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Anamnese Nome: DN: Profissão: Moradores em casa: Qual as dificuldades encontradas? 1- Dados antropométricos DATA Estatura (cm) -- -- -- -- -- Peso habitual (kg) -- -- -- -- -- Peso Atual (kg) IMC (kg/m²) CB (cm) CC (cm) CQ (cm) 2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Pessoais: Familiares: · Medicamentos: · Exames: 3- Hábitos gerais Tabagismo: Etilismo: Atividade física: 4- SINTOMAS GASTROINTESTINAIS · Azia: · Má digestão: · Diarreia: · Constipação: · Fezes: 5- ROTINA DIÁRIA Consumo de água? R: 6- Tabus, preferências, intolerâncias e alergias alimentares 7- QFA Diariamente Semanalmente Quinzenalmente Mensalmente Leites e derivados Carnes Ovos Leguminosas Cereais Verduras e legumes Frutas Frituras em imersão Doces Açúcar de adição Refrigerante Embutidos Suco industrializado Temperos industrializados
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