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Radiol Bras. 2022 maio-junho; 55(3): 199–204.
doi:  10.1590/0100-3984.2021.0066-pt
IDPM: PMC9254706
PMID: 35795609
Idioma: Inglês | Português
O que o radiologista deve saber sobre o papel da gastrostomia percutânea: um ensaio
pictórico
Tiago Kojun Tibana , Leonardo Verza , Bernardo Caetano da Silva Rodrigues , Lucas Moretti Monsignore , 
Daniel Giansante Abud , e Thiago Franchi Nunes 
Abstrato
As técnicas de gastrostomia guiada por imagem, como transoral e transabdominal, podem ser real‐
izadas quando há falha do procedimento endoscópico ou em alguns cenários clínicos específicos. Este
ensaio pictórico pretende mostrar as técnicas de gastrostomia percutânea, indicações, abordagens técni‐
cas, cuidados pós-procedimento e complicações.
Palavras-chave: Gastrostomia, Radiologia intervencionista, Fluoroscopia, Tomografia
computadorizada de raios X
INTRODUÇÃO
A gastrostomia é realizada desde o século XIX. Porém, quando realizada por via aberta, necessita de
anestesia geral, que está associada a alta morbidade e mortalidade. Portanto, a gastrostomia aberta foi
substituída pelos métodos percutâneos. Em 1980, Gauderer et al. descreveram a primeira gastrosto‐
mia percutânea bem-sucedida, realizada com auxílio de endoscopia. Um ano depois, Preshaw des‐
creveu a primeira gastrostomia percutânea bem-sucedida utilizando orientação fluoroscópica, que se
consolidou como uma técnica segura e eficaz para nutrição enteral ou descompressão gástrica.
A gastrostomia guiada por imagem, seja transoral ou transabdominal , pode ser realizada quan‐
do a técnica endoscópica falha ou em ambientes clínicos onde a endoscopia não pode ser realizada, in‐
cluindo estenose rígida do trato gastrointestinal superior, hérnia de hiato grande ou obesidade .
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/about/disclaimer/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/about/copyright/
https://doi.org/10.1590%2F0100-3984.2021.0066-en
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35795609
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Tibana%20TK%5BAuthor%5D
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Verza%20L%5BAuthor%5D
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Rodrigues%20BC%5BAuthor%5D
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Monsignore%20LM%5BAuthor%5D
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Abud%20DG%5BAuthor%5D
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Nunes%20TF%5BAuthor%5D
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Taxas de sucesso consistentemente altas (95-100%) têm sido relatadas para gastrostomia transabdomi‐
nal . Em uma meta-análise, Wollman et al. constataram que a taxa de sucesso da gastrostomia
transoral é de 99,2%, em comparação com 95,7% da técnica endoscópica transabdominal.
A principal desvantagem do método exclusivamente percutâneo são os tubos de menor diâmetro nor‐
malmente utilizados, mais propensos à oclusão. Além disso, orientação fluoroscópica pode ser necessá‐
ria quando esses tubos tiverem que ser substituídos .
Desde a introdução da gastrostomia percutânea em 1980, vários procedimentos foram desenvolvidos.
As técnicas e os equipamentos utilizados na inserção percutânea foram aprimorados e hoje são conside‐
rados uma das melhores opções para gastrostomia .
INDICAÇÕES
Para serem considerados candidatos à gastrostomia, os pacientes devem apresentar alto risco de desnu‐
trição e provavelmente não recuperarão a capacidade de comer a curto prazo ou deverão necessitar de
descompressão gástrica a longo prazo. As indicações incluem : disfagia neurogênica com alto
risco de aspiração; história de acidente vascular cerebral, comprometimento cognitivo ou redução do
nível de consciência; síndromes degenerativas; câncer de cabeça e pescoço; história de cirurgia oral ou
de garganta; síndromes que evoluem para má absorção; doença de Crohn; a necessidade de suplementa‐
ção nutricional; esclerose sistêmica; enterite por radiação; queimaduras graves; e depressão profunda.
CONTRA-INDICAÇÕES
As contraindicações relativas à gastrostomia incluem ascite, gastrectomia parcial, grande hérnia de hia‐
to, volvo gástrico, esofagectomia com tração gástrica, interposição colônica, denervação diafragmática
com deslocamento ascendente do estômago, uso prolongado de esteróides e imunossupressão. As prin‐
cipais contraindicações absolutas são coagulopatias incorrigíveis, peritonite ativa, isquemia mesentéri‐
ca, obstrução do trato gastrointestinal (a menos que a indicação seja descompressão) e hipertensão por‐
tal com varizes gástricas, que podem sangrar abundantemente .
TÉCNICAS INTERVENCIONAIS
Gastrostomia transabdominal retrógrada
Um kit específico é normalmente utilizado para gastrostomia transabdominal , conforme ilustrado
nafigura 1. Após a insuflação do estômago com ar ou oxigênio através de uma sonda nasogástrica, são
obtidas radiografias anteroposterior e lateral do estômago para confirmar a interposição do cólon trans‐
verso. Uma agulha é introduzida através da parede abdominal anterior no estômago e o contraste é inje‐
tado para confirmar a opacificação do lúmen gástrico. Dois ou mais fixadores T de gastropexia são
avançados e implantados no corpo gástrico sob orientação de fluoroscopia ou tomografia computadori‐
zada (TC), para fixar a parede anterior do estômago à parede abdominal, e a punção é então realizada
entre os fixadores. O trajeto transabdominal é dilatado em série guiado por uma sonda de 0,035 pol. fio-
guia (Amplatz; Cook Medical, Bloomington, IN, EUA) e uma bainha destacável 20F é avançada no lú‐
men gástrico. O tubo de gastrostomia com balão é então avançado sobre o fio-guia, inflado com um pe‐
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queno volume de solução de contraste diluída, retraído para dentro da parede gástrica anterior e fixado
no lugar por um disco de retenção avançado até a pele sobrejacente. O posicionamento correto é confir‐
mado pela opacificação da luz gástrica após a injeção de contraste (Figuras 2 e3).
figura 1
Em A, kit utilizado para inserção transabdominal com fixadores (setas). Em B, esquema demonstrando a punção (seta)
entre os fixadores.
Figura 2
Gastrostomia retrógrada guiada por TC. Em A, gastropexia. Em B, furar entre os fixadores (setas). Em C, aspecto final
com manguito insuflado (setas) no interior do estômago.
 
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Figura 3
Gastrostomia retrógrada guiada por fluoroscopia. Em A, gastropexia (setas). Em B, fure entre os fixadores. Em C, fio-
guia dentro do estômago. EmD, aspecto final com tubo colocado (setas).
Na técnica guiada por TC, o antro gástrico pode ser insuflado com sonda gástrica ou por punção direta
do estômago vazio com agulha Chiba 21G e posterior distensão com ar ambiente. Dois ou três fixado‐
res são inseridos para fixar o corpo gástrico à parede abdominal. Uma agulha do kit de fio-guia é inseri‐
da entre os fixadores e dilatadores removíveis sequenciais são inseridos através do trajeto da agulha. O
tubo de gastrostomia com balão é então avançado sobre o fio-guia. O balão de retenção é insuflado e o
tubo é parcialmente retraído para fixação adequada na parede gástrica anterior. Todas as etapas do pro‐
cedimento e a posição final da sonda são confirmadas por CT , conforme ilustrado emFigura 2. Re‐
sumidamente, as etapas são as seguintes: punção guiada; inserção de fixadores; punção entre fixadores;
dilatação do trajeto ao longo do fio-guia; inserção de bainha destacável; passagem do tubo sobre o fio-
guia; e inflação do balão.
Técnicas transorais anterógradas
Em uma técnica de gastrostomia transoral anterógrada, o tubo é colocado por abordagem anterógrada
utilizando um sistema de gastrostomia endoscópica percutânea , conforme ilustrado emFigura 4. O
estômago é insuflado com ar ou oxigênio através de uma sonda nasogástrica. São então obtidas radio‐
grafias anteroposterior e perfil, após as quais é realizada a punção com agulha 21G ou 19G através da
parede abdominal anterior até o estômago entre o corpo e o antro. Em outra técnica, solução salina é
infundida através de sonda nasogástrica e realizada punção guiada por ultrassom (Figura 5).
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Figura 4
Em A, sistema de gastrostomia endoscópica percutânea utilizado em técnica anterógrada sem fixador com tubo com
ponta em cogumelo (seta). Em B, posição da bainha (seta) dentro do estômago.
Figura 5
Distensão gástrica com soro fisiológico (setas em A) e punção guiada por ultrassom (setas em B).
Na primeira técnica, a agulha é substituída por um fio-guia e um cateter diagnóstico angulado 6F. Um
0,035 pol. O fio-guia hidrofílico é inserido no cateter, é direcionado para o esôfago e finalmente emerge
da boca (Figura 6). Um fio-guia duplo é passado através do cateter e fixado pelo laço no tubo com pon‐
ta em “cogumelo”. O tubo de gastrostomia é então inserido na boca, através do esôfago e, finalmente,
no estômago, de modo que o “cogumelo” de retenção fique firmemente posicionado contra a parede an‐
terior do estômago. Resumidamente, as etapas são as seguintes: punção guiada; substituição da agulha
por cateter diagnóstico e fio-guia hidrofílico; passagem do fio-guia e cateter pelo esôfago até a boca;
substituição do fio-guia hidrofílico pelo fio-guia duplo; fixação do fio-guia duplo no tubo retido em co‐
gumelo; e inserção/colocação do tubo no estômago através da boca e esôfago.
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Figura 6
Gastrostomia anterógrada guiada por fluoroscopia. Em A, infusão de contraste pela sonda nasogástrica (setas) e insu‐
flação gástrica (pontas de setas). Em B, fio-guia (setas) e cateter (ponta de seta) no trajeto do estômago ao esôfago e à
boca. Em C, sonda de gastrostomia sendo posicionada (setas). Em D, posicionamento final da sonda de gastrostomia
(setas).
Na segunda técnica (Figura 7), a agulha é substituída por um introdutor angiográfico 6F. Um fio-guia
hidrofílico de 0,035 pol. e um cateter de diagnóstico são então introduzidos no estômago. O fio-guia hi‐
drofílico e o cateter são então capturados de dentro do estômago, por uma armadilha dentro de uma
bainha 7F ou 8F, e puxados até a boca. O fio-guia hidrofílico é substituído por um fio-guia duplo, que é
então fixado pelo laço em um tubo com ponta em cogumelo. O tubo de gastrostomia é então inserido
na boca, através do esôfago e, finalmente, no estômago. O correto posicionamento do tubo é confirma‐
do pela opacificação da luz gástrica após a injeção de contraste. Resumidamente, as etapas são as se‐
guintes: punção guiada; substituição da agulha por introdutor angiográfico; passagem de cateter diag‐
nóstico e fio-guia hidrofílico até o estômago; passagem da bainha pela boca até o estômago; passando a
armadilha dentro da bainha; captura do fio-guia hidrofílico e do cateter pela alça, que são então tracio‐
nados até a boca; fixação do fio-guia duplo no tubo retido em cogumelo; e inserção/colocação do tubo
no estômago através da boca e esôfago.
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Figura 7
Gastrostomia anterógrada guiada por fluoroscopia. Em A, captura do fio-guia hidrofílico pela alça. Em B e C, aspecto
final, com injeção de contraste pelo tubo (setas).
MEDICAMENTOS E CUIDADOS PERIPROCEDURAIS
Para pacientes submetidos à gastrostomia, é necessária anestesia, geralmente envolvendo sedação cons‐
ciente e bloqueios nervosos locais. É crucial ter uma equipe multidisciplinar para administração de me‐
dicamentos intravenosos e monitoramento do paciente. Midazolam e fentanil geralmente são suficien‐
tes, embora devam ser monitorados continuamente durante o procedimento. A distensão intraluminal é
fundamental e essencial para o sucesso do procedimento. Antiespasmódicos como o butilbrometo de
hioscina são úteis, principalmente nos casos em que é difícil manter a distensão gástrica.
PROTOCOLOS PÓS-PROCEDIMENTO
Imagens pós-procedimento raramente são necessárias. Porém, se houver alguma dúvida sobre o posici‐
onamento intragástrico, a TC sem contraste pode ser realizada para esclarecimento. As radiografias de
tórax não têm valor para excluir a perfuração, porque o pneumoperitônio é uma consequência natural
da punção de um estômago distendido e o ar subdiafragmático livre não deve ser considerado um sinal
confiável de perfuração intestinal. Não há consenso sobre quando a alimentação pode ser iniciada após
a inserção da sonda. A maioria dos centros aplica um período de jejum de 4 a 6 horas antes de testar o
tubo injetando água. Antes de receber nutrição enteral, o paciente deve ser avaliado por um membro
treinado da equipe de suporte nutricional para decidir se a sonda pode ser utilizada.
COMPLICAÇÕES
As principais complicações da gastrostomia incluem hemorragia, peritonite, perfuração do cólon e in‐
fecção cutânea grave, embora as taxas de incidência de tais complicações sejam baixas (periestoma, vazamentos, oclusão e desloca‐
mento da sonda, com taxas de incidência variando de 1,3% a 45% .
CONCLUSÃO
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A gastrostomia percutânea é um procedimento seguro, eficaz, com boas taxas de sucesso e baixas taxas
de complicações, sendo viável quando as técnicas convencionais não podem ser realizadas. A principal
limitação da gastrostomia percutânea é o menor tamanho do tubo, que pode levar a maior taxa de obs‐
trução .
REFERÊNCIAS
1. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ., Jr. Gastrostomia sem laparotomia: técnica endoscópica percutânea. J Pediatr Surg. 1980;
15 :872–5. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
2. Pré-shaw RM. Método percutâneo para inserção de sonda de gastrostomia para alimentação. Cirurgia Ginecol Obstet. 1981;
152 :658–60. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
3.Leeds JS, McAlindon ME, Grant J, et al. Análise de sobrevivência após gastrostomia: um estudo observacional unicêntrico
comparando inserção radiológica e endoscópica. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010; 22 :591–6. [ PubMed ] [ Google
Acadêmico ]
4. Shin JH, Parque AW. Atualizações sobre gastrostomia radiológica percutânea/gastrojejunostomia e jejunostomia. Intestino
Fígado. 2010; 4 (Suplemento 4):S25–31. [ Artigo gratuito do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
5. Itkin M, Delegge MH, Fang JC, et al. Diretrizes práticas multidisciplinares para acesso gastrointestinal para nutrição enteral e
descompressão da Society of Interventional Radiology e do American Gastroenterological Association (AGA), com endosso da
Canadian Intervention. J Vasc Interv Radiol. 2011; 22 :1089–106. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
6. Baere T, Chapot R, Kuoch V, et al. Gastrostomia percutânea com orientação fluoroscópica: experiência de centro único em 500
pacientes com câncer consecutivos. Radiologia. 1999; 210 :651–4. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
7. Ryan JM, Hahn PF, Boland GW, et al. Gastrostomia percutânea com gastropexia com fixador em T: resultados de 316
procedimentos consecutivos. Radiologia. 1997; 203 :496–500. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
8. Wollman B, D'Agostino HB, Walus-Wigle JR, et al. Gastrostomia radiológica, endoscópica e cirúrgica: uma avaliação
institucional e meta-análise da literatura. Radiologia. 1995; 197 :699–704. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
9. Sutcliffe J, Wigham A, Mceniff N, et al. Padrões CIRSE de diretrizes práticas sobre gastrostomia. Radiol de Intervenção
Cardiovasca. 2016; 39 :973–87. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
10. Rahnemai-Azar AA, Rahnemaiazar AA, Naghshizadian R, et al. Gastrostomia endoscópica percutânea: indicações, técnica,
complicações e manejo. Mundial J Gastroenterol. 2014; 20 :7739–51. [ Artigo gratuito do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
11. Tyng CJ, Santos EFV, Guerra LFA, et al. Gastrostomia percutânea guiada por tomografia computadorizada: experiência
inicial em um centro oncológico. Radiol Bras. 2017; 50 :109–14. [ Artigo gratuito do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
( 4 , 6 , 8 - 11 )
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6780678
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=J+Pediatr+Surg&title=Gastrostomy+without+laparotomy:+a+percutaneous+endoscopictechnique&author=MW+Gauderer&author=JL+Ponsky&author=RJ+Izant&volume=15&publication_year=1980&pages=872-5&pmid=6780678&
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6784260
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Surg+Gynecol+Obstet&title=A+percutaneous+method+for+inserting+a+feeding+gastrostomytube&author=RM+Preshaw&volume=152&publication_year=1981&pages=658-60&pmid=6784260&
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19966570
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Eur+J+Gastroenterol+Hepatol&title=Survival+analysis+after+gastrostomy:+a+single-centre,observational+study+comparing+radiological+and+endoscopicinsertion&author=JS+Leeds&author=ME+McAlindon&author=J+Grant&volume=22&publication_year=2010&pages=591-6&pmid=19966570&
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Eur+J+Gastroenterol+Hepatol&title=Survival+analysis+after+gastrostomy:+a+single-centre,observational+study+comparing+radiological+and+endoscopicinsertion&author=JS+Leeds&author=ME+McAlindon&author=J+Grant&volume=22&publication_year=2010&pages=591-6&pmid=19966570&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2989547/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21103291
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Gut+Liver&title=Updates+on+percutaneous+radiologic+gastrostomy/+gastrojejunostomyand+jejunostomy&author=JH+Shin&author=AW+Park&volume=4&issue=Suppl+4&publication_year=2010&pages=S25-31&pmid=21103291&
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21782465
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=J+Vasc+Interv+Radiol&title=Multidisciplinary+practical+guidelines+for+gastrointestinalaccess+for+enteral+nutrition+and+decompression+from+the+Society+ofInterventional+Radiology+and+American+Gastroenterological+Association+(AGA)Institute,+with+endorsement+by+Canadian+Intervention&author=M+Itkin&author=MH+Delegge&author=JC+Fang&volume=22&publication_year=2011&pages=1089-106&pmid=21782465&
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10207463
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Radiology&title=Percutaneous+gastrostomy+with+fluoroscopic+guidance:single-center+experience+in+500+consecutive+cancer+patients&author=T+Baere&author=R+Chapot&author=V+Kuoch&volume=210&publication_year=1999&pages=651-4&pmid=10207463&
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9114111
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Radiology&title=Percutaneous+gastrostomy+with+T-fastener+gastropexy:+results+of316+consecutive+procedures&author=JM+Ryan&author=PF+Hahn&author=GW+Boland&volume=203&publication_year=1997&pages=496-500&pmid=9114111&
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7480742
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Radiology&title=Radiologic,+endoscopic,+and+surgical+gastrostomy:+aninstitutional+evaluation+and+meta-analysis+of+the+literature&author=B+Wollman&author=HB+D%E2%80%99Agostino&author=JR+Walus-Wigle&volume=197&publication_year=1995&pages=699-704&pmid=7480742&
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27184363
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Cardiovasc+Intervent+Radiol&title=CIRSE+standards+of+practice+guidelines+ongastrostomy&author=J+Sutcliffe&author=A+Wigham&author=N+Mceniff&volume=39&publication_year=2016&pages=973-87&pmid=27184363&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4069302/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24976711
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=World+J+Gastroenterol&title=Percutaneous+endoscopic+gastrostomy:+indications,+technique,complications+and+management&author=AA+Rahnemai-Azar&author=AA+Rahnemaiazar&author=R+Naghshizadian&volume=20&publication_year=2014&pages=7739-51&pmid=24976711&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5397002/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28428654
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Radiol+Bras&title=Computed+tomography-guided+percutaneous+gastrostomy:+initialexperience+at+a+cancer+center&author=CJ+Tyng&author=EFV+Santos&author=LFA+Guerra&volume=50&publication_year=2017&pages=109-14&pmid=28428654&