PIOMETRA

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PIOMETRA
Considerações gerais e patofisiologia
- É uma doença polissistêmica que potencialmente ameaça a vida;
- Ocorre durante o diestro das cadelas e gatas;
- Existe uma menor incidência em gatas devido às particularidades do
ciclo estral;
- Está associada a hiperplasia endometrial cística;
- O útero é colonizado por bactérias (Escherichia coli em cerca de 65 a
85% dos casos);
- O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico (as condições de saúde do
animal podem contra-indicar o tratamento clínico).
Piometras abertas
- Quadro mais brando
- Mais tempo para fazer a abordagem desse paciente, não
necessariamente vai tratar esse quadro como uma emergência;
- Tem tempo, geralmente o tutor chegar com uma reclamação do tipo “15
dias que o animal apresenta secreção”
Piometras fechadas
- O paciente sempre tende a piorar o quadro clínico depois de chegar no
hospital.
- Na maioria das vezes, a piometra fechada é uma emergência cirúrgica.
- Fazer um plano antes pois o paciente vai piorar, considerando que o
tutor leva o animal com alterações graves.
✔ Normalmente ocorre no diestro;
✔ Mediada pela progesterona;
✔ Paciente sob o efeito de progesterona.
✔ Estrógeno abre a cervix, aumenta a irrigação (pois precisa de mais células
de defesa ou seja preparando o útero para resistir a esse momento que é
mais vulnerável); Útero com a cérvix aberta está mais sujeito a infecções;
aumenta contrações uterinas;
✔ Progesterona fecha a cérvix, para manter o ambiente do útero adequado
para crescimento; Faz com que o útero esteja parado para manter o óvulo
fecundado (quiescência uterina); Diminui a resposta imune no útero, o zigoto é
“corpo estranho e na presença de corpos estranhos a tendência é o sistema
imune combater, por isso não tem atividade intensa do sistema imune no
útero; Produção de secreções nutritivas para criar um ambiente favorável
para que a célula tenha condição de crescer e evoluir.
✔ Secreções nutritivas saem das glândulas que estão no endométrio.
Como a piometra acontece no diestro?
- Normalmente, têm uma maior ação da progesterona. Observamos
hiperplasia endometrial cística associada.
- Piometra clássica acontece no diestro;
- Uma piometra que ocorre depois de uma cesaria é causada por uma
infecção bacteriana no útero que ocorreu na hora do procedimento
(infecção do sítio placentário);
- Piometra classicamente intrusiva é acompanhada de hiperplasia
endometrial cística associada.
✔ Normalmente não se encontram casos de piometra no estro, devido o útero
está mais ativo.
✔ Contudo, na maioria das vezes, a contaminação do endométrio vai
acontecer no estro.
✔ Escherichia coli é a principal bactéria que vai estar envolvida na formação
do endométrio.
✔ A Escherichia coli vai atingir o endométrio, pois ela tem alguns receptores
para as células endometriais, ela vai conseguir se aderir a essas células
endometriais e vai produzir infecção no endométrio.
✔ O tratamento vai ser baseado em cirurgia pessoal.
✔ Tem tratamento clínico? Tem. Quando nós utilizamos tratamento clínico?
Quando o paciente tem condição de receber esse tratamento. Status de
saúde que seja possível realizar esse tratamento clínico.
✔ Normalmente o tratamento clínico vai acontecer nos casos onde tem uma
piometra aberta, porque na maioria das vezes os pacientes que têm piometra
aberta apresentam um quadro menos agressivo.
✔ Casos de piometra fechada, a principal recomendação sempre é
abordagem cirúrgica, pois esse paciente pode ter uma piora do quadro
clínico muito rápido. Não é indicado fazer tratamento com antibiótico nesse
caso
✔ Lembre-se: existe um tempo pra ação dos antibióticos.
✔ O tempo de ação de antibióticos é de até 48 horas. Sendo assim, para
avaliar se o antibiótico está funcionando adequadamente, a espera mínima é
de 48 horas. Antes desse período não dá para afirmar se o antibiótico está
funcionando ou não.
Organismos mais comumente cultivados de cães com piometra:
✔ Escherichia coli (possui afinidade pelo endométrio e miométrio)✔
Staphylococus aureus
✔ Streptococus spp✔ Pseudomonas spp✔ Proteus spp✔ Pasteurella spp
✔ Klebsiella spp✔ Haemophilus spp✔ Serratia spp ✔ Moraxella spp
✔ A piometra então vai estar associada à progesterona. Pode ser tanto
endógena quanto exógena.
✔ Gatas quando se faz uso dos antiprogestágenos, na maioria das vezes
produz um quadro de piometra nesse paciente. Por isso não se recomenda
não fazer o uso de antiprogestágenos na gata.
✔ A progesterona no útero vai provocar aumento de secreções das glândulas
uterinas, que é a hiperplasia endometrial cística, inibição da contratilidade do
miométrio (quiescência uterina) oclusão da cérvix e baixa de leucócitos
diminuição da resposta imune)
Isso tudo associado com a hiperplasia endometrial cística, vai fazer com que
haja a piometra.
✔ Existem algumas situações em que se tem isso tudo, e não tem
contaminação.Mucometra. Significa que o paciente passou por todo o ciclo
de formação de uma piometra mas não teve infecção bacteriana.
✔ Pacientes com mucometra podem desenvolver uma piometra. (Não deixar o
quadro avançar)
✔ Toda flora bacteriana vaginal pode potencialmente provocar a piometra.
No entanto, a Escherichia coli é a que está mais responsável por esse quadro
em cerca de 65% a 85% das vezes.
Piometra fechada:Mais grave. Pus retido no útero pode gerar complicações.
Pode matar o animal; presença de endotoxemia, peritonite provocado por
ruptura peniana ou até mesmo por simples atravessamento daquele
conteúdo do interior para dentro da cavidade abdominal. Então, não teve a
ruptura uterina ainda, mas já tem conteúdo extravasado para cav. abdominal.
Endotoxinas
✔ A Escherichia coli tem uma endotoxina que fica presa na parede celular da
bactéria.
✔ Essa endotoxina presa na parede celular, é liberada em momentos
específicos;
✔ Momentos de liberação da endotoxina: quando a bactéria morre ou
quando a bactéria se replica = se reproduz.
✔ Exemplo: paciente que está com piometra a 15 dias, está normal, a única
coisa que está acontecendo é aquela secreção, veterinário já pensa em
piometra e entrar com antibiótico (na maioria das vezes um antibiótico
bactericida), a medida que essa bactérias morrem ocorre essa liberação de
endotoxinas e ocorre a piora do animal; Solução:Marcar a cirurgia e internar
o animal, evitar entrar com antibiótico. Entrar com o antibiótico na hora que
for realizar o procedimento;
Choque endotoxêmico
✔ Uso de antibióticos pode piorar o quadro
✔ Melhor entrar com uma fluidoterapia
✔ Uso de antibiótico no momento da cirurgia é o mais indicado.
Considerações gerais e patofisiologia
✔ A cérvix fechada está associada a um quadro clínico mais grave;
✔ É comum a presença de endotoxemia, sepse e peritonite (ruptura uterina ou
derramamento de secreção na cavidade);
✔ Hipoglicemia (depleção dos estoques de glicogênio – sepse e síndrome da
resposta inflamatória sistêmica);
✔ Hiperglicemia transitória (liberação de catecolaminas e glucagon)
✔ Hiperglicemia persistente (progesterona liberação de hormônio do
crescimento);
bradicardia - hipotensão - hipotermia = triade da morte
✔ Associados aos quadros clínicos de piometra, hipoglicemia e hiperglicemia.
✔A hiperglicemia está relacionada com o momento inicial de estresse e, até
mesmo, de liberação de catecolaminas e a progesterona está associada a
essa liberação de catecolaminas.
✔ A hipoglicemia vai acontecer quando o paciente já está manifestando
quadro de sepse. As bactérias fazem com que haja a diminuição da
quantidade de glicose. Por isso que o paciente, na maioria das vezes, fica
mais afetado.
✔ Paciente que chega com choque endotoxêmico já está em uma situação
grave.
Considerações gerais e patofisiologia
✔ Disfunção renal (azotemia pré-renal, doença glomerular primária, redução
na capacidade de concentração urinária, doença tubular intersticial, redução
da filtração glomerular e doença renal concorrente);
✔ Injúria hepatocelular (devido a colestase, toxicidade da sepse e
endotoxemia e baixa perfusão);
✔ Anemia (supressão da eritropoiese pela inflamação crônica e perda de
hemácia paraa luz do útero);
✔ Déficits de coagulação (pouco frequente), arritmias cardíacas, choque,
desequilíbrio hidro-eletrolítico e acidose também podem ser observados
✔ Doença polissistêmica;
✔ Alteração renal: Na maioria das vezes, glomerulopatia. (Os glomérulos são
os responsáveis pela filtração do sangue e a produção de urina)
- A taxa de filtração glomerular é uma das formas de avaliar a
funcionalidade do rim.
- Se o glomérulo está afetado, tem uma dificuldade de manter as funções
(produzir urina e conservar água);
- Os túbulos contorcidos, eles vão ser os responsáveis para fazer a
reabsorção do excesso de água.
- O paciente com piometra na maioria das vezes, tem uma
glomerulopatia normalmente provocada por deposição de
imunocomplexos.
- Chamamos de glomerulopatia imunomediada.
- Mecanismo: O paciente tem o piometra > ocorre liberação de
endotoxinas > corpo começa a produzir anticorpos contra essas
bactérias e contra as endotoxinas que ficam na parede da bactéria >
devido a quantidade muito grande de endotoxinas em e de bactérias
circulantes, os anticorpos seguram esse antígeno bacteriano >
formando um complexo antígeno-anticorpo > este complexo fica
circulando no sangue > quando esse sangue passa pelo rim esse
complexo ficar retido no glomérulo > retido no glomérulo, ele causa uma
reação inflamatória nesse glomérulo > Cursando uma glomerulite
(Glomerulopatia imunomediada) > Dificuldade de fazer filtração do
sangue.
- Desenvolvimento de um quadro de isostenúria: excreção de urina cuja
gravidade específica (concentração) não é nem maior (mais
concentrada) nem menor (mais diluída) do que a do plasma livre de
proteínas.
- O paciente começa a perder muito líquido na urina, fica com mais sede
e desidratado, começa a beber mais água. Polidipsia secundária a
poliúria.
✔ Injúrias nos hepatócitos: Pode provocar alterações nas enzimas
hepáticas.Tenta retirar as endotoxinas circulantes = figado é agredido =
aumento de TGO E TGP e fosfatase alcalina
✔ Anemia: Há um aumento da permeabilidade vascular no útero por causa
do quadro de infecção. Acaba ocorrendo extravasamento dos eritrócitos para
dentro da luz uterina.
- A cor achocolatada da piometra se deve pela queda de células
vermelhas nesse líquido.
- E na maioria das vezes, se tiver uma quantidade muito grande de
perda de hemácias, pode ser necessária uma transfusão no
pós-operatório.
✔ Alterações de coagulação: não são muito frequentes de acontecer, mas
podem acontecer por causa da piometra. Além das alterações no nível
hidroeletrolítico e ácido básico que nós podemos encontrar nessa doença.
Histórico e apresentação clínica:
✔ Cadelas e gatas velhas (média de 9 anos); é o mais comum.
✔ Cadelas nulíparas parecem apresentar risco moderadamente maior que as
primíparas e multíparas;
✔ Ocorre geralmente de 4 a 8 semanas após o estro (ocorre no diestro) (cães),
em gatas (1 a 4 semanas) (não necessariamente ligado ao deserto pois nas
gatas o dietro só vai acontecer se ocorrer estímulo vaginal);
✔ Pode estar relacionada ao uso de estrógeno (cães) e progestágenos (gatas)
exógenos;
✔ Gatas que receberam antiprogestágenos;
Histórico e apresentação clínica:
✔ O animal é apresentado com secreção vaginal purulenta (algumas vezes
sanguinolenta); (piometra aberta)
✔ Distensão abdominal; (piometra fechada)
✔ Febre (pouco frequente); Paciente com quadros mais agudos apresentam
febre, mas a medida que esse quadro evolui e o animal apresenta quadro de
choque séptico ou endotoxêmico o animal pode apresentar hipotermia.
(temperatura baixa em paciente com quadro de piometra e sinal de piora do
quadro)
✔ Anorexia ou hiporexia;
✔ Letargia;
✔ Poliúria, polidipsia e desidratação;
✔ Vômitos e diarréia (principalmente com cérvix fechada).
✔ NÃO EXISTE nenhum quadro ou sinal patognomônico
✔ Paciente com sepse tem vasodilatação periférica.
Exames laboratoriais:
Hemograma:
✔ Neutrofilia com desvio à esquerda, monocitose e evidência de neutrófilos
tóxicos;
✔ Leucocitose excedendo os 30.000 em piometras fechadas; (Alteração mais
característica) e na maioria das vezes um desvio à esquerda.
✔ Leucopenia (secundário ao sequestro de leucócitos pelo útero ou em casos
de infecções graves e sepse); (Quadro mais grave. Diminuição da quantidade
de leucócitos e aumento de bastonetes)
✔ Anemia pode ocorrer (normocítica, normocrômica não- regenerativa);
✔ Anormalidades de coagulação e CID (casos graves).
Anormalidades na bioquímica sérica:
✔ Azotemia; (aumento de uréia e de creatinina. Isso está diretamente
relacionado à função renal)
✔ Hiperproteinemia (hipergamaglobulinemia); (está relacionado à resposta
imune do paciente. E essa resposta imune acaba fazendo com que haja a
deposição de complexo antígeno de um pouco nos glomérulos)
✔ Desequilíbrio hidro-eletrolítico (aumento de K+ e diminuição de Na+);
✔ Aumento ou diminuição da TGP/ALT, aumento da FA; (Fosfatase alcalina,
particularmente, a que vai estar aumentada é a uterina. Então, não
necessariamente está ligado só ao fígado. Fosfatase alcalina, que é uma
isoenzima da fosfatase alcalina hepática, uma que é produzida no útero)
✔ Hiper/hipoglicemia;
✔ Urinálise (isostenúria, proteinúria e bacteriúria); (Principalmente, porque
essa urinálise, na maioria das vezes, é coletada no local, ou com sonda) NÃO
É INDICADO FAZER CISTOCENTESE EM PACIENTES COM PIOMETRA pois pode
perfurar o útero, ele vai esta aumentado e anatomicamente está próximo à
bexiga.
Exames de imagem:
✔ Raio- x:
- Usado para descartar a possibilidade de gestação (calcificação do
esqueleto fetal após 42 dias); (Só é útil se for feito após 42 dias, após
esses dias os filhotes apresentam calcificação)
✔ Ultrassom: Exame padrão ouro
- Estruturas fetais identificadas a partir de 23 dias após o pico do HL;
- Avalia viabilidade fetal após 24 a 30 dias de gestação;
- Batimento cardíaco detectável 23 a 25 dias de gestação;
- Verificar ausência ou presença de vesícula embrionária;
- No caso de piometra visualiza-se presença de sedimento nesse
útero(imagem de céu estrelado); (piometra)
- Na parede do útero pode observar a presença de cistos; (piometra)
Tratamento:
Clínico: Reservado para paciente com condição clínica boa, principalmente
piometra aberta ou em situações de animal com alto valor zootécnico
(Importante conversar com o tutor e mostrar que, apesar de ser possível fazer
o tratamento clínico, na maioria das vezes pode gerar problemas para o
paciente. Inclusive com a piora do quadro. Até mesmo a morte.)
- Acompanhar de perto para afirmar se antibiótico é adequado durante
48 horas
✔ Terapia com prostaglandina (PGF 2α)
- 0,1 a 0,25mg/kg SC sid ou bid por 3 a 5 dias
- objetivo de romper o corpo lúteo. Se ocorre piometra no diestro é
porque tem progesterona, o CL produz essa progesterona, rompimento
do CL cessa a progesterona e com isso se tem o relaxamento da cérvix.
- Facilita a saída dessa secreção.
- Pode ocorrer reações adversas: ruptura uterina, salivação, emese,
defecação, urinar, midríase, animal fica ofegante, aninhado, tenesmo,
lordose, vocalização e auto-limpeza, altas doses conduzem a ataxia,
colapso, choque hipovolêmico, dificuldade respiratória e morte;
✔ Terapia com antibióticos
- Cefazolina, cefoxetina, amoxicilina+clavulanato, ampicilina,
trimetropim+sulfadiazina e enrofloxacina;
- Cloranfenicol. O cloranfenicol pode ser utilizado porque ele não é um
bactericida, é um bacteriostático. Só que ele costuma ser mais tóxico
para o paciente. Então não é tão indicado por causa dessas
complicações que nós podemos ter.
Tratamento:
Cirúrgico:
✔ É o tratamento de escolha;
✔ Avaliar cuidadosamente o animal antes da cirurgia;
✔ Primeira coisa a se fazer: Estabilizar o paciente no pré-cirúrgico (utilização
de fluido, antibióticos, corticóides ou flunexina meglumina (endotoxemia);
monitorar débito urinário, etc.
✔ Usar o antibiótico próximo a cirurgia para diminuir a chances de piorar o
choque endotoxêmico.
✔ Flunexina meglumina: Efeito antitoxemico.
✔ Utilizar protocolo anestésico que seja melhor indicado para o paciente.
✔ Basicamente uma castração:Abordagem sempre pela linha média, nunca
pelo flanco, quando tem o útero aumentado de tamanho.
- Faz a abertura.
- Essa abertura pode ser um pouco maior, porque o útero vai estar
aumentado de tamanho.
- É importante a gente tomar cuidado na hora da manipulação desse
corno interino. Cornos uterinos que se encontram extremamente
distendidos, podem estar com a parede muito fina. Correndo o risco
de se romper e causar mais problemas.
- O resto do procedimento é o procedimento de uma castração normal.
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✔ Faz a ligadura, a hemostasia, antes da cérvix.
✔ Faz a retirada do útero, deixando, mais ou menos, um centímetro de
distância da ligadura com a borda ferida, para não correr o risco da perda
desta sutura.
✔ É interessante tratar esse pedaço de útero com iodo para cauterizar.
Cuidados pós-operatórios:
✔ Uso de analgésicos;
✔ Monitoramento para sepse, choque, desidratação e desequilíbrios
eletrolíticos (24 a 48 h);
✔ Transfusão sanguínea ou plasma (anemia grave e hipoproteinemia);
✔ Fluidoterapia até o animal estar alimentando e bebendo espontaneamente;
✔ Uso de antibióticos (10 a 14 dias);
✔ O maior erro é liberar o animal, muita das vezes esse animal está com
alteração renal. Liberar após 24 a 48 horas. Depois que o animal comer, beber
água, urinar e defecar por conta própria.
Complicações pós-cirúrgicas e prognóstico:
✔ As mesmas relacionadas a OVH (hemorragia, estro recorrente, piometra de
coto uterino, trajetos fistulosos, ligadura acidental do ureter, incontinência
urinária e obesidade);
✔ Septicemia;
✔ Endotoxemia;
✔ Peritonite;
✔ Outras (anorexia, letargia, anemia, pirexia, vômitos, icterícia, doença
hepática, doença renal e doenças tromboembólicas)
✔ As complicações resolvem-se dentro de 2 semanas pós-cirurgia; Taxa de
mortalidade de 5 a 8%, nos casos de peritonite (57%).
✔ Sangramento, infecções, alterações disfunção do esfíncter, simplesmente
por causa do desequilíbrio hormonal provocado, incontinência urinária
provocada por isso.
✔ Sepse é a mais comum, peritonite.
✔ Se cai a secreção desse útero, dentro da carcaça abdominal, o que vocês
fazem? Lavam.✔ lavar abundantemente. Literatura fala 50ml/kg o querido
usa 200 a 100 ml/kg.
✔ Lavar para diluir a quantidade de bactéria, sair da quantidade crítica, que
é de 10 a 30 unidades formadoras de colônia por grama de tecido. Abaixando
essa quantidade, para o corpo do paciente pode ser capaz de combater essa
contaminação sem maiores problemas.
✔ Taxas de complicações são relativamente baixas, são de 5% a 8%. Contudo,
quando você tem quadro de peritonite, você pode ter 57% de morte.
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