua elevação.</p><p>ANGINA INSTÁVEL/INFARTO DO MIOCÁRDIO SEM</p><p>ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST</p><p>A AI/IMSEST é considerada uma síndrome clínica</p><p>isquêmica miocárdica, que varia desde a angina estável</p><p>até o infarto do miocárdio.</p><p>Tipicamente, a AI e o IMSEST diferem quanto à isquemia</p><p>ser grave o bastante para causar uma lesão miocárdica</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>18</p><p>significativa, a ponto de liberar quantidades detectáveis de</p><p>marcadores séricos cardíacos. Considera-se que as</p><p>pessoas sem evidências de marcadores séricos de lesão do</p><p>miocárdio apresentam AI, enquanto o diagnóstico de</p><p>IMSEST é indicado pela detecção de um marcador sérico de</p><p>lesão miocárdica.</p><p>A fisiopatologia da AI/IMSEST pode ser dividida em cinco</p><p>fases:</p><p>1. Desenvolvimento de uma placa instável que</p><p>rompe, ou erosão da placa com trombose não</p><p>oclusiva sobreposta</p><p>2. Obstrução, como espasmo, constrição, disfunção</p><p>ou estímulo adrenérgico</p><p>3. Estreitamento grave do lúmen coronariano</p><p>4. Inflamação</p><p>5. Qualquer condição fisiológica que cause isquemia</p><p>relacionada à diminuição do suprimento de</p><p>oxigênio, como febre ou hipotensão.</p><p>A inflamação pode desempenhar um papel importante na</p><p>instabilidade da placa, com as células inflamatórias</p><p>liberando citocinas que tornam a cápsula fibrosa mais fina</p><p>e mais vulnerável à ruptura ou à erosão.</p><p>A dor associada à AI/IMSEST apresenta uma evolução</p><p>persistente e grave, sendo definida pela presença de no</p><p>mínimo uma de três características:</p><p>1. Ocorre em repouso (ou com esforço mínimo),</p><p>normalmente com duração superior a 20 min (se</p><p>não interrompida com nitroglicerina)</p><p>2. É grave e descrita como uma dor inequívoca de</p><p>início recente (i. e., dentro de 1 mês)</p><p>3. É mais grave, prolongada ou frequente do que a</p><p>apresentada anteriormente.</p><p>É importante estratificar o risco das pessoas que apresentam</p><p>IA/IMSEST, porque o resultado pode variar de excelente</p><p>(com pouca alteração no tratamento) a IMSEST (que requer</p><p>tratamento agressivo) ou morte.</p><p>A AI/IMSEST é classificada de acordo com a gravidade, com</p><p>base no histórico clínico, no padrão do ECG e em</p><p>biomarcadores séricos. A AI/IMSEST é classificada como:</p><p>1. Classe I (angina grave de início recente)</p><p>1. 2.Classe II (angina em repouso no último mês, mas</p><p>não nas últimas 48 h)</p><p>2. 3.Classe III (angina em repouso nas últimas 48 h).</p><p>O padrão do ECG na IA/IMSEST revela depressão do</p><p>segmento ST (ou elevação transitória no segmento ST) e</p><p>alterações na onda T. O grau de desvio do segmento ST</p><p>demonstrou ser uma medida importante da isquemia e do</p><p>prognóstico.</p><p>BIOMARCADORES SÉRICOS</p><p>Embora os biomarcadores cardíacos auxiliem os clínicos no</p><p>diagnóstico de AI/IMSEST em aproximadamente um terço</p><p>das pessoas, a espera pelos resultados adiaria o tratamento</p><p>do IMSEST com reperfusão.</p><p>A interpretação do ECG de 12 derivações deve dar início</p><p>ao tratamento com reperfusão, por ser esta uma terapia</p><p>sensível ao tempo.</p><p>Os biomarcadores séricos de SCA incluem a troponina I</p><p>(TnI) e a troponina T (TnT) específicas cardíacas, e a</p><p>creatinoquinase MB (CK-MB).</p><p>Na medida em que as células do miocárdio se tornam</p><p>necróticas, seu conteúdo intracelular começa a se difundir</p><p>pelo interstício adjacente e, em seguida, pelo sangue. A</p><p>velocidade na qual as enzimas passam a ser observadas no</p><p>sangue depende da sua localização intracelular, do seu peso</p><p>molecular e do fluxo sanguíneo local. Por exemplo, elas</p><p>podem surgir antes do momento previsto em pessoas</p><p>submetidas à terapia de reperfusão com sucesso.</p><p>As análises de troponina apresentam uma alta</p><p>especificidade para o tecido miocárdico e se tornaram os</p><p>exames com biomarcadores primários para o diagnóstico</p><p>do infarto do miocárdio.</p><p>O complexo de troponina, que é parte do filamento de</p><p>actina, é composto por três subunidades (i. e., troponina C</p><p>[TnC], TnT e TnI), que regulam o processo contrátil da actina</p><p>e miosina mediado pelo cálcio no músculo estriado. A TnI</p><p>e a TnT, que estão presentes no músculo cardíaco, começam</p><p>a aumentar dentro de 3 h após o início do infarto do</p><p>miocárdio e podem permanecer elevadas por 7 a 10 dias.</p><p>Isso é especialmente vantajoso no diagnóstico tardio do</p><p>infarto do miocárdio.</p><p>A creatinoquinase é uma enzima intracelular encontrada</p><p>nas células musculares. Existem três isoenzimas da CK,</p><p>com a isoenzima MB sendo altamente específica para a</p><p>lesão do tecido miocárdico. Os níveis séricos de CK-MB</p><p>excedem as variações normais dentro de 4 a 8 h após a</p><p>lesão do miocárdio e declinam ao valor normal dentro de</p><p>2 a 3 dias.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>19</p><p>Quando comparamos a troponina e a CK-MB, o nível de</p><p>troponina identifica a necrose nos músculos cardíacos</p><p>mais precocemente do que a CK-MB. Os clínicos que</p><p>examinam os biomarcadores cardíacos devem enfocar os</p><p>níveis de troponina, em vez dos níveis de CK-MB, para</p><p>estabelecer o diagnóstico e determinar o sucesso da</p><p>reperfusão.</p><p>A Mioglobina é a menos específica já que está presente em</p><p>todos os miócitos. No entanto, em casos em que o paciente</p><p>procura o serviço precocemente sua dosagem é</p><p>recomendada para diagnóstico de exclusão. Aumenta em</p><p>1 a 2 horas e pico após 6 horas.</p><p>Esse gráfico é fundamental para a interpretação dos</p><p>marcadores de necrose miocárdica após um evento</p><p>isquêmico.</p><p> A detecção da CK-MB e troponina é quase</p><p>simultânea.</p><p> A queda da CK-MB no entanto é bem mais rápida.</p><p> A troponina tende a manter-se elevada por até 10</p><p>dias nas lesões mais extensas.</p><p> A mioglobina é o mais precoce, porém possui</p><p>baixa especificidade.</p><p>INFARTO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DO</p><p>SEGMENTO ST</p><p>O IMEST agudo, também conhecido como ataque cardíaco, é</p><p>caracterizado pela morte isquêmica do tecido miocárdico</p><p>associada à doença aterosclerótica das artérias coronárias.</p><p>A área do infarto é determinada pela artéria coronária</p><p>afetada e pela distribuição do fluxo sanguíneo.</p><p>Aproximadamente 30 a 40% dos infartos afetam a artéria</p><p>coronária direita, 40 a 50% afetam a artéria descendente</p><p>anterior esquerda, e os 15 a 20% remanescentes afetam a</p><p>artéria circunflexa esquerda.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>A extensão do infarto depende da localização e da</p><p>extensão da oclusão, da quantidade de tecido cardíaco</p><p>irrigado pelo vaso, da duração da oclusão, das</p><p>necessidades metabólicas do tecido afetado, da extensão</p><p>da circulação colateral, e</p> <p>de outros fatores, como</p><p>frequência cardíaca, pressão arterial e ritmo cardíaco.</p><p>O infarto pode envolver o endocárdio, miocárdio,</p><p>epicárdio ou uma combinação desses. Os infartos</p><p>transmurais envolvem toda a espessura da parede</p><p>ventricular e são mais comuns com a obstrução de uma</p><p>única artéria. A maior parte dos infartos é transmural,</p><p>envolvendo a parede livre do VE e o septo interventricular.</p><p>Infarto agudo do miocárdio, infarto transmural na região</p><p>anterosseptal do VE (região da artéria coronária</p><p>descendente anterior esquerda [DAE]).</p><p>Os infartos subendocárdicos envolvem desde o terço</p><p>interno até metade da parede ventricular e ocorrem com</p><p>mais frequência na presença de artérias com</p><p>estreitamentos graves, mas que ainda estão pérvias.</p><p>A principal consequência bioquímica do infarto do</p><p>miocárdio é a conversão do metabolismo aeróbico em</p><p>anaeróbico, com uma produção de energia inadequada</p><p>para manter a função miocárdica normal. Como resultado,</p><p>ocorre uma perda acentuada da função contrátil dentro de</p><p>60 s após o seu início.</p><p>O desenvolvimento das alterações na estrutura da célula</p><p>(i. e., depleção de glicogênio e edema mitocondrial) ocorre</p><p>em alguns minutos. Se o fluxo sanguíneo for restaurado,</p><p>essas alterações iniciais são reversíveis. Embora as alterações</p><p>teciduais macroscópicas não sejam evidentes algumas horas</p><p>após o início do infarto do miocárdio, a área isquêmica</p><p>deixa de funcionar em questão de minutos, e a lesão</p><p>celular irreversível ocorre em aproximadamente 40 min. A</p><p>morte (necrose) celular miocárdica irreversível ocorre 20 a</p><p>40 min depois da isquemia grave. A lesão microvascular</p><p>ocorre em cerca de 1 h após a lesão celular irreversível. Se</p><p>o infarto for suficientemente grande, deprime a função</p><p>ventricular esquerda geral e, em seguida, ocorre a</p><p>insuficiência do bombeamento.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>20</p><p>Diversas alterações estruturais dinâmicas mantêm a</p><p>função cardíaca em pessoas com IMEST. Tanto as áreas</p><p>infartadas quanto as não infartadas do ventrículo passam</p><p>por alterações progressivas na dimensão, no formato e na</p><p>espessura, incluindo adelgaçamento inicial da parede,</p><p>cicatrização, hipertrofia e dilatação, coletivamente</p><p>denominados remodelamento ventricular.</p><p>Enquanto o músculo não funcional na área infartada se</p><p>torna fino e dilatado, o músculo na área não infartada</p><p>adjacente sofre espessamento resultante de hipertrofia</p><p>adaptativa, de modo a poder assumir o trabalho do</p><p>músculo na zona infartada. Contudo, o efeito adaptativo</p><p>do remodelamento pode ser eliminado com a formação de</p><p>um aneurisma ou a depressão da função miocárdica,</p><p>causando um comprometimento ainda maior da função</p><p>ventricular.</p><p>TRATAMENTO</p><p>VASODILATADOR</p><p>Importante no quadro de espasmo arterial. Atuam sobre a</p><p>musculatura da parede vascular, promovendo</p><p>relaxamento muscular com consequente vasodilatação e</p><p>redução da resistência vascular periférica.</p><p>REAÇÃO ADVERSA: Promovem retenção hídrica e</p><p>taquicardia reflexa, o que contraindica seu uso como</p><p>monoterapia.</p><p>MECANISMO DE AÇÃO</p><p>Dilatam vasos, diminuindo a RVP:</p><p> Liberando NO (menos Ca +2 relaxa músculo liso</p><p>vascular).</p><p> Abrindo canais de K+ (hiperpolariza e relaxa</p><p>músculo liso vascular).</p><p> Bloqueando canais de Ca+2 (menos Ca+2 relaxa</p><p>músculo liso vascular).</p><p>O relaxamento do músculo liso de artérias e veias faz com</p><p>que haja uma redução no retorno venoso e na impedância</p><p>arterial.</p><p>No infarto do miocárdio o uso de nitroprussiato pode</p><p>aumentar a área lesada. Ele é um potente vasodilatador de</p><p>administração parenteral com ação rápida e de curta</p><p>duração, sendo bastante eficaz em emergências</p><p>hipertensivas e no tratamento de pacientes com</p><p>insuficiência cardíaca aguda descompensada.</p><p>Há autores que acreditam no desvio de sangue das áreas</p><p>isquêmicas para áreas com perfusão mantida em decorrência</p><p>da dilatação provocada pelo nitroprussiato.</p><p>Esse ‘‘roubo’’ dar-se-ia em função de que nas áreas</p><p>isquêmicas, devido a aterosclerose, a reserva da</p><p>microcirculação estaria sendo toda utilizada com dilatação</p><p>de arteríolas terminais e esfíncteres pré-capilares. A ação</p><p>dilatadora não é possível no vaso doente, mas sim no</p><p>vaso são. Sendo assim, o nitroprussiato não melhora a</p><p>nutrição nas áreas isquêmicas e facilita, pela queda da</p><p>resistência, a redistribuição de sangue a partir das áreas</p><p>doentes (isquêmicas), aumentando sua extensão.</p><p>Adicionalmente, a redução da pressão diastólica diminui o</p><p>fluxo coronariano.</p><p>BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO</p><p>O aumento da concentração de Ca2+ citosólico provoca o</p><p>aumento da contração tanto nas células musculares lisas</p><p>vasculares quanto nas cardíacas. Nos miócitos cardíacos, a</p><p>entrada de Ca2+ extracelular provoca uma liberação</p><p>maior de Ca2+ das reservas intracelulares (liberação de</p><p>Ca2+ induzida por Ca2+) e, com isso, inicia a contração.</p><p>Nas células musculares lisas, a entrada de Ca2+ desempenha</p><p>um papel dominante, porém a liberação de Ca2+ dos locais</p><p>de armazenamento intracelular também contribui para a</p><p>contração do músculo liso vascular, principalmente em</p><p>alguns leitos vasculares. Diferentemente do músculo</p><p>cardíaco, o músculo liso normalmente sofre contração tônica.</p><p>As concentrações citosólicas de Ca2+ podem ser aumentadas</p><p>por vários estímulos contráteis nas células do músculo liso</p><p>vascular.</p><p>MECANISMO DE AÇÃO</p><p>Os bloqueadores dos canais de Ca2+ exercem seus efeitos</p><p>por meio de sua ligação à subunidade α1 dos canais de</p><p>Ca2+ do tipo L sensíveis à voltagem e da redução do fluxo</p><p>de Ca2+ por meio do canal, contribuindo assim para a</p><p>vasodilatação da musculatura lisa.</p><p>Os antagonistas de canais de cálcio bloqueiam a entrada de</p><p>cálcio por se ligarem aos canais de cálcio do tipo L no</p><p>coração e nos músculos lisos dos vasos coronarianos e</p><p>arteriolares periféricos. Isso causa o relaxamento do</p><p>músculo liso vascular, dilatando principalmente as</p><p>arteríolas.</p><p>NITRATO</p><p>Os nitratos foram os primeiros fármacos a serem utilizados</p><p>clinicamente. No desenvolvimento inicial da droga, foi</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>21</p><p>demonstrada a eficácia clínica do nitrato de amilo no</p><p>tratamento da insuficiência coronariana; e posteriormente, a</p><p>eficácia da nitroglicerina (NTG) em aliviar crises de angina.</p><p>Desde então, os nitratos tem sido a droga mais utilizada</p><p>para o tratamento antianginoso. As diretrizes brasileiras</p><p>para tratamento da angina estável sugerem nitratos para</p><p>tratar a crise de angina, sob forma sublingual ou spray</p><p>(recomendação I-C), preparações de ação prolongada em</p><p>pacientes sintomáticos, mesmo betabloqueados</p><p>(recomendação I-B) e preparações de ação prolongada,</p><p>como monoterapia na intolerância ao beta-bloqueio</p><p>(recomendação II-B).</p><p>Recomendam nitratos de curta ação ou um antagonista</p><p>dos canais de cálcio, como anlodipina, preferenciais aos</p><p>mono ou dinitratos, quando pacientes se mantêm</p><p>sintomáticos apesar do tratamento convencional usando</p><p>beta-bloqueador, aspirina e estatina. Ainda ressalvam que</p><p>a combinação de nitratos e sildenafil pode causar hipotensão</p><p>grave, prolongada e potencialmente ameaçadora á vida,</p><p>sendo contraindicada esta associação.</p><p>MECANISMO DE AÇÃO</p><p>A ação dos nitratos é relaxar a musculatura lisa vascular.</p><p>Os efeitos vasodilatadores dos nitratos são evidentes tanto</p><p>nos artérias sistêmicas (incluindo as coronárias) quanto</p><p>nas veias; e em indivíduos normais como em pacientes</p><p>com DAC. O predomínio da ação é na circulação venosa. O</p><p>efeito venodilatador reduz a pré-carga ventricular, que,</p><p>por sua vez, reduz a tensão parietal miocárdica e os</p><p>requerimentos de oxigênio.</p><p>Os nitratos aumentam a capacidade de exercício em</p><p>pacientes com doença cardíaca isquêmica, através da</p><p>redução da atividade mecânica cardíaca, do volume e do</p><p>consumo de oxigênio, resultando na obtenção de maior</p><p>carga de trabalho corporal total antes que o limiar</p><p>anginoso seja atingido. Nestes</p> <p>pacientes, os nitratos</p><p>melhoram a tolerância ao exercício e o tempo até a</p><p>depressão do segmento ST durante os testes ergométricos.</p><p>Estes efeitos podem ser potencializados pela associação com</p><p>outros fármacos.</p><p>A NTG causa a dilatação das coronárias com estenoses</p><p>epicárdicas, por relaxamento da musculatura lisa na parede</p><p>que não está comprometida pela placa. Mesmo em pequenos</p><p>aumentos do lúmen arterial estreitado podem resultar em</p><p>redução exponencial na resistência ao fluxo sanguíneo</p><p>através das regiões obstruídas.</p><p>O alívio na vasoconstrição exerce um efeito benéfico</p><p>proporcional à redução prévia da reserva de fluxo</p><p>coronariano. Assim, a NTG causa uma redistribuição do</p><p>fluxo sanguíneo das áreas normalmente perfundidas para</p><p>as áreas isquêmicas, particularmente no subendocárdio,</p><p>melhorando o fluxo sanguíneo colateral e reduzindo a</p><p>pressão diastólica ventricular. Há redução da resistência</p><p>vascular coronariana no miocárdio viável com isquemia,</p><p>aumentando o fluxo para áreas de perfusão reduzida, com</p><p>pouca ou nenhuma modificação na perfusão miocárdica</p><p>global.</p><p>Os nitratos possuem a capacidade de causar</p><p>vasodilatação independente do endotélio estar intacto.</p><p>Após penetrar na célula do músculo liso vascular, os</p><p>nitratos são convertidos a reativos ou S-nitrosotióis, que</p><p>ativam a guanilato ciclase intracelular para produzir</p><p>monofosfato cíclico de guanosina que, por sua vez,</p><p>desencadeia o relaxamento do músculo liso.</p><p>Os grupos sulfidrílicos podem contribuir para este fenômeno,</p><p>tanto pela formação de óxido nítrico (NO) quanto pela</p><p>estimulação da guanilato ciclase, e a vasodilatação</p><p>induzida pela NTG pode ser intensificada pela</p><p>administração prévia de N-acetilcisteína, um agente que</p><p>aumenta a disponibilidade dos grupos sulfidrílicos. Esta ação</p><p>da N-acetilcisteína potencializa as respostas</p><p>hemodinâmicas periféricas e o efeito vasodilatador</p><p>coronariano da nitroglicerina, e reverte a tolerância parcial</p><p>desta ação.</p><p>ANGINA DE PEITO ESTÁVEL</p><p>As doenças que predispõem a DAC e angina devem ser</p><p>tratadas como parte de um programa terapêutico</p><p>abrangente cuja meta principal é prolongar a vida do</p><p>paciente.</p><p>Os pacientes devem ser aconselhados a abandonar o</p><p>tabagismo, perder peso e manter uma dieta rica em fibras e</p><p>pobre em gordura. A hipertensão e a hiperlipidemia devem</p><p>ser corrigidas e devem-se prescrever ácido acetilsalicílico</p><p>(ou clopidogrel, quando o ácido acetilsalicílico não é</p><p>tolerado) e estatinas diariamente.</p><p>Deve-se evitar a exposição a agentes simpaticomiméticos</p><p>(p. ex., aqueles encontrados em descongestionantes nasais e</p><p>em outras fontes) e a agonistas dos receptores de</p><p>serotonina, usados no tratamento da enxaqueca</p><p>(sumatriptana e fármacos semelhantes).</p><p>A velocidade de início, a duração de ação e a</p><p>probabilidade de desenvolvimento de tolerância estão</p><p>relacionadas com o método de administração.</p><p>NITRATOS DE AÇÃO CURTA PARA TERAPIA DE</p><p>ESPERA (STANDBY THE-RAPY)</p><p>A NTG é o fármaco usado com maior frequência para o</p><p>controle rápido da angina e pode ser administrada na</p><p>forma de comprimidos, cápsulas, pó sublingual, spray e</p><p>aerossol.</p><p>O início de ação ocorre em 1 a 2 minutos (mais</p><p>rapidamente com o spray) e os efeitos são indetectáveis 1</p><p>hora após a administração. Uma dose inicial de 0,3 mg de</p><p>NTG normalmente alivia a dor em 3 minutos. O ISDN, mas</p><p>não o ISMN, é uma alternativa para a NTG. Ele apresenta</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>22</p><p>início de ação mais lento (3-4 minutos), porém maior duração</p><p>(> 1 hora).</p><p>A dor anginosa pode ser evitada quando o fármaco é</p><p>utilizado de modo profilático imediatamente antes da</p><p>prática de exercício ou da ocorrência de estresse. Deve ser</p><p>prescrita a menor dose efetiva. Os pacientes devem ser</p><p>instruídos a procurar imediatamente assistência médica.</p><p>NITRATOS DE AÇÃO MAIS LONGA PARA PROFILAXIA</p><p>DA ANGINA</p><p>Os nitratos também podem ser usados de modo profilático</p><p>contra episódios de angina em pacientes que têm angina</p><p>mais do que ocasionalmente. Entretanto, deve-se oferecer</p><p>a esses pacientes o tratamento com revascularização.</p><p>Além disso, o tratamento crônico com nitratos não está</p><p>associado a um benefício prognóstico e pode induzir</p><p>tolerância e disfunção endotelial.</p><p>Portanto, os nitratos devem ser considerados como</p><p>segunda opção, em comparação com os β-bloqueadores.</p><p>Dispõe-se de preparações orais de liberação prolongada de</p><p>ISDN, ISMN e NTG. Normalmente, o ISDN e o ISMN de</p><p>liberação prolongada são administrados em duas doses, com</p><p>um intervalo de 6 a 7 horas seguido de um intervalo sem</p><p>nitrato de pelo menos 8 hora.</p><p>ANTIAGREGANTE</p><p>Os antiagregantes plaquetários mudaram a história natural</p><p>da doença arterial coronariana (DAC). Desde a introdução</p><p>do ácido acetilsalicílico, a assistência a DAC sofreu um</p><p>“boom” de redução de mortalidade para pacientes que</p><p>recebiam o tratamento médico.</p><p>As modificações da atividade fibrinolítica no plasma</p><p>sanguíneo, em pacientes com doença coronariana crônica,</p><p>têm motivado a realização de estudos que incluíram os</p><p>anticoagulantes orais na prevenção de eventos isquêmicos</p><p>agudos. Nos pacientes de alto risco, a associação de</p><p>aspirina com varfarina, na prevenção do IAM e da</p><p>mortalidade cardiovascular, foi mais eficaz do que a</p><p>monoterapia desses medicamentos.</p><p>MECANISMO DE AÇÃO</p><p>Inibe de forma irreversível a enzima cicloxigenase (COX),</p><p>bloqueando dessa maneira formação do tromboxane A2,</p><p>um potente mediador da agregação plaquetária e da</p><p>vasoconstrição.</p><p>O AAS É O ÚNICO FÁRMACO ANTIPLAQUETÁRIO QUE</p><p>INIBE IRREVERSIVELMENTE A FUNÇÃO DAS PLAQUETAS.</p><p>O efeito persiste por toda a vida da plaqueta que é de 9 a</p><p>10 dias aproximadamente.</p><p>Promovem a inibição das funções plaquetárias como</p><p>adesividade e agregação, inibem a reação de liberação ou</p><p>secreção das plaquetas, reduzem os agregados</p><p>plaquetários circulantes e inibem a formação do trombo,</p><p>induzido predominantemente por plaquetas.</p><p>BETA-BLOQUEADOR</p><p>Os medicamentos bloqueadores beta-adrenérgicos atuam</p><p>como antagonistas que bloqueiam as funções do sistema</p><p>nervoso simpático mediadas pelos betarreceptores e,</p><p>portanto, diminuem a demanda de oxigênio do miocárdio</p><p>por diminuírem a frequência cardíaca, a contratilidade</p><p>cardíaca e a pressão arterial sistêmica.</p><p>O prolongamento da diástole causado pela frequência</p><p>cardíaca mais lenta pode intensificar a perfusão do</p><p>miocárdio, e em especial do subendocárdio.</p><p>Os betabloqueadores também alteram os potenciais de</p><p>repouso da membrana do miocárdio e podem diminuir as</p><p>arritmias ventriculares de risco à vida. Como a atividade</p><p>do sistema nervoso simpático aumenta as demandas</p><p>metabólicas do miocárdio, em geral os betabloqueadores</p><p>orais ou intravenosos são administrados nas primeiras</p><p>horas após o início do IMEST. Contraindicações relativas dos</p><p>betabloqueadores incluem bradicardia sintomática,</p><p>hipotensão, insuficiência ventricular esquerda moderada a</p><p>grave, choque e bloqueio cardíaco de segundo ou terceiro</p><p>grau.</p><p>Agem bloqueando os receptores beta-adrenérgicos (beta1</p><p>e beta2), inibindo as respostas cronotrópicas, inotrópicas e</p><p>vasoconstritoras causadas pelas catecolaminas, epinefrina</p><p>e norepinefrina. São utilizados para retardar o progresso</p><p>da aterosclerose.</p><p>MECANISMO DE AÇÃO</p><p>A efetividade dos β-bloqueadores no tratamento da angina</p><p>por esforço é atribuída principalmente a uma queda no</p><p>consumo de O2 do miocárdio, tanto em repouso quanto</p><p>durante o esforço. Essa redução no consumo de O2 ocorre</p><p>por causa do efeito cronotrópico negativo (particularmente</p><p>durante o exercício), do efeito inotrópico negativo e da</p><p>redução na pressão arterial (particularmente a pressão</p><p>sistólica) durante o exercício.</p><p>A redução da frequência cardíaca prolonga o tempo de</p><p>perfusão do miocárdio durante a diástole. Além disso, há</p><p>evidências de que os β-bloqueadores podem aumentar o</p><p>fluxo sanguíneo para regiões isquêmicas, aumentando</p> <p>a</p><p>resistência colateral coronariana e impedindo o desvio de</p><p>sangue para longe do miocárdio isquêmico durante a</p><p>vasodilatação coronariana máxima.</p><p>Nem todas as ações dos β-bloqueadores são benéficas em</p><p>todos os pacientes. As reduções na frequência cardíaca e</p><p>na contratilidade provocam aumentos no período de</p><p>ejeção sistólica e no volume diastólico final do ventrículo</p><p>esquerdo, alterações que tendem a aumentar o consumo</p><p>de O2. Entretanto, o efeito final do bloqueio do β-receptor</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>23</p><p>é a redução do consumo de O2 pelo miocárdio,</p><p>particularmente durante o exercício.</p><p>AGENTES HIPOLIPEMIANTES/ ESTATINA</p><p>As estatinas são o pilar da terapêutica para redução do</p><p>risco cardiovascular no paciente com DAC. Grandes</p><p>estudos randomizados demonstraram benefício da terapia</p><p>com estatinas em pacientes com doença cardiovascular</p><p>estabelecida ao longo de amplo espectro de níveis basais de</p><p>LDL colesterol (LDLc).</p><p>Em pacientes com o uso de estatina, houve redução de 10%</p><p>da mortalidade por todas as causas para cada 40mg/dL de</p><p>redução do LDLc.</p><p>A redução nos eventos cardiovasculares maiores com o</p><p>uso de estatinas é diretamente proporcional à redução</p><p>absoluta do LDLc.</p><p>No que diz respeito às outras terapias hipolipemiantes,</p><p>apenas ezetimiba e inibidores da PCSK9 (evolocumabe)</p><p>reduziram desfechos cardiovasculares mas, em ambos os</p><p>casos, em pacientes de alto risco cardiovascular já em uso</p><p>de estatina. Portanto, o uso destas medicações deve ser</p><p>realizado em associação à estatina para redução do risco</p><p>nestas populações.</p><p>MECANISMO DE AÇÃO</p><p>Os inibidores da síntese de colesterol, mais conhecidos</p><p>como estatinas, são compostos análogos da enzima HMG-</p><p>CoA redutase (3-hidroxi-3-metilglutaril-Coenzima</p><p>A redutase).</p><p>Tornaram-se eficazes na redução dos níveis plasmáticos</p><p>de LDL, além de diminuição do estresse oxidativo e da</p><p>inflamação vascular, com aumento da estabilidade das</p><p>lesões ateroscleróticas.</p><p>As estatinas atuam por meio da inibição da enzima HMG-</p><p>CoA redutase, a qual é a enzima limitante na síntese do</p><p>colesterol.</p><p>A utilização das estatinas baseia-se na redução das taxas</p><p>sanguíneas de LDL-colesterol (LDL-c), por estas</p><p>representarem importante fator de risco independente para</p><p>DAC. Diversos estudos demonstraram a eficácia das</p><p>estatinas em reduzir o LDL-c e o risco de eventos clínicos</p><p>em pacientes com DAC estável.</p><p>Constituem a melhor opção terapêutica para o controle dos</p><p>níveis séricos da LDL-c, sendo os medicamentos de escolha</p><p>para reduzi-lo em adultos. Assim, para o tratamento</p><p>adequado, devem ser atingidas as metas de LDL-c propostas.</p><p>As vastatinas devem ser suspensas, caso haja aumento</p><p>das aminotransferases maior que três vezes os valores</p><p>normais, ou se houver dor muscular ou aumento da</p><p>creatinoquinase maior que dez vezes o valor normal.</p><p>TROMBOLÍTICO</p><p>As plaquetas desempenham um papel importante na</p><p>resposta trombótica à ruptura da placa aterosclerótica;</p><p>portanto, a inibição da agregação plaquetária é um</p><p>aspecto importante no tratamento precoce da AI/IMSEST e</p><p>do IMEST.</p><p>O AAS é o agente antiplaquetário preferido para a</p><p>prevenção da agregação plaquetária em pessoas com</p><p>SCA/DAC. Acredita-se que o AAS, ao inibir a síntese da</p><p>prostaglandina tromboxano A2, promove reperfusão e</p><p>reduz a probabilidade de uma nova trombose. As ações do</p><p>AAS estão relacionadas à presença do grupo acetila, que</p><p>provoca a acetilação irreversível da enzima plaquetária</p><p>ciclo-oxigenase, necessária para a síntese do tromboxano</p><p>A2.</p><p>Como a ação é irreversível, o efeito do AAS sobre a função</p><p>plaquetária tem duração equivalente ao tempo de vida da</p><p>plaqueta – aproximadamente, 8 a 10 dias.</p><p>O clopidogrel é um derivado da tienopiridina, que reduz a</p><p>agregação plaquetária ao inibir a via do ADP nas</p><p>plaquetas. Contrariamente ao AAS, não tem efeitos sobre</p><p>a síntese de prostaglandinas.</p><p>Agentes antitrombínicos também são utilizados no</p><p>tratamento de pessoas com SCA. A terapia anticoagulante,</p><p>cujo alvo é a via da coagulação e a formação do coágulo</p><p>de fibrina, envolve o uso de heparina não fracionada e de</p><p>baixo peso molecular. A justificativa para o uso da terapia</p><p>antitrombínica em pessoas com IMEST é a prevenção de</p><p>trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar e</p><p>embolia cerebral.</p><p>MECANISMO DE AÇÃO</p><p>Esses fármacos interferem em duas vias de sinalização</p><p>(TxA2 e ADP) que promovem cooperativamente a</p><p>agregação plaquetária de maneira autócrina e parácrina</p><p>ou em uma importante via comum de agregação</p><p>plaquetária, o receptor de fibrinogênio GpIIb/IIIa.</p><p>O ácido acetilsalicílico inibe a agregação plaquetária por</p><p>meio da inativação irreversível da COX-1 envolvida na</p><p>síntese de tromboxano nas plaquetas, reduzindo, assim, a</p><p>produção de TxA2.</p><p>Administrado em doses de 160 a 325 mg no início do</p><p>tratamento da SCA, o ácido acetilsalicílico melhora a</p><p>sobrevida. As tieno-piridinas são antagonistas do receptor</p><p>de ADP (receptor P2Y12) que bloqueiam o efeito pró-</p><p>agregador do ADP, que está armazenado em vesículas</p><p>dentro das plaquetas e é liberado quando estas aderem a</p><p>estruturas pró-trombóticas. O sinergismo pró-agrega-dor do</p><p>TxA2 e do ADP sobre a agregação plaquetária e a</p><p>formação de trombos explica o efeito potencializador do</p><p>acréscimo de uma tienopiridina ao ácido acetilsalicílico.</p><p>A adição do clopidogrel, uma tienopiridina, à terapia com</p><p>ácido acetilsalicílico reduz a mortalidade em pacientes</p><p>com SCA.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>24</p><p>OUTRAS FORMAS DE INSTERVEÇÕES TERAPÊUTICAS</p><p>ANGIOPLASTIA CORONARIANA COM BALÃO</p><p>A angioplastia coronariana com balão, também conhecida</p><p>como intervenção coronariana percutânea (pela pele) (ICP),</p><p>utiliza um minúsculo balão para alargar o canal interior da</p><p>artéria e permitir o fluxo sanguíneo em uma taxa normal ou</p><p>quase normal.</p><p>IMPLANTE DE STENT</p><p>Este dispositivo é implantado para se restaurar o fluxo</p><p>sanguíneo na artéria coronária.</p><p>Um stent é um pequeno e expansível tubo tipo “malha”, feito</p><p>de metal como aço inoxidável ou liga de cobalto. Como em</p><p>um procedimento de angioplastia, um stent montado em um</p><p>balão minúsculo é aberto dentro de uma artéria para</p><p>empurrar a placa e restaurar o fluxo sanguíneo.</p><p>CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO</p><p>MIOCÁRDIO (CRM) POR MINITORACOTOMIA</p><p>Na técnica tradicional o cirurgião faz um corte longo no</p><p>centro do tórax e através do esterno – osso localizado na</p><p>parte da frente do tórax – alcança o coração. A cirurgia de</p><p>revascularização do miocárdio (CRVM) é o padrão de</p><p>referência para o tratamento definitivo da doença</p><p>coronariana. A revascularização está indicada no paciente:</p><p>Dor anginosa refratária ao tratamento clínico otimizado.</p><p>Isquemia extensa nos exames funcionais (FFR < 0,75 ou</p><p>área isquêmica > 10%) Anatomia de alto risco, com</p><p>destaque para lesão de tronco da coronária esquerda ></p><p>50% Sobreviventes de morte súbita.</p><p>CIRURGIA HÍBRIDA</p><p>Entende-se por cirurgia miocárdica híbrida (RMH) a</p><p>revascularização cirúrgica de uma artéria coronária</p><p>fundamental (habitualmente a anastomose da ATI esquerda</p><p>para o ramo descendente anterior), complementada por</p><p>angioplastia das demais coronárias. Para isso, foram</p><p>desenvolvidas salas que permitem realizar técnicas de</p><p>cirurgia cardíaca minimamente invasiva e também</p><p>hemodinâmica intervencionista, visando a combinação desses</p><p>procedimentos.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>Jatene, Ieda, B. et al. Tratado de cardiologia SOCESP.</p><p>Disponível em: Minha Biblioteca, (5th edição). Editora</p><p>Manole, 2022.</p><p>Filho, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Disponível em: Minha</p><p>Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2021.</p><p>Kumar, Vinay. Robbins Patologia Básica. Disponível em:</p><p>Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2018.</p><p>Hammer, Gary, D. e Stephen J. McPhee. Fisiopatologia da</p><p>doença. Disponível em: Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo</p><p>A, 2015.</p><p>Falcão, Creso, A. e Jeronimo Moscoso Ii. Cardiologia</p> <p>-</p><p>Diagnóstico e Tratamento. Disponível em: Minha Biblioteca,</p><p>MedBook Editora, 2017.</p><p>Norris, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Disponível em: Minha</p><p>Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2021.</p><p>Katzung, Bertram, G. e Anthony J. Trevor. Farmacologia</p><p>básica e clínica. Disponível em: Minha Biblioteca, (13th</p><p>edição). Grupo A, 2017.</p><p>Bruton, L., L. e R. Hilal-Dandan. As bases farmacológicas da</p><p>terapêutica de Goodman e Gilman. Disponível em: Minha</p><p>Biblioteca, (13th edição). Grupo A, 2018.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>1</p><p>APG 9: “LAMBE OS OSSOS E ENCAROÇA O CORAÇÃO. ”</p><p>OBJETIVO 1: COMPRENDER A MORFOLOGIA E A</p><p>ESTRUTURA CELULAR DOS PRINCIPAIS GRUPOS DE</p><p>BACTÉRIAS.</p><p>As menores bactérias (Chlamydia e Rickettsia) têm apenas</p><p>de 0,1 a 0,2 μm de diâmetro, enquanto as maiores podem</p><p>ter muitos micrômetros de comprimento.</p><p>A maioria das espécies, contudo, tem aproximadamente</p><p>1 μm de diâmetro, e, portanto, é visível com microscópio</p><p>óptico.</p><p>DIFERENÇAS ENTRE EUCARIOTAS E PROCARIOTAS</p><p>Células de animais, plantas e fungos são eucariotas (do</p><p>grego “núcleo verdadeiro”), enquanto as bactérias,</p><p>arquebactérias (archae) e algas azuis-esverdeadas são</p><p>procariotas (do grego “núcleo primitivo”). As arquebactérias</p><p>assemelham-se às bactérias em muitos aspectos, mas</p><p>representam um domínio exclusivo de bactérias e</p><p>eucariotas.</p><p>Além da falta de um núcleo e outras organelas, o</p><p>cromossomo bacteriano difere do cromossomo humano</p><p>em vários aspectos.</p><p>O cromossomo de uma bactéria típica, como Escherichia coli,</p><p>é uma molécula circular única, de dupla-fita, de ácido</p><p>desoxirribonucleico (DNA), que contém cerca de cinco</p><p>milhões de pares de bases, um comprimento aproximado</p><p>de 1,3 mm (i.e., cerca de 1.000 vezes o diâmetro da célula).</p><p>Os menores cromossomos bacterianos (dos micoplasmas) têm</p><p>aproximadamente um quarto desse tamanho. Em</p><p>comparação, os seres humanos têm duas cópias de 23</p><p>cromossomos, que representam 2,9 × 109 pares de bases,</p><p>com 990 mm de comprimento.</p><p>As bactérias utilizam um ribossomo menor, o ribossomo</p><p>70S, e na maioria das bactérias, uma estrutura tipo</p><p>emaranhado, a parede celular de peptidoglicano, que</p><p>envolve as membranas para protegê-las do meio</p><p>ambiente.</p><p>As bactérias podem sobreviver e, em alguns casos, crescer</p><p>em ambientes hostis em que a pressão osmótica no</p><p>exterior da célula é tão baixa que levaria à lise da maioria</p><p>das células eucariotas.</p><p>CLASSIFICAÇÃO BACTERIANA</p><p>As bactérias podem ser classificadas pelos seus aspectos</p><p>macro e microscópico, pelas características de crescimento</p><p>e propriedades metabólicas, pela sua antigenicidade e,</p><p>finalmente, pelo seu genótipo.</p><p>DISTINÇÃO MACROSCÓPICA E MICROSCÓPICA</p><p>A distinção inicial entre as bactérias pode ser feita pelas</p><p>características de crescimento em diferentes meios nutrientes</p><p>e seletivos.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>2</p><p>As bactérias crescem em colônias; cada colônia é como uma</p><p>cidade de até um milhão ou mais de organismos. O</p><p>somatório das características individuais dos organismos</p><p>determina as características coloniais, tais como cor,</p><p>tamanho, forma e cheiro.</p><p>A capacidade das bactérias de resistir a certos antibióticos,</p><p>fermentar açúcares específicos, lisar os eritrócitos, ou</p><p>hidrolisar lipídios também pode ser determinada utilizando-</p><p>se o meio adequado para o crescimento.</p><p>A aparência microscópica, incluindo o tamanho, a forma e a</p><p>morfologia dos organismos (cocos, bacilos, curvos ou em</p><p>espiral), e a sua capacidade de reter a coloração de Gram</p><p>(Gram-positivas ou Gram-negativas) são as características</p><p>primárias para diferenciar as bactérias.</p><p>Uma bactéria esférica, como Staphylococcus, é um coco; uma</p><p>bactéria em forma de bastonete, como E. coli, é um bacilo;</p><p>e o treponema, semelhante a uma cobra, é um espirilo.</p><p>Além disso, as espécies de Nocardia e Actinomyces têm</p><p>ramificações filamentosas semelhantes às dos fungos.</p><p>Algumas bactérias formam agregados, tais como os</p><p>aglomerados em forma de cacho de uva de Staphylococcus</p><p>aureus ou os diplococos (duas células juntas), que são</p><p>observados nas espécies de Streptococcus ou Neisseria.</p><p>A coloração de Gram é um teste rápido, eficaz e fácil que</p><p>permite aos clínicos diferenciar as duas principais classes de</p><p>bactérias, desenvolver um diagnóstico inicial e começar a</p><p>terapêutica com base nas diferenças inerentes às bactérias.</p><p>As bactérias são fixadas a quente ou deixadas secar sobre</p><p>uma lâmina, coradas com cristal violeta, um corante que é</p><p>precipitado com iodo (lugol), e, em seguida, o corante não</p><p>ligado ou em excesso é removido por lavagem com</p><p>descorante à base de acetona e água. Um contracorante</p><p>vermelho, a safranina, é adicionado para corar as células</p><p>descoradas. Esse processo leva menos de 10 minutos.</p><p>A coloração de Gram perde confiabilidade para as</p><p>bactérias que estão desnutridas por longo tempo (p.ex.,</p><p>culturas velhas ou em fase estacionária) ou foram tratadas</p><p>com antibióticos, devido à degradação dos peptidoglicanos.</p><p>As bactérias que não podem ser classificadas pela</p><p>coloração de Gram incluem as micobactérias, que</p><p>possuem um revestimento externo lipídico e são</p><p>diferenciadas pelas colorações álcool-acidorresistentes, e</p><p>os micoplasmas, que não possuem peptidoglicano.</p><p>BACTÉRIAS GRAM-NEGATIVAS</p><p>A parede celular das bactérias Gram-negativas é mais</p><p>complexa que a parede das células Gram-positivas, tanto</p><p>estrutural quanto quimicamente.</p><p>Estruturalmente, a parede celular Gram-negativa contém</p><p>duas camadas externas à membrana citoplasmática.</p><p>Imediatamente externa à membrana citoplasmática existe</p><p>uma fina camada de peptidoglicano, que é responsável por</p><p>apenas 5% a 10% do peso da parede celular das bactérias</p><p>Gram-negativas.</p><p>Ácidos teicoicos ou lipoteicoicos não estão presentes na</p><p>parede celular de Gram-negativos.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>3</p><p>Externa à camada de peptidoglicano existe uma membrana</p><p>externa, que é única para as bactérias Gram-negativas. A</p><p>área entre a superfície externa da membrana</p><p>citoplasmática e a superfície interna da membrana exterior</p><p>é denominada de espaço periplasmático. Esse espaço é, na</p><p>verdade, um compartimento que contém componentes do</p><p>sistema de transporte de ferro, proteínas, açúcares e outros</p><p>metabólitos, e uma variedade de enzimas hidrolíticas que</p><p>são importantes na clivagem de macromoléculas para o</p><p>metabolismo.</p><p>Essas enzimas tipicamente incluem proteases, lipases,</p><p>fosfatases, nucleases e enzimas de degradação</p><p>carboidratos. No caso das espécies Gram-negativas</p><p>patogênicas, muitos dos fatores de virulência, como</p><p>colagenases, hialuronidases, proteases, e β-lactamases,</p><p>localizam-se no espaço periplasmático.</p><p>A parede celular das bactérias Gram-negativas também é</p><p>atravessada por diferentes sistemas de transporte,</p><p>incluindo os sistemas de secreção dos tipos I, II, III, IV, V.</p><p>Os sistemas de transporte fornecem mecanismos para a</p><p>captação e liberação de diferentes metabólitos e outros</p><p>compostos.</p><p>O sistema de secreção do tipo III é o principal fator de</p><p>virulência para algumas bactérias, com uma estrutura</p><p>complexa que atravessa tanto a membrana interna quanto</p><p>a membrana externa, e pode agir como uma seringa para</p><p>injetar proteínas em outras células.</p><p>As membranas externas são exclusivas das bactérias</p><p>Gram-negativas. A membrana externa é como um saco de</p><p>lona rígida em torno das bactérias que mantém a estrutura</p><p>bacteriana e funciona como uma barreira de</p><p>permeabilidade a grandes moléculas (p.ex., proteínas,</p><p>como a lisozima) e moléculas hidrofóbicas (p.ex., alguns</p><p>antimicrobianos). Ela também proporciona proteção contra</p><p>as condições ambientais adversas, como o sistema</p><p>digestivo do hospedeiro (importante para os organismos da</p><p>família Enterobacteriaceae).</p><p>A monocamada interna contém fosfolipídios</p><p>normalmente encontrados nas membranas bacterianas.</p><p>No entanto, a monocamada</p> <p>externa é composta</p><p>principalmente de lipopolissacarídeos (LPS).</p><p>O LPS é também chamado de endotoxina, um potente</p><p>estimulador das respostas imune e inata. O LPS é liberado</p><p>pelas bactérias no hospedeiro. O LPS se liga a receptores-</p><p>padrão de patógeno, ativa as células B e induz macrófagos,</p><p>células dendríticas e outras células, a liberar interleucina (IL)-</p><p>1, IL-6, fator de necrose tumoral (TNF) e outros fatores.</p><p>A variedade de proteínas que se encontram presentes nas</p><p>membranas externas Gram-negativas é limitada, mas</p><p>várias das proteínas estão presentes em concentrações</p><p>elevadas.</p><p>Um grupo dessas proteínas é conhecido como porinas,</p><p>porque formam poros que permitem a difusão de moléculas</p><p>hidrofílicas menores de 700 Da de massa através da</p><p>membrana. Os canais de porinas permitem a passagem de</p><p>metabólitos e moléculas pequenas de antimicrobianos</p><p>hidrofílicos. A membrana exterior também contém proteínas</p><p>estruturais, moléculas receptoras de bacteriófagos e outros</p><p>ligantes e componentes dos sistemas de transporte e de</p><p>secreção.</p><p>A membrana externa é mantida unida por ligações de</p><p>cátions divalentes (Mg+2 e Ca+2) entre os fosfatos das</p><p>moléculas de LPS e as interações hidrofóbicas entre o LPS</p><p>e as proteínas.</p><p>O rompimento da membrana externa enfraquece as</p><p>bactérias e permite a permeabilidade de grandes</p><p>moléculas hidrofóbicas, além de proporcionar a entrada de</p><p>lisozima para produzir esferoplastos, que, como os</p><p>protoplastos, são osmoticamente sensíveis.</p><p>BACTÉRIAS GRAM-POSITIVAS</p><p>A bactéria Gram-positiva apresenta uma parede celular</p><p>espessa, de múltiplas camadas, que consiste</p><p>principalmente em peptidoglicano (150 a 500 Å) em torno</p><p>da membrana citoplasmática.</p><p>O peptidoglicano é uma malha de exoesqueleto com função</p><p>semelhante à do exoesqueleto de um inseto. Porém, ao</p><p>contrário do exoesqueleto dos insetos, o peptidoglicano da</p><p>célula é suficientemente poroso para permitir a difusão de</p><p>metabólitos até a membrana plasmática.</p><p>O peptidoglicano é essencial para a estrutura, replicação e</p><p>sobrevivência em condições normalmente hostis nas quais</p><p>as bactérias crescem.</p><p>O peptidoglicano pode ser degradado pela lisozima. A</p><p>lisozima é uma enzima presente nas lágrimas e no muco de</p><p>seres humanos, mas é também produzida pelas bactérias e</p><p>outros organismos. A lisozima cliva o esqueleto central de</p><p>glicano do peptidoglicano. Sem o peptidoglicano, as</p><p>bactérias não resistiriam às grandes diferenças de pressão</p><p>osmótica ao longo da membrana citoplasmática e</p><p>lisariam. A remoção da parede celular produz um</p><p>protoplasto que lisa, a menos que seja estabilizado</p><p>osmoticamente.</p><p>A parede celular das bactérias Gram-positivas também</p><p>pode incluir outros componentes, tais como proteínas,</p><p>ácidos teicoicos e lipoteicoicos e polissacarídeos</p><p>complexos (geralmente chamados de polissacarídeos C). A</p><p>proteína M dos estreptococos e a proteína A do S. aureus</p><p>estão covalentemente ligadas ao peptidoglicano.</p><p>Os ácidos teicoicos são polímeros aniônicos de fosfato de</p><p>poliol hidrossolúveis, os quais estão covalentemente ligados</p><p>ao peptidoglicano e são essenciais à viabilidade celular.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>4</p><p>Os ácidos lipoteicoicos possuem um ácido graxo e estão</p><p>ancorados na membrana citoplasmática. Essas moléculas</p><p>são antígenos comuns de superfície que distinguem os</p><p>sorotipos bacterianos e promovem a fixação às outras</p><p>bactérias e aos receptores específicos das superfícies de</p><p>células de mamíferos (aderência).</p><p>Ácidos teicoicos são importantes fatores de virulência.</p><p>Ácidos lipoteicoicos são liberados no meio e no</p><p>hospedeiro e, embora mais fracos, ligam-se a receptores-</p><p>padrão de patógeno e iniciam respostas de defesa inata</p><p>do hospedeiro, similares à endotoxina.</p><p>Todas as bactérias podem ser classificadas como uma de três</p><p>formas básicas: esferas (cocos), bastonetes (bacilos) e</p><p>espirais ou hélices (espiroquetas). As bactérias Gram-</p><p>positivas podem ser cocos ou bacilos.</p><p>Algumas bactérias Gram-positivas causam doenças.</p><p>Outras ocupam normalmente um local do corpo, como a</p><p>pele. Essas bactérias, chamadas microbiota habitual,</p><p>geralmente não causam doença.</p><p>As bactérias Gram-positivas estão se tornando cada vez</p><p>mais resistentes a antibióticos.</p><p>COMPARAÇÃO DAS PAREDES CELULARES DE</p><p>BACTÉRIAS</p><p>IMAGEM A: Uma bactéria Gram-positiva tem uma camada</p><p>espessa de peptidoglicano que contém os ácidos teicoico e</p><p>lipoteicoico.</p><p>IMAGEM B: Uma bactéria Gram-negativa possui uma</p><p>camada fina de peptidoglicano e uma membrana externa</p><p>que contém lipopolissacarídeos, fosfolipídios e proteínas.</p><p>O espaço periplasmático entre as membranas citoplasmática</p><p>e externa contém proteínas de transporte, de degradação e</p><p>de síntese da parede celular. A membrana externa é ligada</p><p>à membrana citoplasmática em pontos de adesão e está</p><p>fixada ao peptidoglicano por ligações de lipoproteínas.</p><p>Para as bactérias Gram-positivas, que se tornam roxas, o</p><p>corante fica preso em uma estrutura grossa e emaranhada,</p><p>a camada de peptidoglicano, que circunda a célula.</p><p>As bactérias Gram-negativas possuem uma fina camada de</p><p>peptidoglicano que não retém o corante cristal violeta, e</p><p>então as células são coradas com safranina e tornam-se</p><p>vermelhas.</p><p>Uma estratégia mnemônica que pode ajudar é o “P-</p><p>PÚRPURA-POSITIVO”.</p><p>DIFERENCIAÇÃO METABÓLICA, ANTIGÊNICA</p><p>E GENÉTICA</p><p>O próximo nível de classificação baseia-se nas</p><p>propriedades metabólicas das bactérias, que incluem</p><p>necessidade de ambientes anaeróbicos ou aeróbicos,</p><p>necessidade de nutrientes específicos (p.ex., capacidade</p><p>para fermentar carboidratos específicos ou utilizar diferentes</p><p>compostos como fonte de carbono para o crescimento), e</p><p>produção de produtos metabólicos característicos (ácidos,</p><p>álcoois) e de enzimas específicas (p.ex., catalase de</p><p>estafilococos).</p><p>O método mais preciso para a classificação das bactérias</p><p>é através da análise do material genético. Novos métodos</p><p>diferenciam bactérias por características específicas de DNA.</p><p>Essas técnicas incluem hibridização de DNA, amplificação</p><p>por reação em cadeia da polimerase (PCR),</p><p>sequenciamento de DNA e técnicas relacionadas.</p><p>A aplicação mais comum dessa técnica é a análise de</p><p>sequências de DNA ribossomal para detectar as</p><p>sequências altamente conservadas, que identificam uma</p><p>família ou gênero, e as sequências altamente variáveis,</p><p>que distinguem uma espécie ou subespécie. Essas técnicas</p><p>também têm sido utilizadas para definir a relação</p><p>evolucionária entre organismos e identificar os</p><p>organismos que não podem ser cultivados ou são de difícil</p><p>crescimento.</p><p>Vários outros métodos que têm sido utilizados, principalmente</p><p>para classificar os organismos ao nível de subespécie para</p><p>investigações epidemiológicas, incluem: análise plasmidial,</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>5</p><p>ribotipagem e análise dos fragmentos de DNA</p><p>cromossômico.</p><p>DIVISÃO CELULAR</p><p>A replicação do cromossomo bacteriano também</p><p>desencadeia o início da divisão celular. A produção de</p><p>duas bactérias-filha requer crescimento e extensão dos</p><p>componentes da parede celular, seguidos da produção de</p><p>um septo (parede transversa) para dividir as bactérias-filhas</p><p>em duas células. O septo consiste em duas membranas</p><p>separadas por duas camadas de peptidoglicano.</p><p>O septo cresce a partir de lados opostos em direção ao</p><p>centro da célula, levando à clivagem das células-filhas.</p><p>Este processo requer transpeptidases especiais (PBP) e</p><p>outras enzimas. Para os estreptococos, a zona de</p><p>crescimento situa-se a 180 graus uma da outra, produzindo</p><p>cadeias lineares de bactérias.</p><p>ESPOROS</p><p>Algumas bactérias Gram-positivas, mas nunca as Gram-</p><p>negativas, tais como os membros dos gêneros Bacillus</p><p>(p.ex., Bacillus anthracis) e Clostridium (p.ex., Clostridium</p><p>tetani ou botulinum) (bactérias do solo), são formadoras de</p><p>esporos. Sob condições ambientais adversas, como a</p><p>privação de requerimento</p> <p>nutricional, essas bactérias podem</p><p>ser convertidas de um estado vegetativo a um estado</p><p>dormente, ou esporos.</p><p>O esporo é uma estrutura desidratada, de múltiplas</p><p>camadas, que protege e permite que as bactérias</p><p>sobrevivam em um “estado de animação suspenso”.</p><p>A estrutura do esporo protege o DNA genômico do calor</p><p>intenso, da radiação e do ataque pela maioria das enzimas</p><p>e agentes químicos.</p><p>OBJETIVO 2: EXPLICAR A ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA,</p><p>FISIOPATOLOGIA, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS,</p><p>FATORES DE RISCO E DIAGNÓSTICO DA FEBRE</p><p>REUMÁTICA.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>Febre reumática (FR) compreende uma doença autoimune</p><p>e inflamatória que se apresenta como sequela tardia de</p><p>uma faringoamigdalite causada pelo estreptococo beta-</p><p>hemolítico do grupo A em indivíduos geneticamente</p><p>predispostos. Acomete as articulações, o coração, o</p><p>sistema nervoso central (SNC), a pele e o tecido</p><p>subcutâneo.</p><p>As primeiras descrições médicas dos componentes clínicos da</p><p>FR aguda (FRA) se deram na Europa, no começo do século</p><p>16. O médico francês Guillaume de Bouillaud foi quem</p><p>primeiro a distinguiu de outros tipos de reumatismo,</p><p>chamando-a de “reumatismo articular agudo”.</p><p>Em 1684, o médico inglês Thomas Sydenham descreveu a</p><p>poliartrite da FR de forma completa.</p><p>A importância da FR está relacionada com o acometimento</p><p>cardíaco, que pode ser fatal nos estágios agudos da</p><p>doença ou produzir uma cardiopatia crônica secundária a</p><p>deformidades nas valvas cardíacas.</p><p>Trata-se da principal causa de doença cardíaca adquirida</p><p>em crianças e adultos jovens em todo o mundo. Embora</p><p>seja de fácil prevenção, exige vigilância constante por parte</p><p>do paciente, dos familiares e dos serviços de saúde.</p><p>Ao longo dos anos, a FR vem sendo considerada uma</p><p>“doença negligenciada”. A Organização Mundial da Saúde</p><p>(OMS) se preocupa em desenvolver programas</p><p>multidisciplinares de prevenção e controle da doença com o</p><p>objetivo especial de promover o tratamento adequado das</p><p>faringoamigdalites (profilaxia primária), a perfeita adesão</p><p>à profilaxia secundária, o controle das lesões residuais e os</p><p>cuidados relacionados com o bem-estar físico e mental desses</p><p>pacientes.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>A faringoamigdalite e o impetigo representam as infecções</p><p>mais frequentemente causadas pelo estreptococo beta-</p><p>hemolítico do grupo A (EBGA), responsável por 15 a 20%</p><p>das faringoamigdalites e pela quase totalidade daquelas de</p><p>origem bacteriana.</p><p>A FR tem uma distribuição universal e desproporcional, com</p><p>marcada diferença nas taxas de incidência e prevalência</p><p>entre os países em desenvolvimento e os desenvolvidos. Nas</p><p>últimas décadas, os países desenvolvidos vêm</p><p>apresentando uma redução tanto na incidência da FRA</p><p>quanto na prevalência da cardite reumática crônica (CRC),</p><p>em virtude de melhores condições de vida e do diagnóstico</p><p>e tratamento precoce das amigdalites. Entretanto, vê-se</p><p>outra realidade nos países em desenvolvimento.</p><p>No Brasil, a incidência de FR é de 100/100.000</p><p>crianças/ano e, entre os aborígenes da Austrália, de</p><p>500/100.000. Essa discrepância levou a uma</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>6</p><p>reconsideração sobre a sensibilidade dos critérios de</p><p>Jones, que passaram a ser classificados de acordo com a</p><p>avaliação de risco epidemiológico de cada população.</p><p>Apesar da reconhecida importância do problema e da</p><p>existência de estratégias comprovadamente eficazes de</p><p>prevenção e tratamento da faringoamigdalite</p><p>estreptocócica, as ações de saúde desenvolvidas até hoje</p><p>têm se mostrado insuficientes para o adequado controle da</p><p>FR no Brasil.</p><p>Estima-se que no Brasil ocorram cerca de 10 milhões de</p><p>faringoamigdalites estreptocócicas, em um total de 30 mil</p><p>novos casos de FR por ano, dos quais aproximadamente</p><p>15 mil podem evoluir com acometimento cardíaco.</p><p>A grave recessão econômica em que se encontraram</p><p>diversos países nos últimos anos e os grandes</p><p>movimentos de migração pelo mundo revelam uma</p><p>ressurgência da doença, preocupando os órgãos mundiais e</p><p>fazendo surgir grandes grupos de estudos e novas lideranças</p><p>oriundas dos países com maior incidência da doença.</p><p>No que diz respeito à FR, algumas conclusões</p><p>apresentadas chamam a atenção:</p><p> Indivíduos com cardite reumática crônica (CRC)</p><p>receberam o diagnóstico já em fase crônica e</p><p>avançada;</p><p> O acesso ao tratamento cirúrgico pode ser</p><p>considerado um luxo nos países em desenvolvimento;</p><p> Muitos dos pacientes com CRC não recebem</p><p>profilaxia secundária adequada;</p><p> O uso e o monitoramento de anticoagulantes são</p><p>inadequados, aumentando o risco de trombose e</p><p>sangramento;</p><p> A CRC na mulher é subdiagnosticada, causando</p><p>elevado índice de mortalidade materno-fetal.</p><p>ETIOPATOGENIA</p><p>Para que a FR surja, é preciso haver uma</p><p>faringoamigdalite pelo EBGA. Todavia, novos estudos de</p><p>epidemiologia molecular revelam diversidade de cadeias de</p><p>estreptococo tipo A em comunidades indígenas do Pacífico,</p><p>onde há risco elevado para o desenvolvimento da FR.</p><p>Nessas populações, o impetigo se sobrepõe à amigdalite,</p><p>sugerindo a participação da infecção de pele no</p><p>desenvolvimento da FR.</p><p>Fatores ambientais e socioeconômicos contribuem para o</p><p>aparecimento da doença, uma vez que alimentação</p><p>inadequada, habitação em aglomerados e ausência ou</p><p>carência de atendimento médico constituem condições</p><p>importantes para o desenvolvimento da faringoamigdalite</p><p>estreptocócica e do impetigo. Paralelamente, aspectos</p><p>genéticos de suscetibilidade à doença estão diretamente</p><p>relacionados com o desenvolvimento da FR e de suas</p><p>sequelas.</p><p>ESTREPTOCOCO</p><p>O Streptococcus pyogenes, um patógeno Gram-positivo</p><p>que infecta estritamente humanos, é o agente causador de</p><p>faringoamigdalite, impetigo e doenças graves, como</p><p>fasciíte necrosante.</p><p>Pode se adaptar a diversos nichos do corpo humano para</p><p>obter os nutrientes necessários, aderir aos tecidos, evadir</p><p>do sistema imune e se replicar. Essa adaptação ao</p><p>hospedeiro se dá em virtude das alterações no</p><p>transcriptoma desses microrganismos em resposta aos</p><p>diversos ambientes encontrados in vivo durante uma</p><p>infecção.</p><p>O estreptococo pode ser encontrado como colonizador do</p><p>trato respiratório superior sem manifestar doença. Em</p><p>crianças na faixa etária de 5 a 15 anos, as taxas de</p><p>colonização por esse microrganismo podem exceder 30%.</p><p>A bactéria apresenta uma estrutura bem definida associada</p><p>à sua virulência e à sua capacidade de desenvolver o</p><p>mimetismo molecular.</p><p>Sua parte mais externa consiste em uma cápsula de ácido</p><p>hialurônico, que pode não estar presente. Impede a</p><p>fagocitose e é mais frequente em cepas “epidêmicas”.</p><p>Confere uma aparência mucoide às colônias na placa de</p><p>cultura. Junto à cápsula, podem ser encontradas fímbrias,</p><p>flagelos imóveis responsáveis pela aderência do</p><p>estreptococo às células epiteliais da faringe e um pré-</p><p>requisito para que haja infecção. A virulência relacionada</p><p>com as fímbrias é determinada pela presença de ácido</p><p>lipoteocoico e proteína M em sua estrutura.</p><p>Abaixo da cápsula de ácido hialurônico há uma parede</p><p>celular rígida formada por três camadas:</p><p>CAMADA EXTERNA</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>7</p><p>O componente mais importante é a proteína M, uma proteína</p><p>fibrilar com desenho helicoidal e estrutura homóloga à das</p><p>proteínas humanas (miosina cardíaca, tropomiosina,</p><p>queratina, laminina, vimentina).</p><p>Funcionalmente antifagocítica, trata-se do principal</p><p>antígeno implicado na patogênese da FR. Tem</p><p>propriedades de superantígeno, sendo capaz de provocar</p><p>uma reação imunológica exagerada. As toxinas produzidas</p><p>pela proteína M ativam uma grande quantidade de células</p><p>T, resultando em uma produção maciça de citocinas pró-</p><p>inflamatórias.</p><p>A proteína M está ancorada na parede celular e estende-se</p><p>para a superfície celular. Inibe a deposição de</p><p>complementos, contribui para adesão às mucosas e é</p><p>codificada pelo gene emm. A diferença antigênica da</p><p>proteína M é a responsável</p> <p>pela classificação do</p><p>estreptococo do grupo A em mais de 200 subtipos. Cerca</p><p>de um quarto deles é reumatogênico. Há cinco padrões de</p><p>diferentes arquiteturas cromossômicas do gene emm que</p><p>classificam a proteína M em A, B, C, D e E, com base na</p><p>existência e no arranjo dos genes emm e emm-like</p><p>presentes no genoma de S. pyogenes. Múltiplos tipos de</p><p>proteína M indicam que reinfecções são inevitáveis.</p><p>Os estreptococos com proteína M de padrões A, B e C estão</p><p>normalmente associados a infecções de orofaringe;</p><p>aqueles com o padrão D são principalmente recuperados</p><p>de lesões superficiais de pele (impetigo) e o padrão E</p><p>representa um grupo “generalista” relacionado com</p><p>ambos os sítios de isolamento.</p><p>CAMADA MÉDIA</p><p>Formada por um carboidrato que possibilitou a</p><p>classificação sorológica dos estreptococos de A até O. Mais</p><p>de 90% dos estreptococos beta-hemolíticos patogênicos</p><p>para o homem pertencem ao grupo A. Somente os</p><p>estreptococos do grupo A e G conseguem sintetizar a</p><p>proteína M.</p><p>CAMADA INTERNA</p><p>Composta por um peptideoglicano formado por unidades</p><p>básicas repetitivas de N-acetilglicosamina e ácido N-</p><p>acetilmurâmico. Confere rigidez e dá forma ao</p><p>microrganismo como se fosse sua estrutura esquelética. A</p><p>penicilina exerce sua ação letal contra o estreptococo,</p><p>bloqueando metabolicamente a síntese desse</p><p>peptideoglicano.</p><p>SUSCETIBILIDADE GENÉTICA</p><p>Há mais de 100 anos, suspeita-se da existência de uma</p><p>predisposição genética nos indivíduos que desenvolvem</p><p>FR, fundamentada em observações de maior incidência da</p><p>enfermidade em grupos familiares; de que apenas alguns</p><p>indivíduos com infecção estreptocócica desenvolverão a</p><p>doença; da identificação de padrões similares da doença em</p><p>irmãos e em gêmeos idênticos; e, mais recentemente, de</p><p>resultados de estudos de correlação com os genes do</p><p>antígeno leucocitário humano (HLA).</p><p>Provavelmente, a suscetibilidade genética é poligênica.</p><p>Genes polimórficos podem codificar proteínas</p><p>imunológicas associadas à suscetibilidade para FRA.</p><p>Contudo, há diversos genes que codificam citocinas pró-</p><p>inflamatórias e regulam a fibrose e calcificação, estando</p><p>relacionados com o desenvolvimento da cardite.</p><p>O primeiro marcador identificado como fator de</p><p>suscetibilidade foi chamado de antígeno 883 (descrito em</p><p>1979 por Patarroyo) e estaria presente em até 75% dos</p><p>indivíduos com FR. O risco relativo de pessoas com esse</p><p>marcador apresentarem a FR seria doze vezes maior que</p><p>aquelas que não o apresentam.</p><p>Inicialmente, apenas os antígenos do tipo HLA classe II</p><p>estariam associados à FR. Várias etnias foram estudadas</p><p>mostrando participação de diferentes alelos dos antígenos</p><p>HLA-DR (DR1, DR2, DR3, DR4, Drw6, DR7, Drw53, DRB1),</p><p>com destaque para a participação dos antígenos DR7 e</p><p>DRw53 como marcadores de suscetibilidade para a</p><p>população brasileira. Mais tarde, observou-se a</p><p>participação de HLA de classe III.</p><p>O alelo HLA DR7 e o gene HLA classe II são os mais</p><p>consistentemente associados à suscetibilidade para CRC.</p><p>RESPOSTA AUTOIMUNE E AUTOINFLAMATÓRIA</p><p>A doença é mediada por resposta imune celular e humoral</p><p>e o comportamento clínico e evolutivo se baseia em</p><p>mecanismos de hipersensibilidade.</p><p>A evolução se processa em três fases distintas:</p><p> INFECÇÃO ESTREPTOCÓCICA;</p><p> FASE INTERMEDIÁRIA ASSINTOMÁTICA;</p><p> FASE QUE SURGE COMO UMA COMPLICAÇÃO</p><p>TARDIA LIGADA À FORMAÇÃO DE ANTICORPOS</p><p>E À ATIVAÇÃO DA CASCATA INFLAMATÓRIA.</p><p>A infecção estreptocócica ativa inicialmente o sistema</p><p>imune inato, responsável pela defesa imediata contra a</p><p>infecção, recrutando células imunes para o local da</p><p>agressão e promovendo a apresentação dos antígenos</p><p>estreptocócicos para as células T. As células B respondem</p><p>produzindo anticorpos do tipo IgG e IgM e ativam as</p><p>células T que incrementarão a produção de citocinas e</p><p>influenciarão decisivamente o tipo de resposta clínica nos</p><p>pacientes com FR. O número aumentado de linfócitos T</p><p>CD4+ no sangue periférico de pacientes com cardite está</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>8</p><p>ligado ao aumento de interleucina 1 (IL1), TNF-alfa e IL2</p><p>no soro.</p><p>No tecido cardíaco de pacientes com cardiopatia reumática</p><p>grave, predominam células mononucleares secretoras de</p><p>TNF-alfa e interferon gama (IFN-gama, padrão Th1),</p><p>enquanto raras células mononucleares infiltrantes das</p><p>valvas produzem IL4. Portanto, a baixa produção de IL4</p><p>está associada à progressão das lesões valvares na CRC,</p><p>enquanto, no miocárdio, onde há grande número de</p><p>células produtoras de IL4, a miocardite é curada após</p><p>algumas semanas.</p><p>O sistema imune adaptativo desempenha um papel</p><p>importante na manutenção e na expansão da inflamação que</p><p>leva ao dano tecidual. A resposta imune nos pacientes com</p><p>FR é mais grave e duradoura. Essa reação exacerbada,</p><p>reconhecendo antígenos humanos como antígenos</p><p>estreptocócicos (mecanismos de mimetismo antigênico e</p><p>reação cruzada), representa a essência da resposta imune</p><p>na FR e é responsável pelas manifestações clínicas. Assim,</p><p>o ácido hialurônico da cápsula da bactéria tem reação</p><p>cruzada com a sinóvia e a cartilagem articular. A artrite</p><p>surge por depósito de imunocomplexos na membrana</p><p>sinovial.</p><p>O carboidrato da camada média reage com o miocárdio e</p><p>as valvas, a membrana celular do estreptococo com o</p><p>sarcolema miocárdico e com antígenos do citoplasma de</p><p>neurônios dos núcleos caudado e subtalâmico. A cardite</p><p>se dá por infiltração de células T nos tecidos cardíacos e a</p><p>coreia em consequência de anticorpos que se ligam aos</p><p>núcleos da base. Dessa maneira, além da reação cruzada</p><p>inicial, há apresentação continuada de antígenos no sítio</p><p>da lesão, o que amplifica a resposta imune e a ativação</p><p>de grande número de clones autorreativos de linfócitos T.</p><p>Ainda, a patogênese da CRC tem características próprias</p><p>bem marcantes. O anticorpo antiestreptocócico é citotóxico</p><p>para as células endoteliais (principalmente o endotélio que</p><p>reveste as válvulas) e para a camada da membrana basal.</p><p>A lesão endotelial consiste no primeiro evento relacionado</p><p>com o desenvolvimento da CRC. As valvas cardíacas são</p><p>revestidas por tecido endocárdico, uma camada formada</p><p>por tecido conjuntivo (colágeno, proteoglicanos e fibras</p><p>elásticas) com aspecto mixomatoso na face atrial.</p><p>A valvulite aguda evolui de uma endocardite verrucosa na</p><p>região mais áspera do folheto, havendo, histologicamente,</p><p>edema e inflamação da membrana basal do endocárdio.</p><p>Nessa fase, os folhetos exibem infiltração de células</p><p>imunológicas, fibrose, neoangiogênese e posterior</p><p>calcificação. As áreas de angiogênese estão associadas à</p><p>expressão do fator de crescimento endotelial vascular e à</p><p>calcificação com presença de células osteoblasto like. O</p><p>endotélio valvular e as áreas perivasculares expressam</p><p>linfócitos T CD4+ e CD8+ e macrófagos, promovendo um</p><p>círculo vicioso de neovascularização, cura e cicatrização</p><p>com consequente proliferação exsudativa.</p><p>Em seu estágio final, a valva mostra folhetos firmes e</p><p>fibróticos com sinais de espessamento pós-inflamatório</p><p>evoluindo para cicatrização, fibrose, fusão e encurtamento</p><p>de comissuras, além de encurtamento das cordoalhas.</p><p>Esses pacientes apresentam estenose potencialmente grave.</p><p>A valva assume uma forma de funil, cujo orifício lembra</p><p>uma boca de peixe. Essa é a descrição clássica da anatomia</p><p>da estenose mitral.</p><p>Anticorpos antipeptídeo (PARF) e antipró-colágeno tipo I</p><p>(PICP) liberados na circulação na vigência de um processo</p><p>de remodelamento do colágeno, visando ao controle mais</p><p>intenso e à melhor vigilância da doença.</p><p>Os títulos desses anticorpos podem estar relacionados com</p><p>o grau de dano tecidual, sugerindo risco de progressão</p><p>para lesão valvular. Progridem em curva ascendente na</p><p>FRA e alcançam maiores títulos na CRC.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>As manifestações clínicas da FR aguda são muito</p><p>variáveis, tendo em vista o acometimento de múltiplos</p> <p>órgãos pela doença.</p><p>O quadro clínico inicial é frequentemente caracterizado por</p><p>uma doença febril aguda, sendo a artrite e a febre as</p><p>manifestações mais precoces; contudo, a cardite pode ser a</p><p>manifestação inicial.</p><p>Quando a queixa principal consiste em poliartrite, o início é</p><p>abrupto e pode acompanhar-se de febre alta e toxicidade.</p><p>Em caso de cardite, o início pode ser insidioso, ou até</p><p>mesmo subclínico. Outros sintomas possíveis são epistaxe</p><p>e dor abdominal peri ou infraumbilical, que pode simular</p><p>apendicite.</p><p>AS PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS SÃO:</p><p> Artrite reumática (75% dos casos).</p><p> Cardite reumática (40% a 50% dos casos)</p><p> Coreia de Sydenham (15% a 20% dos casos).</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>9</p><p> Nódulos subcutâneos (3% a 5%).</p><p> Eritema marginado (3% a 5% dos casos).</p><p>Na Índia, a artrite foi a manifestação mais comum do</p><p>ataque inicial da FR, enquanto a cardite foi a mais comum</p><p>em pacientes com recorrência da doença reumática.</p><p>Regurgitação mitral foi a lesão valvar mais frequente.</p><p>ARTRITE</p><p>O comprometimento articular na FR pode variar desde uma</p><p>artralgia isolada até artrite incapacitante, caracterizada por</p><p>dor, edema, calor, rubor e grave limitação da mobilidade.</p><p>Acomete principalmente as grandes articulações dos</p><p>membros de maneira assimétrica (joelhos, tornozelos,</p><p>cotovelos e punhos), em geral começando nos membros</p><p>inferiores. Os quadris e as pequenas articulações das mãos</p><p>e dos pés são acometidos apenas ocasionalmente.</p><p>Acometimento articular é mais frequente em adolescentes e</p><p>adultos jovens do que em crianças. Tipicamente, o</p><p>acometimento articular da FRA adota um padrão de</p><p>poliartrite migratória. A inflamação afeta várias articulações</p><p>de modo sucessivo e frequentemente se superpõe, sem que</p><p>obrigatoriamente o processo inflamatório de determinada</p><p>articulação desapareça antes que a próxima seja acometida.</p><p>Esse processo faz parecer que a doença migra de articulação</p><p>para articulação. Nos casos não tratados, até articulações</p><p>podem ser acometidas, e em metade dos casos ocorre artrite</p><p>em mais de seis articulações. Na maioria dos pacientes, a</p><p>duração da inflamação de cada articulação é inferior a 1</p><p>semana, e toda a crise de poliartrite, raras vezes dura mais</p><p>do que 4 semanas, em geral desaparecendo completamente</p><p>sem deixar sequelas em 2 a 3 semanas.</p><p>Uma rara sequela associada a episódios de FRA com</p><p>poliartrite é a artropatia de Jaccoud, uma artropatia crônica</p><p>benigna que acomete mãos e/ou pés, indolor e que não</p><p>causa limitação funcional. Produz desvio ulnar dos dedos</p><p>das mãos e subluxação das articulações</p><p>metacarpofalangianas, bem como outras deformidades nos</p><p>pés, secundárias a fibrose periarticular, após surtos</p><p>repetidos de FR.</p><p>Uma característica marcante da poliartrite reumática é sua</p><p>excelente resposta ao uso de salicilatos. Quando essa</p><p>resposta não ocorre em 48 horas, o diagnóstico deve ser</p><p>questionado. Contudo, a administração de uma terapia anti-</p><p>inflamatória efetiva no início da doença pode modificar a</p><p>história natural da artrite reumática, tornando o</p><p>comprometimento articular monoarticular ou</p><p>pauciarticular, o que pode ser um empecilho para o</p><p>diagnóstico adequado. De fato, em pacientes tratados, a</p><p>artrite desaparece rapidamente e não migra para novas</p><p>articulações.</p><p>Radiografia da articulação afetada geralmente é normal,</p><p>entretanto pode demonstrar pequeno derrame articular. O</p><p>líquido sinovial contém celularidade aumentada à custa de</p><p>polimorfonucleares (PMN) e, caracteristicamente, as</p><p>culturas são estéreis, e há alterações mínimas nos níveis</p><p>de complemento.</p><p>CARDITE</p><p>A cardite constitui a manifestação mais importante, por ser</p><p>a única capaz de provocar lesão orgânica definitiva e, até</p><p>mesmo, provocar a morte.</p><p>Trata-se da principal causa de doença valvar adquirida no</p><p>mundo. Embora possa ocorrer de maneira fulminante, em</p><p>geral é leve ou mesmo assintomática.</p><p>Sua incidência em pacientes com FR é variável e em até 50%</p><p>dos casos pode ser a manifestação inicial da doença. O surto</p><p>de cardite tem duração de 1 a 6 meses, com média de 3</p><p>meses. A FR pode acometer o pericárdio, o epicárdio, o mio-</p><p>cárdio e o endocárdio, de modo que pode induzir uma</p><p>verdadeira pancardite.</p><p>O DIAGNÓSTICO DE CARDITE EXIGE A PRESENÇA DE</p><p>PELO MENOS UMA DAS SEGUINTES MANIFESTAÇÕES:</p><p> Sopros cardíacos orgânicos anteriormente</p><p>ausentes.</p><p> Cardiomegalia.</p><p> Pericardite.</p><p> Insuficiência cardíaca congestiva (ICC).</p><p>Os sopros característicos da FR estão presentes em todos os</p><p>casos de cardite e geralmente se desenvolvem na primeira</p><p>semana. Pelo menos um dos seguintes sopros é encontrado:</p><p>1. SISTÓLICO APICAL: ocorre na regurgitação mitral; é</p><p>holos-sistólico e sonoro; mais audível no ápice; irradia-se</p><p>para a axila e, algumas vezes, para a base do coração ou</p><p>as costas.</p><p>2. MESODIASTÓLICO APICAL (de Carey-Coombs): som</p><p>grave que substitui ou ocorre logo após a terceira bulha,</p><p>terminando antes de B1. É secundário à valvulite mitral.</p><p>3. DIASTÓLICO BASAL: ocorre na regurgitação aórtica; é</p><p>agudo e em decrescendo; mais audível ao longo da borda</p><p>esternal esquerda superior ou no foco aórtico. É mais bem</p><p>auscultado após a expiração com o paciente inclinado</p><p>para frente.</p><p>Regurgitação mitral é o achado mais comum. Regurgitação</p><p>aórtica e lesões estenóticas clinicamente significativas são</p><p>achados incomuns na apresentação da doença. Estenose</p><p>mitral, uma manifestação tardia causada pela calcificação</p><p>da valva, é um achado clássico da cardiopatia reumática.</p><p>A pericardite ocorre em 5% a 10% dos pacientes.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>10</p><p>Desconforto torácico, dor torácica pleurítica e atrito</p><p>pericárdico indicam sua presença. O derrame é do tipo</p><p>seroso ou serofibrinoso, mas nunca purulento. Pode</p><p>desenvolver-se com espessamento e adesão dos folhetos, sem</p><p>evoluir para pericardite constritiva. A ICC é a apresentação</p><p>mais grave da doença aguda, sendo incomum no primeiro</p><p>surto. Pode ocorrer em virtude da combinação de lesão</p><p>valvar grave e disfunção miocárdica, sendo raramente</p><p>causada por miocardite isolada. Em crianças com menos de</p><p>6 anos de idade, seu início costuma ser insidioso, com</p><p>presença de sintomas constitucionais.</p><p>A valvulite (endocardite) causa primariamente</p><p>insuficiência valvar. A valva mais frequentemente</p><p>acometida é a mitral (75% a 80%), seguida da aórtica</p><p>(30%), isolada ou em associação com a mitral, a tricúspide</p><p>(5%) e, raramente, a pulmonar.</p><p>Segundo Décourt, a cardite é classificada em três grupos,</p><p>de acordo com a intensidade dos sintomas e os exames</p><p>complementares.</p><p>COREIA DE SYDENHAM</p><p>Também denominada coreia menor ou dança de São Vito,</p><p>consiste em um distúrbio neurológico tardio que surge após</p><p>um período latente mais longo do que o associa do a</p><p>outras manifestações clínicas da FRA, em média 3 a 4</p><p>semanas, podendo ocorrer até 8 meses depois, segundo uma</p><p>revisão retrospectiva.</p><p>Com frequência, ocorre na forma pura, sem se</p><p>acompanhar de outras manifestações da FR, sendo a única</p><p>manifestação isolada que possibilita o diagnóstico de FR</p><p>sem a necessidade de comprovação de infecção</p><p>estreptocócica prévia. Mais frequente no sexo feminino, é</p><p>decorrente de processo inflamatório dos gânglios da base.</p><p>Clinicamente, a coreia caracteriza-se por movimentos</p><p>rápidos e involuntários, incoordenados e sem propósito,</p><p>os quais são mais exuberantes nos membros e na face,</p><p>costumam ser mais marcantes de um lado, e</p><p>ocasionalmente são unilaterais (hemicoreia). Podem ser</p><p>observados, ainda, tiques faciais, trejeitos, sorrisos e</p><p>contorções. A fala é indistinta e espasmódica.</p><p>Os movimentos pioram com as tensões emocionais e</p><p>desaparecem durante o sono, podendo ser parcialmente</p><p>suprimidos por repouso, sedação ou controle voluntário do</p><p>paciente.</p><p>Os pacientes exibem fraqueza muscular generalizada e</p><p>incapacidade de manter uma contração</p> <p>O Peptídio natriurético atrial (PNA), liberado pelas</p><p>células do átrio do coração, reduz a pressão arterial ao</p><p>causar vasodilatação e promover a perda de sal e água</p><p>na urina, o que reduz o volume sanguíneo.</p><p>REGULAÇÃO A LONGO PRAZO</p><p>Os mecanismos a longo prazo controlam a regulação</p><p>diária, semanal e mensal da pressão arterial. Embora os</p><p>mecanismos neurais e hormonais envolvidos na</p><p>regulação da pressão arterial a curto prazo atuem</p><p>rapidamente, eles não conseguem manter a sua eficácia</p><p>ao longo do tempo. Em vez disso, a regulação da pressão</p><p>arterial a longo prazo recai principalmente sobre os rins</p><p>e a função renal na regulação do volume de líquido</p><p>extracelular.</p><p>O volume de líquido extracelular e a pressão arterial são</p><p>regulados em torno de um ponto de equilíbrio que</p><p>representa a pressão normal para cada pessoa. Quando</p><p>o corpo contém excesso de líquido extracelular em</p><p>decorrência do aumento da ingestão de água e sal, a</p><p>pressão arterial aumenta. Essa elevação na pressão</p><p>arterial resulta em aumentos na velocidade com que os</p><p>rins excretam água (i. e., diurese por pressão) e sal (i. e.,</p><p>natriurese por pressão).</p><p>De acordo com esse modelo de função renal, a pressão</p><p>arterial pode sofrer aumentos por meio de dois</p><p>mecanismos: (a) alterando a eliminação de sal e água</p><p>para um nível de pressão mais alto, e (b) alterando o</p><p>nível de líquido extracelular no qual ocorrem a diurese</p><p>e a natriurese. Diversos fatores podem influenciar a</p><p>função dos rins na regulação da pressão arterial a longo</p><p>prazo. Por exemplo, o excesso de atividade nervosa</p><p>simpática ou a liberação de substâncias vasoconstritoras</p><p>podem alterar a transmissão da pressão arterial para o</p><p>rim. De modo semelhante, alterações no controle neural</p><p>e humoral da função renal podem alterar o processo de</p><p>diurese e natriurese para um nível de líquido ou pressão</p><p>mais alto, iniciando, assim, um aumento na pressão</p><p>arterial.</p><p>MANIFESTAÇÕES ADRENÉRGICAS</p><p>O miocárdio especializado é responsável pela condução</p><p>do impulso elétrico, ele gera esse impulso sem a</p><p>necessidade de uma excitação neuronal. É composto</p><p>pelo nodo sinoatrial (NSA), nodo atrioventricular (NAV),</p><p>feixe de His e fibras de Purkinje. Possui quatro</p><p>características:</p><p> Batmotropismo – Excitabilidade, capacidade de</p><p>se excitar.</p><p> Automatismo – Capacidade de se auto excitar.</p><p>O Influxo lento de sódio até atingir o limiar, não tem a</p><p>fase de repouso.</p><p> Cronotropismo – Possui frequência entre cada</p><p>despolarização.</p><p> Dromotropismo – Capacidade de conduzir o</p><p>estímulo.</p><p>Já o miocárdio contrátil é responsável pela ação</p><p>mecânica, a ação contrátil do órgão, função de bomba,</p><p>realiza a sístole e a diástole. Sua ação depende da parte</p><p>elétrica, do miocárdio especializado. Possui três</p><p>características:</p><p> Inotropismo – Propriedade de contração.</p><p> Lusitropismo – Propriedade de relaxamento.</p><p> Dromotropismo – Capacidade de conduzir o</p><p>estímulo.</p><p>• Receptores cardíacos α1: aumentam a contratilidade e</p><p>diminuem a frequência cardíaca.</p><p>• Receptores cardíacos α1 α2: promovem aumento da</p><p>assistência sistêmica pulmonar.</p><p>• Receptores cardíacos β1: aumentam a contratilidade</p><p>(inotropismo), a frequência cardíaca (cronotropismo) e a</p><p>condução (dromotropismo).</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>13</p><p>• Receptores cardíacos β2: resulta em valodilatação</p><p>periférica e broncodilatação.</p><p>O miocárdio funciona como um sincício, ou seja, atua de</p><p>forma integrada, esse fato é devido à grande</p><p>comunicação que ocorre entre as células através dos</p><p>discos intercalares, estes discos permitem que o impulso</p><p>elétrico seja propagado de forma mais rápida.</p><p>O esqueleto fibroso atua como um isolante térmico, não</p><p>permitindo que o impulso seja propagado, gerando uma</p><p>divisão em dois sincícios, o sincício atrial e o sincício</p><p>ventricular.</p><p>APG 2: ROTINA DE PRESSÃO</p><p>OBJETIVO 1: ENTENDER A FISIOPATOLOGIA DA HAS E SUA CLASSIFICAÇÃO</p><p>A hipertensão pode ser causada por elevações do</p><p>débito cardíaco, da resistência periférica total, ou os</p><p>dois tipos. O débito cardíaco é elevado por condições</p><p>que aumentam a frequência cardíaca ou o volume de</p><p>contração. A resistência periférica é aumentada por</p><p>fatores que aumentam a viscosidade do sangue ou que</p><p>reduzem a luz dos vasos, especialmente as arteríolas.</p><p>A hipertensão não é uma doença única, mas uma</p><p>síndrome com múltiplas causas. Na maioria dos casos, a</p><p>causa permanece desconhecida, e os casos são</p><p>agrupados sob o termo hipertensão essencial.</p><p>Entretanto, estão sendo descobertos continuamente</p><p>mecanismos que explicam a hipertensão em novos</p><p>subgrupos da categoria monolítica anterior de</p><p>hipertensão essencial, e a porcentagem de casos na</p><p>categoria essencial continua a diminuir. A hipertensão</p><p>essencial frequentemente é chamada de hipertensão</p><p>primária, e a hipertensão cuja causa é conhecida é</p><p>denominada hipertensão secundária.</p><p>HIPERTENSÃO PRIMÁRIA</p><p>A hipertensão primária (essencial) se refere à presença</p><p>clínica de hipertensão sem evidências de uma condição</p><p>clínica causal específica. Tanto os fatores não</p><p>modificáveis quanto aqueles relacionados ao estilo de</p><p>vida são implicados, seja isolada ou coletivamente, como</p><p>fatores de contribuição para o desenvolvimento da</p><p>hipertensão primária.</p><p>HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA</p><p>Hipertensão secundária é a elevação da pressão arterial</p><p>em consequência de outra condição patológica.</p><p>Contrariamente à hipertensão primária, muitas</p><p>condições causadoras de hipertensão secundária</p><p>podem ser corrigidas por cirurgia ou tratamento clínico</p><p>específico. A hipertensão secundária tende a ser</p><p>observada em pessoas com menos de 30 e mais de 50</p><p>anos de idade. Cocaína, anfetaminas e outras drogas</p><p>ilícitas podem causar hipertensão significativa, assim</p><p>como os agentes simpaticomiméticos</p><p>(descongestionantes, anorexígenos), a eritropoetina e o</p><p>alcaçuz (incluindo alguns tipos de tabaco para mascar</p><p>contendo alcaçuz como um dos ingredientes).</p><p>Entre as causas mais comuns de hipertensão, estão a</p><p>doença renal (i. e., hipertensão renovascular), os</p><p>distúrbios dos hormônios corticais suprarrenais, o</p><p>feocromocitoma, a coarctação da aorta e o uso de</p><p>anticoncepcionais orais.</p><p>HIPERTENSÃO RENAL</p><p>Com o papel dominante assumido pelo rim na regulação</p><p>da pressão arterial, não surpreende que a maior causa</p><p>isolada de hipertensão secundária seja a doença renal.</p><p>Diminuição na formação de urina, retenção de sal e água,</p><p>além de hipertensão incluem as complicações comuns</p><p>dos distúrbios renais agudos, como glomerulonefrite</p><p>aguda, insuficiência renal aguda e obstrução aguda do</p><p>trato urinário. A hipertensão também ocorre</p><p>comumente com pielonefrite crônica, doença renal</p><p>policística, nefropatia diabética e doença renal em</p><p>estágio terminal. Em idosos, um início súbito de</p><p>hipertensão secundária com frequência está associado</p><p>à doença aterosclerótica dos vasos sanguíneos renais.</p><p>A hipertensão renovascular se refere à hipertensão</p><p>causada pela redução do fluxo sanguíneo renal e pela</p><p>ativação do mecanismo da renina-angiotensina-</p><p>aldosterona. É a causa mais comum de hipertensão</p><p>secundária, sendo responsável por 1 a 2% de todos os</p><p>casos de hipertensão.</p><p>Como consequência da diminuição do fluxo sanguíneo</p><p>renal observada com a doença renovascular, o rim</p><p>afetado libera quantidades excessivas de renina,</p><p>aumentando os níveis circulantes de angiotensina II. A</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>14</p><p>angiotensina II, por sua vez, atua como um</p><p>vasoconstritor para o aumento da RVP, e como um</p><p>estímulo para o aumento dos níveis de aldosterona e da</p><p>retenção de sódio pelo rim. Um ou ambos os rins podem</p><p>estar afetados. Com o envolvimento da artéria renal de</p><p>um dos rins, o rim não afetado fica sujeito aos efeitos</p><p>deletérios da elevação da pressão arterial.</p><p>Dois tipos principais de doença renovascular foram</p><p>descritos – aterosclerose da artéria renal proximal e</p><p>displasia</p> <p>muscular tetânica.</p><p>Por conseguinte, quando se pede que o paciente aperte os</p><p>dedos do examinador, ocorre um movimento de contração e</p><p>relaxamento, descrito como movimento de ordenha.</p><p>Hipotonia muscular difusa pode estar presente. A</p><p>labilidade emocional é característica da coreia de</p><p>Sydenham, podendo preceder outras manifestações</p><p>neurológicas. Distúrbios de conduta, desatenção,</p><p>irritabilidade e ansiedade podem também estar presentes.</p><p>A duração do quadro de coreia é em torno de 2 meses.</p><p>Pode evoluir para remissão completa, persistência de</p><p>labilidade emocional ou tremores finos de extremidades,</p><p>mesmo depois de cessado o quadro motor. O</p><p>eletroencefalograma (EEG) pode revelar uma atividade de</p><p>onda lenta.</p><p>ERITEMA MARGINADO</p><p>Erupção cutânea rósea, acobreada, de bordas nítidas e</p><p>elevadas e dimensões variadas, com centro claro, não</p><p>pruriginosa, o eritema marginado acomete principalmente</p><p>o tronco e a parte proximal dos membros, poupando a</p><p>face. Seu nome deriva da observação de que as lesões se</p><p>estendem centrifugamente, enquanto a pele no centro</p><p>retorna ao normal. Essas lesões podem ser confluentes e</p><p>desaparecem à digitopressão.</p><p>São evanescentes, migram de um local para o outro e não</p><p>deixam cicatrizes. Lesões individuais podem aparecer e</p><p>desaparecer em minutos ou horas, porém o processo pode</p><p>persistir de modo intermitente durante semanas a meses.</p><p>Podem ser desencadeadas pelo calor. Na grande maioria</p><p>dos casos, o eritema marginado associa-se à cardite e é</p><p>um sinal expressivo de atividade da doença.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>11</p><p>NÓDULOS SUBCUTÂNEOS</p><p>São lesões nodulares, firmes, indolores e pequenas (cerca</p><p>de poucos milímetros a 2cm), que se localizam mais</p><p>comumente sobre superfícies ou proeminências ósseas,</p><p>assim como sobre inserções tendíneas, geralmente</p><p>superfícies extensoras. A pele que as recobre se move</p><p>livremente e não apresenta inflamação. O número de</p><p>nódulos é variável, em torno de três a quatro, mas pode ser</p><p>único. Quando numerosos, são geralmente simétricos.</p><p>Sua duração raramente ultrapassa 4 semanas, e surgem,</p><p>em geral, após a terceira semana do início da doença.</p><p>Aparecem quase sempre associados à cardite. São as</p><p>manifestações menos</p><p>comuns da FRA (< 5%</p><p>dos casos).</p><p>Os nódulos não são</p><p>patognomônicos de</p><p>FR, podendo ocorrer</p><p>de modo semelhante</p><p>no lúpus eritematoso</p><p>sistêmico (LES) e na</p><p>artrite reumatoide,</p><p>sendo nesta última</p><p>maiores e mais</p><p>persistentes.</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>SEDENTARISMO</p><p>O sedentarismo é prejudicial para a saúde como um todo.</p><p>Especificamente em relação às doenças reumáticas, ele gera</p><p>enfraquecimento muscular: “Quanto mais o paciente for</p><p>sedentário, mais a sobrecarga recai sobre as articulações.</p><p>Por outro lado, quanto mais forte estiverem os músculos, mais</p><p>eles sustentam o corpo e menos agridem as articulações”.</p><p>Dessa maneira, o sedentarismo provoca redução da condição</p><p>física, deixando o paciente predisposto ao aparecimento de</p><p>lesões e inflamações.</p><p>OBESIDADE</p><p>A obesidade pode contribuir para o aparecimento de alguns</p><p>sintomas das doenças reumáticas: “O sobrepeso pode causar</p><p>dor lombar, desgaste e dor nas articulações, decorrentes do</p><p>excesso de peso nas articulações”.</p><p>O aumento da obesidade está relacionada com o aumento</p><p>nos casos de artrose e artrite, visto que o excesso de peso</p><p>corporal é um fator de risco para que essas condições se</p><p>desenvolvam.</p><p>ALIMENTAÇÃO</p><p>Uma alimentação inadequada, rica em gorduras e alimentos</p><p>inflamatórios contribui para o agravamento do quadro de</p><p>inflamação. Ela pode, portanto, não somente levar ao</p><p>surgimento de doenças reumáticas como, por exemplo, artrite</p><p>reumatoide, como também piorar os seus sintomas.</p><p>Já o baixo consumo de frutas, vegetais e vitamina C aumenta</p><p>os riscos de desenvolver poliartrite inflamatória, enquanto a</p><p>ingestão excessiva de carnes vermelhas e fruto do mar pode</p><p>elevar as chances de desenvolvimento da gota.</p><p>ÁLCOOL</p><p>O consumo excessivo de álcool aumenta os índices de ácido</p><p>úrico no sangue. Conforme vai aumentando a sua</p><p>concentração, transforma-se em cristais, que se depositam</p><p>nas articulações, causando inflamação no local e,</p><p>consequentemente, dor e inchaço.</p><p>TABAGISMO</p><p>O tabagismo é considerado um fator de risco para o</p><p>surgimento de doenças reumáticas como artrite reumatoide e</p><p>lúpus, assim como para a piora dos seus sintomas. Além</p><p>disso, pesquisas demonstram que fumantes podem ter mais</p><p>dificuldade em obter melhoras com o tratamento.</p><p>Há, ainda, outros fatores de risco que podem elevar as</p><p>probabilidades de a pessoa desenvolver reumatismos, como:</p><p> ESTRESSE;</p><p> ANSIEDADE;</p><p> DEPRESSÃO;</p><p> ALTERAÇÕES CLIMÁTICAS BRUSCAS;</p><p> GENÉTICA.</p><p>Os fatores de risco genéticos do hospedeiro incluem o</p><p>D8/antígeno celular 17 B e certos antígenos de</p><p>histocompatibilidade classe II.</p><p>DESNUTRIÇÃO, SUPERPOPULAÇÃO E BAIXAS</p><p>CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS predispõem a</p><p>infecção estreptocócica e subsequentes episódios de febre</p><p>reumática.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Embora a FRA seja de fácil diagnóstico em pacientes com</p><p>múltiplas manifestações clínicas, às vezes seu diagnóstico</p><p>se torna difícil, seja pela frequência com que se encontra</p><p>uma manifestação isolada, seja pela ausência de teste</p><p>laboratorial definitivo para o diagnóstico.</p><p>Em 1944, Jones propôs critérios para o diagnóstico de FR,</p><p>posteriormente modificados por comitês da American</p><p>Heart Association, visando minimizar o diagnóstico</p><p>excessivo e o subdiagnóstico. No ano 2000, um comitê</p><p>especializado reafirmou a validade dos critérios maiores e</p><p>menores de Jones.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>12</p><p>Duas manifestações principais, ou uma manifestação</p><p>principal e duas menores, indicam alta probabilidade de</p><p>FR, contanto que haja evidências que confirmem uma</p><p>infecção estreptocócica recente. Vale salientar que as</p><p>diretrizes visam auxiliar o diagnóstico da crise inicial.</p><p>Os ataques recorrentes em portadores de cardiopatia</p><p>devem receber um diagnóstico cuidadoso, tendo em vista que</p><p>a aderência estrita aos critérios assinalados pode levar a</p><p>subdiagnósticos em regiões com forte epidemiologia.</p><p>Em certas circunstâncias, pode-se estabelecer o</p><p>diagnóstico de FRA mesmo que não sejam observados os</p><p>critérios de Jones. A coreia de Sydenham pode constituir</p><p>uma manifestação isolada de FR. Em virtude do longo</p><p>período de latência, pode não mais haver evidências de</p><p>inflamação nas manifestações menores.</p><p>Além disso, os títulos de anticorpos antiestreptocócicos</p><p>podem ter diminuído, até atingir valores normais. O mesmo</p><p>pode ocorrer em pacientes com cardite indolente, que podem</p><p>não chamar a atenção durante vários meses após o início da</p><p>FR.</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>Não existe teste laboratorial específico para detectar FR.</p><p>Em geral, o hemograma apresenta leucocitose com</p><p>neutrofilia, e anemia normocítica e normocrômica é a</p><p>regra. Supressão da inflamação geralmente melhora a</p><p>anemia. Níveis elevados de antiestreptolisina O (ASLO)</p><p>podem ser encontrados. Exame de urina pode demonstrar</p><p>proteínas, leucócitos e eritrócitos.</p><p>Na avaliação laboratorial, os exames são subdivididos em</p><p>três grupos, de acordo com o objetivo:</p><p> COMPROVAR INFECÇÃO ESTREPTOCÓCICA</p><p>RECENTE;</p><p> AVALIAR A ATIVIDADE INFLAMATÓRIA;</p><p> AVALIAR O ACOMETIMENTO CARDÍACO.</p><p>COMPROVAR ESTREPTOCOCCIA RECENTE</p><p>Esta é a principal contribuição laboratorial para o</p><p>diagnóstico de FRA.</p><p>Qualquer um dos exames citados a seguir pode ser</p><p>considerado adequado para esse propósito:</p><p>1. CULTURA DE OROFARINGE</p><p>A cultura é positiva em apenas 20% dos casos, quando do</p><p>início dos sintomas. Além disso, como algumas crianças são</p><p>portadoras do estreptococo β-hemolítico do grupo A, não</p><p>corresponde necessariamente à infecção, devendo-se</p><p>proceder à confirmação sorológica.</p><p>2. TESTE DE AGLUTINAÇÃO POR LÁTEX</p><p>É altamente específico, pouco sensível e de custo elevado.</p><p>3. TÍTULOS</p> <p>fibromuscular, uma doença vascular não</p><p>inflamatória que afeta as artérias renais e os vasos da</p><p>sua ramificação. A estenose aterosclerótica da artéria</p><p>renal é observada com mais frequência em idosos, em</p><p>particular naqueles com comorbidades da aterosclerose.</p><p>A displasia fibromuscular é mais comum nas mulheres e</p><p>tende a ocorrer nas faixas etárias mais jovens,</p><p>frequentemente entre 30 e 50 anos de idade.</p><p>DISTÚRBIOS DOS HORMÔNIOS</p><p>ADRENOCORTICAIS</p><p>O aumento dos níveis de hormônios adrenocorticais</p><p>também pode ocasionar a hipertensão, em</p><p>consequência da retenção renal de sal e água induzida</p><p>por hormônios. O hiperaldosteronismo primário</p><p>(produção excessiva de aldosterona resultante de</p><p>hiperplasia adrenocortical ou adenoma) e níveis</p><p>excessivos de glicocorticoides (doença ou síndrome de</p><p>Cushing) tendem a elevar a pressão arterial.</p><p>FEOCROMOCITOMA</p><p>O feocromocitoma é um tumor do tecido cromafínico,</p><p>o qual contém células nervosas simpáticas que são</p><p>coradas com sais de cromo e liberam catecolaminas. O</p><p>tumor está mais comumente localizado na medula da</p><p>suprarrenal, mas pode surgir em outros locais, como os</p><p>gânglios simpáticos, onde existe tecido cromafínico.</p><p>Embora seja rara, a presença de um feocromocitoma</p><p>pode causar crises hipertensivas sérias.</p><p>COARCTAÇÃO DA AORTA</p><p>A coarctação da aorta é uma condição congênita</p><p>envolvendo um estreitamento na área do arco aórtico.</p><p>O estreitamento aórtico aumenta a resistência ao fluxo</p><p>sanguíneo e isso eleva a pressão no ventrículo esquerdo,</p><p>em uma tentativa de superar a resistência. Como as</p><p>artérias subclávias tipicamente têm origem acima do</p><p>ponto de estreitamento, o resultado é o</p><p>desenvolvimento de hipertensão nos membros</p><p>superiores e uma pressão arterial normal ou baixa nos</p><p>membros inferiores. A coarctação pode ser reparada</p><p>cirurgicamente, com o objetivo de remover a restrição</p><p>ao fluxo pela aorta e normalizar a pressão arterial.</p><p>ANTICONCEPCIONAIS ORAIS</p><p>O uso de anticoncepcionais orais é uma causa comum</p><p>de hipertensão secundária em mulheres jovens. A causa</p><p>do aumento da pressão arterial não está muito clara,</p><p>embora haja indícios de que a causa provável seja a</p><p>expansão do volume, uma vez que tanto os estrogênios</p><p>quanto as progesteronas sintéticas contidas nas pílulas</p><p>anticoncepcionais orais causam retenção de sódio.</p><p>Felizmente, a hipertensão associada aos</p><p>anticoncepcionais orais normalmente desaparece após</p><p>a descontinuação do medicamento, ainda que isso</p><p>possa demorar 3 meses.</p><p>HIPERTENSÃO DO JALECO BRANCO</p><p>A hipertensão do jaleco branco ocorre em indivíduos</p><p>com níveis pressóricos normais aferidos em domicílio</p><p>ou registrados no MAPA, porém as medidas de</p><p>consultório encontram-se acima dos limiares para</p><p>diagnóstico de hipertensão (“cut-off”, considerados</p><p>valores > 140x90mmHg). Considera-se significativo</p><p>quando há aumento > 20mmHg da PAS e/ou > 10mmHg</p><p>da PAD em relação aos níveis obtidos no Monitorização</p><p>Residencial da Pressão Arterial (MRPA) ou Monitorização</p><p>Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA).</p><p>É importante saber que a mortalidade cardiovascular</p><p>deste grupo de pacientes é maior que em pré-</p><p>hipertensos, por isso a necessidade deles serem</p><p>acompanhados. 8% destes pacientes já apresentam</p><p>hipertrofia ventricular esquerda.</p><p>HIPERTENSÃO MASCARADA</p><p>Pacientes sem diagnóstico ou tratamento de</p><p>hipertensão que apresentam níveis pressóricos</p><p>adequados nas medidas de consultório, porém com</p><p>registros elevados na MRPA (> 130x80mmHg) ou MAPA</p><p>(> 135x85mmHg). É o fenômeno oposto da hipertensão</p><p>do jaleco branco.</p><p>Ocorre mais frequentemente em pacientes mais jovens</p><p>com hipertrofia ventricular esquerda e níveis</p><p>pressóricos normais na avaliação clínica, além disso,</p><p>deve ser suspeitada naqueles com história familiar de</p><p>hipertensão, diabetes, obesidade e múltiplos fatores de</p><p>risco cardiovasculares. Tem maior risco de lesão de</p><p>órgãos alvo que a hipertensão do jaleco branco, com</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>15</p><p>risco cardiovascular quase tão grande quanto dos</p><p>pacientes com diagnóstico de hipertensão arterial.</p><p>PATOGÊNESE</p><p>As diretrizes atuais do Joint National Committee on</p><p>Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of</p><p>High Blood Pressure (Comitê Conjunto Nacional de</p><p>Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento de</p><p>Hipertensão Arterial) definem pressão arterial normal</p><p>como pressão sistólica menor que 120 mmHg e pressão</p><p>diastólica menor que 80 mmHg. Hipertensão é definida</p><p>como uma pressão arterial maior que 140/90 mmHg em</p><p>adultos, em pelo menos três visitas consecutivas ao</p><p>consultório do médico. Isso acontece porque os vasos</p><p>por onde o sangue circula se contraem e fazem com que</p><p>a pressão do sangue se eleve.</p><p>Os indivíduos que apresentam pressão arterial entre</p><p>normal e 140/90 mmHg são considerados com pré-</p><p>hipertensão, e devem modificar seu estilo de vida</p><p>apropriadamente para diminuir sua pressão arterial para</p><p>abaixo de 120/80 mmHg. A pressão sistólica</p><p>normalmente se eleva ao longo da vida, e a pressão</p><p>diastólica sobe até a idade de 50 a 60 anos, mas depois</p><p>cai, de modo que a pressão de pulso continua a</p><p>aumentar. Atualmente, em indivíduos idosos, tratar a</p><p>hipertensão sistólica é igualmente importante do que</p><p>tratar a pressão diastólica, ou mesmo mais, na redução</p><p>das complicações cardiovasculares da hipertensão.</p><p>A causa mais comum de hipertensão é a resistência</p><p>vascular periférica aumentada. Contudo, como a</p><p>pressão arterial é igual à resistência periférica total</p><p>vezes o débito cardíaco, aumentos prolongados do</p><p>débito cardíaco também podem causar hipertensão.</p><p>Isso é observado, por exemplo, no hipertireoidismo e no</p><p>beri béri.</p><p>Além disso, a volemia aumentada causa hipertensão,</p><p>especialmente em indivíduos com excesso de</p><p>mineralocorticoides ou insuficiência renal; e a</p><p>viscosidade do sangue aumentada, se acentuadamente,</p><p>pode aumentar a pressão arterial.</p><p>Em muitos casos de hipertensão, o transporte de sódio</p><p>através da parede celular é anormal, pois a bomba de</p><p>sódio-potássio (Na+K+-ATPase) é defeituosa ou inibida</p><p>ou a permeabilidade aos íons de sódio aumenta. O</p><p>resultado é o aumento do sódio intracelular, o que torna</p><p>a célula mais sensível à estimulação simpática. O cálcio</p><p>segue o sódio, de maneira que o acúmulo de cálcio</p><p>intracelular pode ser responsável pelo aumento da</p><p>sensibilidade. Como Na+K+-ATPase pode</p><p>bombear noradrenalina de volta para os neurônios</p><p>simpáticos (inativando esse neurotransmissor), a</p><p>inibição desse mecanismo pode também exacerbar o</p><p>efeito da noradrenalina, aumentando a pressão arterial.</p><p>A estimulação simpática aumenta a pressão arterial,</p><p>habitualmente mais em pacientes com pressão arterial</p><p>elevada e hipertensão do que em pacientes</p><p>normotensos. A frequência cardíaca elevada em</p><p>repouso, que pode resultar do aumento da atividade</p><p>nervosa simpática, é um bem conhecido fator</p><p>preditivo de hipertensão. Em alguns pacientes</p><p>hipertensos, os níveis circulantes de catecolamina</p><p>plasmática durante o repouso estão mais elevados que</p><p>o normal.</p><p>A deficiência de vasodilatador (p. ex., bradicinina e</p><p>óxido nítrico), em vez de excesso de vasoconstritor (p.</p><p>ex., angiotensina e noradrenalina), pode causar</p><p>hipertensão.</p><p>Redução do óxido nítrico devido a artérias rígidas está</p><p>ligada à hipertensão sensível ao sal, um aumento</p><p>desordenado de > 10 a 20 mmHg da pressão arterial</p><p>sistólica após uma grande carga de sódio (p. ex., refeição</p><p>de comida chinesa).</p><p>Se os rins não produzirem quantidades adequadas de</p><p>vasodilatadores (em virtude de doença do parênquima</p><p>renal ou nefrectomia bilateral), pode haver aumento da</p><p>pressão arterial.</p><p>Vasodilatadores e vasoconstritores (principalmente</p><p>endotelina) também são produzidos nas células</p><p>endoteliais. Portanto, a disfunção endotelial afeta</p><p>consideravelmente a pressão arterial.</p><p>Na maioria dos pacientes, o</p> <p>débito cardíaco é normal ou</p><p>levemente aumentado e a RVP está elevada. Esse padrão</p><p>é típico de hipertensão primária e de hipertensão</p><p>decorrente de aldosteronismo primário, feocromocitoma,</p><p>doença renovascular e doença do parênquima renal.</p><p>A estimulação simpática aumenta a pressão arterial,</p><p>habitualmente mais em pacientes com pressão arterial</p><p>elevada e hipertensão do que em pacientes</p><p>normotensos. Não está estabelecido se tal resposta</p><p>excessiva resulta do sistema nervoso simpático ou do</p><p>miocárdio e musculatura lisa vascular. A frequência</p><p>cardíaca elevada em repouso, que pode resultar do</p><p>aumento da atividade nervosa simpática, é um bem</p><p>conhecido fator preditivo de hipertensão. Em alguns</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>16</p><p>pacientes hipertensos, os níveis circulantes de</p><p>catecolamina plasmática durante o repouso estão mais</p><p>elevados que o normal.</p><p>DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO</p><p>O diagnóstico da hipertensão arterial é</p><p>basicamente estabelecido pelo encontro de níveis</p><p>tensionais permanentemente elevados acima dos</p><p>limites de normalidade, quando a pressão arterial é</p><p>determinada por meio de métodos e condições</p><p>apropriados.</p><p>OBJETIVO 2: DETERMINAR OS PRINCIPAIS FATORES DE RISCO DA HAS.</p><p>FATORES DE RISCO NÃO MODIFICÁVEIS DA HIPERTENSÃO PRIMÁRIA</p><p>Os fatores de risco de hipertensão primária incluem</p><p>fatores não modificáveis, como idade, sexo, raça,</p><p>histórico familiar e genética.</p><p>IDADE</p><p>A hipertensão primária é mais comum em adultos do</p><p>que em crianças. Historicamente, a hipertensão em</p><p>crianças é mais provavelmente secundária, muitas</p><p>vezes em consequência de distúrbios cardíacos</p><p>congênitos ou doença renal. Entretanto, a incidência de</p><p>hipertensão primária em crianças e adolescentes está</p><p>aumentado, acompanhando o aumento da incidência de</p><p>obesidade e diabetes mellitus tipo 2 em crianças.</p><p>Na fase adulta, a probabilidade de hipertensão</p><p>aumenta com o avanço da idade, assim como aumenta</p><p>a probabilidade de morbidades cardiovasculares</p><p>associadas à hipertensão. Revisões sistemáticas da</p><p>literatura científica demonstraram um claro padrão de</p><p>evidências que associam as elevações da pressão arterial</p><p>sistólica e/ou diastólica ao aumento do risco de uma</p><p>diversidade de distúrbios cardiovasculares. A elevação</p><p>da pressão arterial com o envelhecimento está</p><p>relacionada a um enrijecimento das paredes arteriais,</p><p>que afeta a pressão sistólica em particular. Evidências</p><p>mais recentes também indicam que a capacidade renal</p><p>de excreção do sódio diminui com a idade, e a retenção</p><p>de sódio também contribui para a hipertensão.</p><p>SEXO E RAÇA</p><p>Em comparação a outros grupos étnicos nos EUA, a</p><p>hipertensão é mais prevalente e mais grave em</p><p>afrodescendentes. Estudos comparativos entre</p><p>populações também indicam que afrodescendentes</p><p>tendem a desenvolver hipertensão em uma idade</p><p>menos avançada do que as demais populações. Os</p><p>fatores responsáveis por essas diferenças podem incluir</p><p>aumento da sensibilidade ao sal, aumento dos níveis de</p><p>obesidade e fatores genéticos.</p><p>A probabilidade de ocorrência de eventos atribuíveis à</p><p>hipertensão era maior em mulheres, bem como em</p><p>pessoas negras. Contudo, a prevalência geral de</p><p>hipertensão é maior nos homens.</p><p>HISTÓRICO FAMILIAR E GENÉTICA</p><p>A hipertensão é observada com mais frequência entre</p><p>pessoas com histórico familiar de pressão arterial alta.</p><p>Acredita-se que a contribuição genética para a</p><p>hipertensão possa se aproximar dos 50%. Embora os</p><p>geneticistas tenham identificado muitos loci genéticos</p><p>associados à hipertensão, nenhum deles é responsável</p><p>por uma grande proporção da incidência de hipertensão.</p><p>Outra possibilidade é que a influência genética sobre a</p><p>hipertensão seja mediada por uma via de patogênese</p><p>comum com outros distúrbios. Por exemplo, a</p><p>hipertensão é um componente da síndrome metabólica</p><p>associada ao diabetes tipo 2, e algumas evidências</p><p>científicas iniciais identificaram que os genes</p><p>selecionados reguladores do metabolismo lipídico</p><p>podem ter uma ligação genética comum com a síndrome</p><p>metabólica.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>17</p><p>FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS DA</p><p>HIPERTENSÃO PRIMÁRIA</p><p>Também foram identificados fatores de risco</p><p>modificáveis da hipertensão primária, incluindo dieta,</p><p>níveis de lipídios séricos, consumo de tabaco e álcool,</p><p>nível de condicionamento físico e atividades,</p><p>sobrepeso/obesidade e controle glicêmico no diabetes</p><p>mellitus. As vias fisiopatológicas que podem ser fatores</p><p>de contribuição comuns entre esses aspectos do estilo</p><p>de vida incluem perturbações no sistema renina-</p><p>angiotensina-aldosterona, alterações dos mecanismos</p><p>dos peptídios natriuréticos, ativação do SNS e alteração</p><p>da função das células endoteliais.</p><p>FATORES ALIMENTARES</p><p>Um traço fisiológico da sensibilidade ao sal no que se</p><p>refere à regulação da pressão arterial parece estar</p><p>distribuído normalmente em toda a população</p><p>humana, com algumas pessoas demonstrando</p><p>sensibilidade ao sal para o controle da pressão arterial,</p><p>enquanto outras exibem resistência. Pesquisas indicam</p><p>que as pessoas sensíveis ao sal podem apresentar</p><p>comprometimento de diversos mecanismos fisiológicos</p><p>da regulação da pressão arterial, incluindo o mecanismo</p><p>da renina-angiotensina-aldosterona, mecanismos</p><p>reguladores do SNS e diversos mecanismos químicos</p><p>envolvendo o endotélio. Com o objetivo de manter a</p><p>adequada eliminação renal do sal, ocorre adaptação do</p><p>sistema de natriurese por pressão, de modo que a</p><p>pressão arterial é elevada para manter níveis adequados</p><p>de eliminação renal do sal. A ingestão alimentar de</p><p>gorduras e colesterol também é um fator que contribui</p><p>para a hipertensão, em parte porque a ingestão</p><p>alimentar de gorduras contribui para o desenvolvimento</p><p>de dislipidemia.</p><p>DISLIPIDEMIA</p><p>A dislipidemia contribui para o aumento do risco de</p><p>hipertensão. Acredita-se que esse efeito seja em grande</p><p>parte mediado pela associação descrita anteriormente,</p><p>entre os lipídios no sangue e a aterosclerose. As placas</p><p>ateroscleróticas no interior das artérias aumentam a</p><p>resistência ao fluxo sanguíneo por esses vasos, o que</p><p>contribui para a elevação da pressão arterial para</p><p>superar o aumento da resistência. A associação ao risco</p><p>aumentado de hipertensão se dá com presença de níveis</p><p>mais altos de colesterol, triglicerídios e LDL entre os</p><p>lipídios sanguíneos; entretanto, níveis baixos de HDL</p><p>estão associados a um risco maior de hipertensão.</p><p>TABACO</p><p>Há muito tempo observa-se que o tabagismo está</p><p>associado ao desenvolvimento de hipertensão;</p><p>contudo, as conexões causais ainda não foram</p><p>claramente identificadas. Teorias atuais propõem que o</p><p>mecanismo causal pode envolver alterações</p><p>inflamatórias relacionadas às toxinas químicas do</p><p>tabaco que contribuem para o desenvolvimento da</p><p>aterosclerose subclínica.</p><p>CONSUMO DE ÁLCOOL</p><p>O consumo de álcool apresenta um efeito direto</p><p>relacionado à hipertensão, com níveis mais altos de</p><p>álcool associados à elevação da pressão arterial.</p><p>Evidências indicam que o consumo excessivo de álcool</p><p>pode ser responsável por 10% dos casos de hipertensão</p><p>na população, com a hipertensão relacionada ao álcool</p><p>sendo mais prevalente entre os homens.</p><p>NÍVEL DE CONDICIONAMENTO FÍSICO</p><p>Evidências científicas indicam que níveis mais altos de</p><p>condicionamento físico e exercícios estão associados a</p><p>pressões arteriais mais baixas e níveis séricos de lipídios</p><p>mais favoráveis.</p><p>OBESIDADE</p><p>O peso corporal excessivo está comumente associado à</p><p>hipertensão. Reduções do peso a partir de 4,5 kg podem</p><p>produzir diminuição na pressão arterial em uma grande</p><p>proporção das pessoas com sobrepeso hipertensas.</p><p>Estudos observaram uma associação entre a</p><p>hipertensão e o aumento da proporção cintura-quadril</p><p>(i. e., obesidade central), até mesmo quando o índice de</p><p>massa corporal e a espessura das dobras cutâneas são</p><p>levados em consideração. A gordura abdominal</p> <p>ou</p><p>visceral aparenta causar mais resistência à insulina,</p><p>intolerância à glicose, dislipidemia, hipertensão e</p><p>doença renal crônica do que a gordura subcutânea.</p><p>Ademais, o conhecimento a respeito dos efeitos</p><p>neuroendócrinos do excesso de tecido adiposo sobre a</p><p>pressão arterial está sendo ampliado.</p><p>Evidências recentes indicam que a leptina, um</p><p>hormônio derivado dos adipócitos, pode representar</p><p>uma ligação entre a adiposidade e o aumento da</p><p>atividade simpática cardiovascular. Além do seu efeito</p><p>sobre o apetite e o metabolismo, a leptina atua sobre o</p><p>hipotálamo e aumenta a pressão arterial por meio da</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>18</p><p>ativação do SNS. Níveis altos de ácidos graxos livres</p><p>circulantes em pessoas obesas aparentemente também</p><p>participam na ativação do SNS.</p><p>RESISTÊNCIA À INSULINA E</p><p>ANORMALIDADES METABÓLICAS</p><p>A hipertensão é um dos componentes da síndrome</p><p>metabólica e da resistência à insulina associadas ao</p><p>diabetes mellitus tipo 2.</p><p>APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO</p><p>A apneia obstrutiva do sono tem sido ligada</p><p>diretamente à hipertensão. Acredita-se que o</p><p>mecanismo causal envolva, em parte, a perturbação do</p><p>sono, a qual interfere na “queda” circadiana noturna</p><p>normal da pressão arterial. Essa “queda” noturna está</p><p>associada a níveis de pressão arterial mais baixos.</p><p>Interrupções repetitivas do sono e diminuição da</p><p>duração ou da qualidade do sono estão associadas a</p><p>uma menor “queda” noturna da pressão arterial.</p><p>-----------REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS-----------</p><p>TORTORA, G. J.; DERRICKSON, B.</p><p>Princípios de anatomia e fisiologia. 12a. edição.</p><p>Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2010.</p><p>MARIEB, Elaine. Anatomia Humana. 7ª</p><p>edição. São Paulo: Pearson Education do Brasil,</p><p>2014.</p><p>Falcão, Creso, A. e Jeronimo Moscoso Ii. Cardiologia -</p><p>Diagnóstico e Tratamento. Disponível em: Minha Biblioteca,</p><p>MedBook Editora, 2017.</p><p>Norris, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Disponível em: Minha</p><p>Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2021.</p><p>Hammer, Gary, D. e Stephen J. McPhee. Fisiopatologia da</p><p>doença. Disponível em: Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo</p><p>A, 2015.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>1</p><p>APG 3: MUDANÇA NECESSÁRIA</p><p>OBJETIVO 1: EXPLICAR A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DIASTÓLICA E A HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA CONCÊNTRICA E</p><p>EXCÊNTRICA NA HIPERTENSÃO DESCONTROLADA.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>A perfusão adequada dos tecidos corporais depende da</p><p>capacidade de bombeamento do coração, um sistema</p><p>vascular que transporte o sangue até as células e de volta</p><p>para o coração, sangue suficiente para preencher o</p><p>sistema circulatório, assim como tecidos que consigam</p><p>extrair e utilizar o oxigênio e os nutrientes do sangue.</p><p>A insuficiência cardíaca é uma condição que reflete a</p><p>insuficiência do sistema circulatório. Nesse sentido, ela</p><p>e o choque circulatório exibem mecanismos</p><p>compensatórios comuns, ainda que sejam diferentes em</p><p>termos da patogênese e das causas.</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>A função do coração é transportar o sangue</p><p>desoxigenado do sistema venoso pelo coração direito</p><p>até a circulação pulmonar, e o sangue oxigenado da</p><p>circulação pulmonar pelo coração esquerdo até a</p><p>circulação arterial.</p><p>A disfunção sistólica representa uma diminuição na</p><p>contratilidade miocárdica cardíaca e um</p><p>comprometimento da capacidade de ejetar o sangue do</p><p>VE, enquanto a disfunção diastólica representa uma</p><p>anormalidade no relaxamento e no enchimento</p><p>ventriculares.</p><p>INSUFICIÊNCIA CARDÍACA EM ADULTOS</p><p>A insuficiência cardíaca é definida como uma síndrome</p><p>complexa, resultante de qualquer distúrbio funcional</p><p>ou estrutural do coração, a qual ocasiona ou aumenta o</p><p>risco de desenvolver manifestações de débito cardíaco</p><p>baixo e/ou congestão pulmonar ou sistêmica.</p><p>A insuficiência cardíaca pode ocorrer em qualquer faixa</p><p>etária, mas afeta primariamente os idosos. Ainda que as</p><p>taxas de morbidade e mortalidade por doenças</p><p>cardiovasculares (DCV) tenham diminuído nas últimas</p><p>décadas, a incidência de insuficiência cardíaca está</p><p>aumentando a uma taxa alarmante. Aproximadamente,</p><p>400 mil a 700 mil pessoas são diagnosticadas com</p><p>insuficiência cardíaca a cada ano, nos EUA.</p><p>A síndrome da insuficiência cardíaca pode ser</p><p>produzida por qualquer condição cardíaca que reduza a</p><p>capacidade de bombeamento do coração. Entre as</p><p>causas mais comuns de insuficiência cardíaca, podemos</p><p>citar doença arterial coronariana (DAC), hipertensão,</p><p>CMD e cardiopatia valvar. Como muitos processos que</p><p>levam à insuficiência cardíaca são de longa duração e</p><p>progridem gradualmente, é possível prevenir a</p><p>insuficiência cardíaca em muitos casos, ou adiar a</p><p>progressão por meio da detecção e intervenção</p><p>precoces.</p><p>A importância dessas abordagens é enfatizada pelas</p><p>diretrizes do American College of Cardiology (ACC/AHA),</p><p>que incorporaram um sistema de classificação da</p><p>insuficiência cardíaca com a inclusão de quatro estágios:</p><p>1. ESTÁGIO A – Risco alto de desenvolver</p><p>insuficiência cardíaca, mas sem anormalidades</p><p>estruturais identificadas nem sinais de</p><p>insuficiência cardíaca.</p><p>2. ESTÁGIO B – Presença de cardiopatia estrutural,</p><p>mas sem histórico de sinais e sintomas de</p><p>insuficiência cardíaca.</p><p>3. ESTÁGIO C – Sintomas atuais ou anteriores de</p><p>insuficiência cardíaca com cardiopatia</p><p>estrutural.</p><p>4. ESTÁGIO D – Cardiopatia estrutural avançada e</p><p>sintomas de insuficiência cardíaca em repouso,</p><p>com terapia clínica máxima.</p><p>Esse sistema de estadiamento reconhece que existem</p><p>fatores de risco estabelecidos e anormalidades</p><p>estruturais que são característicos dos quatro estágios</p><p>da insuficiência cardíaca.</p><p>FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA</p><p>CARDÍACA</p><p>Débito cardíaco é a quantidade de sangue que os</p><p>ventrículos ejetam a cada minuto. O coração tem a</p><p>surpreendente capacidade de ajustar seu débito</p><p>cardíaco para atender às necessidades variáveis do</p><p>corpo. Durante o sono, o débito cardíaco declina, e</p><p>durante os exercícios, aumenta de modo acentuado. A</p><p>capacidade de aumentar o débito cardíaco durante o</p><p>aumento das atividades é denominada reserva cardíaca.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>2</p><p>Em significativo contraste com os atletas sadios, as</p><p>pessoas com insuficiência cardíaca comumente utilizam</p><p>a reserva cardíaca durante o repouso. Para elas, subir</p><p>um lance de escadas pode ser suficiente para causar</p><p>falta de ar, por exceder a reserva cardíaca.</p><p>CONTROLE DO DESEMPENHO E DO DÉBITO</p><p>CARDÍACO</p><p>O débito cardíaco, como principal determinante do</p><p>desempenho cardíaco, reflete a frequência dos</p><p>batimentos do coração a cada minuto (frequência</p><p>cardíaca) e a quantidade de sangue bombeada a cada</p><p>batida (volume sistólico). Pode ser expresso como o</p><p>produto da frequência cardíaca e volume sistólico (i. e.,</p><p>débito cardíaco = frequência cardíaca × volume sistólico).</p><p>A frequência cardíaca é regulada por um equilíbrio</p><p>entre as atividades do sistema nervoso simpático, que</p><p>aumenta a frequência cardíaca, e do sistema nervoso</p><p>parassimpático, que a reduz; enquanto o volume</p><p>sistólico é uma função da pré-carga, da pós-carga e da</p><p>contratilidade do miocárdio.</p><p>PRÉ-CARGA E PÓS-CARGA</p><p>O trabalho que o coração realiza consiste principalmente</p><p>na ejeção do sangue que retornou para os ventrículos</p><p>durante a diástole na circulação pulmonar ou sistêmica,</p><p>que é determinada em grande parte pela pré-carga e</p><p>pela pós-carga.</p><p>A pré-carga reflete o volume ou as condições de</p><p>carregamento do ventrículo no final da diástole, pouco</p><p>antes do início da sístole. É o volume de sangue que</p><p>distende o músculo cardíaco no final da diástole e,</p><p>normalmente, é determinada pelo retorno venoso para</p><p>o coração.</p><p>Durante qualquer ciclo cardíaco, o volume máximo de</p><p>sangue que enche o ventrículo está presente no final da</p><p>diástole. Conhecido como volume diastólico final, esse</p><p>volume causa um aumento no comprimento das fibras</p><p>musculares miocárdicas. Dentro de algumas limitações,</p><p>conforme o volume</p> <p>diastólico final ou a pré-carga</p><p>aumentam, o volume sistólico aumenta em função do</p><p>mecanismo de Frank-Starling.</p><p>A pós-carga representa a força que o músculo cardíaco</p><p>contrátil deve gerar para ejetar o sangue do coração</p><p>cheio. Os principais componentes da pós-carga são a</p><p>resistência vascular sistêmica (periférica) e a tensão da</p><p>parede ventricular.</p><p>Quando a resistência vascular sistêmica é elevada,</p><p>como na hipertensão arterial, deve ser gerado um</p><p>aumento na pressão intraventricular esquerda para</p><p>primeiramente abrir a valva aórtica e, em seguida,</p><p>movimentar o sangue para fora do ventrículo e para</p><p>dentro da circulação sistêmica. Esse aumento da</p><p>pressão é igual a um aumento no estresse ou na tensão</p><p>da parede ventricular. Como resultado, uma pós-carga</p><p>excessiva pode comprometer a ejeção ventricular e</p><p>aumentar a tensão da parede.</p><p>CONTRATILIDADE MIOCÁRDICA</p><p>A contratilidade do miocárdio, também conhecida como</p><p>inotropismo, se refere ao desempenho contrátil do</p><p>coração. Representa a capacidade dos elementos</p><p>contráteis (filamentos de actina e miosina) do músculo</p><p>cardíaco de interagir e encurtar contra uma carga. A</p><p>contratilidade aumenta o débito cardíaco,</p><p>independentemente da pré-carga e da pós-carga.</p><p>A interação entre os filamentos de actina e miosina</p><p>durante a contração e o relaxamento do músculo</p><p>cardíaco (i. e., ligação e desligamento das pontes</p><p>cruzadas) requerem o uso da energia fornecida pela</p><p>degradação do ATP e a presença de íons cálcio (Ca++).</p><p>Assim como no músculo esquelético, quando um</p><p>potencial de ação passa pela fibra muscular cardíaca, o</p><p>impulso é disseminado para o interior da fibra muscular</p><p>ao longo das membranas dos túbulos transversais (T).</p><p>Os potenciais de ação dos túbulos T, por sua vez, causam</p><p>a liberação de Ca++ do retículo sarcoplasmático.</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>3</p><p>Esses íons Ca++ se difundem para o interior das</p><p>miofibrilas e catalisam as reações químicas que</p><p>promovem o deslizamento dos filamentos de actina e</p><p>miosina entre si, produzindo o encurtamento muscular.</p><p>Além dos íons Ca++ liberados do retículo</p><p>sarcoplasmático, uma grande quantidade de Ca++</p><p>extracelular também se difunde para o interior do</p><p>sarcoplasma, por meio dos canais de Ca++ de tipo L</p><p>voltagem-dependentes nos túbulos T, no momento do</p><p>potencial de ação. Sem o Ca++ extra que entra pelos</p><p>canais de Ca++ de tipo L, a força da contração cardíaca</p><p>seria consideravelmente inferior.</p><p>A abertura dos canais de Ca++ de tipo L é facilitada pelo</p><p>segundo mensageiro monofosfato cíclico de adenosina</p><p>(cAMP), cuja formação está acoplada aos receptores</p><p>beta-adrenérgicos. As catecolaminas (noradrenalina e</p><p>adrenalina) exercem seus efeitos inotrópicos por meio</p><p>da ligação a esses receptores.</p><p>O canal de cálcio de tipo L também contém outros tipos</p><p>de receptores de medicamentos. Os medicamentos</p><p>bloqueadores de canais de Ca++ di-hidropiridina (p. ex.,</p><p>nifedipino) exercem seus efeitos por meio da ligação a</p><p>um sítio, enquanto o diltiazem e o verapamil parecem se</p><p>ligar a receptores fortemente relacionados, mas não</p><p>idênticos, em outra região.</p><p>O bloqueio dos canais de Ca++ no músculo cardíaco por</p><p>esses medicamentos resulta em uma redução na</p><p>contratilidade ao longo de todo o coração, bem como</p><p>em diminuição na velocidade do marca-passo do nodo</p><p>sinusal e na velocidade de condução do nodo AV.</p><p>Outro mecanismo que pode modular o inotropismo é a</p><p>bomba de troca de íons sódio (Na+)/Ca++ e a bomba de</p><p>Ca++ dependente de ATPase na membrana celular</p><p>miocárdica. Essas bombas transportam o Ca++ para fora</p><p>da célula, evitando, assim, que a célula seja</p><p>sobrecarregada com Ca++. Se a extrusão do Ca++ for</p><p>inibida, a elevação do Ca++ intracelular pode aumentar</p><p>o inotropismo. Os digitálicos e glicosídios cardíacos</p><p>correlatos são agentes inotrópicos que exercem seus</p><p>efeitos inibindo a bomba de íons Na+/potássio (K+)-</p><p>ATPase, o que aumenta o Na+ intracelular; isso, por sua</p><p>vez, leva ao aumento no Ca++ intracelular via bomba de</p><p>troca de Na+/Ca++.</p><p>DISFUNÇÃO SISTÓLICA X DIASTÓLICA</p><p>A classificação separa a fisiopatologia da insuficiência</p><p>cardíaca em insuficiências ou disfunções sistólica e</p><p>diastólica, com base na fração de ejeção ventricular.</p><p>Fração de ejeção é a porcentagem de sangue bombeada</p><p>para fora dos ventrículos a cada contração. Uma fração</p><p>de ejeção normal é de aproximadamente 55 a 70%.</p><p>Na DISFUNÇÃO VENTRICULAR SISTÓLICA, a</p><p>contratilidade do miocárdio está comprometida,</p><p>levando a uma diminuição na fração de ejeção e no</p><p>débito cardíaco.</p><p>A DISFUNÇÃO VENTRICULAR DIASTÓLICA é</p><p>caracterizada por uma fração de ejeção normal, mas</p><p>com relaxamento ventricular diastólico comprometido,</p><p>levando a uma diminuição no enchimento ventricular</p><p>que, por fim, causa diminuição na pré-carga, no volume</p><p>sistólico e no débito cardíaco.</p><p>É importante observar que a disfunção ventricular não</p><p>é sinônimo de insuficiência cardíaca, mas pode levar ao</p><p>seu desenvolvimento.</p><p>DISFUNÇÃO DIASTÓLICA</p><p>Ainda que a insuficiência cardíaca em geral esteja</p><p>associada ao comprometimento da função sistólica, em</p><p>cerca de 55% dos casos a função sistólica é preservada e</p><p>a insuficiência cardíaca ocorre exclusivamente com</p><p>base na disfunção diastólica ventricular esquerda.</p><p>Embora esses corações apresentem contração normal,</p><p>o relaxamento é anormal. O enchimento anormal do</p><p>ventrículo compromete o débito cardíaco,</p><p>especialmente durante o exercício. Para qualquer</p><p>volume ventricular determinado, as pressões</p><p>ventriculares estão elevadas, acarretando sinais de</p><p>congestão venosa pulmonar e sistêmica, de modo</p><p>idêntico ao observado em pessoas cujo coração está</p><p>dilatado e contrai inadequadamente.</p><p>A prevalência da insuficiência diastólica aumenta com a</p><p>idade, sendo mais alta nas mulheres e em pessoas com</p><p>hipertensão e fibrilação atrial.</p><p>Entre as condições causadoras de disfunção diastólica,</p><p>estão aquelas que impedem a expansão do ventrículo</p><p>(p. ex., efusão pericárdica, pericardite constritiva),</p><p>aumentam a espessura da parede e reduzem a dimensão</p><p>da câmara (p. ex., hipertrofia do miocárdio, MCH), e</p><p>adiam o relaxamento diastólico (p. ex., envelhecimento,</p><p>cardiopatia isquêmica).</p><p>MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC)</p><p>4</p><p>O envelhecimento com frequência é acompanhado por</p><p>um adiamento no relaxamento do coração durante a</p><p>diástole, de modo que o enchimento diastólico tem</p><p>início enquanto o ventrículo ainda está rígido e</p><p>resistente à distensão para aceitar um aumento no</p><p>volume.</p><p>A função diastólica também é influenciada pela</p><p>frequência cardíaca, a qual determina o tempo</p><p>disponível para que ocorra o enchimento ventricular.</p><p>Um aumento na frequência cardíaca abrevia o tempo de</p><p>enchimento diastólico.</p><p>Portanto, a disfunção diastólica pode ser agravada por</p><p>taquicardia ou arritmia e melhorar com uma queda na</p><p>frequência cardíaca, a qual possibilita um tempo maior</p><p>para o enchimento do coração.</p><p>Com a disfunção diastólica, o sangue não consegue se</p><p>movimentar livremente no interior do VE e isso faz com</p><p>que a pressão intraventricular aumente com qualquer</p><p>volume. As pressões elevadas são transferidas do VE</p><p>para dentro do átrio esquerdo e do sistema venoso</p><p>pulmonar, causando uma diminuição na complacência</p><p>do pulmão que aumenta o trabalho respiratório e evoca</p><p>sintomas de dispneia.</p><p>O débito cardíaco encontra-se diminuído,</p><p>diferentemente da disfunção sistólica, em decorrência</p><p>de uma diminuição no volume (pré-carga) disponível</p><p>para o débito cardíaco adequado. O débito cardíaco</p><p>inadequado durante a prática de exercícios pode levar à</p><p>fadiga das pernas e dos músculos acessórios da</p><p>respiração.</p><p>DISFUNÇÃO/HIPERTROFIA VENTRICULAR</p><p>DIREITA VERSUS ESQUERDA</p><p>A insuficiência cardíaca é classificada de acordo com o</p><p>lado do coração (ventricular direita ou ventricular</p><p>esquerda) primariamente afetado.</p><p>DISFUNÇÃO VENTRICULAR DIREITA</p>
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