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Acadêmicos de Gestão de Produção: Alessandra Conceição da Silva, Diego 
Henrique Magalhães, Ivan Mendes do Nascimento, Leonardo Ferreira da Cunha e 
Rebeca do Carmo Alencar 
Resumo 
Este estudo explora a aplicação integrada das ferramentas de gestão da qualidade 
Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE), diagrama de Ishikawa e 5W2H para 
identificar e tratar as causas da alta taxa de refúgio no processo produtivo de 
embalagens plásticas. O objetivo central é propor ações concretas para minimizar 
perdas, reduzir custos operacionais e promover a eficiência no uso de recursos 
produtivos. O trabalho detalha cada etapa da aplicação dessas ferramentas, destacando 
sua contribuição para a melhoria do processo produtivo e para a sustentabilidade 
empresarial. 
Palavras-chave: AMFE, Diagrama de Ishikawa, 5W2H, Gestão da Qualidade, 
Embalagens Plásticas. 
1. Introdução 
A busca pela excelência em processos produtivos tem se tornado um fator essencial 
para a competitividade das empresas no mercado atual. Em indústrias de fabricação, 
como nas embalagens plásticas, garantir a qualidade do produto final significa não 
apenas atender às expectativas do cliente, mas também reduzir desperdícios e custos 
operacionais. Entretanto, problemas como altas taxas de refúgio ainda são recorrentes 
e desativam abordagens estruturadas para serem solucionadas. 
O presente estudo investiga o problema das taxas elevadas de refúgio em embalagens 
plásticas, analisando suas causas e propondo soluções práticas com base na aplicação 
integrada das ferramentas de gestão da qualidade AMFE, diagrama de Ishikawa e 
5W2H. A escolha do tema é motivada pela relevância estratégica do setor de 
embalagens, que desempenha um papel crucial na cadeia de suprimentos e na 
conservação de produtos, e pela necessidade de promover a sustentabilidade no uso 
de recursos produtivos. 
Ao longo deste trabalho, serão apresentados os resultados obtidos com a aplicação das 
ferramentas mencionadas e as melhorias inovadoras no processo produtivo. Pretende-
se, assim, demonstrar a efetividade de um programa de gestão da qualidade na solução 
de problemas críticos de produção, contribuindo para o desenvolvimento sustentável 
das operações industriais. 
2. Fundamentação Teórica 
2.1 Gestão da Qualidade e sua Relevância no Contexto Industrial 
A gestão da qualidade é uma abordagem estratégica que visa aprimorar continuamente 
processos e produtos, garantindo que as operações atendam aos padrões exigidos 
pelos clientes e reduzam os custos operacionais associados a falhas e desperdícios. No 
setor de embalagens plásticas, onde o controle de especificações é crucial para garantir 
funcionalidade e estética, a presença de problemas como altas taxas de refúgio exige 
não apenas a produtividade, mas também a confiança da empresa e sua 
sustentabilidade no mercado competitivo. 
De acordo com Juran (2016), a qualidade não é apenas uma ferramenta de 
conformidade, mas uma filosofia de gestão que deve permear todos os níveis 
organizacionais. No caso das embalagens plásticas, a busca pela qualidade envolve a 
redução de defeitos como deformações e inconsistências dimensionais, o que exige 
uma abordagem estruturada e o uso de ferramentas adequadas para análise e solução 
de problemas. 
2.2 Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE) 
A AMFE é uma ferramenta sistemática para identificação e priorização de falhas 
potenciais em produtos e processos, com o objetivo de prevenir problemas antes que 
eles ocorram. No contexto do refúgio em embalagens plásticas, a AMFE permite mapear 
as falhas mais críticas, como limitações de máquinas e uso de matérias-primas de 
qualidade inconsistentes, atribuindo a cada falha uma pontuação baseada na 
severidade, ocorrência e detecção. 
Por exemplo, uma falha recorrente como o mau funcionamento de moldes pode ser 
extremamente grave por seu impacto direto na produção, exigindo ações prioritárias. 
Assim, a AMFE auxilia na tomada de decisões com base em dados concretos, 
orientando a empresa a direcionar recursos para os problemas mais relevantes. Essa 
abordagem proativa não apenas reduz as taxas de refúgio, mas também aumenta a 
confiabilidade do processo produtivo. 
2.3 Diagrama de Ishikawa: Identificação das Causas Raiz 
O diagrama de Ishikawa, ou espinha de peixe, é uma ferramenta essencial para 
identificar e organizar as possíveis causas de um problema em categorias lógicas. 
Aplicado ao problema de refúgio em embalagens plásticas, o diagrama permite 
visualizar as relações entre fatores como método, mão de obra, máquinas, materiais, 
meio ambiente e influência, fornecendo uma visão holística do processo produtivo. 
Por exemplo, ao analisar o alto índice de deformações nas embalagens, o diagrama 
pode evidenciar que a causa raiz está na falta de manutenção preventiva das máquinas 
e no treinamento insuficiente dos operadores. Essa visualização facilita o alinhamento 
entre as equipes de produção e qualidade, permitindo que ações corretivas sejam 
direcionadas com maior assertividade. Conforme Ishikawa (1986), a simplicidade do 
diagrama torna-o acessível para equipes multidisciplinares, promovendo uma cultura de 
colaboração na solução de problemas. 
2.4 Metodologia 5W2H: Transformando Análises em Ações 
Após a identificação das causas dos problemas, é essencial transformar as análises em 
ações práticas e mensuráveis. A metodologia 5W2H é uma ferramenta de planejamento 
que organiza as ações corretivas em sete questões fundamentais: o que será feito (O 
quê), por que será feito (Por que), onde será feito (Onde), quando será feito (Quando), 
quem será feito responsável (Quem), como será feito (Como) e quanto custará (Quanto). 
No caso de refugo em embalagens plásticas, o 5W2H pode ser usado para implementar 
ações como: 
• O quê: Realizar a operação regular das máquinas. 
• Por quê: Reduzir deformações nas embalagens. 
• Onde: Nas linhas de moldagem e corte. 
• Quando: Semanalmente, durante as paradas programadas. 
• Quem: Equipe de manutenção e supervisores de produção. 
• Como: Por meio de um cronograma de manutenção preventiva detalhado. 
• Quanto: R$ 5.000/mês, considerando insumos e mão de obra. 
A aplicação dessa metodologia não apenas orienta a execução das ações, mas também 
facilita o monitoramento de resultados e a identificação de ajustes necessários ao longo 
do processo. 
2.5 Integração das Ferramentas de Qualidade no Contexto do Estudo 
A combinação do AMFE, do diagrama de Ishikawa e do 5W2H oferece uma abordagem 
integrada e eficiente para lidar com problemas de qualidade no setor de embalagens 
plásticas. A AMFE identifica e prioridades de falhas críticas, o diagrama de Ishikawa 
organiza as causas raiz de maneira estruturada e o 5W2H transforma essas análises 
em planos de ação claros e objetivos. 
Quando aplicadas em conjunto, essas ferramentas permitem não apenas a resolução 
de problemas imediata, mas também a criação de uma base sólida para a melhoria 
contínua. Isso é especialmente relevante no contexto industrial, onde a redução de 
refúgio não só impacta positivamente os custos operacionais, mas também contribui 
para práticas mais sustentáveis, econômicas o desperdício de insumos e energia. 
 
 
O gráfico acima ilustra as principais causas de refúgio em embalagens plásticas em um 
processo produtivo específico. Ele está dividido da seguinte maneira: 
1. Calibração conveniente (35%): Representa a maior causa de refúgio, 
evidenciando a necessidade de melhorias nos ajustes das máquinas durante o 
processo de produção. 
2. Matéria-prima de baixa qualidade (25%): Mostra a influência significativa de 
insumos inconsistentes no desempenho do produto final. 
3. Falta de treinamento (20%): Demonstra que a capacitação insuficiente dos 
operadores impacta diretamente a qualidade das embalagens produzidas. 
4. Defeitos em moldes (10%): Aponta problemas técnicos que também são 
importantespara perdas no processo. 
5. Manutenção deficiente (10%): Reflete a falta de manutenção preventiva e 
corretiva como um fator menor, mas relevante. 
Comentário sobre o Gráfico 
Este gráfico destaca que a privacidade das máquinas é a principal causa de refúgio, o 
que sugere que intervenções nessa área podem trazer os maiores ganhos em redução 
de perdas. Isso está alinhado com as análises feitas no Diagrama de Ishikawa e reforça 
a necessidade de aplicação do AMFE para priorizar ações corretivas. Além disso, a 
importância da matéria-prima e do treinamento dos operadores indica que o problema 
de refúgio tem causas multifatoriais que exigem uma abordagem integrada, como a 
metodologia 5W2H, para mitigar cada uma delas de forma eficiente. 
3. Metodologia 
3.1 Objeto de Estudo 
O objeto de estudo deste trabalho é uma taxa elevada de refúgio no processo de 
produção de embalagens plásticas, especialmente nas etapas de moldagem e corte. Os 
refúgios estão associados a problemas como deformações, inconsistências 
dimensionais e falhas estéticas, que comprometem a acessibilidade do produto final aos 
clientes. 
3.2 Coleta de Dados 
Foram realizadas observações diretas no chão de fábrica, entrevistas com operadores 
e supervisores de produção e análises históricas de relatórios de refúgio. Os dados 
foram organizados em planilhas para facilitar sua análise por meio das ferramentas de 
qualidade. 
3.3 Aplicação das Ferramentas 
1. AMFE: Identificou e priorizou as falhas mais críticas no processo, como 
ocorrências internas de máquinas e uso de insumos de qualidade variável. 
2. Diagrama de Ishikawa: Organizado as causas potenciais dos problemas em 
categorias lógicas, destacando falhas em manutenção, treinamento e 
comunicação. 
3. 5W2H: Estruturou um plano de ação abrangente para corrigir as causas 
identificadas e prevenir sua recorrência. 
4. Considerações 
4.1 Resultados Obtidos 
A aplicação do AMFE revelou que 40% das falhas estavam relacionadas a deficiências 
internas das máquinas, enquanto 30% eram decorrentes de problemas com os insumos. 
O diagrama de Ishikawa corroborou essas descobertas, destacando a falta de padrões 
operacionais e a manutenção irregular como fatores importantes. 
O plano de ação 5W2H implementou soluções como a realização de treinamentos para 
operadores, a padronização de processos e a introdução de um cronograma de 
manutenção preventiva. Após três meses de aplicação, observou-se uma redução de 
20% na taxa de refúgio, com impacto positivo na eficiência operacional e na satisfação 
dos clientes. 
4.2 Conclusão 
Os resultados deste estudo demonstram que a integração de ferramentas de gestão da 
qualidade pode ser altamente eficaz na identificação e solução de problemas em 
processos produtivos. A redução da taxa de refugo em embalagens plásticas evidencia 
não apenas a previsão técnica das ações propostas, mas também sua relevância para 
a sustentabilidade e a competitividade empresarial. Este trabalho reforça a importância 
de programas estruturados de gestão da qualidade para promover a excelência nas 
operações industriais. 
5. Referências Bibliográficas 
ABNT. NBR 6023: Informação e documentação – Referências – Elaboração . Rio de 
Janeiro, 2018. 
FLORIANI, Denise. Metodologia de Pesquisa Científica . Florianópolis: Universidade do 
Sul de Santa Catarina, 2018. 
ISHIKAWA, Kaoru. Introdução ao Controle de Qualidade . Nova York: Productivity Press, 
1986. 
JURAN, Joseph M. Juran's Quality Handbook . Nova York: McGraw-Hill, 2016. 
PALADINI, Edson P. Gestão da Qualidade: Teoria e Casos . São Paulo: Atlas, 2020.

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