Cirurgia em Odontopediatria II

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<p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Cirurgia em Odontopediatria II</p><p>-Incluso</p><p>-Impactado</p><p>Existem anomalias que envolvem a erupção dos ICS, e a erupção desses dentes ocorre na fase</p><p>da infância, na média de idade de 7 a 9 anos, em umas mais recentes e outras mais tardias. Não</p><p>é incomum encontrar essa condição, da erupção do dente 11, e a falta de erupção do dente 21</p><p>Causas disso:</p><p>Etiologia</p><p>• Dentes supranumerários</p><p>• Falta de espaço – mais incomum</p><p>• Patologias - cisto dentígero</p><p>• Trauma nos dentes decíduos – levam a má formação no germe do dente permanente</p><p>• Anquilose</p><p>• Distúrbio da erupção</p><p>• Idiopática</p><p>Essa criança tinha sofrido um trauma no dente</p><p>51, levou a formação de um cisto dentígero,</p><p>deslocando o germe do dente 21, e se nada for</p><p>feito, esse dente vai ficar impactado, gerando</p><p>uma perturbação no desenvolvimento da</p><p>oclusão. Aqui um odontoma, e uma</p><p>dilaceração (observem nessa parte mais</p><p>isquêmica, a incisal do dente 11 aqui)</p><p>Um simples trauma na dentição decídua, podendo gerar um grau de perturbação gigantesco no</p><p>desenvolvimento do germe do dente permanente</p><p>Planejamento</p><p>-Diagnóstico precoce</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>• Rx panorâmico</p><p>• Controle dos pacientes após trauma</p><p>-Planejamento multidisciplinar</p><p>• Odontopediatra</p><p>• Cirurgião</p><p>• Ortodontista</p><p>Temos como protocolo fazer radiografia</p><p>panorâmica de todos os pacientes, quando eles</p><p>entram na fase de período inter-transicional (fase</p><p>em que irrompeu os permanentes centrais).</p><p>Qualquer distúrbio que você note na sequência de</p><p>erupção desses dentes, indica a necessidade de</p><p>uma radiografia. Daí a importância de vocês terem em mente, a sequência de erupção dos</p><p>dentes, para que qualquer alteração nessa sequência, vocês possam intervir. Ex: um paciente</p><p>que irrompeu todos os IC inferiores, irrompeu o 21, 22 e o 12, e o 11 não irrompeu, tem uma</p><p>sequência errada. Normalmente, irrompe o IC e depois o IL, daí a importância de sabermos o</p><p>processo de erupção dos dentes</p><p>Em alguma situação vamos precisar do planejamento multidisciplinar (odontopediatra, cirurgião</p><p>e ortodontista).</p><p>Quando intervir</p><p>• Idade-cooperação - para a realização de</p><p>procedimento mais complexos, deve-se levar</p><p>em consideração a idade e cooperação do</p><p>paciente. Para a realização de procedimentos</p><p>mais complexos, como anestesia e</p><p>procedimentos cirúrgicos, o paciente deve</p><p>estar bem envolvido, aceitando o ambiente</p><p>odontológico. Claro que se leva em</p><p>consideração a idade, mas, muito mais a</p><p>cooperação</p><p>• Desenvolvimento radicular dos dentes vizinhos – se existe risco de por alguma razão,</p><p>proximidade anatômica, e eu vir a lesar esses dentes que ainda estão em</p><p>desenvolvimento, essa cirurgia deveria ser adiada</p><p>• Condição da dentição – ideal é que ela seja feita quando a boca da criança já está</p><p>adequada, e diminuir o risco de infecção</p><p>• Condição sistêmica – a grande maioria dos pacientes que atendemos tem uma condição</p><p>sistêmica normal, e os procedimentos cirúrgicos que fazemos são de pequeno, no</p><p>máximo, médio porte</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Para a inclusão de Incisivos permanentes,</p><p>devemos:</p><p>-Estabelecer a etiologia da inclusão/impacção</p><p>-O dente pode ser mantido ou deve ser removido</p><p>-Existe espaço para a desinclusão – antes de</p><p>tracionar o dente incluso, eu preciso ganhar</p><p>espaço, daí a importância de associar com o</p><p>ortodontista</p><p>-Existe condição para a realização da cirurgia:</p><p>• Remoção da etiologia (colagem do acessório opcional)</p><p>• Criar espaço necessário</p><p>• Colagem do acessório – tracionamento ortodôntico</p><p>Qual a conduta</p><p>-Controle e observação – em algumas situações</p><p>vamos apenas acompanhar o caso. Ex: uma</p><p>criança de 2/3 anos de idade sofreu um trauma</p><p>do dente decíduo, aí na radiografia, eu identifico</p><p>um mesiodens entre os dentes permanentes.</p><p>Nesse momento, vamos comunicar os pais,</p><p>vamos fazer controle semestral desse caso, para</p><p>que exista uma condição de remoção desse</p><p>mesiodens</p><p>-Resolução da etiologia (dente extra-numerário</p><p>– odontoma – patologia) mais desinclusão - a</p><p>remoção daquela causa, associado ou não a colagem de um acessório ortodôntico (botão ou</p><p>braquete) do dente permanente para que possamos puxá-lo, se ele não tiver força de erupção</p><p>Desinclusão</p><p>-Ulectomia – remoção de uma pequena parte do tecido gengival</p><p>-Colagem do acessório para tracionamento – colagem ou não de acessório ortodôntico</p><p>Definição dos procedimentos cirúrgico e ortodônticos</p><p>-Tipos de retalho</p><p>-Tecido ósseo</p><p>-Ancoragem do dente incluso</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Tipo de retalho</p><p>• Reposicionamento apical</p><p>• Retorno em sua posição original</p><p>Conduta em relação ao tecido ósseo</p><p>• Remoção conservadora</p><p>• Criação de um túnel – de forma a</p><p>facilitar o processo de erupção</p><p>• Remoção radical – cuidado nessa</p><p>remoção radical, para não prejudicar</p><p>a estrutura óssea de dentes vizinhos</p><p>Ancoragem do dente incluso</p><p>• Perfuração da coroa e passagem de fio ortodôntico</p><p>• Colagem de acessório ortodôntico</p><p>Quando você vai fazer o procedimento de</p><p>desinclusão, o dente não deve sair em mucosa</p><p>alveolar! Se vocês lembrarem do tecido</p><p>cervical gengival, acima do dente, é um tecido</p><p>periodontal de sustentação, é um tecido</p><p>epitelial, e esse tecido é assim feito para</p><p>resistir aos esforços que existem. Se o dente</p><p>sair na mucosa alveolar, sempre vai ter uma</p><p>inflamação crônica gengival. Então, a direção</p><p>de erupção desse dente é que ele irrompa em</p><p>tecido epitelial</p><p>Aqui, o tipo de retalho de posicionado para apical (superior esquerdo), aqui um botão e um</p><p>braquete. Primeiro puxamos o dente do jeito que der, depois ajeitamos ele</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Esses acessórios ortodônticos, tem uma malha na base, um</p><p>quadriculado, que permite uma melhor adesão entre o</p><p>acessório e a resina. A partir desse botão é passado um fio</p><p>ortodôntico, e é esse fio que vai exercer força no sentido</p><p>apical para fazer a desinclusão do dente</p><p>Controle e observação</p><p>Indicações</p><p>Nos casos de impacção dentária, quais são os casos que</p><p>vamos controlar e observar:</p><p>• Paciente consciente da necessidade de retornos</p><p>• Paciente de pouca idade (se existir necessidade –</p><p>anestesia geral) –</p><p>porém, se tiver</p><p>associado a uma lesão,</p><p>pode-se fazer o procedimento e sugerir um</p><p>procedimento com anestesia geral</p><p>• Em casos de dentes extranumerários ou de</p><p>odontomas que não estejam interferindo com a</p><p>erupção de dentes permanentes ou oferecendo</p><p>risco a saúde</p><p>• A cirurgia oferece risco de interferir no</p><p>desenvolvimento radicular de um dente</p><p>permanente – ex: dente com ápice aberto, e existe</p><p>uma proximidade com a etiologia e a raiz do dente permanente</p><p>• Concordância dos pais</p><p>Contra-indicações</p><p>• Patologias que possam interferir com o</p><p>desenvolvimento de dentes permanentes e com a</p><p>sua saúde – Ex: dente decíduo associado a um</p><p>cisto dentígero, você deveria remover o quanto</p><p>antes, porque a presença daquela patologia está</p><p>interferindo na formação radicular e com o</p><p>desenvolvimento da dentição</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Na foto esquerda: dente 21 com ápice aberto e a presença de um mesiodens, com uma</p><p>proximidade anatômica com a raiz do dente 11, se eu for</p><p>tirar nessa situação eu poso ter sucesso ou necrosar o</p><p>dente 11. Nesses casos, o tratamento endodôntico de um</p><p>dente com ápice aberto é bem mais complexo e o dente</p><p>fica mais frágil. Então, nesses casos acompanhamos com</p><p>radiografias semestrais, até a formação completa da raiz</p><p>desse dente.</p><p>Na foto direta: ápice fechado, a presença de um</p><p>mesiodens associado a uma lesão cística ou patológica,</p><p>nesse caso está indicado em qualquer momento a</p><p>remoção desse dente</p><p>Casos clínicos de controle e observação</p><p>Caso 1</p><p>Foto superior esquerda: ‘’esse dente dele</p><p>nasceu, e o</p><p>outro não nasceu ainda’’, só que vemos que os incisivos</p><p>laterais nem foram trocados ainda, vemos uma sombra</p><p>do dente permanente já, então só orientamos as mães</p><p>para terem calma que vai nascer. Tiramos uma</p><p>radiografia para ver se não existe nada que impeça sua</p><p>erupção e com pouco tempo o dente vai pra posição</p><p>dele sem problema</p><p>Caso 2</p><p>O paciente tinha aproximadamente 8 anos de idade, e vários mesiodens, 3 dentes</p><p>extranumerários, e um dente decíduo que ainda não tinha esfoliado. A orientação foi esperar</p><p>até a formação mais completa da raiz desse dente para fazer o procedimento cirúrgico. E assim</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>foi feito! No acompanhamento o dente decíduo esfoliou e o dente permanente irrompeu e na</p><p>sequência foi feito o procedimento cirúrgico de remoção de todos os dentes.</p><p>Caso 3</p><p>Optamos por ser pouco conservador, temos a presença de dois dentes extranumerários. Um</p><p>extranumerário já estava na boca, e o dente decíduo já bastante reabsorvido. A ideia foi remover</p><p>o dente irrompido e aguardar que o outro dente (supranumerário) aparecesse mais na boca e</p><p>nesse momento fazer a cirurgia de uma forma menos complexa. O dente irrompeu mais, o dente</p><p>decíduo perdeu boa parte da raiz, e o procedimento cirúrgico foi feito de uma forma bem mais</p><p>tranquilo</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Procedimento cirúrgico</p><p>Quando não está indicado o controle e observação,</p><p>fazemos o procedimento cirúrgico. Podemos fazer de duas</p><p>formas:</p><p>• Remoção da causa da inclusão – ex: só remove o</p><p>dente extranumerário, odontoma, e não faz o</p><p>tracionamento ortodôntico do dente</p><p>permanente, esperamos que ele irrompa.</p><p>Fazemos isso quando o dente permanente está</p><p>muito apical, de difícil acesso para colocar o acessório ortodôntico, ou quando ele tem</p><p>força de erupção – ápice aberto, por exemplo</p><p>• Desinclusão do incisivo – remove o fator etiológico e na mesma cirurgia faz o</p><p>procedimento de colagem do acessório</p><p>Remoção da causa da inclusão</p><p>As causas da inclusão podem ser:</p><p>• Gengiva fibrosada</p><p>• Cisto folicular inflamatório</p><p>• Odontoma</p><p>• Dentre supra-numerário</p><p>Gengiva fibrosada</p><p>Ulectomia</p><p>Em situações de pacientes que sofreram trauma, ou</p><p>cirurgia anterior na região, ou por uma</p><p>característica particular do paciente, a gengiva</p><p>dificulta o irrompimento do dente na cavidade</p><p>bucal</p><p>-Incisão ou exérese dos tecidos que recobrem a face incisal/oclusal de um dente não irrompido</p><p>favorecendo o processo de erupção</p><p>-Gengiva fibrosa:</p><p>• Trauma</p><p>• Exodontia precoce</p><p>• Cirurgia anterior</p><p>Técnica Cirúrgica</p><p>• Anestesia tópica</p><p>• Anestesia infiltrativa</p><p>• Incisão com bisturi correspondente a borda</p><p>incisal</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>• Menor remoção possível de gengiva inserida – é um tecido especializado, importante</p><p>para a saúde gengival</p><p>• Cuidados pós-operatórios</p><p>Caso 1</p><p>Temos um dente 11 que não irrompia, fomos com o bisturi e removemos uma pequena</p><p>quantidade de gengiva</p><p>É importante criar um espaço para que a borda incisal fique aparente. É comum profissionais</p><p>menos avisados fazerem a ulectomia, e a coroa do dente</p><p>não aparecer, porque o dente está longe da margem</p><p>gengival, vamos saber isso na radiografa. Na radiografia eu</p><p>vejo um tecido não tão radiopaco como o tecido ósseo, mas</p><p>ele é mais radiopaco do que o vazio e identificamos aquela</p><p>faixa que recobre o dente. Se essa faixa for muito larga</p><p>(3mm), não tem sentido fazer a ulectomia, na ulectomia o</p><p>dente está na porta pra entrar na boca!</p><p>Caso 2</p><p>Dois dente que não irrompiam, causando problema social na criança!</p><p>Foi feita a anestesia infiltrativa e complementada no local que você vai fazer a incisão com o</p><p>bisturi</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Remoção da pequena margem e exposição da borda incisal!</p><p>Com pouco tempo, o dente aparece</p><p>Cuidados</p><p>• Diagnóstico preciso para evitar</p><p>procedimento cirúrgico desnecessário</p><p>• Avaliar durante a cirurgia o surgimento</p><p>da coroa do dente</p><p>• Controle do paciente após semanas</p><p>para avaliar a erupção do dente</p><p>Cisto folicular inflamatório – Cisto dentígero</p><p>Caso 1</p><p>Dente 51 com trauma, paciente com 3 anos de idade,</p><p>existe um abaulamento dessa região, o cisto vai</p><p>empurrando, pressionando os germes ao redor, e</p><p>empurrando esses germes numa forma distal. Optamos</p><p>por não remover esse incisivo, fizemos o tratamento</p><p>endodôntico e foi feito a marsupialização</p><p>Olhem a velocidade que esse</p><p>dente veio para uma posição</p><p>mais adequada após a</p><p>marsupialização →</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Já desaparecendo a ferida cirúrgica</p><p>Com 3,5 anos o dente permanente irrompendo</p><p>Caso 2</p><p>Diferente do caso passado, esse paciente</p><p>sofreu um trauma com 4 anos, mas, ele só</p><p>foi fazer a cirurgia com 9 anos. Olhem</p><p>onde está o IC, IL e canino. Aqui temos o</p><p>51, 52 e 53, olhem o grau de perturbação</p><p>causado por um simples trauma na</p><p>dentição decídua.</p><p>Após a erupção bem ectópica desses dentes, os procedimentos ortodônticos para ajustar a</p><p>oclusão desse paciente</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Odontoma</p><p>Caso 1</p><p>Paciente com odontoma na região do dente 21.</p><p>Antes, o dente decíduo era tratado</p><p>endodonticamente (obturado com palitinho e essa</p><p>‘’bolinha’’)</p><p>E aqui o odontoma, na época que foi feita a</p><p>cirurgia, não tinha tomografia, então, precisava</p><p>fazer a técnica radiográfica de Clark, para saber o</p><p>posicionamento do odontoma. Nesse caso, ele</p><p>estava por palatino (mais complexo)</p><p>Precisa divulsionar mais tecido, foi feito uma</p><p>incisão na distal do 1º molar permanente até</p><p>mesial de canino do outro lado e batemos o</p><p>retalho, para poder ter acesso a loja cirúrgica.</p><p>Aqui o odontoma, remoção dele (vários</p><p>dentículos), e a remoção também do capuz</p><p>pericoronário</p><p>Nesse caso fizemos uma moldagem para a</p><p>confecção desse aparelho, que dá mais conforto no</p><p>pós-operatório.</p><p>3 meses após, como o dente tinha força de</p><p>erupção, com pouco tempo ele irrompeu (com</p><p>o tratamento endodôntico do dente decíduo</p><p>anterior, o dente permanente foi afetado,</p><p>ocasionando essa hipoplasia, e depois foi feito</p><p>o procedimento restaurador)</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Dente supranumerário</p><p>• Raro na dentição decídua</p><p>• Cerca de 1% dos pacientes</p><p>• Relação de 2:1 entre meninos e meninas</p><p>• 90-98% na maxila na região mediana</p><p>• Diagnóstico precoce</p><p>• Retardo ou impacção de ICS</p><p>• Interferência na oclusão normal</p><p>• Apinhamento</p><p>• Movimentação ortodôntica com a presença de dente extra-numerário pode levar a</p><p>danos nas raízes dos permanentes – quando temos um dente extra, não fazemos</p><p>movimentação ortodôntica, aguardamos a remoção do dente extra pra fazer qualquer</p><p>tipo de movimentação</p><p>Risco de uma remoção precoce</p><p>• Problemas de comportamento da criança – a</p><p>criança pode não estar madura o suficiente</p><p>para receber o atendimento</p><p>• Trauma nos dentes vizinhos em formação</p><p>o Perda temporária/ permanente da</p><p>sensibilidade</p><p>o Necrose</p><p>o Obliteração</p><p>A família as vezes chega com um problema,</p><p>achando que tem que resolver aquilo na</p><p>hora, e aí a gente diz que não é indicado</p><p>nesse momento, por essas razões, esperar 6</p><p>meses pra bater uma nova radiografia. A</p><p>criança vai amadurecer, ter maior confiança</p><p>no profissional, nesse tempo você vai fazer</p><p>sessões de condicionamento, apresentar o</p><p>consultório, manipular a boca do paciente,</p><p>para que no momento certo possa ser feito</p><p>a cirurgia</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Aqui temos um mesiodens invertido, foi feito uma incisão não relaxante, pois o dente estava</p><p>superficial, foi feita apenas uma incisão horizontal e uma</p><p>intrasulcular no dente 11 e rebatemos</p><p>o retalho, tendo acesso ao mesiodens. Por vezes, tem tecido ósseo, recobrindo o dente extra, e</p><p>aí com o cinzel, removemos o osso que recobre e fazemos movimentos de alavanca</p><p>Mais do que o senso clínico, o bom senso é</p><p>que determinará a oportunidade da</p><p>intervenção cirúrgica, ou seja, o momento</p><p>exato em que se limitou ao mínimo as</p><p>possíveis alterações na dentição</p><p>permanente e se reduziu ao mínimo o risco</p><p>cirúrgico</p><p>(Só passou esses slides)</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Caso 1</p><p>Não seria bom fazer a remoção de dentes extra-numerários com dentes em ápice aberto, só que</p><p>nesse caso, a relação anatômica entre os dentes extra-numerários e as raízes dos dentes</p><p>permanentes são distantes, desde que exista um bom comportamento da criança. Vemos dois</p><p>extranumerários, um parcialmente irrompido. Devemos prestar atenção que, a presença desses</p><p>dentes, faz com que o germe do dente permanente, fique numa posição inadequada. Ex: num</p><p>ônibus cheio, entrando com uma prancha, você não fica bem posicionado, o mesmo acontece</p><p>com os dentes. Então, você deve chamar a atenção da família que esses dentes vão irromper</p><p>com um certo grau de mau posicionamento</p><p>Acompanhamento do paciente com o tempo e</p><p>estabilidade da oclusão</p><p>Caso 2</p><p>Mesiodens, onde temos incisão desse dente, o</p><p>dente permanente e o extranumerário, e os</p><p>procedimentos de remoção →</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>A opção foi não colagem do acessório</p><p>ortodôntico, só remoção do dente extra,</p><p>porque o dente permanente parecia ter</p><p>força de erupção</p><p>Aqui, após a cirurgia:</p><p> Aqui a erupção do dente 11 de forma</p><p>ectópica, onde foi necessário a intervenção</p><p>ortodôntica</p><p>Caso 3</p><p>Presença de um mesiodens e impacção do</p><p>dente 11. Foi feita uma incisão vertical e</p><p>horizontal (relaxante), para que se tenha</p><p>acesso ao dente permanente e</p><p>extranumerário</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Foi feito uma odontosecção e retirado o dente</p><p>extra em dois fragmentos</p><p>Olhem o processo de erupção ectópica! Não</p><p>tem o que possa ser feito a ponto de vista</p><p>ortodôntico, até que o dente irrompa. Depois o</p><p>ortodontista vai lá e faz os procedimentos de</p><p>rotação do dente, a primeira coisa é remover a</p><p>causa da impacção</p><p>Vídeo</p><p>Olhar na aula (42:36). Com o acesso do dente extranumerário, complementar a anestesia (como</p><p>se estivesse dando uma interligamentar), isso faz com que o paciente sinta conforto, não sinta</p><p>aquela pressão, então, é bom complementar a anestesia ao redor do dente</p><p>Desinclusão</p><p>Processo que eu acesso aquele dente impactado! Já pode</p><p>ter sido removida a causa da impacção (Ex: eu removo</p><p>um dente extranumerário, esperando que o dente viesse</p><p>para a posição. Ou outro profissional que removeu). Eu</p><p>acesso o dente, colo um acessório ortodôntico, para que</p><p>o ortodontista o puxe com tração. Ou, às vezes, eu tenho</p><p>o fator etiológico e na mesma consulta, eu removo o</p><p>fator etiológico, e já colo o botão ortodôntico</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Obs: Atitude em relação ao folículo dentário do dente permanente: Tenho um dente 11 que tem</p><p>certa cobertura do folículo dentário. A gente deve remover esse folículo, o mínimo possível</p><p>necessário, para eu seja feita a colagem, porque ele é um tecido importante que vai se unir a</p><p>gengiva inserida</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Existem dois tipos de retalho: o posicionado para apical e o em sua posição inicial</p><p>Retalho com reposicionamento apical</p><p>• Dentes posicionados próximos a margem gengival - e aí favorece fazer esse tipo de</p><p>retalho, porque o dente já fica exposto</p><p>• Movimentação é mais rápida pela ausência de tecido mole</p><p>• É originada uma inserção gengival para prevenir perda óssea e recessão gengival</p><p>Caso 1</p><p>Você faz como sendo um retângulo, duas incisões verticais que se unem horizontalmente, e você</p><p>posiciona esse retalho apicalmente</p><p>Essa margem que está aqui no rebordo vai ser</p><p>suturada apicalmente. Acessamos o fator</p><p>etiológico, removemos e suturamos a margem</p><p>gengival nessa posição</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>O tecido fica com uma pequena dobra, e o</p><p>próprio acessório ortodôntico ajuda a manter</p><p>ele nessa posição. Depois que removemos o</p><p>odontoma, fizemos o condicionamento</p><p>ácido, irrigo com água destilada, com soro</p><p>não, pois pode prejudicar na colagem,</p><p>sistema adesivo, resina e o braquete ou</p><p>botão ortodôntico. Aqui uma semana após</p><p>cicatrizado, o ortodontista tem aqui o</p><p>braquete em posição para que ele conecte</p><p>com fio de amarria, e faça o procedimento de</p><p>tracionamento</p><p>Caso 2</p><p>Paciente tinha um mesiodens, que já tinha sido removido por outro colega. E ele já chegou assim</p><p>(foto da direita)</p><p>Para chegar no resultado final (foto da</p><p>direita), primeiro conseguimos um</p><p>espaço para ele</p><p>Primeiro foi feito uma disjunção rápida da maxila,</p><p>conseguimos espaço, e fizemos o procedimento</p><p>cirúrgico, tracionamento e o dente em posição</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Retalho posicionado para apical</p><p>(losango), retalho rebatido, colagem de</p><p>acessório ortodôntico, sutura do retalho</p><p>de forma apical, expondo o dente, e o</p><p>dente em processo de erupção, com o fio</p><p>de amarria sendo tracionado para o</p><p>aparelho</p><p>Vídeo</p><p>(50:34) Olhar na aula. Incisão no rebordo, duas incisões verticais, levemente divergentes, e</p><p>vamos rebater esse retalho vestibular para acessar o dente 11. Não precisa remover todo o</p><p>capuz pericoronário (do terço médio para apical). Condicionamento ácido, colagem do braquete</p><p>e procedimentos de sutura de forma apical.</p><p>Retalho reposicionado em sua posição inicial</p><p>• Dentes posicionados mais apicalmente</p><p>o Rápida cicatrização</p><p>o Boa hemostasia pós-operatória</p><p>o Menos desconfortável para o</p><p>paciente</p><p>o Risco de necessidade de cirurgia</p><p>em caso de queda do acessório</p><p>ortodôntico*</p><p>*Quando você rebate o retalho, cola o acessório</p><p>ortodôntico, e o retalho é suturado na sua posição de origem durante a força ortodôntica. Se o</p><p>braquete não tiver sido bem colado, ele pode soltar! Caso ele solte, vou ter que fazer uma nova</p><p>cirurgia para colar de novo o braquete ou o botão</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Caso 1</p><p>Paciente muito difícil, não</p><p>queríamos ter o risco e foi feita um</p><p>perfuração na coroa do dente, e</p><p>colocado um fio dentro da</p><p>perfuração que foi feita</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Obs: Inflamação crônica</p><p>Dentes que irrompem em mucosa alveolar, tem uma inflamação crônica. Esses dentes devem</p><p>ser guiados para irromper em gengiva inserida!</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>DÚVIDA: Quais os problemas de um dente não</p><p>irromper?</p><p>Os dentes foram feitos para nascer, se eles não</p><p>irompem, podem gerar alguma patologia. Não</p><p>deixamos molares, caninos impactados, pois</p><p>podem reabsorver raízes ou se tornarem um cisto</p><p>dentígero, então precisam ser removidos. Os</p><p>caninos superiores são os últimos dentes</p><p>superiores, da região anterior a irromperem. No</p><p>desenvolvimento da dentição, temos erupção dos</p><p>4 incisivos, existe um intervalo, nasce canino</p><p>inferiror, depois 1ºs PM superiores e inferiores,</p><p>2ºs PM superiores e inferiores, depois que</p><p>nascem os caninos superiores, por isso, que eles</p><p>ficam impactados ou irrompem vestibularizados, fora do arco. O canino decíduo não traz</p><p>nenhum estímulo ao permanente, ou por uma razão idiopática, genética, ou idiopática é que o</p><p>canino permanente não irrompe. Aí o cirurgião, junto</p><p>ao ortodontista, vai avaliar o tanto de</p><p>caminho que vai ter que ser percorrido, pro canino ir pra posição dele. “Vale a pena?” Tem</p><p>canino que fica na base da órbita, sendo mais indicado transformar um pré-molar em um canino,</p><p>do que extrair um canino. Se tiver pertinho, precisa ganhar um espaço, extrair um ou dois pré-</p><p>molares, ou distalizar os dentes para conseguir espaço, para reposicionar o canino, a partir de</p><p>uma desinclusão</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Freio labial</p><p>Inserções incorretas:</p><p>• Promovem formação de diastemas</p><p>• Provocam afastamento da margem</p><p>gengival</p><p>• Favorecem o aparecimento de recessões</p><p>– especialmente na região inferior</p><p>• Interferem na higienização</p><p>• Dificultam a fonação (lingual)</p><p>Considerações</p><p>• Isquemia/tracionamento da margem</p><p>gengival – levanta o lábio e se tiver com</p><p>inserção incorreta, ele pode ficar</p><p>isquêmico</p><p>• Volume do freio – volume muito grande</p><p>• Idade do paciente – se a gente for fazer</p><p>uma avaliação em pacientes de 6 a 12</p><p>anos, os que tem 6 anos, tem freio</p><p>baixo, com inserção em gengiva</p><p>inserida. À medida que existe o crescimento vertical do rebordo alveolar, existe um</p><p>posicionamento mais adequado freio. Não precisamos fazer uma avaliação para indicar</p><p>uma frenectomia em crianças menores de 12 anos, porque aos 12 anos, o maior</p><p>percentual delas o freio vai estar adequado. Para indicar a frenectomia do freio labial</p><p>superior, a gente espera a erupção dos caninos permanentes, que se dá por volta dos</p><p>12 anos de idade</p><p>• Presença dos caninos permanentes (diastemas)</p><p>• Fonação – no caso do freio lingual. Existe uma certa discussão entre fonoaudiólogos e</p><p>dentistas. É melhor ser conservador em procedimento cirúrgico em crianças, se puder</p><p>adiar, adie. O freio curto é apenas um fator a se avaliar na fonação! O teste da linguinha:</p><p>existe uma generalização por parte dos pediatras e alguns fonos, qualquer freio curto</p><p>indicar fazer e não está! Não precisa! Existe algumas situações que sim – freio muito</p><p>curto causando problema na amamentação</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Frenectomia labial</p><p>Essa é a inserção correta (esquerda), em</p><p>mucosa alveolar, e não essa (direta) em</p><p>gengiva inserida. Freio muito volumoso</p><p>(inferior) causando isquemia</p><p>Na dentição decídua, bem isquêmico e em</p><p>gengiva inserida – chamado de freio teto</p><p>labial resistente. Bem isquêmico e na papila</p><p>palatina. Não está indicado fazer o freio agora,</p><p>por estar muito cedo</p><p>Diastema bem grande, freio bem volumoso e na região</p><p>palatina. Nesse caso aqui, é bem provável que ele vá</p><p>ser um candidato quando irromper os caninos →</p><p>Objetivos da cirurgia</p><p>• Reposicionar a inserção do freio</p><p>• Criar uma faixa ampla de gengiva inserida</p><p>• Evitar a movimentação da margem</p><p>gengival</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Técnica Cirúrgica</p><p>• Antissepsia</p><p>• Anestesia:</p><p>o Infiltrativa (labial)</p><p>o Regional (lingual)</p><p>• Tracionamento do freio</p><p>• Incisão na base do freio</p><p>• Fenestração no periósteo</p><p>• Plastia dos tecidos</p><p>• Sutura (se necessário)</p><p>• Colocação do cimento cirúrgico</p><p>Caso 1</p><p>Paciente já tinha irrompido o canino superior</p><p>dos dois lados, tinha um freio isquêmico que</p><p>estava causando um diastema e um freio</p><p>posicionado na papila palatina</p><p>Então você faz uma anestesia tópica e uma</p><p>anestesia infiltrativa, um pouco distante do freio,</p><p>porque se você fizer bem em cima do freio ele</p><p>incha, fica cheio de líquido e você perde um pouco</p><p>a noção do freio. Você vem com um bisturi de um</p><p>lado e de outro, com a incisão bem no periósteo,</p><p>de um lado e de outro, até a papila palatina, se</p><p>encontrando no V da papila palatina. Com isso,</p><p>você consegue remover o freio! Fazer uma</p><p>fenestração no periósteo (raspando), porque</p><p>existem fibras periodontais inseridas aqui, e se</p><p>você não remove essas fibras, pode ser que você</p><p>não consiga fechar esse diastema</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Nesse caso, eu não estou fazendo a frenectomia</p><p>(que é a remoção do freio). Eu estou fazendo a</p><p>frenotomia, suturando esse freio numa posição</p><p>anatômica adequada (mucosa alveolar)</p><p>Pós-operatório de uma semana, e o freio</p><p>reinserido adequadamente</p><p>Antes x Depois</p><p>Com menos de 1 mês depois, o</p><p>diastema praticamente já sumido,</p><p>e o freio posicionado corretamente</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Nesse caso, eu estou fazendo a frenectomia, o freio estava movimentando a margem gengival.</p><p>Coloquei duas pinças porta-agulhas e marginalmente a essas pinças, eu cortei com um bisturi e</p><p>fiz a remoção completa do freio</p><p>Aqui, fica parecendo um losango, e fazemos os</p><p>procedimentos de divulsão e sutura</p><p>1 semana depois!</p><p>Vídeo</p><p>(01:08:16). Olhar na aula! Em alguns casos, alguns</p><p>autores indicam a frenectomia antes dos caninos</p><p>irromperem, para o dente permanente irromper já</p><p>numa posição adequada</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Freio lingual</p><p>• Quando curto altera a fisiologia da mecânica</p><p>da língua, podendo acarretar alterações</p><p>anatômicas e funcionais em outras estruturas</p><p>da boca – uma das funções seria a fala</p><p>• No recém-nascido estende-se do ápice da</p><p>língua até a base do processo alveolar na</p><p>mandíbula - a característica do freio labial do</p><p>recém-nascido: vai do ápice da língua até a</p><p>base do processo alveolar, e muitos</p><p>profissionais acham que é anquiloglosia, mas</p><p>não é, é o padrão</p><p>• Anquiloglosia/ língua presa</p><p>Frenectomia lingual</p><p>Técnica Cirúrgica</p><p>• Anestesia regional bilateral – nervo lingual. O professor costuma não dar as duas</p><p>anestesias regionais da língua, até para a criança não ficar com a boca toda anestesiada,</p><p>ele anestesia de um lado regional, e a outra metade da língua anestesia de forma local</p><p>• Imobilização da língua – segurando com uma gaze ou com uma pinça</p><p>• Seccionamento do freio com tesoura – ou bisturi, cuidado com os ductos da glândula</p><p>sublingual</p><p>• Divulsão dos tecidos</p><p>• Cuidado para não atingir as glândulas sublinguais</p><p>• Teste de movimentação lingual – pede para o</p><p>paciente mover a língua para ver se o tanto que</p><p>você removeu foi suficiente</p><p>• Sutura</p><p>• Cuidados pós-operatórios</p><p>Aqui um caso de anquiloglosia!</p><p>Sabemos quando a língua vai</p><p>para a frente e forma um V</p><p>invertido</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Colocou uma pinça porta agulha, bisturi/tesoura</p><p>de um lado e pronto</p><p>Um freio bem curto. Pede para o paciente colocar</p><p>a língua para fora, forma esse V invertido. Depois</p><p>que você der o picote, pede para o paciente</p><p>movimentar a língua, para ver se o V desapareceu</p><p>Antes x Depois</p><p>Caso de um paciente mais velho!</p><p>Observar o ‘’V invertido’’ bem</p><p>evidente</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Cistos de retenção</p><p>• Mucocele</p><p>o Lábio</p><p>o Da mucosa oral</p><p>• Rânula – base da língua</p><p>• Expansão da mucosa com aspecto vítreo</p><p>– ambas têm expansão da mucosa com</p><p>aspecto vítreo, às vezes, podem ficar até</p><p>meio roxo</p><p>• Tendência a recidivar – avisar ao paciente</p><p>Etiologia</p><p>• Bloqueio na secreção das glândulas</p><p>salivares menores</p><p>• Estenose do ducto após traumatismo não</p><p>observado</p><p>• Tamanho – alguns milímetros até vários</p><p>centímetros</p><p>• Ruptura espontânea – regressão imediata.</p><p>Às vezes se ele for pequenininho pode ter</p><p>ruptura espontânea, e regressão imediata</p><p>Mucocele em recém-nascido</p><p>Caso de Pajarola de mucocele. Ele faz</p><p>uma incisão acompanhando a margem</p><p>labial, só que antes, ele remove o líquido</p><p>cístico, que é um líquido bem viscoso. Ele</p><p>introduz uma agulha de calibre bem</p><p>grosso e injeta um material da pasta de</p><p>moldagem elastômero, a pasta leve para</p><p>manter o arcabouço do cisto →</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Depois</p><p>ele faz a incisão, rebate o retalho, e</p><p>remove o cisto, e depois volta pra posição</p><p>Na faculdade, o professor fez um caso,</p><p>injetando alginato!</p><p>Vídeo</p><p>(01:16:00). Olhar na aula!</p><p>Rânula</p><p>• Unilateral – ou bilateral</p><p>• Edema esférico de superfície lisa sob a língua</p><p>• Marsupialização - a depender do caso, mas</p><p>tem risco de recidiva</p><p>• Evitar lesar o ducto submandibular e o nervo</p><p>lingual – tem a rânula mergulhante, que é</p><p>indicada fazer com o cirurgião e sob</p><p>anestesia geral</p><p> Aqui uma rânula bem simples, foi feita a</p><p>anestesia do nervo alveolar inferior, e com</p><p>cuidado não estouramos a rânula, ela foi</p><p>removida completamente</p><p>1 semana x 1 mês</p><p>Uma rânula bem grande, numa paciente</p><p>de 3 anos e meio. Foi feito só a remoção do tampão, mas ela acabou recidivando. Então, se você</p><p>não remover o ducto que está com problema associado, é comum recidivar!</p><p>CIRURGIA EM PEDIATRIA II | Thaís de Freitas Sena</p><p>Autotransplante</p><p>Em casos de perda, ou anquilose dos incisivos</p><p>centrais superiores. Então você transplanta o pré-</p><p>molar, e aí precisa de toda uma avaliação</p><p>ortodôntica. Esse pré-molar é indicado estar em 2/3</p><p>a 3/4 de formação da raiz, porque nem precisa fazer</p><p>o tratamento endodôntico</p><p>É feito uma loja cirúrgica, com uma técnica próxima</p><p>a uma técnica de implante, de confecção dessa</p><p>cavidade. O autotransplante, em áreas que temos</p><p>pouco tecido ósseo, tem capacidade osteogênica</p><p>(formar osso)</p><p>Então foi tirado o pré-molar inferior e foi feito o</p><p>transplante para a região do 21. Esse dente vai ficar</p><p>uns dias sem a reanatomização, na sequência ela é</p><p>feita. Após 6 meses a 1 ano, ele pode entrar em</p><p>procedimentos ortodônticos. Tem solucionado</p><p>bastante problema de pacientes com perda</p><p>dentária na região anterior, que estão em</p><p>crescimento. Pacientes já adultos vão para o</p><p>implante. Mas, nesses casos de pacientes em</p><p>crescimento, é uma técnica bem interessante!</p><p>Claro que associado a ortodontia, porque se eu criei</p><p>um espaço aqui (no lugar do pré-molar inferior),</p><p>esse espaço precisa ser fechado</p>