B - Níveis de evidência científica

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Capítulo 14
Gestão do 
conhecimento
Onde está a sabedoria que perdemos no conhecimento?
Onde está o conhecimento que perdemos na informação?
– T.S. Eliot 
1934
PALAVRAS-CHAVE
Gestão do 
conhecimento
Conflito de interesse
Má conduta científica
Point of care (no 
momento do 
atendimento)
Aprendizado sob 
demanda (just-in-
-time learning)
Diretrizes para a 
prática clínica
MEDLINE
EMBASE
PubMed
Revisão por pares
Resumos estruturados
Descobrir a melhor resposta para uma determina-
da questão clínica é como encontrar uma agulha 
no palheiro. As informações essenciais estão mis-
turadas com uma vasta quantidade de dados me-
nos confiáveis e opiniões, e é um desafio separar o 
joio do trigo. Ainda assim, é justamente isso que 
os clínicos precisam fazer, pois a qualidade da lei-
tura crítica depende diretamente da qualidade das 
informações encontradas.
A gestão do conhecimento é a organização efi-
caz e eficiente do conhecimento. Isso era difícil 
na época em que dispúnhamos somente da mídia 
impressa. Felizmente, gerenciar o conhecimento 
é muito mais fácil na era da informação eletrôni-
ca. Existem mais estudos, e de maior qualidade, 
sobre uma grande variedade de questões clínicas, 
além de amplo acesso aos resultados dos estudos e 
formas eficientes de classificá-los rapidamente por 
tópicos e por força científica. Essas oportunidades 
se seguiram à crescente disponibilidade dos com-
putadores, da internet e das informações eletrôni-
cas para propósitos clínicos.
Encontrar informações muitas vezes parece ter 
uma prioridade baixa para os clínicos ainda em 
formação. Eles estão cercados por informações, 
muito mais do que é possível manejar conforta-
velmente, além de terem incontáveis especialistas 
para ajudá-los a selecionar quais informações de-
vem levar mais a sério e quais podem ser descar-
tadas. Contudo, o desenvolvimento de um plano 
próprio para gerenciar o conhecimento torna-se 
crucial mais tarde, seja na prática clínica ou no 
mundo acadêmico.
Mesmo com o progresso recente, a gestão efi-
caz e eficiente do conhecimento é um desafio. 
Neste capítulo, revisamos abordagens modernas 
para a gestão do conhecimento clínico. Vamos 
discutir quatro tarefas básicas: procurar informa-
ções, manter-se atualizado sobre os novos desen-
volvimentos em sua área, permanecer conectado 
à medicina como profissão e ajudar os pacientes 
a encontrar, eles próprios, boas informações so-
bre sua saúde.
PRINCÍPIOS BÁSICOS 
Diversos aspectos da gestão do conhecimento per-
passam todas as atividades.
Fazer você mesmo ou delegar?
Os clínicos precisam primeiro se perguntar: “De-
vo buscar e julgar os resultados da pesquisa clíni-
ca eu mesmo ou delegar essa tarefa a outra pes-
soa?”. A resposta é ambos. Os clínicos devem ser 
242 Epidemiologia clínica: elementos essenciais
capazes de encontrar e criticar as informações por 
conta própria; esta é uma habilidade clínica bási-
ca. Mas, por uma questão prática, não é possível fa-
zer tudo sozinho, com todas as informações neces-
sárias. Surgem muitas questões em um único dia e 
há muito pouco tempo para respondê-las sozinho. 
Portanto, os clínicos precisam encontrar fontes 
confiáveis para ajudá-los a gerir o conhecimento.
Que meio devo usar?
Hoje dispomos de uma vasta gama de meios para 
obter informações. Eles variam desde livros e pe-
riódicos impressos até informações digitais na in-
ternet, acessadas por meio de plataformas fixas e 
portáteis. Existem arquivos de áudio e de vídeo e 
muito mais. O meio pelo qual você recebe a in-
formação não determina se ela é mais ou menos 
confiável. A validade depende dos autores, dos re-
visores e dos editores, não dos meios. Contudo, a 
disponibilidade de diversos meios, com vantagens 
e desvantagens complementares, facilita a locali-
zação daqueles que agradam mais a cada usuário.
Um plano moderno de gestão do conhecimen-
to deve se basear em informações eletrônicas dis-
poníveis na internet. A base de informações para 
a prática médica está mudando tão rapidamente 
que a mídia exclusivamente impressa não é mais 
suficiente. Por exemplo, descobertas clinicamen-
te importantes na terapia antirretroviral para HIV, 
tecnologias de imagem inovadoras e tratamentos 
quimioterápicos de ponta surgem a cada ano, às 
vezes a cada mês. A internet pode se manter em dia 
com tais mudanças rápidas e também complemen-
tar, mas não substituir, as fontes tradicionais.
Graduando as informações
Graduar as informações permite que, em segun-
dos, os clínicos tenham uma noção básica do va-
lor que elas carregam. Geralmente a qualidade das 
evidências (confiança nas estimativas dos efeitos) 
e a força das recomendações são avaliadas sepa-
radamente. A Tabela 14.1 mostra o exemplo de 
um esquema de graduação amplamente utilizado, 
chamado de GRADE, que apresenta princípios 
semelhantes a outras abordagens de uso corriquei-
ro. Esse sistema de graduação é voltado para inter-
venções; a graduação de outros tipos de informa-
ção não está tão bem desenvolvida. Observe que 
as recomendações são baseadas na força das evi-
dências da pesquisa, dependem do equilíbrio dos 
benefícios e danos e variam na força e no alcance 
com que a intervenção deve ser oferecida aos pa-
cientes. Embora os critérios para a graduação se-
jam explícitos, o processo de atribuir um grau ain-
da depende em parte de um julgamento de valor.
Relatos enganosos de 
achados de pesquisa
Pela discussão feita até agora, poderia parecer que 
as únicas ameaças à validade das pesquisas clíni-
cas publicadas decorrem das dificuldades de apli-
car bons princípios científicos ao estudo das doen-
ças humanas. Isto é, a validade dependeria apenas 
do bom manejo do viés e do acaso. Infelizmente 
há outras ameaças à validade dos resultados, que 
estão relacionadas aos próprios pesquisadores e ao 
ambiente social, político e econômico em que tra-
balham. Estamos nos referindo à tendência mui-
to humana de relatar os resultados da pesquisa se-
gundo seus interesses particulares nos resultados.
O conflito de interesses existe quando os in-
teresses particulares dos pesquisadores concorrem 
com suas responsabilidades de serem pesquisado-
res não enviesados. Há múltiplas possibilidades de 
conflitos de interesses:
•	 Conflito	 de	 interesse	 financeiro:	 quando	 a	
renda pessoal ou da família está relaciona-
da aos resultados da pesquisa (esse conflito é 
geralmente considerado o mais poderoso e o 
mais difícil de detectar).
•	 Relacionamentos	 pessoais:	 apoiar	 amigos	 e	
desfavorecer rivais.
•	 Paixão	 intelectual:	 defender	 suas	 próprias	
ideias e ser contra ideias concorrentes.
•	 Lealdades	institucionais:	colocar	os	interesses	
da própria instituição de ensino, empresa ou 
organização acima dos demais.
•	 Avanço	na	carreira:	os	pesquisadores	recebem	
mais crédito acadêmico por publicar resulta-
dos interessantes em revistas prestigiadas.
O conflito de interesses existe em relação a 
uma questão específica, e não geral, e independe 
de ter ou não mudado o comportamento.
Como o conflito de interesses é expresso? Má 
conduta científica – fraude, fabricação e plágio são 
exemplos extremos. Menos extremo é o relato se-
letivo de resultados de pesquisa, seja ao não rela-
tar resultados indesejados (viés de publicação) ou 
ao relatar aqueles resultados que parecem ser os 
“certos”. Quando a indústria farmacêutica finan-
 Capítulo 14: Gestão do conhecimento 243
cia pesquisas, algumas vezes ela pode bloquear a 
publicação ou alterar a forma como os resultados 
são relatados. Para criar um registro público que 
permita averiguar se isso ocorreu, os ensaios clíni-
cos randomizados são agora registrados em por-
tais de livre acesso na internet antes da coleta de 
dados, possibilitando posteriormente verificar se 
os resultados foram publicados quando esperado e 
se os desfechos relatados foram os mesmos que os 
planejados quando o ensaio clínico começou (1). 
Mais sutis e difíceis de detectar são os esforços 
para distorcer os resultados pela forma como sãodescritos, por exemplo, sugerindo que um valor 
P muito baixo significa que os valores são clinica-
mente importantes ou descrevendo efeitos como 
“grandes” quando a maioria de nós pensaria que 
não são (2). Todos nós dependemos da revisão por 
pares e de editores para limitar o pior desse tipo de 
manipulação em artigos científicos.
Mencionamos essas influências um tanto sór-
didas sobre as informações das quais dependem 
os clínicos (e seus pacientes), porque elas são, em 
algumas situações, tão reais e importantes quan-
to a aplicação bem informada dos intervalos de 
confiança e o controle do confundimento, o do-
mínio habitual da epidemiologia clínica. A pes-
quisa e sua interpretação são esforços humanos e 
serão, portanto, sempre tingidas por resultados de 
interesse próprio. Existem esforços contínuos pa-
ra limitar o viés relacionado a conflitos de interes-
se, principalmente ao insistir na revelação integral 
dessas informações, mas também excluindo os in-
divíduos que têm conflitos de interesse óbvios da 
revisão por pares de manuscritos e auxílios de fi-
nanciamento, da autoria e revisão de artigos e edi-
toriais, além da participação em grupos que ela-
boram diretrizes.
BUSCA DE RESPOSTAS PARA 
QUESTÕES CLÍNICAS
Os clínicos precisam ser capazes de encontrar res-
postas para as perguntas que surgem durante o 
cuidado de seus pacientes. Isso é necessário não 
apenas para buscar dados sobre aquilo que os clí-
nicos não sabem, mas também para verificar fatos 
que eles pensam conhecer, mas que talvez não sai-
bam, já que a base de informações para o cuidado 
dos pacientes está sempre em constante mudança.
É necessário obter respostas para questões no 
momento e no local em que surgem durante o 
cuidado com o paciente. Isso é conhecido em in-
glês como point of care (no momento do aten-
dimento), e o aprendizado relacionado é deno-
minado aprendizado sob demanda (just-in-time 
learning). As respostas podem então ser utilizadas 
para orientar a tomada de decisão para o pacien-
te em questão. O que é aprendido dessa forma 
tem maior probabilidade de ficar retido do que 
informações obtidas fora de contexto, em uma sa-
la de aula, durante uma palestra, em um livro ou 
periódico, não considerando a necessidade de sa-
ber aquela informação para um paciente específi-
co. Além disso, postergar a resposta das questões 
para depois muitas vezes significa que elas não se-
rão respondidas.
Para o aprendizado sob demanda ocorrer, di-
versas condições precisam estar acontecendo (Ta-
bela 14.2). Na maioria dos ambientes de atendi-
mento clínico, o tempo é escasso, então a resposta 
precisa vir rapidamente. Como um pediatra sa-
lientou, “Se eu ficasse um ou dois minutos a mais 
com cada paciente, chegaria em casa uma hora 
mais tarde no final do dia!”. O que os médicos 
precisam não é de uma resposta, mas sim da me-
lhor resposta disponível, dado o estado do conhe-
cimento no momento. Eles precisam de informa-
ções que correspondam o mais próximo possível à 
situação clínica em que seu paciente se encontra. 
Se o paciente for idoso e apresentar diversas doen-
ças, as informações pesquisadas deverão ser sobre 
pacientes idosos com comorbidades. Os clínicos 
precisam de fontes de informação que os acom-
panhem enquanto se deslocam do escritório pa-
ra casa (onde podem receber chamados à noite e 
nos finais de semana) e para hospitais e clínicas 
geriátricas.
Quando tudo isso acontece, e certamente é 
possível, os resultados são extraordinariamente 
poderosos.
EXEMPLO
Um paciente vai ao seu consultório porque irá via-
jar para Gana e quer conselhos sobre profilaxia pa-
ra malária. Você sabe que a suscetibilidade do parasi-
ta da malária aos fármacos antimaláricos varia e que 
está continuamente se alterando. Os Centros de Pre-
venção e Controle de Doenças dos Estados Unidos 
(CDC) têm uma página na Internet (http://www.cdc.
gov) com informações atualizadas para os viajantes 
para todas as partes do mundo. Utilizando o compu-
tador em sua clínica, você rapidamente descobre qual 
244 Epidemiologia clínica: elementos essenciais
TABELA 14.1
Graduando recomendações terapêuticas de acordo com a qualidade das evidências (confiança na 
estimativa do efeito, A-C) e força da recomendação (1-2), bem como suas implicações. Baseado nas 
diretrizes do GRADE
 Grau de Clareza do risco/ Qualidade das 
 recomendação benefício evidências Implicações
1A. 
Recomendação forte, 
evidências de alta 
qualidade 
 
 
 
 
1B. 
Recomendação forte, 
evidências de qualidade 
moderada 
 
 
 
 
 
 
 
1C. 
Recomendação forte, 
evidências de baixa 
qualidade 
 
2A. 
Recomendação fraca, 
evidências de alta 
qualidade 
 
 
 
2B. 
Recomendação fraca, 
evidências de qualidade 
moderada 
 
 
 
 
 
 
 
2C. 
Recomendação fraca, 
evidências de baixa 
qualidade
(Adaptada a partir de Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. for the GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating 
quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924–926.)
Benefícios claramente 
superam os riscos e o ônus, 
ou vice-versa. 
 
 
 
 
 
Benefícios claramente 
superam os riscos e o ônus, 
ou vice-versa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Benefícios parecem superar 
os riscos e o ônus, ou vice-
-versa. 
 
 
Os benefícios se equiparam 
ao risco e ao ônus. 
 
 
 
 
 
Os benefícios se equiparam 
ao risco e ao ônus, com 
alguma incerteza nas 
estimativas de benefício, 
risco e ônus. 
 
 
 
 
 
 
Incerteza nas estimativas 
de benefícios, riscos e 
ônus; os benefícios podem 
se equiparar ao risco e ao 
ônus.
Evidências consistentes de 
ensaios clínicos randomizados 
de boa qualidade ou 
evidências irrefutáveis 
produzidas de outra forma. É 
pouco provável que pesquisas 
futuras alterem a confiança 
nas estimativas dos benefícios 
e riscos.
Evidências de ensaios 
clínicos randomizados com 
importantes limitações 
(resultados inconsistentes, 
falhas metodológicas ou 
imprecisão) ou evidências 
muito fortes de algum outro 
delineamento de pesquisa. 
Outras pesquisas (se realizadas) 
poderão alterar nossa 
confiança nas estimativas de 
benefício e risco.
Evidências de estudos 
observacionais, experiência 
clínica não sistematizada ou 
ensaios clínicos randomizados 
com falhas graves. Qualquer 
estimativa de efeito é incerta.
Evidências consistentes de 
ensaios clínicos randomizados 
de boa qualidade ou evidên-
cias irrefutáveis produzidas de 
outra forma. É pouco provável 
que pesquisas futuras alterem 
a confiança nas estimativas 
dos benefícios e riscos.
Evidências de ensaios 
clínicos randomizados com 
importantes limitações 
(resultados inconsistentes, 
falhas metodológicas ou 
imprecisão) ou evidências 
muito fortes de algum outro 
delineamento de pesquisa. 
Outras pesquisas (se realizadas) 
poderão mudar nossa 
confiança nas estimativas de 
benefício e risco.
Evidências de estudos 
observacionais, experiência 
clínica não sistematizada ou 
ensaios clínicos randomizados 
com falhas graves. Qualquer 
estimativa de efeito é incerta.
Recomendações fortes 
se aplicam à maioria dos 
pacientes na maioria das 
circunstâncias, sem reservas. 
Os clínicos devem seguir uma 
recomendação forte, a menos 
que haja uma justificativa 
clara e inegável para uma 
abordagem alternativa.
Recomendações fortes que 
se aplicam à maioria dos 
pacientes. Os clínicos devem 
seguir uma recomendação 
forte, a menos que haja uma 
justificativa clara e inegável 
para uma abordagem 
alternativa. 
 
 
 
Recomendação forte que 
se aplica à maioria dos 
pacientes. Algumas das 
evidências que apoiam a 
recomendação são de baixa 
qualidade.
Recomendações fracas. 
A melhor ação pode ser 
diferente, dependendo das 
circunstâncias ou dos valores 
do paciente ou da sociedade. 
 
 
Recomendação fraca. 
Abordagens alternativas 
provavelmente serão 
melhores para alguns 
pacientes sob algumas 
circunstâncias. 
 
 
 
 
 
Recomendação muito fraca. 
Outras alternativas podem 
ser igualmente razoáveis.
 Capítulo 14: Gestão do conhecimento 245
Soluções
Colegas clínicosUma rede de colegas com experiências diversas 
e complementares é uma forma consagrada para 
descobrir informações de forma rápida. Muitos 
clínicos identificaram líderes de opinião local para 
esse propósito. É claro que esses líderes de opinião 
precisam ter suas próprias fontes de informações, 
presumidamente mais do que apenas a opinião de 
outros colegas.
Livros-texto eletrônicos
Livros-texto, e até mesmo bibliotecas, podem ser 
encontrados na internet e são disponibilizados pa-
ra os médicos por meio das faculdades de medici-
na, dos sistemas de saúde e das sociedades profis-
sionais. Por exemplo, o UpToDate (http://www.
uptodate.com) é um recurso de informações ele-
trônicas para clínicos, produzido por milhares de 
médicos-autores e editores, cobrindo nove mil tó-
picos, no equivalente a 90 mil páginas impressas 
(se fossem, de fato, impressas)†. As informações 
são atualizadas continuamente, revisadas por pa-
res, pesquisáveis e ligadas a resumos da pesquisa 
original, e as recomendações são graduadas con-
forme o nível de evidência. O UpToDate está dis-
ponível para consulta imediata em qualquer lugar 
onde a internet puder ser acessada em computa-
dores ou plataformas móveis.
fármaco profilático esse paciente deve utilizar e por 
quanto tempo antes, durante e depois da viagem. 
Você também é relembrado de que ele deve tomar 
um reforço da vacina para pólio e ser vacinado contra 
hepatite A e B, febre tifoide e febre amarela. A pági-
na lista clínicas onde essas vacinas estão disponíveis. 
A página também mostra que o norte de Gana, onde 
seu paciente irá visitar, fica no “cinturão da meningi-
te”, de forma que ele também deve ser vacinado con-
tra a doença meningocócica. As informações em que 
você está se baseando são uma síntese do que há de 
melhor disponível no mundo, porque são constante-
mente atualizadas e estão disponíveis para você em 
questão de segundos.
†Robert e Suzanne Fletcher estão entre as centenas de 
editores do UpToDate.
EXEMPLO
Um dos autores deste livro estava atendendo pacien-
tes em Boston durante o ataque com antraz em 2001. 
Em torno dessa época, terroristas biológicos espalha-
ram esporos de antraz pelo sistema postal dos Esta-
dos Unidos, resultando em dezenas de casos e cinco 
mortes. Uma jovem buscou cuidado urgente porque 
estava preocupada que uma lesão recente na pele ti-
vesse sido causada por antraz. Quando informada de 
que a causa não era essa, ela respondeu (de forma 
um tanto grosseira): “Como você sabe, se você nunca 
viu?”, ao que o médico respondeu: “Claro que nun-
ca vi, nenhum de nós viu. Mas sabemos como se pa-
rece. Venha comigo que vou te mostrar.”. Utilizando 
o UpToDate em um computador do consultório, ele 
mostrou à paciente diversas imagens de lesões na pe-
le causadas por antraz, que eram muito diferentes da 
que ela tinha, e ela ficou confiante de que não era, 
de fato, mais uma vítima do antraz.
Outros livros-texto, como o ACP Medicine, o 
Harrison’s Textbook of Medicine e muitos outros 
também estão disponíveis em formato eletrônico.
TABELA 14.2
Critérios necessários para que as informações 
disponíveis sejam úteis para aprendizado 
sob demanda
Critério Justificativa
Acesso rápido As informações devem estar 
 disponíveis em poucos minutos 
 para se encaixarem na agenda 
 corrida da maioria dos cenários de 
 cuidado com pacientes.
Atualização Uma vez que a melhor base de 
 informação para as decisões 
 clínicas está em constante 
 mudança, a informação 
 normalmente precisa ser 
 eletrônica (em termos práticos, 
 na internet).
Customizada para a Os clínicos precisam de 
questão específica informações que sejam o mais 
 próximo possível da situação real 
 de seus pacientes individuais.
Organizada segundo Há uma vasta quantia de 
a força científica informações para quase todas as 
 questões clínicas, mas somente 
 uma pequena proporção delas é 
 cientificamente forte e 
 clinicamente relevante.
Disponível em Os clínicos não podem deixar seus 
situações clínicas postos de trabalho para procurar 
 por respostas. Eles precisam ter 
 acesso a elas no local onde 
 trabalham.
246 Epidemiologia clínica: elementos essenciais
Diretrizes para a prática clínica
As diretrizes para a prática clínica são recomen-
dações aos clínicos sobre o cuidado de pacien-
tes com condições específicas. Além de fazer re-
comendações, as boas diretrizes também tornam 
explícitas a base das evidências e a justificativa pa-
ra as recomendações. Como a medicina baseada 
em evidências, as diretrizes deveriam ser um pon-
to inicial para a tomada de decisão sobre os pa-
cientes, devendo ser modificadas de acordo com 
o julgamento clínico, isto é, são diretrizes, não re-
gras. As diretrizes de alta qualidade representam 
uma aplicação criteriosa das evidências de pes-
quisa à realidade da prática clínica. Mas as dire-
trizes variam em qualidade. A Tabela 14.3 resu-
me alguns critérios para diretrizes confiáveis que 
foram desenvolvidos pelo Institute of Medicine 
dos Estados Unidos. Uma listagem relativamen-
te abrangente de diretrizes pode ser encontrada no 
National Guideline Clearinghouse, disponível no 
endereço http://www.guidelines.gov. 
The Cochrane Library
Cientistas clínicos de todo o mundo se oferece-
ram para revisar a literatura mundial sobre ques-
tões clínicas específicas, sintetizar essas infor-
mações, armazená-las em uma página central e 
mantê-las atualizadas. A coleção de todas essas re-
visões está disponível no endereço http://www.co-
chrane.org (no Brasil, acesso gratuito pelo ende-
reço http://cochrane.bireme.br). Embora o The 
Cochrane Library seja incompleto, devido à gran-
de quantidade de questões de que pode tratar, é 
uma excelente fonte de revisões sistemáticas, com 
metanálises quando justificadas, sobre os efeitos 
de intervenções e, mais recentemente, sobre o de-
sempenho de testes diagnósticos.
Bancos de dados de citações 
(PubMed e outros)
O MEDLINE é uma base de dados compilada pe-
la Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados 
Unidos, cobrindo aproximadamente cinco mil 
periódicos mundiais sobre biomedicina e saúde, a 
maioria publicada em inglês. Está disponível sem 
custos, utilizando uma ferramenta de busca, ge-
ralmente o PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed). O MEDLINE pode ser pesquisa-
do por assunto, periódico, autor, ano e delinea-
mento de pesquisa. Além das citações, há também 
resumos disponíveis. O EMBASE (http://www.em-
base.com) também é utilizado e complementa o 
que se encontra no MEDLINE. Além desses dois, 
existem muitos outros bancos de dados bibliográ-
ficos para propósitos mais especializados.
TABELA 14.3
Padrões de confiabilidade para as diretrizes 
para a prática clínica 
Padrão Justificativa
Transparência É explicitado como as diretrizes 
 foram desenvolvidas e 
 financiadas, e essas informações 
 estão acessíveis publicamente.
Conflitos de Os conflitos de interesse dos 
interesses membros do grupo com relação 
 a atividades financeiras, 
 intelectuais, institucionais e 
 voltadas para pacientes/público, 
 ligados às diretrizes, são 
 divulgados.
Composição Os membros do grupo são 
do grupo multidisciplinares e equilibrados, 
 incluindo uma variedade de 
 especialistas de metodologia 
 e clínicos, além de populações 
 que se espera sejam afetadas 
 pelas diretrizes.
Revisão sistemática As recomendações são baseadas 
 em revisões sistemáticas que 
 satisfazem padrões elevados 
 de qualidade.
Evidências e força Cada recomendação está 
da recomendação acompanhada por sua 
 justificativa, pelo nível de 
 confiança nas evidências e pela 
 força da recomendação.
Descrição das As diretrizes expressam 
recomendações precisamente qual é a ação 
 recomendada e sob que 
 circunstâncias ela deve ser 
 utilizada.
Revisão externa As diretrizes foram revisadas 
 pelo espectro completo das partes 
 interessadas (por exemplo, 
 especialistas científicos e clínicos, 
 organizações e pacientes).
Atualização As diretrizes relatam adata da 
 publicação e da revisão 
 das evidências, além dos planos 
 para atualização quando surgirem 
 novas evidências que alterarem 
 substancialmente as diretrizes.
Modificada do Institute of Medicine. Clinical Practice Guideli-
nes We Can Trust. Washington, DC: National Academies Press; 
2011. Os padrões são para desenvolvimento de diretrizes e fo-
ram modificados para orientar os usuários para reconhecer dire-
trizes em que podem confiar.