8 Infecção Urinária

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Alexandre Garrido _ Infecção Urinária / 7º Período - Turma 105 B 
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 Nefrologi�: Infecçã� Urinári� 
 ➤ Infecção do trato urinário → Cis�te (baixa) ou pielonefrite (alta), que podem ser classificadas como: 
 ➥ ITU não complicada ⇒ mulheres não grávidas, fase pré-menopausa, sem anormalidades urológicas 
 subjacentes, imunossupressão ou outro fator que favorece a perpetuação da infecção e/ou contribuísse 
 à gravidade da infecção 
 ➥ ITU complicada ⇒ todos os outros pacientes que não se enquadram acima (homens, DM…) 
 ■ Tratamento se alinha de acordo com a extensão e a severidade da doença 
 ➤ Nova classificação proposta se alinha com extensão, severidade e risco do paciente ______ 
 1. Cis�te Aguda confinada à bexiga : não complicada, infecção confinada à bexiga e sem repercussão sistêmica 
 ★ Pode usar atb que atue somente na bexiga 
 2. ITU complicada (pielonefrite aguda ou ITU com repercussão sistêmica) : toda infecção urinária aguda com 
 sintoma sistêmico ou sinal de que a infecção está além da bexiga 
 ⥱ Febre (> 37.7°C) 
 ⥱ Sinais e sintomas de doença sistêmica, incluindo calafrios, fadiga intensa ou mal estar, além do habitual 
 ⥱ Dor no flanco ou sensibilidade no ângulo costovertebral 
 ⥱ Idosos podem apresentar apenas letargia, alteração do nível de consciência 
 ⥱ Homens: Considerar dor pélvica ou perineal ( prosta�te ) 
 ★ Requer ATB que haja a nível além da bexiga 
 ⥹ Abordagem contempla ______ 
 ○ Eficácia da terapêu�ca com maior importância na ITU complicada 
 ○ Alguns an�bió�cos não a�ngem concentração tecidual renal adequada e só servirão para cis�te 
 ○ Risco de infecção por germes resistentes (cis�te e ITU complicada) 
 ⦽ Quando suspeitar de germe diferente do habitual (resistentes)? ______ 
 ➢ Paciente internado nos úl�mos 3 meses 
 ➢ Urinocultura/Hemocultura mostrou germe resistente isolado nos úl�mos 3 meses 
 ■ Bactéria com resistência a 3 classes → fluoroquinolonas, aminoglicosídeos e cefalosporinas 
 ➢ Uso de ATB de amplo espectro nos úl�mos 3 meses 
 ■ Fluorquinolonas, cefalosporinas de 3ª ou mais geração, bactrim 
 ➢ Pessoas que viajaram para países com bactérias mul�rresistentes (Israel, Índia, México, Espanha) 
 ⥹ Pacientes com Comorbidade merecem maior atenção, mas não muda esquema inicial ______ 
 ○ Não muda o esquema ATB inicial, mas estes precisarão ser acompanhados em intervalos mais curtos e 
 valorização de queixas su�s que possam sugerir comprome�mento de ITU alta ou sistêmica 
 ★ Homens: também são considerados como portadores de infecção complicada, sendo necessário avaliar 
 a próstata 
 ★ Fatores de imunossupressão (medicação, DM, procedimento urológico) 
 ⧭ 90% das bactérias são E. coli — além de proteus, klebsiella, enterobacter (outros germes provável apenas em 
 pacientes expostos ou internação recentes) 
 ⤨ Começa pela colonização do introito vaginal ou meato uretral por uropatógenos da flora fecal, 
 ascendendo via uretra para bexiga; 
 Alexandre Garrido _ Infecção Urinária / 7º Período - Turma 105 B 
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 ⤨ Pielonefrite se desenvolve quando o uropatógeno ascende aos rins, por via ureteral. Também pode ser 
 por via hematogênica (s. aureus) ou por via linfá�ca 
 ⤨ Mulheres jovens com vida sexual a�va: staphylus sapro��cos 
 ■ Mulheres com maior risco, devendo ser recomendada quanto à medidas gerais 
 ⤨ Pielonefrite: mesmos germes, mas adição de germes mais patogênicos como pseudomonas e s. aureus 
 sensíveis e resistentes 
 ⧭ Epidemiologia : 50% das mulheres com 1 infecção na vida – anualmente 10% das mulheres 
 ⤨ Após primeira infecção, 24% com reinfecção em 6 meses 
 ⤨ Homens possuem fatores protetores contra ITU (uretra, líquido prostá�co, ambiente seco) 
 ⧭ Fatores de Risco ______ 
 ★ Extremos de idade favorecem ITU em homens 
 ( 50-60 anos ) por malformações e 
 problemas na próstata 
 ⤨ A�vidade sexual recente (60x até 48h) e 
 frequente, novo parceiro sexual 
 ■ Orientação: ir no banheiro e urinar pós 
 relação sexual; não penetrar na vagina 
 após penetração anal; 
 ⤨ História materna de infecção urinária 
 ⤨ Uso de Espermicida (tóxico à microflora vaginal) 
 ⤨ DM: Sem evidência que > ITU sintomá�ca, mas 
 aumenta a bacteriúria assintomá�ca e maior 
 suscep�bilidade a complicações da ITU 
 ⤨ Anormalidades funcionais ou estruturais do 
 trato urinário 
 ■ Bexiga neurogênica 
 ⤨ Homens: penetração anal e não circuncisão 
 ___________ _______ ____ — Cistite Aguda — _______________]_______ 
 1. Paciente Alice, 24 anos, disúria, polaciúria, dor supra-púbica há 24h. 1ª vez que apresenta os sintomas; 
 a. Que informações adicionais são importantes na anamnese? Diagnós�co diferencial, germes diferentes 
 (uso de ATB, viagem, internação, isolamento de germes mul�rresistente em urina ou sangue); 
 b. Que dados no exame �sico deverão ser inves�gados? Febre, dor suprapúbica, excluir rep. sistêmica 
 c. Que exames laboratoriais? Não precisa. EAS só na dúvida do diagnós�co, sintomas vaginais (corrimento, 
 cheiro, prurido) hematúria macroscópica, incon�nência… 
 d. Exame clínico? O diagnós�co é clínico!! 
 ➤ Cis�te Aguda ______ 
 ➔ 90% de acerto diagnós�co com apenas 
 disúria + polaciúria sem sintoma 
 vaginal associado → comum dar 
 diagnós�co de cis�te 
 ➔ Urgência, dor suprapúbica 
 ➔ Descartar sintomas vaginais, 
 repercussões sistêmicas, alergia a 
 medicamentos, uso de ATB nos úl�mos 
 03 meses 
 ➔ Nos homens: descartar prosta�te — mais relacionado a sintomas recorrentes de cis�te e acompanhado 
 de dor pélvica ou perineal 
 ➔ Sinais vitais avaliam gravidade 
 ➔ Recorrente ( ≥ 6 meses ou ≥ 3 em 1 ano) 
 ➽ EAS Cis�te : Presença de piócitos/piúria é fundamental, podendo haver nitrito posi�vo, esterase leucocitária. 
 ➢ Pode haver hematúria (não é sinal de gravidade), proteína transitória 
 ➢ Nem sempre precisa ser pedido, pois o diagnós�co pode ser clínico 
 Alexandre Garrido _ Infecção Urinária / 7º Período - Turma 105 B 
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 ➤ Anamnese + Exame �sico ______ 
 ➢ Inves�gar prurido e secreção vaginal 
 ➢ Febre, calafrios 
 ➢ Chance de g mul� r? 
 ➢ Comorbidades? 
 ➢ Exame �sico: sinais vitais normais, sem 
 sinal de giordano 
 ➤ Exames : Pouco necessários na cis�te 
 ➢ UROCULTURA ⇒ Suspeita de G mul� R ou comorbidade com possível evolução desfavorável ou ausência 
 de piúria no EAS/dúvida diagnós�ca 
 ➢ EAS ⇒ Pedir em sintomas a�picos de cis�te (hematúria macro, piora da urgência miccional, surgimento 
 de incon�nência urinária) → se ausência de piúria pensar em outros diagnós�cos + realização de 
 urocultura com contagem de colônias e an�biograma 
 ★ Quando fazer urocultura e TSA (an�biograma) antes do tratamento? ______ 
 ■ Suspeita de germe mul�rresistente 
 ■ Risco de evolução desfavorável 
 ↳ (DM, imunossuprimido, 
 anormalidade urológica) 
 ■ Gestação 
 ■ Infecção de repe�ção 
 ⇉ Alta resistência ao 
 BACTRIM (smx+tmp) → 
 prof só usa quando guiado 
 por cultura, muito pouco 
 indicado 
 ★ Descartado 
 quando há risco 
 de G mul� R: 
 colher urocultura 
 ⇉ Nitrofurantoína → Requer 
 TFG > 30 mL/min, não 
 usar na 38ª semana gest. 
 ⇉ Fosfomicina → Não usa 
 para infecção de repe�ção 
 ○ Dose única na 
 mulher, que dá 
 mais chance de 
 repe�ção 
 ✖ Quinolona → Apenas em úl�mo caso para cis�te aguda, pois há muita resistência pelo uso indiscriminado 
 ★ 1ª Linha:Fosfomicina / Nitrofurantoína (SMX-TMP com maior resistência) 
 ⟾ Mulheres: Fosfomicina 3g em DU / Homens: DU ou esquema alterna�vo 3g cada 2-3d, com 3 doses 
 ⟾ Nitrofurantoína 100 mg 6/6h – mulheres: 5 dias / homens: 7 dias 
 ★ Tratamento sintomá�co: Associação com Fenazopiridina para pacientes muito sintomá�cas 
 ➢ An�ssép�co urinário que não trata a infecção / Não usar isoladamente ⇒ pode mascarar a infecção 
 Alexandre Garrido _ Infecção Urinária / 7º Período - Turma 105 B 
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 ★ Seguimento não é necessário em pacientes com resolução dos sintomas com o ATB 
 ➢ Realizar seguimento clínico quando não houver melhora completa em 48-72h, ou se houver recorrência 
 do quadro em poucas semanas ⇒ sempre buscar fatores que estejam afetando a terapêu�ca; 
 ➢ Fazer urocultura, reiniciar ATB empírico e, se necessário, readequar esquema ATB conforme cultura 
 ➢ Se mesmo após adequação do ATB os sintomas persis�rem ou se recorrerem, considerar realização de 
 exame de imagem (USG/TC) e avaliação urológica 
 1. Analívia, 55 anos, casada, disúria, dor suprapúbica há 3 dias. Já usou bactrim há 03 meses, por 7 dias. É 
 portadora de DM2 descontrolada; 
 a. Informações adicionais? Se tem repercussão sistêmica (febre, dor lombar), risco de G mul� R (nos 
 úl�mos 3 meses: internação, uso de atb amplo aspectro, viagem, isolamento de germe mul� resistente 
 em cultura), comorbidades; 
 b. Exame �sico? Sintomas vaginais (prurido, corrimento), sinais vitais; 
 c. Exames laboratoriais? Necessários 
 ★ Entra como cis�te aguda, pois não há repercussão sistêmica da infecção 
 ★ Nega alergias; Chance de G Mul� R; Há comorbidades; ITU repe�ção (2 em 6 meses) → fazer 
 urocultura + tsa pré-tratamento + crea�nina sérica (DM descontrolada, podendo não usar a 
 Nitrofurantoína) + USG renal por ITU de repe�ção, podendo ter fator anatômico relacionado 
 1. Não esperar urocultura para iniciar ATB 
 2. 1ª opção com a nitrofurantoína / 2ª fosfomicina — bactrim não entra por G mul� R 
 ★ Exame �sico normal, sem repercussão sistêmica → trata como cis�te aguda com critérios de 
 gravidade 
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 ___________ ____ — Infecção Urinária Complicada — _________________ 
 ⦽ Infecção Urinária Complicada: risco de morte 
 ★ Nem sempre tem febre ou sinais de infecções urinária baixa 
 ⥧ ITU aguda acompanhada por sinais ou sintomas que s ugerem extensão da infecção além da bexiga: 
 ■ Febre (>37,7°C) 
 ■ Outros sinais ou sintomas de 
 doença sistêmica, incluindo 
 calafrios, fadiga intensa ou mal 
 estar além do habitual. 
 ■ Dor no flanco ou sensibilidade 
 do ângulo costovertebral (sinal 
 de giordano posi�vo) 
 ■ Homens: Dor pélvica ou 
 perineal (prosta�te) 
 ⥧ Pielonefrite: dor lombar, febre, calafrios → sempre é complicada 
 ⥧ Ex. �sico: giordano frequente, febre, dor abdominal, exame pélvico, toque retal 
 ➽ Disreflexia autonômica: bexiga neurogênica e TRM 
 ↳ Relato do paciente ví�ma trauma raqui-medular acima da sexta vértebra torácica com rosto/pescoço 
 vermelho, hipertenso, sudorese profunda e taquicardia associada 
 ➽ Prosta�te : cis�te de repe�ção com dor perineal, dor pélvica 
 ↳ Geralmente trata com quinolona (tempo mais prolongado) 
 ↳ Toque retal: próstata edemaciada, sensível 
 ⦽ ABORDAGEM: Sempre pedir urinálise e urocultura com TSA 
 ⥱ EAS: Apenas em dúvida do diagnós�co (ausência de piúria sugere outro diagnós�co que não seja ITU) 
 ⥱ Imagem: Apenas em casos específicos, não é ro�na 
 ⦽ Critérios de Internação ______ 
 a. Sepse : alta chance com ITU alta 
 b. Febre persistentemente alta (> 38,4°c) 
 c. Dor persistente 
 d. Claramente debilitado 
 e. Incapaz de tomar medicação/hidratação por via oral (vomitando) 
 f. Suspeita de obstrução de via urinária → pedir imagem e desobstruir via urinária 
 g. Dúvida quanto a aderência do paciente ao tratamento → paciente que provavelmente não vai seguir o 
 tratamento em casa 
 Alexandre Garrido _ Infecção Urinária / 7º Período - Turma 105 B 
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 1. Laura, 35 anos, advogada, procura PSF com, desde ontem, fraqueza além do habitual, dor no flanco e região 
 lombar à esquerda, febre associada a calafrios. Disúria há alguns dias que passou, ape�te reduzido. Não esteve 
 internada, não usou ATB recentemente. Não usa medicamentos regularmente. Nega alergias. 
 a. Bom estado geral, lúcida e orientada, coopera�va 
 b. Sinais vitais preservados. PCP = 2 segundos 
 c. Leucograma: 9000 leucócitos/mm³ sem DE – PCR = 2,0 (até 5) 
 I. Sem critérios de internação —> tratar ambulatorialmente 
 II. Repercussão sistêmica da infecção → complicada 
 III. Sem indícios de G mul� R ou sepse 
 ★ Pode tratar com ATB venoso no atendimento e complementar com oral em casa, ou só tratar VO 
 ★ Fazer urocultura + TSA e gram e começar esquema ATB 
 1. Quinolona: Ciprofloxacino 7-10 dias ou Levofloxacino por 5 dias 
 2. Ce�riaxona ou Ertapenem ou Gentamicina IM/IV seguido por Cipro/Levo por 5-7 dias 
 ★ E. coli resistente quinol >10% → di�cil ter essa 
 informação na realidade, geralmente é uma 
 informação dada pelo infectologista do hospital; 
 ★ Contra-Indicação Quinolonas ( alergia, 
 intolerância, interação medicamentosa, 
 cardiopata, arritmias - alargam QT) 
 Alexandre Garrido _ Infecção Urinária / 7º Período - Turma 105 B 
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 1. Caso 4) Joana, 28 anos.. etc etc. → Choque sép�co, internar. Histórico de nefroli�ase de repe�ção → li�ase 
 ureteral pode estar obstruindo 
 I. 1ª sepse: reposição volêmica com RL 30ml/kg primeiras 3h ou SF em acesso periférico calibroso 
 II. Coletar 2 sets de cultura (colher urina para cultura e fazer hemocultura), TSA, GRAM e fazer ATB de 
 amplo espectro 
 I. Meropenem + Vancomicina (sepse grave – cobrir ESBL e MARSA) 
 III. Suspeita de obstrução → UROTC sem contraste ou TC abdome pélvico 
 I. Contraste u�lizado mais para inves�gar complicações 
 II. Parecer da urologia 
 ⟾ QUICK SOFA → Não é bom, mas é mais 
 fácil – > ou igual a 2 tem risco maior de 
 disfunção orgânica 
 ○ Glasgow 22 
 ○ PASmeses de pós-transplante renal 
 ★ Opções terapêu�cas: 
 i. Nitrofurantoína (100mg 12/12h por 5 a 7 dias, evitar no 1oT e não u�lizar no termo); 
 ii. Fosfomicina (3g em DU) 
 iii. Betalactâmicos (amoxicilina com ou sem clavulanato 500mg 8/8h ou 875mg 12/12h por 5 a 7 dias) 
 iv. Cefalexina 500mg 6/6h 5 a 7 dias) 
 v. SMZ + TMP 800mg + 160mg 12/12h por 3 dias (não u�lizar no 1oT e no termo).