ATLS manejo inicial

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<p>ATLS®</p><p>Suporte Avançado de Vida no Trauma®</p><p>Manual do Curso do Aluno</p><p>Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com</p><p>https://www.onlinedoctranslator.com/pt/?utm_source=onlinedoctranslator&utm_medium=pdf&utm_campaign=attribution</p><p>1 AVALIAÇÃO INICIAL</p><p>E GESTÃO</p><p>Repita a pesquisa primária com frequência para identificar qualquer deterioração no estado do paciente</p><p>que indique a necessidade de intervenção adicional.Objetivos</p><p>CAPÍTULO 1 Esboço</p><p>Objetivos Complementos ao inquérito</p><p>primário com reanimação</p><p>Reavaliação</p><p>introdução • Monitoramento Eletrocardiográfico</p><p>• Oximetria de pulso</p><p>• Frequência ventilatória, capnografia e</p><p>gasometria arterial</p><p>• Cateteres Urinário e Gástrico</p><p>• Exames de Raio-X e Estudos</p><p>Diagnósticos</p><p>CUIDADO DEFINITIVO</p><p>preparação REGISTOS E CONSIDERAÇÕES JURÍDICAS</p><p>• Fase Pré-hospitalar</p><p>• Fase Hospitalar</p><p>• Registros</p><p>• Consentimento para Tratamento</p><p>• Evidência forense</p><p>tRiAge</p><p>• Múltiplas Vítimas</p><p>• Vítimas em Massa</p><p>trabalho em equipe</p><p>CONSIDERAR A NECESSIDADE DE TRANSFERÊNCIA</p><p>DE PACIENTES resumo do capítulo</p><p>PESQUISA PRIMÁRIA COM</p><p>RESSUSCITAÇÃO SIMULTÂNEA POPULAÇÕES ESPECIAIS bibliografia</p><p>• Manutenção das Vias Aéreas com Restrição do</p><p>Movimento da Coluna Cervical</p><p>• Respiração e Ventilação</p><p>• Circulação com Controle de</p><p>Hemorragia</p><p>• Deficiência (Avaliação Neurológica)</p><p>• Exposição e Controle Ambiental</p><p>PESQUISA SECUNDÁRIA</p><p>• História</p><p>• Exame Físico</p><p>Complementos à PESQUISA</p><p>SECUNDÁRIA</p><p>OBJETIVOS</p><p>Depois de ler este capítulo e compreender os componentes de</p><p>conhecimento do curso de provedor ATLS, você será capaz de:</p><p>8. Explique as técnicas de manejo empregadas durante a</p><p>avaliação primária e estabilização de um paciente com</p><p>lesões múltiplas.</p><p>1. Explique a importância da preparação pré-hospitalar e</p><p>hospitalar para facilitar a ressuscitação rápida de pacientes</p><p>com trauma.</p><p>9. Identificar os adjuvantes para a avaliação e manejo de</p><p>pacientes traumatizados como parte da pesquisa</p><p>primária e reconhecer as contraindicações ao seu uso.</p><p>2. Identificar a sequência correta de prioridades para avaliação</p><p>de pacientes traumatizados.</p><p>10. Reconhecer os pacientes que necessitam de transferência para</p><p>outra unidade para tratamento definitivo.3. Explique os princípios da pesquisa primária, conforme se</p><p>aplicam à avaliação de um paciente traumatizado.</p><p>11. Identifique os componentes de uma pesquisa secundária,</p><p>incluindo complementos que possam ser apropriados durante</p><p>sua execução.</p><p>4. Explique como o histórico médico de um</p><p>paciente e o mecanismo da lesão contribuem</p><p>para a identificação das lesões.</p><p>12. Discuta a importância de reavaliar um paciente que</p><p>não está respondendo adequadamente à</p><p>ressuscitação e tratamento.</p><p>5. Explique a necessidade de ressuscitação imediata durante a</p><p>pesquisa primária.</p><p>6. Descreva a avaliação inicial de um paciente com lesão</p><p>múltipla, utilizando a sequência correta de prioridades.</p><p>13. Explicar a importância do trabalho em equipe na</p><p>avaliação inicial do traumatizado.</p><p>7. Identifique as armadilhas associadas à avaliação inicial e</p><p>tratamento de pacientes traumatizados e descreva</p><p>maneiras de evitá-las.</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE 3</p><p>4 CAPÍTULO 1-Avaliação e Gestão Inicial</p><p>C Ao tratar pacientes feridos, os médicos avaliam</p><p>rapidamente as lesões e instituem a terapia de</p><p>preservação da vida. Porque o tempo é crucial,</p><p>é essencial uma abordagem sistemática que possa ser</p><p>aplicada com rapidez e precisão. Essa abordagem,</p><p>denominada “avaliação inicial”, inclui os seguintes elementos:</p><p>• Preparação</p><p>• Triagem</p><p>• Pesquisa primária (ABCDEs) com ressuscitação imediata</p><p>de pacientes com lesões com risco de vida</p><p>• Adjuntos à pesquisa primária e ressuscitação</p><p>• Consideração da necessidade de transferência do paciente</p><p>• Pesquisa secundária (avaliação da cabeça aos pés e</p><p>histórico do paciente)</p><p>- FIGURA 1-1Fase Pré-hospitalar.Durante a fase pré-hospitalar, o pessoal</p><p>enfatiza a manutenção das vias aéreas, controle de sangramento externo e</p><p>choque, imobilização do paciente e transporte imediato para a instalação</p><p>apropriada mais próxima, de preferência um centro de trauma verificado.• Adjuntos da pesquisa secundária</p><p>• Monitoramento e reavaliação contínuos</p><p>pós-ressuscitação</p><p>1-1). O sistema pré-hospitalar é idealmente configurado</p><p>para notificar o hospital receptor antes que a equipe</p><p>transporte o paciente do local. Isso permite a mobilização</p><p>dos membros da equipe de trauma do hospital para que</p><p>todo o pessoal e recursos necessários estejam presentes</p><p>no pronto-socorro (DE) no momento da chegada do</p><p>paciente.</p><p>Durante a fase pré-hospitalar, os profissionais enfatizam a</p><p>manutenção das vias aéreas, controle de sangramento externo e</p><p>choque, imobilização do paciente e transporte imediato para o</p><p>local apropriado mais próximo, de preferência um centro de</p><p>trauma verificado. Os prestadores de serviços pré-hospitalares</p><p>devem fazer todos os esforços para minimizar o tempo de cena,</p><p>um conceito que é apoiado pelo Esquema de Decisão de Triagem</p><p>de Campo, mostrado em (-FIGURA 1-2) eAplicativo móvel MyATLS.</p><p>A ênfase também é colocada na obtenção e comunicação de</p><p>informações necessárias para a triagem no hospital, incluindo</p><p>a hora da lesão, eventos relacionados à lesão e histórico do</p><p>paciente. Os mecanismos de lesão podem sugerir o grau de</p><p>lesão, bem como lesões específicas que o paciente precisa</p><p>avaliar e tratar.</p><p>A National Association of Emergency Medical</p><p>Technicians' Prehospital Trauma Life Support</p><p>Committee, em cooperação com o Committee on</p><p>Trauma (COT) do American College of Surgeons (ACS),</p><p>desenvolveu o curso Prehospital Trauma Life Support</p><p>(PHTLS). O PHTLS é semelhante ao Curso ATLS em</p><p>formato, embora aborde o atendimento pré-hospitalar</p><p>de pacientes acidentados.</p><p>O uso de protocolos de atendimento pré-hospitalar e a capacidade</p><p>de acessar orientações médicas online (ou seja, controle médico direto)</p><p>podem facilitar e melhorar os cuidados iniciados em campo. A revisão</p><p>multidisciplinar periódica do atendimento ao paciente por meio de um</p><p>processo de melhoria da qualidade é um componente essencial do</p><p>programa de trauma de cada hospital.</p><p>• Cuidados definitivos</p><p>As pesquisas primárias e secundárias são repetidas</p><p>frequentemente para identificar qualquer mudança no estado</p><p>do paciente que indique a necessidade de intervenção</p><p>adicional. A sequência de avaliação apresentada neste capítulo</p><p>reflete uma progressão linear ou longitudinal de eventos. Em</p><p>uma situação clínica real, no entanto, muitas dessas atividades</p><p>ocorrem simultaneamente. A progressão longitudinal do</p><p>processo de avaliação permite aos médicos uma oportunidade</p><p>de revisar mentalmente o progresso da ressuscitação real do</p><p>trauma.</p><p>Os princípios ATLS® orientam a avaliação e ressuscitação de</p><p>pacientes feridos. O julgamento é necessário para determinar</p><p>quais procedimentos são necessários para pacientes</p><p>individuais, pois eles podem não exigir todos eles.</p><p>PREPARAÇÃO</p><p>A preparação para o paciente traumatizado ocorre em dois</p><p>ambientes clínicos distintos: no campo e no hospital. Primeiro,</p><p>durante a fase pré-hospitalar, os eventos são coordenados</p><p>com os médicos do hospital receptor. Em segundo lugar,</p><p>durante a fase hospitalar, são feitos preparativos para facilitar</p><p>a ressuscitação rápida do paciente traumatizado.</p><p>pHase pré-HospitaL</p><p>A coordenação com agências e pessoal pré-hospitalar</p><p>pode agilizar muito o tratamento no campo (-FIGURA</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE</p><p>PREPARAÇÃO 5</p><p>- FIGURA 1-2Esquema de Decisão de Triagem de Campo</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE</p><p>6 CAPÍTULO 1-Avaliação e Gestão Inicial</p><p>Hospitalar pHase</p><p>O planejamento antecipado para a chegada de pacientes</p><p>traumatizados é essencial (verLista de verificação de pré-alerta no</p><p>aplicativo móvel MyATLS.) A transferência entre os prestadores de</p><p>serviços pré-hospitalares e os do hospital receptor deve ser um</p><p>processo tranquilo, dirigido pelo líder da equipe de trauma,</p><p>garantindo que todas as informações importantes estejam</p><p>disponíveis para toda a equipe. Aspectos críticos da preparação</p><p>hospitalar incluem o seguinte:</p><p>• Uma</p><p>todos os outros</p><p>membros da equipe devem prestar atenção e seguir as</p><p>instruções do líder da equipe.</p><p>Quando o paciente deixa o pronto-socorro, o líder da</p><p>equipe realiza uma sessão “Após a Ação”. Nesta sessão,</p><p>a equipe aborda aspectos técnicos e emocionais da</p><p>ressuscitação e identifica oportunidades de melhoria</p><p>do desempenho da equipe.</p><p>Todos os capítulos subsequentes contêm um recurso especial</p><p>de final de capítulo intitulado “Trabalho em equipe”. Esse recurso</p><p>destaca aspectos específicos da equipe de trauma relacionados ao</p><p>capítulo. O tópico do trabalho em equipe também é explorado em</p><p>detalhes no Apêndice E: ATLS e Gerenciamento de Recursos da</p><p>Equipe de Trauma.</p><p>• Avaliar o paciente, incluindo avaliação e</p><p>manejo das vias aéreas</p><p>• Despindo e expondo o paciente</p><p>• Aplicando equipamentos de monitoramento</p><p>• Obtenção de acesso intravenoso e coleta de sangue</p><p>• Servir como escriba ou registrador da atividade de</p><p>ressuscitação</p><p>Na chegada do paciente, o líder da equipe supervisiona a</p><p>entrega pelo pessoal do EMS, garantindo que nenhum membro da</p><p>equipe comece a trabalhar no paciente, a menos que</p><p>1. A sequência correta de prioridades para avaliação</p><p>resumo do capítulo</p><p>de um paciente com lesões múltiplas é a preparação; triagem;</p><p>pesquisa primária com ressuscitação; adjuntos ao levantamento</p><p>primário e ressuscitação; considerar a necessidade de transferência do</p><p>paciente; levantamento secundário, complementos ao levantamento</p><p>secundário; reavaliação; e cuidados definitivos novamente</p><p>considerando a necessidade de transferência.</p><p>- FIGURA 1-8Em muitos centros, os pacientes traumatizados são avaliados por</p><p>uma equipe. Para um desempenho eficaz, cada equipe tem um membro que atua</p><p>como líder da equipe.</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE</p><p>BIBLIOGRAFIA 21</p><p>2. Os princípios das pesquisas primárias e secundárias e as</p><p>diretrizes e técnicas nas fases iniciais de ressuscitação e</p><p>cuidados definitivos do tratamento se aplicam a todos os</p><p>pacientes com lesões múltiplas.</p><p>chegada à decisão de transferir?J Trauma2011;70:</p><p>315–319.</p><p>9. Lee C, Bernard A, Fryman L, et al. A imagem pode</p><p>atrasar a transferência de vítimas de trauma rural:</p><p>uma pesquisa de médicos de referência.J Trauma</p><p>2009;65:1359–1363.</p><p>10. Leeper WR, Leepr TJ, Yogt K, et ai. O papel dos</p><p>líderes de equipe de trauma em lesões perdidas:</p><p>a especialidade importa?J Trauma2013;75(3):</p><p>387–390.</p><p>11. Ley E, Clond M, Srour M, et al. Ressuscitação</p><p>cristalóide no departamento de emergência de 1,5 L</p><p>ou mais está associada ao aumento da mortalidade</p><p>em pacientes idosos e não idosos com trauma.J</p><p>Trauma 2011;70(2):398–400.</p><p>12. Lubbert PH, Kaasschieter EG, Hoorntje LE, et al. Registro em</p><p>vídeo do desempenho da equipe de trauma no</p><p>departamento de emergência: os resultados de uma</p><p>análise de 2 anos em um centro de trauma de nível 1.J</p><p>Trauma 2009;67:1412–1420.</p><p>13. Manser T. Trabalho em equipe e segurança do</p><p>paciente em domínios dinâmicos dos cuidados de</p><p>saúde: uma revisão da literatura.Acta Anesthesiol</p><p>Scand 2009;53:143–151.</p><p>14. McSwain NE Jr., Salomone J, Pons P, et ai., eds.</p><p>PHTLS: Prehospital Trauma Life Support.7ª</p><p>edição. St. Louis, MO: Mosby/Jems; 2011.</p><p>15. Nahum AM, Melvin J, eds.A Biomecânica do</p><p>Trauma.Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts;</p><p>1985.</p><p>16. Neugebauer EAM, Waydhas C, Lendemans S, et al.</p><p>Diretriz de prática clínica: o tratamento de</p><p>pacientes com lesões traumáticas graves e</p><p>múltiplas.Dtsch Arztebl Int2012;109(6):102–108.</p><p>17. Teixeira PG, Inaba K, Hadjizacharia P, et al.</p><p>Mortalidade evitável ou potencialmente</p><p>evitável em um centro de trauma maduro.J</p><p>Trauma 2007;63(6):1338.</p><p>18. Wietske H, Schoonhoven L, Schuurmans M, et al. Úlceras por</p><p>pressão decorrentes da imobilização da coluna vertebral em</p><p>pacientes traumatizados: uma revisão sistemática.J Trauma</p><p>2014;76:1131–1141,9.</p><p>3. O histórico médico de um paciente e o mecanismo da</p><p>lesão são fundamentais para identificar lesões.</p><p>4. As armadilhas associadas à avaliação inicial e tratamento</p><p>de pacientes feridos precisam ser antecipadas e</p><p>gerenciadas para minimizar seu impacto.</p><p>5. A avaliação primária deve ser repetida com</p><p>frequência, e qualquer anormalidade levará a</p><p>uma reavaliação completa.</p><p>6. A identificação precoce de pacientes que requerem transferência para</p><p>um nível mais alto de atendimento melhora os resultados.</p><p>bibliografia</p><p>1. Comitê de Trauma do American College of</p><p>Surgeons.Recursos para o cuidado ideal do</p><p>paciente lesionado.Chicago, IL: Comitê de</p><p>Trauma do American College of Surgeons; 2006.</p><p>2. Colaboradores do CRASH-2. A importância do tratamento</p><p>precoce com ácido tranexâmico em pacientes</p><p>traumatizados com sangramento: uma análise</p><p>exploratória do estudo controlado randomizado</p><p>CRASH-2.Lanceta 2011;377(9771):1096–1101.</p><p>3. Davidson G, Rivara F, Mack C, et al. Validação de critérios</p><p>de triagem pré-hospitalar de trauma para colisões de</p><p>veículos automotores.J Trauma2014; 76:755–766.6.</p><p>4. Esposito TJ, Kuby A, Unfred C, et al.Cirurgiões</p><p>Gerais e o Curso de Suporte Avançado de Vida</p><p>no Trauma.Chicago, IL: American College of</p><p>Surgeons, 2008.</p><p>5. Fischer, PE, Bulger EM, Perina DG et. al. Documento de</p><p>orientação para o uso pré-hospitalar de Ácido</p><p>Tranexâmico em pacientes traumatizados.Atendimento</p><p>Pré-Hospitalar,2016, 20: 557-59.</p><p>6. Diretrizes para triagem de campo de pacientes</p><p>feridos: recomendações do National Expert Panel on</p><p>Field Triage, 2011.Relatório Semanal de Morbidade</p><p>e Mortalidade2012;61:1–21.</p><p>7. Holcomb JB, Dumire RD, Crommett JW, et al. Avaliação</p><p>do desempenho da equipe de trauma usando um</p><p>simulador avançado de paciente humano para</p><p>treinamento de ressuscitação.J Trauma2002;</p><p>52:1078–1086.</p><p>8. Kappel DA, Rossi DC, Polack EP, et al. O curso de</p><p>desenvolvimento da equipe de trauma rural</p><p>encurta o intervalo do paciente traumatizado</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE</p><p>área de reanimação está disponível para pacientes</p><p>traumatizados.</p><p>• Equipamentos de vias aéreas funcionando adequadamente (por</p><p>exemplo, laringoscópios e tubos endotraqueais) são organizados,</p><p>testados e posicionados estrategicamente para serem facilmente</p><p>acessíveis.</p><p>- FIGURA 1-3Os membros da equipe de trauma são treinados para usar as</p><p>precauções padrão, incluindo máscara facial, proteção para os olhos, avental</p><p>impermeável e luvas, ao entrar em contato com fluidos corporais.</p><p>• Soluções cristalóides intravenosas aquecidas estão</p><p>imediatamente disponíveis para infusão, assim como</p><p>dispositivos de monitoramento apropriados.</p><p>a triagem e a prioridade do tratamento incluem a gravidade da lesão, a</p><p>capacidade de sobrevivência e os recursos disponíveis.</p><p>A triagem também inclui a triagem de pacientes em campo</p><p>para ajudar a determinar a instalação médica de recebimento</p><p>apropriada. A ativação da equipe de trauma pode ser</p><p>considerada para pacientes gravemente feridos. O pessoal</p><p>pré-hospitalar e seus diretores médicos são responsáveis por</p><p>garantir que os pacientes apropriados cheguem aos hospitais</p><p>apropriados. Por exemplo, entregar um paciente que sofreu</p><p>trauma grave em um hospital que não seja um centro de</p><p>trauma é inapropriado quando tal centro está disponível (ver</p><p>- FIGURA 1-2). A pontuação de trauma pré-hospitalar geralmente é útil</p><p>na identificação de pacientes gravemente feridos que necessitam de</p><p>transporte para um centro de trauma. (VerEscores de Trauma:</p><p>Revisado e Pediátrico.)</p><p>As situações de triagem são categorizadas como vítimas</p><p>múltiplas ou vítimas em massa.</p><p>• Existe um protocolo para convocar assistência</p><p>médica adicional, bem como um meio para</p><p>garantir respostas rápidas por parte do pessoal do</p><p>laboratório e da radiologia.</p><p>• Acordos de transferência com centros de trauma</p><p>verificados estão estabelecidos e operacionais. (Ver</p><p>Recursos do ACS COT para o cuidado ideal do</p><p>paciente lesionado, 2014).</p><p>Devido a preocupações com doenças transmissíveis,</p><p>particularmente hepatite e síndrome da imunodeficiência</p><p>adquirida (AIDS), os Centros de Controle e Prevenção de</p><p>Doenças (CDC) e outras agências de saúde recomendam</p><p>fortemente o uso de precauções padrão (por exemplo,</p><p>máscara facial, proteção para os olhos, bata e luvas) ao</p><p>entrar em contato com fluidos corporais (-FIGURA 1-3). O</p><p>ACS COT considera estas precauções e proteção mínimas</p><p>para todos os profissionais de saúde. As precauções</p><p>padrão também são um requisito da Administração de</p><p>Segurança e Saúde Ocupacional (OSHA) nos Estados</p><p>Unidos.</p><p>CasUalidades MÚLTIPLAS</p><p>Incidentes com múltiplas vítimas são aqueles em que o</p><p>número de pacientes e a gravidade de suas lesõesnãoexceder</p><p>a capacidade do estabelecimento para prestar cuidados.</p><p>Nesses casos, os pacientes com problemas de risco de vida e</p><p>aqueles que sofrem lesões de múltiplos sistemas são tratados</p><p>primeiro.</p><p>tR i Idade</p><p>CasUaLidades em Massa</p><p>A triagem envolve a triagem de pacientes com base nos</p><p>recursos necessários para o tratamento e nos recursos</p><p>que estão realmente disponíveis. A ordem de tratamento é</p><p>baseada nas prioridades ABC (via aérea com proteção da</p><p>coluna cervical, respiração e circulação com controle de</p><p>hemorragia). Outros fatores que podem afetar</p><p>Em eventos com vítimas em massa, o número de pacientes</p><p>e a gravidade de suas lesõesfazexceder a capacidade da</p><p>instalação e da equipe. Nesses casos, os pacientes com</p><p>maior chance de sobrevivência e que requerem o menor</p><p>gasto de tempo, equipamentos, suprimentos e</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE</p><p>PESQUISA PRIMÁRIA COM RESSUSCITAÇÃO SIMULTÂNEA 7</p><p>o pessoal é tratado primeiro. (Consulte o Apêndice D: Gestão</p><p>de Desastres e Preparação para Emergências.)</p><p>ameaça, a anormalidade que representa a maior ameaça à</p><p>vida é abordada primeiro.</p><p>Lembre-se de que os procedimentos de avaliação e gestão</p><p>priorizados descritos neste capítulo são apresentados como</p><p>etapas sequenciais em ordem de importância e para garantir</p><p>a clareza; na prática, essas etapas são frequentemente</p><p>realizadas simultaneamente por uma equipe de profissionais</p><p>de saúde (consulte Trabalho em equipe, na página 19 e</p><p>Apêndice E).</p><p>PESQUISA PRIMÁRIA COM</p><p>Ressuscitação Simultânea</p><p>Os pacientes são avaliados e suas prioridades de tratamento</p><p>são estabelecidas com base em suas lesões, sinais vitais e</p><p>mecanismos de lesão. As prioridades de tratamento lógicas e</p><p>sequenciais são estabelecidas com base na avaliação geral do</p><p>paciente. As funções vitais do paciente devem ser avaliadas de</p><p>forma rápida e eficiente. O manejo consiste em uma pesquisa</p><p>primária rápida com ressuscitação simultânea das funções</p><p>vitais, uma pesquisa secundária mais detalhada e o início do</p><p>tratamento definitivo (verVídeo de avaliação inicial no</p><p>aplicativo móvel MyATLS).</p><p>A pesquisa primária abrange os ABCDEs de</p><p>atendimento ao trauma e identifica as condições de</p><p>risco de vida aderindo a esta sequência:</p><p>manutenção das vias aéreas com restrição do</p><p>movimento da coluna cervical</p><p>Após a avaliação inicial de um paciente com trauma, primeiro</p><p>avalie a via aérea para verificar a permeabilidade. Essa avaliação</p><p>rápida de sinais de obstrução das vias aéreas inclui a inspeção de</p><p>corpos estranhos; identificar fraturas faciais, mandibulares e/ou</p><p>traqueais/laríngeas e outras lesões que possam resultar em</p><p>obstrução das vias aéreas; e aspiração para limpar o sangue ou</p><p>secreções acumulados que podem causar ou causar obstrução das</p><p>vias aéreas. Iniciar medidas para estabelecer uma via aérea</p><p>patente enquanto restringe o movimento da coluna cervical.</p><p>Se o paciente for capaz de se comunicar verbalmente, a via</p><p>aérea provavelmente não estará em risco imediato; no entanto, a</p><p>avaliação repetida da permeabilidade das vias aéreas é prudente.</p><p>Além disso, pacientes com traumatismo craniano grave que</p><p>apresentam nível alterado de consciência ou pontuação na Escala</p><p>de Coma de Glasgow (GCS) de 8 ou inferior geralmente requerem</p><p>a colocação de uma via aérea definitiva (ou seja, tubo com</p><p>balonete e seguro na traqueia). (A GCS é explicada e demonstrada</p><p>emCapítulo 6: Traumatismo cranianoe aAplicativo MyATLS.)</p><p>Inicialmente, a manobra de elevação da mandíbula ou elevação do</p><p>queixo muitas vezes é suficiente como intervenção inicial. Se o</p><p>paciente estiver inconsciente e não tiver reflexo de vômito, a</p><p>colocação de uma via aérea orofaríngea pode ser útil</p><p>temporariamente.Estabeleça uma via aérea definitiva se houver</p><p>alguma dúvida sobre a capacidade do paciente de manter a</p><p>integridade das vias aéreas.</p><p>A descoberta de respostas motoras sem propósito</p><p>sugere fortemente a necessidade de manejo definitivo das</p><p>vias aéreas. O manejo da via aérea em pacientes</p><p>pediátricos requer o conhecimento das características</p><p>anatômicas únicas da posição e tamanho da laringe em</p><p>crianças, bem como equipamentos especiais.ver Capítulo</p><p>10: Trauma Pediátrico).</p><p>Ao avaliar e gerenciar as vias aéreas de um paciente,</p><p>tome muito cuidado para evitar o movimento excessivo da</p><p>coluna cervical. Com base no mecanismo do trauma,</p><p>suponha que exista uma lesão na coluna vertebral.O</p><p>exame neurológico por si só não exclui o diagnóstico de</p><p>lesão da coluna cervical. A coluna deve ser protegida da</p><p>mobilidade excessiva para prevenir o desenvolvimento ou</p><p>progressão de um déficit. A coluna cervical está protegida</p><p>• UMAmanutenção da via aérea com restrição do movimento da</p><p>coluna cervical</p><p>• Brespiração e ventilação</p><p>• Cirrigação com controle de hemorragia</p><p>• Dincapacidade (avaliação do estado neurológico)</p><p>• Exposição/controle ambiental</p><p>Os médicos podem avaliar rapidamente A, B, C e D em um</p><p>paciente traumatizado (avaliação de 10 segundos)</p><p>identificando-se, perguntando ao paciente seu nome e</p><p>perguntando o que aconteceu.Uma resposta apropriada</p><p>sugere que não há comprometimento importante das vias</p><p>aéreas (ou seja, capacidade de falar claramente), a respiração</p><p>não está gravemente comprometida (ou seja, capacidade de</p><p>gerar movimento de ar para permitir a fala) e o nível de</p><p>consciência não está acentuadamente diminuído (ou seja,</p><p>alerta</p><p>o suficiente para descrever o que aconteceu). A falha em</p><p>responder a essas perguntas sugere anormalidades em A, B, C</p><p>ou D que justificam avaliação e tratamento urgentes.</p><p>Durante o levantamento primário, as condições de risco de vida</p><p>são identificadas e tratadas em uma sequência priorizada com</p><p>base nos efeitos das lesões na fisiologia do paciente, pois a</p><p>princípio pode não ser possível identificar lesões anatômicas</p><p>específicas. Por exemplo, o comprometimento das vias aéreas</p><p>pode ocorrer secundariamente a traumatismo craniano, lesões</p><p>que causam choque ou trauma físico direto nas vias aéreas.</p><p>Independentemente da lesão que causa comprometimento das</p><p>vias aéreas, a primeira prioridade é o manejo das vias aéreas:</p><p>desobstrução das vias aéreas, aspiração, administração de</p><p>oxigênio e abertura e segurança das vias aéreas. Porque a</p><p>sequência priorizada é baseada no grau de vida</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE</p><p>8 CAPÍTULO 1-Avaliação e Gestão Inicial</p><p>armadilha prevenção</p><p>Equipamento</p><p>fracasso</p><p>• Teste o equipamento regularmente.</p><p>• Certifique-se de que equipamentos e baterias</p><p>sobressalentes estejam prontamente disponíveis.</p><p>Mal sucedido</p><p>intubação</p><p>• Identificar pacientes com anatomia de</p><p>via aérea difícil.</p><p>• Identifique o gerente de vias aéreas</p><p>mais experiente/habilidoso em</p><p>seu time.</p><p>• Certifique-se de que o equipamento apropriado</p><p>esteja disponível para resgatar a tentativa de via</p><p>aérea com falha.</p><p>• Esteja preparado para realizar uma via aérea</p><p>cirúrgica.</p><p>- FIGURA 1-4Técnica de restrição de movimento da coluna cervical.</p><p>Quando o colar cervical é removido, um membro da equipe de trauma</p><p>estabiliza manualmente a cabeça e o pescoço do paciente.</p><p>Progressivo</p><p>perda das vias aéreas</p><p>• Reconhecer o estado dinâmico das</p><p>vias aéreas.</p><p>• Reconheça as lesões que podem resultar em</p><p>perda progressiva das vias aéreas.</p><p>• Reavaliar frequentemente o paciente quanto</p><p>a sinais de deterioração das vias aéreas.</p><p>com colar cervical. Quando o manejo das vias aéreas é</p><p>necessário, o colar cervical é aberto e um membro da equipe</p><p>restringe manualmente o movimento do colo cervical</p><p>coluna vertebral (-FIGURA 1-4).</p><p>Embora todo esforço deva ser feito para reconhecer o</p><p>comprometimento das vias aéreas prontamente e garantir uma</p><p>via aérea definitiva, é igualmente importante reconhecer o</p><p>potencial de perda progressiva das vias aéreas. A reavaliação</p><p>frequente da permeabilidade das vias aéreas é essencial para</p><p>identificar e tratar pacientes que estão perdendo a capacidade de</p><p>manter uma via aérea adequada.</p><p>Estabeleça uma via aérea cirurgicamente se a intubação</p><p>for contraindicada ou não puder ser realizada.</p><p>lesões brônquicas. Essas lesões devem ser identificadas</p><p>durante a pesquisa primária e geralmente requerem</p><p>atenção imediata para garantir uma ventilação eficaz.</p><p>Como um pneumotórax hipertensivo compromete a</p><p>ventilação e a circulação de forma dramática e aguda, a</p><p>descompressão torácica deve ocorrer imediatamente</p><p>quando suspeitada pela avaliação clínica.</p><p>Todo paciente lesionado deve receber oxigênio</p><p>suplementar. Se o paciente não estiver entubado, o oxigênio</p><p>deve ser fornecido por um dispositivo de reservatório-máscara</p><p>para atingir a oxigenação ideal. Use um oxímetro de pulso</p><p>para monitorar a adequação da saturação de oxigênio da</p><p>hemoglobina. Pneumotórax simples, hemotórax simples,</p><p>costelas fraturadas, tórax instável e contusão pulmonar</p><p>podem comprometer a ventilação em menor grau e</p><p>geralmente são identificados durante o exame secundário.Um</p><p>pneumotórax simples pode ser convertido em pneumotórax</p><p>hipertensivo quando o paciente é intubado e a ventilação com</p><p>pressão positiva é fornecida antes da descompressão do</p><p>pneumotórax com um dreno torácico.</p><p>As vias aéreas e o manejo ventilatório são descritos com</p><p>mais detalhes emCapítulo 2.</p><p>Respiração e Ventilação</p><p>A permeabilidade das vias aéreas por si só não garante</p><p>ventilação adequada. A troca gasosa adequada é</p><p>necessária para maximizar a oxigenação e a eliminação do</p><p>dióxido de carbono. A ventilação requer função adequada</p><p>dos pulmões, parede torácica e diafragma; portanto, os</p><p>médicos devem examinar e avaliar rapidamente cada</p><p>componente.</p><p>Para avaliar adequadamente a distensão venosa jugular, a</p><p>posição da traqueia e a excursão da parede torácica, exponha</p><p>o pescoço e o tórax do paciente. Realize a auscultação para</p><p>garantir o fluxo de gás nos pulmões. A inspeção visual e a</p><p>palpação podem detectar lesões na parede torácica que</p><p>podem estar comprometendo a ventilação. A percussão do</p><p>tórax também pode identificar anormalidades, mas durante</p><p>uma ressuscitação ruidosa essa avaliação pode ser imprecisa.</p><p>Lesões que prejudicam significativamente a ventilação em</p><p>curto prazo incluem pneumotórax hipertensivo, hemotórax</p><p>maciço, pneumotórax aberto e pneumotórax traqueal ou</p><p>CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA</p><p>O comprometimento circulatório em pacientes com trauma pode resultar de</p><p>uma variedade de lesões. Volume de sangue, débito cardíaco e sangramento</p><p>são questões circulatórias importantes a serem consideradas.</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE</p><p>PESQUISA PRIMÁRIA COM RESSUSCITAÇÃO SIMULTÂNEA 9</p><p>Volume Sanguíneo e Débito Cardíaco o manejo pode incluir descompressão torácica e aplicação</p><p>de um dispositivo de estabilização pélvica e/ou talas de</p><p>extremidades. O manejo definitivo pode exigir tratamento</p><p>radiológico cirúrgico ou intervencionista e estabilização</p><p>pélvica e de ossos longos. Iniciar consulta cirúrgica ou</p><p>procedimentos de transferência precocemente nesses</p><p>pacientes.</p><p>O controle definitivo do sangramento é essencial, juntamente</p><p>com a reposição adequada do volume intravascular. O acesso</p><p>vascular deve ser estabelecido; tipicamente dois cateteres venosos</p><p>periféricos de grande calibre são colocados para administrar</p><p>fluido, sangue e plasma. São obtidas amostras de sangue para</p><p>estudos hematológicos de linha de base, incluindo um teste de</p><p>gravidez para todas as mulheres em idade fértil e tipo sanguíneo e</p><p>compatibilidade cruzada. Para avaliar a presença e o grau de</p><p>choque, são obtidos gases sanguíneos e/ou nível de lactato.</p><p>Quando os locais periféricos não podem ser acessados, a infusão</p><p>intraóssea, o acesso venoso central ou o corte venoso podem ser</p><p>usados, dependendo das lesões do paciente e do nível de</p><p>habilidade do médico.</p><p>A ressuscitação volêmica agressiva e contínua não substitui</p><p>o controle definitivo da hemorragia. O choque associado à</p><p>lesão é mais frequentemente de origem hipovolêmica. Nesses</p><p>casos, inicie a fluidoterapia IV com cristaloides. Todas as</p><p>soluções IV devem ser aquecidas por armazenamento em</p><p>ambiente quente (ou seja, 37°C a 40°C ou 98,6°F a 104°F) ou</p><p>administradas através de dispositivos de aquecimento de</p><p>fluidos. Um bolus de 1 L de uma solução isotônica pode ser</p><p>necessário para obter uma resposta adequada em um</p><p>paciente adulto. Se um paciente não responde à terapia inicial</p><p>com cristaloides, ele deve receber uma transfusão de sangue.</p><p>Os fluidos são administrados criteriosamente, pois a</p><p>ressuscitação agressiva antes do controle do sangramento</p><p>demonstrou aumentar a mortalidade e a morbidade.</p><p>Pacientes com trauma grave estão em risco de coagulopatia,</p><p>que pode ser ainda mais alimentada por medidas de</p><p>ressuscitação. Essa condição potencialmente estabelece um ciclo</p><p>de sangramento contínuo e reanimação adicional, que pode ser</p><p>mitigado pelo uso de protocolos de transfusão maciça com</p><p>hemocomponentes administrados em proporções baixas</p><p>predefinidas.veja o Capítulo 3: Choque). Um estudo que avaliou</p><p>pacientes com trauma que receberam fluido no pronto-socorro</p><p>descobriu que a ressuscitação cristalóide de mais de 1,5 L</p><p>aumentou independentemente a razão de chances de morte.</p><p>Alguns pacientes gravemente feridos chegam com coagulopatia já</p><p>estabelecida, o que levou algumas jurisdições a administrar ácido</p><p>tranexâmico preventivamente em pacientes gravemente feridos.</p><p>Estudos militares europeus e americanos demonstram melhor</p><p>sobrevida quando o ácido tranexâmico é administrado dentro de 3</p><p>horas após a lesão. Quando em bolus</p><p>no campo, a infusão de</p><p>acompanhamento é administrada por mais de 8 horas no hospital</p><p>(consulteDocumento de Orientação para o Uso Pré-Hospitalar de</p><p>Ácido Tranexâmico em Pacientes Feridos).</p><p>A hemorragia é a causa predominante de mortes evitáveis</p><p>após a lesão. Identificar, controlar rapidamente a</p><p>hemorragia e iniciar a ressuscitação são, portanto, etapas</p><p>cruciais na avaliação e manejo desses pacientes. Uma vez</p><p>que o pneumotórax hipertensivo tenha sido excluído como</p><p>causa de choque, considere que a hipotensão após a lesão</p><p>é devido à perda de sangue até prova em contrário. A</p><p>avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico de um</p><p>paciente traumatizado é essencial. Os elementos da</p><p>observação clínica que fornecem informações importantes</p><p>em segundos são o nível de consciência, a perfusão da</p><p>pele e o pulso.</p><p>• Nível de consciência—Quando o volume de sangue</p><p>circulante é reduzido, a perfusão cerebral pode ser</p><p>gravemente prejudicada, resultando em alteração</p><p>do nível de consciência.</p><p>• Perfusão da pele—Este sinal pode ser útil na avaliação</p><p>de pacientes hipovolêmicos lesionados. Um paciente</p><p>com pele rosada, principalmente na face e</p><p>extremidades, raramente apresenta hipovolemia crítica</p><p>após a lesão. Por outro lado, um paciente com</p><p>hipovolemia pode ter pele facial acinzentada e</p><p>extremidades pálidas.</p><p>• Pulso— Um pulso rápido e filiforme é tipicamente um</p><p>sinal de hipovolemia. Avalie um pulso central (por</p><p>exemplo, artéria femoral ou carótida) bilateralmente</p><p>quanto à qualidade, frequência e regularidade. Pulsos</p><p>centrais ausentes que não podem ser atribuídos a</p><p>fatores locais significam a necessidade de ação de</p><p>ressuscitação imediata.</p><p>Sangramento</p><p>Identifique a origem do sangramento como externo ou</p><p>interno. A hemorragia externa é identificada e controlada</p><p>durante a pesquisa primária. A perda de sangue externa</p><p>rápida é controlada pela pressão manual direta na ferida. Os</p><p>torniquetes são eficazes na exsanguinação maciça de uma</p><p>extremidade, mas apresentam risco de lesão isquêmica nessa</p><p>extremidade. Use um torniquete apenas quando a pressão</p><p>direta não for eficaz e a vida do paciente estiver ameaçada. O</p><p>clampeamento cego pode resultar em danos aos nervos e</p><p>veias.</p><p>As principais áreas de hemorragia interna são o</p><p>tórax, abdome, retroperitônio, pelve e ossos longos.</p><p>A fonte do sangramento é geralmente identificada</p><p>por exame físico e imagem (p. Imediato</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE</p><p>10 CAPÍTULO 1-Avaliação e Gestão Inicial</p><p>deficiência (avaliação neurológica) ao normal.A temperatura corporal do paciente é uma prioridade</p><p>maior do que o conforto dos profissionais de saúde, e a</p><p>temperatura da área de reanimação deve ser aumentada para</p><p>minimizar a perda de calor corporal. O uso de um aquecedor de</p><p>fluido de alto fluxo para aquecer fluidos cristalóides a 39°C</p><p>(102,2°F) é recomendado. Quando os aquecedores de fluido não</p><p>estão disponíveis, um micro-ondas pode ser usado para aquecer</p><p>fluidos cristalóides, mas nunca deve ser usado para aquecer</p><p>produtos sanguíneos.</p><p>Uma avaliação neurológica rápida estabelece o nível</p><p>de consciência do paciente e o tamanho e reação</p><p>pupilar; identifica a presença de sinais lateralizantes;</p><p>e determina o nível de lesão medular, se presente.</p><p>A GCS é um método rápido, simples e objetivo de</p><p>determinar o nível de consciência. A pontuação motora da</p><p>GCS se correlaciona com o resultado. Uma diminuição no</p><p>nível de consciência de um paciente pode indicar</p><p>diminuição da oxigenação e/ou perfusão cerebral, ou pode</p><p>ser causada por lesão cerebral direta. Um nível de</p><p>consciência alterado indica a necessidade de reavaliar</p><p>imediatamente o estado de oxigenação, ventilação e</p><p>perfusão do paciente. Hipoglicemia, álcool, narcóticos e</p><p>outras drogas também podem alterar o nível de</p><p>consciência do paciente. Até prova em contrário, sempre</p><p>presuma que as alterações no nível de consciência são</p><p>resultado de lesão do sistema nervoso central. Lembre-se</p><p>de que a intoxicação por drogas ou álcool pode</p><p>acompanhar uma lesão cerebral traumática.</p><p>A lesão cerebral primária resulta do efeito estrutural da</p><p>lesão no cérebro. A prevenção de lesão cerebral secundária</p><p>por meio da manutenção de oxigenação e perfusão</p><p>adequadas são os principais objetivos do manejo inicial. Como</p><p>a evidência de lesão cerebral pode estar ausente ou ser</p><p>mínima no momento da avaliação inicial, é crucial repetir o</p><p>exame.Pacientes com evidência de lesão cerebral devem ser</p><p>tratados em uma instalação que tenha pessoal e recursos para</p><p>antecipar e gerenciar as necessidades desses pacientes.</p><p>Quando os recursos para cuidar desses pacientes não estão</p><p>disponíveis, os arranjos para a transferência devem começar</p><p>assim que essa condição for reconhecida. Da mesma forma,</p><p>consulte um neurocirurgião assim que uma lesão cerebral for</p><p>reconhecida.</p><p>armadilha prevenção</p><p>A hipotermia pode</p><p>estar presente em</p><p>admissão.</p><p>• Garanta um ambiente quente.</p><p>• Use cobertores quentes.</p><p>• Aqueça os líquidos antes da</p><p>administração.</p><p>A hipotermia pode</p><p>desenvolver depois</p><p>admissão.</p><p>• Controle a hemorragia rapidamente.</p><p>• Aqueça os líquidos antes da</p><p>administração.</p><p>• Garanta um ambiente quente.</p><p>• Use cobertores quentes.</p><p>Complementos ao inquérito</p><p>primário com reanimação</p><p>Os adjuntos usados durante a pesquisa primária incluem</p><p>eletrocardiografia contínua, oximetria de pulso,</p><p>monitoramento de dióxido de carbono (CO ) e avaliação da</p><p>frequência ventilatória e medição de gasometria arterial</p><p>(GAG). Além disso, cateteres urinários podem ser colocados</p><p>para monitorar a produção de urina e avaliar hematúria.</p><p>Cateteres gástricos descomprimem a distensão e avaliam a</p><p>evidência de sangue. Outros testes úteis incluem lactato</p><p>sanguíneo, exames de raios-x (por exemplo, tórax e pelve),</p><p>FAST, avaliação focalizada estendida com ultrassonografia</p><p>para trauma (eFAST) e DPL.</p><p>Parâmetros fisiológicos como frequência de pulso, pressão</p><p>arterial, pressão de pulso, frequência ventilatória, níveis de</p><p>gasometria, temperatura corporal e débito urinário são</p><p>medidas avaliáveis que refletem a adequação da</p><p>ressuscitação. Os valores para esses parâmetros devem ser</p><p>obtidos assim que possível durante ou após a conclusão da</p><p>pesquisa primária e reavaliados periodicamente.</p><p>2</p><p>exposição e contRolAmVirMental</p><p>Durante o exame primário, despir completamente o paciente,</p><p>geralmente cortando suas roupas para facilitar um exame e</p><p>avaliação completos. Após concluir a avaliação, cubra o</p><p>paciente com cobertores quentes ou um dispositivo de</p><p>aquecimento externo para evitar que ele desenvolva</p><p>hipotermia na área de recebimento do trauma. Aqueça os</p><p>fluidos intravenosos antes de infundi-los e mantenha um</p><p>ambiente quente. A hipotermia pode estar presente quando o</p><p>paciente chega, ou pode se desenvolver rapidamente no</p><p>pronto-socorro se o paciente estiver descoberto e for</p><p>submetido à administração rápida de fluidos à temperatura</p><p>ambiente ou sangue refrigerado. Como a hipotermia é uma</p><p>complicação potencialmente letal em pacientes feridos, tome</p><p>medidas agressivas para evitar a perda de calor corporal e</p><p>restaurar a temperatura corporal</p><p>Monitoramento EletroCardiográfico</p><p>O monitoramento eletrocardiográfico (ECG) de todos os pacientes</p><p>com trauma é importante. Disritmias – incluindo taquicardia</p><p>inexplicável, fibrilação atrial, contrações ventriculares prematuras</p><p>e alterações do segmento ST – podem</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE</p><p>ACESSÓRIOS À PESQUISA PRIMÁRIA COM RESSUSCITAÇÃO 11</p><p>indicam lesão cardíaca contundente. A atividade elétrica</p><p>sem pulso (AESP) pode indicar tamponamento cardíaco,</p><p>pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda.</p><p>Quando houver bradicardia, condução aberrante e</p><p>batimentos prematuros, deve-se suspeitar imediatamente</p><p>de hipóxia e hipoperfusão. A hipotermia extrema também</p><p>produz arritmias.</p><p>ajuste, pH baixo e níveis de excesso de base indicam</p><p>choque; portanto, a tendência desses valores pode</p><p>refletir melhorias com a ressuscitação.</p><p>Cateteres urinários e gástricos</p><p>A colocação de cateteres urinários e gástricos ocorre</p><p>durante ou após a pesquisa</p><p>primária.</p><p>oximetria de pulso</p><p>A oximetria de pulso é um complemento valioso para</p><p>monitorar a oxigenação em pacientes traumatizados. Um</p><p>pequeno sensor é colocado no dedo do pé, lóbulo da orelha</p><p>ou outro local conveniente. A maioria dos dispositivos exibe a</p><p>taxa de pulso e a saturação de oxigênio continuamente. A</p><p>absorção relativa de luz pela oxiemoglobina (HbO) e</p><p>desoxiemoglobina é avaliada medindo-se a quantidade de luz</p><p>vermelha e infravermelha que emerge dos tecidos</p><p>atravessados pelos raios de luz e processados pelo</p><p>aparelho, produzindo um nível de saturação de oxigênio. A</p><p>oximetria de pulso não mede a pressão parcial de oxigênio ou</p><p>dióxido de carbono. A medição quantitativa desses</p><p>parâmetros ocorre assim que possível e é repetida</p><p>periodicamente para estabelecer tendências.</p><p>Além disso, a saturação de hemoglobina do oxímetro</p><p>de pulso deve ser comparada com o valor obtido na</p><p>análise de gasometria. A inconsistência indica que uma</p><p>das duas determinações está errada.</p><p>Cateteres Urinários</p><p>O débito urinário é um indicador sensível do estado</p><p>do volume do paciente e reflete a perfusão renal. O</p><p>monitoramento do débito urinário é melhor</p><p>realizado pela inserção de um cateter vesical de</p><p>demora. Além disso, uma amostra de urina deve ser</p><p>enviada para análise laboratorial de rotina. O</p><p>cateterismo vesical transuretral é contraindicado</p><p>para pacientes que possam ter lesão uretral.</p><p>Suspeite de lesão uretral na presença de sangue no</p><p>meato uretral ou equimose perineal.</p><p>Assim, não insira um cateter urinário antes de</p><p>examinar o períneo e a genitália. Quando houver</p><p>suspeita de lesão uretral, confirme a integridade</p><p>uretral realizando um uretrograma retrógrado antes</p><p>da inserção do cateter.</p><p>Às vezes, anormalidades anatômicas (por exemplo, estenose</p><p>uretral ou hipertrofia prostática) impedem a colocação de</p><p>cateteres vesicais de demora, apesar da técnica apropriada.</p><p>Não especialistas devem evitar a manipulação excessiva da</p><p>uretra e o uso de instrumentação especializada. Consulte um</p><p>urologista cedo.</p><p>Frequência ventilatória, capnografia e gases</p><p>sanguíneos arteriais</p><p>Frequência ventilatória, capnografia e medições de</p><p>gasometria são usadas para monitorar a adequação da</p><p>respiração do paciente. A ventilação pode ser monitorada</p><p>usando os níveis de dióxido de carbono expirado. O CO</p><p>expirado pode ser detectado usando colorimetria,</p><p>capnometria ou capnografia - uma técnica de monitoramento</p><p>não invasiva que fornece informações sobre a ventilação,</p><p>circulação e metabolismo do paciente. Como os tubos</p><p>endotraqueais podem ser deslocados sempre que um</p><p>paciente é movido, a capnografia pode ser usada para</p><p>confirmar a intubação das vias aéreas (vs o esôfago). No</p><p>entanto, a capnografia não confirma a posição adequada do</p><p>tubo dentro da traqueia (consulte o Capítulo 2: Gestão das</p><p>Vias Aéreas e Ventilatórias). O CO de expiração também pode</p><p>ser usado para controle rígido da ventilação para evitar</p><p>hipoventilação e hiperventilação. Ele reflete o débito cardíaco</p><p>e é usado para prever o retorno da circulação espontânea</p><p>(ROSC) durante a RCP.</p><p>Além de fornecer informações sobre a adequação da</p><p>oxigenação e ventilação, os valores de gasometria</p><p>fornecem informações ácido-base. No trauma</p><p>Cateteres Gástricos</p><p>2</p><p>Um tubo gástrico é indicado para descomprimir a</p><p>distensão do estômago, diminuir o risco de aspiração e</p><p>verificar hemorragia digestiva alta por trauma. A</p><p>descompressão do estômago reduz o risco de</p><p>aspiração, mas não a impede totalmente. O conteúdo</p><p>gástrico espesso e semi-sólido não retornará pelo tubo,</p><p>e a colocação do tubo pode induzir o vômito. O tubo só</p><p>é eficaz se estiver devidamente posicionado e</p><p>conectado à sucção adequada.</p><p>Sangue no aspirado gástrico pode indicar sangue</p><p>orofaríngeo (isto é, engolido), inserção traumática ou</p><p>lesão real no trato digestivo superior. Se houver</p><p>suspeita ou suspeita de fratura da placa cribriforme,</p><p>insira o tubo gástrico por via oral para evitar a</p><p>passagem intracraniana. Nessa situação, qualquer</p><p>instrumentação nasofaríngea é potencialmente</p><p>perigosa, sendo recomendada a via oral.</p><p>2</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE</p><p>12 CAPÍTULO 1-Avaliação e Gestão Inicial</p><p>mias, ou são obesos. A consulta cirúrgica deve ser obtida antes de</p><p>realizar este procedimento na maioria das circunstâncias. Além</p><p>disso, obesidade e gases intestinais intraluminais podem</p><p>comprometer as imagens obtidas pelo FAST. O achado de sangue</p><p>intra-abdominal indica a necessidade de intervenção cirúrgica em</p><p>pacientes hemodinamicamente anormais. A presença de sangue</p><p>no FAST ou DPL no paciente hemodinamicamente estável requer o</p><p>envolvimento de um cirurgião, pois uma alteração na estabilidade</p><p>do paciente pode indicar a necessidade de intervenção.</p><p>armadilha prevenção</p><p>Cateter gástrico</p><p>a colocação pode</p><p>induzir vômito.</p><p>• Esteja preparado para registrar o</p><p>paciente.</p><p>• Certifique-se de que a sucção esteja disponível</p><p>imediatamente.</p><p>Oxímetro de pulso</p><p>descobertas podem ser</p><p>impreciso.</p><p>• Certifique-se de que a colocação do oxímetro</p><p>de pulso esteja acima do manguito de PA.</p><p>• Confirme os achados com os valores</p><p>ABG.</p><p>coNsideR Necessidade de</p><p>TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE</p><p>exames radiográficos e estudos de</p><p>diagnóstico Durante o levantamento primário com reanimação, o médico</p><p>avaliador frequentemente obtém informações suficientes para</p><p>determinar a necessidade de transferência do paciente para</p><p>outra unidade para atendimento definitivo. Esse processo de</p><p>transferência pode ser iniciado imediatamente pelo pessoal</p><p>administrativo sob a orientação do líder da equipe de trauma</p><p>enquanto avaliações adicionais e medidas de ressuscitação</p><p>estão sendo realizadas.É importante não atrasar a</p><p>transferência para realizar uma avaliação diagnóstica</p><p>aprofundada. Realize apenas testes que aumentem a</p><p>capacidade de ressuscitar, estabilizar e garantir a</p><p>transferência segura do paciente.Uma vez tomada a decisão</p><p>de transferir um paciente, é essencial a comunicação entre os</p><p>médicos de referência e de recebimento.</p><p>- FIGURA 1-6mostra um paciente monitorado durante o transporte de</p><p>cuidados intensivos.</p><p>Use o exame de raios-x criteriosamente e não atrase a</p><p>ressuscitação do paciente ou a transferência para tratamento</p><p>definitivo em pacientes que requerem um nível mais alto de</p><p>atendimento. As radiografias de tórax anteroposterior (AP) e AP</p><p>pélvica geralmente fornecem informações para orientar os</p><p>esforços de ressuscitação de pacientes com trauma fechado. As</p><p>radiografias de tórax podem mostrar lesões potencialmente fatais</p><p>que requerem tratamento ou investigação adicional, e as</p><p>radiografias pélvicas podem mostrar fraturas da pelve que podem</p><p>indicar a necessidade de transfusão de sangue precoce. Esses</p><p>filmes podem ser feitos na área de reanimação com uma unidade</p><p>portátil de raios X, mas não quando interromperem o processo de</p><p>reanimação (-FIGURA 1-5). Obtenha radiografias diagnósticas</p><p>essenciais, mesmo em pacientes grávidas.</p><p>FAST, eFAST e DPL são ferramentas úteis para detecção</p><p>rápida de sangue intra-abdominal, pneumotórax e</p><p>hemotórax. Seu uso depende da habilidade e experiência</p><p>do clínico. O DPL pode ser difícil de realizar em pacientes</p><p>grávidas, que tiveram laparotomia prévia</p><p>- FIGURA 1-5Os estudos radiográficos são complementos importantes para o</p><p>exame primário.</p><p>- FIGURA 1-6Cuidados vigilantes também são necessários quando a transferência</p><p>ocorre dentro de uma instituição.</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE</p><p>PESQUISA SECUNDÁRIA 13</p><p>spec i Al popul Ações Além disso, muitos pacientes obesos têm doença</p><p>cardiopulmonar, o que limita sua capacidade de</p><p>compensar lesões e estresse. A ressuscitação rápida com</p><p>fluidos pode exacerbar suas comorbidades subjacentes.</p><p>Devido ao seu excelente condicionamento, os atletas podem</p><p>não manifestar sinais precoces de choque, como taquicardia e</p><p>taquipneia. Eles também podem ter pressão arterial sistólica e</p><p>diastólica normalmente baixa.</p><p>As populações de pacientes que merecem consideração</p><p>especial durante a avaliação inicial são crianças, mulheres</p><p>grávidas, idosos, pacientes</p><p>obesos e atletas. As prioridades</p><p>para o atendimento desses pacientes são as mesmas de todos</p><p>os pacientes traumatizados, mas esses indivíduos podem ter</p><p>respostas fisiológicas que não seguem os padrões esperados</p><p>e diferenças anatômicas que requerem equipamentos ou</p><p>considerações especiais.</p><p>Pacientes pediátricos têm fisiologia e anatomia únicas. As</p><p>quantidades de sangue, fluidos e medicamentos variam de</p><p>acordo com o tamanho da criança. Além disso, os padrões de</p><p>lesão e o grau e a rapidez da perda de calor diferem. As</p><p>crianças geralmente têm reserva fisiológica abundante e</p><p>muitas vezes apresentam poucos sinais de hipovolemia,</p><p>mesmo após depleção de volume grave. Quando a</p><p>deterioração ocorre, é precipitada e catastrófica. Questões</p><p>específicas relacionadas a pacientes com trauma pediátrico</p><p>são abordadas no Capítulo 10: Trauma Pediátrico.</p><p>As alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez podem</p><p>modificar a resposta da paciente à lesão. O reconhecimento</p><p>precoce da gravidez pela palpação do abdome para um útero</p><p>gravídico e exames laboratoriais (por exemplo, gonadotrofina</p><p>coriônica humana [hCG]), bem como a avaliação fetal precoce,</p><p>são importantes para a sobrevivência materna e fetal.</p><p>Questões específicas relacionadas a pacientes grávidas são</p><p>abordadas no Capítulo 12: Trauma na Gravidez e Violência por</p><p>Parceiro Íntimo.</p><p>Embora as doenças cardiovasculares e o câncer sejam as</p><p>principais causas de morte em idosos, o trauma também é</p><p>uma causa crescente de morte nessa população. A</p><p>ressuscitação de idosos merece atenção especial. O</p><p>processo de envelhecimento diminui a reserva fisiológica</p><p>desses pacientes, e doenças cardíacas, respiratórias e</p><p>metabólicas crônicas podem prejudicar sua capacidade de</p><p>responder à lesão da mesma forma que os pacientes mais</p><p>jovens. Comorbidades como diabetes, insuficiência</p><p>cardíaca congestiva, doença arterial coronariana, doença</p><p>pulmonar restritiva e obstrutiva, coagulopatia, doença</p><p>hepática e doença vascular periférica são mais comuns em</p><p>pacientes idosos e podem afetar adversamente os</p><p>resultados após a lesão. Além disso, o uso prolongado de</p><p>medicamentos pode alterar a resposta fisiológica usual à</p><p>lesão e frequentemente leva a uma ressuscitação</p><p>excessiva ou insuficiente nesta população de pacientes.</p><p>Apesar desses fatos, a maioria dos pacientes idosos com</p><p>trauma se recupera quando são tratados adequadamente.</p><p>Questões específicas para idosos com trauma são</p><p>descritas no Capítulo 11: Trauma Geriátrico.</p><p>Pacientes obesos representam um desafio particular no</p><p>cenário do trauma, pois sua anatomia pode tornar</p><p>procedimentos como intubação difíceis e perigosos. Testes</p><p>diagnósticos como FAST, DPL e CT também são mais difíceis.</p><p>PESQUISA SECUNDÁRIA</p><p>A avaliação secundária não começa até que a avaliação</p><p>primária (ABCDE) seja concluída, os esforços de</p><p>ressuscitação estejam em andamento e a melhora das</p><p>funções vitais do paciente tenha sido demonstrada.</p><p>Quando há pessoal adicional disponível, parte da vistoria</p><p>secundária pode ser conduzida enquanto o outro pessoal</p><p>atende à vistoria primária. Este método não deve de forma</p><p>alguma interferir no desempenho da pesquisa primária,</p><p>que é a mais alta prioridade.</p><p>A avaliação secundária é uma avaliação da cabeça aos</p><p>pés do paciente traumatizado, ou seja, uma história e</p><p>exame físico completos, incluindo reavaliação de todos os</p><p>sinais vitais. Cada região do corpo é completamente</p><p>examinada. O potencial de perder uma lesão ou não</p><p>avaliar o significado de uma lesão é grande, especialmente</p><p>em um paciente que não responde ou é instável. (VerVídeo</p><p>de pesquisa secundária no aplicativo móvel MyATLS.)</p><p>História</p><p>Toda avaliação médica completa inclui um histórico do</p><p>mecanismo da lesão. Muitas vezes, essa história não</p><p>pode ser obtida de um paciente que sofreu trauma;</p><p>portanto, a equipe pré-hospitalar e a família devem</p><p>fornecer essas informações. O histórico AMPLE é um</p><p>mnemônico útil para esse propósito:</p><p>• Alergias</p><p>• Medicamentos usados atualmente</p><p>• Doenças anteriores/gravidez</p><p>• Última refeição</p><p>• Eventos/Ambiente relacionados à lesão</p><p>A condição do paciente é muito influenciada pelo</p><p>mecanismo da lesão. O conhecimento do mecanismo da</p><p>lesão pode melhorar a compreensão do estado fisiológico</p><p>do paciente e fornecer pistas para lesões previstas.</p><p>Algumas lesões podem ser previstas com base na</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE</p><p>14 CAPÍTULO 1-Avaliação e Gestão Inicial</p><p>tabela 1-1 mecanismos de lesão e padrões de lesão suspeita</p><p>MECANISMO DE</p><p>PREJUÍZO</p><p>LESÕES SUSPEITAS</p><p>PADRÕES</p><p>MECANISMO DE</p><p>PREJUÍZO</p><p>LESÕES SUSPEITAS</p><p>PADRÕES</p><p>LESÃO CONTUNDENTE</p><p>Impacto frontal,</p><p>colisão de automóvel</p><p>• Fratura da coluna cervical</p><p>• Peito flácido anterior</p><p>• Contusão do miocárdio</p><p>• Pneumotórax</p><p>• Ruptura aórtica traumática</p><p>• Fratura do baço ou fígado</p><p>• Fratura/luxação posterior do</p><p>quadril e/ou joelho</p><p>• Ferimento na cabeça</p><p>• Fraturas faciais</p><p>Impacto traseiro,</p><p>automóvel</p><p>colisão</p><p>• Lesão da coluna cervical</p><p>• Ferimento na cabeça</p><p>• Lesão de tecidos moles no pescoço</p><p>• Volante torto</p><p>• Impressão do joelho,</p><p>painel de controle</p><p>• Fratura de olho de boi,</p><p>pára-brisas</p><p>Ejeçãoa partir de</p><p>veículo</p><p>• A ejeção do veículo impede</p><p>significativa</p><p>predição de padrões de lesão, mas</p><p>coloca o paciente em maior risco para</p><p>praticamente todos os mecanismos</p><p>de lesão.</p><p>Impacto lateral,</p><p>colisão de automóvel</p><p>• Entorse cervical contralateral</p><p>• Ferimento na cabeça</p><p>• Fratura da coluna cervical</p><p>• Peito flácido lateral</p><p>• Pneumotórax</p><p>• Ruptura aórtica traumática</p><p>• Ruptura diafragmática</p><p>• Fratura do baço/fígado e/ou</p><p>rim, dependendo do lado do</p><p>impacto</p><p>• Pelve ou acetábulo fraturado</p><p>Veículo motorizado</p><p>impacto com</p><p>pedestre</p><p>• Ferimento na cabeça</p><p>• Ruptura aórtica traumática</p><p>• Lesões viscerais abdominais</p><p>• Extremidades inferiores/pelve fraturadas</p><p>Outonoda altura • Ferimento na cabeça</p><p>• Lesão da coluna axial</p><p>• Lesões viscerais abdominais</p><p>• Pelve ou acetábulo fraturado</p><p>• Fraturas bilaterais dos membros inferiores</p><p>(incluindo fraturas do calcâneo)</p><p>FERIMENTO PENETRANTE LESÃO TÉRMICA</p><p>Facadas</p><p>• Tórax anterior</p><p>Queimaduras térmicas • Escara circunferencial na</p><p>extremidade ou tórax</p><p>• Trauma oculto (mecanismo de</p><p>queimadura/meio de fuga)</p><p>• Tamponamento cardíaco se dentro da</p><p>“caixa”</p><p>• Hemotórax</p><p>• Pneumotórax</p><p>• Hemopneumotórax Queimaduras elétricas • Arritmia cardíaca</p><p>• Mionecrose/síndrome</p><p>compartimental• Tóraco esquerdo</p><p>abdominal</p><p>• Lesão do diafragma esquerdo/lesão</p><p>do baço/hemopneumotórax</p><p>Queimaduras por inalação • Envenenamento por monóxido de carbono</p><p>• Inchaço das vias aéreas superiores</p><p>• Edema pulmonar</p><p>• Abdômen • Lesão visceral abdominal possível</p><p>se penetração peritoneal</p><p>Ferimentos por arma de fogo (GSW)</p><p>• Tronco • Alta probabilidade de lesão</p><p>• A trajetória de projéteis GSW/</p><p>retidos ajuda a prever lesões</p><p>• Extremidade • Lesão neurovascular</p><p>• Fraturas</p><p>• Síndrome do compartimento</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE</p><p>PESQUISA SECUNDÁRIA 15</p><p>direção e quantidade de energia associada ao mecanismo</p><p>de lesão. (-TABELA 1-1) Os padrões de lesão também são</p><p>influenciados por faixas etárias e atividades.</p><p>As lesões são divididas em duas grandes categorias: trauma</p><p>contuso e penetrante (verBiomecânica da lesão). Outros tipos</p><p>de lesões para os quais as informações históricas são</p><p>importantes incluem lesões térmicas e aquelas causadas por</p><p>ambientes perigosos.</p><p>obtidos de pessoal pré-hospitalar. As lesões térmicas são</p><p>abordadas com mais detalhes emCapítulo 9: Lesões</p><p>Térmicas eApêndice B: Hipotermia e Lesões por Calor.</p><p>Ambiente Perigoso</p><p>É importante obter uma história de exposição a produtos</p><p>químicos, toxinas e radiação por duas razões principais:</p><p>Esses agentes podem produzir uma variedade de</p><p>disfunções pulmonares, cardíacas e de órgãos internos em</p><p>pacientes feridos e podem representar um perigo para os</p><p>profissionais de saúde. Frequentemente, o único meio de</p><p>preparação do clínico para tratar um paciente com</p><p>histórico de exposição a um ambiente perigoso é</p><p>compreender os princípios gerais de manejo de tais</p><p>condições e estabelecer contato imediato com um Centro</p><p>Regional de Controle de Intoxicações.Apêndice D: Gestão</p><p>de Desastres e Preparação para Emergênciasfornece</p><p>informações adicionais sobre ambientes perigosos.</p><p>Trauma Contuso</p><p>O trauma contuso geralmente resulta de colisões de</p><p>automóveis, quedas e outras lesões relacionadas ao</p><p>transporte, recreação e ocupações. Também pode resultar</p><p>de violência interpessoal. Informações importantes a</p><p>serem obtidas sobre colisões de automóveis incluem uso</p><p>do cinto de segurança, deformação do volante, presença e</p><p>ativação de dispositivos de airbag, direção do impacto,</p><p>danos ao automóvel em termos de grande deformação ou</p><p>intrusão no compartimento de passageiros e posição do</p><p>paciente no o veículo. A ejeção do veículo aumenta muito a</p><p>possibilidade de ferimentos graves. exame físico</p><p>Durante o levantamento secundário, o exame físico</p><p>segue a sequência da cabeça, estruturas maxilofaciais,</p><p>coluna cervical e pescoço, tórax, abdome e pelve,</p><p>períneo/reto/vagina, sistema musculoesquelético e</p><p>sistema neurológico.</p><p>Trauma Penetrante</p><p>No trauma penetrante, os fatores que determinam o tipo e</p><p>a extensão da lesão e o manejo subsequente incluem a</p><p>região do corpo que foi lesada, os órgãos no trajeto do</p><p>objeto penetrante e a velocidade do míssil. Portanto, em</p><p>vítimas de disparos de arma de fogo, a velocidade, o</p><p>calibre, a trajetória presumida do projétil e a distância da</p><p>arma ao ferimento podem fornecer pistas importantes</p><p>sobre a extensão da lesão. (VerBiomecânica da lesão.)</p><p>Cabeça</p><p>A pesquisa secundária começa com a avaliação da cabeça para</p><p>identificar todas as lesões neurológicas relacionadas e quaisquer</p><p>outras lesões significativas. Todo o couro cabeludo e a cabeça devem</p><p>ser examinados quanto a lacerações, contusões e evidências de</p><p>fraturas. (Consulte o Capítulo 6: Traumatismo craniano.)</p><p>Como o edema ao redor dos olhos pode posteriormente</p><p>impedir um exame aprofundado, os olhos devem ser</p><p>reavaliados para:</p><p>Lesão Térmica</p><p>As queimaduras são um tipo significativo de trauma que pode</p><p>ocorrer sozinho ou em conjunto com trauma contuso e/ou</p><p>penetrante resultante, por exemplo, de um automóvel em</p><p>chamas, explosão, queda de detritos ou tentativa do paciente de</p><p>escapar de um incêndio. A lesão por inalação e o envenenamento</p><p>por monóxido de carbono geralmente complicam as lesões por</p><p>queimadura. Informações sobre as circunstâncias da queimadura</p><p>podem aumentar o índice de suspeita de lesão por inalação ou</p><p>exposição tóxica por combustão de plásticos e produtos químicos.</p><p>A hipotermia aguda ou crônica sem proteção adequada contra a</p><p>perda de calor produz lesões por frio locais ou generalizadas.</p><p>Perda significativa de calor pode ocorrer em temperaturas</p><p>moderadas (15°C a 20°C ou 59°F a 68°F) se roupas molhadas,</p><p>atividade diminuída e/ou vasodilatação causada por álcool ou</p><p>drogas comprometerem a capacidade do paciente de conservar o</p><p>calor. Tais informações históricas podem ser</p><p>• Acuidade visual</p><p>• Tamanho da pupila</p><p>• Hemorragia da conjuntiva e/ou fundo</p><p>• Lesão penetrante</p><p>• Lentes de contato (remova antes que ocorra edema)</p><p>• Deslocamento da lente</p><p>• Aprisionamento ocular</p><p>Os médicos podem realizar um rápido exame de acuidade</p><p>visual de ambos os olhos, pedindo ao paciente que</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE</p><p>16 CAPÍTULO 1-Avaliação e Gestão Inicial</p><p>ler material impresso, como um gráfico Snellen portátil ou</p><p>palavras em um equipamento. A mobilidade ocular deve</p><p>ser avaliada para excluir aprisionamento de músculos</p><p>extraoculares devido a fraturas orbitárias. Esses</p><p>procedimentos frequentemente identificam lesões</p><p>oculares que não são aparentes de outra forma. Apêndice</p><p>A: Trauma Ocular fornece informações detalhadas</p><p>adicionais sobre lesões oculares.</p><p>e tal lesão deve ser presumida até que a avaliação da</p><p>coluna cervical seja concluída. A avaliação pode incluir</p><p>séries radiográficas e/ou TC, que devem ser revisadas por</p><p>um médico com experiência na detecção radiográfica de</p><p>fraturas da coluna cervical. A avaliação radiográfica pode</p><p>ser evitada em pacientes que atendem aos critérios de</p><p>baixo risco (NLC) do National Emergency X-Radiography</p><p>Utilization Study (NEXUS) ou à Canadian C-Spine Rule</p><p>(CCR). (Consulte o Capítulo 7: Trauma da coluna e da</p><p>medula espinhal.)</p><p>O exame do pescoço inclui inspeção, palpação e ausculta.</p><p>Sensibilidade da coluna cervical, enfisema subcutâneo, desvio</p><p>traqueal e fratura da laringe podem ser descobertos em um</p><p>exame detalhado. As artérias carótidas devem ser palpadas e</p><p>auscultadas quanto a sopros. Um sinal comum de lesão</p><p>potencial é a marca do cinto de segurança. A maioria das</p><p>principais lesões vasculares cervicais é resultado de lesão</p><p>penetrante; no entanto, força contundente no pescoço ou</p><p>lesão por tração de um cinto de ombro pode resultar em</p><p>ruptura da íntima, dissecção e trombose. A lesão contundente</p><p>da carótida pode se apresentar com coma ou sem achado</p><p>neurológico. Angiografia por TC, angiografia ou</p><p>ultrassonografia duplex podem ser necessárias para excluir a</p><p>possibilidade de lesão vascular cervical importante quando o</p><p>mecanismo da lesão sugerir essa possibilidade.</p><p>A proteção de uma lesão da coluna cervical</p><p>potencialmente instável é imperativa para pacientes</p><p>que estão usando qualquer tipo de capacete de</p><p>proteção, e deve-se ter extremo cuidado ao remover o</p><p>capacete. A remoção do capacete é descrita no Capítulo</p><p>2: Manejo de Vias Aéreas e Ventilação.</p><p>Lesões penetrantes no pescoço podem potencialmente ferir</p><p>vários sistemas orgânicos. As feridas que se estendem através</p><p>do platisma não devem ser exploradas manualmente,</p><p>sondadas com instrumentos ou tratadas por indivíduos no</p><p>pronto-socorro que não são treinados para lidar com tais</p><p>lesões. A consulta cirúrgica para sua avaliação e manejo é</p><p>indicada. O achado de sangramento arterial ativo, hematoma</p><p>em expansão, sopro arterial ou comprometimento das vias</p><p>aéreas geralmente requer avaliação cirúrgica. Paralisia</p><p>inexplicável ou isolada de uma extremidade superior deve</p><p>levantar a suspeita de lesão da raiz do nervo cervical e deve</p><p>ser documentada com precisão.</p><p>Estruturas maxilofaciais</p><p>O exame da face deve incluir a palpação de todas as</p><p>estruturas ósseas, avaliação da oclusão, exame</p><p>intraoral e avaliação dos tecidos moles.</p><p>O trauma maxilofacial que não está associado à obstrução</p><p>das vias aéreas ou sangramento maior deve ser tratado</p><p>somente após o paciente estar estabilizado e as lesões com</p><p>risco de vida terem sido tratadas. A critério dos especialistas</p><p>apropriados, o manejo definitivo pode ser adiado com</p><p>segurança sem comprometer o atendimento. Pacientes com</p><p>fraturas do terço médio da face também podem ter fratura da</p><p>lâmina cribriforme. Para esses pacientes, a intubação gástrica</p><p>deve ser realizada por via oral. (Consulte o Capítulo 6:</p><p>Traumatismo craniano.)</p><p>armadilha prevenção</p><p>O edema facial em pacientes</p><p>com lesão facial maciça pode</p><p>impedir um exame</p><p>oftalmológico completo.</p><p>• Realize ocular</p><p>exame antes</p><p>desenvolve-se edema.</p><p>• Minimize o desenvolvimento</p><p>de edema por elevação</p><p>da cabeceira da cama</p><p>(Trendelenburg reverso</p><p>posição quando a coluna</p><p>suspeita de lesões).</p><p>Alguns maxilofaciais</p><p>fraturas, como fratura</p><p>nasal, não deslocado</p><p>fraturas zigomáticas e fraturas do</p><p>rebordo orbitário podem ser</p><p>difíceis de identificar no início do</p><p>processo de avaliação.</p><p>• Manter um alto índice</p><p>de suspeita e</p><p>obter imagens quando</p><p>necessário.</p><p>• Reavaliar pacientes</p><p>freqüentemente.</p><p>Peito</p><p>Coluna Cervical e Pescoço A avaliação visual do tórax, tanto anterior quanto</p><p>posterior, pode identificar condições como pneumotórax</p><p>aberto e grandes segmentos de mangual. Uma avaliação</p><p>completa da parede torácica requer a palpação de toda a</p><p>caixa torácica, incluindo as clavículas, costelas e esterno. A</p><p>pressão esternal pode ser dolorosa se o esterno estiver</p><p>fraturado ou separações costocondrais</p><p>Pacientes com trauma bucomaxilofacial ou</p><p>cranioencefálico devem ter uma lesão na coluna cervical</p><p>(por exemplo, fratura e/ou lesão ligamentar), e o</p><p>movimento da coluna cervical deve ser restrito.A ausência</p><p>de déficit neurológico</p><p>não exclui lesão da coluna cervical,</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE</p><p>PESQUISA SECUNDÁRIA 17</p><p>existir. Contusões e hematomas da parede torácica</p><p>alertarão o clínico para a possibilidade de lesão</p><p>oculta.</p><p>Lesões torácicas significativas podem se manifestar com</p><p>dor, dispneia e hipóxia. A avaliação inclui inspeção,</p><p>palpação, ausculta e percussão, do tórax e uma radiografia</p><p>de tórax. A auscultação é realizada no alto da parede</p><p>torácica anterior para pneumotórax e nas bases</p><p>posteriores para hemotórax. Embora os achados</p><p>auscultatórios possam ser difíceis de avaliar em um</p><p>ambiente ruidoso, eles podem ser extremamente úteis.</p><p>Sons cardíacos distantes e pressão de pulso diminuída</p><p>podem indicar tamponamento cardíaco. Além disso,</p><p>tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo são</p><p>sugeridos pela presença de veias cervicais distendidas,</p><p>embora a hipovolemia associada possa minimizar ou</p><p>eliminar esse achado. A percussão do tórax demonstra</p><p>hiperressonância. Uma radiografia de tórax ou eFAST pode</p><p>confirmar a presença de hemotórax ou pneumotórax</p><p>simples. Fraturas de costelas podem estar presentes, mas</p><p>eles podem não ser visíveis em um raio-x. Um mediastino</p><p>alargado e outros sinais radiográficos podem sugerir uma</p><p>ruptura aórtica. (Consulte o Capítulo 4: Trauma torácico.)</p><p>Períneo, Reto e Vagina</p><p>O períneo deve ser examinado quanto a contusões,</p><p>hematomas, lacerações e sangramento uretral. (Consulte o</p><p>Capítulo 5: Trauma abdominal e pélvico.)</p><p>Um exame retal pode ser realizado para avaliar a</p><p>presença de sangue no lúmen intestinal, a integridade da</p><p>parede retal e a qualidade do tônus esfincteriano.</p><p>O exame vaginal deve ser realizado em pacientes</p><p>com risco de lesão vaginal.O clínico deve avaliar a</p><p>presença de sangue na cavidade vaginal e lacerações</p><p>vaginais. Além disso, testes de gravidez devem ser</p><p>realizados em todas as mulheres em idade fértil.</p><p>Sistema musculo-esquelético</p><p>As extremidades devem ser inspecionadas quanto a</p><p>contusões e deformidades. Palpação dos ossos e exame</p><p>armadilha prevenção</p><p>As fraturas pélvicas podem</p><p>produzir sangue grande</p><p>perda.</p><p>• A colocação de um fichário ou lençol</p><p>pélvico pode limitar a perda de</p><p>sangue por fraturas pélvicas.</p><p>• Não manipule repetidamente ou</p><p>vigorosamente a pélvis em</p><p>pacientes com fraturas, pois os</p><p>coágulos podem se desprender e</p><p>aumentar a perda de sangue.</p><p>Abdômen e Pelve</p><p>As lesões abdominais devem ser identificadas e tratadas</p><p>agressivamente. Identificar a lesão específica é menos</p><p>importante do que determinar se a intervenção cirúrgica é</p><p>necessária. Um exame inicial normal do abdome não</p><p>exclui uma lesão intra-abdominal significativa. A</p><p>observação atenta e a reavaliação frequente do abdome,</p><p>preferencialmente pelo mesmo observador, são</p><p>importantes no manejo do trauma abdominal fechado,</p><p>pois com o tempo, os achados abdominais do paciente</p><p>podem mudar. O envolvimento precoce de um cirurgião é</p><p>essencial.</p><p>As fraturas pélvicas podem ser suspeitadas pela</p><p>identificação de equimoses nas asas ilíacas, púbis,</p><p>lábios ou escroto. A dor à palpação do anel pélvico é</p><p>um achado importante em pacientes alertas. Além</p><p>disso, a avaliação dos pulsos periféricos pode</p><p>identificar lesões vasculares.</p><p>Pacientes com história de hipotensão inexplicada,</p><p>lesão neurológica, alteração sensorial secundária ao</p><p>álcool e/ou outras drogas e achados abdominais</p><p>duvidosos devem ser considerados candidatos a LPD,</p><p>ultrassonografia abdominal ou, se os achados</p><p>hemodinâmicos forem normais, TC do abdome. As</p><p>fraturas da pelve ou da caixa torácica inferior também</p><p>podem dificultar o exame diagnóstico preciso do</p><p>abdome, pois a palpação do abdome pode provocar</p><p>dor nessas áreas. (Consulte o Capítulo 5: Trauma</p><p>abdominal e pélvico.)</p><p>Fraturas de extremidades</p><p>e as lesões são</p><p>particularmente</p><p>desafiador para</p><p>diagnosticar em pacientes</p><p>com lesões na cabeça ou na</p><p>medula espinhal.</p><p>• Imagine quaisquer áreas de suspeita.</p><p>• Realize reavaliações frequentes</p><p>para identificar qualquer</p><p>desenvolvimento de edema</p><p>ou equimose.</p><p>• Reconheça que achados sutis em</p><p>pacientes com traumatismo</p><p>craniano, como limitação do</p><p>movimento de uma extremidade</p><p>ou resposta ao estímulo de uma</p><p>área, podem ser os únicos indícios</p><p>da presença de uma lesão.</p><p>Compartimento</p><p>síndrome</p><p>pode desenvolver.</p><p>• Manter um alto nível de suspeita e</p><p>reconhecer lesões com alto risco de</p><p>desenvolvimento de síndrome</p><p>compartimental (por exemplo,</p><p>fraturas de ossos longos, lesões por</p><p>esmagamento,</p><p>isquemia prolongada e</p><p>lesões térmicas</p><p>circunferenciais).</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE</p><p>18 CAPÍTULO 1-Avaliação e Gestão Inicial</p><p>para sensibilidade e movimentos anormais auxilia na</p><p>identificação de fraturas ocultas.</p><p>Lesões significativas nas extremidades podem existir sem</p><p>que as fraturas sejam evidentes no exame ou nas radiografias.</p><p>As rupturas ligamentares produzem instabilidade articular. As</p><p>lesões da unidade musculotendínea interferem no movimento</p><p>ativo das estruturas afetadas. Sensação prejudicada e/ou</p><p>perda da força de contração muscular voluntária podem ser</p><p>causadas por lesão nervosa ou isquemia, inclusive por</p><p>síndrome compartimental.</p><p>O exame musculoesquelético não está completo sem</p><p>um exame das costas do paciente. A menos que as</p><p>costas do paciente sejam examinadas, lesões</p><p>significativas podem ser perdidas. (Consulte o Capítulo</p><p>7: Colunae Trauma da Medula Espinhal, eCapítulo 8:</p><p>Trauma musculoesquelético.)</p><p>lesão é detectada.(Consulte o Capítulo 7: Trauma da coluna e da</p><p>medula espinhal.)</p><p>Adjuntos ao</p><p>PESQUISA SECUNDÁRIA</p><p>Testes diagnósticos especializados podem ser realizados</p><p>durante a pesquisa secundária para identificar lesões</p><p>específicas. Estes incluem exames radiológicos adicionais</p><p>da coluna e extremidades; Tomografias computadorizadas</p><p>da cabeça, tórax, abdome e coluna; urografia de contraste</p><p>e angiografia; ultrassonografia transesofágica;</p><p>broncoscopia; esofagoscopia; e outros procedimentos de</p><p>diagnóstico (-FIGURA 1-7).</p><p>Durante o exame secundário, imagens completas</p><p>da coluna cervical e toracolombar podem ser</p><p>obtidas se o cuidado do paciente não estiver</p><p>comprometido e o mecanismo da lesão sugerir a</p><p>possibilidade de lesão medular. Muitos centros de</p><p>trauma renunciam aos filmes simples e usam a TC</p><p>para detectar lesões na coluna. A restrição do</p><p>movimento da coluna deve ser mantida até que a</p><p>lesão da coluna seja excluída. Uma radiografia de</p><p>tórax AP e filmes adicionais pertinentes ao(s) local(is)</p><p>da lesão suspeita devem ser obtidos. Muitas vezes,</p><p>esses procedimentos exigem o transporte do</p><p>paciente para outras áreas do hospital, onde</p><p>equipamentos e pessoal para gerenciar</p><p>contingências com risco de vida podem não estar</p><p>imediatamente disponíveis. Portanto, esses testes</p><p>especializados não devem ser realizados até que o</p><p>paciente tenha sido cuidadosamente examinado e</p><p>seu estado hemodinâmico tenha sido normalizado.</p><p>Sistema Neurológico</p><p>Um exame neurológico abrangente inclui avaliação</p><p>motora e sensorial das extremidades, bem como</p><p>reavaliação do nível de consciência do paciente e</p><p>tamanho e resposta pupilar. A pontuação GCS facilita a</p><p>detecção de alterações precoces e tendências no</p><p>estado neurológico do paciente.</p><p>A consulta precoce com um neurocirurgião é necessária</p><p>para pacientes com traumatismo craniano. Monitore os</p><p>pacientes com frequência quanto à deterioração do nível</p><p>de consciência e alterações no exame neurológico, pois</p><p>esses achados podem refletir o agravamento de uma lesão</p><p>intracraniana. Se um paciente com traumatismo craniano</p><p>se deteriorar neurologicamente, reavaliar a oxigenação, a</p><p>adequação da ventilação e perfusão do cérebro (ou seja,</p><p>os ABCDEs). Intervenção cirúrgica intracraniana ou</p><p>medidas para redução da pressão intracraniana podem</p><p>ser necessárias. O neurocirurgião decidirá se condições</p><p>como hematomas epidurais e subdurais requerem</p><p>evacuação e se fraturas de crânio deprimidas precisam de</p><p>intervenção cirúrgica. (Consulte o Capítulo 6: Traumatismo</p><p>craniano.)</p><p>Fraturas da coluna torácica e lombar e/ou lesões neurológicas</p><p>devem ser consideradas</p><p>com base nos achados físicos e no</p><p>mecanismo da lesão. Outras lesões podem mascarar os achados</p><p>físicos de lesões na coluna vertebral e podem permanecer</p><p>indetectáveis, a menos que o clínico obtenha as radiografias</p><p>apropriadas. Qualquer evidência de perda de sensibilidade,</p><p>paralisia ou fraqueza sugere lesão importante na coluna vertebral</p><p>ou no sistema nervoso periférico. Déficits neurológicos devem ser</p><p>documentados quando identificados, mesmo quando for</p><p>necessária a transferência para outra unidade ou médico para</p><p>atendimento especializado.A proteção da medula espinhal é</p><p>necessária em todos os momentos até que uma lesão na coluna</p><p>seja excluída. A consulta precoce com um neurocirurgião ou</p><p>cirurgião ortopédico é necessária se uma coluna vertebral</p><p>- FIGURA 1-7Testes diagnósticos especializados podem ser realizados</p><p>durante a pesquisa secundária para identificar lesões específicas.</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE</p><p>TRABALHO EM EQUIPE 19</p><p>Reavaliação Registros e jurídicos</p><p>CONSIDERAÇÕES</p><p>Os pacientes com trauma devem ser reavaliados</p><p>constantemente para garantir que novos achados não sejam</p><p>negligenciados e para descobrir qualquer deterioração nos</p><p>achados observados anteriormente.À medida que as lesões</p><p>iniciais com risco de vida são gerenciadas, outros problemas</p><p>igualmente fatais e lesões menos graves podem se tornar</p><p>aparentes, o que pode afetar significativamente o prognóstico</p><p>final do paciente. Um alto índice de suspeição facilita o</p><p>diagnóstico e o manejo precoces.</p><p>O monitoramento contínuo dos sinais vitais, saturação de</p><p>oxigênio e débito urinário é essencial. Para pacientes adultos,</p><p>a manutenção do débito urinário em 0,5 mL/kg/h é desejável.</p><p>Em pacientes pediátricos com mais de 1 ano, um débito de 1</p><p>mL/kg/h é normalmente adequado. Análises periódicas de</p><p>gasometria e monitoramento de CO expirado são úteis em</p><p>alguns pacientes.</p><p>O alívio da dor intensa é uma parte importante do</p><p>tratamento para pacientes traumatizados. Muitas lesões,</p><p>especialmente lesões musculoesqueléticas, produzem dor e</p><p>ansiedade em pacientes conscientes. A analgesia eficaz</p><p>geralmente requer a administração de opiáceos ou ansiolíticos</p><p>por via intravenosa (injeções intramusculares devem ser</p><p>evitadas). Esses agentes são usados criteriosamente e em</p><p>pequenas doses para atingir o nível desejado de conforto do</p><p>paciente e alívio da ansiedade, evitando o estado respiratório</p><p>ou depressão mental e alterações hemodinâmicas.</p><p>Considerações legais específicas, incluindo registros,</p><p>consentimento para tratamento e evidências forenses, são</p><p>relevantes para os provedores de ATLS.</p><p>registros</p><p>A manutenção meticulosa de registros é crucial durante a</p><p>avaliação e o gerenciamento do paciente, incluindo a</p><p>documentação dos horários de todos os eventos. Muitas vezes,</p><p>mais de um clínico cuida de um paciente individual, e registros</p><p>precisos são essenciais para que os profissionais subsequentes</p><p>avaliem as necessidades e o estado clínico do paciente. A</p><p>manutenção de registros precisos durante a ressuscitação pode</p><p>ser facilitada atribuindo a um membro da equipe de trauma a</p><p>responsabilidade principal de registrar e reunir com precisão</p><p>todas as informações de atendimento ao paciente.</p><p>Problemas médico-legais surgem com frequência e registros</p><p>precisos são úteis para todos os indivíduos envolvidos. Relatórios</p><p>cronológicos com fluxogramas ajudam os médicos assistentes e</p><p>consultores a avaliar rapidamente as mudanças na condição do</p><p>paciente. VerAmostra de Folha de Fluxo de TraumaeCapítulo 13:</p><p>Transferência para Cuidados Definitivos.</p><p>2</p><p>Consentimento para tratamento</p><p>def iNiti ve care O consentimento é solicitado antes do tratamento, se possível. Em</p><p>emergências com risco de vida, muitas vezes não é possível obter</p><p>tal consentimento. Nesses casos, forneça o tratamento primeiro e</p><p>obtenha o consentimento formal depois.Sempre que as necessidades de tratamento do paciente</p><p>excederem a capacidade da instituição receptora, a</p><p>transferência é considerada. Essa decisão requer uma</p><p>avaliação detalhada das lesões do paciente e</p><p>conhecimento das capacidades da instituição, incluindo</p><p>equipamentos, recursos e pessoal.</p><p>As diretrizes de transferência inter-hospitalar ajudarão a</p><p>determinar quais pacientes requerem o mais alto nível de</p><p>atendimento ao trauma (verRecursos do ACS COT para o cuidado</p><p>ideal do paciente lesionado, 2014). Essas diretrizes levam em</p><p>consideração o estado fisiológico do paciente, lesão anatômica</p><p>óbvia, mecanismos de lesão, doenças concomitantes e outros</p><p>fatores que podem alterar o prognóstico do paciente. A equipe de</p><p>emergência e cirúrgica usará essas diretrizes para determinar se o</p><p>paciente precisa ser transferido para um centro de trauma ou para</p><p>o hospital apropriado mais próximo capaz de fornecer</p><p>atendimento mais especializado. A instalação local apropriada</p><p>mais próxima é escolhida, com base em suas capacidades gerais</p><p>para cuidar do paciente traumatizado. O tópico da transferência é</p><p>descrito com mais detalhes no Capítulo 13: Transferência para</p><p>Cuidados Definitivos.</p><p>Evidência forense</p><p>Se houver suspeita de atividade criminosa em conjunto</p><p>com a lesão de um paciente, o pessoal que cuida do</p><p>paciente deve preservar as evidências. Todos os itens,</p><p>como roupas e balas, são guardados para os agentes</p><p>da lei. As determinações laboratoriais das</p><p>concentrações de álcool no sangue e outras drogas</p><p>podem ser particularmente pertinentes e ter</p><p>implicações legais substanciais.</p><p>Em muitos centros, os pacientes traumatizados são avaliados por uma equipe</p><p>trabalho em equipe</p><p>cujo tamanho e composição variam de instituição para</p><p>instituição (-FIGURA 1-8). A equipe de trauma geralmente</p><p>- VOLTAR AO ÍNDICE</p><p>20 CAPÍTULO 1-Avaliação e Gestão Inicial</p><p>inclui um líder de equipe, gerente de vias aéreas, enfermeiro</p><p>de trauma e técnico de trauma, além de vários residentes e</p><p>estudantes de medicina. A especialidade do líder da equipe de</p><p>trauma e do gerente de vias aéreas depende da prática local,</p><p>mas eles devem ter um forte conhecimento prático dos</p><p>princípios do ATLS.</p><p>Para um desempenho eficaz, cada equipe de trauma</p><p>deve ter um membro atuando como líder da equipe.O líder</p><p>da equipe supervisiona, verifica e dirige a avaliação;</p><p>idealmente, ele ou ela não está diretamente envolvido na</p><p>avaliação em si. O líder da equipe não é necessariamente a</p><p>pessoa mais sênior presente, embora ele ou ela deva ser</p><p>treinado em ATLS e no básico de gerenciamento de equipe</p><p>médica. O líder da equipe supervisiona a preparação para</p><p>a chegada do paciente para garantir uma transição suave</p><p>do ambiente pré-hospitalar para o hospitalar. Ele ou ela</p><p>atribui funções e tarefas aos membros da equipe,</p><p>garantindo que cada participante tenha o treinamento</p><p>necessário para atuar na função atribuída. A seguir estão</p><p>algumas das funções possíveis, dependendo do tamanho e</p><p>da composição da equipe:</p><p>condições imediatas de risco de vida são óbvias (ou seja, uma</p><p>“transferência sem intervenção”). Um acrônimo útil para</p><p>gerenciar esta etapa é MIST:</p><p>• Mmecanismo (e tempo) de lesão</p><p>• eulesões encontradas e suspeitas</p><p>• Ssintomas e sinais</p><p>• Ttratamento iniciado</p><p>À medida que a avaliação ABC avança, é vital que cada</p><p>membro saiba o que os outros membros encontraram e/</p><p>ou estão fazendo. Esse processo é facilitado pela</p><p>verbalização de cada ação e cada descoberta em voz alta</p><p>sem que mais de um membro fale ao mesmo tempo. As</p><p>solicitações e pedidos não são expressos em termos</p><p>gerais, mas são direcionados a um indivíduo, por nome.</p><p>Esse indivíduo então repete a solicitação/ordem e</p><p>posteriormente confirma sua conclusão e, se aplicável, seu</p><p>resultado.</p><p>O líder da equipe verifica o progresso da avaliação,</p><p>resume periodicamente os achados e a condição do</p><p>paciente e chama consultores conforme necessário. Ele</p><p>também solicita exames complementares e, quando</p><p>apropriado, sugere/orienta a transferência do paciente.</p><p>Durante todo o processo, espera-se que todos os membros</p><p>da equipe façam comentários, façam perguntas e ofereçam</p><p>sugestões, quando apropriado. Nesse caso,</p>