Endometriose

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Endometriose
Introdução
	Endometriose é uma doença ginecológica crônica, inflamatória, benigna, estrogênio-dependente e de natureza multifatorial que acomete principalmente mulheres em idade reprodutiva.
	Definida como pela presença de tecido endometrial (glândulas e estremo) funcional fora da cavidade uterina, com predomínio, mas não exclusivo, no peritônio, ovários, tubas uterinas, ligamento largo e destaque para o ligamento útero-sacral.
	Dividida em 3 classes: peritoneal, ovariana, profunda.
· Peritoneal – presença de implantes superficiais no peritônio; 
· Ovariana – implantes superficiais nos ovários ou cistos (endometriomas);
· Profunda – presença de lesão que penetra no espaço retroperitoneal ou na parede dos órgãos pélvicos com profundidade de 5mm ou mais.
Estima-se que 6% a 10% das mulheres em idade reprodutiva, 50% a 60% de adolescente e adultas com dores pélvicas e até 50% de mulheres com infertilidade sejam afetadas pela doença. 
Tempo médio desde início dos sintomas até o diagnostico cirúrgico varia de 5 a 10 anos. 32 anos é a idade media diagnosticada no Brasil
Fatores que aumentam os níveis de estrogênio estão associados ao risco de endometriose.
Doença benigna, ocasionalmente, acompanhada por tumores ovarianos malignos, (endometriomas e adenocarcinomas de células claras) – NÃO AUMENTA O RISCO DE DESENVOLVER CANCER.
Fisiopatologia
	Há 5 principais teorias que foram agrupadas nas categorias:
· Transplantação
· Metaplasia celômica
· Indução metaplásica devida a fatores bioquímicos e endógenos da cavidade peritoneal
A teoria mais aceita é a da mentruação retrograda que diz que haveria aderência de tecido endometrial pós-menstrual na cavidade peritoneal e demais órgãos, decorrente de fluxo retrogrado. Implantação de células-tronco endometriais alteradas atingem a cavidade peritoneal através do fluxo retrogrado e se implantam no peritônio.
Foi observado que 90% das mulheres apresentam fluxo retrogrado, mas apenas 10% desenvolvem endometriose. Por tanto outros fatores seriam capazes de permitir o desenvolvimento e implantação desse tecido endometrial fora da cavidade uterina
A teoria genética sugere uma predisposição genética ou alterações epigenéticas associadas a modificações no ambiente peritoneal (fatores inflamatórios, imunológicos, hormonais, estresse oxidativo) poderiam iniciar a doença nas suas diversas formas.
Além do mais, alterações químicas e inflamatórias no ambiente ovariano, defeitos imunológicos, alterações endócrinas (LH e prolactina) e distorções anatômicas pélvicas (aderências) estão relacionadas a redução da fertilidade na endometriose.
Quadro clínico e diagnostico
	A endometriose pode ser assintomática em 2% a 22% das mulheres, mas na maioria dos casos envolve sintomas como:
· Dismenorreia
· Dispareunia de profundidade
· Dor pélvica não cíclica
· Disquezia
· Disuria, hematúria, polaciuria
· Alterações hábitos intestinas (distensão, hematoquezia, constipação)
· Infertilidade
O acometimento do nervo hipogástrico e do plexo sacral pode ocorrer quando há endometriose retro e paracervical.
A endometriose é investigada com base na história clínica da pct, antecedentes pessoais e familiares e exame físico.
No exame físico, é fundamental a observação de:
· Nodulações ou rugosidades enegrecidas em fundo de saco posterior (chocolate)
· Útero com pouca mobilidade sugere aderência pélvicaPelve
Congelada
(órgãos aderidos)
· Anexos fixos e dolorosos, assim como a presença de massas anexiais, podem estar relacionados a endometrioma
A extensão da endometriose pode variar muito entre as pacientes. Por conta disso, um estadiamento para avaliar objetivamente a extensão das lesões, grau de envolvimento ovariano, presença de aderências e comprometimento do fundo de saco de Douglas.
Exame de imagem
· USG transvaginalCom preparo intestinal
· USG pélvico
· Ressonância magnética
· Enema opaco ou colonos. (↓sensibil.)
· Na presença de sintomas intestinais
· Videolaparoscopia com biopsia
O USG TV é proposto como primeira escolha para investigação, a ressonância deve ser solicitada em casos de queixas típicas com resultados negativos no USG ou em casos de lesões em andar superior de abdômen ou múltiplos sítios de lesão.
O único biomarcador sérico usado com certa frequência é o CA-125, no entanto, possui baixa sensibilidade podendo ser alterado por outras doenças.
Assim, até o momento, o padrão-ouro para diagnostico consiste em laparoscopia com biopsia dirigida. Contudo, o diagnostico por cirurgia tem desvantagens inerentes a cirurgia como danos ao órgão, hemorragia, infecções e formação de aderência, além do custo financeiro.
Infertilidade e endometriose
	
O diagnóstico de infertilidade é feito em pacientes sexualmente ativas (3x semana), que não utilizam nenhum método contraceptivo e que não consegue engravidar.
A investigação de infertilidade deve começar: após 1 ano de tentativa para pacientes com 35 anos.
· Espermograma
· Dosagem de FSH e Estradiol para avaliar reserva ovariana (entre 2o e 5o dia do ciclo)
· Ultrassonografia transvaginal para contagem de folículos pré antrais para avaliar reserva ovariana (na primeira
· fase do ciclo)
· Dosagem de hormônio anti-Mulleriano para avaliar reserva ovariana
· Histerossalpingografia para avaliar tubas uterinas
· Histeroscopia ou Ultrassonografia para avaliar cavidade endometrial (ex.: presença de sinéquias uterinas)
Tratamento Clinico
O tratamento pode ser dividido em clinico, expectante farmacológico e cirúrgico. O uso de terapias medicamentosas para endometriose é baseado no fato de que a endometriose é responsiva aos hormônios. No entanto, a escolha vai depender da sintomatologia, localização das lesões, objetivos do tratamento e se deseja ou não preservar a fertilidade.
Hormonal
· AHCO
· Etinilestradiol 30mg + levonogestrel 
· Primeira escolha 
· Anovulação
· Progestágeno em uso continuo
· Medroxiprogesterona 150mg – 90 dias
· Dienogeste – (+) custo, (-) efeito colateral
· SIU – Levonogestrel – (+) adesão
· AINES
· Alivio de dores
· Diminui prostaglandina endometrial
· Análogos de GnRH
· Bloqueia eixo
· Sintomas menopausa - colateral
· 6 meses de uso máximo
· Pode causar osteoporose
Obs. Não utilizado em pct que desejam engravidar.
Tratamento cirúrgico
· Videolaparoscopia 
· Retirada dos focos de endometriose 
· Cauterização dos focos mínimos (que não consegue fazer a retirada) 
· Retirar as aderências 
· Pode espalhar as lesões
· Histerectomia e ooferectomia – definitiva
· Não é realizada em paciente jovem 
· Haverá sintomas de menopausa precoce. 
· Às vezes retira somente o útero, porém a paciente ainda poderá ter sintomas 
Indicação para cirúrgica imediata nos casos de:
· Endometrioma ovariano > 6cm 
· Lesão em ureter, íleo, apêndice ou retossigmoide (com sinais de suboclusão)
O tratamento cirúrgico diminui a reserva folicular pela retirada da cápsula dos endometriomas e consequente destruição
de tecido sadio. 
Recomenda-se o congelamento de óvulos antes de realizar videolaparoscopia se a paciente tiver idade mais avançada e sem prole constituída.
Salpingectomia (retirada das tubas) melhora fertilidade da paciente com hidrossalpinge que será submetida à Fertilização
in Vitro. No entanto, pode aumentar o risco de gestação ectópica por diminuição da luz da tuba.
A hidrossalpinge é a presença de cistos tubários, que provoca obstrução da tuba e acúmulo de líquido e, pelo mecanismo de vômica tubária, lança este líquido na cavidade uterina e impede a nidação.
Obs.: A FIV não aumenta chance de endometriose
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