Investigação do Sangramento Uterino Anormal

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1. Como explicar/investigar o sangramento uterino anormal da Paciente?
O Sangramento Uterino Anormal pode estar associado a perda menstrual anormal em duração, regularidade, volume e frequência. A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) propôs uma padronização da classificação do SUA para auxiliar no diagnóstico. A classificação PALM-COEIN, acrônimo refletindo as potenciais causas estruturais (PALM) e não estruturais (COEIN) do SUA, constitui uma tentativa de sistematização do diagnóstico e tratamento dessa condição.
Os padrões de normalidade mudam um pouco segundo a fonte, para o ministério da saúde, o ciclo é geralmente de 21 a 35 dias, com 4 a 5 dias de fluxo de cerca de 20 a 80ml, a seguir estão duas tabelas sobre isso, a primeira retirada de um livro de ginecologia e a segunda determinada pela FIGO, Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. 
Figura1. Berek e Novak, 2015
Figura2. FILHO, Agnaldo L. S. at al
A seguir uma tabela para avaliar o volume menstrual. 
Figura 3. Representação do pictograma menstrual com a perda de sangue equivalente. 
Além disso, recentemente tenta-se abandonar os termos derivados do latim para avaliar a menstruação, tornando mais simples a classificação, a seguir uma tabela com os novos padrões de avaliação e outra comparando com os antigos.
Figura 4. BEREK; NOVAK; 2015
Figura 5. BEREK; NOVAK; 2015
O termo hemorragia uterina disfuncional (DUB) é usado para descrever sangramento anormal para o qual nenhuma causa específica foi encontrada. É usado como um diagnóstico e não como um sintoma; também há uma recomendação de que seja abandonado. Embora não haja acordo sobre um termo mais simples para substituir a frase, sangramento idiopático pesado, regular, sangramento idiopático pesado, irregular, e hemorragia irregular prolongada idiopática foram sugeridos. 
No caso de SUA a primeira abordagem é avaliar como ocorre o sangramento e o impacto na vida da paciente. Depois, deve-se realizar uma investigação da possibilidade de gravidez e descartado isso, tentar avaliar os fatores de risco das principais causas da doença e colher a história clínica completa. Deve-se realizar o exame físico, incluindo ginecológico e pedir o hemograma para avaliar possibilidade de anemia devido a perda de sangue. Se a patologia não puder ser diagnosticada pela anmnese pode-se usar exames de imagem, caso não se ache a causa pode-se realizar o tratamento farmacológico e continuar a investigação. A seguir estão alguns fluxogramas desse processo.
Figura 6. PINTO, B. at al, 2017.
Figura 7. PINTO, B. at al, 2017.
Figura 8. FILHO, A. L. S. at al, 2013.
Para a investigação utiliza-se como referência na anamnese e exames as causas da doença e principalmente o PALM COEIN que está mais explicado nas duas imagens a seguir. 
Figura 9. MUNRO , M. G. at al, 2013.
Figura 10. FILHO, A. L. S. at al, 2013.
Deve-se também avaliar a idade da paciente, pois as é um fator importante para as causa, um exemplo dessa relação está no quadro a seguir.
Figura 11. ROBBINS, 2017.
A mais frequente causa de sangramento irregular na faixa etária reprodutiva é hormonal, como dito, deve-se afastar também a gravidez (aborto espontâneo, gravidez ectópica). 
A maioria dos sangramentos anovulatórios é resultado do que é chamado de avanço do estrogênio. Na falta de ovulação e produção de progesterona, o endométrio responde à estimulação estrogênica com proliferação. Este crescimento endometrial sem derramamento periódico resulta em uma ruptura do tecido endometrial frágil. 
Níveis relativamente baixos de estimulação de estrogênio resultarão em sangramento irregular e prolongado, enquanto níveis sustentados mais altos resultam em episódios de amenorréia, seguidos de sangramento agudo e intenso.
Sangramento irregular pode também resultar do uso inconsistente de hormônios exógenos, recomendando-se a essas pacientes o uso de métodos que não sejam de uso diário. Uso de métodos exclusivamente de progestágenos - incluindo o AMPD, pílulas só de progestágenos, o implante contraceptivo, IUS de levonorgestrel está associado a taxas relativamente altas de irregularidade inicial e sangramento imprevisível.
Diabetes mellitus pode estar associado à anovulação, obesidade, resistência à insulina e andrógeno excesso. Os distúrbios androgênicos são muito comuns entre as mulheres em idade reprodutiva e devem ser avaliados e geridos em conformidade. A SOP está presente em 5% a 8% das mulheres adultas e não diagnosticada em muitos deles
Tanto o hipotireoidismo como o hipertireoidismo podem estar associados a sangramento anormal. Outras causas de anovulação incluem disfunção hipotalâmica, hiperprolactinemia, falha do ovário preatura e doença hipofisária primária. A história de ciclos irregulares ou sintomas de distúrbios tireoidianos orientam para a necessidade de dosar prolactina, tiroxina livre ou hormônio estimulador da tireoide
Coagulopatias e outras doenças hematológicas são importantes causas de SUA em mulheres em idade reprodutiva. Mulheres com cervicite, particularmente cervicite por clamídia, também podem experimentar sangramento irregular e manchas pós-coito. Outra causa possível é o câncer cervical invasivo, sendo o SUA o seu sintoma mais frequente.
Algumas medicações também podem causar esse sintoma. O uso de medicamentos como anticoagulantes ou hormônios exógenos pode causar hemorragia uterina, mas nem sempre a paciente faz esta associação. Por esta razão, se deve questioná-la sobre o uso destes medicamentos.
Quanto aos métodos anticoncepcionais, o uso de dispositivo intrauterino (DIU) de cobre ou outros materiais não liberadores hormonais, podem provocar SUA, principalmente próximo à menopausa, pela atrofia ou hipotrofia do endométrio, características desta fase. Usuárias de contraceptivos orais combinados (COCs) ou, mais frequentemente, progestógenos isolados, em especial em início de tratamento, podem cursar com sangramento uterino irregular.
Hemorragias de longa duração tendem a indicar distúrbios de coagulação, causas anatômicas ou hormonais, enquanto em causas agudas é obrigatório descartar-se complicações da gravidez, como gestações, tópicas ou ectópicas, ameaça de aborto ou abortos em curso, corpos estranhos ou administraçãode hormônios exógenos.
In the initial clinical propedeutics, discard vaginal, cervical, and uterine lesions. The first two can be diagnosed already in the speculum exam. The most complementary test that provides data for the conduction of AUB cases is the ultrassonografia transvaginal (USTV). Deve ser realizado se não houver resposta ao tratamento ou causa provável pela história clínica. It has excellent sensitivity (96%), but low specificity (13.8%) for endometrial injuries in general
A amostragem endometrial deve ser realizada para avaliar o sangramento anormal em mulheres que tem risco de patologia endometrial, incluindo pólipos, hiperplasia ou carcinoma. Essa amostragem é obrigatória na avaliação de sangramento anovulatório em mulheres com mais de 35 a 40 anos de idade, em mulheres mais jovens que são obesas, e naquelas que não respondem à terapia médica ou àquelas com uma história de anovulação prolongada.
Leiomiomas uterinos e pólipos endometriais são condições comuns que na maioria das vezes são assintomáticas; no entanto, continuam sendo causas importantes de sangramento anormal submucoso, sendo a principal no caso de proliferações, tem um sistema de subclassificação dependendo de sua localização, como pode-se ver na figura 9.
Os pólipos endometriais são uma causa de hemorragia intermenstrual, sangramento menstrual de leve a até intenso, sangramento irregular e sangramento pós-menopausa. A adenomiose, por sua vez causa um sangramento mais intenso e dor, muito possivelmente por hiperestimulação de receptores de ocitocinas. 
Sangramento anormal, seja intermenstrual ou pós-coital, pode ser causado ainda por lesões cervicais. Essas lesões podem ser por atrito, acidente ou até mesmo infecciosas, como condiloma.
Procedimentos especiais 
–
 Os exames laboratoriaissão de uso limitado na avaliaçã
o 
de pacientes com dor pélvica. Deve-se realizar um teste sérico ou urin
ário de gravidez. No 
caso de pacientes com sangramento, uma dosagem de Hb ou Ht identifica uma 
anemia. Um 
exame da VHS ou da proteína C-reativa pode ajudar a identificar um processo inflam
atório 
ou infeccioso.
A ultra-sonografia
 pode ajudar se o exame físico for difícil (por exemplo, se a 
paciente apresentar dor) ou caso haja suspeita de uma massa anexial. No entanto, 
resultados ultra-sonográficos inconclusivos podem confundir ainda mai
s o diagnóstico, 
resultando em testes adicionais e/ou cirurgia desnecessária. A ultrassonografia tran
svaginal 
é apropriada para identificar e avaliar as massas pélvicas e determinar a origem da massa 
como 
•
 uterina
•
 anexo
•
 associado à bexiga
•
 gastrointestinal
A ultrassonografia transvaginal pode ser útil para diagnosticar endometriomas 
ovarianos
Pode ser útil para diagnosticar adenomiose. A ressonância magnética é tão 
eficaz quanto a 
ultrassonografia transvaginal para o diagnóstico de adenomiose
Laparoscopia diagnóstica 
–
 É apropriada, caso a paciente apresente dor intensa e o 
diagnóstico permaneça obscuro, havendo suspeita de patologia com base na an
amnese e no 
exame físico, ou se a paciente não responder ou responder mal a uma terapia clín
ica (por 
exemplo, contraceptivos orais, DAINE). A laparoscopia pode confirmar o 
diagnóstico e 
proporcionar uma comprovação histológica. Também pode confirmar q
ue não existe 
nenhuma anormalidade anatômica nos ó
rg
ãos pélvicos ou abdominais.
Deve-se considerar a avaliação laparoscópica nas mulheres com dor incapacit
ante pré-
menstrual e/ou menstrual que não responde ao tratamento com AINE ou cont
raceptivos 
hormonais. A laparoscopia diagnóstica tornou-se um procedimento-padrão
 na avaliação de 
pacientes com dor pélvica acíclica crônica; entretanto, a laparoscopia 
geralmente deve 
aguardar até a exclusão de outras causas somáticas ou viscerais não ginecoló
gicas de dor.
3.
Qual a conduta mais adequada à paciente? 
O melhor tratamento para a dismenorreia primária consi
ste em AINEs ou 
contraceptivos orais. A dismenorreia secundária que não r
esponde aos AINEs e 
sugere patologia pélvica como a endometriose. As infecç
ões devem ser tratadas 
com antibióticos apropriados. Os sintomas de TPM podem mel
horar com inibidores 
seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). Pode-se co
nsiderar também opióides 
para reduzir a dor em último caso. Na maioria dos casos, 
a gravidez ectópica nã
o 
rota é tratada com metotrexato, que tem uma taxa de 
sucesso de 85 a 95%. A 
cirurgia pode ser necessária para as anormalidades estr
uturais. 
Droga (s) de escolha
•
 Antiinflamatórios não esteróides e narcóticos opióides (
resultados adversos 
e eficácia limitada associada a longo prazo). 
•
 Medicamentos neuromoduladores (por exemplo, antidepr
essivos tricíclicos, 
inibidores de recaptação de neurotransmissores, neurolépt
icos), psicológicos 
adjuvantes (por exemplo, terapia cognitivo-comportame
ntal, psicoterapia da dor, 
aconselhamento sexual). A duloxetina e a desvenlafaxin
a podem ser úteis. 
•
 Neurolépticos como gabapentina, pregabalina e lamotr
igina são geralmente 
empregada quando os sintomas são neuropáticos por nat
ureza. 
Drogas Alternativas
•
 Contraceptivos orais combinados são eficazes na redução d
a dismenorreia 
e sintomas cíclicos associados à endometriose. 
•
 Antidepressivos tricíclicos, como amitriptilina, nortrip
tilina e desipramine tem 
um longo histórico de ser eficaz no tratamento de dor crô
nica. 
•
 Injeção do ponto de gatilho (1 a 5 mL de lidocaína a
 1% ou 0,25% a 0,5% 
bupivacaína) para nervos segmentares aprisionados (por 
exemplo, ilioinguinal) ou 
ponto de disparo da parede abdominal. 
Recomendações da Sociedade de Obstetras e Ginecologistas
 do Canadá 
(SOGC) para o tratamento cirúrgico da dor pélvica crôni
ca: 
1.considerar a destruição cirúrgica laparoscópica para les
ões de 
endometriose 
2.tratamentos cirúrgicos adjuvantes para dismenorreia e e
ndometriose 
incluem: 
-Neurectomia pré-sacral (PSN) 
-Ablação do nervo uterino laparoscópico (LUNA) 
3.considerar a histerectomia para: 
-Sintomas graves refratários a outros tratamentos em m
ulheres que tenham 
completado a gravidez 
-Mulheres com endometriose ou adenomiose (histerectomia 
com conservaçã
o ovariana é uma opção em pacientes conscientes do pote
ncial para síndrome do 
ov
ário residual, dor persistente e reativação da endomet
riose 
4.Para manejo da síndrome de congestão pélvica. 
O tratamento de primeira linha para endometriose é u
ma prova com AINE 
com ou sem formulações de estrogênio-progestágeno comb
inadas. Os CO 
combinados cíclicos e contínuos podem ser usados com igual e
ficácia. A maioria 
dos estudos usou CO com baixa dose de estrogênio e progest
ágenos mais androgê
nicos; no entanto, os progestágenos da nova geração tamb
ém são eficazes. Nas 
mulheres que continuam apresentando dismenorreia após o 
uso cíclico de 
contraceptivos hormonais, pode-se tentar seu uso contínu
o, sem interrupção ou com 
menstruação a cada 3 meses (ciclo estendido). O tratamen
to clínico de segunda 
linha é feito com altas doses de progestágenos ou análo
gos do hormônio liberador 
de gonadotrofina (GnRH). Pode ser iniciado em caso de
 sintomas refratários ou de 
pacientes com contraindicação ao uso de estrogênio. Os pr
ogestágenos isolados 
estão associados a poucas alterações metabó
li
cas e são opções seguras e de baixo 
custo à intervenção cirúrgica. Os progestágenos isolados ou 
associados ao estrogê
nio controlam, de maneira efetiva, os sintomas de dor
 em cerca de três quartos das 
mulheres com endometriose. Altas doses de 
acetato de medroxiprogesterona 
ou de 
acetato de noretindrona 
têm a mesma eficácia que os análogos do GnRH. 
A dose de progestágeno deve ser suficiente para produzir
 amenorreia e, 
depois, pode ser reduzida aos poucos para controlar os sint
omas. Um estudo 
controlado randomizado que comparou o sistema intrauter
ino liberador de 
levonorgestrel 
(SIL-LNG) ao GnRH de depósito no tratamento da dor cr
ônica 
relacionada com a endometriose constatou que os dois tr
atamentos eram eficazes. 
Acredita-se que hormônios androgênicos como o danazol i
nibam o pico de hormônio 
luteinizante e a esteroidogênese e possam ter efeitos a
nti-inflamatórios. Tais 
medicamentos aumentam a testosterona livre, resultando 
em possíveis efeitos 
colaterais, como mudança da voz (torna-se mais grave), 
ganho de peso, acne e 
hirsutismo. O 
danazol 
vaginal em doses menores pode ser eficaz. 
O agonista do GnRH e o tratamento de acréscimo 
(add back
, em que doses baixas 
de estrogênios são usadas para se diminuírem os efeit
os colaterias do análogo) 
podem ser usados como tratamentos farmacológicos da end
ometriose. Um estudo 
controlado randomizado de terapia com agonista do GnRH
 durante 6 meses em 
casos de endometriose confirmada mostrou diminuição do t
amanho das lesões 
endometrióticas e dos sintomas de dor. Os efeitos colatera
is estão relacionados com 
oestado hipoestrogênico e incluem sintomas vasomotores,
 oscilações do humor, 
ressecamento vaginal, diminuição da libido, mialgia e
, por fim, perda óssea. Esses 
efeitos colaterais podem ser reduzidos com cálcio suplemen
tar e terapia de 
add 
back 
com 2 a 5 mg de 
acetato de noretindrona 
por dia, com ou sem estrogênio em 
baixas doses (0,625 mg de estrogênios conjugados ou 1 mg 
de 17 
β
-estradiol).58 
Em vista dos efeitos colaterais, os agonistas do GnRH ger
almente não são usados 
por mais de 8 a 12 meses, mas, com o acréscimo de hormôn
ios e/ou bisfosfonato, 
pode-se considerar a terapia com GnRH por mais de 1 an
o. A recorrência de 
sintomas após interrupção do agonista do GnRH varia de 
36 a 70% 5 anos após a 
conclusão do tratamento. 
Acredita-se que haja participação das vias da aromatase 
p-450 e 
prostaglandina E2 (PgE2) na gênese de implantes endome
trióticos. A aromatase 
exerce papel importante na biossíntese de estrogênio, 
pois catalisa a conversão de 
androstenediona e testosterona em estrona e estradiol.
 Embora a atividade da 
aromatase não seja detectável no endométrio normal, é 
encontrada em lesões 
endometrióticas. Assim, os inibidores da aromatase (IA) s
ão usados atualmente 
como auxiliares dos tratamentos clínicos em casos refratário
s. Uma revisão de oito 
estudos em 2008 avaliou o uso dos IA no tratamento da
 endometriose e constatou 
que os IA combinados com progestágenos ou CO ou análog
os do GnRH diminuíram 
as pontuações médias de dor e o tamanho da lesão, além
 de melhorarem a 
qualidade de vida. No único estudo controlado random
izado (97 mulheres) avaliado 
nessa metanálise, o inibidor da aromatase 
(anastrozol) 
combinado ao agonista do 
GnRH proporcionou alívio considerável da dor 
(P