Principios gerais do tratamento correto da dor

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PRINCÍPIOS GERAIS DO CORRETO TRATAMENTO DA DOR
Mustafa Teles
Sensação subjetiva desagradável
Mesmo estímulo nociceptivo pode produzir variados graus de dor em diferentes indivíduos
Sucesso terapêutico 
 Valorizar a percepção de dor referida pelo paciente
			
DOR 
DOR 
 Dois componentes:
NOCICEPÇÃO
REATIVIDADE EMOCIONAL A DOR
NOCICEPÇÃO
 Transmissão e reconhecimento de impulsos em resposta a um estímulo nocivo
 Estímulos nocivos
 ENDÓGENOS
 Inflamação, exposição de dentina, isquemia tecidual
 EXÓGENOS
Mecânicos, químicos, físicos.
Nocicepção– Sensação dolorosa propriamente dita- dependente de uma condução neuronal
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DOR INFLAMATÓRIA AGUDA
 Estímulos físicos
 Estimulação direta dos nociceptores
 Dor de caráter inflamatório diretamente proporcional ao grau de estimulação e da área anatômica;
 Estímulos químicos
 Mediadores químicos endógenos liberados após a lesão tecidual
 Mediadores químicos
 Ativadores diretos dos nociceptores
Potássio e Trifosfato de Adenosina
Agentes mais comuns e implicados na resposta imediata à lesão tecidual, caracterizada por dor
Histamina
Liberados pelos mastócitos. Relacionados ao prurido, mas também dor e vasodilatação
Bradicinina
Talvez o mais potente estimulador direto dos nociceptores e também possui atividade vasodilatadora
Serotonina
Liberada pelas plaquetas e pelos mastócitos e está ligada a dor de origem vascular
DOR INFLAMATÓRIA AGUDA
DOR DE ORIGEM DENTAL E ANEXOS
 Caráter inflamatório agudo
 Medicação é coadjuvante a PROCEDIMENTOS DE ORDEM LOCAL
 Pulpite irreversível 
 Auxílio da pulpectomia
Período pós-operatório de intervenções odontológicas invasivas
CARACTERIZAÇÃO DA DOR
TEMPORAIS
AGUDA
CRÔNICA
LOCALIZADA
GENERALIZADA
TEGUMENTAR
VISCERAL
TOPOGRÁFICOS
FISIOPATOLÓGICOS
ORGÂNICA
PSICOGÊNICA
INTENSIDADE
LEVE
MODERADA
INTENSA
CONTÍNUA
INTERMINTENTE
ESPORÁDICA
PERIODICIDADE
CARACTERIZAÇÃO DA DOR É IMPORTANTE PARA A SELEÇÃO DA CONDUTA ANALGÉSICA A SER ADOTADA
CLASSIFICAÇÃO DOS ANALGÉSICOS
 AÇÃO PERIFÉRICA
 Analgésicos não opióides
 AÇÃO CENTRAL
 Analgésicos opióides
CLASSIFICAÇÃO DOS ANALGÉSICOS DE AÇÃO PERIFÉRICA
 Antagonistas dos mediadores químicos que causam a ativação direta dos nociceptores
Fármacos que previnem a sensibilização dos nociceptores por meio da inibição da FOSFOLIPASE A2
Fármacos que previnem a sensibilização dos nociceptores por meio da inibição da CICLOXIGENASE
Drogas que DEPRIMEM DIRETAMENTE O NOCICEPTOR
 Drogas que deprimem indiretamente o nociceptor
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3
4
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FÁRMACOS QUE PREVINEM A SENSIBILIZAÇÃO DOS NOCICEPTORES POR MEIO DA INIBIÇÃO DA FOSFOLIPASE A2
INIBIÇÃO 
FÁRMACOS QUE PREVINEM A SENSIBILIZAÇÃO DOS NOCICEPTORES POR MEIO DA INIBIÇÃO DA FOSFOLIPASE A2
 CORTICOSTEROIDES
Diminui a disponibilidade do ácido araquidônico
 Diminuição da síntese de seus metabólitos pela via COX-2
 Não age na isoforma COX-1
FÁRMACOS QUE PREVINEM A SENSIBILIZAÇÃO DOS NOCICEPTORES POR MEIO DA INIBIÇÃO DA FOSFOLIPASE A2
 DEXAMETASONA E BETAMETASONA 
 Escolha na Odontologia
 Duração de ação prolongada e maior tempo de meia-vida plasmática
 Permite o emprego de dose única pré-operatória
 
 Dexametasona 4 mg
 Betametasona 8 mg
 
FÁRMACOS QUE PREVINEM A SENSIBILIZAÇÃO DOS NOCICEPTORES POR MEIO DA INIBIÇÃO DA FOSFOLIPASE A2
 CONTRAINDICAÇÃO
 Pacientes portadores de doenças fúngicas sistêmicas
 Herpes simples ocular
 Tuberculose ativa
 Psicoses 
 História de hipersensibilidade a droga
 
FÁRMACOS QUE PREVINEM A SENSIBILIZAÇÃO DOS NOCICEPTORES POR MEIO DA INIBIÇÃO DA FOSFOLIPASE A2
 CONTRAINDICAÇÃO
 Usado com precaução em gestantes, lactantes, diabéticos, imunodeprimidos, portadores de doença cardiovascular, úlcera péptica ativa e infecções bacterianas disseminadas
 
FÁRMACOS QUE PREVINEM A SENSIBILIZAÇÃO DOS NOCICEPTORES POR MEIO DA INIBIÇÃO DA CICLOXIGENASE
PRÉ- OPERATORIO
PÓS- OPERATÓRIO
Prevenir a hiperalgesia e controlar e 
controlar o edema
Controle da Dor instalada
Empregados como medicação pré e pós-operatória(Prevenir a hiperalgesia e controlar e controlar o edema)
 Expectativa de resposta inflamatória de maior intensidade 
Tratamento de dor instalada como coadjuvante dos procedimentos de ordem local 
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FÁRMACOS QUE PREVINEM A SENSIBILIZAÇÃO DOS NOCICEPTORES POR MEIO DA INIBIÇÃO DA CICLOXIGENASE
 TRÊS ISOFORMAS De CICLOXIGENASES
 
 COX-1 – enzima constitutiva em grandes quantidades nas plaquetas, rins e mucosa gástrica
 COX-2 – forma induzível da enzima localizada principalmente nas células e tecidos envolvidos em processos inflamatórios 
 COX-3 – Distribuída principalmente no córtex cerebral, medula espinhal e coração
FÁRMACOS QUE PREVINEM A SENSIBILIZAÇÃO DOS NOCICEPTORES POR MEIO DA INIBIÇÃO DA CICLOXIGENASE
 Mais potente a inibição exercida sobre a COX-2 em relação a COX-1
 Menores seriam as reações adversas do medicamento (Ex: Irritação da mucosa gastrointestinal, alterações renais)
 Desenvolvimento de fármacos para inibição seletiva da COX-2
FÁRMACOS QUE PREVINEM A SENSIBILIZAÇÃO DOS NOCICEPTORES POR MEIO DA INIBIÇÃO DA CICLOXIGENASE
COX-2 - Regulação renal da excreção de sal através da renina, homeostasia da pressão arterial e o controle da agregação plaquetária pelo endotélio vascular
 Ações biológicas mostraram que os inibidores da COX-2 podem aumentar o risco de eventos cardiovasculares 
 Infarto agudo do miocárdio
 Acidente vascular encefálico
 Hipertensão arterial
 Falência cardíaca
FÁRMACOS QUE PREVINEM A SENSIBILIZAÇÃO DOS NOCICEPTORES POR MEIO DA INIBIÇÃO DA CICLOXIGENASE
	AÇÃO FARMACOLÓGICA 	NOME GENÉRICO
	Inibidores não seletivos
Inibem COX-1 e COX-2	Aspirina; Indometacina
Piroxicam; Ibuprofeno
Cetorolaco; Diclofenaco
	Inibidores seletivos
Inibem preferencialmente a COX-2	Nimesulida e Meloxicam
	Inibidores específicos
Inibem quase que exclusivamente 
a COX-2	Celecoxib
Etoricoxib
Lumiracoxibe
	POSOLOGIA	
	NOME GENÉRICO E DOSE USUAL	INTERVALO ENTRE DOSES
	DICLOFENACO 50mg
 75 mg	8h
	CETOROLACO 10mg	6h
8h
	IBUPROFENO 400mg
 600mg	6h
12h
	NIMESULIDA 100mg	12h
	MELOXICAM 7,5 0u 15mg	24h
FÁRMACOS QUE PREVINEM A SENSIBILIZAÇÃO DOS NOCICEPTORES POR MEIO DA INIBIÇÃO DA CICLOXIGENASE
 PARACETAMOL(Acetaminofem)
Analgésico na expectativa de dor leve a moderada
 Uso seguro – 4g/dia em adultos
Hepatotóxico (Evitar uso concomitante com drogas hepatotóxicas)
 Fraca atividade anti-inflamatória
 Mais recomendado grávidas e crianças
Contraindicado uso com anticoagulantes pelo risco aumentado de efeito anticoagulante e provocar hemorragia – VARFARINA SÓDICA
 PARACETAMOL 500 a 750 mg 
 A cada 4 a 6 horas
DROGAS QUE DEPRIMEM DIRETAMENTE 
O NOCICEPTOR
 Nociceptor previamente sensibilizados
 Inibidores da cicloxigenase e fosfolipase A2 não são tão eficazes na prevenção da hiperalgesia
Deprime sua atividade após estar sensibilizado
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DROGAS QUE DEPRIMEM DIRETAMENTE 
O NOCICEPTOR
 Dipirona – droga padrão(Pirazolonas)
 Analgésico e antipirético 
Vinculação com agranulocitose 
 Doença causada pela falta ou número insuficiente de leucócitos granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos)
 Manifesta com ulcerações na garganta, trato gastrointestinal e outras mucosas 
DROGAS QUE DEPRIMEM DIRETAMENTE 
O NOCICEPTOR
 Consenso da eficácia inquestionável (Eficaz e seguro na Odontologia)
Evitar pacientes com doenças hematológicas
Evitar pacientes com hipersensibilidade aos derivados da pirazolona
Dosagens recomendadas 
 500 mg a 1G- adultos -por dose
 12 mg/kg de peso corporal para crianças
 Intervalo de 4 a 6 horas
ANALGÉSICOS DE AÇÃO CENTRAL
 Representados pelos OPIOIDES
 Ligação aos receptores opioides endógenos no SNC
Depressão dos mecanismos centrais envolvidos na nocicepção 
Controle de dor aguda, moderada e intensa
Emprego prolongado pode causar tolerância e dependência
ANALGÉSICOS DE AÇÃO CENTRAL
 MORFINA- droga padrão
 Agente de escolha no manejo da dor aguda intensa
HOSPITALAR
30mg – 4h ou 
60mg 8 a 12horas
Fentanil - anestesiologia
Lipossolubilidade
Metadona
Supressivos de adictos
Dor crônica cancerosa
Meperidina: Demerol®
 MV curta 
 Altas doses 
Tremor, convulsões e abalos musculares
Outros Opióides
TYLEX® 
Paracetamol 500mg + codeína 30mg
Comprimidos – 12 unidades
Adultos : 1 a 2 comp 4-4h
Associação da Codeína com Paracetamol
Mais eficácia pelo efeito aditivo de dois analgésicos
Agem por diferentes mecanismos
Tramadol
Doses de 50 a 100 mg SC 
Efeito 5 a 10 vezes menor que morfina
Liga aos receptores opioides e também inibe a recaptação da noraepinefrina e serotonina
Menos efeitos adversos no SC e SR
Náuseas, vômitos, secura da boca,
 tontura, sonolência
Reações alérgicas : Raras
Efeitos adversos:
Sedação, constipação, naúseas, vômitos, boca seca, depressão respiratória, prurido, retenção urinária, pele quente e eritematosa, hipotensão arterial
OBRIGADO! BOM ESTUDO!
DOR 
 “...como uma experiência sensorial e emocional desagradável, relacionada com lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos deste tipo de dano..”
ASSOCIAÇÃO INTERNACIONAL PARA O ESTUDO DA DOR 
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