Caso clinico ICC

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Caso Clínico
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
Projeto TeleUTI
Hospital: Hospital Regional do Juruá
Identificação do Paciente: A.N.P; 65 ANOS; Sexo Masculino
História patológica Pregressa:  HAS; DM Tipo 2; ICC; IAM Antigo( sem data especificada).
Medicações em uso: caverdilol 12,5mg 12/12hs; furosemida 40mg 2x ao dia; digoxina 0,25mg; AAS 100mg; espirolactona 25mg; atorvastatina 25mg; pantoprazol 40mg; monocordil 10mg; clopidogrel 25mg.
Queixa Principal: 
 Epigastralgia, cansaço, extremidades frias e hipotensão.
História da doença atual:  Paciente admitido no Hospital Regional do Juruá, em 03/03/2024 ás 08:23(segundo evolução de triagem) com relato de epigastralgia há vários dias, cansaço e extremidades frias, após avaliação e conduta do médico plantonista do PS, foi encaminhado para observação masculina com evolução de piora e necessidade do uso de noradrenalina em BIC em AVP Jugular Direita. Realizado ECG com Supra ST alto com bloqueio de ramo esquerdo, avaliado por cardiologista que sugeriu sem tratamento de trombólise no momento, devido à início dos sintomas, sendo interrogado IAM, e solicitado internação em UTI. Deu entrada na UTI no dia 04/03/2024, ACV: Glasgow de 15 pontos (AO 4+ RV 5 + RM 6), pupilas isocóricas e fotorreagentes; AR: MV+, com creptos difusos, Fr: 20irpm SPO²: 99%. Em uso de cateter nasal 3 L/min. CV: BNF, RCR 2T. FC:83 bpm PA:109/54mmHg, PAM:89 mmHg. T.ax. 35,5Cº. AB: Flácido, RHA+, sem visceromegalia, indolor a palpação. Pele e mucosas: úmidas, normocoradas, sem edemas. Realizado Ecocardiograma onde fração de ejeção 30% no dia 04/03/2024. Apresentando hemodinâmica instável.
 
 
Paciente:A.N.P
DATA: 04/03/2024
 Hipótese Diagnóstica Admissão: 
#IAM com Supra ST
 Hipótese Diagnóstica UTI( 05/03/2024):
#IAM
#ICC
# Choque Cardiogênico
#Hiponatremia Leve
#Insuficiência Renal
 
EVOLUÇÃO DIA: 05/03/2024
Paciente encontra-se hemodinamicamente instável. Em uso de noradrenalina, dobutamina em bic . Em ar ambiente. Diurese 1800ml durante o tempo de permanência na UTI, mantendo BH -1591. Laboratório com melhora de leucócitos(13900 - 12100).
plaquetas (87000 – 94000). Função renal (2,9 - 2,2). CK e CKMB (74,80); Sódio(128,99), Cloro(93,53), Potássio(5,91); uréia(149), Troponina: não reagente. ACV: Glasgow de 15 pontos (AO 4+ RV 5 + RM 6), pupilas isocóricas e fotorreagentes; AR: MV diminuídos em base com creptos discretos em bases, Fr: 17 irpm SPO²: 100%. Em ar ambiente. CV: BNF, RCR 2T. FC:91 PA:126/94mmHg, PAM:100 mmHg. T.ax. 34,6Cº. AB: Flácido, RHA+, sem visceromegalia, indolor a palpação. Pele e mucosas: úmidas, normocoradas, sem edemas.
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EXAMES SOLICITADOS
Hemograma Completo 05/03/2024
Marcadores de necrose miocárdica (Troponina e CK-MB) 05/03/2024
Rx de tórax 03/03/2024
Ecocardiograma 04/03/2024
ECG 03/03/2024
Função renal e eletrólitos 05/03/2024
Gasometria arterial 05/03/2024
Exame EDA: Pendente
EXAMES: ECG 06/03/2024
Paciente: A.N.P
EXAMES SOLICITADOS 06/03/2024
Paciente: A.N.P
Paciente: A.N.P
EXAMES SOLICITADOS 06/03/2024
Paciente: A.N.P
Prescrição 06/03/2024
Paciente: A.N.P
Existem diretrizes institucionais implementadas?
Fluxos: 
Sistemas de Notificação: Não.
Protocolos: Protocolo de IAM sem trombólise devido ao tempo
 
Dúvidas da Equipe
Qual foi a maior dificuldade com esse paciente?
Diante do que foi discutido, a equipe teria uma conduta diferente para o mesmo caso?
AUTO AVALIAÇÃO DO ESTUDO DE CASO
Como foi para equipe o processo de realizar um estudo de caso?
Houve aprendizagem?
Você mudaria alguma coisa no processo de construção do estudo de caso?
Vamos conversar? 
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