SÍNDROME NEFRÓTICA

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<p>SÍNDROME NEFRÓTICA</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>É um conjunto de sinais e sintomas que ocorre devido</p><p>o aumento de permeabilidade da barreira de</p><p>ultrafiltração glomerular (BUFG) renal às proteínas.</p><p>É caracterizada por:</p><p>• Proteinúria</p><p>• Hipoalbuminemia</p><p>• Edema</p><p>• Hiperliídemia</p><p>Ela é estabelecida quando:</p><p>⇢proteinúria maciça (proteinúria de 24 hrs maior</p><p>ou igual a 50mg/kg/dia ou maior ou igual a 40</p><p>mg/m²/h) ou relação urinária de proteína/</p><p>creatinina em amostra isolada maior que 2mg/mg</p><p>⇢ hipoalbuminemia (menor ou igual a 2,5 g/dl)</p><p>Uma ocorrência mais comum nas crianças de idade</p><p>pré-escolar, e do sexo masculino.</p><p>ETIOLOGIAS</p><p>Poder ser uma manifestação clínica de doenças</p><p>sistêmicas ou infecciosas ou uso de drogas</p><p>Na pediatria cerca de mais de 80% dos casos são</p><p>primários ou idiopáticos.</p><p>CLASSIFICAÇÃO de SNI (síndrome nefrótica</p><p>idiopática)</p><p>➡️ De acordo com a resposta ao tratamento</p><p>com corticosteroide (CE)</p><p>• Portadores de síndrome nefrótica</p><p>corticossensível (SNCS) ⇢ apresentam</p><p>remissão d asíndrome em um período de 4</p><p>semanas de tratamento.</p><p>• Corticorresistentes (SNCR) ⇢ não</p><p>apresentam resposta ao tratamento com CE</p><p>Os cortiçossensiveis podem ainda ser classicados em:</p><p>➡️ De acordo com o padrão histológico (Se</p><p>realizado biopsia)</p><p>• LHM ⇢ lesão histológica mínima. Forma</p><p>mais comum de apresentação da SNI em</p><p>crianças</p><p>• GESF ⇢ síndrome nefrótica com</p><p>glomeruloesclerose segmentar e focal.</p><p>OBS !! a importância da classificação se dá pela</p><p>associação com o prognóstico da doença. SNCR e/ou</p><p>GESF tem maior probabilidade de evoluir para falência</p><p>crônica dos rins e necessidade de dialise ou</p><p>transplante.</p><p>ETIOPATOGENIA</p><p>A maioria dos casos envolve fatores genéticas,</p><p>disfunção podocitária, disfunção imunológica ou a</p><p>presença de fatores circulantes.</p><p>↪ a excreção de grande quantidade de proteínas é</p><p>decorrente dos agravos ocorridos nos componentes</p><p>da BUFG que resulta em aumento da</p><p>permeabilidade às proteínas plasmáticas.</p><p>↪ Concorre para esse fato a perda de cargas elétricas</p><p>negativas da membrana basal glomerular (MBG),</p><p>mutações e alterações de proteínas do podócito ou</p><p>outras estruturas da BUFG, disfunção podocitária,</p><p>desorganização dos componentes da fenda</p><p>diafragmática, presença de autoanticorpos, fatores</p><p>circulantes e diversas anormalidades imunológicas.</p><p>Na LHM, o papel do CD80 (aumento) estabelece-se</p><p>como possível biomarcador de diagnóstico e atividade</p><p>da doença.</p><p>Alguns relatos realçam o papel dos linfócitos T</p><p>ativados na fisiopatogênese da LHM com estímulo</p><p>direto sobre os podócitos por meio de gatilhos, tais</p><p>como infecções virais ou bacterianas, alérgenos,</p><p>citoquinas, os quais promovem aumento da expressão</p><p>de CD80 (coestimulador de células T) e</p><p>desorganização do citoesqueleto do podócito e</p><p>proteinúria.</p><p>A angiotensina II parece interferir na reorganização do</p><p>citoesqueleto podocitário e sua inibição, por meio do</p><p>uso de drogas que atuam no sistema renina-</p><p>angiotensina-aldosterona (captopril, enalapril,</p><p>losartana), constitui uma estratégica terapêutica atual</p><p>no manejo da SN</p><p>A hiperlipidemia é consequência do aumento da</p><p>síntese hepática de colesterol, triglicerídeos e</p><p>lipoproteínas; redução no catabolismo das</p><p>lipoproteínas devido ao aumento da atividade das</p><p>lipases lipoproteicas; perda urinária de HDL e redução</p><p>da atividade do receptor de LDL.</p><p>De modo geral, 20-30% das crianças portadoras de</p><p>SNCR apresentam mutação em um gene codificador</p><p>de proteínas importantes na BUFG. A SN monogênica</p><p>é mais frequente nos casos em que o início da doença</p><p>é mais precoce, quando há malformações associadas</p><p>ou consanguinidade na família. A pesquisa de</p><p>mutação genética é indicada para portadores de SNCR</p><p>assim que esse diagnóstico seja feito.</p><p>Crianças portadoras de SN monogênica em geral não</p><p>respondem ao tratamento com CE ou</p><p>imunossupressores, evoluem para falência crônica dos</p><p>rins e não apresentam recidiva da doença após um</p><p>transplante renal. O diagnóstico precoce evita que</p><p>essas crianças sejam expostas ao uso prolongado de</p><p>imunossupressores, e, nesse caso, as famílias devem</p><p>ser direcionadas para um aconselhamento genético e</p><p>preparo para o transplante renal individualizado.</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>• Edema</p><p>A primeira, conhecida como teoria do hipofluxo,</p><p>considera que a proteinúria maciça e subsequente</p><p>hipoalbuminemia promovam uma diminuição da</p><p>pressão oncótica plasmática. Esse fato, por sua vez,</p><p>acarreta a passagem de fluido do espaço intravascular</p><p>para o interstício (edema), desencadeando</p><p>hipovolemia, hipoperfusão renal, ativação do sistema</p><p>renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e retenção</p><p>renal secundária de sódio. A segunda teoria, do</p><p>hiperfluxo, propõe como fator inicial na formação do</p><p>edema a retenção primária intrarrenal de sódio e</p><p>água. A resistência ao peptídeo natriurético atrial</p><p>(ANP) associada à ativação dos canais epiteliais de</p><p>sódio (ENaC) por proteases (como a plasmina) nos</p><p>ductos coletores promove retenção hídrica e salina,</p><p>que contribui para a formação do edema.</p><p>• Espuma na urina</p><p>• Ascite</p><p>• Derrame pleural</p><p>• Edema de genitais</p><p>• Hepatomegalia</p><p>• Taquipneia</p><p>• HA transitória</p><p>• Distúrbios eletrolíticos</p><p>• É possível observar sinais de descalcificação</p><p>óssea relacionada às alterações do</p><p>metabolismo de vitamina D, cálcio e fósforo,</p><p>particularmente naqueles casos de longa</p><p>duração e/ou resistência à terapia</p><p>imunossupressora e/ou uso de CE</p><p>prolongado.</p><p>• A atopia é frequente, com prevalência de</p><p>processos alérgicos das vias aéreas ou de pele</p><p>Essas crianças são propensas à aquisição de</p><p>processos infecciosos por vários motivos: baixa</p><p>produção e perda urinária de IgG com redução de</p><p>imunoglobulinas séricas (IgG), desnutrição, edema,</p><p>hipoalbuminemia, perda urinária e redução dos</p><p>fatores B e D da via alternada do sistema</p><p>complemento, hipogamaglobulinemia,</p><p>anticorpogênese inadequada, imunidade celular</p><p>mediada inadequada, disfunção dos linfócitos T,</p><p>redução da resposta aos estímulos mitogênicos,</p><p>imunidade humoral anormal, redução da</p><p>transferrina; hipozincemia, uso das medicações</p><p>imunossupressoras, déficit de opsonização</p><p>(predisposição às bactérias encapsuladas), entre</p><p>outros fatores</p><p>Exames laboratoriais</p><p>• Sediemento urinário ⇢ proteinúria, pode</p><p>haver hematúria e cilindrúria e lipidúria</p><p>• Eletroforese de proteínas plasmáticas ⇢</p><p>hipoalbuminemia e aumento da fração alfa-</p><p>IgG e IgA (muito baixo na LHM), IgM</p><p>encontra-se elevado, observa-se</p><p>hipogamablobulinemia na SNI. A presença de</p><p>hipergamaglobulinemia pode ser indicativa de</p><p>patologia secundária subjacente.</p><p>• Lipídios ⇢ os níveis séricos do colesterol total,</p><p>triglicérides e lipoproteínas acham-se</p><p>elevados</p><p>• Complemento ⇢ apresenta-se normal na LHM</p><p>e na GESF; a constatação de</p><p>hipocomplementenemia é indicação formal</p><p>para BR.</p><p>• Ureia e Creatinina ⇢ podem estra elevados.</p><p>O aumento permanente pode aparecer na</p><p>GESF, na nefrotoxicidade ou devido à</p><p>evolução e progressão da doença</p><p>• Devem ser pesquisadas causas secundárias</p><p>com solicitação de reações sorológicas para</p><p>HIV, hepatite A, B e C, toxoplasmose,</p><p>citomegalovírus, lues e mononucleose</p><p>BIOPSIA RENAL</p><p>A BR fica indicada para casos em que o quadro clínico</p><p>e laboratorial seja diferente do quadro clássico</p><p>esperado de SNI ou quando não haja resposta ao</p><p>tratamento com CE</p><p>OBS!!! as crianças entre 1-10 anos com</p><p>sintomatologia exuberante e complemento sérico</p><p>normal devem ser consideradas e tratadas como</p><p>portadoras de LHM. Sem BR</p><p>TRATAMENTO</p><p>Inespecífico</p><p>• Edema e hipertensão ⇢ dieta</p><p>hipossódica ou assódica.</p><p>• Hipovolemia ou hemoconcetração,</p><p>elevação de ureia, baixa excreção de sódio</p><p>⇢ infusão de solução salina 10-20ml/kg</p><p>por 20-30 min, repetir se necessário.</p><p>Obs!! Evitar diuréticos, pois pode piorar a</p><p>função renal.</p><p>Os diuréticos só estão indicados na</p><p>ausência de hipovolemia e presença</p><p>de edema, sintomático ou refratária</p><p>• Anasarca + sem hipovolemia ⇢</p><p>diuréticos tiazídicos (HCTZ) + KCl</p><p>ou espironolactona (evitar depleção</p><p>de K)</p><p>• Anasarca + hipervolemia ⇢ associar</p><p>furosemida aos diuréticos</p><p>supracitados.</p><p>• Edemas volumosos e persistentes ⇢</p><p>infusão de albumina 20% associada</p><p>a furosemida</p><p>Na ausência de hipervolemia a ingesta hídrica é</p><p>livre.</p><p>Não é necessári impor repouso ao paciente</p><p>OBS!! Em vista das disfunções imunológicas,</p><p>desnutrição, do edema e uso de</p><p>imunossupressores, o nefrótica apresenta</p><p>suscetibilidade às infecções: celulite, peritonite,</p><p>ivas, sinusites e pneumonia.</p><p>O ATB deve ser inserido precocemente.</p><p>• Pct com varicela ⇢ aciclovir oral 7 dias,</p><p>imunoglobina especifica</p><p>TRATAMENTO ESPECÍFICO</p><p>• Prednisona diária 60mg/m² ou 2 mg/kg/dia</p><p>durante 4-6 semanas ⇢ induzir a remissão</p><p>da doença</p><p>• Se ocorrido remissão ⇢ introduz 40mg/m²</p><p>ou 1,5mg/kg/dia em dias alternados em</p><p>dose única pela manhã por mais 4-6</p><p>semanas, com diminuição progressiva da</p><p>dosagem, nos meses 2-5.</p><p>Em casos de recidivas no período de até 6 meses pós</p><p>tratamento inicial ⇢ retornar esquema diário de CE</p><p>até oobter 3 dias consecutivos de remissão, e em</p><p>seguida, reintroduzir o CE em dias alternados.</p><p>Se houver resistência ao tratamento inicial ⇢</p><p>adicionar metilprednisona 30mg/kg/dose em dias</p><p>alternados</p><p>Como as infecções são um gatilho para SN,</p><p>recomenda-se usar CE diário, por 5-7 dias. Em</p><p>crianças com recidivas frequentes ou córtico-</p><p>dependentes.</p><p>Imunossupressores são alternativas para SN</p><p>recidivante-frequente ou córtico-dependentes.</p><p>Ciclosporina e tracrolino – 1° linha</p><p>Drogas como os IECA e/ou BRA estão indicadas no</p><p>controle da proteinúria, se não houver,</p><p>hiperpotassemia ou insuficiência renal aguda.</p><p>Após inicio de terapia realizar avaliação</p><p>laboratorial periódica, com transaminases e cpk</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>AS complicações mais comuns incluem os</p><p>quadros de hipovolemia, distúrbios eletrolíticos e</p><p>metabólicos, LRA, infecções, HAS e</p><p>tromboembolismo.</p><p>Outras complicações: atraso no cresciemento,</p><p>complicações oftalmológicas, dislipidemia,</p><p>falência renal, ....</p><p>Suscetibilidade às infecções: IVAS, celulite,</p><p>peritonite, gastroenterites, ITU, e sepse.</p><p>A vacinação é um estratégia muito importante</p><p>para evitar essas complicações infecciosas.</p><p>EVOLUÇÃO</p><p>A SN é uma doença crônica que pode evoluir para</p><p>perda da função renal</p><p>A principal causa de óbitos em SN são os</p><p>processos infecciosos, pois desencadeiam e</p><p>mantêm as crises de SN.</p><p>A sobrevida geral é de cerca de 60%</p>