HAM ADULTO

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<p>4° PERÍODO</p><p>Habilidades e Atitudes Médicas</p><p>INTRODUÇÃO A GERIATRIA</p><p>1. Gerontologia: É definido pela Sociedade</p><p>Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG),</p><p>como o estudo do envelhecimento nos aspectos</p><p>biológicos, psicológicos, sociais, dentre outros".</p><p>Ou seja, é um campo de atuação que visa à</p><p>compreensão, ao estudo, à descrição e à</p><p>explicação do envelhecimento sob vários</p><p>aspectos e dimensões.</p><p>2. Geriatria: Segundo a SBGG, "a especialidade</p><p>médica que se integra na área da Gerontologia</p><p>com o instrumental específico para atender aos</p><p>objetivos da promoção da saúde, da prevenção</p><p>e do tratamento das doenças, da reabilitação</p><p>funcional e dos cuidados paliativos".</p><p>3. Geriatra: É o médico especializado em</p><p>intervir para um envelhecimento de qualidade</p><p>e em abordar amplamente todas as dimensões</p><p>do idoso em sua avaliação clínica.</p><p>OBJETIVOS DA GERIATRIA</p><p>1. Avaliar a capacidade funcional dos idosos;</p><p>2. Compreender a morbidade que afeta do idosos;</p><p>3. Aumentar a qualidade de vida dos idosos.</p><p>CONCEITOS DE ENVELHECIMENTO</p><p>É um processo sequencial, individual, acumulativo,</p><p>irreversível, universal, não patológico, de</p><p>deterioração de um organismo maduro, próprio a</p><p>todos os membros de uma espécie, de maneira que</p><p>o tempo o torne menos capaz de fazer frente ao</p><p>estresse do meio ambiente e, portanto, aumente sua</p><p>possibilidade de morrer.</p><p>SENESCÊNCIA X SELINIDADE</p><p>DEFINIÇÃO ATUAL DE SAÚDE</p><p>A definição atual de saúde abrange o bem-estar</p><p>físico, mental e social, que possibilita aos indivíduos</p><p>identificar e realizar suas aspirações e satisfazer suas</p><p>necessidades. A saúde não é definida pela ausência</p><p>de doenças, e sim pelo grau de preservação da</p><p>capacidade funcional, que depende da autonomia e</p><p>independência do indivíduo e interfere em sua</p><p>qualidade de vida.</p><p>Alguns conceitos importantes para esse tema são:</p><p>1. Capacidade funcional: capacidade de</p><p>manter as habilidades físicas e mentais</p><p>necessárias para uma vida independente e</p><p>autônoma.</p><p>2. Autonomia: capacidade de gerir a própria</p><p>vida, tomando decisões e alcançando objetivos</p><p>determinados.</p><p>3. Independência: capacidade de realizar</p><p>tarefas rotineiras sem auxílio, como limpar o</p><p>quarto ou caminhar. O conce i to de</p><p>independência depende da capacidade física e</p><p>cognitiva para a realização das atividades</p><p>básicas da vida diária (ABVDs) ,</p><p>necessárias para o autocuidado, e das</p><p>atividades instrumentais da vida diária</p><p>(AIVDs) , neces sár ias para uma v ida</p><p>independente na comunidade.</p><p>PRINCIPAIS SÍNDROMES GERIÁTRICAS</p><p>1. Incapacidade cognitiva;</p><p>2. Imobilidade;</p><p>3. Quedas;</p><p>4. Incontinência esfíncteriana;</p><p>5. Iatrogenia.</p><p>I N ST RU M E NTOS D E AVA LI AÇÃO D O</p><p>DOMÍNIO COGNITIVO</p><p>O diagnóstico precoce do comprometimento</p><p>cognitivo permite que o paciente apresente uma</p><p>resposta mais eficaz ao tratamento, além de</p><p>garantir que sua família consiga programar o futuro</p><p>da melhor forma possível. O comprometimento</p><p>cognitivo deve ser rastreado na avaliação</p><p>multidimensional do idoso, por meio de</p><p>questionamentos sobre:</p><p>1. Memória (tem apresentado esquecimentos? O</p><p>que costuma esquecer? Os esquecimentos têm</p><p>piorado? Tem-se observado muito repetitivo?).</p><p>2. Orientação (esquece datas ou se confunde</p><p>com elas? Tem se perdido em locais</p><p>conhecidos? Apresentou episódios em que não</p><p>reconhecia onde estava, apesar de estar em</p><p>ambiente familiar?).</p><p>3. Habilidades para realizar tarefas</p><p>rotineiras (tem se atrapalhado nas atividades</p><p>que fazia antes sem dificuldades? Quais</p><p>atividades?).</p><p>4. Linguagem (tem apresentado dificuldade</p><p>para se lembrar das palavras e nomear objetos?</p><p>Tem dificuldade para compreender as falas e as</p><p>orientações?).</p><p>5. Comportamento (apresenta alteração do</p><p>comportamento? Passou a apresentar condutas</p><p>pessoais ou sociais inadequadas? Quais?).</p><p>AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA</p><p>• A Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) surgiu</p><p>como forma de avaliar esses pacientes, incluindo</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>diversos aspectos da sua vida, como o físico</p><p>(médico), o mental, o social, o funcional e o</p><p>ambiental. Para isso, são utilizados instrumentos</p><p>capazes de identificar sinais de demência,</p><p>delirium, depressão, fragilidade, déficits visuais e</p><p>auditivos, assim como perda do equilíbrio e</p><p>capacidade funcional.</p><p>• A AGA se diferencia do exame clínico padrão por</p><p>enfatizar a capacidade funcional e a qualidade de</p><p>vida, otimizar a avaliação clínica com escalas e</p><p>testes quantitativos, ter relevância nos idosos</p><p>frágeis e possibilitar a participação de equipe</p><p>interdisciplinar na avaliação e no plano</p><p>terapêutico.</p><p>Benefícios</p><p>1. Precisão diagnóstica;</p><p>2. Melhora do estado funcional e mental;</p><p>3. Redução da mortalidade;</p><p>4. Diminuição de internamentos hospitalares;</p><p>5. Serve de guia para a escolha de medidas que</p><p>visam restaurar e preservar a saude</p><p>( f a r m a c o t e r a p i a , fi s i o t e r a p i a , t e r a p i a</p><p>ocupacional, psicoterapia);</p><p>6. Identifica fatores que predispõem iatrogenia e</p><p>permite estabelecer medidas para sua</p><p>prevenção;</p><p>7. E s t a b e l e c e p a r â m e t r o s p a r a o</p><p>acompanhamento do paciente;</p><p>8. Redução de institucionalização e maior</p><p>satisfação com o atendimento.</p><p>C o m o i n s t r u m e n t o d e d i a g n ó s t i c o</p><p>multidimensional, a AGA é estruturada para que</p><p>possa haver um acompanhamento da evolução do</p><p>paciente e para avaliar prognóstico. Avalia as 4</p><p>principais dimensões (capacidade funcional,</p><p>condições médicas, funcionamento social e saúde</p><p>mental) a partir dos seguintes parâmetros:</p><p>1. Equilíbrio, mobilidade e risco de quedas;</p><p>2. Função cognitiva;</p><p>3. Condições emocionais;</p><p>4. Deficiências sensoriais;</p><p>5. Capacidade funcional;</p><p>6. Estado e risco nutricional;</p><p>7. Condições socioambientais;</p><p>8. Polifarmácia e medicações inapropriadas</p><p>(anamnese e exame físico);</p><p>9. Comorbidades e multimorbidade (anamnese e</p><p>exame físico).</p><p>CAPACIDADE FUNCIONAL</p><p>Atividade básicas de vida diária (ABVD)</p><p>São tarefas básicas de autocuidado, parecidas com</p><p>as habilidades que aprendemos na infância.</p><p>Essas habilidades incluem:</p><p>1. Alimentar-se</p><p>2. Ir ao banheiro</p><p>3. Escolher a roupa</p><p>4. Arrumar-se e cuidar da higiene pessoal</p><p>transporte público)</p><p>5. Fazer compras</p><p>6. Vestir-se</p><p>7. Tomar banho</p><p>8. Andar e transferir (por exemplo, da cama para</p><p>a comunicação cadeira de rodas).</p><p>Atividades instrumentais de vida diária</p><p>(AIVDs)</p><p>São habilidades complexas necessárias para se viver</p><p>de maneira independente. Essas habilidades são</p><p>geralmente aprendidas durante a adolescência e</p><p>incluem:</p><p>1. Gerenciar as finanças</p><p>2. Lidar com transporte (dirigir ou navegar</p><p>transporte público)</p><p>3. Fazer compras</p><p>4. Preparar refeições</p><p>5. Usar o telefone e outros aparelhos de</p><p>comunicação</p><p>6. Gerenciar medicações</p><p>7. Manutenção das tarefas domésticas e da casa</p><p>INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DOMÍNIO</p><p>FÍSICO / FUNCIONALIDADE</p><p>• A avaliação funcional começa com a observação</p><p>do paciente antes mesmo de sua entrada no</p><p>consultório. Observa-se, assim, como ele realiza</p><p>as transferências, as dificuldades auditivas e</p><p>visuais etc.</p><p>Alguns instrumentos e testes auxiliam a avaliação</p><p>do impacto das dificuldades do idoso:</p><p>1. ABVDs: Utiliza-se a escala de Katz,</p><p>constituída por seis itens que obedecem à</p><p>seguinte hierarquia de complexidade:</p><p>a l imentação, contro le de es f íncteres,</p><p>transferência, higiene pessoal, capacidade para</p><p>se vestir e tomar banho. Cada função em que o</p><p>indivíduo apresenta independência soma um</p><p>ponto, enquanto, nas funções em que ele é</p><p>dependente, não há pontuação.</p><p>2. AIVDs: A escala de Lawton investiga a</p><p>capacidade para realizar preparo das refeições,</p><p>tarefas domésticas, lavagem da roupa,</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>manuseio da medicação, uso do telefone,</p><p>manuseio do dinheiro, compras e uso dos meios</p><p>de transporte. Cada fator desse é classificado de</p><p>1 a 3, no qual 1 representa dependência</p><p>afilado.</p><p>Diarreia orgânica</p><p>• Queda do estado geral, perda de peso,</p><p>anemia;</p><p>• Febre;</p><p>• Despertam paciente à noite.</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>• Nível de consciência;</p><p>• Estado geral;</p><p>• Estado nutricional (peso);</p><p>• Grau de desidratação;</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>- Boca seca? Sede? Diurese concentrada?</p><p>Oligúria?</p><p>- Pele e mucosas / hipotensão postural com</p><p>taquicardia</p><p>• Palidez mucosa / icterícia;</p><p>• PA, FC, FR;</p><p>• Temperatura axilar (febre?);</p><p>• Palpação abdominal;</p><p>- Dor ? Irritação peritoneal?</p><p>• Ruídos hidroáreos;</p><p>• Linfonodos;</p><p>• Toque retal;</p><p>• Sinal sugestivo de doença crônica.</p><p>QUANDO SOLICITAR EXAMES</p><p>• A maioria dos casos é autolimitada e não</p><p>necessita exames</p><p>Sinais de alarme</p><p>- Diarreia inflamatória/ sanguinolenta;</p><p>- Dor abdominal persistente/importante;</p><p>- Duração maior que 3 dias;</p><p>- Grande depleção de volume;</p><p>- Hospedeiro imunocomprometido;</p><p>- Extremos de idade;</p><p>- Uso de medicação imunossupressora;</p><p>- Sinais de irritação peritoneal;</p><p>- Sinais de doença sistêmica;</p><p>- Surto na comunidade.</p><p>AVALIAÇÃO LABORATORIAL</p><p>• Hemograma;</p><p>- Graves: anemia/hemoconcentração</p><p>- Vírus: linfocitose</p><p>- Bactérias: leucocitose com neutrofilia e</p><p>desvio à esquerda</p><p>• Função renal;</p><p>• Desidratação —> hipovolemia —> ↑Cr/Ur</p><p>• Eletrólitos;</p><p>• VHS;</p><p>• Glicemia</p><p>• Fezes</p><p>- Protoparasitológico;</p><p>- Coprocultura;</p><p>- Pesquisa de leucócitos;</p><p>- Pesquisa de sangue oculto;</p><p>- Pesquisa de gordura (Sudan III);</p><p>- Substâncias redutoras e pH;</p><p>- Pesquisa de toxina do C difficile;</p><p>- Pesquisa de antígenos virais (rotavírus).</p><p>TRATAMENTO</p><p>1. Reidratação: Na maioria dos casos, a</p><p>reidratação oral é suficiente. A solução</p><p>deve conter glicose, para favorecer a</p><p>absorção do sódio. Quando as perdas</p><p>forem mais importantes, a reposição deve</p><p>ser feita com soluções contendo eletrólitos</p><p>(Na+,K+,HC03- e Cl-) em concentrações</p><p>aproximadas daquelas perdidas na diarreia.</p><p>Para os pacientes hipovolêmicos, deve-se</p><p>fazer hidratação venosa com soluções</p><p>isotônicas contendo glicose e eletrólitos.</p><p>2. Dieta: O paciente deve ser orientado para</p><p>continuar alimentando-se durante o</p><p>episódio de diarreia. Aqueles que têm</p><p>náuseas e vômitos devem dar preferência</p><p>aos líquidos em pequenas quantidades de</p><p>cada vez, para garantir a reposição das</p><p>perdas. Alguns alimentos devem ser</p><p>evitados temporariamente por causa de</p><p>seus efeitos sobre a dinâmica intestinal,</p><p>como, por exemplo, aqueles que contêm</p><p>cafeína, capazes de inibir a fosfodiesterase</p><p>e, assim, elevar os níveis intracelulares de</p><p>cAMP (inibem o canal de Na+/Cl-). O</p><p>mesmo ocorre com alimentos que contêm</p><p>lactose, já que pode haver deficiência</p><p>transitória de lactase. Alimentos com maior</p><p>teor de gordura e as frituras também</p><p>podem ter sua absorção reduzida e agravar</p><p>a diarreia.</p><p>3. Antidiarreicos: Em alguns casos, é</p><p>recomendável reduzir o número das eva-</p><p>cuações, especialmente nas diarreias</p><p>infecciosas, notadamente naquelas não</p><p>inflamatórias.</p><p>- Subsalicilato de bismuto: Tem</p><p>efei to variado, é bacteric ida e</p><p>antissecretor por bloquear o efeito das</p><p>enterotoxinas, além de estimular a</p><p>reabsorção intestinal de sódio e água.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>- Loperamida e difenoxilato:</p><p>Inibem a moti l idade intestinal,</p><p>aumentam o tempo de contato para a</p><p>absorção de água e eletrólitos, e com</p><p>i s s o d i m i nu e m o n ú m e ro d a s</p><p>evacuações intestinais e as cólicas.</p><p>Observação: Esses medicamentos devem ser</p><p>evitados nos casos de disenterias e nos</p><p>pacientes com febre alta e toxemia, pois</p><p>poderiam agravar a evolução da doença e</p><p>precipitar o aparecimento de megacólon</p><p>tóxico.</p><p>4. Antibióticos: Como a maioria das</p><p>diarreias infecciosas tem evolução</p><p>autolimitada, o uso de antibióticos deve ser</p><p>restrito a condições específicas (disenteria).</p><p>Usados em caso de toxemia. Se sintomas</p><p>persistirem por mais de 1 mês usar</p><p>metronidazol (Ad: 750 mg 3x dia por 5 d.)</p><p>5. Antiparasitários: Usados em caso de</p><p>infecção por parasitas.</p><p>6. Medidas preventivas (lavagem de frutas,</p><p>l egumes, mãos, cor te s de unhas,</p><p>saneamento, água tratada etc).</p><p>7. Probióticos;</p><p>8. Zinco.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>HEMORRAGIA DIGESTIVA</p><p>• A Hemorragia Digestiva engloba qualquer</p><p>s ang ramen to que oco r ra no t r a to</p><p>gastrointestinal.</p><p>É classificada conforme a sua localização em</p><p>relação ao ligamento de Treitz entre:</p><p>I. Hemorragia digestiva alta</p><p>II. Hemorragia digestiva baixa.</p><p>AVALIAÇÃO INICIAL</p><p>Primeiro passo: Estabilização clínica.</p><p>1. Vias áreas: Proteção (evitar aspiração do</p><p>sangue vomitado ou regurgitado) ;</p><p>intubação (vômitos acentuados e alterações</p><p>do estado mental).</p><p>2. Respiração: Mov. Respiratórios, cianoses</p><p>e SatO2.</p><p>3. C i rc u l a ç ã o : PA , F C , s i n a i s d e</p><p>hipoperfusão (estado mental alterado,</p><p>e n c h i m e n t o c a p i l a r a u m e n t a d o ,</p><p>diminuição do débito urinário e aumento</p><p>de lactato.</p><p>4. Ressuscitação hemodinâmica.</p><p>AVALIAÇÃO NA HEMORRAGIA DIGESTIVA</p><p>1. História clínica (comorbidades= IC,</p><p>doenças pulmonares, renais, hepáticas,</p><p>distúrbios de coagulação);</p><p>2. Exame físico;</p><p>3. Exames laboratoriais;</p><p>4. Exames endoscópicos.</p><p>HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)</p><p>• A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida</p><p>como um sangramento decorrente de uma</p><p>lesão proximal ao ligamento de Treitz,</p><p>envolvendo o esôfago, estômago ou duodeno.</p><p>• A hemorragia ocasionada por doença</p><p>ulcerosa péptica (DUP), seguida da síndrome</p><p>de hipertensão portal com ruptura de varizes</p><p>esofágicas ou gástricas, são as causas mais</p><p>frequentes de sangramento digestivo alto.</p><p>• A esofagite erosiva, a lesão de Mallory-Weiss</p><p>(laceração hemorrágica da transição</p><p>esofagogástrica induzida por esforços de</p><p>vômito), a gastropatia congestiva, a ectasia</p><p>vascular antral e a lesão de Dieulafoy</p><p>(exulcerativo simples) são responsáveis por</p><p>menos de 10% das causas de HDA.</p><p>HEMORRAGIA DIGESTIVA NÃO VARICOSA</p><p>Doença Ulcerosa Péptica</p><p>• Principal causa.</p><p>• As úlceras pépticas são soluções de</p><p>c o n t i nu i d a d e d a mu c o s a d o t r a t o</p><p>gastrointestinal que podem se estender</p><p>através da camada muscular da mucosa,</p><p>atingindo a submucosa e até mesmo a</p><p>muscular própria.</p><p>• Geralmente, ocorre aumento dos fatores</p><p>agressivos e diminuição dos fatores de defesa</p><p>e r e p a r a ç ã o , o c a s i o n a n d o ,</p><p>consequentemente, a lesão mucosa.</p><p>• As causas mais comuns de úlceras no trato</p><p>gastrointestinal incluem lesão péptica devida</p><p>à infecção por Helicobacter pylori e o uso de</p><p>anti-inflamatórios não esteroides.</p><p>• Úlceras de estresse (UTI, pacientes graves em</p><p>ventilação mecânica).</p><p>• Usualmente, úlceras sangram a partir de um</p><p>vaso em sua base, mais frequentemente com</p><p>lesão arterial, a qual sofre erosão por um</p><p>processo ácido péptico.</p><p>• Dor epigástrica.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Erosões ou úlceras</p><p>esofágicas</p><p>• História de doença do</p><p>r e fl u x o</p><p>gastroesofágico, que</p><p>em algumas situações</p><p>pode ocasionar HDA,</p><p>porém, a gravidade da</p><p>hemorragia depende da extensão da lesão</p><p>esofágica e da presença de complicações.</p><p>Laceração de Mallory-Weiss</p><p>• Caracterizada por</p><p>laceração da junção</p><p>e s o f a g o g á s t r i c a</p><p>devido a esforços</p><p>r e p e t i t i v o s d e</p><p>náuseas e vômitos,</p><p>ocorre quando a</p><p>lesão envolve o</p><p>plexo venoso ou</p><p>arterial esofágico</p><p>subjacente.</p><p>• Ocorre principalmente em elitistas e</p><p>gestantes e costuma cessar de forma</p><p>espontânea.</p><p>Fístula aortoentérica:</p><p>• Deve ser suspeitada</p><p>em paciente com</p><p>histórico de cirurgia</p><p>de aneur i sma de</p><p>a o r t a , ú l c e r a</p><p>penetrante, invasão</p><p>tumora l , t rauma,</p><p>r a d i o t e r a p i a e</p><p>perfuração por corpo</p><p>estranho.</p><p>• O sangramento é intenso.</p><p>Lesão de Dieulafoy</p><p>• Lesão originada de</p><p>u m a d i l a t a ç ã o</p><p>vascular arterial</p><p>aberrante, medindo</p><p>entre 1 e 3 mm,</p><p>l o c a l i z a d a n a</p><p>submucosa, com</p><p>desgaste da mucosa</p><p>em sua superfície,</p><p>e v o l u i n d o p a r a</p><p>ruptura do vaso, sem</p><p>ulceração local.</p><p>• A localização mais</p><p>f r e q u e n t e é a</p><p>pequena curvatura do estômago, porém,</p><p>pode ser encontrada em qualquer local do</p><p>trato gastrointestinal.</p><p>• Acontece ep i sód io s recor ren te s de</p><p>s a n g r a m e n t o i m p o r t a n t e e v á r i a s</p><p>endoscopias digestivas normais, devido à</p><p>interrupção espontânea da hemorragia e</p><p>ausência de alterações na mucosa gástrica,</p><p>uma vez que anormalidade vascular é</p><p>subepitelial.</p><p>Angiodisplasia</p><p>• Doença renal, estenose</p><p>aórtica ou telangiectasia</p><p>h e m o r r á g i c a</p><p>hereditária.</p><p>Neoplasias malignas</p><p>• D i s f a g i a , d o r</p><p>abdominal, desnutrição.</p><p>HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA</p><p>• Hemorragia digestiva</p><p>a l t a v a r i c o s a é</p><p>definida como um</p><p>s a n g r a m e n t o</p><p>originário da ruptura</p><p>de varizes esofágicas</p><p>o u g á s t r i c a s</p><p>v i s u a l i z a d o n o</p><p>m o m e n t o d a</p><p>endoscop ia ou a</p><p>presença de varizes</p><p>esofágicas calibrosas</p><p>em paciente com</p><p>sangue no estômago</p><p>sem qualquer outra</p><p>causa de hemorragia</p><p>identificada</p><p>• Aumento da pressão</p><p>no s i s tema venoso</p><p>portal.</p><p>• Quanto maior as varizes e sinais de cor</p><p>vermelha maior a chance de sangramento.</p><p>• Em menor escala: Gastropatia hipertensiva</p><p>p o r t a l , e c t a s i a</p><p>v a s c u l a r a s t r a l</p><p>gástrica.</p><p>• Etiologia: Cirrose</p><p>hepática (alcoólica e</p><p>vírus da hepatite B),</p><p>f o r m a</p><p>hepatoesplênica da</p><p>esquistossomose.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Varizes gastroesofágicas:</p><p>• Resultam diretamente da hipertensão portal,</p><p>devido ao aumento da resistência ao fluxo ou</p><p>ao aumento do fluxo sanguíneo na veia</p><p>por ta . Têm taxa ma i s e l evada de</p><p>sangramento.</p><p>PATOGENIA</p><p>• A hipertensão portal (HP) é definida como</p><p>um aumento do gradiente de pressão venosa</p><p>hepática (GPVH) acima de 6 mmHg. As</p><p>varizes esofágicas surgem quando o GPVH</p><p>atinge 10 mmHg e a ruptura das varizes</p><p>ocorre com gradientes superiores a 12</p><p>mmHg.</p><p>• A HP pode ser classificada em pré-hepática,</p><p>intra-hepática (subdividida em pré-</p><p>sinusoidal, sinusoidal e pós-sinusoidal) e pós-</p><p>hepática, sendo associada a diversas</p><p>etiologias.</p><p>• O aumento da pressão portal está associado</p><p>ao desenvolvimento de circulação colateral, o</p><p>que permite que o sangue da veia porta a</p><p>seja desviado para a circulação sistêmica.</p><p>• Estas derivações podem ocorrer:</p><p>HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA</p><p>• Corresponde aos sangramentos que ocorrem</p><p>a partir do ligamento de Treitz.</p><p>A HDB pode ser classificada em aguda e</p><p>crônica:</p><p>1. Aguda: Definida como de início recente</p><p>(arbitrariamente com menos de três dias de</p><p>duração) e pode resultar em instabilidade</p><p>clínica, anemia e/ou necessidade de</p><p>hemotransfusão. As duas principais</p><p>etiologias são a doença diverticular e as</p><p>angiectasias.</p><p>2. Crônica: O sangramento acontece por</p><p>um período mais prolongado, de forma</p><p>mais lenta ou intermitente.</p><p>As principais manifestações clínicas são:</p><p>1. Pesquisa de sangue oculto positivo nas fezes</p><p>(PSOF);</p><p>2. Episódios de hematoquezia ou pequenos</p><p>sangramentos visíveis pelo reto.</p><p>Observação: Aproximadamente 60% das</p><p>HDB têm como causa lesões orificiais</p><p>(hemorroidas e fissuras), seguidas pelo câncer</p><p>colorretal, colites, pólipos e doença diverticular.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>1. Doença diverticular;</p><p>2. Angiodisplasia/ectasias vasculares;</p><p>3. Colite isquêmica;</p><p>4. Neoplasia colorretal;</p><p>5. DII;</p><p>6. Hemorroida/fissuras;</p><p>7. Colite infecciosa;</p><p>8. Divertículo de meckel;</p><p>9. Varizes retais;</p><p>10. Colite actínica.</p><p>Colite isquêmica</p><p>• A colite isquêmica é a</p><p>segunda causa mais</p><p>frequente de HDB</p><p>aguda, acometendo</p><p>de 6 a 22% dos</p><p>pacientes.</p><p>• É o resultado de uma</p><p>redução abrupta ,</p><p>temporária do fluxo</p><p>s a n g u í n e o</p><p>mesentérico secundária</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>N</p><p>·</p><p>à hipoperfusão, vasoespasmo ou oclusão dos</p><p>vasos mesentéricos.</p><p>• As regiões tipicamente afetadas são: o ângulo</p><p>esplênico, o cólon descendente e o</p><p>retossigmoide.</p><p>• O quadro clínico é de dor abdominal</p><p>moderada associada a hematoquezia ou</p><p>diarreia sanguinolenta.</p><p>• Os pacientes afetados são os idosos</p><p>portadores de aterosclerose ou doença</p><p>cardíaca.</p><p>Neoplasia colorretal</p><p>• O sangramento</p><p>secundário às</p><p>neoplasias é,</p><p>em sua maioria,</p><p>d e p e q u e n a</p><p>q u a n t i d a d e ,</p><p>traduzido por</p><p>a n e m i a e</p><p>sangue oculto</p><p>nas fezes.</p><p>• Geralmente é resultado de ulcerações na</p><p>superfície de lesões tumorais avançadas.</p><p>• Paciente maior que 50 anos, com dor</p><p>abdominal , emag rec imento, massas</p><p>abdominais e anemia crônica.</p><p>Doença inflamatória intestinal</p><p>• E m g e r a l a</p><p>h e m o r r a g i a n a s</p><p>d o e n ç a s</p><p>i n fl a m a t ó r i a s</p><p>intestinais (DII) é</p><p>pequena, porém,</p><p>sangramentos mais</p><p>i n t e n s o s s ã o</p><p>responsáveis por 0,1</p><p>a 1 , 2 % d a s</p><p>internações hospitalares nesses pacientes.</p><p>• A retocolite ulcerativa é complicada pela</p><p>presença de HDB em até 15% dos casos. Já a</p><p>doença de Crohn cursa com hemorragia</p><p>maciça em 1% das vezes.</p><p>• Grande parte desses sangramentos cessa com</p><p>o tratamento específico para a doença de</p><p>base.</p><p>• Paciente jovem com diarreia com sangue e</p><p>muco, dor abdominal e perda de peso.</p><p>Doença diverticular</p><p>• Divertículos surgem pela herniação da</p><p>mucosa e submucosa através do defeito na</p><p>camada muscular da parede intestinal e são</p><p>m a i s</p><p>frequentes no</p><p>i n t e s t i n o</p><p>grosso.</p><p>• Os episódios</p><p>hemorrágicos</p><p>na DDC são</p><p>a g u d o s ,</p><p>habitualmente</p><p>com repercussão hemodinâmica e sempre</p><p>atribuídos a um único divertículo.</p><p>• A apresentação clínica mais frequente é a</p><p>hematoquezia, sem dor abdominal associada.</p><p>Há resolução espontânea da hemorragia em</p><p>75 a 80% dos casos, com recorrência de</p><p>sangramento de 25 a 40% em até 4 anos.</p><p>Pós- polipectomia</p><p>• O s a n g r a m e n t o</p><p>pós-polipectomia</p><p>ocorre em 0,3 a 6%</p><p>dos pacientes, pode</p><p>ser imediato ou</p><p>tardio e corresponde a 2 a 5% das causas de</p><p>HDB aguda.</p><p>• Pode estar associado a técnicas inadequadas</p><p>de polipectomia, ao tamanho dos pólipos,</p><p>distúrbios da coagulação ou uso de</p><p>anticoagulantes.</p><p>MANIFESTAÇÕES DA HD</p><p>A perda de sangue pelo trato gastrointestinal</p><p>manifesta-se, então, de cinco maneiras:</p><p>1. Hematêmese: Vômito sanguinolento,</p><p>seja fresco, vermelho vivo, rutilante ou</p><p>mais velho, com a aparência de borra de</p><p>café, resultante da sua conversão para</p><p>hematina no estômago na presença do</p><p>ácido clorídrico.</p><p>2. Melena: Caracterizada como fezes</p><p>contendo sangue, que saem pretas,</p><p>brilhantes, grudentas, com mau cheiro e</p><p>consistência que lembra o alcatrão. Ela é o</p><p>resultado da degradação de sangue.</p><p>Ocasionalmente, a ingestão de beterrabas</p><p>fará o paciente procurar o médico pela</p><p>passagem de fezes avermelhadas. Em sua</p><p>passagem através do intestino, o sangue</p><p>torna-se mais escuro e, eventualmente,</p><p>preto. Essa alteração de cor é iniciada pela</p><p>ação do ácido e da pepsina do estômago,</p><p>nos casos de sangramento gástrico; já a cor</p><p>preta acredita-se ser devida à presença de</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>pigmentos porfirínicos. A alteração para</p><p>fezes pretas dependerá de vários fatores,</p><p>incluindo o local, a quantidade e rapidez</p><p>do sangramento e o tempo de trânsito</p><p>intestinal. As fezes podem permanecer</p><p>pretas por vários dias após o sangramento</p><p>maciço, mesmo que ele já tenha cessado.</p><p>Se o trânsito intestinal for rápido, como</p><p>pode ocorrer em alguns sangramentos</p><p>maciços por úlcera duodenal (o sangue</p><p>pode estimular o peristaltismo intestinal,</p><p>ocasionando cólicas e diarreia), as fezes</p><p>podem sair com sangramento vermelho</p><p>(enterorragia).</p><p>3. Hematoquezia (enterorragia): É a</p><p>passagem de sangue vivo rutilante ou</p><p>sangue marrom do reto na forma de</p><p>sangue puro, sangue misturado com fezes</p><p>formadas, coágulos sanguíneos ou diarreia</p><p>sanguinolenta.</p><p>4. Sangue oculto: A perda de sangue no</p><p>trato gastrointestinal frequentemente é</p><p>oculta, isto é, somente detectada testando</p><p>as fezes com um reagente químico.</p><p>5. Sintomas de perda sanguínea: Os</p><p>pacientes podem se apresentar sem</p><p>qualquer sinal objetivo de sangramento</p><p>digestivo a não ser sintomas de perda</p><p>sanguínea, tais como pré-síncope, dispneia,</p><p>angina ou mesmo choque.</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>• Inicialmente, deve focar os sinais vitais,</p><p>especialmente os sinais de hipovolemia,</p><p>como:</p><p>1. Taquicardia</p><p>2. Hipotensão</p><p>3. Hipotensão postural.</p><p>• Palidez, sudorese, confusão mental.</p><p>• Exame abdominal: Sensibilidade, massas,</p><p>hepatomegalia, esplenomegalia.</p><p>• Toque retal.</p><p>• Sinais de hepatopatia crônica e hipertensão</p><p>portal (cabeça de medusa, telangiectasias,</p><p>esplenomegalia etc).</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>1. EDA: Padrão ouro. Permite diagnóstico e</p><p>terapêutica. Usado após a estabilização</p><p>dinâmica. Realizar em ate 12h na HDA</p><p>varicosa e até 24h na HDA não varicosa.</p><p>2. Colonoscopia: Retossigmoidoscopia e</p><p>anuscopia.</p><p>3. Laboratoriais: Anemia, neutrofilia e</p><p>trombocitose, ureia sanguínea aumentada,</p><p>TP, TTPa, dosagem de eletrólitos (potássio</p><p>e sódio).</p><p>4. Radiologia.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>ABDOME AGUDO</p><p>• Síndrome caracterizada por dor abdominal</p><p>difusa de inicio súbito, que necessita de</p><p>intervenção médica, clínica ou cirúrgica.</p><p>MECANISMOS DE DOR ABDOMINAL</p><p>1. Inflamação do peritônio parietal;</p><p>2. Obstrução de vísceras ocas;</p><p>3. Distúrbios vasculares;</p><p>4. Parede abdominal: hematoma de bainha</p><p>do reto;</p><p>5. Dor referida: origem no tórax, na coluna</p><p>vertebral ou nos órgãos genitais;</p><p>6. C r i s e s a b d o m i n a i s m e t a b ó l i c a s :</p><p>diabetes(cetoacidose), satumismo, uremia;</p><p>7. Cólica renal;</p><p>8. Outras causas: Distúrbios neurogênicos,</p><p>herpes zoster, infarto agudo do miocárdio</p><p>(IAM) e uremia.</p><p>AVALIAÇÃO CLÍNICA</p><p>1. Idade;</p><p>2. Tempo de evolução e modo de instalação</p><p>da dor;</p><p>3. Características da dor;</p><p>4. Duração dos sintomas;</p><p>5. Localização e irradiação da dor;</p><p>6. Sintomas associados e sua relação com a</p><p>dor;</p><p>7. Náusea, vômitos e anorexia;</p><p>8. Diarreia, constipação ou outras alterações</p><p>no ritmo intestinal;</p><p>9. História menstrual.</p><p>PERITONITE</p><p>• É a inflamação decorrente de infecção que</p><p>acomete o peritônio, tecido que reveste a</p><p>parede interna do abdômen e recobre a</p><p>maioria dos órgãos da região abdominal,</p><p>como o estômago, os intestinos, o fígado e o</p><p>baço.</p><p>• Na maioria dos casos, a causa é uma ruptura</p><p>(perfuração) na parede abdominal.</p><p>• Geralmente, a peritonite está ligada à</p><p>presença de bactérias no interior da cavidade</p><p>abdominal.</p><p>As causas mais comuns de rupturas que levam</p><p>à peritonite incluem:</p><p>1. Apendicite;</p><p>2. Presença de úlceras no estômago ou cólon</p><p>perfurado, que permitem a entrada de</p><p>bactérias que podem causar a inflamação;</p><p>3. Pancreatite;</p><p>4. Diverticulite;</p><p>5. Doença inflamatória pélvica;</p><p>6. Lesão ou trauma na região.</p><p>Para análise do paciente é importante observar:</p><p>1. Paciente imóvel;</p><p>2. Comportamento geral importante;</p><p>3. Taquicardia;</p><p>4. Rigidez abdominal;</p><p>5. Defesa involuntária;</p><p>6. Dor a palpação superficial e profunda;</p><p>7. Descompressão brusca dolorosa.</p><p>TIPOS DE ABDOME AGUDO</p><p>Uma atitude que pode facilitar o diagnóstico é</p><p>tentar enquadrar o paciente em uma das cinco</p><p>síndromes abdominais agudas não traumáticas:</p><p>1. Perfurativa: Úlcera péptica, neoplasia</p><p>gastro-intestinal perfurada, amebíase, febre</p><p>tifóide, divertículos do cólon, dentre outros.</p><p>2. Inflamatória: Apendicite, colecistite</p><p>aguda, pancreatite aguda, diverticulite,</p><p>doença inflamatória pélvica, abscessos</p><p>intra-abdominais, peritonites primárias e</p><p>secundárias, dentre outros.</p><p>3. Obstrutiva: Aderências intestinais, hérnia</p><p>estrangulada, fecaloma, obstrução pilórica,</p><p>volvo, intussuscepção, cálculo biliar, corpo</p><p>estranho, bolo de áscaris, DII (DC), dentre</p><p>outros.</p><p>4. Vascular: Oclusões arteriais (trombose,</p><p>embolia, vasculites), venosas (trombose) nos</p><p>vasos do mesentéricos, ruptura de</p><p>aneurismas, isquemia não oclusiva.</p><p>5. Hemorrágica: Gravidez ectópica rota,</p><p>ruptura do baço, ruptura de aneurisma de</p><p>a o r t a a b d o m i n a l , c i s t o ova r i a n o</p><p>h e m o r r á g i c o , n e c r o s e t u m o r a l ,</p><p>endometriose, dentre outros.</p><p>CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>IRRITAÇÃO PERITONEAL</p><p>Tipos de abdome que apresentam irritação</p><p>peritoneal:</p><p>1. Inflamatório;</p><p>2. Perfurativo;</p><p>3. Hemorrágico.</p><p>Tipos de abdome que não apresentam</p><p>irrigação peritoneal:</p><p>1. Obstrutivo;</p><p>2. Vascular.</p><p>OBSTRUTIVO</p><p>• Presença de obstáculo mecânico ou funcional</p><p>que leve a interrupção da progressão do</p><p>conteúdo intestinal.</p><p>• Segunda causa mais comum de abdome</p><p>agudo.</p><p>• Dor em cólica, geralmente periumbilical.</p><p>• Associada a náuseas, vômitos, distensão</p><p>abdominal, parada da eliminação de flatos e</p><p>fezes.</p><p>• Oclusão mecânica por bridas, hérnias,</p><p>neoplasias e invaginação.</p><p>Observação: TRÍADE CLÁSSICA: Dor</p><p>abdominal + Distensão abdominal + Parada</p><p>de eliminação de fezes e flatos.</p><p>Exame físico:</p><p>- Ao exame físico notamos grande distensão</p><p>abdominal, timpanismo à percussão, e dor</p><p>difusa à palpação.</p><p>- Os ruídos hidroaéreos são inicialmente</p><p>aumentados com timbre metálico, podendo</p><p>estar ausentes em quadros avançados.</p><p>- O exame físico compreende também a</p><p>avaliação da região inguinal, à procura de</p><p>possíveis herniações.</p><p>Observação: O delgado não tem gás, ao</p><p>contrário do cólon, que sempre tem gás. Este é</p><p>o padrão radiológico normal. Toda vez que</p><p>observarmos inversão do padrão radiológico</p><p>normal, estaremos diante de um quadro de</p><p>obstrução mecânica. Quando distendido, o</p><p>delgado é reconhecido pelas pregas de Kerkring</p><p>(válvulas coniventes). No abdômen agudo</p><p>obstruído é notado o Sinal do Empilhamento de</p><p>Moedas e do grão de café (volvo).</p><p>PERFURATIVO</p><p>• Dor súbita e intensa, com defesa abdominal e</p><p>irritação peritoneal.</p><p>• Derrame do conteúdo de víscera oca no</p><p>peritônio.</p><p>• Terceira causa mais comum de abdome</p><p>agudo.</p><p>• Úlcera gastroduodenal, diverticulite, corpos</p><p>estranhos e neoplasias.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• Dor súbita, intensa, aguda, difusa e</p><p>persistente, o que faz o paciente chegar</p><p>rapidamente no pronto-socorro.</p><p>• Dor piora com o movimento. Por isso,</p><p>geralmente o paciente fica imóvel, em</p><p>posição fetal.</p><p>• Peritonite (decorrente da liberação de ácido</p><p>clorídrico, bile ou fezes na cavidade</p><p>abdominal).</p><p>• Sinal de Jobert: Perda da macicez hepática</p><p>durante a percussão do hipocôndrio direito,</p><p>que indica a presença de perfuração de</p><p>víscera oca em peritônio livre, como na</p><p>úlcera péptica.</p><p>• Durante a palpação do abdome, há rigidez</p><p>involuntária com descompressão brusca</p><p>positiva em todo o abdome (“abdome em</p><p>tábua”).</p><p>• Palidez e sudorese.</p><p>• Pode evoluir para o choque séptico.</p><p>Achados característicos na radiografia e</p><p>TC:</p><p>- Pneumoperitônio: Indica a presença de</p><p>ar entre o diafragma e o fígado (mais</p><p>comum) ou entre o diafragma e estômago.</p><p>VASCULAR/ISQUÊMICO</p><p>• O abdome agudo vascular ocorre quando há</p><p>sofrimento de uma víscera por interrupção</p><p>súbita do aporte sanguíneo para esse órgão.</p><p>• Dor difusa e mal definida, há desproporção</p><p>entre a dor e o exame físico.</p><p>• Causas mais comuns: embolia e trombose</p><p>mesentérica com isquemia intestinal.</p><p>• Alguns fatores de risco do abdome agudo</p><p>vascular estão intimamente relacionados a</p><p>este processo, como a idade avançada, a</p><p>doença vascular, a fibrilação arterial, as</p><p>doenças valvares, as cardiopatias e a</p><p>hipercoagulação.</p><p>• O</p><p>exame padrão ouro é a angiografia, que</p><p>consegue identificar o vaso acometido e,</p><p>muitas vezes, tratar a obstrução vascular.</p><p>• A tomografia computadorizada, no entanto,</p><p>é o exame mais utilizado, tendo em vista a</p><p>maior facilidade de acesso e menor</p><p>invasividade.</p><p>• A radiografia de abdome pode revelar</p><p>distensão de alças intestinais e níveis líquidos</p><p>(achado mais comum), enquanto a USG tem</p><p>contexto reduzido na isquemia, devido a</p><p>distensão abdominal diminuir a visibilidade.</p><p>INFLAMATÓRIO</p><p>• Tipo de abdome agudo mais comum,</p><p>consequência de processos inflamatórios/</p><p>infecciosos.</p><p>• Curso clínico de dor abdominal que vai</p><p>aumentando de forma progressiva ao longo</p><p>de algumas horas, chegando a forte</p><p>intensidade, podendo associar-se à anorexia,</p><p>febre e fatores de melhora ou piora a</p><p>depender da etiologia.</p><p>• Causas mais comuns: apendicite aguda,</p><p>colecistite aguda, diverticulite aguda,</p><p>pancreatite, anexite aguda.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Exame físico apendicite:</p><p>- Sinal de Blumberg: Dor à descompressão</p><p>brusca na seqüência da palpação profunda</p><p>da fossa ilíaca direita;</p><p>- Sinal de Rovsing: Dor observada na fossa</p><p>ilíaca direita por ocasião da palpação</p><p>profunda na fossa ilíaca e flanco esquerdo;</p><p>- Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilíaca</p><p>direita desencadeada pela palpação</p><p>profunda no ponto de McBurney com o</p><p>membro inferior direito hiperestendido e</p><p>elevado.</p><p>- Diminuição dos ruídos hidroaéreos, e da</p><p>percussão, com dor à percussão do ponto de</p><p>McBurney.</p><p>Exame físico Colecistite:</p><p>- Sinal de Murphy , interrupção da</p><p>inspiração profunda derivada da palpação</p><p>da região vesicular, é o sinal mais importante</p><p>e específico para a colecistite aguda.</p><p>- Ausculta pode apresentar diminuição dos</p><p>ruídos aéreos e dor ao percutir em</p><p>hipocôndrio direito.</p><p>Exame físico pancreatite:</p><p>- Sinais de Cullen: Equimose na região</p><p>periumbilical.</p><p>- Gray Turner: Equimose ao longo dos</p><p>flancos.</p><p>- Casos leves (80-90%): Apresentam sinais</p><p>de desidratação, taquicardia e um estado</p><p>geral bom. O abdome apresenta dor à</p><p>palpação, distendido e com ruídos</p><p>hidroaéreos diminuídos.</p><p>- Casos graves (10 a 20%): Os pacientes</p><p>podem apresentar ruim estado geral,</p><p>taquicardia, hipotensão, dispneia e</p><p>desidratação, sudorese, febre, torpor e coma.</p><p>O abdome apresenta dor à palpação,</p><p>distendido e com sinais de inflamação</p><p>difusa. Além disso, os ruídos hidroaéreos são</p><p>diminuídos ou abolidos.</p><p>HEMORRÁGICO</p><p>• Dor intensa , com r ig idez e dor à</p><p>descompressão.</p><p>• Dor abdominal súbita de localização difusa e</p><p>sinais de choque hipovolêmico (palidez,</p><p>diminuição do tempo de enchimento capilar,</p><p>hipotensão, taquicardia, sudorese fria,</p><p>agitação).</p><p>• Causas mais comuns: gravidez ectópica rota,</p><p>ruptura de cistos, ruptura de aneurismas,</p><p>rotura de baço.</p><p>Exame físico:</p><p>- Massas palpáveis pulsáteis ou não</p><p>(aneurisma).</p><p>- Sopro na face anterior ou dorso do abdome.</p><p>- Equimose na cicatriz umbilical (Sinal de</p><p>Cullen- sangramento intraperitoneal) e nos</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>flancos (Sinal de Gray Turner- sangramento</p><p>retroperitoneal).</p><p>- Sinal de Lafond (dor referida no ombro) e</p><p>Sinal de Kehr (dor referida na região</p><p>infra-escapular) por irritação do nervo</p><p>frênico.</p><p>SINAIS DO EXAME FÍSICO EM ABDOME</p><p>AGUDO</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>HEPATITES</p><p>É caracterizada por uma inflamação no fígado.</p><p>Causada por:</p><p>1. Auto-imunidade;</p><p>2. Infecções;</p><p>3. Vírus hepatotópicos (A, B, C, D e E);</p><p>4. Isquemia;</p><p>5. Neoplasia;</p><p>6. Alterações biliares;</p><p>7. Causas metabólicas;</p><p>8. Agentes tóxicos.</p><p>HEPATITES VIRAIS</p><p>As hepatites virais são causadas por cinco vírus:</p><p>1. Vírus da hepatite A (HAV);</p><p>2. Vírus da hepatite B (HBV);</p><p>3. Vírus da hepatite C (HCV);</p><p>4. Vírus da hepatite D (HDV)</p><p>5. Vírus da hepatite E (HEV).</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>As manifestações clínicas das hepatites virais</p><p>agudas podem ser divididas em três fases:</p><p>1. Pródromo ou período pre-́ictérico:</p><p>Mal-estar, mialgia, artralgia, fadiga aos</p><p>mínimos esforços, anorexia, náuseas,</p><p>vômitos, rinorreia, tosse, diarreia ou</p><p>constipação intestinal, aversão ao paladar</p><p>e/ou olfato, fotofobia, desconforto no</p><p>hipocôndrio direito, urticária e exantema</p><p>papular ou maculopapular.</p><p>2. Fase ictérica: Começa 7 a 14 dias depois</p><p>do período prodrômico. Os pacientes têm</p><p>hipersensibilidade na região do fígado,</p><p>emagrecimento discreto e hemangiomas</p><p>aracneiformes.</p><p>3. Período de recuperação: Caracteriza-</p><p>se por sensação crescente de bem-estar,</p><p>recuperação do apetite e desaparecimento</p><p>da icterícia.</p><p>Observação: A maioria das hepatites virais</p><p>agudas é assintomática, independentemente do</p><p>tipo de vírus. A hepatite crônica, em geral,</p><p>cursa de forma assintomática. As manifestações</p><p>clínicas aparecem quando a doença está em</p><p>estágio avançado, com relato de fadiga, ou,</p><p>ainda, cirrose.</p><p>Observação: As hepatites virais são doenças</p><p>de notificação obrigatória, conforme Portaria</p><p>vigente. Para a vigilância epidemiológica,</p><p>devem-se seguir as orientações de definição de</p><p>casos do “Guia de Vigilância em Saúde” e suas</p><p>atualizações.</p><p>HEPATITE A</p><p>• Doença infecciosa viral, contagiosa, causada</p><p>pelo vírus A (HAV) e também conhecida</p><p>como “hepatite infecciosa”, “hepatite</p><p>epidêmica”, ou “hepatite de período de</p><p>incubação curto”. O agente etiológico é um</p><p>pequeno vírus RNA, membro da família</p><p>Picornaviridae.</p><p>Observação: Mais assintomática e quando</p><p>sintomática está muito associada a icterícia,</p><p>principalmente no adulto.</p><p>PERÍODO DE INCUBAÇÃO</p><p>• O período de incubação, intervalo entre a</p><p>exposição efetiva do indivíduo suscetível ao</p><p>vírus e o início dos sinais e sintomas clínicos</p><p>da infecção, varia de 15 a 50 dias (média de</p><p>30 dias).</p><p>TRANSMISSÃO</p><p>• A principal via de contágio é a fecal-oral, por</p><p>contato inter-humano ou por água e</p><p>alimentos contaminados.</p><p>• A disseminação está relacionada às condições</p><p>de saneamento básico, nível socioeconômico</p><p>da população, grau de educação sanitária e</p><p>condições de higiene da população.</p><p>• A transmissão sexual da hepatite A pode</p><p>ocorrer com a prática sexual oral-anal</p><p>(anilingus), por meio do contato da mucosa</p><p>da boca de uma pessoa com o ânus de outra</p><p>portadora da infecção aguda da hepatite A.</p><p>• A prática dígito-anal-oral pode ser uma via</p><p>de transmissão.</p><p>PREVENÇÃO</p><p>• A hepatite A pode ser prevenida pela</p><p>utilização da vacina específica contra o vírus</p><p>A1.</p><p>• Entretanto, a melhor estratégia de prevenção</p><p>desta hepatite inclui a melhoria das</p><p>hepatotrópico</p><p>s</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>condições de vida, com adequação do</p><p>saneamento bá s i co e da s med idas</p><p>educacionais de higiene.</p><p>CURA</p><p>• O prognóstico é excelente e a evolução</p><p>resulta em recuperação completa.</p><p>• A ocorrência de hepatite fulminante é</p><p>inferior a 0,1% dos casos ictéricos. Não</p><p>existem casos de hepatite crônica pelo HAV.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1. Anti-HAV IgM: A presença deste</p><p>marcador define o diagnóstico de hepatite</p><p>aguda A. É detectado a partir do 2° dia do</p><p>início dos sintomas da doença e começa a</p><p>declinar após a 2ª semana, desaparecendo</p><p>após 3 meses.</p><p>2. Anti-HAV IgG: Este marcador está</p><p>presente na fase de convalescença e persiste</p><p>i n d e fi n i d a m e n t e, p ro p o rc i o n a n d o</p><p>imunidade específica ao vírus. E um</p><p>importante marcador epidemiológico, por</p><p>demonstrar a prevalência de contato com o</p><p>HAV em deter minada população.</p><p>Também está presente no indivíduo</p><p>vacinado contra hepatite A.</p><p>3. Anti-HAV total: Anticorpos contra o</p><p>vírus da hepatite A das classes IgM e IgG</p><p>simultaneamente.</p><p>HEPATITE B</p><p>• Doença infecciosa viral, contagiosa, causada</p><p>pelo vírus da hepatite B (HBV), conhecida</p><p>anteriormente como soro-homóloga.</p><p>• O agente etiológico é um vírus DNA,</p><p>hepatovírus da família Hepadnaviridae,</p><p>podendo apresentar-se como infecção</p><p>assintomática ou sintomática.</p><p>• Em pessoas adultas infectadas com o HBV,</p><p>90 a 95% se curam; 5 a 10% permanecem</p><p>com o vírus por mais de seis meses, evoluindo</p><p>para a forma crônica da doença.</p><p>PERÍODO DE INCUBAÇÃO</p><p>• O período de incubação, intervalo entre a</p><p>exposição efetiva do hospedeiro suscetível ao</p><p>vírus e o início dos sinais e sintomas da</p><p>doença varia de 30 a 180 dias (média de 70</p><p>dias).</p><p>HEPATITE B CRÔNICA</p><p>• Quando a reação inflamatória do fígado nos</p><p>casos agudos sintomáticos ou assintomáticos</p><p>persiste por mais de seis meses, considera-se</p><p>que a infecção está evoluindo para a forma</p><p>crônica.</p><p>• Os sintomas, quando presentes, são</p><p>inespecíficos, predominando fadiga, mal-</p><p>estar geral e sintomas digestivos.</p><p>• Somente 20 a 40% dos casos têm história</p><p>prévia de hepatite aguda sintomática. Em</p><p>uma parcela dos casos crônicos, após anos de</p><p>evolução, pode aparecer cirrose, com</p><p>surgimento de icterícia, edema, ascite, varizes</p><p>de esôfago e alterações hematológicas. A</p><p>hepatite B crônica pode também evoluir para</p><p>hepatocarcinoma sem passar pelo estágio de</p><p>cirrose.</p><p>TRANSMISSÃO</p><p>Por meio de:</p><p>1. Relações sexuais desprotegidas, pois o vírus</p><p>encontra-se no sêmen e secreções vaginais.</p><p>Há que se considerar que existe um</p><p>gradiente de risco decrescente desde o sexo</p><p>anal receptivo, até o sexo oral insertivo sem</p><p>ejaculação na boca;</p><p>2. Realização dos seguintes procedimentos</p><p>sem esterilização adequada ou utilização</p><p>de material descartável: intervenções odon-</p><p>tológicas e cirúrgicas, hemodiálise,</p><p>tatuagens, perfurações de orelha, colocação</p><p>de piercings;</p><p>3. Uso de drogas com compartilhamento de</p><p>seringas, agulhas ou outros equipamentos;</p><p>4. Transfusão de sangue e derivados</p><p>contaminados2;</p><p>5. Transmissão vertical (mãe/filho);</p><p>6. Aleitamento materno;</p><p>7. Acidentes perfurocortantes.</p><p>PREVENÇÃO</p><p>• Vacinação e uso de imunoglobulina humana</p><p>anti-vírus da hepatite B (recém-nascidos de</p><p>mães portadoras do HBsAg, contatos sexuais</p><p>com portadores ou com infecção aguda,</p><p>vítimas de violência sexual, acidentes</p><p>ocupacionais segundo Manual de Exposição</p><p>Ocupacional).</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1. HBsAg (antígeno de superfície do HBV) -</p><p>pode ser detectado por meio de testes</p><p>rápidos ou laboratoriais na grande maioria</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>dos indivíduos com hepatite B crônica ou</p><p>aguda. Juntamente com o HBV-DNA, é</p><p>um dos primeiros marcadores da infecção,</p><p>detectável em torno de 30 a 45 dias após a</p><p>infecção, e pode permanecer detectável por</p><p>até 120 dias nos casos de hepatite aguda.</p><p>Ao persistir além de 6 meses, caracteriza a</p><p>infecção crônica.</p><p>2. Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM</p><p>contra o antígeno do capsídeo do HBV) : É</p><p>um marcador de infecção recente, que</p><p>geralmente surge 30 dias após o</p><p>aparecimento do HBsAg e é encontrado no</p><p>soro por até 32 semanas após a infecção.</p><p>3. Anti-HBc Total: Anticorpos contra o</p><p>vírus da hepatite B das classes IgM e IgG</p><p>simultaneamente.</p><p>4. Anti-HBs (anticorpos contra o antígeno</p><p>de superfície do HBV): Quando presente</p><p>nos títulos adequados (pelo menos 10UI/</p><p>mL), este marcador confere imunidade ao</p><p>HBV. O seu surgimento, normalmente,</p><p>está associado ao desaparecimento do</p><p>HBsAg, funcionando como um indicador</p><p>de cura e imunidade. Está presente</p><p>isoladamente em pessoas que tomaram a</p><p>vacina contra o HBV.</p><p>5. HBV-DNA (DNA do HBV): É o material</p><p>genético do vírus. Sua quantificação</p><p>corresponde à carga viral circulante no</p><p>indivíduo. Por ser um indicador direto da</p><p>presença do vírus, pode ser usado como</p><p>teste complementar no diagnóstico da</p><p>infecção pelo HBV. Também é usado no</p><p>monitoramento do paciente e no</p><p>acompanhamento da terapia antiviral.</p><p>6. HBeAg - antigeno da partícula "e" do</p><p>vírus da hepatite B, marcador de</p><p>replicação viral.</p><p>7. Anti-HBe: Anticorpo específico contra o</p><p>antígeno "e" do vírus da hepatite B.</p><p>HEPATITE C</p><p>• O agente etiológico é um vírus RNA, da</p><p>família Flaviviridae, podendo apresentar-se</p><p>como uma infecção assintomática ou</p><p>sintomática. Em média, 80% das pessoas que</p><p>se infectam não conseguem eliminar o vírus,</p><p>evoluindo para formas crônicas. Os restantes</p><p>20% conseguem eliminá-lo dentro de um</p><p>período de seis meses do início da infecção.</p><p>PERÍODO DE INCUBAÇÃO</p><p>• O período de incubação, intervalo entre a</p><p>exposição efetiva do hospedeiro suscetível a</p><p>um agente biológico e o início dos sinais e</p><p>sintomas clínicos da doença neste hospedeiro,</p><p>varia de 15 a 150 dias.</p><p>HEPATITE C AGUDA</p><p>• A manifestação de sintomas da hepatite C</p><p>em sua fase aguda é extremamente rara.</p><p>Entretanto, quando presente, ela segue um</p><p>quadro semelhante ao das outras hepatites.</p><p>HEPATITE C CRÔNICA</p><p>• Quando a reação inflamatória nos casos</p><p>agudos persiste sem melhoras por mais de</p><p>seis meses, considera-se que a infecção está</p><p>evoluindo para a forma crônica.</p><p>• Os sintomas, quando presentes, são</p><p>inespecíficos, predominando fadiga, mal-</p><p>estar geral e sintomas digestivos.</p><p>• Uma parcela das formas crônicas pode</p><p>evoluir para cirrose, com aparecimento de</p><p>icterícia, edema, ascite, varizes de esôfago e</p><p>alterações hematológicas.</p><p>• O hepatocarcinoma também faz parte de</p><p>uma porcentagem do quadro crônico de</p><p>evolução desfavorável.</p><p>TRANSMISSÃO</p><p>Os mecanismos conhecidos para a transmissão</p><p>dessa infecção são os seguintes:</p><p>1. Transfusão de sangue e uso de drogas</p><p>injetáveis;</p><p>2. Hemodiálise;</p><p>3. Acupuntura, piercings, tatuagem, droga</p><p>i n a l a d a , m a n i c u r e s , b a r b e a r i a ,</p><p>instrumentos cirúrgicos;</p><p>4. Relacionamento sexual;</p><p>5. Transmissão vertical e aleitamento</p><p>materno (mãe-feto);</p><p>6. Acidente ocupacional;</p><p>7. Transplante de órgãos.</p><p>PREVENÇÃO</p><p>• Não tem vacina;</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• Triagem em bancos de sangue.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1. Anti-HCV (anticorpo contra o HCV) -</p><p>pode ser detectado por meio do teste</p><p>rápido ou teste sorológico laboratorial. É o</p><p>marcador que indica contato prévio com o</p><p>vírus. É detectado na infecção aguda ou</p><p>crônica e no paciente curado, não</p><p>diferenciando, portanto, a fase da doença.</p><p>Após a infecção, esse marcador demora de</p><p>8 a 12 semanas para ser detectado,</p><p>mantendo-se reagente indefinidamente.</p><p>2. HCV-RNA (RNA do HCV) - é o material</p><p>genético viral. A presença do HCV-RNA é</p><p>uma evidência da presença do vírus, por</p><p>isso testes para detecção deste marcador</p><p>são utilizados para complementar o</p><p>diagnóstico da infecção. Pode ser detectado</p><p>entre uma e duas semanas após a infecção.</p><p>Quando não detectado, pode indicar a</p><p>cura natural, clareamento viral ou resposta</p><p>sustentada ao tratamento.</p><p>HEPATITE D</p><p>• Doença infecciosa viral, contagiosa, causada</p><p>pelo vírus da hepatite delta ou HDV (é um</p><p>vírus RNA, que precisa do vírus B para que</p><p>ocorra a infecção), podendo apresentar-se</p><p>como uma infecção assintomática ou</p><p>sintomática e, nesses casos, até mesmo com</p><p>formas graves de hepatite.</p><p>PERÍODO DE INCUBAÇÃO</p><p>• O período de incubação, intervalo entre a</p><p>exposição efetiva do hospedeiro suscetível a</p><p>um agente biológico e o início dos sinais e</p><p>s in tomas c l ín icos da doença nes se</p><p>hospedeiro, varia de 30 a 50 dias (média de</p><p>35 dias).</p><p>TIPOS</p><p>1. Coinfecção do vírus D com o vírus B em</p><p>indivíduos normais: ocorre quando o</p><p>indivíduo adquire simultaneamente os</p><p>vírus B e D. Na maioria dos casos se</p><p>manifesta como uma forma de hepatite</p><p>a g u d a b e n i g n a , c o m a s m e s m a s</p><p>características de uma hepatite aguda B</p><p>clássica. O prognóstico, geralmente, é be-</p><p>nigno, ocorrendo completa recuperação e</p><p>clarificação do HBV e HDV. A evolução</p><p>para a cronicidade é rara.</p><p>2. Superinfecção pelo vírus D em</p><p>portadores (sintomáticos ou assintomáticos)</p><p>do vírus B: ocorre quando o indivíduo</p><p>previamente infectado pelo vírus B, que</p><p>evoluiu para a cronicidade, é contaminado</p><p>pelo vírus D. O prognóstico é mais grave,</p><p>podendo haver dano hepático severo,</p><p>ocasionando formas fulminantes de</p><p>hepatite ou evolução rápida e progressiva</p><p>para a cirrose.</p><p>TRANSMISSÃO</p><p>• Os modos de transmissão são os mesmos do</p><p>HBV.</p><p>PREVENÇÃO</p><p>• A melhor maneira de se prevenir a hepatite</p><p>D é realizar a prevenção contra a hepatite B,</p><p>pois o vírus D necessita da presença do vírus</p><p>B para contaminar uma pessoa.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1. Anti-HDV total: Anticorpos contra o</p><p>vírus da hepatite D das classes IgM e IgG</p><p>simultaneamente.</p><p>2. HDV-RNA: É utilizado como marcador</p><p>de replicação viral tanto na fase aguda</p><p>como na fase crônica da doença e como</p><p>controle de tratamento. Pode ser detectado</p><p>14 dias após a infecção. Na infecção pelo</p><p>vírus da hepatite D, observam-se as formas</p><p>de ocorrência a seguir.</p><p>HEPATITE E</p><p>• Doença infecciosa viral, contagiosa, causada</p><p>pelo vírus E (HEV) do tipo RNA, classificado</p><p>como pertencente à família Caliciviridae.</p><p>PERÍODO DE INCUBAÇÃO</p><p>• O período de incubação, intervalo entre a</p><p>exposição efetiva do hospedeiro suscetível ao</p><p>vírus e o início dos sinais e sintomas clínicos</p><p>da doença neste hospedeiro, varia de 15 a 60</p><p>dias (média de 40 dias).</p><p>TRANSMISSÃO</p><p>• A hepatite pelo HEV ocorre tanto sob a</p><p>forma epidêmica, como de forma esporádica,</p><p>em áreas endêmicas de países em desenvolvi-</p><p>mento.</p><p>• A via de transmissão fecal-oral favorece a</p><p>disseminação da infecção nos países em</p><p>desenvolvimento, onde a contaminação dos</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>reservatórios de água mantém a cadeia de</p><p>transmissão da doença.</p><p>• A transmissão interpessoal não é comum. Em</p><p>alguns casos os fatores de risco não são</p><p>identificados.</p><p>PREVENÇÃO</p><p>• Como na hepatite A, a melhor estratégia de</p><p>prevenção da hepatite E inclui a melhoria</p><p>das condições de saneamento básico e</p><p>medidas educacionais de higiene.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1. Anti-HEV IgM - anticorpo específico</p><p>para hepatite E em todos os indivíduos</p><p>infectados recentemente. O teste para</p><p>detecção do anti-HEV IgM torna-se</p><p>reagente de 4 a 5 dias após o início dos</p><p>sintomas, desaparecendo de 4 a 5 meses</p><p>depois.</p><p>2. Anti-HEV IgG - anticorpo indicativo de</p><p>infecção pelo vírus da hepatite E no</p><p>passado. Está presente na fase de</p><p>convalescença e persiste indefinidamente.</p><p>3. Anti-HEV Total - anticorpos contra o</p><p>vírus da hepatite E das classes IgM e IgG</p><p>simultaneamente.</p><p>LABORATORIAIS</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>LITÍASE URINÁRIA</p><p>• É caracterizada pela presença de cálculos no</p><p>trato urinário, poupando o parênquima</p><p>renal.</p><p>• Cálculos correspondem a estruturas</p><p>cristalinas que alcançaram tamanho</p><p>suficiente para causar sintomas ou serem</p><p>percebidos por técnicas de imagem</p><p>radiológicas.</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>1. Raça: brancos;</p><p>2. Sexo: predominante em homens;</p><p>3. Idade predominante: 20 a 40 anos;</p><p>4. Hábitos alimentares de risco: excesso de</p><p>carne e sódio;</p><p>5. Ingestão hídrica: risco em baixa ingestão;</p><p>6. Clima: regiões montanhosas, desertos e</p><p>áreas tropicais (meses mais quentes —> sol</p><p>estimula a síntese de Vit. D —> aumenta a</p><p>reabsorção intestinal de cálcio);</p><p>7. Profissões sedentárias, em ambientes</p><p>quentes;</p><p>8. Sedentarismo;</p><p>9. Associação com obesidade, diabetes</p><p>mellitus, síndrome metabólica (diminui pH</p><p>urinário e hipercalciúria).</p><p>TIPOS DE CÁLCULO</p><p>1. Oxalato de cálcio;</p><p>2. Fosfato de cálcio;</p><p>3. Ácido úrico;</p><p>4. Cístina;</p><p>5. Estruvita.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>1. Excesso de solutos;</p><p>2. Diminuição da ingestão hídrica;</p><p>3. Diminuição dos inibidores da cristalização</p><p>(citrato, magnésio, pirofosfato, alto peso</p><p>mo lecu la r - g l i co saminog l i canos ,</p><p>nefrocalcina, uropontina, bikunina,</p><p>fragmento urinaro de protrombina,</p><p>proteína de Tamm-Horsial).</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>• O processo físico-químico de formação de</p><p>cálculos depende de uma cascata complexa</p><p>de eventos que ocorrem quando o filtrado</p><p>glomerular (FG) atravessa o néfron.</p><p>Inicia-se então pelos seguintes eventos,</p><p>gradativamente:</p><p>1. Supersaturação (concentração elevada na</p><p>urina de substâncias que formam cálculos:</p><p>Ca, Ox, P, Urato, H);</p><p>2. Nucleação (Heterogênea, homogênea!</p><p>epitaxia);</p><p>3. Crescimento;</p><p>4. Agregação;</p><p>5. Adesão ao urotélio.</p><p>• Sendo assim, temos uma urina que se torna</p><p>super saturada em re lação aos sa i s</p><p>formadores de cálculo, de modo que íons</p><p>dissolvidos se precipitam para fora da solução</p><p>e formam os cristais.</p><p>• Após sua formação, os cristais podem fluir</p><p>com a urina ou ficar retidos no rim em</p><p>pontos de ancoragem ou áreas de constrições</p><p>que promovem crescimento e agregação.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Entretanto, a apresentação característica é de:</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>1. Cólica nefrética (inicia-se com dor</p><p>localizada na região lombar, no flanco ou</p><p>na fossa ilíaca, súbita, forte, geralmente</p><p>unilateral, em cólica, não aliviada com</p><p>repouso ou posição, irradiada para o</p><p>trajeto ureteral, a região de bexiga,</p><p>testiculos e a genitália externa).</p><p>2. Sintomas viscerais intensos (náuseas,</p><p>vômitos, sudorese, tontura);</p><p>3. Hematúria (microscópica e macroscópica);</p><p>4. Piúria;</p><p>5. Infecção do trato urinário (ITU);</p><p>6. Hidronefrose (raramente).</p><p>Ao exame físico, notam-se frequentemente:</p><p>1. Taquicardia;</p><p>2. Palidez;</p><p>3. Sudorese;</p><p>4. Dor à palpação em região de ângulo</p><p>costovertebral (Giordano +);</p><p>5. Distensão abdominal leve, porém não</p><p>associada a sinais de irritação peritoneal.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1. Historia clinica;</p><p>2. Exame fisico completo;</p><p>3. Analise da urina;</p><p>4. Estudos de imagens.</p><p>HISTÓRIA CLÍNICA</p><p>Condições clínicas relacionadas:</p><p>1. Distúrbios genéticos / alteração de cálcio e</p><p>fósforo;</p><p>2. Condições de má absorção que levam a</p><p>hipercalciuria entérica;</p><p>3. Doença de Crohn (Ca/Ox);</p><p>4. Ressecção ileocecal (Ca/Ox);</p><p>5. Bypassileo-jejunal(Ca/Ox);</p><p>6. Colectomia (AC. Ur.)</p><p>Outras patologias:</p><p>1. Sarcoidose;</p><p>2. Hiperparatireoidismo;</p><p>3. Acidose tubular renal;</p><p>4. Doenças ósseas;</p><p>5. TU recorrente;</p><p>6. Neoplasias.</p><p>História:</p><p>1. Historia familiar;</p><p>2. História de formação de cálculos;</p><p>3. Resultados anteriores de análise de</p><p>cálculos;</p><p>4. Intervenções urológicas anteriores.</p><p>Medicações:</p><p>1. Acetazolamida (cristalização</p><p>Ca/P);</p><p>2. À Salicílico (aumenta urato e Ox);</p><p>3. Medicamentos que precipitam na urina</p><p>( a c i c l ov i r, i n d i n av i r, m e t i l d o p a ,</p><p>triamtereno).</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>1. Exame clínico geral (palidez, sudorese,</p><p>taquicardia, irrigação peritoneal, distensão</p><p>abdominal);</p><p>2. Exame urológico específico;</p><p>3. Sinais vitais;</p><p>4. Pressão arterial;</p><p>5. Sinal de Giordano (dor no ângulo</p><p>costovertebral)</p><p>6. Palpação dos pontos reno-ureterais.</p><p>ESTUDOS DE IMAGEM</p><p>1. Ultrassonografia: A ultrassonografia</p><p>torna possível detectar todos os tipos de</p><p>c á l c u l o , i n d e p e n d e n t e m e n t e d a</p><p>radiopacidade, além de avaliar a presença</p><p>e o grau da hidronefrose. Pode ser</p><p>realizada na vigência de cólica nefrética e</p><p>durante a gestação. A USG pode</p><p>determinar o tamanho e a forma dos rins,</p><p>a presença de dilatação na pelve e nos</p><p>cálices e demonstrar o afilamento do córtex</p><p>em casos de hidronefrose grave;</p><p>2. Raio X simples de abdômen :</p><p>Confirmar se há cálculo e sua localização.</p><p>Cálculos renais são radiopacos. Para ser</p><p>visualizado, um cálculo precisa apresentar</p><p>ao menos 2 mm em seu maior diâmetro. A</p><p>limitação das radiografias simples reside na</p><p>baixa sensibilidade para cálculos ureterais;</p><p>3. U r o g r a fi a</p><p>excretora: Útil na</p><p>avaliação anatômica</p><p>dos rins e na detecção</p><p>de hidronefrose;</p><p>4. T o m o g r a fi a</p><p>computadorizada:</p><p>A t o m o g r a fi a</p><p>c o m p u t a d o r i z a d a</p><p>helicoidal é o padrão-</p><p>ouro para o diagnóstico de litíase urinária.</p><p>A p r e s e n t a a l t a s s e n s i b i l i d a d e e</p><p>especificidade, pode ser usada sem</p><p>administração de contraste na cólica renal</p><p>aguda, diagnostica patologias não</p><p>relacionadas com o trato urinário e detecta</p><p>praticamente todos os tipos de cálculo</p><p>(radiopacos ou não). Além disso, possibilita</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>ITU</p><p>AAS</p><p>triantereno).</p><p>irritação</p><p>utilizar a densidade, medida em unidades</p><p>Hounsfield, para estimar a composição do</p><p>cálculo (em escala crescente de densidade –</p><p>ácido úrico, estruvita, cistina, oxalato de</p><p>cálcio mono-hidratado e hidroxiapatita) e</p><p>sua resposta ao tratamento.</p><p>MECANISMO DA DOR</p><p>CONDUTAS IMEDIATAS PARA DOR</p><p>• Analgesia na fase aguda:</p><p>- Hioscina + dipirona;</p><p>- AINH;</p><p>- Corticóide se necessário;</p><p>- Morfina se necessário.</p><p>• Hidratação;</p><p>• Anti-emético;</p><p>• Controle clínico rigoroso.</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>1. Obstrução;</p><p>2. Insuficiência renal;</p><p>3. Infecção urinaria;</p><p>4. Hidronefrose;</p><p>5. Ruptura de ureter.</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>1. Doença intestinal inflamatória;</p><p>2. Gravidez;</p><p>3. Aneurisma de aorta;</p><p>4. Carcinoma do ureter, útero, próstata,</p><p>bexiga, cólon ou reto;</p><p>5. Fibrose retroperitoneal;</p><p>6. Tuberculose;</p><p>7. Sarcoidose;</p><p>8. Linfoma retroperitoneal;</p><p>9. Leiomioma uterino;</p><p>10. Ligadura de ureter acidental;</p><p>11. Estenose de ureter (tuberculose, radiação,</p><p>esquistossomose).</p><p>OPÇÕES DE TRATAMENTO PARA CÁLCULOS</p><p>1. </= 0, 5 cm (tratamento clínico);</p><p>2. > 0,5 </= 2 cm (litotripsia);</p><p>3. > 2 cm (Cirurgia percutânea, ureterorreno</p><p>flexivel, videocirurgia, cirurgia aberta).</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• Posição renal ou ureteral proximal:</p><p>Nefrolitotomia percutânea;</p><p>• Posição ureteral média: Ureterorrenoscopia ou</p><p>LOCE (litotripsia extracorpórea por ondas de</p><p>choque);</p><p>• Posição ureteral distal: Ureterorrenoscopia.</p><p>DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ E A</p><p>PRIMEIRA CONSULTA PRÉ-NATAL</p><p>EXAMES DIAGNÓSTICOS</p><p>• Na prática clínica, é muito importante o</p><p>diagnóstico precoce da gravidez, o que tantas</p><p>vezes coloca em risco o prestígio do médico.</p><p>• Esse diagnóstico pode ser clínico, hormonal</p><p>ou ultrassônico.</p><p>• O atraso da menstruação pode ser um</p><p>sintoma difícil de avaliar, porque algumas</p><p>mulheres têm ciclos menstruais irregulares.</p><p>• Além disso, o sangramento de pequena</p><p>monta é relativamente comum na gravidez</p><p>precoce normal, e muitas vezes ocorrendo no</p><p>mesmo período em que seria esperada a</p><p>menstruação.</p><p>O diagnóstico de gravidez baseia-se na</p><p>presença de qualquer um dos seguintes</p><p>achados:</p><p>1. Detecção de hCG no sangue ou na urina;</p><p>2. I d e n t i fi c a ç ã o d a g r a v i d e z p o r</p><p>ultrassonografia;</p><p>3. Identificação da atividade cardíaca fetal</p><p>por ultrassom Doppler.</p><p>DIAGNÓSTICO CLÍNICO</p><p>Didaticamente, os achados na gravidez podem</p><p>ser divididos em sinais de presunção,</p><p>probabilidade e certeza.</p><p>Sinais de presunção:</p><p>1. Náuseas e vômitos;</p><p>2. Polaciúria;</p><p>3. Atraso menstrual até 14 dias;</p><p>4. Aumento da sensibilidade álgica mamária;</p><p>5. Cloasma gravídico ou máscara gravídica:</p><p>manchas provocadas pelo aumento da</p><p>produção de melanina circundando parte</p><p>da testa, ao redor do nariz, bochecha e</p><p>lábio superior;</p><p>6. Linha nigra: pigmentação da linha alba;</p><p>7. Sinal de Halban: aumento da lanugem nos</p><p>limites do couro cabeludo;</p><p>8. Tubérculos de Montgomery: glândulas</p><p>sebáceas hipertrofiadas nas aréolas;</p><p>9. R e d e d e H a l l e r : a u m e n t o d a</p><p>vascularização venosa na mama;</p><p>10. Sinal de Hunter: hiperpigmentação da</p><p>aréola primária e aparecimento da aréola</p><p>secundária com limites imprecisos.</p><p>Sinais de probabilidade:</p><p>1. Atraso menstrual maior que 14 dias;</p><p>2. Amolecimento do colo uterino percebido</p><p>pelo toque (semelhante à consistência</p><p>labial) a partir de seis semanas de gestação;</p><p>3. Sinal de Hegar: amolecimento do istmo</p><p>uterino (durante o toque bimanual, a</p><p>sensação é semelhante à separação do</p><p>corpo da cérvice);</p><p>4. Sinal de Piskacek: assimetria uterina à</p><p>palpação no local da implantação;</p><p>5. Sinal de Nobile-Budin: preenchimento do</p><p>fundo de saco posterior pelo útero</p><p>amamentado de volume;</p><p>6. Sinal de Osiander: percepção do pulso da</p><p>artéria vaginal ao toque vaginal;</p><p>7. Sinal de Jacquemier: coloração violácea do</p><p>meato urinário e da vulva, entre 8 e 12</p><p>semanas;</p><p>8. Sinal de Kluge: coloração violácea da</p><p>vagina, entre 8 e 12 semanas;</p><p>9. Alterações do muco cervical: torna-se</p><p>viscoso, mais espesso e não se cristaliza;</p><p>10. Aumento do volume uterino: o útero</p><p>aumenta de tamanho em cerca de 1 cm</p><p>por semana após quatro semanas de</p><p>gestação. O útero permanece um órgão</p><p>pélvico até aproximadamente 12 semanas</p><p>d e g e s t a ç ã o , q u a n d o s e t o r n a</p><p>suficientemente grande para se palpar</p><p>abdominalmente logo acima da sínfise do</p><p>púbis, a menos que a mulher seja obesa.</p><p>Sinais de certeza:</p><p>1. Ausculta dos batimentos cardiofetais com o</p><p>estetoscópio de Pinard (a partir de 20</p><p>semanas) ou o sonar (a partir de 10 a 12</p><p>semanas);</p><p>2. Percepção de partes e movimentos fetais</p><p>pelo examinador: por meio da palpação</p><p>abdominal, é possível perceber movimentos</p><p>do feto a partir de 18 a 20 semanas;</p><p>3. Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino):</p><p>durante o exame bimanual, um discreto</p><p>impulso no útero, por meio do fundo de</p><p>saco anterior, deslocará o feto no líquido</p><p>amniótico para longe do dedo do</p><p>examinador. A tendência do retorno do</p><p>feto faz com que ele seja novamente</p><p>palpável.</p><p>DIAGNÓSTICO HORMONAL</p><p>• Constitui, atualmente, o melhor parâmetro</p><p>para o diagnóstico de gravidez incipiente, de</p><p>acordo com sua precocidade e exatidão.</p><p>• Apoia-se na produção de gonadotrofina</p><p>coriônica humana (hCG) pelo ovo.</p><p>• Uma semana após a fertilização, o trofoblasto,</p><p>implantado no endométrio, começa a</p><p>produzir a hCG em quantidades crescentes,</p><p>que podem ser encontradas no plasma ou na</p><p>urina maternos.</p><p>• Esse é o primeiro momento em que o hCG</p><p>pode s e r de tec tado com um te s t e</p><p>ultrassensível, e valores acima de 25 mUI/mL</p><p>sugerem gravidez em curso.</p><p>• A concentração de hCG duplica a cada 48 a</p><p>72 horas durante os primeiros 30 dias após a</p><p>implantação de gravidez intrauterina viável;</p><p>aumento mais lento é sugestivo de gravidez</p><p>anormal (por exemplo,</p><p>morte ectópica,</p><p>morte embrionária precoce).</p><p>DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO</p><p>• Com 4 a 5 semanas, na parte superior do</p><p>útero, começa a aparecer formação</p><p>arredondada, anelar, de contornos nítidos,</p><p>que corresponde à estrutura ovular,</p><p>denominada, em ultrassonografia, saco</p><p>gestacional (SG).</p><p>• A partir de 5 semanas, é possível visualizar a</p><p>vesícula vitelina (VV) e, com 6 semanas, o</p><p>eco embrionário e a sua pulsação cardíaca</p><p>(BCF).</p><p>• Em torno de 10 a 12 semanas, nota-se</p><p>espessamento no SG, que representa a</p><p>placenta em desenvolvimento e seu local de</p><p>implantação no útero.</p><p>• Com 12 semanas, a placenta pode ser</p><p>facilmente identificada e apresenta estrutura</p><p>definida com 16 semanas.</p><p>• Medições biométricas (por exemplo,</p><p>tamanho do saco gestacional, comprimento</p><p>cabeça-nádega, diâmetro biparietal ,</p><p>comprimento do fêmur) são utilizadas para</p><p>estimar a idade gestacional (i.e., duração da</p><p>gravidez) e a data de parto. O comprimento</p><p>cabeça-nádega é o principal referencial para</p><p>avaliar a idade da gravidez no primeiro</p><p>trimestre.</p><p>• A atividade cardíaca fetal geralmente é</p><p>identificada na quinta semana nos embriões</p><p>com 2 mm.</p><p>• No entanto, é sabido que, em 5% a 10% das</p><p>gestações normais, não se consegue</p><p>identificar atividade cardíaca em embriões</p><p>até 4 mm.</p><p>PRÉ NATAL</p><p>• A assistência pré-natal engloba aplicação</p><p>individualizada de condutas clínico-</p><p>obstétricas protocolares ao longo de todo o</p><p>p e r í o d o g e s t a c i o n a l . E s t r a t é g i a</p><p>interdisciplinar de atendimento profissional</p><p>otimiza o alcance e a manutenção da</p><p>integridade das condições de saúde materna</p><p>e fetal.</p><p>Os objetivos básicos da assistência pré-natal</p><p>são:</p><p>1. Orientar os hábitos de vida (higiene pré-</p><p>natal);</p><p>2. Assistir a gestante psicologicamente;</p><p>3. Preparar a gestante para a maternidade,</p><p>instruindo-a sobre o parto (parto</p><p>humanizado), dando-lhe noções de</p><p>puericultura;</p><p>4. Evitar o uso de medicação e de medidas</p><p>que se tornem prejudiciais para o feto (p.</p><p>ex., teratogênese);</p><p>5. Tratar os pequenos distúrbios da gravidez;</p><p>6. Realizar a prevenção, o diagnóstico e o</p><p>tratamento das doenças próprias da</p><p>gravidez ou nela intercorrentes.</p><p>EXAMES SOLICITADOS NO PRÉ NATAL</p><p>• Os exames laboratoriais têm importante</p><p>papel na assistência pré-natal, como forma</p><p>de rastreamento e prevenção de possíveis</p><p>doenças.</p><p>Rastreamento de doenças infecciosas:</p><p>A. Rubéola: a pesquisa sorológica está</p><p>indicada no primeiro trimestre.</p><p>B. Hepatite B: vacinar todas as mulheres não</p><p>imunizadas e, em especial, aquelas com</p><p>riscos sociais ou ocupacionais de exposição;</p><p>C. Citomegalovírus: muito comum na</p><p>população; em especial, deve-se realizar o</p><p>rastreamento nas mulheres que trabalham</p><p>em unidades de tratamento intensivo</p><p>(UTI), UTI neonatal, creches e unidades</p><p>de diálise.</p><p>D. Teste IgG para parvovírus B19 para</p><p>professoras de escolas ou funcionárias de</p><p>creches, devido a associação dele com</p><p>hidropisia fetal não imune;</p><p>E. Toxoplasmose: preocupação para as</p><p>mulheres que possuem animais domésticos,</p><p>como gato, e as que comem ou manipulam</p><p>car ne c rua . E s tudar o momento</p><p>imunológico (IgG e IgM). Quando a IgM é</p><p>positiva, deve-se realizar o teste da avidez</p><p>de IgG, que indicará se a infecção é antiga</p><p>ou recente;</p><p>F. Teste para HIV: para todas as mulheres;</p><p>G. Teste para Neisseria gonorrhoeae,</p><p>Chlamydia trachomatis, Treponema</p><p>pallidum em pacientes sexualmente ativas.</p><p>A cultura para clamídia e gonorreia será</p><p>solicitada em grávidas de alto risco, com</p><p>diminuição dos custos decorrentes da</p><p>menor incidência de trabalho de parto</p><p>prematuro, parto prematuro, endometrite</p><p>pós-parto e conjuntivite neonatal;</p><p>H. Zika vírus: até sete dias do contato, solicita-</p><p>se proteína C reativa (PCR); após o</p><p>período de viremia, solicita-se a sorologia.</p><p>PRIMEIRA CONSULTA PRÉ-NATAL</p><p>Na primeira consulta, deve-se pesquisar os</p><p>aspectos socioepidemiológicos, os antecedentes</p><p>familiares, os antecedentes pessoais gerais,</p><p>ginecológicos e obstétricos, além da situação da</p><p>gravidez atual.</p><p>Os principais componentes podem ser assim</p><p>listados:</p><p>1. Data precisa da última menstruação;</p><p>2. Regularidade dos ciclos;</p><p>3. Uso de anticoncepcionais;</p><p>4. Paridade;</p><p>5. Intercorrências clínicas, obstétricas e</p><p>cirúrgicas;</p><p>6. Detalhes de gestações prévias;</p><p>7. Hospitalizações anteriores;</p><p>8. Uso de medicações;</p><p>9. História prévia de doença sexualmente</p><p>transmissível;</p><p>10. Exposição ambiental ou ocupacional de</p><p>risco;</p><p>11. Reações alérgicas;</p><p>12. História pessoal ou familiar de doenças</p><p>hereditárias/malformações;</p><p>13. Gemelaridade anterior;</p><p>14. Fatores socioeconômicos;</p><p>15. Atividade sexual;</p><p>16. Uso de tabaco, álcool ou outras drogas</p><p>lícitas ou ilícitas;</p><p>17. História infecciosa prévia;</p><p>18. Vacinações prévias;</p><p>19. História de violências.</p><p>Observação: Na pesquisa de sintomas</p><p>relacionados à gravidez também deverá ser</p><p>questionada a existência de náuseas, vômitos,</p><p>dor abdominal, constipação, cefaleia, síncope,</p><p>sangramento ou corrimento vaginal, disúria,</p><p>polaciúria e edemas.</p><p>Observação: É importante sanar dúvidas e</p><p>minimizar a ansiedade do casal. Informações</p><p>sobre alimentação, hábito intestinal e urinário,</p><p>movimentação fetal, assim como presença de</p><p>corrimentos ou outras perdas vaginais ajudam</p><p>a identificar situações de risco gestacional e</p><p>orientam medidas educativas que devem ser</p><p>enfatizadas durante o pré-natal.</p><p>HISTÓRIA OBSTÉTRICA</p><p>1. DON : Diagnóst ico Obstétr ico de</p><p>Normalidade;</p><p>2. DOPA: Diagnóstico Obstétrico Patológico</p><p>Atual;</p><p>3. DOPP: Diagnóstico Obstétrico Patológico</p><p>Pregresso;</p><p>4. DCC: Diagnóstico Clínico-Cirúrgico.</p><p>5. DG: Diagnóstico Ginecológico</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>- S ã o i n d i s p e n s á v e i s o s s e g u i n t e s</p><p>procedimentos: avaliação nutricional (peso e</p><p>cálculo do IMC), medida da pressão arterial,</p><p>palpação abdominal e percepção dinâmica,</p><p>medida da altura uterina, ausculta dos</p><p>batimentos cardiofetais, registro dos</p><p>movimentos fetais, realização do teste de</p><p>estímulo sonoro simplificado, verificação da</p><p>presença de edema, exame ginecológico e</p><p>coleta de material para colpocitologia</p><p>oncótica, exame clínico das mamas e toque</p><p>vaginal de acordo com as necessidades de</p><p>cada mulher e com a idade gestacional.</p><p>- No exame físico, os mais importantes</p><p>componentes que precisam ser incluídos na</p><p>primeira visita pré-natal são os seguintes:</p><p>peso, altura, pressão arterial, avaliação de</p><p>mucosas, da tireoide, das mamas, dos</p><p>pulmões, do coração, do abdome e das</p><p>extremidades.</p><p>- No exame ginecológico/obstétrico, deve-se</p><p>avaliar a genitália externa, a vagina, o colo</p><p>uterino e, no toque bidigital, o útero e os</p><p>anexos. Após a 12a semana, deve-se medir a</p><p>altura do fundo uterino no abdome. A</p><p>ausculta fetal será possível após a 10a-12a</p><p>semana, com o sonar-doppler [grau de</p><p>recomendação D].</p><p>- Nas v i s i ta s subsequentes, tor na-se</p><p>obrigatório medir a altura uterina, pesar a</p><p>paciente, mensurar a pressão arterial,</p><p>verificar a presença de anemia de mucosas, a</p><p>existência de edemas e auscultar os</p><p>batimentos cardíacos fetais. Deve-se avaliar</p><p>o mamilo para lactação. A definição da</p><p>apresentação fetal deverá ser determinada</p><p>por volta da 36a semana [grau de</p><p>recomendação D].</p><p>EXAME FÍSICO GERAL</p><p>- Inspeção da pele e das mucosas;</p><p>- Sinais vitais: aferição do pulso, frequência</p><p>c a rd í a c a , f r e q u ê n c i a re s p i r a t ó r i a ,</p><p>temperatura axilar;</p><p>- Palpação da tireoide , região cervical,</p><p>supraclavicular e axilar (pesquisa de nódulos</p><p>ou outras anormalidades);</p><p>- Ausculta cardiopulmonar;</p><p>- Exame do abdome;</p><p>- Exame dos membros inferiores;</p><p>- Determinação do peso;</p><p>- Determinação da altura;</p><p>- Cálculo do IMC;</p><p>- Avaliação do estado nutricional e do ganho</p><p>de peso gestacional; - Medida da pressão</p><p>arterial;</p><p>- Pesquisa de edema (membros, face, região</p><p>sacra, tronco).</p><p>EXAME FÍSICO ESPECÍFICO (GINECO-</p><p>OBSTÉTRICO):</p><p>Palpação obstétrica:</p><p>- Medida e avaliação da altura uterina;</p><p>- Ausculta dos batimentos cardiofetais;</p><p>- Registro dos movimentos fetais;</p><p>- Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess);</p><p>- Exame clínico das mamas;</p><p>- Exame ginecológico (inspeção dos genitais</p><p>externos, exame especular, coleta de</p><p>material para exame colpocitopatológico,</p><p>toque vaginal).</p><p>ABORDAGEM CLÍNICA DA GESTANTE NO</p><p>SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRES</p><p>IMPORTÂNCIA DO PRÉ NATAL</p><p>• O objetivo do acompanhamento pré-natal é</p><p>assegurar o desenvolvimento da gestação,</p><p>permitindo o parto de um recém-nascido</p><p>saudável, sem impacto para a saúde materna</p><p>inclusive abordando aspectos psicossociais e</p><p>as atividades educativas e preventivas.</p><p>• Os cuidados assistenciais no primeiro</p><p>trimestre são utilizados como um indicador</p><p>maior da qualidade dos cuidados maternos.</p><p>Segundo a Organização Mundial da Saúde</p><p>(OMS), o número adequado seria igual ou</p><p>superior a 6 (seis), com acompanhamento</p><p>intercalado entre médico e enfermeiro:</p><p>- 1° Trimestre: Uma consulta;</p><p>- 2° Trimestre: Duas consultas;</p><p>- 3° Trimestre: Três consultas.</p><p>Sempre que possível, as consultas devem ser</p><p>realizadas conforme o seguinte cronograma:</p><p>- Até 28ª semana: mensalmente;</p><p>- Da 28ª até a 36ª semana: quinzenalmente;</p><p>- Da 36ª até a 41ª semana: semanalmente.</p><p>• A maior frequência de visitas no final da</p><p>gestação visa à avaliação do risco perinatal e</p><p>das intercorrências clínico-obstétricas mais</p><p>comuns nesse trimestre, como trabalho de</p><p>parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia,</p><p>amniorrexe prematura e óbito fetal.</p><p>1ª CONSULTA</p><p>1. Anamnese;</p><p>2. História Clínica;</p><p>3. Exame Físico;</p><p>4. Exames Complementares;</p><p>5. Condutas Gerais.</p><p>ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES</p><p>Nas consultas subsequentes, devem ser</p><p>realizados os seguintes procedimentos:</p><p>1. Anamnese atual sucinta: deve-se enfatizar a</p><p>pesquisa das queixas mais comuns na</p><p>gestação e dos sinais de intercorrências</p><p>clínicas e obstétricas, com o propósito de se</p><p>reavaliar o risco gestacional e de se realizar</p><p>ações mais efetivas;</p><p>2. Exame físico direcionado (deve-se avaliar o</p><p>bem-estar materno e fetal);</p><p>3. Verificação do calendário de vacinação;</p><p>4. Deve-se avaliar o resultado dos exames</p><p>complementares;</p><p>5. Devem ser feitas a revisão e a atualização</p><p>do Cartão da Gestante e da Ficha de Pré-</p><p>Natal.</p><p>Além disso, devemos executar as seguintes</p><p>tarefas:</p><p>I. CONTROLES MATERNOS</p><p>1. Cálculo e anotação da idade gestacional;</p><p>2. Determinação do peso e cálculodo</p><p>índicede massa corporal(IMC): anote no</p><p>gráfico e realize a avaliação nutricional</p><p>subsequente e o monitoramento do ganho</p><p>de peso gestacional;</p><p>3. Medida da pressão arterial (observe a</p><p>aferição da PA com técnica adequada);</p><p>4. Palpação obstétrica e medida da altura</p><p>uterina (anote os dados no gráfico e</p><p>observe o sentido da curva para avaliação</p><p>do crescimento fetal);</p><p>5. Pesquisa de edema;</p><p>6. Exame ginecológico, incluindo das mamas,</p><p>para observação do mamilo.</p><p>MANOBRAS DE LEOPOLD</p><p>Palpação do fundo uterino</p><p>• O primeiro tempo da manobra tem como</p><p>objetivo identificar o polo fetal presente no</p><p>fundo uterino e assim determinar qual a</p><p>situação do feto.</p><p>• Para isso, o examinador deve utilizar ambas</p><p>as mãos encurvadas de forma a comprimir a</p><p>parede abdominal com as bordas cubitais</p><p>para delimitar o fundo uterino.</p><p>• Após delimitar o fundo uterino, deve-se</p><p>determinar qual a parte do feto que está</p><p>localizada no fundo uterino. Geralmente a</p><p>parte fetal a ser palpada é o polo pélvico,</p><p>identificado por ser mais volumoso, esferoide,</p><p>de superfície irregular e amolecido.</p><p>• Agora, se for palpado o polo cefálico, a</p><p>sensação é de um corpo de superfície regular,</p><p>resistente e endurecido.</p><p>• A partir dessa manobra, já dá para prever</p><p>qual é a apresentação fetal, uma vez que essa</p><p>é a situação.</p><p>• Assim, se for palpado o polo pélvico, a</p><p>apresentação é cefálica, assim como, se for</p><p>palpado o polo cefálico, a apresentação será</p><p>pélvica.</p><p>• Quanto à situação, o feto pode estar em</p><p>situação longitudinal (vertical), transversal ou</p><p>córmica, ou oblíqua, em relação ao eixo</p><p>materno.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Palpação da lateralidade</p><p>• Após o primeiro tempo, o examinador</p><p>desliza as mãos para o polo inferior do órgão,</p><p>regiões laterais no abdome, para tentar</p><p>identificar o dorso fetal de um lado e as</p><p>pequenas partes ou membros do outro lado.</p><p>• O dorso fetal é sentido como uma superfície</p><p>resistente, lisa, regular e contínua.</p><p>• Quando o dorso está localizado para trás, os</p><p>membros fetais são mais perceptíveis, pois</p><p>estarão em contato mais direto com a parede</p><p>anterior.</p><p>• Assim, fica perceptível que, se o dorso estiver</p><p>orientado para a direita, os membros estarão</p><p>posicionados à esquerda, e vice-versa.</p><p>• Essa manobra tem como objetivo determinar</p><p>a posição fetal e pode até ajudar a identificar</p><p>o melhor foco de ausculta dos batimentos</p><p>cardíacos do feto (dorso).</p><p>Palpação do pólo inferior</p><p>• Possui como objetivo avaliar a mobilidade do</p><p>polo fetal inferior em relação ao estreito</p><p>superior da bacia materna, determinando</p><p>assim a apresentação fetal.</p><p>• Para isso o examinador precisa apreender o</p><p>polo entre o polegar e o dedo médio da mão</p><p>d i re i ta , rea l i zando mov imentos de</p><p>lateralidade para indicar o grau de</p><p>penetração da apresentação na bacia.</p><p>• Quando o polo fetal está alto e móvel</p><p>durante o exame, o polo balança facilmente</p><p>de um lado para outro. Agora, se o polo</p><p>estiver mais insinuado, se encontrará fixo.</p><p>• A apresentação fetal pode ser classificada</p><p>quanto ao polo inferior em cefálica, quando</p><p>o polo inferior é o polo cefálico, pélvica,</p><p>quando o polo inferior é o polo pélvico, e</p><p>córmica, quando o feto encontra-se em</p><p>situação transversal.</p><p>Encaixe pélvico</p><p>• Responsável por determinar a insinuação</p><p>fetal, é a única manobra realizada com as</p><p>costas do examinador voltada para a cabeça</p><p>da paciente.</p><p>• Nesse tempo, o examinador precisa</p><p>posicionar suas mãos sobre as fossas ilíacas,</p><p>aprofundando-as na pelve como se estivesse</p><p>“escavando”, indo em direção ao hipogástrio,</p><p>à procura do polo fetal inferior.</p><p>• Assim como no primeiro tempo, ao achar o</p><p>polo inferior, é necessário determinar através</p><p>das características qual é a parte fetal</p><p>localizada.</p><p>• O polo cefálico é menor, com uma superfície</p><p>regular, lisa e endurecida (apresentação</p><p>cefálica).</p><p>• Já o polo pélvico é maior, com uma superfície</p><p>irregular e amolecida (apresentação pélvica).</p><p>• Na apresentação córmica, no qual o feto está</p><p>em situação transversa e, durante o quarto</p><p>tempo, o polo inferior encontrará vazio.</p><p>II. CONTROLES FETAIS:</p><p>1. Ausculta dos batimentos cardiofetais;</p><p>2. Avaliação dos movimentos percebidos pela</p><p>mulher e/ou detectados no exame</p><p>obstétrico/ registro dos movimentos fetais;</p><p>3. Teste de estímulo sonoro simplificado</p><p>(Tess), se houver indicação clínica.</p><p>III CONDUTAS:</p><p>1. Interpretação dos dados da anamnese e do</p><p>exame clínico/obstétrico e correlação com</p><p>resultados de exames complementares;</p><p>2. Avaliação dos resultados de exames</p><p>complementares e tratamento de alterações</p><p>encontradas ou encaminhamento, se</p><p>necessário;</p><p>3. Prescrição de suplementação de sulfato</p><p>ferroso (40 mg de ferro elementar/dia)e</p><p>ácido fólico (5mg/dia), para profilaxia da</p><p>anemia;</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Encaixe pélvico</p><p>4. Oriente a gestante sobre alimentação e</p><p>faça o acompanhamento do ganho de peso</p><p>gestacional;</p><p>5. Incentive o aleitamento materno exclusivo</p><p>até os seis meses;</p><p>6. Oriente a gestante sobre os sinais de risco e</p><p>a necessidade de assistência em cada caso;</p><p>7. Faça o acompanhamento</p><p>das condutas</p><p>adotadas em serviços especializados, pois a</p><p>m u l h e r d e v e r á c o n t i n u a r a s e r</p><p>acompanhada pela equipe da atenção</p><p>básica;</p><p>8. Proceda à realização de ações e práticas</p><p>educativas individuais e coletivas;</p><p>9. Faça o agendamento das consultas</p><p>subsequentes.</p><p>EXAMES 1°, 2° E 3° TRIMESTRE</p><p>Observação: USG = Determinação da idade</p><p>gestacional (1° trimestre), morfológico de 1°</p><p>trimestre, morfológico de 2° trimestre,</p><p>dopplervrlocimetria.</p><p>CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL</p><p>Os métodos para esta estimativa dependem da</p><p>data da última menstruação (DUM), que</p><p>corresponde ao primeiro dia de sangramento</p><p>do último ciclo menstrual referido pela mulher.</p><p>1. Quando a data da última menstruação</p><p>(DUM) é conhecida e certa: É o método de</p><p>escolha para se calcular a idade gestacional</p><p>em mulheres com ciclos menstruais</p><p>regu lares e sem uso de métodos</p><p>anticoncepcionais hormonais:</p><p>- Uso do calendário: some o número de</p><p>dias do intervalo entre a DUM e a data</p><p>da consulta, dividindo o total por sete</p><p>(resultado em semanas);</p><p>- Uso de disco (gestograma): coloque a seta</p><p>sobre o dia e o mês correspondentes ao</p><p>primeiro dia e mês do último ciclo</p><p>menstrual e observe o número de semanas</p><p>indicado no dia e mês da consulta atual.</p><p>2. Quando a data da última menstruação é</p><p>desconhecida, mas se conhece o período do</p><p>mês em que ela ocorreu:</p><p>- Se o período foi no início, meio ou fim do</p><p>mês, considere como data da última</p><p>menstruação os dias 5, 15 e 25,</p><p>respectivamente. Proceda, então, à</p><p>utilização de um dos métodos descritos</p><p>3. Quando a data e o período da última</p><p>menstruação são desconhecidos:</p><p>- Quando a data e o período do mês não</p><p>forem conhecidos, a idade gestacional e a</p><p>d a t a p r ov á v e l d o p a r t o s e r ã o ,</p><p>i n i c i a l m e n t e , d e t e r m i n a d a s p o r</p><p>aproximação, basicamente pela medida</p><p>da altura do fundo do útero e pelo toque</p><p>vaginal, além da informação sobre a data</p><p>de início dos movimentos fetais, que</p><p>habitualmente ocorrem entre 18 e 20</p><p>semanas. Pode-se utilizar a altura uterina</p><p>e o toque vaginal, considerando-se os</p><p>seguintes parâmetros:</p><p>• Até a 6a semana, não ocorre</p><p>alteração do tamanho uterino;</p><p>• Na 8a semana, o útero corresponde</p><p>ao dobro do tamanho normal;</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• N a 1 0 a s e m a n a , o ú t e r o</p><p>corresponde a três vezes o tamanho</p><p>habitual;</p><p>• Na 12a semana, o útero enche a</p><p>pelve, de modo que é palpável na</p><p>sínfise púbica;</p><p>• Na 16a semana, o fundo uterino</p><p>encontra-se entre a sínfise púbica e</p><p>a cicatriz umbilical;</p><p>• Na 20a semana, o fundo do útero</p><p>encontra-se na altura da cicatriz</p><p>umbilical;</p><p>• A partir da 20a semana, existe</p><p>relação direta entre as semanas da</p><p>gestação e a medida da altura</p><p>uterina. Porém, este parâmetro</p><p>torna-se menos fiel a partir da 30a</p><p>semana de idade gestacional.</p><p>Observação: Quando não for possível</p><p>determinar clinicamente a idade gestacional,</p><p>solicite o mais precocemente possível a</p><p>ultrassonografia obstétrica.</p><p>CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO</p><p>• Calcula-se a data provável do parto levando-</p><p>se em consideração a duração média da</p><p>gestação normal (280 dias ou 40 semanas, a</p><p>partir da DUM), mediante a utilização de</p><p>calendário.</p><p>• Com o disco (gestograma), coloque a seta</p><p>sobre o dia e o mês correspondentes ao</p><p>primeiro dia e mês da última menstruação e</p><p>observe a seta na data (dia e mês) indicada</p><p>como data provável do parto.</p><p>• Outra forma de cálculo consiste em somar</p><p>sete dias ao primeiro dia da última</p><p>menstruação e subtrair três meses ao mês em</p><p>que ocorreu a última menstruação (ou</p><p>adicionar nove meses, se corresponder aos</p><p>meses de janeiro a março). Esta forma de</p><p>cálculo é chamada de Regra de Näegele.</p><p>AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E DO</p><p>GANHO DE PESO GESTACIONAL</p><p>• A avaliação do estado nutricional da gestante</p><p>consiste na tomada da medida do peso e da</p><p>altura e o cálculo da semana gestacional, o</p><p>que permite a classificação do índice de</p><p>massa cor pora l ( IMC) por semana</p><p>gestacional.</p><p>• Com base no IMC obtido na primeira</p><p>consulta de pré-natal, é possível conhecer o</p><p>estado nutricional atual e acompanhar o</p><p>ganho de peso até o final da gestação.</p><p>• Recomenda-se que a gestante seja pesada em</p><p>todas as consultas.</p><p>• A estatura pode ser aferida apenas na</p><p>primeira consulta, desde que não seja</p><p>gestante adolescente (menor de 20 anos), cuja</p><p>medida deverá ser realizada pelo menos</p><p>trimestralmente.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DOS</p><p>CORRIMENTOS VAGINAIS E NÓDULOS</p><p>MAMÁRIOS</p><p>CORRIMENTO VAGINAIS</p><p>1. Causas fisiológicas;</p><p>2. Não infecciosas;</p><p>3. Infecciosas;</p><p>CAUSAS FISIOLÓGICAS E NÃO INFECCIOSAS</p><p>1. Drenagem de excessivo material mucóide</p><p>fisiológico;</p><p>2. Vaginite inflamatória descamativa;</p><p>3. Vaginite atrófica (em mulheres na pós-</p><p>menopausa);</p><p>4. Presença de corpo estranho.</p><p>Outras patologias podem causar prurido</p><p>vulvovaginal sem corrimento:</p><p>1. Dermatites alérgicas ou irritativas</p><p>(sabonetes, perfumes, látex)</p><p>2. Doenças da pele (líquen, psoriase).</p><p>VAGINA NORMAL</p><p>Composição das secreções vaginais</p><p>normais:</p><p>1. Secreções vulvares das glândulas sebáceas,</p><p>sudoríparas, de Bartholin e de Skene;</p><p>2. Transudato da parede vaginal;</p><p>3. Células vaginais e cervicais estolladas;</p><p>4. Muco corvical;</p><p>5. Líquidos endometriais e das tubas;</p><p>6. Consistência flocular e cor branca;</p><p>7. Microorganismos e seus produtos</p><p>metabólicos.</p><p>O tipo e a quantidade da secreção:</p><p>São determinados por processos bioquímicos,</p><p>Influenciados pelos níveis hor monais</p><p>(estrogênio e progesterona).</p><p>1. Células superficiais - prevalecem</p><p>quando há estímulo estrogênico;</p><p>2. Células intermediárias - predominam</p><p>na fase lútea devido ao est ímulo</p><p>progestogênico;</p><p>3. Células parabasais - predominam na</p><p>ausência de estímulo hormonal (estrogênio</p><p>e progesterona), pós-menopausa.</p><p>• A flora vaginal normal é predominantemente</p><p>aeróbica, sendo os mais comuns os</p><p>lactobacilos produtores de peróxido de</p><p>hidrogênio (Lactobacillus acidophllus).</p><p>• pH vaginal normal: 3,6 a 4,6 na menacme</p><p>(mantido pela produção de ácido lático):</p><p>- Estímulo estrogênico nas células epiteliais</p><p>vaginais (ricas em glicogênio);</p><p>- D e c o m p õ e m o g l i c o g ê n i o e m</p><p>monossacarideos;</p><p>- Monossacarídeos podem ser convertidos</p><p>pelas próprias colulas e pelos lactobacilos</p><p>em ácido lático.</p><p>Microscopia:</p><p>- Muitas células epiteliais superficiais e</p><p>lactobacilos;</p><p>- Poucos leucócitos;</p><p>- Nenhuma ou poucas células indicadoras</p><p>("Clue-celle");</p><p>- Teste com hidróxido de potássio a 10%</p><p>(KOH a 10%) negativo;</p><p>- Coloração pelo Gram: mostra células</p><p>superficiais normais e predomínio de bacilos</p><p>gram-positivos (lactobacilos).</p><p>Mecanismos de defesa:</p><p>- Vulva: tegumento; pelos abundantes;</p><p>coaptação adequada dos pequenos lábios.</p><p>- Vagina: acidez vaginal (pH 3,5 a 4,5);</p><p>presença de lactobaciios; Integridade do</p><p>assoalho pélvico; Justaposição das paredes</p><p>vaginals; espessura pregueamento das</p><p>paredes vaginais.</p><p>- Colo: muco endocervical; Integridade</p><p>anatômica.</p><p>VAGINOSE BACTERINA</p><p>• É a mais frequente das infecções genitais</p><p>baixas: 40 a 60% dos casos</p><p>• 50% das mulheres são assintomáticas</p><p>• É uma infecção polimicrobiana, que resulta</p><p>de um desequilíbrio da microbiota vaginal</p><p>normal, com mudança da sua população</p><p>bacteriana predominantemente aeróbica</p><p>(Lactobacillus sp), para anacróbica (Gardnerella</p><p>vaginalis, Prevotella sp, Bacierdides sp e fragilis,</p><p>Mobiluncus sp, Peproestreptococus sp, Mycoplasma).</p><p>• As razões para esse desequilíbrio são</p><p>desconhecidas.</p><p>Quadro clínico:</p><p>• Secreção vaginal branca-acinzentada, fina,</p><p>homogênea, com pequenas bolhas, que</p><p>revestem finamente as paredes vaginais;</p><p>cervical;</p><p>células</p><p>anaeróbicas</p><p>↑</p><p>• Ausência de irritação e hiperemia;</p><p>• Secreção com odor desagradável, tipo</p><p>para</p><p>determinada função, 2 significa que o indivíduo</p><p>precisa de ajuda, e 3 exibe total independência</p><p>para a função. O escore total é o somatório das</p><p>pontuações, tendo como pontuação máxima 27</p><p>pontos.</p><p>I NSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO PARA</p><p>EQUILÍBRIO, MOBILIDADE E RISCO DE</p><p>QUEDAS</p><p>A avaliação da mobilidade começa assim que o</p><p>paciente entra no consultório, quando se torna</p><p>possível observar alterações qualitativas de marcha</p><p>e equilíbrio.</p><p>1. Teste Timed Up and Go (TUG): Mede a</p><p>habilidade do paciente de se levantar de uma</p><p>cadeira, andar 3 metros e voltar para se sentar</p><p>novamente. Um idoso que demora mais de 12</p><p>segundos, principalmente se mais de 20</p><p>segundos, apresenta risco maior de quedas. A</p><p>avaliação também pode ser qualitativa,</p><p>observando-se qualquer desvio em relação à</p><p>m a rc h a c o n s i d e r a d a c o n fi a n t e c o m</p><p>desempenho normal. Um teste anormal</p><p>consistia na observação de ritmo lento e</p><p>hesitante, passos curtos, braços com pouco ou</p><p>nenhum balançar, uso de paredes ou móveis</p><p>para se apoiar, sinais de desequilíbrio,</p><p>movimentos anormais de tronco e membros e</p><p>não conseguir andar seguindo uma linha reta.</p><p>Deve ser permitido o uso de tecnologia assistiva</p><p>(bengalas, muletas, andadores etc.) durante o</p><p>TUG.</p><p>2. C i rc u n f e r ê n c i a d a p a n t u r r i l h a :</p><p>Normalmente >/= 31cm; valor menor pode</p><p>indicar sarcopenia.</p><p>3. Escala de Dowton: A Escala de Downton é</p><p>utilizada para avaliar o risco de queda, se</p><p>neces sár io, para prog ramar medidas</p><p>preventivas para evitar novos eventos. Esta</p><p>escala considera o fato de não ocorrência de</p><p>quedas anteriores, as causas que produziram ou</p><p>fatores de risco apresentados a respeito de cada</p><p>paciente e da idade, atribuindo a cada ponto</p><p>um valor de 0 ou 1. Quando o escore da escala</p><p>for maior que 2 pontos considera-se que o</p><p>paciente tem um elevado risco de quedas.</p><p>4. Escala de Tinetti: Classifica os aspectos da</p><p>marcha como a velocidade, a distancia do</p><p>passo, a simetria e o equilíbrio em pé, o girar e</p><p>também as mudanças com os olhos fechados. A</p><p>contagem para cada exercício varia de 0 a 1 ou</p><p>de 0 a 2, com uma contagem mais baixa que</p><p>indica uma habilidade física mais pobre. A</p><p>pontuação total é a soma da pontuação do</p><p>equilíbrio do corpo e a da marcha. A</p><p>pontuação máxima é de 12 pontos para a</p><p>marcha, de 16 para o equilíbrio do corpo e de</p><p>28 para a total.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>5. Teste de velocidade da marcha: Marca-se</p><p>no solo uma distância de 4m - 6m e solicita-se</p><p>ao indivíduo que caminhe na sua velocidade</p><p>habitual o percurso demarcado. O teste é</p><p>realizado 3 vezes, e o cronômetro é acionado</p><p>quando o pé do avaliado ultrapassa a linha de</p><p>início. A partir dos tempos cronometrados,</p><p>obtém-se a média para avaliação. Considera-se</p><p>o ponto de corte de 0,8 m/s. Velocidade de</p><p>marcha inferior a esse valor mostrou associação</p><p>com menor sobrevida em idosos.</p><p>6. Medida da força de preensão palmar: É</p><p>utilizado para avaliação da força muscular. O</p><p>idoso fica sentado em uma cadeira, com os</p><p>ombros posicionados em posição neutra e o</p><p>cotovelo do membro a ser medido flexionado</p><p>em 90°, com o antebraço em rotação neutra.</p><p>Deve então ser instruído a apertar com a maior</p><p>força possível o dinamômetro em três</p><p>tentativas, com 1 min de descanso entre elas,</p><p>considerando-se para acompanhamento a</p><p>maior medida. Ainda não existe consenso</p><p>quanto a valores de referência, mas são</p><p>baseados no índice de massa corporal (IMC),</p><p>na idade e no sexo. A maioria dos autores</p><p>considera o ponto de corte para perda de força</p><p>muscular inferior a 30 kg para homens e</p><p>inferior a 20 kg para mulheres.</p><p>7. The 30-second chair stand test: Consiste</p><p>em levantar-se e sentar-se o máximo de vezes</p><p>em uma cadeira em 30 segundos.</p><p>8. The 4-stage balance test: Ficar em pé e</p><p>manter diversas posições por 10 segundos pés</p><p>juntos, posição em semi-tandem, em tandem e</p><p>em um pé só.</p><p>9. E s c a l a d e E q u i l í b r i o d e B e r g :</p><p>Compreende a avaliação de 14 tarefas</p><p>relacionadas ao dia-a-dia, que envolvem o</p><p>equilíbrio estático e dinâmico, tais como</p><p>alcançar, girar, transferir-se, permanecer em pé</p><p>e levantar-se. As tarefas são avaliadas por meio</p><p>de observação do desempenho, com uma escala</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>ordinal de 0 á 4. A pontuação é baseada no</p><p>tempo em que a posição pode ser mantida, a</p><p>distância que o braço é capaz de alcançar para</p><p>a frente, ou o tempo para completar uma</p><p>tarefa. Assim, estes pontos são subtraídos caso o</p><p>tempo ou a distancia não sejam atingidos, o</p><p>sujeito necessite de supervisão para a execução</p><p>da tarefa, ou se o sujeito apóia em um suporte</p><p>externo ou recebe ajuda do examinador, a</p><p>pontuação máxima é de 56 pontos.</p><p>AVALIAÇÃO DE HUMOR</p><p>A depressão pode se apresentar de maneira atípica</p><p>em idosos, como apatia, perda de peso, declínio</p><p>cognitivo e manifestações somáticas, como dor</p><p>crônica, e ter impacto negativo na qualidade de</p><p>vida, acarretando declínio funcional e aumento do</p><p>risco de suicídio e de uso dos serviços de saúde.</p><p>Escala de depressão geriátrica de Yesavage:</p><p>É um instrumento validado para rastreio composto</p><p>por 15 perguntas. Pontuação ≥ 5 indica rastreio</p><p>positivo e exige avaliação mais detalhada para o</p><p>diagnóstico. A escala original era composta de 30</p><p>perguntas.</p><p>AVALIAÇÃO DA COGNIÇÃO</p><p>Recomenda-se que o rastreio para declinio</p><p>cognitivo seja realizado caso a família ou o paciente</p><p>reporte problemas com a memória ou seja</p><p>percebida alteração cognitiva durante a consulta.</p><p>1. Mine exame do estado mental (MEEM):</p><p>É constituído de duas partes, uma que abrange</p><p>orientação, memória e atenção, com pontuação</p><p>máxima de 21 pontos e, outra que aborda</p><p>habilidades específicas como nomear e</p><p>compreender, com pontuação máxima de 9</p><p>pontos, totalizando um escore de 30 pontos. Os</p><p>valores mais altos do escore indicam maior</p><p>desempenho cognitivo. Aborda questões</p><p>referentes à memória recente e registro da</p><p>memória imediata, orientação temporal e</p><p>espacial, atenção e cálculo e linguagem - afasia,</p><p>apraxia e habilidade construcional.</p><p>2. Teste do desenho do relógio: Avaliação</p><p>quantitativa ou qualitativa do desenho de um</p><p>relógio após comando: desenhar relógio</p><p>redondo com todos os números e ponteiros</p><p>indicando 11 horas e 10 minutos).</p><p>3. Teste de fluência verbal: Consiste em dizer</p><p>o maior número de nomes de animais, frutas ou</p><p>palavras que começam com a letra F no</p><p>período de 1 minuto.</p><p>Observação: O mini-cog combina o teste do</p><p>relógio com o teste de evocação de três palavras.</p><p>AVALIAÇÃO DA NUTRIÇÃO</p><p>A prevalência de desnutrição na população idosa</p><p>pode chegara 15% e, se não houver intervenção</p><p>multidisciplinar, são devastadores os efeitos em</p><p>morbidade, perda de funcionalidade e mortalidade.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>1. Mini-avaliação nutricional (MAN):</p><p>Incorpora questões importantes, como perda</p><p>de peso nos últimos 3 meses, hábitos</p><p>alimentares e medidas antropométricas, como</p><p>perímetro braquial e perímetro da panturrilha.</p><p>Classifica o individuo como normal, sob risco</p><p>de desnutrição e desnutrido.</p><p>Observação: Na avaliação global nutricional, que</p><p>apresenta mais perguntas, o escore de indicação de</p><p>desnutrição (Mais de 24 pontos = eutrófica, de 17 a</p><p>23,5 = risco de desnutrição, menos de 17 pontos =</p><p>desnutrição).</p><p>2. IMC Para idosos: IMC < 22 - Baixo peso,</p><p>IMC entre 22 a 27 kg/m2 - Eutrófico, IMC ></p><p>27 - Obesidade.</p><p>3. Medida da circunferência abdominal: ></p><p>94 em homens e > 80 cm mulheres —> risco</p><p>CV. > 102 em homens e > 88 cm mulheres —</p><p>> risco para HAS,DM e DLP.</p><p>4. Medida da panturrilha: Normal (>/= 31</p><p>cm). Analisa a massa muscular e sarcopenia:</p><p>5. Força de Preensão Palmar (FPP): >/= 20</p><p>kg mulheres e >/= 30 kg homens.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>DOENÇA DO REFLUXO</p><p>GASTROESOFÁGICO</p><p>CONCEITO</p><p>• Afecção crônica decorrente do fluxo</p><p>r e t r ó g r a d</p><p>"peixe</p><p>podre", que piora após o coito o no final da</p><p>menstruação.</p><p>Diagnóstico:</p><p>1. Clínica;</p><p>2. Teste das aminas (*Whiff test"), com KOH</p><p>10%: quando o H se torna alcalino libera</p><p>odor de "peixe podre" decorrente da</p><p>liberação de aminas voláteis (putrocina,</p><p>cadaverina e trimetilamina);</p><p>3. pH > 4,5 (geralmente de 4,7 a 6,7);</p><p>4. Microscopia:</p><p>- Aumento das células indicadoras ou "Clue</p><p>Cells" - cels. epiteliais recobertas por</p><p>granulações (bactérias) aderidas à sua</p><p>superfície, deixando suas bordas sem</p><p>nitidez,</p><p>- Ausência ou diminuição dos leucócitos;</p><p>- Redução dos lactobacilos.</p><p>CANDIDÍASE VAGINAL</p><p>Fatores predisponente:</p><p>1. Diabetes;</p><p>2. Imunodepressão;</p><p>3. Anticoncepcionais de alta dosagem</p><p>(controverso);</p><p>4. Antibióticos de largo espectro;</p><p>5. Gravidez;</p><p>6. Obesidade;</p><p>7. Vestimenta íntima sintética o apertada.</p><p>Quadro clínico:</p><p>1. Corrimento branco, espesso, grumoso,</p><p>inodoro, com aspecto de " leite talhado" ou</p><p>"nata de leite", aderido a parede vaginal e</p><p>colo uterino;</p><p>2. Prurido vulvovaginal, que pode ser intenso,</p><p>hiperemia vulvar e vaginal;</p><p>3. Edema, fissuras e escoriaçãos dos lábios o</p><p>vulvar;</p><p>4. Irritação e queimação vulvar;</p><p>5. Dispareunia de penetração;</p><p>6. Ardência miccional ("disúria externa").</p><p>Diagnóstico:</p><p>1. Exame à fresco com KOH à 10% (pseudo-</p><p>hifas, micélios, esporos);</p><p>2. Exame a fresco com solução salina (pode</p><p>haver aumento de leucócitos, visualização</p><p>de hifas e esporos);</p><p>3. pH vaginal = 3,6 a 4,6;</p><p>4. Bacterioscopia da secreção vaginal</p><p>(coloração pelo Gram);</p><p>5. Teste das aminas negativo;</p><p>6. Indica-se cultura específica (meio de</p><p>Sabourand) nos casos recorrentes não</p><p>identificados com os métodos anteriores.</p><p>TRICOMONÍASE</p><p>Fatores de risco:</p><p>1. Múltiplos parceiros sexuais;</p><p>2. Baixo nível sócio-econômico;</p><p>3. Raça negra;</p><p>4. Tabagismo;</p><p>5. História prévia de DST;</p><p>6. N ã o u t i l i z a ç ã o d e m é t o d o s</p><p>anticoncepcionais (barreira ou hormonal).</p><p>Quadro clínico:</p><p>Varia desde assintomático até severo.</p><p>Quadro clínico:</p><p>Fatores predisponentes:</p><p>ou apertada.</p><p>e</p><p>pH</p><p>1. Corrimento amarelo esverdeado, bolhoso</p><p>ou espumoso, profuso, com odor fétido,</p><p>podendo ser acompanhado de prurido</p><p>vulvar;</p><p>2. Podem ocorrer: irritação, desconforto</p><p>vulvar, dispareunia e disúria;</p><p>3. Pode provocar eritema vaginal e colpite</p><p>macular ("colo em framboesa"), dor em</p><p>baixo ventre (ocasionalmente), ficar atento</p><p>para doença inflamatório pélvica;</p><p>4. Na gravidez pode causar: ruptura</p><p>prematura das membranas prematuridade;</p><p>infecção puerperal.</p><p>Observação: Os sintomas se exacerbam no</p><p>final ou logo após a menstruação.</p><p>Diagnóstico:</p><p>1. Clínica;</p><p>2. Exame a fresco (com SF 0,9%): observação</p><p>direta do parasita móvel, aumento</p><p>leucócitos;</p><p>3. Secreção vaginal corada pelo Gram, ou</p><p>Glensa, ou Papanicolau;</p><p>4. pH elevado maior que 5, geralmente entre</p><p>6 e 7;</p><p>5. Cultura: meio de Diamond (meio</p><p>anaeróbico);</p><p>6. Teste das aminas: ocasionalmente positivo.</p><p>ALTERAÇÕES MAMÁRIAS</p><p>Manifestações clínicas:</p><p>1. Alterações do volume mamário;</p><p>2. Alterações da forma das mamas e do</p><p>complexo areolo - mamilar;</p><p>3. Modificações do aspecto e cor da pele e do</p><p>complexo areolo - mamilar;</p><p>4. Alterações na vascularização superficial;</p><p>5. Cicatrizes e marcas congênitas;</p><p>6. Aparecimento de nervos da derme;</p><p>7. Alterações de implantes se presentes</p><p>(silicone, salino, misto);</p><p>8. Presença de secreções mamilares;</p><p>9. Presença de nodularidades nas mamas;</p><p>10. Linfonodomegalia em região axilar/supra</p><p>e infra clavicular.</p><p>EXAME FÍSICO DAS MAMAS</p><p>Pode ser feito pelo clínico e pela própria</p><p>paciente (auto-exame da mama).</p><p>O exame físico das mamas é feito através de:</p><p>- Inspecção das mamas: estática e dinâmica;</p><p>- Palpação das mamas;</p><p>- A expressão papilar/mamilar;</p><p>- Palpação dos l infonodos axilares e</p><p>supraclaviculares.</p><p>INSPEÇÃO DA MAMA</p><p>• A inspecção das mamas (estática e dinâmica):</p><p>Identificar alterações da estrutura e superfície</p><p>das mamas relacionadas à algumas</p><p>patologias.</p><p>ESTÁTICA</p><p>• Paciente em pé</p><p>ou sentada.</p><p>• As alterações da</p><p>s u p e r f í c i e :</p><p>retração da pele,</p><p>a l t e r a ç ã o d a</p><p>p i g m e n t a ç ã o ,</p><p>h i p e r e m i a ,</p><p>surgimento de</p><p>manchas, edema</p><p>(aspecto de ‘’pele em casca de laranja’’),</p><p>úlceras ou fissuras.</p><p>• Ex: A pele hiperemiada é sinal de processo</p><p>inflamatório como mastite ou abcesso</p><p>mamário, a pele em casca de laranja, as</p><p>retracções e úlceras estão presentes em</p><p>processos malignos como carcinoma da</p><p>mama.</p><p>• As alterações da estrutura ou forma como</p><p>abaulamentos ou tumorações, alteração dos</p><p>contornos, desvio da posição normal dos</p><p>mamilos, em geral indicam presença de</p><p>massas benignas ou malignas.</p><p>DINÂMICA</p><p>• Na inspeção dinâmica a</p><p>realização de manobras</p><p>é para realçar possíveis</p><p>r e t r a ç õ e s e</p><p>abau lamentos, que</p><p>podem sugerir ou não</p><p>processos malignos,</p><p>bem como, verificar o</p><p>comprometimento dos</p><p>planos musculares,</p><p>c u t â n e o e g r a d i l</p><p>costal.</p><p>• São real izadas as</p><p>manobras solicitando</p><p>à paciente que eleve</p><p>lentamente as mãos</p><p>sobre a cabeça e em</p><p>s egu ida ba i xa r e</p><p>pressionar com as</p><p>mãos as asas do osso</p><p>ilíaco bilateralmente, para contrair a</p><p>musculatura peitoral.</p><p>• A manobra de inclinação do tronco para</p><p>frente com os braços abertos é útil em</p><p>pacientes com mamas grandes ou pendulares</p><p>e para melhor observação de retração do</p><p>complexo areolopapilar, que pode sugerir</p><p>malignidade.</p><p>Observação: examinar toda a mama em</p><p>todos os seus quadrantes.</p><p>PALPAÇÃO DA MAMA</p><p>• A palpação deve ser feita em toda mama,</p><p>incluindo a região subareolar, regiões</p><p>paraesternais, infraclaviculares e axilares.</p><p>• A palpação é realizada com a paciente</p><p>deitada com as mãos atrás da cabeça e os</p><p>braços bem abertos.</p><p>• Permite avaliar o volume, a consistência, a</p><p>elasticidade e a temperatura da pele.</p><p>• É fundamental avaliar as duas mamas</p><p>(mesmo que a queixa seja em apenas uma)</p><p>para comparar os achados e orientar o</p><p>diagnóstico.</p><p>• O volume pode estar alterado por processos</p><p>inflamatórios (como mastite ou abcesso) ou</p><p>tumorais (como quisto ou carcinoma da</p><p>mama).</p><p>• A consistência pode estar alterada em caso</p><p>de presença de áreas de condensação (edema,</p><p>nódulos, massas císticas ou sólidas).</p><p>• Os nódulos ou massas palpáveis devem ser</p><p>caracterizados em relação a limites,</p><p>consistência, mobilidade, fixação nas</p><p>estruturas circunjacentes e diâmetro.</p><p>• A elasticidade do mamilo pode estar alterada</p><p>na presença de cicatrizes e massas.</p><p>Técnicas:</p><p>• Velpeau: Realizada</p><p>c o m m ã o</p><p>e s p a l m a d a e</p><p>m o v i m e n t o s</p><p>circulares.</p><p>• B o o d g o o d : É</p><p>realizada com a</p><p>ponta dos dedos</p><p>s imulando tocar</p><p>piano.</p><p>PALPAÇÃO DOS LINFONODOS</p><p>• P a l p a - s e o s</p><p>linfonodos axilares,</p><p>s u p r a e</p><p>infraclaviculares.</p><p>• Para a palpação da</p><p>cade ia l in fá t i ca</p><p>axilar direita, deve-</p><p>se deixar o braço</p><p>direito da paciente</p><p>solto ao longo do</p><p>corpo, ou apoiado</p><p>ou sustentado pelo</p><p>braço direito do</p><p>e x a m i n a d o r ,</p><p>enquanto com a</p><p>mão esquerda, este</p><p>faz a palpação.</p><p>• Para a cadeia linfática do lado esquerdo,</p><p>i nve r t e - s e o</p><p>braço de apoio</p><p>e a mão que</p><p>palpa, ou seja,</p><p>mão d i re i ta</p><p>p a l p a a x i l a</p><p>e s q u e r d a e</p><p>mão esquerda</p><p>p a l p a a x i l a</p><p>direita.</p><p>• D e v e - s e</p><p>o b s e r v a r a</p><p>presença de</p><p>gânglios, localização dos mesmos, tamanho,</p><p>dor local, consistência, mobilidade, relação</p><p>entre si, aderência a planos profundos e</p><p>eventuais ulcerações. Da mesma forma, todos</p><p>os achados devem ser criteriosamente</p><p>anotados.</p><p>EXPRESSÃO PAPILAR</p><p>• A expressão papilar</p><p>(pressão ao nível da</p><p>aréola e da papila)</p><p>permite investigar</p><p>a</p><p>eventual presença</p><p>de secreção papilar.</p><p>• O tipo de secreção</p><p>pode indicar o tipo</p><p>de patologia, por</p><p>exemplo a secreção</p><p>p u r u l e n t a e s t á</p><p>presente em processos infecciosos como</p><p>mastite e abcesso.</p><p>• Secreções hemorrágicas podem ser</p><p>indicativas de carcinoma da mama.</p><p>Observação: É importante ver cor, se é uni</p><p>ou multiductal, quantidade e dor local.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DE TANNER</p><p>NÓDULOS MAMÁRIOS</p><p>Na detecção eventual do nódulo ou tumoração</p><p>é necessário caracterizar quando a:</p><p>1. Localização (quadrantes);</p><p>2. Tamanho bidimensional;</p><p>3. Forma (redondo, ova ou irregular);</p><p>4. Limites (contornos);</p><p>5. Consistência;</p><p>6. Mobilidade.</p><p>CÂNCER DE MAMA E QUADRANTES</p><p>1. Área retroaréolar: 18%</p><p>2. QSM: 15%</p><p>3. QSL: 50%</p><p>4. QIM: 6%</p><p>5. QIL: 11%</p><p>CAROÇOS NAS MAMAS</p><p>1. Cistos : Estruturas arredondadas,</p><p>preenchidas com líquidos (sangue ou oviros</p><p>fuidos).</p><p>2. Alterações fibrocísticas: Parênquima</p><p>com área irregular, aumento da densidade,</p><p>dor local e aparecimento comum no</p><p>periodo peri-menstrual.</p><p>3. Nódulos: Semelhantes aos cistos, em</p><p>forma e tamanho, se diferenciam por saem</p><p>soldo</p><p>4. Tumores: Mais parecidos com os</p><p>nódulos, se diferenciam principalmente</p><p>pelo tamanho e por sua composição.</p><p>Principais razões de aparecimento de caroços</p><p>nas mamas:</p><p>1. Período menstrual;</p><p>2. Placas de glândulas que produzem falsos</p><p>nódulos;</p><p>3. Tratamentos hormonais;</p><p>oval</p><p>outros</p><p>fluídos).</p><p>serem</p><p>sólidos.</p><p>4. Nódulos fibroepitel iais benignos -</p><p>fibroadenomas;</p><p>5. Nódulos de gordura - lipomas;</p><p>6. Infecções mamárias - mastites e abscessos</p><p>mamários;</p><p>7. Masfopatia diabética - nódulos benignos</p><p>em usuária de insulina;</p><p>8. Câncer de mama (consistência endurecida,</p><p>fixo, indolor).</p><p>Sinais de alerta:</p><p>- Um nódulo com textura dura e irregular</p><p>geralmente indolor;</p><p>- Nódulo preso na pele ou na parede torácica;</p><p>- Covinhas na pele perto do nódulo)</p><p>- Pele espessada e vermelha sobre a mama</p><p>com pequenos furinhos (em casca de</p><p>laranja);</p><p>- Uma secreção sanguinolenta do mamilo ou</p><p>semelhante a água de rocha;</p><p>- Linfonodos da axila de consistência</p><p>endurecida ou que estão emaranhados ou</p><p>presos à pele ou parede torácica.</p><p>Mastopatia</p><p>Sinais de alerta:</p><p>ÚLCERAS GENITAIS</p><p>ÚLCERAS GENITAIS</p><p>• Úlceras genitais (UGs) são lesões localizadas</p><p>na vulva, vagina ou colo uterino com perda</p><p>de tecido, envolvendo a epiderme e a derme</p><p>ou apenas a epiderme.</p><p>• As UGs podem se apresentar em tamanho e</p><p>número variados, quase sempre associadas a</p><p>processo inflamatório.</p><p>• Necrose, infecção, sangramento e tecido</p><p>granulomatoso podem estar presentes, mas</p><p>isso não é obrigatório.</p><p>• Manifestam como lesões ulcerativas erosivas,</p><p>precedidas ou não por pústulas e/ou</p><p>vesículas, acompanhadas ou não de dor,</p><p>ardor, prurido, drenagem de material</p><p>m u c o p u r u l e n t o , s a n g r a m e n t o e</p><p>linfadenopatia regional.</p><p>• Acomete uma parcela significativa da</p><p>população feminina, tendo sua lesão mais</p><p>comum, quando de causa infecciosa,</p><p>associada ao vírus do herpes simples.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Do ponto de vista didático e para facilitar a</p><p>abordagem das UGs, podemos classificá-las</p><p>em:</p><p>1. UGs causadas por infecções sexualmente</p><p>transmissíveis (ISTs): Têm como agentes</p><p>etiológicos os seguintes microrganismos:</p><p>- Herpes simplex virus (HSV);</p><p>- Treponema pallidum (sífilis);</p><p>- Haemophilus ducreyi (cancro mole);</p><p>- Chlamydia trachomatis sorotipos L1-3</p><p>(linfogranuloma venéreo – LGV);</p><p>- Klebsiella granulomatis (granuloma</p><p>inguinal ou donovanose).</p><p>2. UGs não relacionadas às ISTs: Têm como</p><p>as principais causas:</p><p>- Vasculites autoimune;</p><p>- Traumas;</p><p>- Neoplasia.</p><p>POTENCIAIS COMPLICAÇÕES</p><p>• As UGs, além de proporcionarem incômodo</p><p>e muitas vezes dor para a mulher, têm como</p><p>complicação importante ser um meio</p><p>facilitador para a aquisição de outros agentes</p><p>relacionados às DSTs, em especial o vírus da</p><p>imunodeficiência humana (HIV).</p><p>• As UGs podem facilitar a transmissão sexual</p><p>e perinatal do HIV.</p><p>• A quebra da integridade da mucosa cria</p><p>facilidades na entrada de microrganismos,</p><p>proporcionando aumento importante no</p><p>risco de aquisição de HIV em mais de três</p><p>vezes.</p><p>O procedimento básico de investigação da</p><p>causa das UGs consiste em identificar com</p><p>detalhes:</p><p>1. Tempo e forma de evolução da UG;</p><p>2. L o c a l i z a ç ã o p r e c i s a , d i v i d i n d o</p><p>preferencialmente a vulva em terços;</p><p>3. Aspecto: tamanho, profundidade, grau de</p><p>inflamação;</p><p>4. Presença de linfadenomegalia regional e/</p><p>ou a distância;</p><p>5. Aparecimento concomitante de outras</p><p>lesões no corpo e na boca;</p><p>6. Presença de fator desencadeante: trauma,</p><p>uso de medicamentos, outras pessoas com</p><p>o mesmo quadro;</p><p>7. Presença de doenças sistêmicas.</p><p>HERPES GENITAL</p><p>• O herpes genital (HG) é uma doença</p><p>sexualmente transmissível de alta prevalência</p><p>em nosso meio.</p><p>• A propagação da infecção se dá por contato</p><p>sexual oral, vaginal ou anal sem proteção.</p><p>• Em casos de gravidez, da mãe para o bebê,</p><p>pode ser transmitido pelo parto ou</p><p>amamentação.</p><p>• O herpes simples vírus (HSV) pode provocar</p><p>lesões na pele e nas mucosas dos órgãos</p><p>genitais masculinos e femininos.</p><p>• O vírus penetra nas terminações dos nervos</p><p>sensoriais e é transportado retrogradamente</p><p>pelo axônio para as raízes dos gânglios</p><p>dorsais, onde fica potencialmente latente por</p><p>toda a vida.</p><p>• A reativação espontânea por várias causas</p><p>resulta no transporte anterógrado de</p><p>partículas/proteínas do vírus para a</p><p>superfície, onde se dissemina, com ou sem</p><p>formação de lesões.</p><p>• Há dois tipos do vírus herpes simples (HSV,</p><p>de herpes simplex vírus), o HSV-1 e o</p><p>HSV-2.</p><p>1. O HSV-1 é a causa mais frequente das</p><p>lesões orais.</p><p>2. O HSV-2 costuma ser encontrado nas</p><p>lesões genitais, embora ambos os tipos</p><p>possam causar herpes genital.</p><p>• As pacientes infectadas podem transmitir o</p><p>vírus quando assintomáticas, e muitas</p><p>infecções são sexualmente transmitidas por</p><p>pacientes que desconhecem sua infecção.</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>• O desenvolvimento de herpes simples está</p><p>muito relacionado a imunidade.</p><p>Principais causas de imunossupressão que</p><p>aumentam as chances de herpes:</p><p>1. Falta de sono;</p><p>2. Traumas;</p><p>3. Trabalho excessivo;</p><p>4. Uso de drogas;</p><p>5. Constrangimentos emocionais;</p><p>6. Má alimentação (desnutrição);</p><p>7. AIDS (síndrome da imunodeficiência</p><p>adquirida);</p><p>8. Uso de altas doses de corticoide;</p><p>9. Neoplasias;</p><p>10. Quimioterapia;</p><p>11. Entre outras.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>O vírus infecta células epidermais viáveis, e a</p><p>resposta à infecção é formada por:</p><p>1. Pápulas eritematosas;</p><p>2. Vesículas dolorosas (agrupadas nas regiões</p><p>genitais);</p><p>Observação: Às vezes, elas estão presentes</p><p>dentro do meato uretral ou, por contiguidade,</p><p>podem atingir a região anal e perianal,</p><p>3. Úlcera dolorosa (rompimento da cobertura</p><p>da bolha);</p><p>4. Crostas (úlcera cicatriza e desenvolvem</p><p>uma crosta);</p><p>Observação: As três fases das lesões são: (1)</p><p>vesícula com ou sem formação de pústula, com</p><p>duração de aproximadamente uma semana, (2)</p><p>ulceração e (3) crosta. Pode-se predizer que o</p><p>vírus se dissemina durante as duas primeiras</p><p>fases do surto infeccioso.</p><p>5. Queimação e dor intensas acompanham as</p><p>lesões vesiculares iniciais;</p><p>6. Prurido e formigamento;</p><p>7. Disúria (sintoma urinário - podem estar</p><p>presentes em caso de lesões na vulva).</p><p>8. Edema (levando à obstrução uretral).</p><p>9. Febre baixa, mal-estar e cefaleia (sinais de</p><p>viremia);</p><p>10. Linfonodomegalia inguinal dolorosa</p><p>bilateral;</p><p>11. Corrimento vaginal (quando atinge o colo</p><p>uterino).</p><p>Observação: Não há dúvidas de que a carga</p><p>viral</p><p>contribui para o número, o tamanho e a</p><p>distribuição das lesões. Os mecanismos</p><p>normais de defesa do hospedeiro inibem o</p><p>crescimento viral, e a cicatrização se inicia em</p><p>1 a 2 dias. O tratamento inicial com um</p><p>medicamento antiviral reduz a carga viral.</p><p>Pacientes imunodeficientes apresentam maior</p><p>suscetibilidade, menor resposta e cicatrização</p><p>retardada.</p><p>Observação: Para um paciente não infectado</p><p>anteriormente, a fase vesicular ou inicial é mais</p><p>longa. Há aumento no período de formação da</p><p>nova lesão e a cicatrização é mais demorada. A</p><p>dor persiste pelos primeiros 7 a 10 dias, e a</p><p>cicatrização da lesão requer 2 a 3 semanas.</p><p>Observação: Se um paciente tiver sofrido</p><p>exposição anterior ao HSV-2, o episódio inicial</p><p>será significativamente menos grave. A dura-</p><p>ção da dor e da sensibilidade dolorosa será</p><p>menor, e o tempo de cicatrização será de</p><p>aproximadamente duas semanas.</p><p>Observação: As lesões do HG costumam</p><p>regredir espontaneamente, mesmo sem</p><p>tratamento, nos indivíduos imunocompetentes.</p><p>Nos imunodeprimidos, incluindo os infectados</p><p>pelo HIV, porém, elas podem adquirir</p><p>dimensões extraordinárias.</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>• As complicações extragenitais mais comuns</p><p>são meningite asséptica e retenção urinária</p><p>por disfunção do sistema nervoso autônomo</p><p>sacral.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1. Clínica;</p><p>2. Exame físico;</p><p>3. Cultura (padrão-ouro - a especificidade é</p><p>alta, mas a sensibilidade é baixa e declina à</p><p>medida que as lesões cicatrizam).</p><p>4. PCR (é mais sensível do que a cultura).</p><p>5. Sorologia (testes sorológicos tipo-específicos</p><p>para glicoproteína-G disponíveis para de-</p><p>tectar ant icorpos específicos para</p><p>g l i coprote ína-G2 (HSV-2 ) e para</p><p>glicoproteína-G1 (HSV-1)).</p><p>6. NAAT (mais sensíveis).</p><p>TRATAMENTO</p><p>SÍFILIS</p><p>• A sífilis é uma doença infecciosa causada pela</p><p>bactéria Treponema pallidum.</p><p>• A sua transmissão se dá por meio de relação</p><p>sexual desprotegida, transfusão de sangue ou</p><p>compartilhamento de seringas com sangue</p><p>contaminado e durante a gestação e o parto.</p><p>• Acredita-se que a transmissão sexual de T.</p><p>pallidum ocorra apenas quando lesões</p><p>sifilíticas mucocutâneas estão presentes.</p><p>Observação: Toda erupção cutânea sem</p><p>causa determinada deve ser investigada com</p><p>testes para sífilis.</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>1. Início precoce da atividade sexual;</p><p>2. Utilização não adequada dos métodos de</p><p>barreira;</p><p>3. Ter múltiplos parceiros sexuais;</p><p>4. Portadores de outras Infeções Sexualmente</p><p>Transmissíveis, principalmente o Vírus da</p><p>Imunodeficiência Adquirida (HIV);</p><p>5. Grupos socioeconômicos desfavoráveis.</p><p>CLASSIFICAÇÃO E SINTOMAS DA SÍFILIS</p><p>1. Sífilis recente (primária, secundária e</p><p>latente recente): Até um ano de evolução;</p><p>2. Sífilis tardia (latente tardia e terciária):</p><p>Mais de um ano de evolução.</p><p>Tradicionalmente, a sífilis não tratada é</p><p>classificada nos seguintes estágios:</p><p>1. Sífilis primária: O tempo de incubação</p><p>é de 10 a 90 dias (média de três semanas).</p><p>A primeira manifestação é caracterizada</p><p>por uma úlcera rica em treponemas,</p><p>geralmente única e indolor, com borda</p><p>bem definida e regular, base endurecida e</p><p>fundo limpo, que surge no local de entrada</p><p>da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo</p><p>uterino, ânus, boca ou outros locais do</p><p>tegumento), sendo denominada “cancro</p><p>duro”. A lesão primária é acompanhada de</p><p>linfadenopatia regional (que acomete</p><p>linfonodos localizados próximos ao cancro</p><p>duro). Sua duração costuma variar muito,</p><p>em geral de três a oito semanas, e seu</p><p>desaparecimento independe de tratamento.</p><p>2. Sífilis secundária: Ocorre dentro de 6</p><p>semanas a 6 meses após a cicatrização da</p><p>lesão inicial, manifestando-se por manchas</p><p>no corpo que, em geral, não coçam,</p><p>incluindo as palmas das mãos e as plantas</p><p>dos pés. São lesões ricas em bactérias que</p><p>também desaparecem espontaneamente,</p><p>trazendo a falsa impressão de cura. Além</p><p>disso, podem ocorrer micropoliadenopatia,</p><p>l infadenopatia generalizada, s inais</p><p>constitucionais, como mal-estar, febre,</p><p>cefaleia, dor de garganta e falta de apetite,</p><p>quadros neurológicos, oculares e hepáticos.</p><p>A sífilis secundária representa a fase da</p><p>circulação da bactéria na corrente</p><p>sanguínea. A sintomatologia desaparece</p><p>em algumas semanas, independentemente</p><p>de tratamento, trazendo a falsa impressão</p><p>de cura. Atualmente, têm-se tornado mais</p><p>f r e q u e n t e s o s q u a d ro s o c u l a r e s ,</p><p>especialmente uveítes. A neurossífilis</p><p>meningovascular, com acometimento dos</p><p>pares cranianos, além de quadros</p><p>meníngeos e isquêmicos, pode acompanhar</p><p>essa fase.</p><p>3. Sífilis latente: Período em que não se</p><p>observa nenhum sinal ou sintoma.</p><p>- Latente recente - até um ano após a</p><p>exposição;</p><p>- Latente tardia - mais de um ano de</p><p>evolução;</p><p>4. Sífilis terciária: Pode surgir entre 1 e 40</p><p>anos depois do início da infecção. A</p><p>inflamação causada pela sífilis nesse estágio</p><p>provoca destruição tecidual. É comum o</p><p>acometimento dos sistemas nervoso e</p><p>cardiovascular. Além disso, verifica-se a</p><p>formação de gomas sifilíticas (tumorações</p><p>com tendência a liquefação) na pele,</p><p>mucosas, ossos ou qualquer tecido. As</p><p>lesões podem causar desfiguração,</p><p>incapacidade e até morte.</p><p>Observação: A transmissibilidade da sífilis é</p><p>maior nos estágios iniciais da doença (sífilis</p><p>p r imár ia e s ecundár ia ) , d iminu indo</p><p>gradualmente com o passar do tempo (sífilis</p><p>latente recente ou tardia). Essa maior</p><p>transmissibilidade explica-se pela riqueza de</p><p>treponemas nas lesões, comuns na sífilis</p><p>primária (cancro duro) e secundária (lesões</p><p>muco-cutâneas).</p><p>COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO</p><p>Na gestação, a sífilis pode apresentar</p><p>consequências severas, como:</p><p>1. Abortamento;</p><p>2. Prematuridade;</p><p>3. Natimortalidade;</p><p>4. Manifestações congênitas precoces ou</p><p>tardias;</p><p>5. Morte do recém-nascido – RN.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Os testes utilizados para o diagnóstico de sífilis</p><p>são divididos em duas categorias:</p><p>1. Exames diretos;</p><p>2. Testes imunológicos.</p><p>EXAMES DIRETOS</p><p>Os exames diretos são aqueles em que se</p><p>realiza a pesquisa ou detecção do T. pallidum</p><p>em amostras coletadas diretamente das lesões.</p><p>TESTES IMUNOLÓGICOS</p><p>• Caracterizam-se pela realização de pesquisa</p><p>de anticorpos em amostras de sangue total,</p><p>soro ou plasma.</p><p>Esses testes são subdivididos em duas classes:</p><p>1. Treponêmicos: São testes que detectam</p><p>anticorpos específicos produzidos contra os</p><p>antígenos de T. pallidum. São os primeiros a</p><p>se tornarem reagentes, podendo ser</p><p>utilizados como primeiro teste ou teste</p><p>complementar. Em 85% dos casos,</p><p>permanecem reagentes por toda vida,</p><p>mesmo após o tratamento e, por isso, não</p><p>são indicados para o monitoramento da</p><p>resposta ao tratamento.</p><p>- Os testes rápidos – TR util izam</p><p>principalmente a metodologia de</p><p>imunocromatografia de fluxo lateral ou de</p><p>plataforma de duplo percurso – DPP. São</p><p>os mais indicados para início de</p><p>diagnóstico;</p><p>Observação: Os TR são práticos e de fácil</p><p>execução, com leitura do resultado em, no</p><p>máximo, 30 minutos. Utilizam amostras de</p><p>sangue total colhidas por punção digital ou</p><p>venosa. Têm a vantagem de ser realizados no</p><p>momento da consul ta , poss ibi l i tando</p><p>tratamento imediato.</p><p>- Testes de hemaglutinação (TPHA, do</p><p>inglês T. Pallidum Haemagglutination</p><p>Test) e de aglutinação de partículas</p><p>(TPPA, do inglês T. Pallidum Particle</p><p>Agglutination Assay); ensaios de micro-</p><p>hemaglutinação (MHA-TP, do inglês</p><p>Micro-Haemagglutination Assay);</p><p>- Teste de imunofluorescência indireta</p><p>(FTA-Abs, do ing lês F luorescent</p><p>Treponemal Antibody-Absorption);</p><p>- Ensaios imunoenzimáticos (como os testes</p><p>ELISA, do inglês Enzyme- Linked</p><p>Immunosorbent Assay)</p><p>e suas variações,</p><p>como os ensaios de quimiluminescência</p><p>(CMIA, do inglês Chemiluminescent</p><p>Microparticle Immunoassay).</p><p>2. Não treponêmicos: Esses testes</p><p>detectam anticorpos anticardiolipina não</p><p>específicos para os antígenos do T. pallidum.</p><p>Permitem uma análise qualitativa e</p><p>quantitativa. Sempre que um teste não</p><p>treponêmico é realizado, é imprescindível</p><p>analisar a amostra pura e diluída, em</p><p>virtude do fenômeno prozonac. Uma vez</p><p>observada reatividade no teste, a amostra</p><p>deve ser diluída em um fator dois de</p><p>diluição, até a última diluição em que não</p><p>haja mais reatividade no teste. O resultado</p><p>final dos testes reagentes, portanto, deve ser</p><p>expresso em títulos (1:2, 1:4, 1:8 etc.). Os</p><p>testes não treponêmicos são utilizados para</p><p>o diagnóstico (como primeiro teste ou teste</p><p>complementar ) e também para o</p><p>monitoramento da resposta ao tratamento</p><p>e controle de cura.</p><p>Observação: A queda adequada dos títulos é</p><p>o indicativo de sucesso do tratamento.</p><p>- DRL (do inglês Venereal Disease</p><p>Research Laboratory);</p><p>- RPR (do inglês Rapid Plasma Reagin);</p><p>- USR (do inglês Unheated-Serum Reagin).</p><p>Observação: Anticorpos anticardiolipinas</p><p>podem estar presentes em outras doenças. Por</p><p>isso, é sempre importante realizar testes</p><p>treponêmicos e não treponêmicos para a</p><p>definição laboratorial do diagnóstico.</p><p>Observação: Resultados falso-reagentes</p><p>podem ocorrer em reações cruzadas com HIV,</p><p>gestação, senilidade, imunizações, uso de</p><p>drogas injetáveis, ou indicar presença de</p><p>anticardiolipinas, doenças autoimunes,</p><p>hanseníase ou leptospirose.</p><p>Observação: Os testes não treponêmicos</p><p>tornam-se reagentes em cerca de uma a três</p><p>semanas após o aparecimento do cancro duro.</p><p>A denominada cicatriz sorológica ou memória</p><p>sorológica caracteriza-se pela persistência de</p><p>resultados reagentes nos testes treponêmicos e/</p><p>ou nos testes não treponêmicos com baixa</p><p>titulação após o tratamento adequado para</p><p>sífilis, afastada a possibilidade de reinfecção.</p><p>VDRL</p><p>TRATAMENTO</p><p>Sífilis primária, secundária, latente</p><p>precoce (menor 1 ano):</p><p>- Penicilina G benzatina, 2,4 milhões de</p><p>unidades, IM dose única</p><p>Esquemas orais alternativos (mulheres alérgicas</p><p>à penicilina, não grávidas):</p><p>- Doxiciclina 100 mg, VO, 2x/dia, por 2</p><p>semanas</p><p>Sífilis latente tardia, terciária e</p><p>cardiovascular:</p><p>1. Penicilina G benzatina, 2,4 milhões de</p><p>unidades, IM, semanalmente, por 3</p><p>semanas</p><p>Esquema oral alternativo (mulheres alérgicas à</p><p>penicilina, não grávidas):</p><p>- Doxiciclina 100 mg, VO, 2x/dia, por 4</p><p>semanas.</p><p>CANCRO MOLE</p><p>• O cancroide é uma afecção provocada por</p><p>Haemophilus ducreyi, mais frequente nas regiões</p><p>tropicais.</p><p>• Denomina-se também cancro mole, cancro</p><p>venéreo ou cancro de Ducrey.</p><p>• O período de incubação é geralmente de três</p><p>a dez dias, podendo se estender por até duas</p><p>semanas.</p><p>• O cancro mole é uma doença infecciosa</p><p>aguda de transmissão sexual e ulcerativa, a</p><p>partir de microabrasões na pele, localizada</p><p>nos genitais, pouco frequente em nosso meio.</p><p>• É causada por bacilo Gram-negativo e</p><p>caracterizada clinicamente pela presença de</p><p>ulcerações dolorosas, em número variado, de</p><p>bordas irregulares e frequentemente envoltas</p><p>por halo eritematoso vivo, localizadas em</p><p>região genital , anal ou anogenital ,</p><p>acompanhadas ou não de adenopatia satélite.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>• Inicia-se como pequena pápula inflamatória</p><p>envolta por halo eritematoso escuro, que</p><p>r a p i d a m e n t e e v o l u i p a r a l e s ã o</p><p>vesicopustulosa que, ao se romper, resulta em</p><p>lesão ulcerada, de base mole, rasa, com</p><p>bordas irregulares, recoberta por exsudato</p><p>necrótico purulento e envolta por halo</p><p>eritematoso vivo.</p><p>• São lesões dolorosas e em número, forma e</p><p>tamanho variados devido a sua característica</p><p>de autoinoculação.</p><p>• Em regra, as lesões são recobertas com</p><p>material purulento e, quando secun-</p><p>dariamente infectadas, exalam odor fétido.</p><p>• Nas mulheres as localizações mais comuns</p><p>são a fúrcula vulvar, o vestíbulo, o clitóris e os</p><p>grandes lábios.</p><p>• As úlceras no colo uterino ou na vagina</p><p>podem ser duras.</p><p>• Simultaneamente, quase metade das</p><p>pacientes desenvolverá linfadenopatia</p><p>inguinal mole unilateral ou bilateral.</p><p>• Quando as úlceras são grandes e flutuantes,</p><p>são chamadas de bubão. Às vezes podem</p><p>supurar e formar fístulas, e sua drenagem</p><p>resultará na formação de outra úlcera.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1. Clínica;</p><p>2. Exame físico;</p><p>3. Bacterioscopia (o diagnóstico é confirmado</p><p>com a identificação de bastonetes gram-</p><p>negativos, sem motilidade, em esfregaço</p><p>coletado da lesão e corado pelo Gram).</p><p>Observação: Antes de se obter a amostra, o</p><p>pus superficial ou a crosta devem ser removidos</p><p>com gaze esterilizada embebida em solução</p><p>salina.</p><p>4. Cultura e biópsia (podem ser úteis no</p><p>diagnóstico diferencial ou em casos não</p><p>responsivos à terapia empregada);</p><p>5. Teste de amplificação de ácido nucléico.</p><p>Observação: Não se deve esquecer de que o</p><p>teste para HIV deverá ser feito rotineiramente</p><p>em pacientes com úlcera genital.</p><p>TRATAMENTO</p><p>GRANULOMA INGUINAL</p><p>• A doença ulcerativa genital granuloma</p><p>inguinal também é conhecida como</p><p>donovanose, e é causada por uma bactéria</p><p>i n t r a c e l u l a r g r a m - n e g a t i v a ,</p><p>Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis.</p><p>• Parece que o grau de contágio dessa doença</p><p>é apenas médio, requerendo exposições</p><p>repetidas, e possui um período longo de</p><p>incubação, de semanas a meses.</p><p>• Acomete preferencialmente pele e mucosas</p><p>das regiões genitais, perianais e inguinais.</p><p>• É pouco frequente, ocorrendo na maioria das</p><p>vezes em climas tropicais e subtropicais.</p><p>• A donovanose (granuloma inguinal) está</p><p>frequentemente associada à transmissão</p><p>sexua l , embora o s mecan i smos de</p><p>transmissão não sejam bem conhecidos,</p><p>sendo sua transmissibilidade baixa.</p><p>• Ele pertence à microbiota intestinal, e seu</p><p>período de incubação varia de 1 a 12</p><p>semanas</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>• A paciente com</p><p>g r a n u l o m a</p><p>i n g u i n a l</p><p>apresenta-se com</p><p>n ó d u l o s</p><p>i n fl a m a t ó r i o s</p><p>i n d o l o re s , q u e</p><p>progridem para</p><p>úlceras altamente</p><p>va scu la r i zadas ,</p><p>avermelhadas e</p><p>c a r n u d a s , q u e</p><p>s a n g r a m c o m</p><p>f a c i l i d a d e a o</p><p>contato.</p><p>• A ulceração tem</p><p>borda plana ou</p><p>hipertrófica, bem</p><p>delimitada, com</p><p>fundo granuloso,</p><p>de aspecto vermelho vivo e de sangramento</p><p>fácil.</p><p>• Se secundariamente infectadas, podem se</p><p>tornar dolorosas.</p><p>• Essas úlceras cicatrizam por fibrose, o que</p><p>pode resultar em cicatrizes semelhantes a</p><p>queloides.</p><p>• Os linfonodos, em geral, não estão</p><p>envolvidos, mas podem aumentar de</p><p>tamanho, e novas lesões surgirem junto aos</p><p>canais de drenagem linfática.</p><p>• Há predileção pelas regiões de dobras e</p><p>região perianal.</p><p>• Na mulher, a forma elefantiásica é uma</p><p>sequela tardia, sendo observada quando há</p><p>predomínio de fenômenos obstrutivos</p><p>linfáticos.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>• O diagnóstico é confirmado pela história</p><p>clínica, exame físico e identificação de</p><p>corpúsculos de Donovan ao exame microscópico</p><p>de amostra corada com Wright-Giemsa, esse</p><p>método é feito a partir da biópsia ou raspado</p><p>do bordo da lesão.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Referências:</p><p>1. LASMAR, R. B. Tratado de Ginecologia.</p><p>1. ed. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2017.</p><p>2. BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. 15.</p><p>ed. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2014.</p><p>3. HOFFMAN, B. L. et al. Ginecologia de</p><p>Williams. 2. ed. Rio de Janeiro: Grupo A,</p><p>2014.</p><p>4. FEBRASGO. Febrasgo - Tratado de</p><p>Ginecologia. 1. ed. Rio de Janeiro: Grupo</p><p>GEN, 2019.</p><p>5. BRASIL. Ministério da saúde. Protocolo</p><p>clínico e diretrizes terapêuticas para</p><p>atenção integral</p><p>as pessoas com infecções</p><p>sexualmente transmissíveis (IST). Brasília,</p><p>2022...</p><p>⑳</p><p>o d e p a r t e d o c o n t e ú d o</p><p>gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos</p><p>adjacentes, acarretando variável espectro de</p><p>sintomas e sinais esofagianos e/ou extra</p><p>esofagianos, associados ou não a lesões</p><p>teciduais. Ocorre em todas as pessoas, várias</p><p>vezes ao dia e sem sintomas/lesão, não</p><p>associado a complicações. Curta duração e</p><p>rápida depuração (fisiológico).</p><p>• Agentes agressores que irritam a</p><p>mucosa: ácido, pepsina, sais biliares e</p><p>enzimas pancreáticas.</p><p>MECANISMOS DE DEFESA</p><p>Mecanismos de defesa funcionais:</p><p>1. Peristaltismo esofagiano;</p><p>2. Saliva (pH alcalino);</p><p>3. Bicarbonato secretado pela mucosa do</p><p>esôfago;</p><p>4. Re s i s t ê n c i a d a mu c o s a ( j u n ç õ e s</p><p>intercelulares muito firmes).</p><p>Elementos mecânicos de defesa:</p><p>1. Tônus do EIE;</p><p>2. Entrada oblíqua do esôfago no estômago;</p><p>3. Roseta da mucosa gástrica ao nível da</p><p>cárdia;</p><p>4. Pilar direito do diafragma;</p><p>5. Prega de Gubbaroff;</p><p>6. Porção distal do esôfago com localização</p><p>intra-abdominal;</p><p>7. Elementos de fixação do estômago.</p><p>ETIOPATOGENIA</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>1. Obesidade;</p><p>2. Refeições volumosas antes de deitar;</p><p>3. Gravidez;</p><p>4. Tabagismo;</p><p>5. Alcoolismo;</p><p>6. Idade avançada;</p><p>7. Pré disposição genética;</p><p>8. Uso de terapia hormonal;</p><p>9. Estresse;</p><p>10. D o e n ç a d e c h a g a s ( r e d u ç ã o d o</p><p>peristaltismo);</p><p>11. Atraso do esvaziamento gástrico;</p><p>12. Volume gástrico aumentado;</p><p>13. Hérnia de hiato (presença de secreção</p><p>gástrica no estômago herniado, sem</p><p>clareamento adequado).</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>• Pirose (que imação</p><p>retroes ter nal/azia-</p><p>queimação epigástrica)</p><p>é o s in toma mais</p><p>comum da DRGE e</p><p>f r e q u e n t e m e n t e é</p><p>grave, começando 30 a</p><p>60 min depois da</p><p>ingestão alimentar.</p><p>• R e g u r g i t a ç ã o</p><p>(percepção do fluxo do</p><p>con teúdo gá s t r i co</p><p>refluído para boca).</p><p>• Eructações (arrotos) e</p><p>dor torácica (em geral,</p><p>a dor é localizada na</p><p>região epigástrica ou</p><p>r e t r o s t e r n a l e</p><p>f r e q u e n t e m e n t e</p><p>i r r a d i a p a r a a</p><p>garganta, o ombro ou</p><p>o dorso).</p><p>• Pode causar sinais e</p><p>sintomas respiratórios</p><p>como pigarro, asma,</p><p>t o s s e c r ô n i c a e</p><p>l a r i n g i t e , m a s é</p><p>importante ressaltar</p><p>que a causa desses</p><p>sintomas geralmente é</p><p>multifatorial, além do diagnóstico de DRGE.</p><p>SINAIS DE ALARME</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• Odinofagia, disfagia, sangramento, anemia,</p><p>emagrecimento, náuseas, vômitos, história</p><p>familiar de câncer, hemorragia digestiva.</p><p>FATORES IMPORTANTES</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Presença ou não de erosões ao exame</p><p>endoscópico:</p><p>1. DRGE erosiva;</p><p>2. DRGE não-erosiva (forma mais frequente).</p><p>Observação: Para existir DRGE não precisa</p><p>ter lesão à EDA.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES</p><p>1. Grau A, uma ou mais pequenas</p><p>erosões (< 5 mm);</p><p>2. Grau B, uma ou mais erosões (> 5</p><p>mm), não convergentes;</p><p>3. Grau C , erosões convergentes</p><p>(contínuas), mas envolvendo menos de</p><p>75% da circunferência do órgão;</p><p>4. Grau D, erosões ocupando pelo menos</p><p>75% da circunferência do órgão.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>• O diagnóstico do refluxo gastresofágico</p><p>baseia-se principalmente na história de</p><p>sintomas de refluxo (pirose e regurgitação >/</p><p>= 2x por semana por 4-8 semanas) e nos</p><p>exames diagnósticos opcionais.</p><p>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA</p><p>• Consiste em introduzir um endoscópio de</p><p>fibra óptica flexível no esôfago com a</p><p>finalidade de examinar o lúmen do sistema</p><p>digestório superior. Esse exame também</p><p>possibilita fazer uma biopsia, se for</p><p>necessário.</p><p>Indicações</p><p>- Dispepsia;</p><p>- Disfagia e/ou odinofagia;</p><p>- Sintomas de RGE;</p><p>- V ô m i t o s p e r s i s t e n t e s , d e c a u s a</p><p>desconhecida;</p><p>- Sangramento de origem obscura;</p><p>- Hemorragia digestiva;</p><p>- Sd de má absorção intestinal;</p><p>- Seguimento de lesões pré-malignas;</p><p>- Sinais de alarme.</p><p>Contraindicações</p><p>• Absolutas</p><p>- Intolerância do paciente;</p><p>- Suspeita / confirmação de perfuração de</p><p>víscera;</p><p>- Cardiopatas descompensadas e doenças</p><p>pulmonares graves.</p><p>• Relativas</p><p>- Gravidez – 1° trimestre</p><p>Complicações:</p><p>- Odinofagia;</p><p>- Dor retroesternal / epigástrica;</p><p>- Hemorragias / perfurações;</p><p>- Relacionadas ao uso de anestésico</p><p>tópico / sedação.</p><p>PHMETRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS</p><p>• Com o monitoramento do pH por 24 h, um</p><p>tubo fino com eletrodo de pH é introduzido</p><p>pelo nariz até o esôfago.</p><p>• Os dados fornecidos pelo eletrodo são</p><p>registrados em uma pequena caixa leve</p><p>fixada por um cinto em torno da cintura e</p><p>depois analisados por um computador.</p><p>• Esse equipamento torna possível ao paciente</p><p>anotar as alterações da posição, refeições,</p><p>pirose ou dor, que depois são correlacionadas</p><p>com os episódios de refluxo ácido.</p><p>Indicações</p><p>- Sintomas de DRGE;</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>- EDA normal e ausência de resposta ao</p><p>teste terapêutico;</p><p>- Documentação de DRGE em pré-</p><p>operatório de cirurgia anti-refluxo;</p><p>- Avaliação da eficiência do tratamento</p><p>clínico ou cirúrgico.</p><p>IMPEDANCIO-PHMETRIA ESOFÁGICA</p><p>• Movimento anterógrado/ retrógrado do</p><p>refluxato;</p><p>• Refluxo líquido, gasoso ou misto;</p><p>• Refluxo ácido ou não-ácido (importante nas</p><p>falhas a IBP);</p><p>• DRGE refratária, queixas atípicas.</p><p>MANOMETRIA ESOFAGIANA</p><p>• Avalia tônus dos esfíncteres e atividade</p><p>motora do esôfago;</p><p>• Documentar hipotonia importante de EEI;</p><p>• Distúrbios de motilidade (peristalse,</p><p>hipocontratilidade);</p><p>• Pré-operatório cirurgia anti-refluxo;</p><p>• Localizar EEI para colocação de sensores de</p><p>pHmetria.</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>• As complicações como estenoses e esôfago de</p><p>Barrett (mudança no terço distal do epitélio</p><p>do esôfago para o epitélio do estômago =</p><p>Metaplasia) desencadeiam um ciclo de lesão</p><p>da mucosa seguida de hiperemia, edema e</p><p>erosão da superfície interna do órgão.</p><p>ESTENOSES</p><p>• As estenoses são causadas por uma</p><p>combinação de fibrose tecidual, espasmo e</p><p>edema.</p><p>• Essa complicação causa estreitamento do</p><p>esôfago e disfagia quando a constrição do</p><p>lúmen esofágico é significativa.</p><p>Anamnese:</p><p>• DRGE longa data que inicia disfagia para</p><p>sólidos.</p><p>• Pode apresentar odinofagia, impactação</p><p>alimentar.</p><p>• Perda de peso pouco significativa.</p><p>ÚLCERAS</p><p>• Esôfago distal, isoladas ou associadas a</p><p>erosões;</p><p>• História de refluxo de longa duração;</p><p>• Pirose + odinofagia;</p><p>• Pode haver emagrecimento por recusa</p><p>alimentar;</p><p>• EDA com biópsias para excluir Barrett;</p><p>• DD: esofagite química (alendronato, ATB,</p><p>AINE);</p><p>• Quadro súbito, com dor retroestrenal,</p><p>disfagia e odinofagia.</p><p>ESÔFAGO DE BARRETT</p><p>• O esôfago de Barrett caracteriza-se por um</p><p>processo reparativo, no qual a mucosa</p><p>estratificada pavimentosa escamosa que</p><p>normalmente recobre o esôfago é substituída</p><p>gradativamente (+ precisamente no terço</p><p>distal) por epitélio colunar anormal</p><p>semelhante ao do estômago ou do intestino.</p><p>• Essa complicação está associada ao aumento</p><p>do risco de desenvolver adenocarcinoma</p><p>(+ comum no estômago) do esôfago (+</p><p>comum carcinoma epidermóide).</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>• Esofagite eosinofílica;</p><p>• Esofagite infecciosa;</p><p>• Distúrbios motores do esôfago;</p><p>• Pirose funcional.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>DISPEPSIA</p><p>Dispepsia é definida por presença de dor ou</p><p>desconforto no abdome superior, referindo-se,</p><p>portanto, a uma grande variedade de sintomas</p><p>de causas diversas.</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>Fatores que alteram a motilidade gástrica/</p><p>secreção ácida, favorecendo o aparecimento de</p><p>dispepsia.</p><p>1. Idade avançada;</p><p>2. Tabagismo;</p><p>3. Etilismo;</p><p>4. Ingestão abusiva de sal e conservantes;</p><p>5. Uso de Anti-inflamatórios (AINEs).</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Entre os s intomas mais comuns que</p><p>caracterizam a dispepsia, encontram-se:</p><p>1. Sensação de distensão abdominal*</p><p>2. Saciedade precoce*</p><p>3. Plenitude pós-prandial*</p><p>4. Epigastralgia em queimação*</p><p>5. Eructação</p><p>6. Náuseas e vômitos</p><p>Para caracterizar dispepsia, é necessário que os</p><p>sintomas:</p><p>1. Sejam recorrentes e intermitentes;</p><p>2. Não haja relação com exercícios físicos;</p><p>3. Não haja irradiação da dor para o tórax ou</p><p>localizada em todo o abdome;</p><p>4. Não seja aliviada pela defecação;</p><p>5. Não preencha critério para demais</p><p>distúrbios funcionais GI.</p><p>SINAIS DE ALARME</p><p>Os sinais e sintomas de alarme na dispepsia são</p><p>todos aqueles que nos fazem pensar em câncer</p><p>gástrico como um diagnóstico diferencial. São</p><p>eles:</p><p>1. Perda de peso não intencional;</p><p>2. Idade maior que 40 anos;</p><p>3. Vômitos persistentes;</p><p>4. Odinofagia, Disfagia progressiva;</p><p>5. Hematêmese;</p><p>6. Ascite;</p><p>7. Anemia não explicada;</p><p>8. Massa abdominal ou linfadenopatia;</p><p>9. História familiar de câncer do TGI;</p><p>10. Cirurgia gástrica prévia;</p><p>11. Icterícia.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>A dispepsia pode ser dividia em dois grandes</p><p>grupos:</p><p>1. Orgânica: Quando os sintomas são</p><p>secundários a doenças específicas. Ex:</p><p>DRGE, Úlcera péptica, gastrite etc.</p><p>2. Funcional: Quando há sintomas do</p><p>aparelho digestivo alto não relacionado a</p><p>atividade física e não secundário as</p><p>doenças localizadas ou sistêmicas.</p><p>- Dispepsia investigada: Usa exames</p><p>complementares para o diagnóstico.</p><p>- Dispepsia não investigada: Não usa</p><p>exames complementares para diagnóstico.</p><p>DISPEPSIA FUNCIONAL</p><p>• Segundo o último Consenso de Roma (Roma</p><p>IV, 2016) define a DF como uma síndrome</p><p>clínica que impacta as atividades habituais do</p><p>paciente e é caracterizada pela presença de</p><p>sintomas dispépticos recorrentes e crônicos,</p><p>na ausência de lesões estruturais ou</p><p>metabólicas subjacentes, observadas em</p><p>investigação clínica habitual (incluindo</p><p>endoscopia), capazes de justificar o quadro</p><p>clínico.</p><p>• Sua fisiopatologia permanece obscura,</p><p>estando, possivelmente, associada a</p><p>hipersensibilidade visceral, disfunção motora</p><p>e fatores psicossociais.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>Em linhas gerais, as principais hipóteses</p><p>fisiopatalógicas da dispepsia funcional são:</p><p>A l t e r a ç õ e s d a m o t i l i d a d e</p><p>gastroduodenal</p><p>- Retardo do esvaziamento gástrico, mais</p><p>relacionado com sintomas de plenitude</p><p>pós- prandial do que com sintomas de dor</p><p>ou vômito;</p><p>- Alteração da acomodação gástrica,</p><p>c a rac t e r i z a - s e p o r a l t e ra ç ã o n a</p><p>capacidade de acomodar o alimento na</p><p>parte proximal do estômago, atingindo o</p><p>antro precocemente. Isso gera dilatação</p><p>do antro, conseqüente saciedade precoce</p><p>e perda de peso.</p><p>Hipersensibilidade visceral</p><p>• A causa dessa hipersensibilidade visceral é</p><p>desconhecida, podendo ser, em linhas gerais,</p><p>uma redução do limiar de percepção de</p><p>estímulos viscerais que poderiam ser</p><p>causados por:</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>- Sensibilização nos mecanorreceptores</p><p>intragástricos por inflamação, injúria ou</p><p>defeitos intrínsecos desses;</p><p>- Maior recrutamento ou excitabilidade de</p><p>neurônios do corno posterior por</p><p>estímulos repetitivos;</p><p>- Alteração no sistema nervoso central em</p><p>processar ou modular os estímulos</p><p>aferentes que aumentariam a vigilância</p><p>ou amplificariam os estímulos viscerais.</p><p>Fatores psicossociais</p><p>- Depressão</p><p>- Síndrome do pânico</p><p>- Ansiedade generalizada</p><p>- Doenças somatoformes</p><p>Hipersecreção ácida</p><p>Gastrite associada ao H. Pylori.</p><p>CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS-ROMA IV</p><p>De acordo com o consenso de Roma IV os</p><p>seguintes critérios são necessários para o diag-</p><p>nóstico de DF:</p><p>1) Queixas d i spépt icas f requentes e</p><p>recorrentes que devem estar presentes nos</p><p>últimos três meses e que se iniciaram, no</p><p>mínimo, seis meses antes do diagnóstico;</p><p>2) Essencial a presença de um ou mais dos</p><p>seguintes sintomas: a) Plenitude pós-</p><p>prandial; b) Saciedade precoce; c) Dor</p><p>epigástrica; d) Queimação epigástrica;</p><p>3) Ausência de lesões estruturais (incluindo a</p><p>realização de endoscopia digestiva alta) que</p><p>possam justificar os sintomas.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Para uma melhor orientação propedêutica e</p><p>terapêutica, esse consenso sugere que os</p><p>pacientes com DF sejam classificados em duas</p><p>síndromes, de acordo com o sintoma principal:</p><p>1. Síndrome do Desconforto Pós-</p><p>Prandial: Predominam os sintomas de</p><p>empachamento pós-prandia l e/ou</p><p>saciedade precoce, que ocorrem pelo</p><p>menos 3 vezes por semana, nos últimos 3</p><p>meses.</p><p>2. Síndrome da Dor Epigástrica :</p><p>Predomina dor ou queimação epigástrica,</p><p>moderada a intensa, intermitente,</p><p>ocorrendo, no mínimo, uma vez por</p><p>semana, nos últimos 3 meses.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1. História clínica (Hab. Alimentar);</p><p>2. Exame físico (IMC, exame do abdômen,</p><p>mucosas);</p><p>3. Endoscopia digestiva alta;</p><p>4. Hemograma</p><p>5. Parasitológico de fezes</p><p>6. Teste não invasivos para H. pylori (teste</p><p>respiratório da ureia, antígeno fecal ou</p><p>sorologia);</p><p>7. Ultra-sonografia abdominal (suspeita de</p><p>doença hepática, biliar)</p><p>8. TC e RM de abdômen;</p><p>9. Cintilografia de esvaziamento gástrico;</p><p>10. Aval iação para doença cel íaca, e</p><p>intolerância à lactose e frutose.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>TRATAMENTO</p><p>Segundo Roma IV, o tratamento inicial deve</p><p>ser direcionado para tipo de sintomas</p><p>predominantes, conforme o fluxograma abaixo:</p><p>1. Medidas dietéticas: Evitar refeições ricas</p><p>em gordura deve ser útil porque a presença</p><p>de lipídeos no duodeno aumenta a</p><p>mecanosensibilidade gastroduodenal. Em</p><p>geral, é lógico orientar o paciente a comer</p><p>mais freqüentemente em refeições</p><p>menores. Evitar refeições copiosas e</p><p>consumo excessivo de líquidos durante as</p><p>refeiçõe. Evitar alimentos condimentados,</p><p>bebidas alcoólicas, café e fumo em excesso?</p><p>Diminuir o consumo de alimentos</p><p>produtores de gases por fermentação</p><p>2. IBPs;</p><p>3. Antagonistas dos receptores de H2;</p><p>4. Antinociceptivos;</p><p>5. Antiácidos;</p><p>6. Procinéticos.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos ↑</p><p>I</p><p>PARASITAS INTESTINAIS</p><p>GIARDÍASE</p><p>INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA</p><p>• A giardíase, infecção intestinal causada por</p><p>um protozoário flagelado denominado</p><p>Giardia lamblia/duodenalis/intestinalis), é uma</p><p>das principais parasitoses encontradas em</p><p>todos os países (subdesenvolvidos e</p><p>desenvolvidos), principalmente naqueles de</p><p>clima tropical e subtropical.</p><p>• A giardíase predomina nos países em</p><p>desenvolvimento, principalmente nos locais</p><p>onde as condições de saneamento básico são</p><p>precárias.</p><p>ASPECTOS MORFOLÓGICOS</p><p>Se apresenta de duas maneiras, como:</p><p>1. Trofozoíto (forma não infectante)</p><p>2. Cisto (forma infectante)</p><p>FORMAS DE TRANSMISSÃO</p><p>• O homem pode ser infectado ao ingerir água</p><p>não filtrada ou alimentos não cozidos</p><p>contaminados com o cisto ou a partir da má</p><p>higienização dos alimentos.</p><p>• Outras formas de infecção estão ligadas ao</p><p>contato direto entre pessoas, o que explica</p><p>também a alta prevalência em ambientes</p><p>aglomerados, como creches, enfermarias e</p><p>asilos.</p><p>CICLO BIOLÓGICO</p><p>• O ciclo inicia-se, principalmente, pela</p><p>i n g e s t ã o d e á g u a e / o u a l i m e n t o s</p><p>contaminados com os cistos.</p><p>• O proce s so de desencistamento</p><p>(transformação do cisto em trofozoíto) inicia-</p><p>se no estômago, devido ao estímulo do baixo</p><p>pH;</p><p>e se completa no duodeno e no jejuno.</p><p>• Posteriormente, ocorre outro processo, o de</p><p>encistamento (transformação do trofozoíto</p><p>em cisto) no baixo íleo ou no ceco.</p><p>• Pode ter como estímulos: o pH intestinal, a</p><p>presença de sais biliares e o destacamento do</p><p>trofozoíto da mucosa.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>• Após um período de incubação, que varia de</p><p>5 a 25 dias (média de 7 a 10 dias), a</p><p>sintomatologia da doença pode surgir.</p><p>• Entretanto, na maioria dos casos, a giardíase</p><p>é assintomática ou oligossintomática.</p><p>1. Diarreia aguda + dor e distensão</p><p>abdominal</p><p>2. Diarreia crônica (recidivante, esteatorreia,</p><p>flatulência)</p><p>- Anorexia + perda de peso.</p><p>- Má absorção intestinal (açúcares,</p><p>gorduras e vitaminas A, D, E, K, B12,</p><p>ácido fólico, ferro ou zinco). Cobrem a</p><p>mucosa do duodeno, similar a uma</p><p>barreira mecânica que prejudica a</p><p>absorção de vitaminas lipossolúveis,</p><p>cobalamina e folato > fadiga.</p><p>- Disco suctorial produzir irritação,</p><p>lesões das vilosidades intestinais e</p><p>atrofia focal ou difusa (similar à doença</p><p>celíaca).</p><p>- Acomet imento da s v i l o s idade s</p><p>in te s t ina i s l eva à in to l e rânc ia</p><p>secundária à lactose.</p><p>3. Manifestações cutâneas: alergias e</p><p>urticárias</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1. Parasitológico de fezes: Pesquisa de</p><p>custo ou trofozoítos nas fezes. É necessário</p><p>a coleta de ao menos 3 amostras de fezes</p><p>em dias diferentes (método de Faust).</p><p>2. Coleta do fluido duodenal e biopsia</p><p>duodenal por meio de endoscopia:</p><p>E m c a s o s d e a m o s t r a s d e f e z e s</p><p>sequencialmente negativas, recomenda-se a</p><p>realização da coleta do fluido duodenal e</p><p>da biopsia duodenal por meio de</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>endoscopia. A biopsia duodenal, por ser</p><p>um método invasivo, fica reservada aos</p><p>casos em que é necessário fazer o</p><p>diagnóstico diferencial com outras doenças.</p><p>3. Pesquisa de antígenos fecais por</p><p>meio da técnica de ELISA</p><p>4. Detecção do (DNA) em amostra de</p><p>fezes pela técnica de (PCR): Baseia-se</p><p>na amplificação de sequências de DNA do</p><p>parasito com (PCR).</p><p>TRATAMENTO</p><p>AMEBÍASE</p><p>INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA</p><p>• A amebíase é uma infecção cujo agente</p><p>causal – Entamoeba histolytica – é um dos</p><p>protozoários mais conhecidos.</p><p>• A infecção está, muitas vezes, associada aos</p><p>hábitos de higiene do indivíduo.</p><p>• No Brasil, a prevalência da infecção é</p><p>v a r i á v e l , c o n f o r m e a r e g i ã o e ,</p><p>consequentemente, os fatores a ela</p><p>associados, como as condições sanitárias e</p><p>socioeconômicas.</p><p>ASPECTOS MORFOLÓGICOS</p><p>A E. histolytica pode apresentar duas formas</p><p>evolutivas:</p><p>1. Cisto: São encontrados na água e nos</p><p>alimentos contaminados com fezes, são</p><p>resistentes à acidez gástrica e assumem a</p><p>forma de trofozoítos, no intestino grosso.</p><p>(Forma infectante)</p><p>2. Trofozoíto (forma não infectante)</p><p>FORMAS DE TRANSMISSÃO</p><p>• É adquirida por meio da ingestão de água ou</p><p>alimentos contaminado contendo o cisto,</p><p>além da má higiene pessoal.</p><p>• A aquisição pela via sexual raramente</p><p>acontece.</p><p>CICLO BIOLÓGICO</p><p>• O ciclo da E. histolytica é monoxênico.</p><p>• No hospedeiro humano, o parasi to</p><p>desenvolve-se quando o indivíduo ingere</p><p>cistos maduros presentes em água, alimento e</p><p>mãos sujas.</p><p>• Os cistos são resistentes ao suco gástrico, e</p><p>somente no intestino delgado começam a</p><p>sofrer modificações, mais especificamente na</p><p>região ileocecal.</p><p>• Nesse loca l , ocor re o proces so de</p><p>desencistamento (saída do metacisto por</p><p>uma fenda na parede cística), favorecido por</p><p>temperatura compatível e meio anaeróbio.</p><p>• O metacisto sofre, então, diversas divisões</p><p>c e l u l a r e s , f o r m a n d o q u a t r o e ,</p><p>p o s t e r i o r m e n t e , o i t o t ro f o z o í t o s</p><p>metacísticos uninucleares.</p><p>• Chegando ao intestino grosso, essas</p><p>estruturas se desenvolvem e originam os</p><p>trofozoítos, que ali permanecem aderidos.</p><p>• Tais formas sofrem desidratação, formando</p><p>os pré-cistos.</p><p>• Por último, esses agentes recém-formados</p><p>secretam uma membrana cística, dando</p><p>origem ao cisto, que será eliminado nas</p><p>fezes, continuando o ciclo.</p><p>Observação: Os trofozoítas podem invadir a</p><p>parede do cólon (causando colite amebiana).</p><p>Eventualmente atingem a corrente circulatória,</p><p>disseminando-se à distância (ex.: abscessos</p><p>amebianos no fígado, pulmão ou cérebro).</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>• Assintomática (maioria).</p><p>• Intestinal: Ulceras no cólon, sigmoide e reto.</p><p>- Colite amebiana: Dor abdominal baixa</p><p>associada a diarreia baixa (múltiplos</p><p>episódios, pequeno volume, muco, pus e</p><p>sangue).</p><p>Aguda</p><p>1. Disenteria amebiana : d ia r re ia</p><p>mucossanguinolenta profusa, febre,</p><p>nauseas, tenesmo, dor abdominal</p><p>frequente, com sinais peritoneais e extenso</p><p>comprometimento do cólon.</p><p>2. Colite amebiana fulminante: quadro</p><p>mais grave, febre, leucocitose e perfuração</p><p>intestinal. Mulheres grávidas, indivíduos</p><p>imunocomprometidos, diabetes mellitus,</p><p>etilistas ou em uso de corticosteroides</p><p>apresentam alto risco para a doença</p><p>fulminante.</p><p>3. Megacolón tóxico: dilatação colônica.</p><p>Crônica (desconforto abdominal, hábito</p><p>intestinal irregular)</p><p>1. Ameboma: Incomum, granuloma na</p><p>parede intestinal. Estreitamento do lúmen.</p><p>Semioclusão. Ao exame físico: massa</p><p>abdominal palpável.</p><p>Formas extraintestinais:</p><p>1. Disseminação para outros tecidos.</p><p>2. Abscessos hepáticos, pulmonares e</p><p>cerebrais.</p><p>3. Fígado: + COMUM: lesão única em lobo</p><p>D, dor em HD, febre, suor noturno, ao</p><p>ex a m e : s i n a l d e To r re s - H o m e m .</p><p>Laboratório: leucocitose importante,</p><p>elevação de AST/ALT. Imagem: US, TC.</p><p>Tratamento: terapia farmacologica.</p><p>Drenagem percutanea ou cirurgia aberta, a</p><p>depender da situação clínica</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1. Parasitológico de fezes: O encontro de</p><p>trofozoítos contendo hemácias (cepa patogênica)</p><p>fagocitadas no exame de fezes a fresco é</p><p>considerado patognomônico, em particular se</p><p>o paciente apresentar disenteria.</p><p>2. ELISA e pesquisa de antígeno fecal</p><p>3. Reação em cadeia da polimerase</p><p>(PCR): Também pode ser usada para o</p><p>diagnóstico da infecção, por pesquisa do</p><p>DNA do parasito em amostra de fezes.</p><p>4. Retossigmoidoscopia/colonoscopia:</p><p>Pacientes com forte suspeita clínica que</p><p>apresentam exames de fezes negativos.</p><p>Também é útil para biópsias de úlceras.</p><p>5. Exames de imagem: Para diagnóstico</p><p>de amebíase extraintestinal, podendo</p><p>confirmar os casos de abcesso hepático</p><p>6. Exames bioquímicos e hemograma:</p><p>Podem ser solicitados para avaliação do</p><p>paciente, entre os quais: análise bioquímica</p><p>do fígado – tais como dosagem de</p><p>b i l i r r u b i n a s , f o s f a t a s e a l c a l i n a ,</p><p>g a m a g l u t a m i l t r a n s p e p t i d a s e e</p><p>aminotransferases.</p><p>7. Radiografia de tórax: Podem ser</p><p>utilizados para visualizar a existência de</p><p>atelectasias, derrame pleural e outras lesões</p><p>da amebíase pleuropulmonar.</p><p>8. Ultrassonografia e TC de abdome:</p><p>Podem ser úteis para identificação e</p><p>diferenciação mais detalhada da lesão</p><p>hepática, podendo também ser indicadas</p><p>nos casos em que a drenagem cirúrgica seja</p><p>necessária.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Formas intestinais não graves:</p><p>• Imidazólicos:</p><p>- Secnidazol</p><p>- Metronidazol</p><p>- Tinidazol</p><p>Fo r m a s i n t e s t i n a i s g r a v e s o u</p><p>extraintestinais:</p><p>- Metronidazol</p><p>- Tinidazol</p><p>- Formas intraluminais</p><p>- Teclozan</p><p>- Etofamida</p><p>ASCARIDÍASE</p><p>INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA</p><p>• Ascaridíase – é uma enfermidade provocada</p><p>pelo</p><p>helminto Ascaris lumbricoides.</p><p>• A ascaridíase é a verminose mais frequente</p><p>no mundo.</p><p>• As populações de baixo rendimento</p><p>socioeconômico estão mais propensas a</p><p>conviverem com más condições de higiene e</p><p>saneamento básico, apresentando uma</p><p>prevalência mais alta.</p><p>FORMAS DE TRANSMISSÃO</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• A transmissão da ascaridíase ocorre pela</p><p>ingestão de ovos larvados do parasito através</p><p>da água ou alimentos contaminados.</p><p>• A poeira e insetos como moscas, formigas e</p><p>baratas podem contaminar os alimentos, e</p><p>o v o s p o d e m s e r t r a n s p o r t a d o s</p><p>mecanicamente pelas patas desses insetos.</p><p>CICLO BIOLÓGICO</p><p>• Os ovos são eliminados pelo hospedeiro por</p><p>meio das fezes, no ambiente, em condições</p><p>ideais (25 °C a 30°C, umidade mínima de</p><p>70%, presença de O2) forma os embriões</p><p>que originam a primeira larva (L1).</p><p>• Após uma semana a larva L1 do tipo</p><p>rabditoide sofre muda e transforma-se em L2</p><p>e posteriormente em L3 (larva infectante do</p><p>tipo filarioide) dentro do ovo.</p><p>• O hospedeiro ingere o ovo infectante</p><p>contendo a larva L3 encontrada no solo,</p><p>atravessa o trato digestório e eclode no</p><p>intestino delgado.</p><p>• A eclosão ocorre devido a vários fatores do</p><p>hospedeiro: agentes redutores, pH,</p><p>temperatura, sais e CO2.</p><p>• Na altura do ceco atravessa a parede do</p><p>intestino, cai nos vasos linfáticos e veias,</p><p>encaminha-se para o fígado.</p><p>• Por meio da veia cava inferior ou superior</p><p>atingem o coração direito.</p><p>• Migram para os pulmões em 4 a 5 dias, onde</p><p>realiza muda transformado-se em L4.</p><p>• Esta penetra nos capilares rompendo-os,</p><p>caem nos alvéolos onde realiza outra muda,</p><p>formando a L5 que sobe a árvore brônquica,</p><p>passa pela traqueia, faringe e poderá ser</p><p>expelida ou deglutida.</p><p>• As larvas deglutidas passarão pelo trato</p><p>digestório até o intestino delgado, fixam-se</p><p>na mucosa e formam os adultos jovens.</p><p>• O ciclo pulmonar é denominado “ciclo de</p><p>Loss”.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>• Os indivíduos parasitados com baixa</p><p>intensidade são assintomáticos.</p><p>• Em in fecções mac iças, na fa se de</p><p>desenvolvimento da larva, podem ser</p><p>encontradas:</p><p>1. Dor abdominal, diarreia, nausea, perda de</p><p>apetite.</p><p>2. Obstrução intestinal "bolo de áscaris"</p><p>3. Migração do parasita (Pancreatite aguda,</p><p>Colangite, Abscesso hepático).</p><p>4. Sindrome de Löeffler (Ciclo pulmonar da</p><p>larva - Tosse seca, broncoespasmo - Rx:</p><p>infiltrados intersticiais múltiplos e</p><p>migratórios - Eosinofilia no HMG).</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1. Exame de fezes: Utilizado para</p><p>identificação dos ovos de áscaris nas fezes,</p><p>pelos métodos de sedimentação de Lutz ou</p><p>de Hoffman (para ovos inférteis) ou</p><p>métodos de suspensão, como o de Faust</p><p>(para ovos férteis).</p><p>2. Hemograma : É possível detectar</p><p>eosinofilia.</p><p>3. E x a m e s</p><p>radiológicos: Os</p><p>exames radiológicos, do</p><p>tipo baritados, podem</p><p>revelar imagens de</p><p>“falha de enchimento”</p><p>patognomônicas de</p><p>ascaridíase - O “bolo de</p><p>áscaris” é um exemplo.</p><p>Obstrução intestinal.</p><p>Observação: Na fase de migração larvária</p><p>podem ser encontradas larvas no escarro.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Formas não complicadas</p><p>- Albendazol*</p><p>- Mebendazol</p><p>- Ivermectina</p><p>- Levamizol</p><p>- Pamoato de pirantel</p><p>Forma complicada (obstrução intestinal)</p><p>- Citrato de piperazina (+ óleo mineral)</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>ENTEROBÍASE (OXIURÍASE)</p><p>INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA</p><p>• A enterobíase – também conhecida como</p><p>oxiuríase – é uma enfermidade parasitária</p><p>causada pelo Enterobius vermicularis e tem</p><p>ocorrência comum em crianças na faixa</p><p>etária de 5 a 10 anos.</p><p>• A infecção pelo patógeno ocorre em todas as</p><p>classes socioeconômicas.</p><p>• Essa parasitose apresenta alta incidência em</p><p>países de clima temperado, inclusive naqueles</p><p>com ampla cobertura de saneamento básico.</p><p>• O agente etiológico, um parasito monóxeno,</p><p>costuma habitar o lúmen intestinal humano,</p><p>e a infecção, quando sintomática, é</p><p>responsável por causar prurido anal de</p><p>caráter intenso e produzir complicações</p><p>locais e/ou em sítios ectópicos.</p><p>FORMAS DE TRANSMISSÃO</p><p>• Ingestão de ovos pela má higienização das</p><p>mãos, além do compartilhamento de</p><p>alimentos e de roupas de cama/íntimas</p><p>contaminadas.</p><p>• A transmissão é fecal-oral: o ser humano</p><p>ingere os ovos embrionados, na maioria das</p><p>vezes eliminados por si próprio – ao coçar a</p><p>região anal, perianal ou perineal; o indivíduo</p><p>contamina as suas mãos e posteriormente as</p><p>leva até a boca.</p><p>• Além disso, com as mãos contaminadas o</p><p>sujeito pode contaminar alimentos, passando</p><p>a verminose para outras pessoas geralmente</p><p>do convívio domiciliar.</p><p>CICLO BIOLÓGICO</p><p>• Apresenta ciclo biológico monoxênico, e seu</p><p>único hospedeiro é o homem.</p><p>• Quando grávidas, as fêmeas liberam seus</p><p>ovos na região perianal do hospedeiro.</p><p>Observação: Quando estão grávidas, elas se</p><p>deslocam para o reto do hospedeiro,</p><p>principalmente no período noturno – devido à</p><p>temperatura mais baixa, nesse local.</p><p>• Estes são maturados em 4 a 6 horas, na</p><p>temperatura da superfície do corpo (cerca de</p><p>30°C).</p><p>• O intenso prurido perianal causado faz com</p><p>que o paciente coce a região, facilitando a</p><p>transferência dos ovos infectantes para a</p><p>boca, através das mãos contaminadas</p><p>(autoinfecção).</p><p>• Um indivíduo suscetível que tenha as mãos</p><p>contaminadas por ovos de um indivíduo</p><p>infectado – por exemplo, por ocasião de um</p><p>cumprimento – e que as leve a boca, poderá</p><p>adquirir o patógeno e desenvolver a</p><p>enterobíase.</p><p>• Ao serem ingeridos, os ovos eclodem no</p><p>intestino delgado, liberando larvas que irão</p><p>se desenvolver até a forma adulta, enquanto</p><p>se movem para o ceco.</p><p>• Por fim, os vermes copulam e dão início a</p><p>um novo ciclo.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>A infecção por E. vermicularis costuma ser</p><p>assintomática, quando sintomática apresenta</p><p>como sintoma mais comum:</p><p>1. Prurido na região perianal (intenso,</p><p>principalmente durante a noite)</p><p>Observação: Tal situação pode levar a uma</p><p>irritação na região anal com proctite e</p><p>vulvovaginite, pelo deslocamento das larvas para</p><p>a região genital feminina, o que ocasiona</p><p>prurido vulvar, desconforto vaginal e</p><p>granulomas no útero, nos ovários e nas tubas</p><p>uterinas. Pode ocorrer corrimento vaginal além</p><p>de os lábios se apresentarem eritematosos e</p><p>edemaciados.</p><p>2. Perturbações no sono e irritabilidade (em</p><p>consequência do prurido anal)</p><p>3. Infecção do sistema urinário (higienização</p><p>perineal inadequada)</p><p>4. Pode ocorrer colite crônica, a qual causa</p><p>f e z e s a m o l e c i d a s o u d i a r r e i c a s ,</p><p>emagrecimento e alterações do apetite.</p><p>Observação: Infecções extraintestinais, como</p><p>no sistema reprodutor feminino, nos pulmões,</p><p>no fígado, no baço, no apêndice e na próstata,</p><p>são incomuns.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Exame de fezes</p><p>1. Clínica: Para a maioria dos casos,</p><p>considerando o prurido anal como</p><p>principal manifestação da enfermidade</p><p>(quando esta é sintomática).</p><p>2. Método de Graham (Método da fita</p><p>adesiva): Método de fita adesiva</p><p>transparente, ou celofane. Pesquisa de ovos</p><p>e larvas diretamente na região perianal,</p><p>seguida de leitura em microscópio.</p><p>Também podem ser pesquisados em</p><p>material retirado de unhas de crianças</p><p>infectadas. Quando presentes, os ovos irão</p><p>aderir-se à fita gomada. Depois de</p><p>descolada da pele, a fita será preparada em</p><p>uma lâmina para análise microscópica.</p><p>3. Inspeção do introito anal e de</p><p>roupas íntimas e de cama. A fim de</p><p>identificar os vermes móveis – as fêmeas</p><p>são finas e brancas, semelhantes a pedaços</p><p>de fios de algodão.</p><p>4. Pesquisa de antígeno</p><p>fecal</p><p>TRATAMENTO</p><p>- Pamoato de pirantel</p><p>- Albendazol</p><p>- Mebendazol</p><p>TENÍASE</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• A teníase é uma doença decorrente</p><p>principalmente da infecção por T. solium, T.</p><p>saginata.</p><p>• Esses agentes podem viver principalmente no</p><p>intestino delgado do ser humano.</p><p>• O ser humano é o hospedeiro definitivo</p><p>(abriga a forma adulta) das principais</p><p>espécies de Taenia, sendo os bovinos os</p><p>hospedeiros intermediários (abriga as</p><p>formas larvas) da forma saginata, enquanto o</p><p>porco o é da espécie solium.</p><p>FORMAS DE TRANSMISSÃO</p><p>• A infecção humana pela teníase se dá pela</p><p>ingestão de carne bovina ou suína com larvas</p><p>teciduais (cisticercos) dos respectivos</p><p>patógenos.</p><p>• Ao ingerir a carne crua ou insuficientemente</p><p>cozida, o ser humano se torna infectado pela</p><p>larva, que evolui para verme adulto no</p><p>intestino, originando a teníase.</p><p>• Apenas no caso da Taenia solium pode ainda</p><p>ocorrer a contaminação humana pela</p><p>ingestão acidental de ovos ou proglotes, o que</p><p>leva à formação de cisticercos (larvas) no</p><p>organismo, ocasionando a cisticercose.</p><p>CICLO BIOLÓGICO</p><p>• O ser humano é o único hospedeiro</p><p>definitivo.</p><p>• Ovos e/ou proglotes grávidas são eliminados</p><p>n a s f e ze s d o s p a c i e n t e s a f e t a d o s ,</p><p>contaminando o meio ambiente (solo,</p><p>pastagens, água), onde os ovos conseguem</p><p>sobreviver por dias a meses.</p><p>• O gado bovino e os porcos se tornam</p><p>infectados por suas respectivas espécies de</p><p>Taenia, ao ingerirem vegetação contaminada</p><p>com ovos ou proglotes grávidas.</p><p>• No intestino de tais animais, após ação do</p><p>suco gástrico e da bile sobre os ovos, as</p><p>oncosferas eclodem e invadem a parede</p><p>intestinal, ganhando acesso à circulação</p><p>sanguínea, através da qual chegam à</p><p>musculatura esquelética e cardíaca.</p><p>• Nessa região, a forma larvária tecidual, o</p><p>cisticerco, segue o seu desenvolvimento e</p><p>torna-se infectante para o ser humano cerca</p><p>de 60 dias depois.</p><p>• Os seres humanos se tornam infectados por</p><p>meio da ingestão de carne crua ou malcozida</p><p>com cisticercos.</p><p>• Após a digestão, os cisticercos são postos em</p><p>liberdade e, por ação dos sucos digestivos,</p><p>libertam o seu escólex que logo se fixa por</p><p>suas ventosas à mucosa do intestino delgado,</p><p>evoluindo então com a formação das</p><p>proglotes, o que irá constituir o verme adulto,</p><p>completando o ciclo evolutivo do parasita.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Observação: Caso o homem se infecte</p><p>ingerindo água ou alimento contendo ovos da</p><p>t ên i a , e l e pode compor ta r- s e como</p><p>hospedeiro intermediário. A oncosfera</p><p>será eclodida e dará origem a cisticercos nos</p><p>tecidos com maiores concentrações de</p><p>oxigênio, como sistema nervoso central, olhos e</p><p>musculatura esquelética.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>A maioria é assintomática, quando presente</p><p>surgem:</p><p>1. Queixas inespecíficas como tontura,</p><p>fraqueza, anorexia, náuseas, vômitos, dor</p><p>abdominal.</p><p>2. Desconforto em região perianal</p><p>CISTICERCOSE</p><p>• A cisticercose humana ocorre quando o</p><p>homem ingere os ovos (ou eventualmente</p><p>proglotes grávidas).</p><p>• Os ovos então, por ação do suco gástrico, são</p><p>convertidos em oncosferas, que em seguida</p><p>são absorvidas pela mucosa intestinal,</p><p>alcançando a corrente circulatória e</p><p>disseminando-se para os órgãos com grande</p><p>aporte de O2 (SN, músculos, coração etc),</p><p>nos quais então se transformarão nos</p><p>cisticercos.</p><p>Observação : Os c i s t icercos causam</p><p>problemas, especialmente aqueles que se</p><p>a l o j a m n o p a r ê n q u i m a c e r e b r a l –</p><p>neurocisticercose, também apresentam</p><p>acometimento extraneural (fígado, olhos,</p><p>musculatura esquelética, coração, entre outros).</p><p>Manifestações clínicas neurais</p><p>• Epilepsia</p><p>• Convulsão, podendo ocorrer outras lesões</p><p>focais, como déficits motores e distúrbios</p><p>visuais.</p><p>• Hidrocefalia pela obstrução do fluxo</p><p>liquórico pode levar a sinais de hipertensão</p><p>intracraniana, com cefaleia, náuseas,</p><p>vômitos, borramento de visão, papiledema e</p><p>rebaixamento do nível de consciência.</p><p>Manifestações clínicas extraneurais</p><p>1. Acometimento ocular (redução da</p><p>acuidade visual ou cegueira)</p><p>2. Músculos (mialgias, edema, febre e</p><p>eosinofilia - grande envolvimento musc.)</p><p>3. Coração (arritmias e/ou distúrbios de</p><p>condução elétrica)</p><p>4. Cutâneo (nódulos subcutâneos calcificados)</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>1. Pesquisa de proglotes ou ovos nas fezes</p><p>2. Teste de Graham (prova da fita adesiva)</p><p>3. Sorológicos:</p><p>4. Hemograma (aumento de IgE)</p><p>Observação: Como os ovos da T. saginata</p><p>podem ser depositados nas áreas perianais,</p><p>podem ser detectados por pesquisa anal, assim</p><p>como pela prova da fita adesiva</p><p>TRATAMENTO</p><p>- Praziquantel</p><p>- Niclosamida</p><p>- Mebendazol</p><p>ESQUISTOSSOMOSE</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• A esquistossomose mansoni é uma doença</p><p>causada pelo parasita Schistosoma mansoni.</p><p>• Os vermes deste gênero parasitam os vasos</p><p>sanguíneos do ser humano, alimentando-se</p><p>dos nutrientes circulantes.</p><p>• O S. mansoni tem como hospedeiro</p><p>definitivo (onde se desenvolvem os vermes</p><p>adultos) o ser humano e tem como</p><p>hospedeiro intermediário (onde se</p><p>desenvolvem as formas larvárias) o caramujo</p><p>do gênero Biomphalaria.</p><p>FORMAS DE TRANSMISSÃO</p><p>• Adquiridos por meio de contato com água</p><p>doce contaminada, onde habitam os</p><p>caramujos.</p><p>CICLO BIOLÓGICO</p><p>• Um indivíduo doente inicia o ciclo de</p><p>transmissão ao eliminar suas fezes contendo</p><p>ovos do parasita.</p><p>• Esses ovos, com boa luminosidade e em</p><p>ambiente aquático, absorvem água e</p><p>rompem a casca, liberando uma forma larval</p><p>do denominada miracídio.</p><p>• Graças ao batimento de cílios que recobrem</p><p>sua superfície, os miracídios nadam em alta</p><p>velocidade à procura do hospedeiro</p><p>intermediário, especialmente nas primeiras 5</p><p>horas depois de liberados na água.</p><p>• Ocorre a descarga do conteúdo das glândulas</p><p>a d e s i v a s , p r i n c i p a l m e n t e e n z i m a s</p><p>proteolíticas, que digerem os tecidos do</p><p>hospedeiro.</p><p>• No interior do hospedeiro intermediário, o</p><p>miracídio sofre uma série de modificações,</p><p>transformando-se em cercárias (forma</p><p>larval infectante no homem).</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• As cercárias são liberadas do corpo do</p><p>caramujo para o ambiente aquático, no qual</p><p>nadam ativamente.</p><p>• A liberação da cercária é influenciada pela</p><p>luz solar e a temperatura da água (período</p><p>mais quente e com maior luminosidade).</p><p>• Elas penetram ativamente na pele do</p><p>homem, dando origem a uma irritação no</p><p>local da penetração que varia de intensidade.</p><p>• No processo de penetração no hospedeiro</p><p>definitivo, as cercárias perdem a cauda e se</p><p>transformam em esquistossômulos, os</p><p>quais caem na circulação sanguínea e/ou</p><p>linfática e seguem em direção ao coração e</p><p>pulmão, nos quais permanecem por certo</p><p>tempo.</p><p>• Os paras i tas re tor nam ao coração</p><p>posteriormente e são levados pelas artérias</p><p>para diferentes partes do corpo, sendo seu</p><p>local preferencial de localização o fígado.</p><p>• Somente os esquistossômulos que chegam ao</p><p>sistema porta hepático, cerca de 3 semanas</p><p>depois da penetração das cercárias, são</p><p>capazes de amadurecer e originar vermes</p><p>adultos.</p><p>• No fígado, as formas jovens se alimentam e</p><p>se diferenciam sexualmente.</p><p>• Os parasitas migram para as veias do</p><p>intestino, nas quais eles se acasalam.</p><p>• Ocorre então a postura dos ovos, e estes</p><p>migram para a luz intestinal.</p><p>• Os ovos do parasito são eliminados pelo</p><p>doente com as fezes, recomeçando o ciclo.</p><p>MANIFESTAÇÕES</p><p>CLÍNICAS</p><p>1. D e r m a t i t e c e r c a r i a n a : E r u p ç ã o</p><p>maculopaular pruriginosa.</p><p>2. Febre de Katayama: Síndrome febril</p><p>eosinofilica.</p><p>- Febre alta intermitente com calafrios,</p><p>sudorese, mialgia, artralgia, náuseas vômitos e</p><p>diarreia com dor abdominal.</p><p>- Hepatoesplenomegalia + rash cutâneo +</p><p>prurido.</p><p>- Leucocitose.</p><p>3. Forma hepatointestinal</p><p>- Dispepsia - eructações, plenitude, náuseas,</p><p>vômitos, anorexia, flatulência.</p><p>- Dor abdominal em cólica, difusa / Q/D com</p><p>episódios de diarreia + tenesmo.</p><p>4. Forma hepatoesplenica</p><p>- Esplenomegalia + Hipertensão portal</p><p>DIAGNOSTICO</p><p>1. Exames parasitológicos</p><p>2. Testes sorológicos</p><p>3. Pesquisa de antígeno no soro, urina,</p><p>escarro</p><p>4. Testes moleculares (PCR)</p><p>TRATAMENTO</p><p>ANCILOSTOMÍASE</p><p>• A Ancilostomíase, Ancilostomose ou</p><p>Necatoríase são nomes de doenças causadas</p><p>pelos Anci los tomídeos das espécies</p><p>Ancylostoma duodenale ou Necator</p><p>americanus.</p><p>• Essas verminoses, também conhecidas como</p><p>“amarelão”, têm grande prevalência em</p><p>regiões quentes e úmidas de solo arenoso.</p><p>TRANSMISSÃO</p><p>A transmissão se dar para o homem ocorre de</p><p>duas formas:</p><p>1. Pela penetração da larva L3 na pele,</p><p>quando em contato com qualquer parte do</p><p>corpo;</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>2. Por ingestão da larva L3 com água ou</p><p>verduras cruas mal lavadas contaminadas.</p><p>CICLO DE VIDA</p><p>• Ao serem eliminados nas fezes, os ovos</p><p>fertilizados estão geralmente em seus</p><p>estágios iniciais de clivagem; têm casca fina e</p><p>hialina e formato ovoide.</p><p>• Os ovos maturam em 1 a 10 dias, quando</p><p>encontram condições favoráveis no solo</p><p>(temperatura entre 20 - 30 °C para Ancylos-</p><p>toma e 25 - 35 °C para Necator), umidade</p><p>elevada e oxigenação), produzindo larvas</p><p>rabditoides (L1) em seu interior.</p><p>• Em 12 a 24 horas, a eclosão dos ovos libera</p><p>larvas L1.</p><p>• O ovo eclode liberando a L1 que então se</p><p>desenvolve no solo e muda para L2,</p><p>trocando a bainha.</p><p>• No solo, as larvas alimentam-se de bactérias</p><p>e material orgânico em decomposição.</p><p>Sofrem mais duas mudas para transformar-</p><p>se em larvas filarioides (L3) infectantes, cerca</p><p>de 1 semana depois.</p><p>• A infecção humana se dá pela penetração de</p><p>larvas filarioides na pele, geralmente dos pés</p><p>e das mãos, que entram em contato direto</p><p>com o solo contaminado com fezes</p><p>humanas.</p><p>• O processo de penetração na pele leva cerca</p><p>de 30 minutos e pode produzir prurido</p><p>intenso.</p><p>• Atravessa a pele, mucosa ou conjuntiva e cai</p><p>na corrente sanguínea ou linfática, chega ao</p><p>coração e pelas artérias pulmonares atinge os</p><p>pulmões onde se transforma na larva L4 (2 a</p><p>7 dias).</p><p>• Nos alvéolos, as larvas migram para os</p><p>brônquios, traqueia, faringe e chega à laringe</p><p>onde podem ser expelidos ou ingeridos.</p><p>• Estes últimos atravessam o tubo digestório e</p><p>atingem o intestino delgado e dentro de 8</p><p>dias começa a exercer hematofagismo,</p><p>fixando-se à mucosa, transformam-se na</p><p>larva L5 (após 15 dias de infecção), seu</p><p>habitat final.</p><p>• Após 30 dias da infecção tornam-se adultos,</p><p>exercem hematofagismo, iniciam a cópula e</p><p>em seguida a oviposição (35 a 60 dias).</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Maioria assintomáticos.</p><p>1. Palidez;</p><p>2. Olhos e mucosas descoradas;</p><p>3. Fadiga;</p><p>4. Vertigens;</p><p>5. Tonturas;</p><p>6. Desânimo e fraqueza;</p><p>7. Dores de cabeça;</p><p>8. Dores epigátricas;</p><p>9. Falta de apetite;</p><p>10. Cólicas;</p><p>11. Vômitos;</p><p>12. Flatulências;</p><p>13. Diarreias sanguinolentas ou não.</p><p>14. Anemia (pois os parasitos se alimentam de</p><p>sangue);</p><p>15. O intestino é acometido pela destruição</p><p>dos tecidos e ingestão de hemácias pelos</p><p>parasitos, podendo gerar úlceras intestinais</p><p>além de anemia e hipoproteinemia</p><p>(causando uma hipoalbuminemia e edema</p><p>generalizado -anasarca);</p><p>16. A penetração das larvas causa dermatites</p><p>de intensidades variáveis de acordo com o</p><p>número de larvas e o sistema imunológico</p><p>do hospedeiro.</p><p>17. A passagem das larvas pelos pulmões pode</p><p>provocar lesões transitórias e sintomas</p><p>como dispneia, tosse e febre baixa.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>• E x a m e p a r a s i t o l ó g i c o d e f e z e s –</p><p>M é t o d o s d e L u t z , W i l l i s o u F a u s t –</p><p>ContagemdeovospeloKato-Katz;</p><p>• Eosinofilia leve a moderada.</p><p>TRATAMENTO</p><p>1. Mebendazol;</p><p>2. Albendazol;</p><p>3. Pamoato de Pirantel.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>TRICURÍASE</p><p>Tricuríase é uma infecção causada por um</p><p>parasita chamado Trichuris trichiura, uma espécie</p><p>de nematódeo do gênero Trichuris comumente</p><p>encontrado no Intestino Grosso dos pacientes.</p><p>TRANSMISSÃO</p><p>Pode ser transmitido por via oral, água ou</p><p>alimentos contaminados e fatores mecânicos.</p><p>CICLO DE VIDA</p><p>• Os ovos são eliminados com as fezes e</p><p>demoram cerca de 13 a 20 dias para se</p><p>tornar infectantes.</p><p>• O ovo larvado é ingerido pelo homem e</p><p>então, quando entra em contanto com</p><p>fatores favoráveis como pH, CO2, sais</p><p>biliares, presentes nos sucos digestivos acaba</p><p>liberando as larvas L1 que vão sofrer várias</p><p>mudanças e dentro de 90 dias pós</p><p>contaminação tornam-se vermes adultos que</p><p>vão iniciar a oviposição.</p><p>• Esse processo ocorre quando a larva L1</p><p>invade a mucosa das criptas cecais formando</p><p>tuneis sinuoso para maturar.</p><p>• Quando se maturam, colocam a parte mais</p><p>robusta na luz intestinal de forma a permitir</p><p>a copulação. Com a copulação liberam ovos</p><p>que saem com o bolo fecal.</p><p>• No meio ambiente ele se matura podendo</p><p>infectar novos hospedeiros.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>• Geralmente os pacientes apresentam forma</p><p>assintomática ou com manifestações leves.</p><p>• Além disso, é comum observar quadros</p><p>anêmicos que não está relacionado ao hábito</p><p>hematófito do parasita e sim devido as perdas</p><p>sanguíneas geradas pelas micro lesões na</p><p>mucosa.</p><p>• Além disso temos aumento do TNF-a que</p><p>diminui o apetite do paciente, podendo</p><p>resultar em um quadro de caquexia.</p><p>• Como os níveis dos hormônios IGF-1 e</p><p>precursor do colágenos podem causar</p><p>prejuízos no crescimento e desenvolvimento</p><p>neuropsicomotor e cognitivo.</p><p>• Em quase todos os casos ocorre distensão</p><p>abdominal e cólicas, vômitos, disenteria</p><p>crônica com fezes mucossanguinolentas,</p><p>tenesmo, anemia hipocrômica e microcítica e</p><p>desnutrição proteico-energética.</p><p>• Prolapso retal ocorre em alguns pacientes.</p><p>• D e r m a t i t e t ox i c o - a l é r g i c a : p l a c a s</p><p>urticariformes.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>• É indicada o exame parasitológico de fezes</p><p>(Métodos de Lutz, Faust ou Kato-Katz).</p><p>• Em casos de trichiuríase maciça, o exame da</p><p>mucosa re ta l por proc to scop ia ou</p><p>colonoscopia podem revelar os vermes</p><p>adultos.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Os medicamentos de primeira linha são:</p><p>- Albendazol 400 mg, VO, 1 x/dia por 3 a 7</p><p>dias OU Mebendazol 100 mg, 1x/dia por 3</p><p>a 7 dias.</p><p>Os de segunda linha são:</p><p>- Ivermectina 200 mcg/kg, VO, por 3 dias</p><p>OU Nitazoxanida 7,5mg/kg/dose 2x/dia</p><p>por 3 dias.</p><p>- Mebendazol e pamoato de pirantel.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>DIARREIA AGUDA</p><p>• Diarreia se refere a uma alteração do hábito</p><p>intestinal por diminuição de consistência das</p><p>fezes (pastosa ou aquosa) e aumento da</p><p>frequência (>3x dia) e do volume das</p><p>evacuações (>200g/dia).</p><p>• É decorrente da alteração na absorção,</p><p>secreção ou motilidade intestinal.</p><p>• A queixa de diarreia é inespecífica</p><p>(fisiológicos e patológicos).</p><p>As diarreias podem ser de causas por:</p><p>1. Agentes infecciosos;</p><p>2. Intolerância alimentar;</p><p>3. Intoxicação alimentar;</p><p>4. Fármacos ou doença intestinal;</p><p>5. Entre outros.</p><p>• Disenteria aguda é caracterizada pela</p><p>diarreia com presença de sangue nas fezes,</p><p>podendo haver muco e/ou pus. Pode estar</p><p>acompanhada de sintomas como febre, cólica</p><p>e tenesmo.</p><p>• Presença de produtos patológicos: sangue,</p><p>pus, muco, resíduos alimentares, fezes</p><p>brilhantes/flutuantes</p><p>• Pode haver: desconforto perineal, tenesmo,</p><p>urgência fecal, dor abdominal tipo cólica,</p><p>incontinência fecal, sensação de urgência</p><p>para evacuar.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DA DIARREIA</p><p>DURAÇÃO</p><p>1. Aguda: Começa subitamente e persiste</p><p>por menos de 2 semanas geralmente</p><p>causada por agentes infecciosos. São</p><p>processos autolimitados, na maioria das</p><p>vezes, e a conduta primordial é a</p><p>manutenção da homeostase com o</p><p>equilíbrio hidroeletrolítico.</p><p>2. Crônica: Sintomas persistem por 4</p><p>semanas ou mais.</p><p>3. Persistente: Duração entre 2 e 4</p><p>semanas.</p><p>LOCALIZAÇÃO</p><p>1. Alta: Originada no intestino delgado.</p><p>Desencadeia diarreia de padrão secretor.</p><p>2. Baixa: Originada no intestino grosso.</p><p>Costumam apresentar padrão inflamatório.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>1. Infecciosa;</p><p>2. Não infecciosa.</p><p>MECANISMOS PATOLÓGICOS</p><p>- Osmótica: Ocorre por acúmulo de solutos</p><p>osmoticamente ativos não absorvíveis no</p><p>lúmen intestinal. Água é atraída para dentro</p><p>do lúmen intestinal pela concentração</p><p>hiperosmótica do seu conteúdo, a tal volume</p><p>que o cólon não consegue reabsorver o</p><p>excesso de líquido. Assim, ocorre retenção</p><p>d e l í q u i d o s i n t r a l u m i n a i s e</p><p>consequentemente diarreia.</p><p>• Causas:</p><p>- Deficiência de dissacaridases (lactose,</p><p>frutose)</p><p>- Alimentos dietéticos com sorbitol/</p><p>manitol/lactulose</p><p>- Uso indiscriminado de laxantes/</p><p>antiácidos com Mg</p><p>- Medicamentos (colestiramina, lactulose,</p><p>metformina)</p><p>- Crescimento bacteriano excessivo</p><p>- Doenças disabsortivas (Doença celíaca,</p><p>giardíase)</p><p>Observação: Cessa com jejum. Fezes sem</p><p>muco e/ou sangue. Irritação perineal</p><p>(substâncias redutoras/ pH fecal ácido). Gap</p><p>osmótico: ↑ 125 mOsmol/kg nas fezes.</p><p>- Secretória : Distúrbio no processo</p><p>hidroeletrolítico pela mucosa intestinal, por</p><p>meio do aumento de secreção de íons e água</p><p>para o lúmen ou inibição da absorção, por</p><p>meio de drogas ou toxinas.</p><p>• Causas:</p><p>- Bactérias produtoras de enterotoxinas:</p><p>V. cholerae</p><p>- Dano epitelial por vírus: Rotavírus,</p><p>Adenovírus</p><p>- Uso de laxantes: bisacodil, senna</p><p>- M e d i c a m e n t o s : f u r o s e m i d a ,</p><p>espironolactona, IECA, ranitidina</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>- Má absorção de sais biliares</p><p>- Tumores produtores de hormônios</p><p>(tumor carcinóide, tumor medular da</p><p>tireoide, gastrinoma)</p><p>- Toxinas: ferro, organofosforado</p><p>Observação: Não cessa com jejum. Fezes sem</p><p>muco e/ou sangue. Risco de desidratação. Gap</p><p>osmótico: ↓ 50 mOsmol/kg nas fezes.</p><p>3. Inflamatória/exsudativa: É causada</p><p>por uma alteração inflamatória, levando a</p><p>produção de muco, pus e/ ou sangue nas</p><p>fezes. Caracteriza por lesão e morte de</p><p>enterócitos, atrofia de vilosidades e</p><p>hiperplasia de criptas.</p><p>• Causas:</p><p>- Bacteriana: Salmonella, Shigella, E.coli, C</p><p>difficile</p><p>- Parasitária: E histolytica, S stercoralis, S</p><p>mansoni</p><p>- DII</p><p>- Neoplasia de cólon/reto</p><p>- Colite isquêmica</p><p>- Colite pós-radiação</p><p>- Colite eosinofílica</p><p>Observação: Presença de fezes com muco e/</p><p>ou sangue. Gap osmótico normal.</p><p>4. Disabsortiva: A causa dessa diarreia está</p><p>associada a baixa absorção dos lipídios no</p><p>intestino delgado (esteatorreia). Ex: Doença</p><p>Celíaca e Giardíase.</p><p>5. Funcional: Nesse tipo de diarreia, a</p><p>absorção e secreção estão normais, porém</p><p>não há tempo suficiente para ocorrer a</p><p>absorção desses nutrientes corretamente.</p><p>Aumento de trânsito intestinal. Ex:</p><p>Síndrome do Intestino Irritável (SII).</p><p>Observação: Se alta motilidade, baixa</p><p>absorção = diarreia. Se baixa motilidade —></p><p>proliferação bacteriana —> desconjugação de</p><p>sais biliares —> diarreia.</p><p>MECANISMO DE DEFESA DO ORGANISMO</p><p>AGENTES ETIOLÓGICOS</p><p>VIRAL</p><p>• Principais agentes da diarreia aguda</p><p>infecciosa</p><p>• Duração: Autolimitada 24-72 h (maioria</p><p>dos casos).</p><p>• Quadro clínico: Diarreia aquosa, náuseas e</p><p>vômitos, desconforto abdominal, mialgia,</p><p>cefaleia, febre baixa</p><p>• Transmissão: fecal-oral / através do</p><p>vômito</p><p>• Surtos : Pensar em fonte de água</p><p>contaminada</p><p>Observação: Rotavírus (lactentes e crianças</p><p>pequenas). Norovírus (adultos e crianças</p><p>m a i o r e s ) . C i t o m e g a l o v í r u s</p><p>(imunocomprometidos).</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>· ·</p><p>·</p><p>BACTÉRIAS</p><p>PARASITAS</p><p>DIAGNÓSTICO DA DIARREIA AGUDA</p><p>1. História clínica: Questiona-se quais são</p><p>as características das fezes, frequência de</p><p>evacuação, intensidade, outros sintomas,</p><p>inclusive doenças coexistentes, uso de</p><p>fármacos e exposição a possíveis patógenos</p><p>intestinais. Importante observar relato de</p><p>boca seca e sede, diurese concentrada,</p><p>oligúria em caso de desidratação.</p><p>2. Exame físico: Especial atenção deve ser</p><p>dada ao estado nutricional e à hidratação.</p><p>Pele e mucosas desidratadas e hipotensão</p><p>postural com taquicardia. Sinais de</p><p>toxemia indicam quadro mais grave e</p><p>necessidade de maior cuidado clínico. O</p><p>exame físico do abdome normalmente</p><p>exibe dor leve difusa à palpação, com</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>possibilidade de descompressão brusca</p><p>levemente dolorosa em situações de maior</p><p>distensão de alças e dor mais intensa.</p><p>3. Hemograma: Em pacientes que evoluem</p><p>com formas mais graves da diarreia aguda,</p><p>p o d e m - s e e n c o n t r a r a n e m i a e</p><p>hemoconcentração. Nas diarreias por vírus,</p><p>linfocitose pode estar presente. Leucocitose</p><p>com neutrofilia e desvio à esquerda é</p><p>frequente nas infecções bacterianas mais</p><p>invasivas com diarreia inflamatória.</p><p>4. Função renal e eletrólitos : A</p><p>desidratação causa hipovolemia que altera</p><p>a perfusão renal (por reduzir a perfusão</p><p>renal, leva a necrose tubular aguda e</p><p>insuficiência renal), fazendo com que haja</p><p>elevação da creatinina e, principalmente,</p><p>da ureia em depleções volêmicas mais</p><p>importantes.</p><p>5. Exame de fezes (Leucócitos fecais): É</p><p>o teste mais utilizado na avaliação de</p><p>diarreia aguda e identifica processos</p><p>inflamatórios mais intensos.</p><p>6. Radiografia simples: Nos casos mais</p><p>graves, é útil para avaliar complicações</p><p>como íleo paralítico e megacólon tóxico.</p><p>7. Endoscopia: A retossigmoidoscopia</p><p>flexível deve ser feita nos pacientes com</p><p>clínica de proctite (tenesmo, dor retal) e,</p><p>também, se há suspeita de coli te</p><p>pseudomembranosa. Nesses casos, a</p><p>biopsia é importante para excluir doença</p><p>inflamatória intestinal.</p><p>8. Sorologia;</p><p>9. PCR.</p><p>AVALIAÇÃO CLÍNICA</p><p>• Anamnese;</p><p>• Tempo de início, frequência, volume;</p><p>• Característica das fezes;</p><p>• Relação com alimentos? Jejum?</p><p>• Sintomas associados (vômitos, flatulência,</p><p>cólicas...)</p><p>• História mórbida pregressa;</p><p>- Diagnóstico;</p><p>- Condições que agravam o quadro;</p><p>• Comorbidades (HIV: diarreia por agentes</p><p>oportunistas);</p><p>• Classificar a diarreia;</p><p>• Avaliar possível agente etiológico;</p><p>- Riscos epidemiológicos : Água/alimentos</p><p>suspeitos, saneamento, viagens recentes</p><p>(diarreia do viajante), casos semelhantes</p><p>familiares;</p><p>- Uso de medicamentos;</p><p>- Internações, confinamentos (C. difficile).</p><p>Diarreia funcional</p><p>• Diarreia alternada com constipação, longa</p><p>duração;</p><p>• Cólicas que aliviam com a defecação;</p><p>• Maior número de evacuações pela manhã;</p><p>• Não acorda o paciente à noite;</p><p>• BEG;</p><p>• Fezes sem sangue. Pode ter muco e formato</p>