parto e diabetes gestacional

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<p>SP 3_ Part�</p><p>2- Caracterize e explique a diabetes gestacional (DMG) {combo completo e seu impacto no feto (explicar hipoglicemia</p><p>e hipocalcemia)}:</p><p>Fisiopatologia</p><p>A gestação é caracterizada por acréscimo na resistência periférica à insulina e por incremento na produção de insulina</p><p>pelas células-beta do pâncreas. A resistência à insulina aumenta durante a gestação em virtude da secreção placentária</p><p>de alguns hormônios considerados diabetogênicos, como hormônio do crescimento, cortisol e hormônio lactogênico</p><p>placentário. Na gestação, o metabolismo energético pode ser dividido em duas fases distintas:</p><p>● A primeira é conhecida como fase anabólica, na qual a glicemia das gestantes tende a diminuir, em especial</p><p>quando ocorre jejum prolongado.</p><p>● A segunda fase é catabólica, com crescente consumo de nutrientes maternos pelo feto. Nela, torna-se evidente</p><p>o aumento da resistência periférica à insulina (ver Capítulo 9, “Repercussões da gravidez no organismo</p><p>materno”, da Seção 2, “Anatomia e fisiologia”).</p><p>Quando as modificações na função pancreática não são suficientes para vencer a resistência à insulina, ocorre o diabetes</p><p>mellitus gestacional. Mesmo nas gestantes com diabetes mellitus pré-gestacional, o conhecimento do metabolismo dos</p><p>carboidratos na gestação é importante para facilitar o ajuste das doses de insulina durante o pré-natal, considerando</p><p>que, no segundo e no terceiro trimestres, há aumento da necessidade de insulina e, no puerpério, há diminuição</p><p>considerável. (ZUGAIB, 2023, p.945)</p><p>Classificação</p><p>A classificação do diabetes mellitus que tem sido mais utilizada é aquela que se baseia nos fatores etiológicos que</p><p>determinam a doença. Assim, são definidos quatro grupos: diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, diabetes</p><p>mellitus de outros tipos e diabetes mellitus gestacional (Tabela 1). A classificação etiológica remete ao conhecimento da</p><p>fisiopatologia da doença e faz com que a abordagem terapêutica seja direcionada e forneça melhores resultados. No</p><p>diabetes tipo 1, a destruição das células-beta pancreáticas é o fator etiológico que responde pela deficiência completa</p><p>de insulina. Esse tipo da doença se manifesta antes dos 30 anos de idade e mais frequentemente durante a</p><p>adolescência. Estima-se que os casos de gestantes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 correspondam a 1 a 2% de todas as</p><p>gestações. (ZUGAIB, 2023, p.946)</p><p>O diabetes tipo 2 é a forma mais comum da doença, respondendo por 90% de todos os indivíduos que apresentam</p><p>diabetes. É caracterizado por deficiência na secreção e na ação da insulina e ocorre com maior frequência após os 40</p><p>anos de idade. Caracteriza-se pelo predomínio da resistência à insulina, com deficiência relativa da sua secreção. Muitos</p><p>desses casos têm a obesidade como um dos fatores desencadeantes do aumento da resistência periférica à insulina, o</p><p>que faz com que a orientação nutricional seja suficiente para que se consiga o controle glicêmico. Reconhecer o</p><p>momento de manifestação do diabetes (prévio à gestação ou durante a gestação) é importante, pois o mau controle da</p><p>doença na fase periconcepcional aumenta o risco de malformações fetais. Além disso, quanto mais longe da gestação</p><p>ocorreu o surgimento do diabetes, maiores as chances de que, no momento da gravidez, já estejam presentes</p><p>complicações de longo prazo da doença. Outra classificação bastante útil na assistência a gestantes que apresentam</p><p>diabetes mellitus foi a proposta por Priscilla White, em 1978, posteriormente modificada. Esta avaliava o tempo da</p><p>doença e a presença de complicações vasculares (Tabela 2). Atualmente, de forma simplificada, reconhece-se que a</p><p>presença de vasculopatias é fator de risco para resultados materno-fetais adversos. (ZUGAIB, 2023, p.946)</p><p>Prevalência de Diabete Mellitus Gestacional</p><p>Considerando-se todos os casos de gestantes com diabetes mellitus, a doença gestacional corresponde a</p><p>aproximadamente 90% dos casos assistidos. Sua prevalência é muito variável, com taxas de 1 a 17,8% de todas as</p><p>gestações, é influenciada pela distribuição étnica e racial das populações e pelo método escolhido para rastreamento e</p><p>diagnóstico dessa intercorrência obstétrica. Nos últimos anos, tem sido observado aumento gradativo da prevalência da</p><p>doença, o que é relacionado ao aumento da média de idade e da frequência de obesidade nas gestantes. (ZUGAIB, 2023,</p><p>p.947)</p><p>Fatores de Risco para Diabetes Mellitus Gestacional</p><p>Algumas condições clínicas são reconhecidas como fatores de risco para o diabetes mellitus gestacional e estão listadas</p><p>na Tabela 3. No entanto, cerca de 90% de todas as gestantes apresentam pelo menos um dos fatores de risco, o que</p><p>deixa claro que a utilização deles para o rastreamento é insuficiente, visto que não permitem seleção adequada de</p><p>pacientes para o teste diagnóstico. Esse fato é uma das justificativas para realização do teste diagnóstico de forma</p><p>universal. Assim, os fatores de risco passaram a ser utilizados como ferramentas para identificar casos com maior risco</p><p>de desenvolver resultados adversos maternos e fetais durante o acompanhamento pré-natal. (ZUGAIB, 2023, p.947)</p><p>Diabetes Mellitus Diagnosticado na Gestação</p><p>O diabetes mellitus gestacional era definido como qualquer grau de intolerância a carboidratos diagnosticado pela</p><p>primeira vez na gestação. Essa definição incluía casos de diabetes tipo 2 não diagnosticados previamente à gestação e</p><p>que eram classificados (errônea ou temporariamente) como diabetes mellitus gestacional. Classificar como portadora de</p><p>diabetes mellitus gestacional uma paciente que apresente diabetes tipo 2 e que, já no primeiro trimestre, exiba níveis</p><p>glicêmicos elevados faz com que os fetos dessas gestantes, que têm risco aumentado para malformações fetais, sejam</p><p>considerados de baixo risco. Omori e Jovanovic relataram que pacientes inicialmente diagnosticadas como portadoras de</p><p>diabetes mellitus gestacional, e que posteriormente tiveram diagnóstico confirmado de diabetes tipo 2, apresentaram</p><p>maior frequência de malformações fetais (12,7%) que aquelas já sabidamente diabéticas tipo 2 no período antenatal</p><p>(4,0%). Em 2010, a International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) propôs que o diabetes</p><p>diagnosticado durante a gravidez fosse classificado de duas formas: diabetes pregresso desconhecido (overt diabetes) e</p><p>diabetes mellitus gestacional. Seriam, portanto, consideradas portadoras de diabetes pregresso e desconhecido as</p><p>pacientes que apresentassem, na primeira consulta de pré-natal, um dos seguintes critérios, utilizados para diagnóstico</p><p>de diabetes fora da gravidez: (ZUGAIB, 2023, p.946)</p><p>● Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL.</p><p>● Hemoglobina glicada ≥ 6,5%.</p><p>● Glicemia ocasional ≥ 200 mg/dL</p><p>Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, as pacientes que apresentarem glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL e hemoglobina</p><p>glicada</p><p>conteúdo líquido, ocorrendo, via de regra, no período em que a dilatação cervical é maior que 6 cm.</p><p>Todavia, essa rotura pode ser precoce (no início do trabalho de parto). Quando a rotura ocorre contemporânea à</p><p>expulsão do feto, é denominada nascimento de feto empelicado. Faz-se mister ratificar que a rotura das membranas</p><p>ovulares antes do trabalho de parto (RPMO, também chamada amniorrexe prematura) é erroneamente denominada por</p><p>muitos “bolsa rota”, visto que esse termo deve ser utilizado apenas durante o trabalho de parto, quando a “bolsa das</p><p>águas” se forma. (ZUGAIB, 2023, p.330)</p><p>A dilatação cervical é representada por uma curva sigmóide dividida em fase latente e fase ativa, sendo esta última</p><p>composta, segundo Friedman citado por Deláscio e Guariento, de três subdivisões (Figura 3):</p><p>● Aceleração: em que a velocidade de dilatação começa a modificar-se e a curva se eleva.</p><p>● Dilatação ou aceleração máxima: quando a dilatação passa de 2 a 3 cm para 8 a 9 cm.</p><p>● Desaceleração: que precede a dilatação completa.</p><p>A fase latente apresenta como característica contrações mais eficazes (em termos de coordenação e intensidade) sem,</p><p>contudo, determinar modificações significativas na dilatação cervical. Apesar de ser difícil estabelecer exatamente a</p><p>duração fisiológica do parto, o tempo é um dos parâmetros mais importantes para identificar alterações na sua</p><p>evolução. Assim, de forma geral, segundo Friedman, a fase latente normalmente dura 8 horas, porém com variações</p><p>conforme a paridade e mesmo entre gestantes de mesma paridade. A dilatação nessa fase é em torno de 0,35 cm/h, e</p><p>sua evolução e duração dependem das modificações que ocorrem nas duas semanas que precedem o parto. Todavia, a</p><p>fase latente será considerada prolongada quando durar mais que 20 horas em primíparas e mais que 14 em multíparas.</p><p>(ZUGAIB, 2023, p.331)</p><p>A fase ativa normalmente se inicia com dilatação cervical de 4 cm e dura em média 6 horas nas primíparas, com</p><p>velocidade de dilatação de cerca de 1,2 cm/h, e 3 horas nas multíparas, com velocidade de dilatação de 1,5 cm/h. Alguns</p><p>estudos têm questionado se a curva que representa o trabalho de parto, proposta por Friedman na década de 1950,</p><p>ainda é aplicável nos dias atuais. Considera-se que ocorreram mudanças nas características das gestantes (maior índice</p><p>de massa corporal, idade materna mais elevada no primeiro parto) e também na prática clínica (maior uso de ocitocina e</p><p>analgesia). Zhang et al. avaliaram retrospectivamente 62.415 partos vaginais de gestações únicas em apresentação</p><p>cefálica e encontraram algumas diferenças em relação à curva de Friedman. Nota-se que, segundo Zhang et al., o</p><p>percentil 95 do tempo necessário para que a dilatação progrida de 4 para 6 cm é maior que o descrito anteriormente,</p><p>podendo chegar a até 10 horas na primípara (Tabela 1 e Figura 4). É importante destacar que nesse estudo praticamente</p><p>50% das gestantes utilizaram ocitocina e/ou analgesia e que, por isso, a evolução apresentada não representa a evolução</p><p>natural do trabalho de parto sem intervenções.(ZUGAIB, 2023, p.331)</p><p>Expulsão</p><p>Na segunda fase do parto, denominada expulsão ou segundo período, o feto é expelido do útero através do canal de</p><p>parto por meio da ação conjugada das contrações uterinas e das contrações voluntárias dos músculos abdominais</p><p>(puxos). Nesse período, ocorre a maioria dos fenômenos mecânicos do parto (tema mais aprofundado no Capítulo 18,</p><p>“Mecanismo de parto”, da Seção 4, “Parto e puerpério”) e o canal de parto é completamente formado, ou seja, o</p><p>segmento inferior do útero, o canal cervical totalmente dilatado e a vagina formam uma única cavidade. Assim, o</p><p>segundo período tem início com a dilatação completa e se encerra com a saída do feto. Uma vez completada a dilatação,</p><p>o útero fica imobilizado pela ação de contenção dos ligamentos largo (lateralmente), redondo (superiormente) e</p><p>uterossacro (posteriormente); e a resultante de força das contrações miometriais converge sobre o orifício interno do</p><p>colo uterino, contra o qual a apresentação fetal é impelida (Figura 5). (ZUGAIB, 2023, p.331)</p><p>A descida do polo cefálico pelo canal de parto é representada por uma curva hiperbólica (Figura 3) e compreende duas</p><p>fases bem definidas: fase pélvica e fase perineal. A primeira caracteriza-se pela dilatação completa do colo uterino e pela</p><p>apresentação acima do plano +3 de De Lee, enquanto a segunda apresenta a cabeça rodada e em um plano inferior a +3</p><p>de De Lee. A duração do período de expulsão está condicionada à proporção cefalopélvica e à eficiência contrátil do</p><p>útero e da musculatura abdominal. Assim, pode durar em média 30 minutos nas multíparas e 60 minutos nas</p><p>primíparas. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e a Society for Maternal-Fetal Medicine</p><p>(SMFM) apontam que é difícil determinar o intervalo máximo de tempo que seria seguro para a duração do segundo</p><p>período. Avaliam que diante de vitalidade fetal normal o período expulsivo pode se prolongar por um tempo maior e</p><p>consideram período expulsivo prolongado quando ultrapassa, em primíparas, 3 horas sem analgesia e, em multíparas, 2</p><p>horas sem analgesia. Relatam, ainda, que a duração do segundo estágio teria acréscimo de 1 hora em sua duração caso</p><p>fosse realizada analgesia epidural. (ZUGAIB, 2023, p.332)</p><p>Dequitação</p><p>Nesse período, também chamado secundamento ou dequitadura, o útero expele a placenta e as membranas (após o</p><p>nascimento do feto). Assim, após descolamento de seu leito uterino, a placenta desce através do canal de parto e é</p><p>expelida pela rima vulvar. Seu descolamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois da expulsão</p><p>fetal, associada às contrações uterinas vigorosas e indolores (Figura 6). (ZUGAIB, 2023, p.332)</p><p>Há dois tipos clássicos de descolamento, o central (também chamado de descolamento de Baudelocque-Schultze) e o</p><p>marginal ou periférico (também chamado de descolamento de Baudelocque-Duncan), definidos, respectivamente,</p><p>quando começam no centro ou lateralmente (Figura 6). Classicamente, no descolamento central, a primeira face</p><p>placentária visualizada na rima vulvar é a face fetal, e no periférico visualiza-se na rima a face materna. O primeiro é</p><p>mais frequente e apresenta sangramento após a dequitação, com formação de hematoma retroplacentário. O segundo,</p><p>menos comum, tem escoamento de sangue antes da total expulsão da placenta. A dequitação ocorre entre 10 minutos e</p><p>1 hora após o parto. Fisiologicamente, sabe-se que ela deve ocorrer dentro de 20 a, no máximo, 30 minutos. Porém, em</p><p>80% dos partos a dequitação se dá nos primeiros 10 minutos. (ZUGAIB, 2023, p.332)</p><p>Primeira Hora Pós-Parto</p><p>Também indevidamente denominada quarto período de Greenberg, a primeira hora após o parto inicia-se</p><p>imediatamente após a dequitação, sendo, dessa forma, a primeira hora do puerpério e não um verdadeiro quarto</p><p>período clínico do parto. Nesse período, ocorrem a estabilização dos sinais vitais maternos e a hemostasia uterina. Essa</p><p>primeira hora caracteriza-se pela ocorrência dos fenômenos de miotamponamento, de trombotamponamento, pela</p><p>indiferença miouterina e pela contração uterina fixa que a segue. A redução do volume uterino causa angulação das</p><p>artérias uterinas e ovariana, provocando diminuição da perfusão uterina. A contração do útero causa oclusão dos vasos</p><p>miometriais (miotamponamento) e foi descrita por Pinard como ligaduras vivas, ou globo vivo de Pinard. O</p><p>trombotamponamento é a segunda linha de defesa contra a hemorragia e tem como característica a formação de</p><p>trombos nos grandes vasos útero placentários, os quais se prolongam pelos coágulos intrauterinos que recobrem o leito</p><p>placentário. Segundo Greenberg, citado por Rezende, a retirada desses coágulos intrauterinos após o final do parto é um</p><p>processo não fisiológico e, portanto, deveria ser evitada. A indiferença miouterina é caracterizada por contração e</p><p>relaxamento das fibras miometriais e ocorre na primeira hora pós-parto. Assim, pode haver enchimento e esvaziamento</p><p>de sangue no interior do útero, e a hemostasia uterina depende, principalmente, do trombotamponamento nessa fase.</p><p>Esse estado de indiferença uterina pode ser prolongado nos trabalhos de parto laboriosos, nas grandes multíparas e</p><p>quando há distensão excessiva do útero, como acontece nas gestações múltiplas ou com fetos macrossômicos ou, ainda,</p><p>na presença de polidrâmnio. A contração uterina fixa surge com o fim desse período (depois de 1 hora), e o maior tônus</p><p>uterino mantém a hemostasia pós-parto, auxiliando no retorno do útero ao estado pré-gravídico. (ZUGAIB, 2023, p.333)</p><p>Mecanismo de Parto</p><p>Relações Útero Fetais</p><p>Atitude</p><p>Atitude consiste na relação das diversas partes fetais entre si. Assim, a atitude fetal depende da disposição dos membros</p><p>e da coluna vertebral. Na maioria das vezes, o feto apresenta atitude de flexão generalizada durante toda a gestação e o</p><p>parto. A coluna vertebral se curva ligeiramente, produzindo uma concavidade voltada para a face anterior do concepto,</p><p>enquanto os membros se apresentam flexionados e anteriorizados. Assim, configura-se uma formação de aspecto oval</p><p>ou ovoide, com duas extremidades representadas pelos polos cefálico e pélvico (Figura 1). Em situações anômalas, pode</p><p>haver extensão da coluna com deflexão do polo cefálico, o que leva às apresentações defletidas de 1o, 2o e 3o graus. A</p><p>ausência persistente de flexão de todos os membros é anormal e pode significar sofrimento fetal grave por perda do</p><p>tônus muscular.</p><p>Situação</p><p>A situação consiste na relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. Essa relação dá origem a três</p><p>possibilidades de situação fetal: longitudinal, transversa e oblíqua.</p><p>Apresentação</p><p>A apresentação é definida como a região fetal que ocupa a área do estreito superior e nela se vai insinuar. Para que</p><p>exista apresentação, é necessário que o volume da região fetal seja capaz de encontrar obstáculo na sua passagem pelo</p><p>canal pelvigenital; portanto, não existe apresentação antes do sexto mês ou quando a parte fetal é um membro, visto</p><p>que os respectivos diâmetros são muito inferiores aos da bacia.</p><p>Quando a situação fetal é longitudinal, há duas possibilidades de apresentação: cefálica ou pélvica, dependendo do polo</p><p>fetal que ocupa a região inferior do útero. Nas situações transversas, por sua vez, duas outras possibilidades ocorrem,</p><p>nas quais se distinguem as apresentações córmicas (ou de ombro), em que o dorso fetal se apresenta anterior ou</p><p>posteriormente (Figura 2), ou as apresentações dorsais superior e inferior, em que o dorso fetal se apresenta superior ou</p><p>inferiormente (nestes casos, o plano coronal fetal é perpendicular ao plano coronal materno), extremamente mais raras</p><p>(Figura 3).</p><p>Na gestação a termo, a situação longitudinal do feto é muito mais frequente que as situações transversas e oblíquas,</p><p>assim como a apresentação cefálica fletida é mais comum do que as restantes. Esse fato se deve à teoria da acomodação</p><p>formulada por Pajot, em 1870, que infere que “todo sólido de superfícies arredondadas e lisas, contido em outro que</p><p>apresente alternativas de contração e resolução, procura acomodar-se à forma e às dimensões do continente”. Assim</p><p>ocorre com o feto ao fim da gravidez, ao coincidir seu maior eixo com o maior eixo uterino e ao acomodar o polo pélvico</p><p>e os membros inferiores fletidos no fundo do útero, de maior volume e capacidade, e o polo cefálico no segmento</p><p>inferior, ambos de menores dimensões. Quando uma parte fetal menor (por exemplo, um dos membros) se antepõe à</p><p>apresentação durante o trabalho de parto, ocupando a vagina ou mesmo se exteriorizando pela vulva, denomina-se</p><p>procidência ou prolapso. Existe ainda a possibilidade do que se chama de laterocidência, em que a pequena parte fetal</p><p>em questão desce ao lado e junto de um dos polos fetais, conceituada nessa ocasião como apresentação composta</p><p>(Figura 4).</p><p>A atitude fisiológica da cabeça fetal pressupõe que ela esteja flexionada, com o mento aconchegado ao esterno, o que se</p><p>denomina apresentação cefálica fletida, de vértice ou de occipício. Pode acontecer que a cabeça apresente-se em</p><p>extensão ou defletida, às custas de afastamentos do mento em relação ao esterno, de graus variados:</p><p>● No primeiro grau de deflexão, surge, no centro da área do estreito superior, como ponto de referência fetal, o</p><p>bregma (apresentação de bregma).</p><p>● No segundo, surge a glabela como ponto de referência fetal (apresentação de fronte).</p><p>● No terceiro, é o momento que surge como ponto de referência fetal (apresentação de face).</p><p>Nas apresentações pélvicas, a atitude fisiológica do polo pélvico pressupõe as coxas fletidas e aconchegadas ao abdome,</p><p>e as pernas fletidas junto às coxas. Assim, diz-se tratar de apresentação pélvica completa. As demais atitudes assumidas</p><p>pelos membros inferiores dão origem às seguintes apresentações pélvicas:</p><p>● Modo de nádegas (ou agripina): os membros inferiores apresentam-se estirados e rebatidos de encontro à</p><p>parede ventral do feto.</p><p>● Modo de joelhos e de pés: os joelhos e pés, por se tratarem de pequenas partes fetais, não são capazes de</p><p>comprimir o colo uterino durante o trabalho de parto e, portanto, são considerados procidências ou procúbitos.</p><p>A frequência de cada uma das apresentações está descrita na Tabela 1.</p><p>Posição e Variedade de Posição</p><p>Adota-se a definição de posição fetal da escola alemã, que a descreve como a relação do dorso fetal com o lado</p><p>materno. Assim, diz-se que a posição fetal é esquerda (primeira posição) ou direita (segunda posição). A finalidade da</p><p>posição é buscar a melhor localização para ausculta cardíaca fetal durante o trabalho de parto, que será ipsilateral a seu</p><p>dorso na maioria das vezes. Exceção é feita para as apresentações cefálicas defletidas de 3o grau, em que os batimentos</p><p>cardíacos fetais são audíveis com maior nitidez na face anterior do tronco do concepto (Figura 5).</p><p>A variedade de posição complementa a orientação espacial do concepto ao relacionar um ponto de referência da</p><p>apresentação fetal com um ponto de referência ósseo da bacia materna, levando-se em consideração as faces anterior,</p><p>posterior ou lateral da gestante. Condicionou-se, para tal, o emprego de três letras como nomenclatura definidora de</p><p>apresentação, posição e variedade de posições fetais (Figura 6):</p><p>● A primeira letra diz respeito ao ponto de referência da apresentação fetal: O (occipício), B (bregma), N (naso), M</p><p>(mento), S (sacro) e A (acrômio).</p><p>● A segunda letra refere-se ao lado materno para o qual está voltado o ponto de referência fetal (posição): D</p><p>(direita) e E (esquerda). É importante lembrar que essa letra é suprimida nas variedades anteroposteriores</p><p>(sacral e púbica). De modo geral, as posições esquerdas são mais frequentes.</p><p>● A terceira letra indica a variedade de posição, conforme o feto esteja voltado para o ponto de referência ósseo</p><p>da bacia materna: A (anterior) – eminência ileopectínea, T (transversa) – extremidade do diâmetro transverso, P</p><p>(posterior ou púbis) – sinostose sacroilíaca ou púbis, S (sacro) – materno.</p><p>Para a avaliação fetal durante o trabalho de parto, realiza-se toque vaginal procurando identificar a variedade de</p><p>posição, tendo por base a relação entre pontos de reparo maternos e fetais. Pontos de reparo são acidentes ósseos reais,</p><p>enquanto pontos de referência são convenções para nomear os pontos de reparo. Além da variedade de posição,</p><p>pode-se lançar mão de outras referências fetais como as linhas de orientação, que são formações lineares da superfície</p><p>da apresentação fetal tomadas por reparo e que coincidem com um dos diâmetros da bacia em determinado momento</p><p>do trabalho de parto. Entre os pontos de referência, é muito importante diferenciar, ao exame clínico de toque vaginal, a</p><p>fontanela lambdoide (em forma de “Y”) e a fontanela bregmática (em forma de losango) para determinar corretamente</p><p>a variedade de posição. Possuem relação com a variedade de posição, auxiliando a reconhecê-la na prática clínica,</p><p>conforme a Figura 7 e Tabela</p><p>2:</p><p>● Sutura sagital: cefálicas fletidas.</p><p>● Sutura sagitometópica: cefálicas defletidas de 1o grau ou bregmáticas.</p><p>● Sutura metópica: cefálicas defletidas de 2o grau ou de fronte.</p><p>● Linha facial: cefálicas defletidas de 3o grau ou de face.</p><p>● Sulco interglúteo: pélvicas.</p><p>Mecanismo de Parto</p><p>Em termos gerais, divide-se o mecanismo de parto em seis tempos. É importante salientar que essa divisão tem apenas</p><p>fins didáticos, uma vez que esses tempos do mecanismo de parto se sobrepõem continuamente, configurando um</p><p>movimento harmônico de espira, segundo Briquet. Os seis tempos do mecanismo de parto são descritos de forma</p><p>generalizada, podendo-se extrapolá-los para outros tipos de apresentação. As descrições que se seguem trarão,</p><p>portanto, apenas as particularidades de cada uma das apresentações e suas variações, considerando que o conceito</p><p>básico dos movimentos que ocorrem a cada tempo é o mesmo para todas elas. (ZUGAIB, 2023, p.349)</p><p>1- Insinuação</p><p>Insinuação é definida como a passagem do maior diâmetro da parte apresentada (cabeça ou polo pélvico),</p><p>perpendicular à linha de orientação fetal, pelo estreito superior da bacia materna. Dessa forma, nas apresentações</p><p>cefálicas o diâmetro de insinuação corresponde ao biparietal e nas apresentações pélvicas, ao bitrocantérico. A Tabela 2</p><p>determina o ponto de reparo, o ponto de referência, a linha de orientação e o diâmetro de insinuação das diferentes</p><p>apresentações da situação longitudinal. (ZUGAIB, 2023, p.349)</p><p>Na maioria das mulheres, quando a parte fetal apresentada está insinuada, significa que o ponto de referência ósseo</p><p>fetal está no nível das espinhas isquiáticas maternas (plano 0 de De Lee ou terceiro plano de Hodge) ou muito próximo</p><p>dele. Exceção é feita para os casos em que a gestante apresenta pelve muito profunda ou muito rasa. A ocorrência de</p><p>insinuação indica que o estreito superior é adequado para a passagem do feto, mas não permite inferir as características</p><p>dos estreitos médio e inferior (Figura 8).</p><p>A insinuação nas apresentações cefálicas fletidas varia conforme o tipo de bacia. Em 60% das gestantes, o feto orienta-se</p><p>de tal forma a direcionar a sutura sagital no diâmetro transverso da bacia; em 18,5%, no primeiro oblíquo (articulação</p><p>sacroilíaca direita a eminência ileopectínea esquerda); em 16%, no segundo oblíquo (articulação sacroilíaca direita a</p><p>eminência ileopectínea direita); e em 5,5%, no diâmetro anteroposterior. As posições esquerdas são sempre mais</p><p>frequentes que as direitas, representando aproximadamente dois terços das ocorrências em cada uma das variedades de</p><p>posição. (ZUGAIB, 2023, p.349)</p><p>No início, a cabeça fetal mostra-se em atitude indiferente ou semifletida, oferecendo o diâmetro occipitofrontal (12 cm)</p><p>à passagem pelo estreito superior da bacia. Sucedendo-se as contrações e sendo impelido de encontro ao estreito</p><p>superior, exagera-se a flexão e ocorre a substituição por diâmetros menores: suboccipitofrontal (10,5 cm) e</p><p>suboccipitobregmático (9,5 cm). O mecanismo de flexão cefálica é resultante da pressão axial do feto. A articulação da</p><p>cabeça com a coluna vertebral representa uma alavanca de braços desiguais: de um lado, o occipício (braço menor); do</p><p>outro, a fronte (braço maior). Pressionado o fulcro dessa alavanca, pela contração uterina de cima para baixo, e havendo</p><p>uma contrapressão representada pela resistência da parede pélvica ou do assoalho pélvico, ocorre a flexão (teoria de</p><p>Zweifel) (Figura 9). (ZUGAIB, 2023, p.350)</p><p>Em primigestas a insinuação ocorre, na maioria das vezes, por volta de 15 dias antes do parto. Já em multíparas, a</p><p>insinuação pode ocorrer a qualquer momento, desde antes do início do trabalho de parto até após a dilatação completa</p><p>do colo uterino (segundo período). A ausência de insinuação em nulíparas requer exame cuidadoso no sentido de</p><p>descartar desproporção cefalopélvica, apresentação anômala ou algo que possa estar bloqueando o canal de parto</p><p>(tumores, placenta etc.). Na ausência dessas ocorrências, não há motivo para maiores preocupações, uma vez que a</p><p>maioria dos casos irá evoluir normalmente para parto vaginal. (ZUGAIB, 2023, p.350)</p><p>2- Assinclitismo e sinclitismo</p><p>Considerando que a articulação entre a cabeça e a coluna vertebral do feto é bastante móvel, o polo cefálico assume não</p><p>só movimentos de flexão anteroposterior como também movimentos de flexão lateral. Durante o processo de</p><p>insinuação, um dos ossos parietais atravessará o estreito superior da pelve antes do outro, aproximando a sutura sagital</p><p>de um dos ossos do eixo ântero posterior da bacia materna (púbis ou sacro). (ZUGAIB, 2023, p.350)</p><p>Dessa forma, quando a sutura sagital se aproxima da pube e o parietal posterior desce até ultrapassar o promontório</p><p>materno, diz-se que há assinclitismo posterior. Ao contrário, quando a sutura sagital está mais próxima ao sacro, mais</p><p>baixo está o parietal anterior, e o assinclitismo é chamado de anterior. Durante o trabalho de parto, existe um momento</p><p>em que o parietal insinuado ultrapassa o ponto de referência da bacia óssea, trazendo a sutura sagital à mesma distância</p><p>entre o púbis e o promontório, e a cabeça fica em sinclitismo nesse momento. Em jovens primíparas, a cabeça fetal</p><p>mostra-se mais frequentemente em assinclitismo posterior, uma vez que as contrações uterinas e a contenção da prensa</p><p>abdominal levam o corpo do feto em direção posterior. Com a progressão fetal, mudanças sucessivas de assinclitismo</p><p>posterior a anterior vão facilitando a descida, permitindo à cabeça tomar vantagem nas áreas mais amplas da cavidade</p><p>pélvica. Nas multíparas, sobretudo em portadoras de musculatura abdominal flácida, o útero permanece em anteversão</p><p>acentuada e ocorre assinclitismo anterior, tão logo se inicie a insinuação (Figura 10). (ZUGAIB, 2023, p.350)</p><p>Moderados graus de assinclitismo, via de regra, são normais durante o trabalho de parto vaginal. Em situações de</p><p>desproporção cefalopélvica, especialmente nas bacias platipeloides, o assinclitismo é acentuado, mantendo-se por todo</p><p>o período de descida, o que pode impedir a rotação interna e, assim, causar o que se denomina distócia de rotação. O</p><p>assinclitismo posterior é também denominado “obliquidade de Litzmann”; e o anterior, “obliquidade de Näegele”. Além</p><p>de flexão e assinclitismo, outro processo que contribui para o mecanismo de insinuação é o cavalgamento dos ossos do</p><p>crânio fetal, fenômeno que reduz as dimensões do polo cefálico, posto que o maciço frontal e o occipital se deslocam</p><p>por baixo dos parietais. Do mesmo modo, a borda interna de um dos parietais se sobrepõe à outra. O cavalgamento é</p><p>mais acentuado nas cabeças com menor grau de ossificação e maior grau de deflexão, com exceção das de</p><p>apresentações de face. Devido à grande capacidade plástica da cabeça fetal, esse mecanismo torna possível como que</p><p>bipartir o polo cefálico em duas metades para, então, imprimi-las em direção ao canal de parto (teoria de Sellheim)</p><p>(Figura 11). (ZUGAIB, 2023, p.351)</p><p>3- Descida</p><p>A descida ou progressão, também considerada segundo tempo do mecanismo de parto, é o momento definido pela</p><p>passagem do polo cefálico (ou da apresentação fetal em geral) do estreito superior para o estreito inferior da pelve</p><p>materna. A definição e o estudo desse momento do parto têm meramente fins didáticos, já que sempre ocorre de forma</p><p>sincrônica com o primeiro e/ou terceiro tempo. Por essa razão, é de suma importância ter em mente que, enquanto a</p><p>descida está ocorrendo, a insinuação pode não ter ocorrido ainda e a rotação interna está acontecendo</p><p>concomitantemente. Como esse movimento é harmônico e complexo, acredita-se que a divisão desse tempo facilita o</p><p>entendimento. Na prática clínica, usa-se o esquema de De Lee, com os planos ditos em centímetros, a partir das</p><p>espinhas isquiáticas (Figura 8): (ZUGAIB, 2023, p.351)</p><p>● Móvel: > -3 cm.</p><p>● Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm.</p><p>● Insinuada: 0 cm.</p><p>● Fortemente insinuada: +1, +2 ou +3 cm.</p><p>● Baixa: +4 ou +5 cm (já aflorando na vulva).</p><p>O canal de parto não</p><p>é um cilindro regular, possuindo uma curvatura em sua porção mais inferior. Assim, o feto tem que</p><p>atravessar esse canal de modo a adaptar-se ao cilindro contingente, cujo eixo possui forma de “J”. Para isso, ocorrem</p><p>movimentos de flexão (anteroposterior e lateral, para reduzir os diâmetros), rotação e mecanismos de cavalgamento</p><p>ósseo (Figura 12). (ZUGAIB, 2023, p.352)</p><p>Em primíparas, ainda que a insinuação possa ocorrer antes do desencadeamento do trabalho de parto, a descida pode</p><p>não ocorrer até a cervicodilatação se completar. Em multíparas, por sua vez, a descida usualmente começa com a</p><p>insinuação. Contribuem para a descida um ou mais dos seguintes elementos: contração uterina, contração dos músculos</p><p>abdominais, pressão do líquido amniótico e extensão do ovóide fetal, que se transforma em cilindro. (ZUGAIB, 2023,</p><p>p.352)</p><p>4- Rotação Interna</p><p>O objetivo da rotação interna é coincidir o diâmetro anteroposterior do polo cefálico com o maior diâmetro da bacia</p><p>materna. Os diâmetros com maiores proporções variam, dependendo do estreito em que se encontra a cabeça fetal.</p><p>Assim, o estreito superior apresenta maior dimensão no sentido transverso; no estreito médio, o sentido anteroposterior</p><p>é maior ou eles têm iguais proporções; e no inferior, o anteroposterior é maior. Durante a descida do feto, ocorre</p><p>movimento de rotação para locar o polo cefálico sob o púbis. Descreve-se assim um movimento de espira. A linha de</p><p>orientação (sutura sagital) fica orientada na direção do maior diâmetro do estreito inferior (anteroposterior) ao terminar</p><p>a descida. A rotação normalmente traz o ponto de referência fetal para a frente, junto ao púbis, o que é denominado</p><p>rotação anterior (ou púbica). Quando, excepcionalmente, o feto roda para trás, diz-se que ocorreu rotação posterior (ou</p><p>sacra). O grau de rotação varia conforme a variedade de posição. Nas apresentações cefálicas fletidas, o occipício é o</p><p>ponto de referência que irá percorrer a distância de um arco de circunferência, necessária para sua locação no subpúbis.</p><p>Dessa forma, será observada a rotação, em graus, conforme as seguintes variedades (Figuras 13 e 14):</p><p>● 45° nas anteriores (occipitoesquerda anterior e occipitodireita anterior).</p><p>● 90° nas transversas (occipitoesquerda transversa e occipitodireita transversa).</p><p>● 135° nas posteriores (occipitoesquerda posterior e occipitodireita posterior).</p><p>Nas variedades de posição posteriores (occipitoesquerda posterior e occipitodireita posterior) é possível a ocorrência</p><p>mais frequente de rotação posterior, em comparação com as variedades anteriores e transversas, descrevendo um arco</p><p>curto de circunferência de 45°. Nessa condição, o occipício (ponto de referência) encontra-se na região sacral da bacia</p><p>materna, tornando o desprendimento cefálico mais difícil e lento (Figura 15). (ZUGAIB, 2023, p.353)</p><p>Durante a rotação, o dorso fetal mantém-se a 45° da linha de orientação cefálica. Por essa razão, observa-se rotação do</p><p>diâmetro biacromial de 90° nas variedades posteriores e 45° nas transversas. Nas variedades de posição anteriores, não</p><p>há necessidade de rotação, já que as espáduas se encontram a 45° da sutura sagital. As teorias que explicam a rotação</p><p>interna invocam o princípio de mecânica segundo o qual um cilindro com zonas de flexibilidade desiguais (feto),</p><p>deslizando dentro de outro cilindro encurvado (canal pelvigenital), executa movimento de rotação em torno de seu eixo</p><p>longitudinal, para adaptar-se à curvatura do continente (eixo pélvico). No mecanismo de parto das apresentações</p><p>cefálicas fletidas observa-se que a flexão da cabeça fetal é maior no sentido anteroposterior, enquanto a coluna</p><p>vertebral apresenta maior flexibilidade no sentido lateral (teoria de Sellheim) (Figura 16). (ZUGAIB, 2023, p.353)</p><p>A conformação da bacia, sobretudo a forma do estreito inferior, o papel da chanfradura anterior da sínfise púbica (arco</p><p>subpúbico), a constituição da musculatura do períneo e a contração dos músculos levantadores do ânus, explicam por</p><p>que a rotação interna direciona o ponto de referência fetal para a frente. A importância da integridade dos músculos</p><p>perineais pode ser comprovada pela maior incidência de variedades e rotações posteriores em multíparas. A rotação</p><p>interna é essencial para que ocorra ultimação do parto, exceto quando o feto é muito pequeno. Em aproximadamente</p><p>dois terços das mulheres, a rotação interna completa-se no tempo que a cabeça chega ao assoalho pélvico e, em</p><p>aproximadamente um quarto, é completada pouco depois, podendo não ocorrer em 5% das vezes. Os principais fatores</p><p>que impedem que essa rotação ocorra são contrações de baixa intensidade, ausência de flexão cefálica e fetos grandes.</p><p>A analgesia peridural pode predispor às rotações incompletas, por diminuir a força da musculatura abdominal e relaxar a</p><p>musculatura pélvica. (ZUGAIB, 2023, p.354)</p><p>5- Desprendimento Cefálico</p><p>O desprendimento cefálico ocorre com a descida final da cabeça fetal em posição occipitopúbica, até que seja possível a</p><p>locação do suboccipício no subpúbis materno. Como o polo cefálico está em flexão, é necessário que ocorra movimento</p><p>de deflexão ou extensão da cabeça para ocorrer exteriorização do maciço frontal. Dessa forma, o diâmetro</p><p>suboccipitobregmático (9,5 cm) ocupa o diâmetro anteroposterior do estreito inferior e a fronte do feto rechaça o</p><p>cóccix, aumentando esse diâmetro de 9 para 11 cm, o que se denomina retropulsão coccígea. A região que se fixa ao</p><p>subpúbis como ponto de apoio para o movimento de expulsão, também chamada hipomóclio, é o suboccipício, que se</p><p>localiza 7 cm abaixo da fontanela lambdoide. Por meio de duas forças antagônicas (contração uterina e resistência</p><p>perineal), o feto é impulsionado para baixo e para fora do canal de parto. Ao vencer tal resistência, a cabeça fetal desfere</p><p>movimento abrupto de extensão, externando os diâmetros anteroposteriores do polo cefálico na sequência:</p><p>suboccipitobregmático (9,5 cm), suboccipitofrontal (10,5 cm) e suboccipitomentoniano (9,5 cm). Ocorre, portanto, a</p><p>exteriorização do bregma, da fronte, do nariz e do mento do feto, sucessivamente (Figura 17). (ZUGAIB, 2023, p.354)</p><p>Nas rotações posteriores, em que o occipício se alinha com o sacro materno, a extensão a ser vencida pelo occipício é a</p><p>parede posterior da pelve, que mede 10 a 15 cm, muito maior quando comparada à parede anterior (púbis), que mede 4</p><p>a 5 cm. Além disso, o diâmetro cefálico que solicita e comprime a fenda vulvar é o suboccipitofrontal, que mede 10,5 cm.</p><p>Por esse motivo, o desprendimento cefálico em posição occipitossacra é lento, por vezes necessitando de auxílio</p><p>instrumental com fórcipe. Nesses casos, a flexão cefálica acentua-se para que haja desprendimento do occipício com</p><p>posterior deflexão do polo cefálico na direção do dorso materno, o que resulta no desprendimento do maciço</p><p>frontofacial. O hipomóclio é o ângulo anterior do bregma e, por vezes, é impossível distinguir tal mecanismo com o</p><p>desprendimento cefálico das apresentações defletidas de 1o grau (Figura 18). (ZUGAIB, 2023, p.356)</p><p>6- Rotação Externa</p><p>A rotação externa da cabeça fetal, também denominada movimento de restituição, leva o occipício a voltar-se para o</p><p>lado materno que ocupava no interior do canal de parto. A sutura sagital apresenta-se em sentido transversal ao da</p><p>fenda vulvar ao fim desse tempo. Nessa ocasião, as espáduas, que se insinuaram no diâmetro oblíquo oposto ao da</p><p>cabeça fetal, rodam, trazendo o diâmetro biacromial para o diâmetro anteroposterior do estreito inferior. Esse</p><p>movimento que ocorre com os ombros se deve, aparentemente, aos mesmos fatores que determinam a rotação interna</p><p>da cabeça. (ZUGAIB, 2023, p.356)</p><p>7- Desprendimento do Ovóide Córmico</p><p>O desprendimento do ovoide córmico caracteriza-se pela exteriorização das cinturas escapular e pélvica do feto. São</p><p>mecanismos associados porque um se segue ao outro, diferentemente de quando se considera o polo cefálico em</p><p>relação às espáduas, em que o mecanismo é bem dissociado por ser a região</p><p>cervical do feto dotada de grande</p><p>flexibilidade. Após a rotação das espáduas, o ombro anterior fixa-se no subpúbis, apresentando a inserção braquial do</p><p>deltoide como ponto de apoio, e desprende-se por movimento de abaixamento. Desprende-se então o ombro posterior</p><p>por movimento de elevação e, em seguida, completa-se a expulsão da cintura escapular (Figura 19). (ZUGAIB, 2023,</p><p>p.357)</p><p>Posteriormente ao desprendimento dos ombros, o resto do ovoide é prontamente expelido, não apresentando maior</p><p>resistência. Pode-se auxiliá-lo, se necessário, com inflexão lateral (em sentido ventral) e abaixamento e elevação dos</p><p>quadris anterior e posterior. Anormalidades de rotação e flexão do polo cefálico resultarão em apresentações cefálicas</p><p>posteriores e defletidas, respectivamente. (ZUGAIB, 2023, p.357)</p><p>4- Caracterize e partograma:</p><p>● Precisamos ler o partograma na vertical, pois cada coluna representa 1 hora.</p><p>Dilatação Cervical:</p><p>● 1° Avaliamos a dilatação de 1 cm- 10 cm como está escrito na vertical da primeira coluna à esquerda;</p><p>● Nessa parte, assinalamos com triângulo todo preenchido, conforme for acontecendo a dilatação de 1 em 1 hora;</p><p>Altura Fetal:</p><p>● Na direita da primeira parte do gráfico, representamos o nível de altura da bacia que se localiza o feto, para isso</p><p>utilizamos os planos de De Lee:</p><p>- Ou seja, na altura zero, está localizada na espinha isquiática no estrito médio;</p><p>- Acima desse nível é negativo (estrito superior) e abaixo é positivo (estreito inferior);</p><p>● Nessa parte marcamos com uma circunferência que ainda não foi preenchida; Esse não “preenchimento” está</p><p>relacionado com a variedade de posição de acordo com a rotação na bacia obstétrica;</p><p>● Lembrando que esse “Y” representa a fontanela posterior;</p><p>Linha de Alerta e Linha de Ação</p><p>● Quando os triângulos da gestante passa da linha de alerta, o interno deve chamar o residente e se passou a</p><p>linha de ação chama o assistente de plantão;</p><p>Contrações</p><p>● Cada coluna da parte de baixo registramos o número de contrações por 10 segundo, preenchendo com os</p><p>símbolos de contração forte, moderada e fraca.</p><p>● Na parte de cima, colocamos os batimentos cardíacos fetais (normal entre 110 e 160);</p><p>Aspectos da Bolsa</p><p>● Anotamos pela sigla portanto é importante saber elas;</p><p>● Se a gestante estiver utilizando Ocitocina terá números nos quadrados para dizer quantas miliunidades estará</p><p>utilizando;</p><p>● Em baixo, pode ser colocado se a paciente está analgesia e o tipo de analgesia;</p><p>6- Caracterizar o parto distócico (sem muito aprofundamento):</p><p>Pode-se definir distocia como qualquer perturbação no bom andamento do parto em que estejam implicadas alterações</p><p>em um dos três fatores fundamentais que participam do parto:</p><p>● Força motriz ou contratilidade uterina – caracteriza a distocia funcional</p><p>● Objeto – caracteriza a distocia fetal</p><p>● Trajeto (bacia e partes moles) – caracteriza a distocia do trajeto</p><p>7- Caracterize o puerpério (no geral, sem se aprofundar muito):</p><p>5- Expliques as principais indicações de cesárea:</p><p>1- Caracterize o pré-natal de alto risco:</p><p>submetidos ao TOTG-75 entre 24 e 28 semanas de gravidez.</p><p>O TOTG-75 pretende ser diagnóstico e exige dieta livre 3 dias antes. Os valores já anormais são jejum ≥ 92 mg/dℓ, 1 h ≥</p><p>180 mg/dℓ e 2 h ≥ 153 mg/dℓ. Basta um valor alterado para o teste ser considerado positivo. Se o valor de jejum for ≥</p><p>126 mg/dℓ, o diabetes é considerado pré-gestacional. (REZENDE, 2017, p.563)</p><p>Investigação do Diabetes na Gravidez</p><p>Glicemia em jejum na primeira consulta de pré-natal</p><p>Considerando-se o fato de que, atualmente, há uma verdadeira epidemia de obesidade e de diabetes tipo 2, é consenso</p><p>que a investigação de overt diabetes deva ocorrer na primeira consulta de pré-natal. Assim, preconiza-se que nessa</p><p>consulta seja solicitada uma glicemia em jejum (Figura 1). A verificação de glicemia em jejum com valores iguais ou</p><p>superiores a 126 mg/dL permite o diagnóstico de diabetes mellitus pré-gestacional, provavelmente do tipo 2. A paciente</p><p>que apresentar esse diagnóstico deverá ser acompanhada durante o pré-natal da mesma forma que aquelas que já se</p><p>sabiam diabéticas. Valores entre 92 e 125 mg/dL permitirão o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional, e aqueles</p><p>inferiores a 92 mg/dL serão representativos da normalidade. Pacientes com valores inferiores a 92 mg/dL deverão</p><p>realizar, de forma universal, o TTGO de 75 g (jejum, 1 e 2 horas) entre 24 e 28 semanas de gestação. (ZUGAIB, 2023,</p><p>p.947)</p><p>Teste de tolerância à glicose oral de 75 g</p><p>O TTGO compreende a ingestão de 75 g de glicose anidra diluídos em 100 a 200 mL de água e medidas de glicemia em</p><p>jejum, após 1 hora e após 2 horas da ingestão da glicose. Deve ser realizado entre 24 e 28 semanas para as pacientes</p><p>que ainda não tiveram o diagnóstico de diabetes mellitus (gestacional ou não) confirmado. O TTGO de 75 g é</p><p>reconhecido mundialmente como o teste de escolha para o diagnóstico do diabetes mellitus gestacional. No ano de</p><p>2010, a IADPSG publicou nova proposta para diagnóstico do diabetes mellitus gestacional que tem por fundamento os</p><p>resultados de estudos realizados com o objetivo de estabelecer a melhor forma de diagnóstico do diabetes mellitus</p><p>gestacional. O principal deles foi o multicêntrico denominado Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO).</p><p>O estudo HAPO foi prospectivo, multicêntrico, observacional e cego, incluiu aproximadamente 25 mil gestantes e teve</p><p>por hipótese que os valores de glicemia no TTGO de 75 g se associavam aos resultados adversos maternos e neonatais.</p><p>Esse estudo permitiu verificar que os valores de glicemia em jejum, da primeira e da segunda horas após o TTGO de 75 g,</p><p>eram preditores independentes de peso do recém-nascido > 90º percentil, hipoglicemia neonatal, valor de peptídio C ></p><p>90º percentil e percentual de gordura corporal no recém-nascido. Assim, no consenso da IADPSG, define-se que serão</p><p>utilizados os valores referentes a 1,75 desvio-padrão da média de glicemia obtida no estudo HAPO para determinar os</p><p>pontos de corte do TTGO de 75 g. Considerando-se ainda que os valores de glicemia em jejum, da primeira e da segunda</p><p>horas foram considerados preditores independentes dos resultados neonatais adversos, pode-se afirmar que um ou</p><p>mais valores maiores ou iguais aos valores de referência permitem definir o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional</p><p>(Tabela 4).</p><p>Uma das principais modificações decorrentes dessa nova proposta é o fato de que houve aumento significativo do</p><p>número de pacientes que passaram a ser consideradas portadoras de diabetes mellitus gestacional. Estima-se pelo</p><p>estudo HAPO que aproximadamente 17% das gestantes serão classificadas como portadoras de diabetes mellitus</p><p>gestacional. Em 2015, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) apontou para a importância de que</p><p>o diagnóstico de hiperglicemia na gestação (diabetes mellitus gestacional e diabetes mellitus) seja pesquisado em todas</p><p>as gestações. Considerando, porém, as dificuldades técnicas e econômicas de cada país, a FIGO sugere que cada país</p><p>deverá analisar e propor a melhor forma possível de diagnóstico de DMG, de acordo com os recursos disponíveis para</p><p>tanto. Em 2016, a Federação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (FEBRASGO), a Organização Pan</p><p>Americana de Saúde/Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde apresentaram protocolo de diagnóstico de</p><p>diabetes gestacional aplicável em todo o Brasil (Figuras 2 e 3). Este protocolo teve como objetivo: proporcionar a todas</p><p>as gestantes oportunidade de diagnóstico de DMG por meio do melhor teste diagnóstico possível, considerando-se a</p><p>capacidade técnica e econômica da região; sabe-se também que o teste com melhor sensibilidade e especificidade para</p><p>o diagnóstico de DMG é o TTGO com 75 g, com os valores propostos pela IADPSG e referendados pela OMS 2013 e pela</p><p>FIGO 2015. Além destes fatores, levou-se em consideração o fato de que na reanálise do Estudo Brasileiro de Diabetes</p><p>Gestacional, considerando os critérios propostos pelo IADPSG (2010), OMS (2013) e FIGO (2015), 86% dos casos que</p><p>teriam diagnóstico de DMG pelo teste de tolerância à glicose de 75 g poderiam ser identificados apenas pela avaliação</p><p>da glicemia em jejum do teste, pois apresentavam valor maior ou igual a 92 mg/dL.</p><p>Acompanhamento Pré-Concepcional</p><p>Quando a mulher diabética manifesta o desejo de engravidar, deve proceder à avaliação pré concepcional. A consulta</p><p>pré concepcional deve visar a todos os pontos descritos no Capítulo 10, “Consulta pré concepcional”, da Seção 3,</p><p>“Pré-natal”; porém, alguns aspectos peculiares referentes às pacientes portadoras de diabetes tipos 1 e 2 merecem</p><p>considerações. O objetivo primordial dessa consulta é avaliar e informar a mulher sobre os riscos relacionados à</p><p>evolução do diabetes e dos possíveis efeitos de sua doença na gestação e vice-versa. Além disso, nesse momento,</p><p>devem-se instituir medidas que possam melhorar o prognóstico materno e fetal. Apesar de serem conhecidos os</p><p>benefícios da avaliação preconcepcional, estima-se que apenas um terço das gestações de pacientes portadoras de</p><p>diabetes seja programado. A avaliação detalhada da presença e da evolução de complicações clínicas do diabetes é</p><p>essencial tanto para o aconselhamento preconcepcional quanto para que se tenham condições adequadas ao</p><p>acompanhamento pré-natal.</p><p>HAS</p><p>A hipertensão arterial sistêmica é complicação frequente em pacientes diabéticas, tendo sua prevalência relacionada ao</p><p>tipo de diabetes, à obesidade, à idade e à etnia. Em pacientes com diabetes tipo 1, a hipertensão é usualmente</p><p>manifestação de doença renal preexistente e, em diabéticos tipo 2, pode ser considerada parte da síndrome metabólica</p><p>(obesidade, hiperlipidemia e hiperglicemia). A hipertensão se associa a maior risco de doença cardiovascular, retinopatia</p><p>e nefropatia.</p><p>Retinopatia diabética</p><p>A retinopatia diabética é a complicação vascular mais específica do diabetes mellitus, sendo sua prevalência fortemente</p><p>relacionada à duração da doença. O controle glicêmico adequado é a principal forma de prevenir ou ainda retardar o</p><p>aparecimento da retinopatia diabética. Na maioria das vezes, não há progressão da retinopatia diabética durante a</p><p>gestação. A exceção a esses casos são aqueles nos quais existe retinopatia proliferativa grave antes da gravidez. Caso a</p><p>paciente apresente retinopatia, ela deve ser orientada a realizar tratamento prévio à gestação. Caso ocorra progressão</p><p>da retinopatia, ou mesmo se ela for diagnosticada na gestação, não há contraindicação de laserterapia durante a</p><p>gravidez.</p><p>Nefropatia diabética</p><p>A nefropatia diabética acomete 20 a 40% do total de pacientes com diabetes, sendo uma das principais causas de</p><p>insuficiência renal crônica. A microalbuminúria, definida como a perda de 30 a 299 mg de albumina em urina coletada</p><p>durante 24 horas, associa-se a maior risco de desenvolvimento de pré-eclâmpsia, devendo ser avaliada em gestantes</p><p>com diabetes pré-gestacional. A progressão para macroalbuminúria, valores de 300 mg ou mais em urina de 24 horas,</p><p>associa-se</p><p>ao desenvolvimento de insuficiência renal crônica, sendo variável o intervalo de tempo para que a doença se</p><p>instale. Os controles glicêmico e pressórico são a principal forma de interferir na evolução da nefropatia tanto em</p><p>pacientes com diabetes tipo 1 quanto naquelas com diabetes tipo 2. A progressão da doença inclui a diminuição do</p><p>clearance de creatinina e da taxa de filtração glomerular, que deverão ser avaliados sempre que existir</p><p>macroalbuminúria. Os efeitos da gestação na função renal não estão bem estabelecidos, podendo ocorrer aumento</p><p>significativo da proteinúria em muitas pacientes e, após o parto, retorno aos valores pré-gravídicos – o que usualmente</p><p>acontece quando a concentração de creatinina sérica se situa em valores inferiores a 1,4 mg/dL. A presença de valores</p><p>de creatinina acima de 1,5 mg/dL, proteinúria maiores ou iguais a 3 g/24 h e hipertensão de difícil controle são</p><p>associadas a maior risco de progressão da doença materna e à perda de função renal.</p><p>Risco de malformações fetais</p><p>Um dos grandes desafios para a diminuição das taxas de mortalidade perinatal em pacientes diabéticas é reduzir a</p><p>frequência de malformações fetais. Apesar do conhecimento da necessidade de controle metabólico estrito, durante o</p><p>período periconcepcional e toda a gestação, poucas gestantes se programam realmente para a gravidez e procuram</p><p>acompanhamento pré- concepcional ideal para esse momento. Estudos observacionais apontam que a hiperglicemia nas</p><p>primeiras 6 a 8 semanas de gestação aumenta o risco de malformações fetais. Isso é evidente tanto para pacientes com</p><p>diabetes tipo 1 quanto para aquelas com diabetes tipo 2. Estas últimas, por apresentarem aparentemente maior</p><p>facilidade no controle glicêmico, são negligenciadas com frequência. São mais comumente afetados o aparelho</p><p>cardiovascular, o sistema nervoso central (SNC), o sistema digestório, o aparelho genitourinário e o aparelho</p><p>musculoesquelético. As malformações cardíacas, principalmente do septo interventricular, são as mais incidentes. Uma</p><p>das propostas para diminuir o risco de malformações fetais é, durante o período pré concepcional, ter como objetivo</p><p>atingir valores de hemoglobina glicada inferiores a 6,5%. Assim, apenas após alcançar esses valores, a paciente deve</p><p>engravidar. Usualmente, consegue-se essa meta em pacientes com diabetes tipo 2, sendo mais difícil o controle ideal em</p><p>casos de gestantes com diabetes tipo 1, que, muitas vezes, apresentam alta variação glicêmica com frequentes episódios</p><p>de hiperglicemia alternados com outros de hipoglicemia. Na abordagem da mulher diabética que deseja engravidar, são</p><p>necessários, portanto, a avaliação clínica detalhada e o controle glicêmico estrito, o que engloba a revisão da orientação</p><p>dietética, o estudo da rotina da paciente e modificações na terapêutica utilizada.</p><p>Assistência Pré-Natal</p><p>A assistência pré-natal promove o acompanhamento clínico da gestante diabética independentemente da classificação</p><p>da doença e deve também monitorizar as principais complicações fetais. O tratamento do diabetes mellitus na gestação</p><p>envolve equipe multidisciplinar, e os serviços de pré-natal de alto risco especializados devem contemplar essa</p><p>necessidade. Por muitos anos, para a abordagem inicial de gestantes com diabetes, preconizava-se a internação. Da</p><p>mesma forma, sempre que se considerasse necessário ajuste na insulinoterapia, procedia-se à internação. Atualmente,</p><p>com o controle da glicemia capilar realizado pela própria gestante, as internações são cada vez menos frequentes, com</p><p>redução de custos e melhora de seu estado psicológico.</p><p>Abordagem Inicial</p><p>Na primeira consulta pré-natal, deve-se traçar o panorama que permitirá mapear os maiores riscos de complicações</p><p>nessas gestações.</p><p>Diabetes tipos 1 e 2</p><p>Em geral, essas pacientes procuram atendimento médico ainda no primeiro trimestre de gravidez. Pode-se utilizar a</p><p>classificação de Priscilla White, que se relaciona com prognóstico neonatal. Contudo, de forma mais simplificada, tem-se</p><p>preconizado que as pacientes sejam classificadas como portadoras ou não de vasculopatias diabéticas. Aquelas que</p><p>apresentam vasculopatia são consideradas de maior risco para insuficiência placentária e progressão das complicações</p><p>do diabetes. Caso a paciente tenha realizado acompanhamento médico pré concepcional, muitas informações,</p><p>sobretudo as referentes às complicações clínicas, já existirão. Se não tiver sido realizada, é necessária a avaliação de</p><p>retina por meio de exame de fundo de olho. Esse exame deve ser solicitado no primeiro trimestre – como rastreamento</p><p>–, no final da gestação e 1 ano após o parto, a fim de assegurar que não houve progressão da complicação. Na presença</p><p>de retinopatia proliferativa, o exame de fundo de olho será realizado em intervalos de tempo menores e estará indicada</p><p>a fotocoagulação a laser. Os controles glicêmico e pressórico são muito importantes na prevenção e na estabilização da</p><p>retinopatia diabética. Na presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS), o controle da pressão arterial visa ao sucesso</p><p>da gestação e também ao prognóstico materno em longo prazo. A American Diabetes Association preconiza que os</p><p>valores de pressão arterial sistólica sejam mantidos entre 110 e 129 mmHg, e os de diastólica entre 65 e 79 mmHg.54</p><p>Drogas anti-hipertensivas serão prescritas de acordo com a necessidade, com exceção dos diuréticos, que devem ser</p><p>evitados pela associação com redução da perfusão placentária. Durante a gravidez, deve ser descontinuado o uso de</p><p>bloqueadores dos receptores da angiotensina e de inibidores de enzima conversora da angiotensina, pelo risco de dano</p><p>fetal. Pacientes com mais de 10 anos de doença devem realizar ecocardiograma com o objetivo de identificar disfunções</p><p>cardíacas.</p><p>A avaliação da função renal consiste em pesquisa de microalbuminúria ou de proteinúria e na determinação dos valores</p><p>de creatinina sérica. Os resultados conhecidos na primeira consulta serão considerados níveis basais e são importantes</p><p>fontes para futuras avaliações e comparações. Pacientes que apresentam hipertensão arterial associada ao diabetes</p><p>mellitus ou vasculopatia devem ser tratados com ácido acetilsalicílico na dose de 100 mg/dia, antes de 16 semanas de</p><p>gestação, para prevenção de pré-eclâmpsia. Gestantes diabéticas têm risco aumentado em três a cinco vezes de</p><p>apresentar bacteriúria assintomática, sendo importantes o rastreamento e o tratamento dessa condição clínica.</p><p>Têm sido descritas associações entre o diabetes tipo 1 e outras doenças autoimunes. Por isso e por causa dos riscos à</p><p>gestação inerentes à doença, a função tireoidiana deve ser avaliada já no primeiro contato com a gestante, pois há</p><p>disfunção em até 41% dos casos. Mesmo as gestantes com função tireoidiana normal apresentam maior risco de</p><p>tireoidite após o parto, especialmente aquelas que apresentam pesquisa positiva para anticorpos antitireoperoxidase e</p><p>antitireoglobulina. A avaliação odontológica também se torna imprescindível, visto que infecções dentárias e</p><p>periodontais se associam a dificuldade de controle glicêmico e também aumentam o risco de trabalho de parto</p><p>prematuro. Torna-se também essencial conhecer o estado metabólico pregresso a fim de estimar o risco de</p><p>malformação fetal, o que é viável por meio da mensuração da hemoglobina glicada, que reflete o controle glicêmico das</p><p>últimas 8 a 12 semanas. A ultrassonografia deve ser realizada no primeiro trimestre e tem como objetivos documentar a</p><p>viabilidade da gestação, estimar a idade gestacional e permitir a avaliação morfológica inicial em busca de</p><p>malformações. A medida da translucência nucal agregará informações relativas ao risco de cromossomopatias e</p><p>malformações cardíacas. A frequência de malformações fetais aumenta expressivamente com valores maiores de</p><p>hemoglobina glicada, chegando a 20% quando a hemoglobina glicada for superior ou igual a 14% no período</p><p>periconcepcional.</p><p>Diabetes mellitus gestacional</p><p>As gestantes com diagnóstico de diabetes mellitus</p><p>gestacional na maioria das vezes serão encaminhadas para pré-natal</p><p>especializado no final do segundo ou no início do terceiro trimestre. As necessidades dessas gestantes são distintas e</p><p>visam principalmente a verificar a associação com outras doenças, como as síndromes hipertensivas, e a avaliar as</p><p>repercussões fetais consequentes à intercorrência obstétrica. Depois de estabelecido o diagnóstico, deve ser realizada a</p><p>ultrassonografia obstétrica com o objetivo de avaliar o crescimento fetal. Essas gestantes também apresentam risco</p><p>aumentado de bacteriúria assintomática, devendo ser rastreadas e tratadas.</p><p>Acompanhamento Pré-Natal</p><p>A rotina seguida no ambulatório de endocrinopatias da Clínica Obstétrica do HC-FMUSP aborda casos de diabetes tipos 1</p><p>e 2 e de diabetes mellitus gestacional, indicando frequência de consultas com intervalos entre 7 e 21 dias, dependendo</p><p>do controle glicêmico e da presença de complicações maternas e fetais. Na primeira consulta de pré-natal, gestantes</p><p>com diabetes tipo 1 ou 2 necessitam de avaliação clínica e laboratorial detalhada. A avaliação inicial preconizada para</p><p>essas pacientes está descrita na Tabela 5.</p><p>No acompanhamento das gestantes com diabetes tipo 1 ou 2, os seguintes exames laboratoriais deverão ser repetidos</p><p>no segundo e no terceiro trimestres de gestação: hemoglobina glicada, microalbuminúria e/ou proteinúria de 24 horas,</p><p>creatinina sérica e urocultura. Para pacientes com diabetes mellitus gestacional, a avaliação aqui descrita não se faz</p><p>necessária, sendo apenas importante atentar-se para o maior risco de pré-eclâmpsia e de bacteriúria assintomática.</p><p>Tratamento</p><p>O tratamento do diabetes mellitus na gestação visa ao controle glicêmico estrito, com o objetivo de conseguir a</p><p>normoglicemia e, com isso, diminuir as complicações maternas e fetais para frequências semelhantes àquelas</p><p>observadas em gestações normais. É importante que a gestante possa se adaptar às mudanças que ocorrem durante a</p><p>gestação. Mesmo mantendo controle dietético excelente, a resistência e, portanto, a necessidade de insulina irão</p><p>aumentar durante a gestação, o que pode levar à introdução desse medicamento ou mesmo a frequentes ajustes de</p><p>dose de insulina. A parceria entre a gestante e a equipe que irá atendê-la é essencial e será fator determinante no</p><p>sucesso da gestação.</p><p>Dieta</p><p>A educação dietética, muitas vezes, é terapêutica suficiente para atingir o controle glicêmico em pacientes com diabetes</p><p>tipo 2 e em pacientes com diabetes mellitus gestacional. Os objetivos dessa terapêutica são atingir a normoglicemia,</p><p>evitar a cetose, promover ganho adequado de peso e contribuir para o desenvolvimento e o bem-estar fetal. De maneira</p><p>geral, estima-se a ingestão de 30 kcal/kg/dia (com ajustes de acordo com o índice de massa corporal pré-gestacional) e</p><p>que no segundo e terceiro trimestres haja aumento da necessidade calórica diária de cerca de 300 kcal em comparação</p><p>com a dieta basal no início da gestação. Em geral, a necessidade calórica estimada situa-se entre 1.800 e 2.200 kcal</p><p>diárias totais; porém, é importante salientar a necessidade de avaliação individual dos casos. A dieta é constituída por</p><p>aproximadamente 50% de carboidratos, 30 a 35% de lípides e 15 a 20% de proteínas e será fracionada em seis refeições</p><p>(café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia). A distribuição das calorias será em média de</p><p>10% no café da manhã, 30% no almoço e 30% no jantar, sendo os 30% restantes divididos entre os dois lanches no</p><p>decorrer do dia e a ceia. A participação de nutricionista na elaboração e na flexibilização da dieta é essencial. A avaliação</p><p>nutricional deve ser iniciada pelo conhecimento da realidade social da paciente, um fator decisivo para sua adesão a</p><p>essa terapêutica. Os adoçantes artificiais podem ser ingeridos durante a gestação com moderação, sendo preferido o uso</p><p>da sucralose, do aspartame ou de adoçantes naturais como a estévia. O aspartame pode ser utilizado na gestação</p><p>quando ingerido em quantidades habituais. Já o ciclamato deve ser evitado por causa do pequeno número de trabalhos</p><p>na literatura e da suspeita de ser citotóxico aos linfócitos humanos.</p><p>Atividade Física</p><p>O acompanhamento das gestantes diabéticas deve ser realizado por profissional afeito ao seguimento dessas pacientes.</p><p>Exercícios físicos podem promover melhor controle glicêmico; porém, em pacientes diabéticas tipo 1, os exercícios</p><p>podem promover episódios de hipoglicemia grave – por isso, cada caso deve ser cuidadosamente analisado. Descartadas</p><p>eventuais contra indicações clínicas ou obstétricas, recomenda-se a realização de 150 minutos de atividade física leve a</p><p>moderada por semana, adequada para a fase gestacional e o condicionamento da gestante. Deve-se atentar para a</p><p>hidratação durante o exercício e para os níveis de glicemia antes de iniciar atividade física. Se a glicemia estiver abaixo de</p><p>70 mg/dL, é recomendável fazer um lanche leve antes do exercício, a fim de evitar hipoglicemia durante a prática. Caso a</p><p>glicemia seja superior a 200 mg/dL, a atividade física não deve ser realizada. Pacientes que rotineiramente praticam</p><p>atividades físicas e já o faziam previamente à gestação deverão manter suas atividades com as adaptações necessárias a</p><p>essa nova fase da vida. Pacientes que não tinham esse hábito, por sua vez, em especial as portadoras de diabetes tipo 2</p><p>ou diabetes mellitus gestacional, poderão ter benefícios com a prática de exercícios físicos apropriados para gestantes e</p><p>para o trimestre específico da gestação. A realização de atividades físicas diminui a intolerância à glicose, podendo, com</p><p>isso, reduzir a necessidade diária de insulina. Estudo randomizado realizado na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP,</p><p>envolvendo pacientes com diabetes mellitus gestacional, demonstrou que a prática de exercícios resistidos se associou à</p><p>diminuição da necessidade de uso de insulina e ao maior tempo de controle glicêmico considerado adequado.</p><p>Monitorização Glicêmica</p><p>A monitorização glicêmica feita por meio da glicemia sanguínea capilar (dextro) pela própria paciente é considerada a</p><p>forma ideal, tanto pela sua segurança como pela diminuição da necessidade de internações. Esse método traz consigo</p><p>registro detalhado do perfil glicêmico e facilita o entendimento da gestante sobre sua doença, além de possibilitar que</p><p>ela verifique os efeitos da dieta sobre o controle da glicemia. Recomenda-se que a glicemia sanguínea capilar seja</p><p>aferida de acordo com o tipo de diabetes e com o tipo de tratamento utilizado:</p><p>Pré-gestacional (tipo 1 ou tipo 2) ou diabetes mellitus gestacional em uso de insulina: sete vezes ao dia (perfil glicêmico</p><p>completo) – jejum, pré-prandial (almoço e jantar), 1 hora pós-prandial (café da manhã, almoço e jantar) e madrugada.</p><p>Gestacional: quatro vezes ao dia (perfil glicêmico simplificado) – jejum e 1 hora pós-prandial (café da manhã, almoço e</p><p>jantar). Os valores recomendados nos diferentes momentos do dia são baseados naqueles encontrados em gestantes</p><p>normais e estão apresentados na Tabela 6. A meta do controle glicêmico é que as glicemias das gestantes com diabetes</p><p>se situem em valores os mais próximos possíveis daqueles encontrados em gestantes sem diabetes e que haja a menor</p><p>frequência possível de hipoglicemias. Objetiva-se atingir o mínimo de 70% dos valores dentro da normalidade. É</p><p>importante salientar que, em gestantes com diabetes tipo 1, os episódios de hipoglicemia podem ser fator limitante para</p><p>esse controle rigoroso, obrigando a equipe médica a ser mais tolerante com episódios de hiperglicemia. A avaliação da</p><p>glicemia sanguínea capilar durante a madrugada, apesar de incômoda, tem sua justificativa, sobretudo em casos de</p><p>diabetes tipo 1, por ser este o momento do dia em que mais frequentemente se observam hipoglicemias. Muitas vezes,</p><p>valores de hiperglicemia no jejum são consequência de rebote por hipoglicemias na madrugada, que precisam ser</p><p>prevenidas e adequadamente tratadas.</p><p>A hemoglobina glicada fornece</p><p>informações sobre a média glicêmica das últimas 8 a 12 semanas. Acredita-se que,</p><p>durante a gestação, essa medida reflita o controle glicêmico nas últimas 8 semanas. Recentemente, o sistema flash de</p><p>monitoração glicêmica tem sido utilizado como alternativa para o acompanhamento da glicemia no tratamento do</p><p>diabetes mellitus. Esse sistema faz aferições da glicemia intersticial, e não capilar, e dispensa a grande maioria das</p><p>punções digitais diárias. O uso desse dispositivo foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para</p><p>uso durante a gestação.</p><p>Insulinoterapia no diabetes mellitus pré-gestacional</p><p>Pacientes com diabetes mellitus pré-gestacional do tipo 2 podem apresentar bom controle glicêmico apenas com</p><p>adequações na dieta, porém, para as pacientes com diabetes mellitus tipo 1, em geral, há necessidade de associação de</p><p>insulina humana NPH (ou dos análogos levemir ou glargina) e insulina de ação rápida ou ultrarrápida. A insulina</p><p>ultrarrápida (lispro ou asparte) é aplicada 15 minutos antes das refeições, e a insulina rápida (insulina regular), 30</p><p>minutos antes. A necessidade diária de insulina varia sensivelmente durante a gestação. Mantém-se próxima à</p><p>pré-gestacional nas primeiras 7 semanas de gestação, com diminuição significativa entre 7 e 15 semanas e voltando a se</p><p>elevar consideravelmente entre 28 e 32 semanas de idade gestacional. Outros fatores que contribuem para necessidades</p><p>maiores são o peso da mulher antes da gestação e o ganho de peso com a evolução da gravidez. Na Clínica Obstétrica do</p><p>HC-FMUSP, tem-se recomendado para cálculo da dose inicial total (NPH e ultrarrápida ou regular) utilizar para pacientes</p><p>com diabetes tipo 2, no primeiro, no segundo e no terceiro trimestres da gestação: 0,5 U/kg/dia, 0,7 U/kg/dia e 0,9</p><p>U/kg/dia, respectivamente, fracionadas em 2/3 de insulina NPH e 1/3 de insulina regular. Mulheres com diabetes do tipo</p><p>1 que já façam uso de insulina também poderão necessitar de ajustes em suas doses. Existem grandes variações</p><p>individuais, tornando-se necessário, durante o acompanhamento pré-natal, fazer ajustes que permitam adequado</p><p>controle glicêmico. É importante deixar claro que, para atingir o controle glicêmico desejado, há necessidade de</p><p>utilização de múltiplas doses de insulina. Como alternativa para pacientes que fazem uso dessas doses, há a bomba de</p><p>infusão contínua de insulina por via subcutânea, utilizada com o objetivo de manter os níveis glicêmicos os mais</p><p>próximos possíveis de valores normais e permitir maior flexibilização do estilo de vida e da alimentação das pacientes</p><p>diabéticas. Um dos critérios mais importantes para a seleção de gestantes para utilização de bomba de infusão contínua</p><p>de insulina deve ser a motivação da paciente em obter excelente controle glicêmico. Outro critério a ser considerado é</p><p>quando, mesmo com utilização de três ou quatro doses diárias de insulina, não se obtém o controle glicêmico desejado e</p><p>necessário, sobretudo nos casos em que ocorrem múltiplos episódios de hiperglicemia alternados com hipoglicemias. O</p><p>alto custo de manutenção da bomba de infusão de insulina, assim como o da insulina utilizada, também é fator limitante</p><p>para o uso desse método. Preconizam-se insulinas de ação ultrarrápida, como a asparte, que se mantêm estáveis nas</p><p>bombas de infusão. As principais complicações dessa modalidade de dispensação de insulina são a interrupção do fluxo</p><p>de insulina – que pode levar a descontrole glicêmico importante e, em casos extremos, a cetoacidose –, além de infecção</p><p>do local de inserção da agulha. Gestantes com nefropatias e, em especial, aquelas que realizam diálise se beneficiam de</p><p>utilização de bomba de infusão contínua de insulina.</p><p>Insulinoterapia no diabetes mellitus gestacional</p><p>A introdução da insulina no diabetes mellitus gestacional se faz quando a terapêutica dietética e a realização de</p><p>exercícios físicos não são suficientes para alcançar o controle metabólico desejado. Esquemas terapêuticos que agregam</p><p>uso de insulinas intermediárias com insulinas rápidas são, sem dúvida, os mais fisiológicos; porém, em vários casos,</p><p>consegue-se controle glicêmico adequado utilizando-se a insulina de ação intermediária (NPH) fracionada em três</p><p>tomadas (jejum, almoço e às 22 horas). A dose inicial será calculada de acordo com o peso materno, sendo de 0,5</p><p>U/kg/dia, observando-se dose maior pela manhã (metade da dose total diária) e outras duas doses menores no almoço</p><p>e ao deitar-se (um quarto da dose total diária). Caso necessário, a insulina regular será introduzida antes das refeições.</p><p>Estudos realizados na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP apontaram fatores capazes de predizer a necessidade de</p><p>utilização de insulina em pacientes com diabetes mellitus gestacional diagnosticado pelo TTGO de 100 g ou pela glicemia</p><p>em jejum maior ou igual a 92 mg/dL. Estes estudos, baseados nos valores da glicemia no teste e também em fatores</p><p>clínicos, podem ser instrumentos úteis para que as pacientes mais propensas à necessidade de utilizar insulina sejam</p><p>encaminhadas a serviços terciários para seu seguimento.</p><p>Outras opções terapêuticas: hipoglicemiantes orais</p><p>Os hipoglicemiantes orais têm sido considerados opção terapêutica para pacientes com diabetes tipo 2 ou diabetes</p><p>mellitus gestacional. A metformina é uma droga bastante promissora, mas ainda não liberada pelo FDA e pela Anvisa</p><p>para uso rotineiro durante a gestação. Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, foi realizado ensaio clínico randomizado</p><p>comparando-se a utilização de metformina e de insulina no tratamento do diabetes mellitus gestacional. Observou-se</p><p>que o grupo metformina apresentou menor frequência de hipoglicemia neonatal. Não ocorreram complicações</p><p>maternas e fetais, porém aproximadamente 30% das pacientes do grupo metformina necessitou de insulina</p><p>complementar. Os resultados foram animadores, mas os fatos de esse medicamento atravessar a barreira placentária e</p><p>de não existirem estudos que assegurem a sua segurança em longo prazo para os filhos de mães diabéticas fazem com</p><p>que ainda se considere a insulina como droga de escolha para tratamento do diabetes durante a gravidez.</p><p>Cetoacidose diabética</p><p>A cetoacidose diabética é uma emergência médica caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e aumento dos</p><p>corpos cetônicos desencadeados pelo déficit de insulina. Ela ocorre em 0,5 a 3% das gestantes diabéticas; porém, é</p><p>quadro grave e pode evoluir para morte. O quadro clínico é composto por náuseas, vômitos, dor abdominal, poliúria,</p><p>polidipsia, fraqueza, perda de peso, desidratação, hipotensão, taquicardia e hiperventilação. Habitualmente,</p><p>encontram-se glicemia acima de 250 mg/dL, podendo ocorrer com valores maiores que 200 mg/dL, e presença de</p><p>corpos cetônicos na urina. Observam-se ainda acidemia (pH arterial</p><p>com a evolução favorável do quadro</p><p>clínico materno.</p><p>Reposição de Bicarbonato</p><p>A reposição do bicarbonato só está indicada quando o pH arterial apresentar valor inferior a 7,0 e deverá ser realizada</p><p>em ambiente de terapia intensiva.</p><p>AVALIAÇÃO FETAL</p><p>Em todas as gestações em que há diabetes pré-gestacional ou gestacional, é necessária a avaliação fetal pormenorizada</p><p>durante a gestação.</p><p>Diabetes tipo 1 e tipo 2</p><p>Após avaliação inicial no primeiro trimestre que inclui exame ultrassonográfico morfológico do primeiro trimestre com a</p><p>medida da translucência nucal, devem ser realizadas a ultrassonografia morfológica, entre 18 e 22 semanas, e a</p><p>ecocardiografia fetal, entre 24 e 28 semanas de idade gestacional. Assim, grande parte das malformações fetais</p><p>decorrentes do mau controle glicêmico no período periconcepcional pode ser diagnosticada. A avaliação do crescimento</p><p>fetal deve ocorrer em intervalos de 4 semanas no segundo e no terceiro trimestres. Saliente-se que pacientes com</p><p>vasculopatias apresentam risco de insuficiência placentária e, portanto, de restrição do crescimento fetal.35 Já aquelas</p><p>que não conseguem atingir controle glicêmico adequado apresentam tendência a macrossomia fetal e polidrâmnio.</p><p>Pacientes com vasculopatia têm indicação para realizar Dopplervelocimetria de artérias umbilicais com 20, 25 e 32</p><p>semanas de gestação, para diagnosticar a insuficiência placentária. Caso sejam observadas alterações nesse exame, será</p><p>ainda avaliado o perfil hemodinâmico fetal (ver Capítulo 14, “Avaliação da vitalidade fetal”, da Seção 3, “Pré-natal”). O</p><p>perfil biofísico fetal, que inclui a cardiotocografia anteparto, será iniciado com 34 semanas de idade gestacional ou antes</p><p>disso, a depender da associação com doenças maternas ou evolução do quadro clínico materno e eventuais</p><p>repercussões fetais, e repetido semanalmente até o parto.</p><p>Diabetes mellitus gestacional</p><p>Posteriormente à primeira avaliação, preconiza-se a ultrassonografia seriada (mensal) com o objetivo de acompanhar o</p><p>crescimento fetal. A presença de macrossomia e de todas as suas possíveis complicações relaciona-se amplamente com</p><p>o controle glicêmico. O controle da movimentação fetal, apesar de subjetivo e de baixa reprodutibilidade, é simples e</p><p>prático na orientação da gestante diabética, sendo aplicado, sobretudo, em pacientes em acompanhamento</p><p>ambulatorial. Após o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional, para avaliação da vitalidade fetal realiza-se</p><p>semanalmente o perfil biofísico fetal, após 34 semanas de idade gestacional, incluindo a cardiotocografia em caso de</p><p>mau controle glicêmico ou se outras doenças estiverem associadas ao diabetes.</p><p>MOMENTO E TIPO DE PARTO</p><p>Diante de paciente com bom controle metabólico, sem repercussões fetais, pode-se permitir a evolução da gravidez até</p><p>39 a 40 semanas. Situações especiais como nefropatia diabética, retinopatia proliferativa, macrossomia fetal, dificuldade</p><p>no controle metabólico, associação com formas graves de hipertensão arterial, restrição do crescimento fetal, peso fetal</p><p>igual ou superior a 4.000 g, independentemente da idade gestacional e dos sinais de sofrimento fetal podem determinar</p><p>a antecipação do parto.65 Mesmo nessas situações consideradas especiais, raramente há necessidade de término da</p><p>gestação antes de 37 semanas de idade gestacional. A via do parto será determinada pelas condições obstétricas, sendo</p><p>a via vaginal preferencial, exceto quando existirem contraindicações como peso fetal superior a 4.000 g.</p><p>ASSISTÊNCIA AO PARTO</p><p>Durante o trabalho de parto, não se pode negligenciar o controle glicêmico e da vitalidade fetal. É importante considerar</p><p>que as necessidades de insulina estão diminuídas em decorrência do jejum relativo e da maior utilização de glicose.</p><p>Assim, as seguintes medidas foram sistematizadas para o controle glicêmico da parturiente:</p><p>● Avaliação da glicemia capilar em intervalos de 1 a 4 horas, sendo os valores esperados entre 70 e 140 mg/dL.</p><p>● Infusão intravenosa de solução de glicose a 5% (60 mL/h ou 20 gotas/min) nas pacientes mantidas em jejum.</p><p>Preconiza-se que a paciente receba, no dia do parto, um terço da dose de insulina NPH normalmente administrada pela</p><p>manhã. Caso necessário, a correção da hiperglicemia será feita pela administração de insulina regular, sempre se</p><p>mantendo a infusão de glicose a 5%. Caso se encontrem valores de 140 a 199 mg/dL, utilizam-se duas unidades de</p><p>insulina regular; valores de 200 a 249 mg/dL requerem quatro unidades de insulina regular; e aqueles iguais ou</p><p>superiores a 250 mg/dL carecem de uso de seis unidades de insulina regular, hidratação e verificação de cetonúria. Para</p><p>correção da hipoglicemia, deve-se aumentar a velocidade de infusão do soro glicosado a 5% até que os valores de</p><p>glicemia capilar estejam dentro dos limites desejados. Caso a paciente receba o desjejum, como usualmente acontece</p><p>em casos de indução de trabalho de parto, deverá também receber, além de um terço da dose de insulina NPH, a dose</p><p>total de insulina rápida ou ultrarrápida prévia ao desjejum.</p><p>3- Caracterizar as fases clínicas do parto e fenômenos mecânicos do parto:</p><p>Um parto precisa de 3 características para sua harmonia:</p><p>● MOTOR: Dinâmica Uterina ou seja Contrações</p><p>● TRAJETO: Característica do Canal de Parto</p><p>- Duro: Bacia (ou pelve) construindo o canal ósseo;</p><p>- Mole: Colo Uterino, Vagina e Vulva</p><p>● OBJETO: Feto</p><p>Relembre a Contração Muscular Normal</p><p>A contração e o relaxamento dos músculos esqueléticos são controlados pela concentração de</p><p>cálcio no citosol. Normalmente, a concentração de cálcio no músculo é muito pequena; quando o</p><p>nervo motor estimula a fibra muscular, túbulos membranosos que correm através da célula muscular</p><p>liberam cálcio. Esses íons cálcio ligam-se, então, a uma proteína reguladora chamada troponina, localizada</p><p>a intervalos ao longo dos filamentos delgados. A molécula de troponina funciona como um gatinho. Ela</p><p>sofre mudança conformacional que ativa a função da ATPase das cabeças das moléculas de miosina,</p><p>iniciando a contração. Enquanto íons cálcio livres estiverem presentes no citosol muscular, a troponina</p><p>permanecerá ativa. O relaxamento muscular acontecerá quando cessar o impulso nervoso e o cálcio</p><p>for transportado do sarcoplasma para as cisternas do retículo sarcoplasmático através da bomba de</p><p>cálcio existente na membrana e que tem atividade ATPásica. Portanto, 0 ATP não somente é necessário</p><p>para a contração, mas também para o relaxamento muscular.</p><p>Contração Uterina</p><p>A contração uterina depende da interação dos componentes do complexo protéico entre si, que é modulada pela ação</p><p>da enzima cínase da cadeia leve de miosina. Essa enzima é influenciada por três sistemas reguladores: cálcio,</p><p>calmodulina e monofosfato de adenosina cíclico (AMP cíclico). Os dois primeiros formam um complexo que ativa a</p><p>cínase da cadeia leve de miosina, enquanto o AMP cíclico inibe a sua atividade enzimática. Por sua vez, a cínase da</p><p>cadeia leve de miosina, quando ativada, modula a fosforilação da miosina, ao nível da cadeia leve, permitindo dessa</p><p>forma uma interação das duas proteínas do complexo e possibilitando a contração local. Esses três sistemas reguladores</p><p>da cínase da cadeia leve de miosina estão inter-relacionados e respondem a ações hormonais e a agentes</p><p>farmacológicos. A progesterona, principal hormônio da gravidez, consolida as ligações do cálcio no retículo</p><p>sarcoplasmático, reduzindo assim a fração livre disponível de cálcio intracelular e, consequentemente, elevando o limiar</p><p>de excitabilidade da fibra miometrial. Esse fato torna o útero quiescente e foi descrito como bloqueio progestagênico.</p><p>De forma inversa, as prostaglandinas também modulam o fluxo de cálcio por meio de alterações na permeabilidade da</p><p>membrana celular, o que leva ao aumento dos níveis intracelulares de cálcio e favorece a contração das fibras. Somado a</p><p>isso, as células musculares comunicam-se umas com as outras via conexões proteicas denominadas gap junctions</p><p>(conexinas) (Figura 1).</p><p>Essas conexões facilitam</p><p>a sincronização e a transmissão dos estímulos eletrofisiológicos, aumentam em número com a</p><p>progressão da gestação e estão sob a influência dos esteróides placentários, sendo o estrógeno o principal responsável</p><p>pelo aumento da concentração dessas proteínas de conexão. (ZUGAIB, 2023, p.320)</p><p>Entre as principais características das células musculares miometriais, podem ser citadas a sua baixa sensibilidade a</p><p>estímulos dolorosos, a excitabilidade, a capacidade elástica, a tonicidade e a capacidade contrátil.</p><p>● Sensibilidade dolorosa: é discreta no colo e no corpo uterino. A queixa dolorosa relatada pelas pacientes</p><p>relaciona-se, na cesárea, ao manuseio do peritônio. Durante o parto por via vaginal, ela coincide com a</p><p>contração e resulta da projeção da apresentação fetal contra o segmento inferior e da compressão dos órgãos</p><p>vizinhos. Contrações com intensidade de 40 a 50 mmHg não são identificadas pelas gestantes.</p><p>● Excitabilidade: as fibras miometriais podem ser excitadas. A resposta uterina a eventos estressantes está</p><p>relacionada à produção de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e é seguida por alterações da</p><p>contratilidade, por vezes associadas ao trabalho de parto prematuro.</p><p>● Elasticidade: a capacidade elástica do miométrio é representada pelas características de extensibilidade e</p><p>retratilidade.</p><p>- Extensibilidade: diz respeito à capacidade de adaptação da parede miometrial às alterações do conteúdo</p><p>uterino ao longo da gestação e, principalmente, no trabalho de parto.</p><p>- Retratilidade: por outro lado, a redução abrupta do volume de líquido amniótico (rotura das membranas</p><p>ovulares) é seguida pelo encurtamento das fibras contráteis miometriais (com aumento de sua</p><p>espessura), mantendo-se praticamente inalterado o tônus uterino. Na expulsão fetal, à medida que a</p><p>apresentação avança pelo canal de parto, a parede uterina, por causa da retratilidade, mantém-se</p><p>adaptada sobre o corpo fetal. Após a expulsão do feto, a parede adapta-se sobre a placenta. Depois da</p><p>dequitação, ainda em razão da retratilidade, as fibras miometriais comprimem os vasos que as</p><p>atravessam, garantindo a hemostasia local (o que caracteriza clinicamente o chamado “globo vivo de</p><p>Pinard”).</p><p>● Tonicidade: é representada pela pressão intrauterina no intervalo de duas contrações. Pode estar alterada para</p><p>mais (hipertonia) ou para menos (hipotonia). Apesar do aumento ou da redução moderada do conteúdo uterino,</p><p>normalmente seus valores pouco se alteram.</p><p>● Contratilidade: o útero apresenta atividade contrátil durante toda a gestação (Tabela 1). Essas contrações são de</p><p>dois tipos: de alta frequência e baixa amplitude (tipo A), geralmente localizadas, com frequência de 1</p><p>contração/min e intensidade de 2 a 4 mmHg; e de alta amplitude (contrações de Braxton Hicks ou tipo B), cuja</p><p>intensidade é de 10 a 20 mmHg e se difundem de forma parcial ou total pelo útero. Sua frequência aumenta</p><p>progressivamente com a evolução da gestação, tendo acréscimo máximo nas quatro semanas que antecedem o</p><p>parto. Antes de 28 semanas de gestação, elas são quiescentes e, a partir de então, há aumento gradual e</p><p>coordenado na frequência e na intensidade. O início do trabalho de parto é marcado pela ocorrência de duas</p><p>contrações a cada 10 minutos, com intensidade de 20 a 40 mmHg. (ZUGAIB, 2023, p.321)</p><p>Análise Qualitativa e Quantitativa das Contrações Uterinas</p><p>Caldeyro-Barcia e Poseiro sugeriram que o útero, durante o parto, realiza trabalho que poderia ser medido pela soma</p><p>total das pressões intrauterinas obtidas em cada contração (trabalho uterino total), e seu valor estimado é de 7.000</p><p>mmHg para multíparas, chegando a 10.000 mmHg para primíparas.</p><p>Uma maneira mais simples de avaliar o trabalho uterino durante o parto é por meio da atividade uterina expressa pelo</p><p>produto entre a intensidade e a frequência de contrações em 10 minutos, cuja unidade de medida é denominada</p><p>Unidade Montevidéu (mmHg/10 minutos). Dessa forma, a análise quantitativa da pressão amniótica avalia as contrações</p><p>uterinas quanto a sua intensidade e sua frequência em determinado intervalo. O tônus uterino representa a menor</p><p>pressão entre duas contrações. A intensidade de cada contração é dada pela elevação que ela determina na pressão</p><p>amniótica acima do tônus uterino, e a frequência corresponde ao número de contrações no período de 10 minutos</p><p>(Figura 2).</p><p>As contrações são percebidas pela palpação quando sua intensidade é superior a 10 mmHg. Dessa forma, o início e o fim</p><p>das ondas contráteis não podem ser percebidos, o que determina uma subquantificação clínica. A duração clínica da</p><p>contração uterina (em média 70 segundos, podendo variar de 40 a 100 segundos) é mais curta que a duração real (200</p><p>segundos). As contrações uterinas tornam-se dolorosas quando a intensidade é superior a 15 mmHg, valor suficiente</p><p>para dilatar e distender o útero moldando indiretamente o canal de parto. Esse efeito sobre o útero permanece por</p><p>cerca de 60 segundos, ao menos em sua forma palpável. O tônus uterino é inferior a 10 mmHg (Figura 3). Contudo, em</p><p>algumas situações patológicas, ele pode ser superior a 30 mmHg, tornando as contrações imperceptíveis. A principal</p><p>delas é o descolamento prematuro da placenta, em que não se observa o tônus uterino de repouso. (ZUGAIB, 2023,</p><p>p.322)</p><p>Contrações Uterinas Durante a Gestação</p><p>Durante a gestação, o miométrio apresenta crescimento constante e, em virtude do bloqueio progestagênico, há baixa</p><p>frequência de contrações até por volta de 28 semanas de gestação, as contrações predominantes são as do tipo A,</p><p>quando então as do tipo B tornam-se mais frequentes, atingindo incremento máximo quatro semanas antes do início do</p><p>trabalho de parto. Ambos os tipos de contrações estão sujeitos ao bloqueio progestagênico e essas contrações não são</p><p>dolorosas, sendo admitido por alguns autores que sua principal função é estimular a circulação fetal. Já o seu efeito</p><p>sobre a formação e preparo do segmento inferior, que será ulteriormente constituído, não está claro. Um fator</p><p>importante é que o maior incremento do peso fetal se dá a partir de 28 semanas de gestação, o que coincide com a</p><p>maior frequência das contrações de Braxton Hicks (tipo B). (ZUGAIB, 2023, p.322)</p><p>Nas últimas semanas de gravidez, as contrações de Braxton Hicks apresentam frequência maior e, em consequência</p><p>disso, ocorrem distensão do segmento inferior do útero e pequeno grau de encurtamento cervical, o que justifica a</p><p>percepção de diminuição do volume do abdome nessa fase (queda do ventre). Constituem motivo frequente de queixas</p><p>por parte das gestantes, e a conduta frente a queixas de incômodo por causa dessas contrações é simplesmente a</p><p>administração de antiespasmódicos (escopolamina, por exemplo) e o repouso relativo. Assim, essas contrações</p><p>absolutamente fisiológicas devem ser bem distinguidas das contrações dolorosas que de fato modificam o colo,</p><p>constituindo trabalho de parto. A principal distinção, além da sensação dolorosa, é a ausência de ritmo nas contrações</p><p>de Braxton Hicks e a sua cessação com a tomada de uterolítico ou com o repouso. (ZUGAIB, 2023, p.323)</p><p>Contrações Uterinas Durante o Parto</p><p>O diagnóstico de trabalho de parto se firma diante de contrações uterinas regulares e da modificação cervical</p><p>progressiva. O início desse trabalho é considerado quando a dilatação atinge 2 cm, estando a atividade uterina</p><p>compreendida entre 80 e 120 Unidades Montevidéu. As contrações uterinas se iniciam na parte superior do útero, local</p><p>em que são mais intensas, e se propagam com intensidade decrescente pelo corpo do útero até atingir o segmento</p><p>inferior. A essas três características das contrações uterinas intraparto Alvarez e Caldeyro-Barcia deram o nome de</p><p>tríplice gradiente descendente. Reynolds et al., do Johns Hopkins Hospital, em Baltimore, haviam anteriormente dado a</p><p>essas características o nome de dominância fúndica. A manutenção desse tríplice gradiente descendente é fundamental</p><p>para o adequado desenrolar do trabalho de parto. Durante a fase de</p><p>dilatação, a frequência das contrações uterinas é de</p><p>duas a três em 10 minutos, com intensidade de aproximadamente 30 mmHg; já no período expulsivo, pode chegar a</p><p>cinco contrações em 10 minutos, com intensidade de 50 mmHg. Nessa fase, soma-se às contrações uterinas a contração</p><p>voluntária da musculatura abdominal, denominada puxo, cuja função é aumentar a pressão abdominal e facilitar a</p><p>expulsão do feto.</p><p>A cada contração uterina, durante o trabalho de parto, admite-se que sejam impulsionados do território placentário</p><p>cerca de 300 mL de sangue, determinando aumento do retorno venoso ao coração e consequente incremento do</p><p>volume ejetado na sístole cardíaca. Soma-se a esse incremento, após a expulsão do feto, a diminuição da pressão</p><p>exercida pelo útero gravídico sobre a veia cava inferior. Esses fenômenos devem ser observados de forma cuidadosa,</p><p>sobretudo em pacientes cardiopatas ou com síndromes hipertensivas graves, pois o aumento súbito do retorno venoso</p><p>pode predispor a quadro de edema pulmonar agudo. (ZUGAIB, 2023, p.323)</p><p>Determinismo do Parto</p><p>Na primeira metade da gestação, o útero se expande por hiperplasia e hipertrofia celular, ocorrendo em seguida</p><p>acomodação da unidade fetoplacentária e crescimento contínuo por estiramento do miométrio. Com a progressão da</p><p>gravidez, o útero apresenta contrações de dominância não fúndica, e então, mais próximo ao parto, há início da</p><p>dominância fúndica e coordenação das contrações. O processo de amadurecimento cervical que ocorre algumas</p><p>semanas antes da dominância fúndica envolve diminuição da concentração total de colágeno; alteração da solubilidade</p><p>do colágeno, dependendo da degradação e também da síntese das fibras de colágeno com estrutura mais fraca, e</p><p>aumento da colagenólise. Associada a esta situação existe franca resposta inflamatória caracterizada pela maior</p><p>concentração de macrófagos, neutrófilos e eosinófilos e pelo aumento de interleucinas (IL-8) e prostaglandinas. A</p><p>ativação uterina é realizada pelas uterotropinas, cuja principal função é tornar o útero responsivo aos estímulos</p><p>contráteis determinados pelas uterotoninas (Tabela 2).</p><p>As uterotropinas são representadas pelos receptores da ocitocina, receptores de prostaglandinas, gap junctions, IL</p><p>(1-beta, 6 e 8) e cicloxigenase (COX). As uterotoninas incluem as prostaglandinas e a ocitocina. Levando em conta o</p><p>exposto, a gênese do trabalho de parto não pode ser considerada apenas em termos de contratilidade miometrial. É</p><p>preciso incluir as alterações bioquímicas no tecido conjuntivo, que determinam o amadurecimento e o esvaecimento</p><p>cervical. Entre as mais importantes teorias existentes para explicar o determinismo do parto, podem ser citadas a</p><p>ocitócica, a da gangorra, a da prostaglandina e a fetal. (ZUGAIB, 2023, p.324)</p><p>Contrações Puerpério</p><p>Após o nascimento do concepto, o útero continua a produzir contrações rítmicas . As 2 ou 3 primeiras em geral descolam</p><p>a placenta de sua inserção uterina e a impelem para o canal do parto. As contrações, agora indolores, proporcionam</p><p>alívio imediato às pacientes, por isso foram responsáveis pelo chamado período de repouso fisiológico, que hoje se sabe</p><p>não existir, em termos de dinâmica uterina.</p><p>● Puerpério. Os gráficos mostram contrações cuja frequência vai diminuindo, até atingir 1 em cada 10 min,</p><p>decorridas 12 h de puerpério. Nos dias que se seguem, a intensidade e o número das contrações estão mais</p><p>reduzidos. Quando o bebê suga o seio materno, pode haver aumento nítido na atividade uterina, que</p><p>desaparece ao final da mamada.</p><p>As contrações do secundamento e do puerpério, apesar de mais intensas do que as do parto, não exprimem aumento</p><p>real na força muscular, como foi mencionado. (REZENDE, 2017, p.229)</p><p>Teoria da Ocitocina</p><p>A ocitocina é um peptídio com nove aminoácidos produzido no hipotálamo e armazenado na neuro-hipófise que,</p><p>durante a gestação, também é produzido pela decídua. Ao se ligar a um receptor de membrana nas células miometriais,</p><p>ativa a formação do trifosfato de inositol, segundo mensageiro, que libera cálcio armazenado no retículo</p><p>sarcoplasmático e dessa forma deflagra contrações uterinas. A ocitocina é inativada rapidamente na circulação</p><p>sanguínea por uma enzima denominada ocitocinase. Sua concentração sérica é máxima por volta da 36a semana de</p><p>gestação e não declina até o parto. Entretanto, sua eficácia maior ocorre em uma fase mais avançada do trabalho de</p><p>parto, pois antes do parto é observado um acréscimo dos receptores miometriais de ocitocina. Apesar de a ocitocina ser</p><p>importante hormônio no controle da efetividade das contrações uterinas e de seu uso exógeno gerar contrações e</p><p>determinar indução do trabalho de parto, a deflagração fisiológica do trabalho parece não ser determinada por uma</p><p>maior liberação endógena desse hormônio. Sua participação é importante na expulsão do feto e na dequitação.</p><p>O acetato de atosibana é um bloqueador dos receptores da ocitocina cuja eficácia valida, ao menos em parte, a teoria de</p><p>que a ocitocina tem, juntamente com outros hormônios, papel relevante no desencadear do trabalho de parto (teoria</p><p>ocitócica). Tem sido usado recentemente e é objeto de inúmeros estudos comparativos com tratamentos mais antigos. O</p><p>efeito da ocitocina na contratilidade uterina decorre da ativação de receptores da ocitocina na presença de produção</p><p>aumentada de estrógenos e prostaglandinas. A atosibana é um peptídio de cadeia curta que ocupa o receptor da</p><p>ocitocina, competindo com esta. Tendo uma molécula bastante parecida com a ocitocina, compete com o hormônio</p><p>natural e funciona como agonista parcial fraco. Isso se deve ao fato de sua ligação com o receptor da ocitocina ser mais</p><p>estável e duradoura do que a que ocorre com a ocitocina, cuja ligação com o receptor é fugaz. Como resultado, ocorre</p><p>diminuição da liberação de cálcio intracelular (armazenado no retículo sarcoplasmático) das células miometriais com</p><p>influxo reduzido de cálcio do espaço extracelular. Ainda, o acetato de atosibana suprime a liberação mediada por</p><p>ocitocina das prostaglandinas E e F da decídua.58 Assim, o acetato de atosibana é um bloqueador/agonista parcial fraco</p><p>dos receptores de ocitocina bastante específico e sem os efeitos adversos de outras drogas que agem indistintamente</p><p>em múltiplos órgãos e sistemas quando administrados com o fim de inibir as contrações uterinas. A escolha da droga</p><p>uterolítica com certeza é complexa e é abordada no Capítulo 36, “Prematuridade”, da Seção 5, “Intercorrências</p><p>obstétricas”, mas seguramente o bloqueador do receptor de ocitocina é uma opção válida e que respeita, para seu</p><p>objetivo, um dos grandes componentes da fisiologia da contração uterina, que é o mecanismo via ocitocina. (ZUGAIB,</p><p>2023, p.324)</p><p>Teoria da Gangorra</p><p>A teoria da gangorra foi proposta por Csapo e afirma que o parto ocorre em virtude do estiramento miometrial</p><p>crescente determinado pelo crescimento do concepto.30,31 Esse estímulo contínuo que desencadearia o mecanismo</p><p>regulador básico da distensão/contração miometrial na gestação, dado pela clássica lei de Frank-Starling, em que a</p><p>distensão excessiva da fibra muscular leva a sua contração reflexa, é inibido pela alta concentração de progesterona, que</p><p>mantém o útero refratário às contrações. Uma vez que ocorre diminuição da concentração de progesterona, o parto é</p><p>deflagrado. A prostaglandina só deflagraria o parto diante de baixas concentrações de progesterona.29 A teoria da</p><p>gangorra prevê que tanto o volume uterino excessivo como a deficiência de progesterona predispõem à deflagração do</p><p>parto prematuro.32 Uma vez que não há queda de progesterona antes do trabalho de parto nos seres humanos, essa</p><p>teoria não apresenta suporte científico na literatura moderna. Em contrapartida, evidências atuais sugerem que possa</p><p>haver modificações locais nos receptores de progesterona, o que poderia interferir nesse estado de quiescência</p><p>uterina.6,39 No momento do parto, há aumento da expressão de IL-8 e de gap junctions, proteínas que estão sob</p><p>inibição</p><p>progestagênica, e um outro fator, chamado de Kappa B, que também pode agir como antiprogesterona,</p><p>anulando o efeito desta e permitindo maior expressão tanto da IL-8 como da enzima cicloxigenase-2 (COX-2).5,7</p><p>Concomitantemente, há evidências de que gestantes com parto prematuro espontâneo apresentam diminuição da</p><p>atividade da enzima 15-desidrogenase hidroxiprostaglandina, que é ativada pela progesterona e cuja principal função é</p><p>metabolizar as prostaglandinas produzidas pelas membranas fetais.57,61 Além disso, estudos clínicos randomizados</p><p>demonstraram que a suplementação de progesterona em gestantes com risco elevado para o parto prematuro se associa</p><p>à redução de 40 a 60% de partos pré-termo.36,49 Estudos experimentais mostraram ainda que a progesterona aumenta</p><p>o limiar de excitabilidade uterina. (ZUGAIB, 2023, p.324)</p><p>TEORIA PROSTAGLANDÍNICA</p><p>As prostaglandinas são produzidas pela decídua, pelo miométrio e pelas membranas fetais, principalmente pelo âmnio.</p><p>O ácido araquidônico, precursor das prostaglandinas, é liberado pelos fosfolípides das membranas celulares (Figura 4). O</p><p>segundo estágio na síntese das prostaglandinas é marcado pela redução/oxidação desse ácido pela ação da enzima COX.</p><p>Há duas formas dessa enzima: a cicloxigenase-1 COX-1, produzida durante toda a gravidez, e a COX-2, cuja produção está</p><p>aumentada em resposta à ação das citocinas e dos fatores de crescimento mais marcadamente no período próximo ao</p><p>parto. Esta última é responsável pela liberação de prostaglandinas pelas membranas fetais. Ainda assim,</p><p>concomitantemente com a ação das COX-1 e COX-2, há evidências de que o aumento da sensibilidade uterina seja</p><p>decorrente, mais provavelmente, de um incremento na expressão de receptores estimulantes específicos para as</p><p>prostaglandinas. (ZUGAIB, 2023, p.325)</p><p>TEORIA FETAL</p><p>A mensagem fetal para o determinismo do parto foi bem descrita por Liggins43 ao demonstrar que, em ovelhas, o eixo</p><p>hipotálamo-hipófise-adrenal do concepto se relacionava com o trabalho de parto e que este é precedido por um</p><p>incremento na síntese de estrógeno, com consequente diminuição na concentração sérica de progesterona. A enzima</p><p>que medeia essa reação é a 17-alfa-hidroxilase placentária; entretanto, a placenta humana não possui essa enzima. A</p><p>síntese dos esteroides placentários, em especial a progesterona e o estrógeno, apresenta duas vias distintas: a produção</p><p>de progesterona tem como substrato o colesterol materno; e a produção de estrógeno tem como substrato a</p><p>deidroepiandrosterona (DHEA), produzida na adrenal fetal. Na espécie humana não há associação entre a queda da</p><p>progesterona e o trabalho de parto, e não há provas científicas do envolvimento do feto na deflagração do trabalho de</p><p>parto. Todavia, acredita-se que a participação do feto nesse processo esteja mais relacionada a modificações locais nas</p><p>membranas fetais do que a uma mensagem fetal propriamente dita. É interessante salientar que há produção de</p><p>hormônio corticotrófico pela placenta em níveis elevados durante o parto, e talvez esse hormônio possa fazer parte do</p><p>mecanismo que, junto a outros fatores, deflagra o trabalho de parto. O aumento do cortisol leva à ativação da</p><p>17-alfa-hidroxilase e da 17,20-liase, enzimas dependentes do citocromo p450. O fato final comum é que esse</p><p>desequilíbrio tem como uma de suas consequências o aumento das prostaglandinas com modificações cervicais e</p><p>aumento da contratilidade uterina. (ZUGAIB, 2023, p.325)</p><p>Parturificação e Fases Clínicas do Parto</p><p>O parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a dilatação cervical e a</p><p>expulsão do feto através do canal de parto. Essas contrações são dolorosas, porém, antes do seu início, o útero sofre</p><p>modificações fisiológicas e bioquímicas locais concomitantes ao aumento da frequência de contrações indolores</p><p>(contrações de Braxton Hicks), até que o verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado. O processo fisiológico que regula</p><p>tais modificações não possui um marco bem definido como as fases clínicas do parto, contudo, pode ser dividido em</p><p>quatro etapas:</p><p>● Quiescência (fase 1).</p><p>● Ativação (fase 2).</p><p>● Estimulação (fase 3).</p><p>● Involução (fase 4).</p><p>A quiescência (fase 1) é caracterizada por relativa ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade</p><p>uterina. Ela se inicia com a implantação do zigoto e perdura por quase toda a gestação. Apesar de algumas poucas</p><p>contrações serem observadas nesse período, elas não modificam a estrutura cervical nem causam dilatação do colo</p><p>uterino. A ativação (fase 2) prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e dura aproximadamente 6 a 8</p><p>semanas. Esta preparação determina algumas modificações cervicais e caracteriza-se pela descida do fundo uterino. Esse</p><p>processo é seguido pela estimulação (fase 3), que pode ser clinicamente dividida em três períodos (dilatação, expulsão e</p><p>dequitação) e cujo fenômeno mais importante são as contrações uterinas efetivas. Para um adequado trabalho de parto,</p><p>essas contrações devem apresentar uma frequência regular entre duas e cinco contrações a cada 10 minutos,</p><p>intensidade de 20 a 60 mmHg (média de 40 mmHg) e duração entre 30 e 90 segundos (média de 60 segundos).</p><p>Finalmente, a involução (fase 4) destaca-se pelo retorno ao estado pré-gravídico (puerpério). Seu início ocorre após a</p><p>dequitação e é caracterizado por uma contração persistente que promove a involução uterina. A Figura 1 apresenta de</p><p>forma esquemática todos os eventos citados.</p><p>Neste capítulo, serão estudados mais profundamente os períodos clínicos do parto que ocorrem na fase de estimulação</p><p>da parturição (fase 3): dilatação (primeiro período), expulsão (segundo período) e dequitação (terceiro período).</p><p>(ZUGAIB, 2023, p.329)</p><p>Dilatação</p><p>A fase de dilatação, ou primeiro período, inicia-se com as primeiras contrações dolorosas, cuja principal ação é a</p><p>modificação da cérvix. Assim, esse período começa com as primeiras modificações cervicais e termina com a dilatação</p><p>completa do colo uterino (10 cm), de modo a permitir a passagem fetal. Essas modificações abrangem dois fenômenos</p><p>distintos: o esvaecimento do colo e a dilatação cervical propriamente dita. O esvaecimento do colo e a dilatação cervical</p><p>são fenômenos distintos. Nas primíparas, ocorrem nessa ordem, sucessivamente: primeiro o esvaecimento, de cima para</p><p>baixo, e depois a dilatação do orifício externo; já nas multíparas, são simultâneos (Figura 2). (ZUGAIB, 2023, p.330)</p><p>O esvaecimento ou apagamento do canal cervical consiste na incorporação do colo à cavidade uterina, terminando com</p><p>a formação de um degrau ao centro da abóbada cervical. Esse processo ativo é decorrente de alterações bioquímicas</p><p>que levam à fragmentação e à redisposição das fibras de colágeno e à alteração na concentração de glicosaminoglicanas.</p><p>Próximo ao termo, ocorre aumento de infiltrado inflamatório no canal cervical decorrente de mudanças locais que</p><p>promovem a maturação cervical e da lise de fibras de colágeno. Em modelos animais, a colagenólise está sob a influência</p><p>de prostaglandinas, principalmente da prostaglandina E2, e de alguns hormônios esteróides placentários. A</p><p>progesterona inibe a invasão e a ativação de polimorfonucleares no estroma cervical, e essa ação anti-inflamatória pode</p><p>ter relação com seu efeito inibidor sobre o esvaecimento cervical. Por outro lado, as drogas antiprogesterona, como o</p><p>RU-486, provocam esvaecimento cervical em qualquer época da gestação. A dilatação do orifício externo do colo tem</p><p>como principal finalidade ampliar o canal de parto e completar a continuidade entre útero e vagina. À medida que a</p><p>dilatação cervical progride, surge um espaço entre o polo cefálico e as membranas ovulares (âmnio e cório), no qual</p><p>ficará coletado o líquido amniótico (bolsa das águas), cuja função é auxiliar as contrações uterinas no deslocamento do</p><p>istmo. A bolsa das águas se forma no polo inferior do ovo no decorrer do trabalho de parto, e sua rotura causa a saída</p><p>parcial do seu</p>