PRINCÍPIOS DA ANAMNESE

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<p>LHS – MÓDULO 3 REBECA TORRES (T4)</p><p>Anamnese</p><p>Coleta de Dados e Princípios do Exame</p><p>Físico</p><p>1. Conceitos Básicos</p><p> Semiologia: é o conjunto de técnicas</p><p>e procedimentos que norteiam o</p><p>exame do paciente com o intuito de se</p><p>chegar a uma hipótese diagnóstica.</p><p>Está relacionada, portanto, ao estudo</p><p>dos sinais e sintomas das doenças</p><p>humanas;</p><p> Propedêutica: estudo do exame</p><p>direcionado para cada parte/região</p><p>do organismo.</p><p>A anamnese é um processo complexo,</p><p>que precisa ser realizado com calma a fim de</p><p>confirmar o que será constatado</p><p>posteriormente pelos exames físicos.</p><p>Dessa forma, a anamnese e o exame</p><p>físico se complementam, pois ambos dão</p><p>subsídios para que o profissional da saúde</p><p>faça a interpretação e a identificação do</p><p>quadro do paciente.</p><p>Além disso, existem alguns outros</p><p>conceitos que são usados na anamnese e</p><p>que precisam ser distinguidos:</p><p> Sinal: tudo aquilo que se verifica no</p><p>paciente (é um aspecto objetivo, que</p><p>pode ser observado);</p><p> Sintoma: são as queixas do paciente</p><p>(aquilo que é subjetivo, ou seja, não</p><p>necessariamente pode ser</p><p>observado);</p><p> Síndrome: conjunto de sinais e</p><p>sintomas ligados a uma entidade</p><p>mórbida. Ex: AIDS, Síndrome Pós</p><p>Trauma, Síndrome Respiratória Aguda</p><p>Grave etc.</p><p>Vale destacar que um sintoma pode se</p><p>transformar em um sinal: por exemplo, o</p><p>paciente pode se queixar de febre e essa</p><p>febre pode ser constatada por meio de um</p><p>termômetro.</p><p>2. Métodos de Coleta de Dados</p><p>Existem três formas de coletar dados:</p><p> Interação;</p><p> Mensuração;</p><p> Observação.</p><p>i. Mensuração:</p><p>Processo de obter informações</p><p>quantificadas com auxílio de</p><p>instrumentos.</p><p>Medidas: extensão, dimensão, taxa,</p><p>ritmo, quantidade, tamanho.</p><p>Exemplos: valores laboratoriais, sinais</p><p>vitais, peso, altura, número de membros</p><p>da família, idade, escores de escalas etc.</p><p>ii. Interação:</p><p>Envolve a troca de informação verbal,</p><p>mútua e recíproca, entre profissional e</p><p>paciente, profissional e familiares e</p><p>profissional e equipe de saúde.</p><p>Essa etapa possui um objetivo explícito:</p><p>conhecer mais sobre a condição de</p><p>saúde do paciente e a doença que ele</p><p>apresenta. O estabelecimento de uma</p><p>relação com o paciente permite</p><p>LHS – MÓDULO 3 REBECA TORRES (T4)</p><p>conhecer todos os fatores envolvidos</p><p>naquele processo de saúde x doença,</p><p>bem como ajuda a direcionar o exame</p><p>físico e todo o processo investigatório.</p><p>Exemplos: entrevista entre díade (duas</p><p>pessoas), entrevista em grupo,</p><p>entrevista por telefone, troca de</p><p>informações escritas presencial.</p><p>iii. Observação:</p><p>Olhar atento e objetivo ao paciente, a fim</p><p>de constatar sinais que ele e a família</p><p>podem não ter percebido. É o processo</p><p>de obtenção de informações por meio</p><p>dos órgãos do sentido.</p><p>A observação pode ser feita de forma</p><p>direcionada (caso o paciente já tenha</p><p>alguma doença crônica prévia, por</p><p>exemplo). Esse método envolve:</p><p> Visão  inspeção</p><p> Tato  palpação e percussão</p><p> Audição  percussão e ausculta</p><p> Olfato  inspeção</p><p> Gustação  inspeção</p><p>A mensuração começa com a</p><p>observação. Vale ressaltar que a sequência</p><p>correta de técnicas é a seguinte: inspeção,</p><p>palpação, percussão e ausculta. (Exceção:</p><p>abdômen: no caso do abdome a sequência é</p><p>inspeção, ausculta, palpação e percussão,</p><p>pois as etapas de palpação e percussão</p><p>podem alterar os movimentos peristálticos,</p><p>o que altera o sons auscultados).</p><p>Para realizar a etapa de observação é</p><p>necessário ter um preparo prévio:</p><p> Apresentar-se;</p><p> Informar sobre o procedimento;</p><p> Proteger o paciente durante o exame;</p><p> Garantir uma iluminação adequada;</p><p> Posicionar adequadamente o</p><p>paciente;</p><p> Garantir o conforto do paciente;</p><p> Selecionar os instrumentos e</p><p>equipamentos que serão utilizados.</p><p>3. Inspeção</p><p>Para realizar a inspeção (que consiste na</p><p>primeira etapa do exame físico) é</p><p>necessário:</p><p> Iluminação;</p><p> Desnudar a região a ser examinada (o</p><p>que não significa desnudar o paciente</p><p>por completo);</p><p> Imaginar sempre as características</p><p>normais da área.</p><p>Inicia-se essa etapa com a inspeção</p><p>frontal (padrão) olhando frente a frente a</p><p>região a ser examinada. Na sequência,</p><p>prossegue-se com a inspeção tangencial, em</p><p>que se pesquisa possíveis movimentos</p><p>corporais, como pulsações ou ondulações,</p><p>abaulamentos ou depressões.</p><p>LHS – MÓDULO 3 REBECA TORRES (T4)</p><p>4. Palpação</p><p>Na palpação, realiza-se a avaliação das</p><p>estruturas corporais pelo tato e pressão.</p><p>Observa-se o(a):</p><p> Textura;</p><p> Espessura;</p><p> Consistência;</p><p> Sensibilidade;</p><p> Volume;</p><p> Vibrações;</p><p> Flutuação;</p><p> Frêmitos;</p><p> Edema;</p><p> Elasticidade.</p><p>Durante a palpação é necessário imaginar</p><p>as estruturas que estão abaixo da pele. Essa</p><p>técnica visa fazer:</p><p> Pesquisa de flutuação (líquidos);</p><p> Puntipressão (estilete não</p><p>perfurante);</p><p> Vitropressão (lâmina);</p><p> Fricção com algodão (sensibilidade);</p><p> Palpação bimanual combinada</p><p>(exame ginecológico).</p><p>5. Percussão</p><p>A percussão é um processo que combina</p><p>percepção de sons com toque / pressão /</p><p>palpação. Pode ser feita de diferentes</p><p>LHS – MÓDULO 3 REBECA TORRES (T4)</p><p>formas, sendo que o timbre do som muda</p><p>conforme a região que está sendo analisada</p><p>(pode ser uma estrutura oca, sólida etc.).</p><p>Geralmente estruturas ocas tem um som</p><p>mais agudo, enquanto as sólidas têm um</p><p>tom grave.</p><p>6. Ausculta</p><p>Equivale à audição dos sons produzidos</p><p>pelo corpo por meio dos movimentos do ar:</p><p> Estruturas ocas;</p><p> Forças desencadeadas pelo</p><p>movimento de líquidos que colocam</p><p>em movimentos estruturas sólidas.</p><p>7. Olfato</p><p>Consiste na percepção dos odores. Os</p><p>cheiros estão relacionados com:</p><p> Higiene;</p><p> Hidratação/alimentação;</p><p> Tratamentos;</p><p> Senso percepção;</p><p> Autoimagem;</p><p> Complicações do diabetes (hálito</p><p>cetônico).</p><p>Interação Médico</p><p>Paciente</p><p>Comunicação Médico-Paciente</p><p>1. Introdução</p><p>A consulta médica é a principal atividade</p><p>profissional do médico, independente da sua</p><p>especialidade. Logo, ela precisa ser bem</p><p>executada a fim de demonstrar capacidade e</p><p>profissionalismo, bem como uma</p><p>preocupação autêntica com o bem-estar e a</p><p>saúde do paciente.</p><p>A interação com o paciente durante a</p><p>anamnese deve ser pautada pelo novo</p><p>modelo de medicina, isto é, em que o foco da</p><p>atenção médica passa a ser não apenas uma</p><p>doença específica, mas sim a saúde do</p><p>indivíduo como um todo, em seu aspecto</p><p>mais amplo.</p><p>Durante a consulta, o médico deve ter em</p><p>mente que precisa responder a quatro</p><p>perguntas básicas:</p><p>1) Qual o problema do paciente?</p><p>(diagnóstico)</p><p>2) O que posso fazer por ele?</p><p>(tratamento)</p><p>3) Qual será o resultado?</p><p>(prognóstico)</p><p>4) Por que isso aconteceu?</p><p>(prevenção)</p><p>Ao ser procurado pelo paciente, o médico</p><p>busca responder a esses questionamentos</p><p>através das ferramentas utilizadas durante a</p><p>consulta. As fontes de informação clínica</p><p>podem ser resumidas em três grupos:</p><p> Diálogo (anamnese)</p><p> Observação/Avaliação (exame físico)</p><p> Exames complementares</p><p>(laboratoriais, de imagem etc.).</p><p>2. Doença X Enfermidade</p><p> Doença (disease): é um termo usado</p><p>para definir uma anormalidade do</p><p>corpo, um processo patológico</p><p>definido que determina o</p><p>aparecimento de sinais e sintomas. A</p><p>doença pode ser descoberta por meio</p><p>do exame direto e pelo uso de</p><p>procedimentos diagnósticos</p><p>complementares;</p><p> Enfermidade (illness): aplica-se à</p><p>experiência de descontinuidade do</p><p>bem-estar do indivíduo e no</p><p>desempenho de papeis esperados. A</p><p>LHS – MÓDULO 3 REBECA TORRES (T4)</p><p>enfermidade</p><p>envolve aspectos</p><p>subjetivos: a pessoa sente que não</p><p>está bem, identifica-se como doente,</p><p>comporta-se de forma diferente do</p><p>habitual e procura atenção médica</p><p>para aliviar o seu desconforto.</p><p>A enfermidade nem sempre acompanha a</p><p>doença. Exemplo: uma pessoa pode estar</p><p>com câncer de mama (doença), mas não</p><p>apresentar sinais e sintomas (enfermidade).</p><p>O oposto também é válido: uma pessoa</p><p>pode se sentir mal, ter uma grande</p><p>preocupação, mas ao mesmo tempo não</p><p>estar com nenhuma patologia. É o que</p><p>acontece com hipocondríacos, por exemplo.</p><p>No entanto, o mais comum é que a doença</p><p>e a enfermidade apareçam juntas.</p><p>3. Tratar X Curar</p><p> Tratar: refere-se a todo procedimento</p><p>que pode ser feito para minimizar ou</p><p>solucionar uma determinada</p><p>condição. Limita-se ao aspecto</p><p>biológico. Por exemplo: tratar o</p><p>politraumatismo de um paciente que</p><p>foi atropelado;</p><p> Cura: diz respeito a uma dimensão</p><p>mais profunda, que extrapola o</p><p>aspecto biológico. Por exemplo:</p><p>devolver a confiança do paciente que</p><p>sofreu o acidente de carro, fazer com</p><p>que ele volte a andar na rua, volte a</p><p>dirigir etc.</p><p>Obs: Lembrando que a cura pode ser</p><p>limitada pelas opções de tratamento.</p><p>4. Habilidades de Comunicação - Modelo</p><p>Calgary-Cambridge</p><p>1. Comportamento atencioso;</p><p>2. Escuta atenta;</p><p>3. Encorajamento;</p><p>4. Uso equilibrado de perguntas abertas</p><p>e fechadas;</p><p>5. Parafrasear e sumariar;</p><p>6. Reflexão de sentimentos.</p><p>A) Iniciando a sessão</p><p>Estabelecendo o contato inicial</p><p>1. Cumprimente o paciente e</p><p>pergunte o seu nome;</p><p>2. Apresente-se e anuncie o objetivo</p><p>e a natureza da consulta, obtenha</p><p>consentimento (vale</p><p>especialmente para crianças e</p><p>idosos), caso necessário;</p><p>3. Demonstre respeito e interesse,</p><p>deixe o paciente confortável.</p><p>Identificando as razões para a</p><p>consulta</p><p>4. Identifique os problemas, os</p><p>motivos ou questões que o</p><p>paciente apresenta. “Qual o</p><p>problema que o traz à consulta</p><p>médica?”, “O que está</p><p>acontecendo com o senhor?”</p><p>5. Ouça atentamente a declaração</p><p>inicial do paciente, sem</p><p>interrompê-lo;</p><p>6. Confirme os problemas principais</p><p>e estimule a revelação de outros</p><p>problemas. “Então o senhor está</p><p>sentindo dor de cabeça e cansaço.</p><p>Sente mais algum incômodo?”;</p><p>7. Negocie a agenda levando em</p><p>conta as necessidades do</p><p>paciente e as suas necessidades.</p><p>B) Reunindo as informações</p><p>Explorando os problemas do paciente</p><p>8. Encorajar o paciente a contar os</p><p>problemas, nas suas próprias</p><p>palavras, desde o início até o fim;</p><p>9. Use questões iniciais abertas e</p><p>posteriormente mude para um</p><p>questionamento com questões</p><p>mais fechadas, sem dirigir as</p><p>respostas do paciente;</p><p>LHS – MÓDULO 3 REBECA TORRES (T4)</p><p>10. Ouça atenciosamente, permitindo</p><p>que o paciente complete suas</p><p>declarações sem interrupção.</p><p>Deixe um tempo para que o</p><p>paciente reflita sobre suas</p><p>perguntas antes de responder e</p><p>possa prosseguir após breve</p><p>pausa;</p><p>11. Use facilitadores verbais e não</p><p>verbais (encorajamento, silêncio</p><p>atencioso, repetição,</p><p>parafraseando, interpretação etc.);</p><p>12. Preste atenção na comunicação</p><p>verbal e não verbal (linguagem</p><p>corporal, fala, expressão facial),</p><p>nas escapatórias e nas</p><p>concordâncias;</p><p>13. Esclareça as declarações do</p><p>paciente que não estejam claras</p><p>ou que necessitam de</p><p>detalhamento;</p><p>14. Periodicamente, resuma para</p><p>verificar o seu entendimento sobre</p><p>o que foi dito; peça ao paciente</p><p>que corrija a sua interpretação dos</p><p>fatos caso necessário;</p><p>15. Usar linguagem clara e simples,</p><p>sem jargões;</p><p>16. Estabeleça datas e a sequência</p><p>de eventos.</p><p>Habilidades adicionais para o</p><p>entendimento do ponto de vista do</p><p>paciente</p><p>17. Extrapole apropriadamente e</p><p>determine ativamente</p><p> Ideias do paciente (crenças,</p><p>causas);</p><p> Preocupações</p><p>relacionadas aos</p><p>problemas identificados;</p><p> Expectativas (objetivos,</p><p>quais ajudas o paciente</p><p>espera para cada um</p><p>daqueles problemas);</p><p> Efeitos: como cada</p><p>problema afetou a vida do</p><p>paciente.</p><p>C) Providenciando estrutura para a</p><p>consulta</p><p>Organize de forma clara</p><p>18. Resuma, ao final de cada linha de</p><p>questionamentos, para confirmar</p><p>o entendimento antes de passar</p><p>para a próxima seção;</p><p>19. Passe de uma seção para outra</p><p>avisando e explicando o objetivo</p><p>ao paciente.</p><p>Preste atenção ao fluxo</p><p>20. Estruture a entrevista em</p><p>sequência lógica;</p><p>21. Preste atenção no tempo e</p><p>mantenha a consulta no foco.</p><p>D) Construindo o relacionamento</p><p>Usando comportamento não verbais</p><p>apropriados</p><p>22. Demonstre atitudes não verbais</p><p>apropriadas:</p><p> Contato visual, expressão</p><p>facial;</p><p> Postura, movimentos,</p><p>posição;</p><p> Elementos vocais, tais</p><p>como volume, entonação,</p><p>velocidade;</p><p>23. Caso necessário tomar notas</p><p>escritas, faça de maneira a não</p><p>interferir no diálogo, no fluxo de</p><p>informações ou na relação.</p><p>Posteriormente, transcreva a</p><p>observação na folha do prontuário</p><p>ou no computador;</p><p>24. Demonstre sinceridade</p><p>apropriada;</p><p>LHS – MÓDULO 3 REBECA TORRES (T4)</p><p>Desenvolvendo a relação</p><p>25. Aceite a legitimidade da visão do</p><p>paciente, não julgue;</p><p>26. Use empatia para comunicar</p><p>entendimento e reconhecimento</p><p>dos sentimentos e dificuldades do</p><p>paciente, reconheça abertamente</p><p>as visões e sentimentos do</p><p>paciente;</p><p>27. Propiciar suporte, expressar</p><p>preocupação, entendimento,</p><p>disposição para ajudar, reconheça</p><p>e apoie os esforços para o</p><p>autocuidado, ofereça parceria;</p><p>28. Use sensibilidade para tratar de</p><p>assuntos delicados e</p><p>perturbadores; seja sensível à dor</p><p>do paciente, principalmente</p><p>quando da realização do exame</p><p>físico.</p><p>Envolvendo o paciente</p><p>29. Compartilhe pensamentos com o</p><p>paciente para encorajar o</p><p>envolvimento mútuo;</p><p>30. Explique a razão para</p><p>determinadas questões ou partes</p><p>do exame físico que não estão</p><p>diretamente relacionadas com as</p><p>queixas;</p><p>31. Durante o exame físico, explique o</p><p>processo e peça permissão.</p><p>E) Explicações e planejamento</p><p> Providenciando a quantidade e</p><p>o tipo correto de informação.</p><p>Objetivos: oferecer</p><p>informações compreensíveis e</p><p>apropriadas;</p><p> Avaliar as necessidades</p><p>individuais de informação do</p><p>paciente;</p><p> Não restringir e não</p><p>sobrecarregar;</p><p>Por exemplo: se uma mulher está</p><p>com uma mancha na pele e você</p><p>considera que pode ser um câncer</p><p>de pele, não é apropriado falar</p><p>aquilo para a paciente, pois você</p><p>não tem a certeza ainda e pode</p><p>preocupá-la sem necessidade.</p><p>32. Carga e conferência: forneça</p><p>informações em quantidades</p><p>assimiláveis; confira o</p><p>entendimento; use as respostas</p><p>do paciente como guia para o seu</p><p>procedimento.</p><p>33. Avalie o ponto de partida do</p><p>paciente: pergunte sobre o</p><p>conhecimento prévio do paciente</p><p>antes de fornecer a informação;</p><p>avalie a extensão do desejo do</p><p>paciente pelas informações;</p><p>Por exemplo: se um paciente vai</p><p>fazer uma cirurgia, pergunte a ele</p><p>se ele já fez outra antes. Caso sim,</p><p>faça comparações entre os dois</p><p>procedimentos, a fim de facilitar a</p><p>compreensão sobre o que será</p><p>realizado.</p><p>Da mesma forma, se uma pessoa</p><p>acabou de ser diagnosticada com</p><p>uma doença crônica, pergunte se</p><p>ela já sabe algo sobre aquela</p><p>doença.</p><p>34. Pergunte ao paciente quais outras</p><p>informações seriam úteis</p><p>(etiologia, prognóstico);</p><p>35. Fornecer explicações nos tempos</p><p>apropriados. Obs: evite dar</p><p>conselhos, orientação é diferente</p><p>de conselho.</p><p>LHS – MÓDULO 3 REBECA TORRES (T4)</p><p>Ajudando a lembrança acurada e o</p><p>entendimento</p><p>Objetivo: facilitar o entendimento e a</p><p>lembrança da informação pelo</p><p>paciente</p><p>36. Organizar as explicações: divida-</p><p>as em porções definidas,</p><p>desenvolva uma sequência lógica;</p><p>37. Empregue uma categorização ou</p><p>sinalização explícita. “Temos três</p><p>pontos que gostaria de discutir.</p><p>Primeiro...”, “Agora vamos</p><p>falar</p><p>sobre...”. Use repetição e resumos</p><p>para reforçar a explicação.</p><p>38. Use métodos visuais para</p><p>apresentar as informações:</p><p>diagramas, modelos, panfletos</p><p>etc.</p><p>39. Verifique se o paciente entendeu,</p><p>peça para ele repetir o que foi dito.</p><p>F) Atingindo um entendimento</p><p>compartilhado</p><p> Objetivos: providenciar</p><p>explicações e planos</p><p>relacionados com a</p><p>perspectiva do paciente;</p><p> Conhecer os sentimentos e</p><p>pensamentos do paciente a</p><p>respeito das informações</p><p>fornecidas;</p><p> Favorecer a interação no lugar</p><p>da transmissão de mão-única;</p><p>40. Relacione as explicações com a</p><p>perspectiva do paciente: em</p><p>relação às ideias, preocupações e</p><p>expectativas prévias;</p><p>41. Providencie oportunidade e</p><p>encoraje o paciente a falar;</p><p>42. Identifique e responda</p><p>adequadamente aos sinais verbais</p><p>e não verbais;</p><p>43. Estimule o paciente a expressar</p><p>suas crenças, sentimentos e</p><p>reações às informações</p><p>fornecidas, termos usados e</p><p>pontos discutidos.</p><p>Planejamento: tomada de decisão</p><p>compartilhada</p><p> Objetivos: permitir que o</p><p>paciente entenda o processo</p><p>de tomada de decisão;</p><p> Envolver o paciente na tomada</p><p>de decisão até o nível em que</p><p>ele desejar;</p><p> Aumentar o comprometimento</p><p>do paciente com os planos</p><p>feitos;</p><p> Dar as próprias sugestões,</p><p>quando convenientes.</p><p>Concluindo a sessão</p><p>Planejamento futuro</p><p>44. Combine com o paciente os</p><p>próximos passos;</p><p>45. Medidas de segurança: explique</p><p>ao paciente possíveis resultados</p><p>inesperados; o que fazer se os</p><p>planos não funcionarem, quando e</p><p>onde procurar ajuda.</p><p>Reforçando os pontos necessários</p><p>para o fechamento</p><p>46. Resumindo rapidamente a sessão</p><p>e esclarecendo o plano de</p><p>cuidados;</p><p>47. Conferência final do que o</p><p>paciente está de acordo e</p><p>confortável com o plano.</p><p>Perguntar se existe alguma</p><p>correção, questão ou outro ponto</p><p>que precise ser abordado.</p><p>LHS – MÓDULO 3 REBECA TORRES (T4)</p><p>Figura 1- Resumo das Etapas da Consulta</p><p>História Clínica</p><p>Anamnese = ação de trazer à memória,</p><p>recordação.</p><p>Antes de qualquer coisa, é importante</p><p>sempre anotar quem realiza a história clínica</p><p>e a data em que ela é realizada.</p><p>1. Identificação</p><p>Dados a serem coletados:</p><p> Nome completo</p><p> Sexo / gênero</p><p> Idade</p><p> Cor / etnia</p><p> Estado Civil</p><p> Local de Nascimento e Procedência</p><p> Profissão</p><p> Religião</p><p> Escolaridade</p><p>*É importante anotar também a fonte e</p><p>confiabilidade, ou seja, quem está</p><p>transmitindo as informações (se é o próprio</p><p>paciente ou algum acompanhante) e o</p><p>quanto essa transmissão é eficiente e</p><p>confiável (se a pessoa está consciente o</p><p>suficiente enquanto fala, se está sendo</p><p>clara).</p><p>Observações</p><p>É garantido pela portaria nº 1.820/2009 o</p><p>uso e respeito ao nome social das travestis e</p><p>dos(as) transexuais, ou seja, o nome pelo</p><p>qual estes preferem ser chamados(as), em</p><p>contraposição ao nome do registro civil, que</p><p>não corresponde ao gênero com o qual se</p><p>identificam.</p><p>Algumas informações adicionais são</p><p>úteis em determinadas situações e podem</p><p>ser solicitadas, como nome da mãe (comum</p><p>em hospitais; útil para diferenciar pacientes</p><p>homônimos), nome do responsável, cuidador</p><p>e/ou acompanhante (necessário em</p><p>atendimento de crianças, adolescentes,</p><p>idosos, tutelados ou incapazes), filiação a</p><p>órgãos previdenciários e/ou planos de saúde</p><p>(facilita o encaminhamento para exames</p><p>complementares, especialistas e</p><p>internamento hospitalar).</p><p>Na prática (exemplo)</p><p>Mariana Figueiredo dos Santos, 26 anos,</p><p>sexo feminino (cisgênero), negra, solteira,</p><p>estudante, ensino superior incompleto</p><p>(cursando), católica, natural de São Paulo -</p><p>SP e procedente de Salvador – BA. Grau de</p><p>confiabilidade: bom. Data e hora:</p><p>27/12/2019, às 11:15.</p><p>2. Queixa Principal</p><p>A queixa do paciente pode ser anotada de</p><p>forma breve e com as mesmas palavras</p><p>ditas por ele. Quando houver excesso de</p><p>queixas, objetivar.</p><p>Para se obter a queixa, deve-se perguntar</p><p>o que levou o paciente a procurar</p><p>atendimento médico ou o que mais o</p><p>incomoda no momento. Em algumas</p><p>situações, pode-se registrar o motivo da</p><p>consulta no lugar da queixa principal. Um</p><p>exemplo ocorre quando o paciente chega ao</p><p>LHS – MÓDULO 3 REBECA TORRES (T4)</p><p>médico encaminhado por outro colega ou</p><p>instituição médica.</p><p>Observações</p><p>Os pacientes, algumas vezes, usam</p><p>termos médicos. O entrevistador deve pedir</p><p>ao paciente para definir esses termos a fim</p><p>de certificar-se de que ele sabe o que</p><p>significam.</p><p>Na prática (exemplo)</p><p>Paciente refere dor no peito há 3 dias.</p><p>3. História da Moléstia Atual</p><p>É a etapa em que há a caracterização da</p><p>queixa do paciente (em termos técnicos,</p><p>sempre que possível). É necessária uma</p><p>coordenação cronológica.</p><p>Cada sintoma principal deve ser bem</p><p>caracterizado e deve incluir os 7 atributos de</p><p>um sintoma:</p><p>1. Localização;</p><p>2. Características;</p><p>3. Quantidade ou intensidade;</p><p>4. Cronologia (início, duração e</p><p>frequência);</p><p>5. Situação em que ocorre;</p><p>6. Fatores que agravam ou aliviam o</p><p>sintoma;</p><p>7. Manifestações associadas</p><p>Para quantificar a intensidade de uma dor,</p><p>por exemplo pode-se utilizar uma escala de 0</p><p>a 10.</p><p>Na HDA também devem ser incluídas as</p><p>reações do paciente aos sintomas e os</p><p>efeitos que a doença exerce sobre sua vida.</p><p>Vale destacar que é necessário levar em</p><p>conta apenas a queixa principal apresentada</p><p>pelo paciente, visto que a HDA é uma etapa</p><p>extensa e não deve, portanto, ser realizada</p><p>com todos os sintomas.</p><p>Na prática (exemplo)</p><p>Paciente refere que há 3 dias iniciou</p><p>quadro de dor forte (8/10), em pontada, no</p><p>lado direito do peito, que se irradia para as</p><p>costas. Refere que a dor é constante, porém,</p><p>relata melhora ao deitar-se para o lado direito</p><p>e após o uso de analgésico (dipirona) e piora</p><p>durante atividade física. Nega tosse, refere</p><p>dispneia a moderados esforços, com início</p><p>há 7 dias. Relata que a dor piorou no último</p><p>dia, retornando em um período mais curto</p><p>após uso de analgésico. No momento,</p><p>afirma que a dor está muito forte e</p><p>dificultando a respiração.</p><p>4. Interrogatório Sistemático</p><p>O interrogatório sistemático documenta a</p><p>presença ou ausência de sintomas comuns</p><p>relacionados com cada um dos principais</p><p>sistemas corporais. A principal utilidade dele</p><p>é permitir ao médico levantar possibilidades</p><p>e reconhecer enfermidades que não</p><p>guardam relação com o quadro</p><p>sintomatológico registrado na HDA.</p><p>Leva em conta os seguintes aspectos:</p><p> Geral;</p><p> Dermatológico (pele, unhas, cabelos);</p><p> Cabeça;</p><p> Respiratório;</p><p> Cardiovascular;</p><p> Gastrintestinal;</p><p> Urinário;</p><p> Genital;</p><p> Músculo esquelético;</p><p> Membros / vascular periférico.</p><p>LHS – MÓDULO 3 REBECA TORRES (T4)</p><p>Vale destacar que o interrogatório</p><p>sistemático é composto apenas por</p><p>perguntas. Ou seja, se o paciente não relata</p><p>problemas no sistema geniturinário, por</p><p>exemplo, não há necessidade de examinar</p><p>essa região.</p><p>5. Antecedentes Pessoais</p><p>Nessa etapa, investiga-se acontecimentos</p><p>prévios importantes, isto é, outras doenças</p><p>que o paciente apresenta. Perguntar</p><p>ativamente de doenças muito prevalentes</p><p>(como hipertensão e diabetes) e quadros de</p><p>ansiedade, depressivos etc. Além disso,</p><p>perguntar sobre traumas ou cirurgias</p><p>prévias, medicamentos de uso, alergias,</p><p>imunizações. Para pacientes do sexo</p><p>feminino, deve-se registrar a história</p><p>obstétrica: número de gestações (G), número</p><p>de partos (P), número de abortos (A), número</p><p>de prematuros e número de cesarianas (C).</p><p>Para pacientes do sexo masculino,</p><p>questiona-se o número de filhos.</p><p>Na parte de antecedentes familiares, a</p><p>relevância se refere aos parentes de primeiro</p><p>grau. Deve-se investigar as doenças</p><p>prevalentes nesses parentes (ou causa e</p><p>idade da morte em caso de falecidos).</p><p>6. Hábitos</p><p>de Vida</p><p>Este item documenta o estilo de vida do</p><p>paciente e seus hábitos de vida, sendo</p><p>importante para abordagens terapêuticas</p><p>não-farmacológicas. Os principais tópicos</p><p>abordados são:</p><p> Alimentação;</p><p> Ocupações anteriores;</p><p> Atividades físicas;</p><p> Tabagismo;</p><p> Consumo de álcool;</p><p> Contato com pessoas doentes</p><p>7. História Psicossocial</p><p>Este item aborda as condições</p><p>socioeconômicas e culturais do indivíduo e</p><p>tem como objetivo principal conhecer melhor</p><p>o paciente fora do contexto da doença. As</p><p>principais áreas abordadas são habitação,</p><p>família e relações pessoais, condição</p><p>socioeconômica, lazer, entre outros.</p><p>Sugestões acerca da sequência de</p><p>perguntas:</p><p>1. Moradia: se mora em casa ou</p><p>apartamento, se a casa é feita de</p><p>alvenaria ou não, qual a quantidade de</p><p>cômodos, se conta com saneamento</p><p>básico (água tratada e rede de</p><p>esgoto), com coleta regular de lixo, se</p><p>abriga animais domésticos, entre</p><p>outros;</p><p>2. Questão familiar: relacionamento</p><p>entre pais e filhos, entre irmãos e</p><p>entre cônjuges. Pode-se perguntar</p><p>também sobre a rede de apoio do</p><p>paciente;</p><p>3. Trabalho do paciente: situação</p><p>profissional, rendimento mensal, se</p><p>há dependência econômica de</p><p>parentes ou instituição. Além disso,</p><p>pode-se perguntar sobre o grau de</p><p>escolaridade, religiosidade, tradições</p><p>LHS – MÓDULO 3 REBECA TORRES (T4)</p><p>e crenças, comportamentos e hábitos</p><p>alimentares.</p><p>8. Estratégias do Diagnóstico Clínico</p><p>Existem várias estratégias que o médico</p><p>utiliza para fazer o diagnóstico clínico.</p><p>Segundo Sackett et. Al., podem ser</p><p>agrupadas, de modo geral, em quatro</p><p>itens/estratégias:</p><p>I. Reconhecimento de padrões:</p><p>No reconhecimento de padrões, há</p><p>mais intuição (associada à</p><p>experiência) do que raciocínio. É o</p><p>chamado “olho clínico”, que leva o</p><p>médico a deduzir o que paciente tem.</p><p>Vale ressaltar que essa estratégia</p><p>pode ser utilizada como um</p><p>diagnóstico inicial, mas não substitui</p><p>a anamnese, o exame físico e os</p><p>exames complementares.</p><p>II. Fluxograma:</p><p>Geralmente é utilizado por pessoas</p><p>menos capazes de fazer o</p><p>diagnóstico (por exemplo: no</p><p>momento da triagem, por algum</p><p>enfermeiro). Também é usado em</p><p>situações clínicas raras (em que o</p><p>médico não tem experiência no</p><p>assunto), em emergências (em que os</p><p>diagnósticos implicam condutas</p><p>imediatas que devem ser tomadas de</p><p>forma padronizada por toda a equipe)</p><p>ou em protocolos de pesquisa.</p><p>III. Exaustão:</p><p>É a mais utilizada por estudantes de</p><p>medicina e residentes. A história</p><p>clínica é coletada da forma mais</p><p>completa possível, seguida de um</p><p>interrogatório detalhado sobre todos</p><p>os aparelhos, todos os antecedentes</p><p>pessoais, familiares, todos os hábitos</p><p>de vida e vícios.</p><p>Embora seja mais a completa, essa</p><p>estratégia (como sugere o próprio</p><p>nome) pode ser exaustiva tanto para</p><p>o profissional da saúde quanto para o</p><p>paciente.</p><p>IV. Hipotético-dedutiva:</p><p>O médico está sempre trabalhando</p><p>com hipóteses, desde o início da</p><p>consulta. Durante a consulta, procura</p><p>dados que confirmem determinada</p><p>hipótese.</p><p>No entender de alguns pesquisadores,</p><p>a estratégia hipotético-dedutiva é</p><p>utilizada por praticamente todos os</p><p>clínicos, a maior parte do tempo. Esse</p><p>tipo de raciocínio leva em conta</p><p>experiência e conhecimentos prévios.</p>