Princípios da Cirurgia Oncológica

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Princípios da Cirurgia Oncológica
- Não é porque os cânceres aumentaram, nós é que estamos
conseguindo diagnosticar melhor e mais cedo.
- Casos de câncer baseado no excesso de substâncias carcinogênicas
que nós estamos tendo contato.
- O câncer está aumentando porque está aumentando a longevidade
dos animais e dos seres humanos.
Considerações sobre a cirurgia oncológica
✔ A completa remoção cirúrgica de um câncer cura mais que qualquer outra
forma de tratamento;
✔ A primeira cirurgia é a que tem maior potencial de cura de determinada
neoplasia, portanto, a avaliação pré-operatória das margens cirúrgicas é
fundamental;
✔ A cirurgia é uma parte de uma abordagem multidisciplinar para o
tratamento do câncer;
✔ Espera-se que um cirurgião oncologista perceba além das aparências (tipo
de tumor, comportamento biológico, grau, etc);
Se considerar que a cirurgia, vai ser feita em um paciente que não tem
metástase à distância, e nem metástase regional, a cirurgia, efetivamente,
resolve o problema do paciente.
- Se não tiver uma margem cirúrgica adequada nesse primeiro momento
e esse tumor tiver uma recidiva a chance de conseguir resolver esse
tumor está perdida.
Tumores benignos: Normalmente é uma alteração, que só está naquele local,
normalmente ela não se espalha e tem pouca vascularização, o crescimento
do tumor é lento, e o comportamento biológico deste tumor é muito tranquilo.
Tumores malignos: Têm um comportamento agressivo, cresce rapidamente,
possui muita irrigação, e capacidade de se espalhar para outro lugar.
- Se esse tumor foi retirado sem as margens de segurança adequadas,
ficam células tumorais para trás e elas irão crescer novamente já que se
trata de um tumor agressivo.
✔ Cirurgia oncológica
A cirurgia não é a única forma de tratamento. Faz parte de uma abordagem
multidisciplinar.
Pode ser:
- Diagnóstica (biópsia) (obter mais informações sobre o tumor)
- Curativa (Paciente que passa pela cirurgia com sucesso e não tem
metástases a distância)
- Paliativa (Aquela em que na maioria das vezes não vamos conseguir
resolver o problema de forma definitiva )
- Citorredutora (com objetivo de diminuir o tamanho)
- Outros procedimentos
✔ Planejamento cirúrgico:
- Coleta de sangue para exames (hemograma, perfil bioquímico e
urinálise);
- Estadiamento da doença oncológica (TNM);
- Identificação de síndromes paraneoplásicas.
✔ Sistema TNM para animais
Tumor primário
T0 – Sem evidência de neoplasia
T1 – Tumor 3 cm de diâmetro ou evidência de ulceração ou invasão local.
Nódulos (linfonodos)
N0 – Sem evidência de envolvimento nodal
N1 – Linfonodo firme e aumentado
N2 – Linfonodo firme, aumentado e aderido aos tecidos subjacentes
N3 – Envolvimento nodal além da primeira cadeia.
Metástases
M0 – Sem evidência de metástases
M1 – Metástase a um órgão ou sistema (ex: metástase pulmonar)
M2 – Metástase a mais de um órgão ou sistema (ex: metástase pulmonar e
hepática)
✔ Estadiamento da doença
- Biópsia;
- Diagnósticos por imagem ( Radiografias, ultrassonografia, tomografia
computadorizada, ressonância magnética e cintilografia nuclear);
Estadiamento da doença: é você saber que tipo de tumor, onde ele está, qual
o tamanho dele, qual é o comportamento biológico.
A cirurgia na oncologia pode ser utilizada como uma forma diagnóstica, na
maioria das vezes são as biópsias, nós temos dois tipos de biópsias:
- Biópsias incisionais, é aquela em que se tira um pedacinho do tumor,
mando para o laboratório para saber que tipo de tumor que é e a partir
disso planeja-se o tratamento;
- Biópsias excisionais, que são aquelas em que se tira a massa inteira,
manda para o laboratório, e essa vai informar se o tumor foi retirado
com margem de segurança adequada.
Biópsia Sangue contamina a amostra
- Agulhas Jamshidi/ true-cut / Lee
- Agulha fina
- Punch
Normalmente se começa sempre com a citologia de agulha fina.
- Incisional
- Excisional (Maior informação histopatológica) Quanto maior a
informação melhor o estadiamento (retirar no mínimo com margem de
2cm)
✔ Princípios da cirurgia oncológica
- Cirurgião oncológico X cirurgião geral
- Visão multidisciplinar do cirurgião oncológico
- Conhecimento biológico do tumor
- É capaz de responder às seguintes questões:
- O que eu estou tratando? (tipo, estadiamento e grau)
- Qual a biologia do tumor? (invasividade, potencial metastático, etc)
- A cura é possível?
- Qual o planejamento cirúrgico?
- Quais as opções de tratamento?
O cirurgião oncológico, a preocupação dele, qual é que é?
- Saber qual tipo de tumor ele está operando;
- Qual é o comportamento biológico deste tumor;( cresce rápido ou
devagar)
- Qual é o tipo de tumor que ele está operando;
- Qual é o grau do tumor que ele está operando.
Essas informações fazem com que ele consiga entender se vai conseguir
retirar todo o tumor ou se vai deixar o tumor para trás.
✔ Estadiamento da doença
Biópsia
- Agulha fina: Todas realizadas por agulha tendem a trazer menos
informação do que uma biópsia incisional ou excisional.
- Incisional: É aquela que vai fornecer informações sobre a massa.
- Excisional: Traz uma quantidade maior de informação, na maioria das
vezes ela só é realizada após a retirada.
Diagnóstico por imagem
- Raio-x: Tem limitação no que diz a respeito a tumores, nódulos com
menos do que meio 1/2 cm de diâmetro não são facilmente
identificados.
- Sempre que estiver relacionado a alguns tipos de tumores deve-se fazer
raio-x de tórax (no caso de tumores de mama pois os carcinomas
causam metástases no pulmão)
- Metástases de mastocitoma são comuns em baço e fígado.
✔ Conhecimento dos princípios da cirurgia geral, oncológica e reconstrutiva
- Manipulação delicada dos tecidos
- Hemostasia prévia dos vasos que nutrem e drenam o tumor (Fazer a
hemostasia antes de fazer a incisão dos vasos para evitar propagação
de células tumorais )
- Planejamento de margens cirúrgicas adequadas (tumores com alta
probabilidade de recorrência local devem ter a ressecção de margens
limpas de 3 cm nas três dimensões)
Agulhas Jamshidi/ true-cut / Lee: entra com a agulha no tumor e coloca em
várias direções em forma de leque = quando vem sangue junto com a amostra
ela fica contaminada e o patologista tem dificuldade de i identificar as células
Importante deixar 2 cm de margem cirúrgica
✔ Técnica cirúrgica
- Hemostasia antes da incisões dos vasos pois na maioria das vezes as
metástases se propaga pelos vasos sanguíneos
- Manipulação delicada: Se manipulados de forma agressiva liberamos
grande quantidade de êmbolos sépticos na corrente sanguínea
✔ Classificação das margens cirúrgicas
- Intracapsular – tumor removido em pedaços ou curetado = Todo tumor
possui uma cápsula inflamatória ao redor dele: em tumores benignos
podemos fazer o corte em cima dele e retirar a massa
- Marginal – remoção adentrando na pseudocápsula Benigno
- Ampla – preservação da cápsula e pseudocápsula. Maligno Margens
com tecidos normais
- Radical – ressecção de toda a estrutura Maligno
Tumores aderidos na fáscia muscular. Não adianta retirar o tumor e deixar a
fáscia muscular para trás. O indicado é retirar o pedaço do músculo.
Todo tumor vai ter uma cápsula inflamatória ao redor dele.
- Tumore benignos: podemos fazer um corte por cima e desconsiderar a
cápsula inflamatória, abordagens intracapsulares, locais ou marginais;
- Tumores malignos: não devemos fazer a abordagem intracapsular, pois
células tumorais podem ser deixadas para trás e causar uma recidiva
tumoral. Tumore malignos devem ter abordagem amplas ou “radicais”
✔ Remoção de linfonodos
A reatividade dos linfonodos pode significar metástase ou reação a vários
fatores tumorais, infecção ou inflamação.
Pode fazer a remoção:
- Se for Positivo Para o tumor
- E para Biópsia
Não fazer remoção:
- Retrofaríngeo, hilar e mesentérico (não devem ser retirados pois na
maioria dos casos causam sangramento excessivo e outras
complicações)
- Profilática de linfonodo normal (não faz sentidoremover)
✔ Cuidados pós-operatórios
✔ Controle da dor
✔ Suporte nutricional
Considerações finais
A cirurgia oncológica demanda do cirurgião empenho tanto no aprendizado
técnico (realizar cirurgias) quanto em outras áreas (comportamento biológico
do tumor, opções terapêuticas e desenvolvimento do trabalho em equipe)
para a obtenção de resultados satisfatórios
Classificação TNM
Tamanho do tumor - Nódulos Linfáticos Reativos - Metástases à distância.