[FM2S] Slides - FMEA

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FMEA
Análise dos modos de falha e seus efeitos
O que vamos ver no curso?
O que é o FMEA
Tipos de FMEA
Por que usar o FMEA
Quando usar o FMEA
Passo a passo para se elaborar o FMEA
Exercícios e cases de aplicação do FMEA 
utilizando a planilha Excel 
O que é o FMEA?
O FMEA é uma metodologia (estruturada) que visa 
identificar, priorizar e limitar os modos de falha 
antes que elas possam acontecer, reduzindo 
custos e aumentando tanto a confiabilidade como 
a satisfação dos clientes finais.
É considerada uma ferramenta de qualidade e de 
melhoria contínua, que agrega valor ao produto ou 
serviço, gerando satisfação de clientes.
Sempre que você quiser extrair modos e efeitos de falhas, 
identificando possíveis causas raiz de problemas e solucioná-los de 
acordo com essa análise, você estará executando um FMEA.
O que é o FMEA
APQP/PPAP e FMEA
Planejamento
Desenho e desenvolvimento 
do produto
Desenho e desenvolvimento do processo
Validação do produto e do processo
Produção
Conceito inicial 
e aprovação
Aprovação
do programa
Protótipo Piloto Lançamento
Avaliação de retroalimentação e ação corretiva
Production
Component
development
RFP/RFQ Process
▪ Receber da OEM 
RFP/RFQ
▪ Definir a melhor 
proposta 
(solução/configuração)
▪ Definir melhor custo
▪ Alinhar proposta/cotação
APQP Projeto (Advanced
Product Quality Planning)
▪ Planejar e definir o 
cronograma
▪ Desenvolvimento do 
produto e verificação do 
cronograma
▪ Desenvolvimento do 
processo e verificação do 
cronograma
▪ Validação de produto e 
processo
▪ Carregamentos, Feedback, 
Avaliações e Ações 
Corretivas
▪ Responder RFQ/RFP
▪ Cotação/documentos
▪ Proposta 3D
▪ Registros de desenvolvimento
▪ Autorização mudança de engenharia
▪ Aprovação de Engenharia
▪ DFMEA
▪ Diagrama de fluxo de processo
▪ PFMEA
▪ Plano de controle
▪ Estudo sistema de análise de mediações 
(MSA)
▪ Resultado dimensional
▪ Registro de ensaios de 
material/performance
▪ Estudo do processo inicial
▪ Documentação de laboratório 
qualificado
▪ Relatório do lote de aparência
▪ Lote piloto
▪ Amostra mestra
▪ Verificações adicionais
▪ Exigência específica do cliente
▪ Certificado de submissão de peça (PSW)
PPAP Entrega (Production Part Approval Proccess)
PFMEA - Troca de um pneu furado
Item
Etapa do 
processo
Entrada do processo
Falhas possíveis Atual
Modo Efeito(s) Causa(s) Controles atuais
Índices
S O D R
1 Baixar Carro
Macaco Emperrado Não desce
Falta de 
manutenção
Nenhum 10 2 6 120
Método Incorreto Não desce Falta treinamento Nenhum 10 4 7 280
Ser humano Sem instrução Não desce Falta treinamento Nenhum 10 6 6 360
2 Apertar parafusos
Parafuso
Parafuso espanado Falta aperto Aperto excessivo 7 4 8 224
Parafuso enferrujado Quebra do parafuso
Falha tratamento 
superficial
7 1 6 42
Operador ficava 
ocioso enquanto 
não havia geração 
de resíduos
Desperdício de 
tempo
Tarefa atribuída ao 
funcionário errado
9 1 1 9
Ferramentas
Inadequada
Não consegue 
apertar
Má seleção 10 3 3 90
Espanada
Não consegue 
apertar
Desgaste 10 7 7 490
Seus objetivos principais são:
▪ reconhecer e analisar as falhas potenciais no
processo e produto;
▪ elencar ações que possam eliminar ou 
minimizar a ocorrência da falha;
▪ realizar estudos documentados para que no 
futuro possam ser utilizados para contribuir 
em revisões de projetos ou processo.
Objetivos FMEA
Evolução do FMEA
Exército americano, para avaliar 
confiabilidade e criticidade em seus 
equipamentos
NASA (Projeto Apollo) Indústria automotiva/autopeças 
(QS 9000/ISO/TS 16949)
1949
Utilizado em diversos 
segmentos da indústria, como 
também em processos 
administrativos
1963 1980/1990s Atualmente
Tipos de FMEA
(FMECA, PFMEA, DFMEA, etc.)
Uma grande confusão em relação ao FMEA são os seus tipos, 
que têm nomes diferentes. Na prática, são a mesma coisa e são 
preenchidos de maneira muito similar, entretanto, para cada 
aplicação ganharam um nome. 
A seguir vamos ver um pouco de cada um desses tipos e suas 
particularidades.
São eles:
▪ FMECA;
▪ DFMEA;
▪ PFMEA;
▪ SeFMEA;
▪ SFMEA;
▪ HFMEA;
▪ FMEA Ambiental.
Tipos de FMEA
FMECA (Failure Mode, Effects And Criticality
Analysis – Análise dos Efeitos e Criticidade dos 
Modos de Falha) consiste de uma metodologia 
para examinar todos os modos de falha de um 
sistema (produto, processo e serviço), o efeito 
potencial da falha sobre o desempenho, a 
segurança do sistema e a severidade desse 
efeito. 
A diferença entre FMEA e FMECA é que a 
primeira é uma técnica qualitativa utilizada na 
avaliação de um projeto, enquanto a segunda é 
composta do FMEA e da Análise Crítica (CA).
FMECA = FMEA + C onde, 
C = Criticalidade = (Ocorrência) x (Severidade) 
FMEA X FMECA
FMEA de Projeto (DFMEA) – É usado para analisar produtos antes 
que eles sejam liberados para a manufatura, enfocando os modos 
potenciais de falha causados pelas deficiências do projeto (abrange: 
componentes, subconjuntos, conjuntos ou sistemas. Clientes: outros 
projetistas, Engª Processo, Produção e usuário final);
FMEA de Processo (PFMEA) – É usado para analisar os processos de 
manufatura e montagem, enfocando os modos de falhas causados 
pelas deficiências do processo ou montagem (abrange: máquinas, 
dispositivos, equipamentos e pessoas. Clientes: próximas operações, 
Assistência Técnica e usuário final).
Tipos de FMEA
Elaborado quando o projeto do produto é 
realizado antes do projeto do processo.
Explora a possibilidade de mau funcionamento do 
produto, vida útil reduzida e preocupações 
regulatórias e de segurança derivadas de:
Design FMEA ou FMEA Projeto ou DFMEA
▪ Propriedades do material;
▪ Geometria / Tolerâncias;
▪ Interfaces com outros componentes e / ou sistemas;
▪ Ruído de engenharia: ambientes, perfil do usuário, 
degradação, interações de sistemas.
Aplicação do FMEA antes e/ou durante o processo 
de produção
Descobre falhas que afetam a qualidade do 
produto, confiabilidade reduzida do processo, 
insatisfação do cliente e riscos ambientais ou de 
segurança derivados de: 
Process FMEA ou FMEA Processo ou PFMEA
▪ Fatores humanos;
▪ Métodos seguidos durante o processamento;
▪ Materiais utilizados;
▪ Impacto dos sistemas de medição na aceitação; 
▪ Fatores ambientais no desempenho do processo.
FMEA de Serviços (SeFMEA) – É uma derivação do PFMEA, usado para 
identificar como um processo pode fracassar em atender os requisitos 
críticos dos clientes, recuperando-os com ações imediatas caso ocorram 
problemas na entrega do serviço e implantando as ações que devem ser 
tomadas para tornar o processo à prova de erros; 
FMEA de Sistema (SFMEA) – É uma derivação do DFMEA, usada para 
identificar possíveis falhas associadas a sistemas e subsistemas do 
projeto ainda na fase de sua concepção.
Tipos de FMEA
FMEA de Assistência Médica (HFMEA) - É uma adaptação do PFME, 
usada para identificar possíveis falhas e suas causas antes que os 
serviços futuros sejam fornecidos, proporcionando oportunidades para 
melhorar os serviços atuais e mitigar riscos que poderiam resultar em 
riscos graves para o paciente.
FMEA Ambiental – É uma adaptação do PFMEA, usado para identificar 
os aspectos e impactos ambientais gerados pelo processo, analisando as 
causas mais críticas e mitigando riscos ao ambiente.
Tipos de FMEA
Por que e quando 
usar o FMEA?
Consiste também em 
possibilidade de reduzir custos 
caso modificações sejam 
necessárias no futuro.
Para antever e minimizar falhas sistêmicas 
em produtos ou processos, assim como 
seu efeito sobre o conjunto, aumentando 
sua confiabilidade.
Por que usar o FMEA?
Sistema Projeto Processo Serviço
Ajuda a selecionar a melhor 
alternativa de projeto. 
Estabelece uma prioridade de ações 
de melhoria de projeto
Identifica as deficiências no 
processo e oferece um plano de 
ações corretivas
Auxilia nas análises dos fluxos de 
trabalho.
Ajudaa determinar redundância. 
Fornece informações para ajudar 
através da verificação do projeto do 
produto e testes
Identifica as características críticas 
e/ou significativas e ajuda o 
desenvolvimento dos planos de 
controle. 
Auxilia nas análises dos sistemas 
e/ou processos e identifica as 
deficiências das tarefas.
Ajuda na definição da base para os 
procedimentos de diagnóstico em 
nível de sistema. 
Ajuda a identificar as características 
críticas ou significativas.
Estabelece uma prioridade de 
ações corretivas.
Identifica as tarefas críticas ou 
significativas e ajuda no 
desenvolvimento dos planos de 
controle. 
Aumenta a probabilidade de que os 
problemas potenciais sejam 
considerados. 
Auxilia na avaliação dos 
requerimentos de projeto e 
alternativas. 
Auxilia na análise dos processos 
de manufatura e montagem. 
Estabelece uma prioridade para as 
ações de melhoria. 
Identifica as falhas potenciais do 
sistema e sua interação com outros 
sistemas ou subsistemas.
Ajuda a identificar e eliminar os 
problemas potenciais de segurança.
Ajuda a identificar 
antecipadamente as falhas nas 
fases de desenvolvimento do 
produto.
Documenta as razões para as mudanças. 
Benefícios do FMEA
Quando usar o FMEA?
Ao se projetar um novo 
produto ou processo
Ao se executar um 
processo existente de 
forma diferente
Quando se tem uma meta 
de melhoria de qualidade 
para um processo 
específico
Quando se precisa 
entender e melhorar 
falhas de um processo
Periodicamente, durante 
a vida de um produto ou 
processo
Define: compreender os riscos do projeto;
Analyse: compreender como as etapas do processo se relacionam
com o risco e priorizar variáveis de entrada;
Improve: compreender os riscos de implementação da melhoria;
Control: estabelecer a eficácia de um plano de controle.
Pode ser usado em várias fases do 
roteiro DMAIC em projetos de melhoria 
contínua (Lean Seis Sigma):
Quando usar o FMEA?
Alguns exemplos
de FMEA
Buscar ferramentas 
no porta malas
Soltar parafuso
Levantar carro Retirar pneu furado
Colocar estepe Abaixar carro
Apertar parafusos Guardar ferramentas
PFMEA
Troca de um pneu furado
PFMEA - Troca de um pneu furado
Item
Etapa do 
processo
Entrada do processo
Falhas possíveis Atual
Modo Efeito(s) Causa(s) Controles atuais
Índices
S O D R
1 Baixar Carro
Macaco Emperrado Não desce
Falta de 
manutenção
Nenhum 10 2 6 120
Método Incorreto Não desce Falta treinamento Nenhum 10 4 7 280
Ser humano Sem instrução Não desce Falta treinamento Nenhum 10 6 6 360
2 Apertar parafusos
Parafuso
Parafuso espanado Falta aperto Aperto excessivo 7 4 8 224
Parafuso enferrujado Quebra do parafuso
Falha tratamento 
superficial
7 1 6 42
Operador ficava 
ocioso enquanto 
não havia geração 
de resíduos
Desperdício de 
tempo
Tarefa atribuída ao 
funcionário errado
9 1 1 9
Ferramentas
Inadequada
Não consegue 
apertar
Má seleção 10 3 3 90
Espanada
Não consegue 
apertar
Desgaste 10 7 7 490
Inspecionar e 
higienizar laranjas
Cortar laranjas
Extrair suco Envasar o suco
Descartar resíduos
PFMEA
Extração de suco de laranja
PFMEA - Extração de suco de laranja
Item
Etapa do 
processo
Entrada do processo
Falhas possíveis Atual
Modo Efeito(s) Causa(s) Controles atuais
Índices
S O D R
1 Extração do suco
Extrair o suco 
utilizando o 
espremedor
Extração não 
eficiente
Formação de 
estoque em 
processo
Falta de treinamento 
do operador
10 4 3 120
Parte do suco 
derrama sobre a 
mesa
Desperdício de suco
Falta de treinamento 
do operador
10 4 2 80
Espremedor não 
possui capacidade 
suficiente para 
processar 
eficientemente
Formação de 
estoque em 
processo
Espremedor 
subdimensionado
10 4 1 40
Fadiga dos 
funcionários
Diminuição do ritmo 
de trabalho
Ergonomia (bancada 
baixa)
10 9 6 540
Trabalho repetitivo 10 9 5 450
2 Envase do suco
Envasar o suco em 
copos
Mosquitos e moscas 
na embalagem
Descarte do suco
Inexistência de 
medidas sanitárias 
para evitar 
mosquitos e moscas 
no ambiente de 
produção
8 7 1 56
PFMEA - Extração de suco de laranja
Item
Etapa do 
processo
Entrada do processo
Falhas possíveis Atual
Modo Efeito(s) Causa(s) Controles atuais
Índices
S O D R
3
Descarte dos 
resíduos
Descartar o bagaço da 
laranja no lixo
Mão do funcionário 
encosta no interior 
do lixo
Contaminação
Contato do 
funcionário com 
parte do lixo
7 7 6 294
Operador ficava 
ocioso enquanto 
não havia geração 
de resíduos
Desperdício de 
tempo
Tarefa atribuída ao 
funcionário errado
9 1 1 9
4 Corte das laranjas
Cortar a laranja em 
duas metades 
aproximadamente 
iguais
Espremedor não 
possui capacidade 
suficiente para 
processar 
eficientemente
Ociosidade do 
funcionário 
responsável pelo 
corte
Processo de 
extração do suco 
formou um gargalo
8 1 3 24
Local de corte 
inadequado
Desperdício de suco
Falta de recipiente 
para drenar líquido 
no momento do 
corte
10 1 4 40
5
Inspeção e 
higienização das 
laranjas
Inspecionar e 
higienizar laranjas e 
passá-las ao 
funcionário 
responsável pelo corte
Espremedor não 
possui capacidade 
suficiente para 
processar 
eficientemente
Ociosidade do 
funcionário 
responsável pela 
inspeção
Processo de 
extração do suco 
formou um gargalo
8 1 3 24
Como elaborar um 
FMEA
Inicializar FMEA
Selecionar item/componente 
de análise
Identificar modos potenciais 
de falha do item
Selecionar um modo de falha 
para analisar
Identificar efeito do modo de 
falha analisado
Determinar a severidade do 
efeito
Identificar as causas potenciais 
do modo de falha
Estimar a probabilidade de 
ocorrência do modo de falha
A severidade e/ou 
Probabilidade de ocorrer
necessita de ação
Propor as ações corretivas de 
diminuição ou eliminação
Notas, recomendações e ações
Existem mais modos
de falha para analisar
Existem outros itens
para analisar
Conclusão do FMEA
Definir data da próxima revisão
A
A
Fluxograma FMEA
S S
S
N
NN
Roadmap FMEA
Atividades
Formalize o projeto. 
Defina âmbito, limites, 
objetivos, equipe e 
cronograma. Colete 
informações (desenhos, 
esquemas, fluxograma, 
diagramas) e histórico de 
não conformidades 
(retrabalhos, capabilidade, 
ppm, etc).
Faça um "brainstorming" 
para identificar modos de 
falhas; Identifique efeitos 
(funções e impactos no 
cliente) e determine 
causas potenciais. 
Identifique os controles 
atuais (preventivos e 
detectivos).
Defina os riscos atuais: 
severidade (S), 
ocorrência(O) e 
capacidade de detecção 
(D). Calcule o RPN 
(SxOxD). Priorize os 
modos de falha que 
justifiquem planos de 
ação preventiva.
Procurar ações para os 
RPN's priorizados. Aplicá-
las. Nomeie responsáveis 
e defina prazo para as 
ações. Reclassifique os 
riscos e calcule o novo 
RPN. Registrar em 
histograma a evolução 
dos RPN's.
Avalie as melhorias 
implementadas, 
documente e apresente 
resultados. Resuma e 
comunique os riscos do 
projeto.
Ferramentas
Fluxograma (PFMEA); 
Diagrama de Blocos 
(DFMEA); SIPOC.
Brainstorming;
Diagrama Ishikawa;
5 Porquês;
Matriz de Criticidade (GUT).
Histograma
Saídas
Base para análise;
Equipe preparada e 
convocada.
Análise concluída Riscos priorizados Riscos reclassificados
Eficácia das ações 
implementadas
5. Verificar e 
documentar
4. Melhorar
3. Avaliar
e priorizar
2. Analisar 
1 . Planejar e 
preparar 
FMEA
▪ Brainstorming
▪ Mapa de processo
▪ Histórico processo
▪ Procedimentos
▪ Conhecimento
▪ Experiência
▪ Ações preventivas
▪ Ações de detecção
▪ Histórico das ações 
tomadas
OUTPUTSINPUTS
Definição do objetivo, escopo do produto ou processo;
Definição do cliente;
Identificação de funções, requisitos e especificações;
Identificação de modos de falha potenciais;
Identificação dos efeitos potenciais de cada falha;
Identificação das causas potenciais.
Identificação dos controles;
Cálculo do risco: nº de prioridadede risco (RPN);
Gestão dos maiores RPN’s e ações recomendadas;
Responsabilidade da Direção.
Estrutura FMEA
Abordagens FMEA
Bottom
up
Top down
Mas, antes, vamos começar 
esclarecendo os componentes, com 
algumas definições!
A seguir, vamos ver como 
se elabora este FMEA!
Definições
Função: Determinação das necessidades e expectativas.
Ex: Funcionamento do motor
Falha: perda da função de nosso objeto de estudo, quando ele é 
solicitado. Ex: Desligamento repentino do motor
Modo de falha: é a maneira pela qual um sistema, processo ou produto 
pode falhar em atender a determinados requisitos. Ex: O motor apresenta 
falha e/ou desligamento sem aviso prévio
Efeito do modo de falha: diz respeito à(s) consequência(s) que essa falha 
traz para os processos e clientes. Ex: Risco de acidentes graves para os 
ocupantes
Definições
Causa: indicação de deficiência no projeto ou processo, que resulta 
no modo de falha, podendo:
▪ Ser fatores ambientais;
▪ Ser erros humanos;
▪ Estar no próprio componente ou em componentes próximos.
Cliente: no FMEA, são considerados clientes:
▪ Cliente final utilizador;
▪ Próxima operação do fabrico interno;
▪ Próximas operações na cadeia de fornecimento;
▪ Linha de montagem do fabricante (OEM);
▪ Regulamentações.
Definições
Planejar e preparar
1.1 Escolha do assunto a tratar
1.2 Organizar estudo
1.3 Reunir informações (difundir)1
Escolha do assunto a tratar
Sistematizar o FMEA conduziria a 
validar o que já está dominado, 
ou seja, “inventar a roda”: e 
conduz a custos acrescidos 
“desperdícios”.
Sempre que houver riscos 
pressentidos ou medidos, 
inovações ou áreas mal 
dominadas ou mesmo 
desconhecidas, ou simplesmente 
apostas importantes para a 
empresa, deve-se aplicar o FMEA 
ou enriquecê-lo, caso já existir.
Problema 
recorrente
Componente 
reconduzido
Componente 
inovador
Risco 
localizado FMEA
Segurança de 
funcionamento + 
FMEA
FMEA centrado nos 
riscos
Atualizar FMEA
Organizar o estudo
▪ Tipo de FMEA
▪ Produto/Processo/Cliente 
(Para produtos ou processos longos ou complexos, dividir em “partes”)
▪ Objetivos (escopo) do estudo
▪ Limites (restrições/fronteiras) do estudo
▪ Composição da equipe e cronograma de reuniões
▪ Diretrizes legais
▪ Regras e premissas
▪ Treinamento da equipe
▪ Logística de reunião
▪ Organização da documentação
▪ Relatórios, folhas de análise, histogramas(Facilitador + máximo 6 pessoas)
Reunir informações (difundir)
PFMEA:
▪ Definir as etapas do processo;
▪ Fluxograma
Além de planos, desenhos, amostras, 
histórico da qualidade (não 
conformidades externas e internas)
(Marcar 1ª reunião com a equipe 
para esclarecimentos de dúvidas)
DFMEA:
▪ Definir a hierarquia do sistema; 
▪ Diagrama de bloco;
▪ P-Diagrama
▪ Matriz de interface
FMEA e outras ferramentas
Histograma
É um gráfico de frequência que tem como objetivo ilustrar como uma 
determinada amostra ou população de dados está distribuída. Ele mede 
quantas vezes temos determinado valor dentro dessa nossa distribuição de 
dados. É uma das sete ferramentas da qualidade, que nos ajudam a 
controlar processos tanto na indústria como no setor de serviços.
É uma das melhores ferramentas para se mapear e medir um 
processo, fornecendo uma imagem visual de um processo que está 
sendo estudado. Esta imagem é feita por meio de uma 
representação gráfica de uma série de atividades que definem o 
processo e a sequência entre elas. 
Fluxograma
FMEA e outras ferramentas
Diagrama 
de blocos
Um DFMEA deve começar com um diagrama de blocos para o sistema, 
subsistema e/ou componente analisado. Ele indica o fluxo de informações, 
energia, força, fluido, etc. O objetivo é indicar claramente as entradas 
(inputs), o processo desenvolvido (função) e as saídas (outputs) dos blocos, 
ilustrando as relações primárias entre os itens cobertos na análise e 
estabelecendo uma ordem lógica para a análise.
O P-Diagrama faz parte do trabalho de preparação para o 
preenchimento do formulário DFMEA. Os sinais de entrada do 
sistema / cliente e as funções ou saídas produzidas pelo item sob 
investigação são enumeradas no P-Diagrama. Além das funções 
"ideais" produzidas pelo item, o P-Diagrama captura as saídas ou 
efeitos colaterais indesejados ou indesejáveis. 
P-
Diagrama
Preparação
Informação
DIAGRAMA DE 
BLOCOS
P-DIAGRAMA
Identificação Função
Priorização dos 
riscos
Efeito 
potencial
Causa
Modo de 
falha
Determinação de 
ações
FMEA e outras ferramentas
FMEA e outras ferramentas
Matriz de 
interface
A Matriz de interface é um gráfico com os subsistemas e / ou componentes 
(dependendo do escopo do FMEA) nos eixos vertical e horizontal. O gráfico 
mostra quais interfaces devem ser consideradas na análise e o tipo de 
interface.
Ela pode identificar as interfaces que foram perdidas no diagrama de 
blocos do FMEA; nesse caso, o diagrama de blocos pode ser atualizado.
Analisar
2.1 Nivelar informações (Itens/Funções)
2.2 Identificar os modos de falha potencias
2.3 Determinar os efeitos potenciais
2.4 Determinar as causas
2.5 Determinar a capacidade de detecção (controles atuais)
2
Modelo - Planilha FMEA
Item/Etapa Função
Modo de 
Falha
Efeito de 
Falha
S
e
v
e
ri
d
a
d
e
 (
S
)
Causa de falha
O
c
o
rr
ê
n
c
ia
 (
O
)
Controles atuais
D
e
te
c
ç
ã
o
 (
D
)
R
is
c
o
 (
N
P
R
)
Ações 
recomendadas
Responsável/ 
Prazo
Ação 
tomada
Resultado
S
e
v
e
ri
d
a
d
e
O
c
o
rr
ê
n
c
ia
D
e
te
c
ç
ã
o
R
is
c
o
 (
N
P
R
)
D
E
S
E
N
V
O
L
V
IM
E
N
T
O
C
A
B
E
Ç
A
L
H
O
Análise do modo e efeito das falhas - FMEA de Projeto ( ) de Processo ( ) FMEA Nº:
Página de 
Projeto/Processo: Nome/Código produto:
Máquina/Operação: 
Data Início: Data Limite:
Revisão/Data:
Preparado por: Responsável. Projeto/Processo: Aprovação da Gerência:
Equipe:
Etapas para preenchimento 
Planilha FMEA
Mapeamento
fluxograma
Identificação dos 
efeitos pelo cliente
Definição dos valores da severidade 
(S) e identificação da classificação
Desmembrar da função de 
cada etapa do processo
Identificação dos 
modos de falha
Identificação das causas e 
respectivos valores de ocorrência
Definição dos valores 
de ocorrência (O)
Definição dos controles 
preventivos
Definição dos controles 
detectivos
Definição dos valores 
de detecção (D)
Atribuições de valores 
RPN
Recomendação de 
ações de melhoria
Nova atribuição de 
RPN
Tomada das ações
DFMEA PFMEA
Quais são os principais objetivos Qual o objetivo primário da operação
O que o item deve ou não fazer
Qual a operação que se pretende ou não 
fazer
Quais funções se relacionam
A função está escrita na forma: “faça esta 
(operação) com esta (peça ou conjunto) com 
esta (ferramenta)”
Quais funções relacionadas à segurança são 
importantes para esse item
Qual é o padrão de desempenho
Qual é a performance padrão dessa 
operação
Item/função
Item/Função
Modo de falha 
potencial
Efeito potencial 
da falha
S
Causa potencial
da falha
Sistema bicicleta
Deve fornecer transporte seguro e 
confiável, incluindo distâncias seguras 
de parada e operação segura sob 
todas as condições de uso do cliente, 
conforme definido na especificação 
técnica.
Subsistema Cj. Freio de mão
Providenciar o correto nível de atrito 
entre pastilha de freio e aro da roda 
para parar a bicicleta com segurança 
na distância requerida, sob todas as 
condições de operação.
Cabo de freio
Fornecer movimento ajustável e 
calibrado entre alavanca de freio e 
pinça de freio, sob condições 
específicas de uso e ambiente 
operacional.
Item/função (DFMEA)
Item/Função
Modo de falha 
potencial
Efeito 
potencial da 
falha
S
Causa potencial
da falha
Obter fornecedor – Área Manutenção
Obter 
fornecedores
Definir fornecedores para garantir as peças 
necessárias para a manutenção dos 
equipamentos
Item/função (PFMEA)
DFMEA PFMEADe que maneira o item pode falhar ao executar as 
funções pretendidas
De que maneira a operação pode falhar ao executar a 
função pretendida
De que maneira o item pode executar uma função não 
intencional
De que maneira a operação pode executar uma função 
não intencional
O que poderia dar errado com esse item O que poderia dar errado nessa operação
O que poderia dar errado nas interfaces Por que uma peça seria rejeitada nessa operação
Como o item pode ser mal utilizado
Quais características significativas do produto podem 
ser modos de falha em potencial
Modos potenciais de falha
Item/Função
Modo de falha 
potencial
Efeito potencial 
da falha
S
Causa potencial
da falha
Sistema bicicleta
Deve fornecer transporte seguro e 
confiável, incluindo distâncias seguras 
de parada e operação segura sob 
todas as condições de uso do cliente, 
conforme definido na especificação 
técnica
Não para na distância 
requerida.
Subsistema Cj. Freio de mão
Providenciar o correto nível de atrito 
entre pastilha de freio e aro da roda 
para parar a bicicleta com segurança 
na distância requerida, sob todas as 
condições de operação
Insuficiente atrito entre 
pastilha de freio e rodas 
durante condições de 
chuva pesada.
Cabo de freio
Fornecer movimento ajustável e 
calibrado entre alavanca de freio e 
pinça de freio, sob condições 
específicas de uso e ambiente 
operacional
Quebra do cabo.
Modos potenciais de falha (DFMEA)
Item/Função
Modo de falha 
potencial
Efeito 
potencial da 
falha
S
Causa potencial
da falha
Obter fornecedor – Área Manutenção
Obter 
fornecedores
Definir fornecedores para garantir as peças 
necessárias para a manutenção dos 
equipamentos
Falta fornecedor
Ter o fornecedor, mas 
sem as peças e 
pessoas necessárias
Fornecedor não 
recebeu serviços 
antigos
Modos potenciais de falha (PFMEA)
DFMEA PFMEA
Qual é a consequência dessa falha
Se o item falhar, quais serão as consequências no nível local? E 
no próximo nível superior? No nível do sistema? No usuário 
final
Se a operação falhar, quais serão as consequências na operação 
local? E no próximo estágio das operações? E ao nível da 
planta? E ao nível do sistema? E no usuário final
Se o item falhar, como o cliente o vê ou se sente
A falha causará danos potenciais aos usuários finais
A falha causará danos potenciais a equipamentos ou 
operadores
A falha causará uma possível violação dos regulamentos A falha causará violação dos regulamentos
Efeitos potenciais de falha
Item/Função
Modo de falha 
potencial
Efeito potencial 
da falha
S
Causa potencial
da falha
Sistema bicicleta
Deve fornecer transporte seguro e 
confiável, incluindo distâncias seguras 
de parada e operação segura sob 
todas as condições de uso do cliente, 
conforme definido na especificação 
técnica
Não para na distância 
requerida
Possível acidente ou 
lesão ao operador 
sem aviso
Subsistema Cj. Freio de mão
Providenciar o correto nível de atrito 
entre pastilha de freio e aro da roda 
para parar a bicicleta com segurança 
na distância requerida, sob todas as 
condições de operação
Insuficiente atrito entre 
pastilha de freio e rodas 
durante condições de 
chuva pesada
Roda da bicicleta não 
desacelera quando a 
alavanca de freio é 
acionada, resultando 
em acidente
Cabo de freio
Fornecer movimento ajustável e 
calibrado entre alavanca de freio e 
pinça de freio, sob condições 
específicas de uso e ambiente 
operacional
Quebra do cabo
O operador é incapaz 
de fechar as pinças 
do freio, rodas não 
desaceleram, possível 
acidente
Efeitos potenciais de falha (DFMEA)
Item/Função
Modo de falha 
potencial
Efeito potencial 
da falha
S
Causa potencial
da falha
Obter fornecedor – Área Manutenção
Obter 
fornecedores
Definir fornecedores para garantir as peças 
necessárias para a manutenção dos 
equipamentos
Falta fornecedor
Não ter o 
equipamento 
revisado para 
trabalhar sem falhas
Ter o fornecedor sem 
as peças e pessoas 
necessárias
Manutenção 
preventiva 
inadequada e 
demorada
Fornecedor não 
recebeu serviços 
antigos
Não ter o 
equipamento 
revisado para 
trabalhar sem falhas
Efeitos potenciais de falha (PFMEA)
DFMEA PFMEA
Como pode ocorrer a falha
O que poderia causar a falha do item dessa maneira
O que poderia causar a falha da operação dessa 
maneira
Que circunstâncias podem levar o item a não 
desempenhar a função pretendida
Que circunstâncias podem levar a operação a não 
desempenhar a função pretendida
Por que poderia ocorrer a falha
Qual é o mecanismo da falha
Causas
Item/Função
Modo de falha 
potencial
Efeito potencial 
da falha
S
Causa potencial
da falha
Sistema bicicleta
Deve fornecer transporte seguro e 
confiável, incluindo distâncias seguras 
de parada e operação segura sob 
todas as condições de uso do cliente, 
conforme definido na especificação 
técnica
Não para na distância 
requerida
Possível acidente ou 
lesão ao operador 
sem aviso
Insuficiente atrito entre alavanca 
de freio e rodas durante condições 
de chuva pesada
Sistema de freio mal ajustado pelo 
usuário
Baixa eficiência sistema de 
freio(alavanca, cabos, pinças)
Peso excessivo do usuário
Cabo de freio
Fornecer movimento ajustável e 
calibrado entre alavanca de freio e 
pinça de freio, sob condições 
específicas de uso e ambiente 
operacional
Quebra do cabo
O operador é incapaz 
de fechar as pinças 
do freio, rodas não 
desaceleram, possível 
acidente
Corrosão da fiação do cabo 
devido à seleção errada do 
material
Rachaduras por fadiga na fiação 
do cabo devido à espessura 
inadequada do cabo
Causas potenciais de falha (DFMEA)
Causas potenciais de falha (DFMEA)
Item/Função Modo potencial de falha Causa potencial da falha
Sistema bicicleta
Insuficiente atrito entre pastilha 
de freio e rodas durante 
condições de chuva pesada
Subsistema 
Cj. Freio de mão
Insuficiente atrito entre pastilha 
de freio e rodas durante 
condições de chuva pesada
Quebra do cabo
Cabo de freio Quebra do cabo
Em alguns 
casos, a causa 
em um FMEA do 
sistema será o 
modo de falha 
no FMEA de 
subsistema ou 
componente. 
ATENÇÃO
FMEA e outras ferramentas
5 Porquês
Os Cinco Porquês é uma técnica desenvolvida por Taiichi Ohno, 
criador do Sistema Toyota de Produção. 
Perguntando "por quê" cinco vezes, a equipe poderá descobrir a 
progressão das relações de causa e efeito por trás de um problema 
e a causa raiz que está abaixo da superfície. 
Identificar a "causa" correta em um FMEA é um dos conceitos 
mais importantes em FMEAs eficazes. Uma causa semianalisada
tem pouco valor, pois a causa é o coração e a alma do FMEA. 
Para problemas de alto risco, é essencial que a causa raiz seja 
identificada. Os Cinco Porquês é uma técnica útil para ajudar a 
garantir que a equipe do FMEA alcance a causa raiz. 
FMEA e outras ferramentas
Diagrama 
Ishikawa 
(“Espinha de 
peixe”)
Uma das sete ferramentas da qualidade, esta técnica foi proposta 
por Kaoru Ishikawa, para descobrir, organizar e resumir 
conhecimento de um grupo a respeito das possíveis “causas” 
que contribuem para um determinado “efeito”.
Uma das grandes vantagens do diagrama está no fato de ele 
fornecer uma conexão visual entre o efeito observado (disposto no 
lado direito do diagrama) e todos os possíveis fatores que 
contribuem para que ele ocorra (dispostos à esquerda). As espinhas 
principais representam as causas primárias (macrocausas) do 
problema e as ramificações dessas espinhas representam as causas 
secundárias ou oriundas de processos anteriores.
DFMEA PFMEA
O que já está em vigor que poderia evitar a causa
O que ainda não está em vigor mas está atualmente planejado, que poderia prevenir a causa
Quais diretrizes de projeto, padrões de projeto, 
uso das lições de campo aprendidas, ou outras 
tarefas do tipo prevenção estão planejadas ou já 
implementadas quepoderiam prevenir a causa
Quais provas de erros de projeto ou processo, 
instruções de trabalho, controle de 
equipamentos, manutenção preventiva, ou outras 
tarefas do tipo prevenção estão planejadas ou já 
em uso que poderiam prevenir a causa
Controle de prevenção 
DFMEA PFMEA
O que já está em vigor que poderia detectar a causa
O que ainda não está em vigor mas está atualmente planejado, que poderia detectar a causa
Que testes, análises ou outras tarefas analíticas ou 
físicas já estão em uso ou planejadas que 
poderiam detectar a causa antes do lançamento
Quais inspeções do operador, detecção de erros 
na estação, no teste final, medições, ou outras 
tarefas do tipo detecção estão realmente em uso 
ou atualmente planejadas, que poderiam detectar 
a causa antes de o produto deixar a planta
Controle de detecção
Avaliar e priorizar
3.1 Atribuir índice de severidade (S)
3.2 Atribuir índice de ocorrência (O)
3.3 Atribuir índice de detecção (D)
3.4 Calcular RPN (nº prioridade de risco)
3.5 Priorizar RPN
3
Efeito
Severidade do Efeito no Produto –
Efeito no cliente
Severidade do Efeito no Processo –
Efeito na Manufatura/Montagem
Índice de 
severidade
Perigoso sem aviso prévio
Quando o modo de falha potencial afeta a segurança na 
operação do veículo e/ou envolve a não conformidade com 
a legislação governamental sem aviso prévio.
Pode pôr em perigo o operador (máquina ou montagem)
sem aviso prévio.
10
Perigoso com aviso prévio
Quando o modo de falha potencial afeta a segurança na 
operação do veículo e/ou envolve a não conformidade com 
a legislação governamental com aviso prévio.
Pode pôr em perigo o operador (máquina ou montagem)
com aviso prévio.
9
Muito alto Veículo/item inoperável (perda das funções primárias).
Ou 100% dos produtos podem ter que ser sucateados, ou o 
veículo/item é reparado no departamento de reparo com 
um tempo de reparo maior que uma hora.
8
Alto
Veículo/item operável, mas com níveis de desempenho 
reduzido. Cliente muito insatisfeito.
Os produtos podem ter que ser selecionados e uma parte 
(menor que 100%) sucateada, ou o veículo/item é reparado 
no departamento de reparo com um tempo de reparo entre 
0,5 e 1 hora.
7
Moderado
Veículo/item operável, mas com níveis de 
conforto/conveniência inoperável(is). Cliente insatisfeito.
Ou uma parte (menor que 100%) dos produtos pode ter 
que ser sucateada sem seleção, ou o veículo/item é 
reparado no departamento de reparo com um tempo de 
reparo menor que 0,5 hora.
6
Baixo 
Veículo/item operável, mas com níveis de 
conforto/conveniência operável(is) com níveis de 
desempenho reduzidos.
Ou 100% dos produtos podem ter que ser retrabalhados, 
ou veículo/item é reparado fora da linha mas não vai para o 
departamento de reparo.
5
Muito baixo
Itens de ajuste, acabamento/chiado e barulho não-
conformes. Defeito notado pela maioria dos clientes (mais 
que 75%).
Os produtos podem ter que ser selecionados, sem 
sucateamento, e uma parte (menor que 100%) ser 
retrabalhada.
4
Menor
Itens de ajuste, acabamento/chiado e barulho não-
conformes. Defeito evidenciado por 50% dos clientes.
Ou uma parte (menor que 100%) dos produtos pode ter 
que ser retrabalhado, sem sucateamento, na linha mas fora 
da estação.
3
Muito menor
Itens de ajuste, acabamento/chiado e barulho não-
conformes. Defeito evidenciado por clientes acurados 
(menos que 25%). 
Uma parte (menor que 100%) dos produtos pode ter que 
ser retrabalhada, sem sucateamento, na linha e dentro da 
estação.
2
Nenhum Sem efeito identificado.
Pequena inconveniência no operador ou na operação, ou 
sem efeito.
1
Severidade (S)
Probabilidade de Falha DFMEA Probabilidade de Falha PFMEA Taxas de falha possíveis
Índice de 
ocorrência
Nova tecnologia/novo projeto, sem 
histórico
A falha é inevitável com novo 
projeto/nova aplicação/condições 
operacionais
Muito alta: falhas persistentes
100 por mil peças
50 por mil peças
10
9
A falha é provável /incerta com novo 
projeto/nova aplicação/condições 
operacionais
Alta: falhas frequentes
20 por mil peças
10 por mil peças
8
7
Falhas frequentes/ocasionais/isoladas
associadas a projetos similares ou em 
simulação e testes de projeto
Moderada: falhas ocasionais
5 por mil peças
2 por mil peças
1 por mil peças
6
5
4
Somente falhas isoladas/falhas não 
observadas associadas a projetos 
similares ou em simulação e testes de 
projeto
Baixa: relativamente poucas falhas
0,5 por mil peças
0,01 por mil peças
3
2
A falha é eliminada por controle 
preventivo
Mínima: falha improvávelde ações para reduzir o risco de ocorrência devem ser recomendadas
Como o design atual pode ser mais robusto Como pode a operação atual ser feita mais eficazmente
O que pode ser feito para reduzir a probabilidade de detecção para um nível mais baixo
Quais estratégias de ações para reduzir o risco de detecção devem ser recomendadas
Quais testes ou técnicas de avaliação precisam ser adotadas ou 
modificadas para melhorar a capacidade de detecção
Quais controles de processo precisam ser acrescentados ou modificados 
para melhorar a capacidade de detecção
Existem outras ações que são necessárias para reduzir o risco para um nível aceitável
Se as ações recomendadas forem implementadas, será o suficiente para lidar com todos os riscos de alta severidade e RPN
Ações recomendadas
▪ Ações corretivas
▪ Responsáveis
▪ Data conclusão
Ações efetuadas
Risco resultante
Ações 
corretivas
Reavaliação dos 
riscos (RPN)
Erros comuns, 
cuidados e dicas
Modo de falha
Descrição não técnica do 
modo de falha
Causa potencial Controles atuais RPN – Ações 
Modo de falha não 
relacionado com a 
função do processo
Efeito não relacionado 
ao modo de falha
Efeito não considera a 
percepção do cliente
Descrição genérica e não 
técnica do efeito
Inconsistência no valor 
da severidade
Valor da severidade 
variando para um 
mesmo efeito
Definição genérica da 
causa, distante da causa 
raiz
Causa não relacionada 
com o modo de falha
Valor da ocorrência não 
relacionada com a causa
Valor da ocorrência 
variando para a mesma 
causa
O controle preventivo 
não atua na causa
Não apresenta controle 
preventivo, apenas 
detectivo
Controle com descrição 
genérica
O controle de detecção 
não está relacionado 
com o modo de falha
Valor da detecção 
variando para um 
mesmo controle
Erros de 
multiplicação
Baixo nível de 
tomada de ação
Indefinição de 
responsável e prazo
Ações sem foco 
preventivo
Ações atrasadas
Irregularidades na aplicação FMEA
Cuidados ao 
elaborar o FMEA
Falhas frequentes perante os objetivos Sugestões
Na condução de melhorias no projeto ou processo
Observe as ações recomendadas e observe se a maioria delas conduz, ou não, a melhorias no design ou 
melhorias no processo. Converse com a equipe para garantir que o foco esteja nas melhorias no design ou 
no processo.
Não resolver todos os modos de falha de alto risco
Revise os problemas de alta gravidade e RPN para verificar se as ações recomendadas correspondentes 
são adequadas para reduzir o risco a um nível aceitável. Converse com a equipe para garantir que eles 
estejam satisfeitos com todos os riscos altos e que nenhuma preocupação importante seja deixada sem 
solução. Uma maneira de fazer isso é solicitar aos especialistas no assunto suas duas ou três maiores 
preocupações no projeto e, em seguida, verificar se essas preocupações são adequadamente abordadas 
no corpo do FMEA.
Planos de teste/controle ineficazes
Revise as ações recomendadas para verificar se há melhorias nos planos ou procedimentos de verificação 
de projeto ou nos planos de controle de processo, com base no risco associado aos controles de 
detecção atuais. Converse com a equipe para identificar se eles tiveram uma representação adequada dos 
testes, se o FMEA se beneficiou da experiência de teste, se os regimes de teste foram aprimorados e se os 
controles de detecção atuais não foram adequados.
Não incluir interfaces ou integrações
Revise os itens, funções, modos de falha e outras partes do FMEA para garantir que os problemas de 
interface e integração sejam abordados no escopo do FMEA. Veja o diagrama de blocos do FMEA para 
verificar. Converse com a equipe perguntando como eles garantiram que nenhum problema de interface 
fosse esquecido.
Desconexão entre FMEA e dados de campo
Revise os modos e causas de falha para garantir que eles contenham dados suplementares de falha de 
campo. De preferência, existe uma maneira visual de ver quais modos de falha são das informações de 
campo e como eles são abordados. Converse com a equipe para garantir que o FMEA se beneficie das 
lições aprendidas no campo e que os problemas de alto risco do campo não sejam repetidos.
Erros comuns, cuidados e dicas
Erros comuns, cuidados e dicas
Falhas frequentes perante os objetivos Sugestões
Nível errado de detalhes na análise
Verifique se o nível de detalhe sobre questões de maior risco é adequado para entender completamente 
as causas principais e desenvolver ações corretivas eficazes. Revise as diferentes colunas do FMEA para ver 
se o nível geral de detalhes é adequado. Muitos detalhes aparecem como páginas intermináveis ​​de 
material do FMEA, incluindo áreas com as quais ninguém da equipe do FMEA está preocupado; muito 
poucos detalhes aparecem como funções subdefinidas, modos de falha, efeitos, causas ou controles, ou 
como áreas de preocupação não abordada de um ou mais membros da equipe Converse com a equipe 
para determinar como eles abordaram o nível de detalhe e garantiram que todas as preocupações fossem 
incluídas no escopo do projeto do FMEA.
Realizar FMEA tardiamente
Revise o tempo do projeto em relação aos limites de tempo do processo de desenvolvimento de 
produtos. Verifique se o FMEA foi iniciado e concluído no prazo adequado para garantir ao máxima 
eficácia.
Equipe mal composta ou com pouca participação
Revise a lista de membros da equipe para garantir que houve uma representação adequada , com base 
no tipo e no escopo do projeto. Verifique os registros da reunião da equipe para garantir que a 
participação foi adequada. Converse individualmente com os membros da equipe para ver o grau de 
participação nas decisões.
Utilizar procedimentos inadequados
Veja o FMEA para conferir se as várias colunas foram preenchidas corretamente e se o procedimento do 
FMEA foi seguido. Converse com a equipe para garantir que eles sigam rigorosamente as diretrizes e 
práticas.
Mal uso do tempo 
Converse com a equipe para ver se cada membro acredita que seu tempo foi bem gasto e que foi 
alcançado um resultado de valor agregado. Se surgir algum problema, descubra o motivo.
Cases reais
Case 1 – Área Saúde 
Triagem de pacientes
Um hospital necessita otimizar seu 
processo de triagem de pacientes. 
Pensando nisso, uma equipe de 
colaboradores analisou as possíveis 
causas para a demora durante essa 
triagem, usando um Diagrama de 
Ishikawa e uma Matriz GUT. A partir 
dessas análises, identificaram como 
item mais crítico “Falta de produto”. 
Uma nova equipe foi formada para 
elaborar um FMEA para esse item.
OK
Case 1 – Área Saúde 
Triagem de pacientes
Medições Material Pessoal
Ambiente Métodos Máquinas
Demora na 
triagem de 
pacientes
▪ Falta de 
calibração dos 
equipamentos
▪ Muita conversa
▪ Sujeira
▪ Muito calor
▪ Sala 
inapropriada
▪ Computador com 
problemas
▪ Laringoscópio 
falhando
▪ Termômetro 
defeituoso
▪ Ar condicionado 
com problema
▪ Quantidade 
errada de 
produtos
▪ Falta de 
produtos
▪ Produto vencido
▪ Atendimento 
ruim
▪ Falta de 
treinamento
▪ Sem 
procedimentos
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
nOK
nOK
Case 1 – Área Saúde 
Triagem de pacientes
Item Gravidade Urgência Frequência Total
Quantidades erradas de produtos 5 5 5 125
Falta de calibração dos equipamentos 5 5 5 125
Termômetro defeituoso 5 5 5 125
Laringoscópio Falhando 5 5 5 125
Ar-condicionado com problema 3 3 2 18
Sala inapropriada 4 4 2 32
Muito calor 4 4 2 32
Sujeira 5 5 5 125
Falta de produtos 5 5 5 125
Falta de papel sulfite 3 3 1 9
Produto vencido 5 5 5 125
Muita conversa 3 4 2 24
Atendimento ruim 4 3 4 48
Falta de treinamento 4 4 2 32
Case 1 – Área Saúde 
Triagem de pacientes
Etapa do 
processo
Função e 
requisitos do 
processo
Modos de 
falha potencial
Efeitos 
potenciais de 
falha
IS
Causas e 
mecanismos 
potenciais de falha
IO
Controles 
atuais do 
processode 
prevenção
Controles 
atuais do 
processo 
de 
detecção
ID NPR
Ações a serem 
tomadas para a 
redução do NPR
Prazo Responsável
Resultado
Ações tomadas IS IO ID NPR
Disponibilizar 
produtos
Garantir 
tipagem e 
quantidade 
necessária 
para 
atendimento 
aos pacientes
Não ter a 
quantidade 
necessária na 
sala
Deixar o 
paciente 
aguardando a 
chegada 
(insatisfação)
9 Falta de controle 7 Não há Não há 10 630
Criar checagem 
diária, com 
assinatura e 
quantidades em 
todas as salas de 
atendimento
15 dias Recepção
Checagem 
implementada
9 2 3 54
Não ter a 
quantidade 
necessária no 
almoxarifado
Deixar o 
paciente 
aguardando a 
chegada 
(insatisfação)
9 Falta de controle 8 Não há Não há 10 720
Criar estoque 
mínimo por produto 
no sistema 
automatizado do 
almoxarifado
30 dias
Disposição-
TI
Sistema 
alterado; 
quando chegar 
na quantidade 
mínima a 
ordem de 
compra é 
aberta
9 1 1 9
Não ter a 
marca correta 
do produto
Problemas ao 
paciente
10 Falta de definição 8 Não há Não há 8 640
Criar no sistema de 
compras uma lista 
de materiais 
aprovados que 
podem ser 
comprados
7 dias Compras
Lista de 
materiais 
aprovados 
implementada
10 1 1 10
Análise do modo e efeito das falhas - FMEA de Processo ( ) FMEA Nº:
Página de 
Projeto/Processo:
Disponibilizar produtos
Área:
Saúde
Data Início: Data Limite:
Revisão/Data:
Número: Descrição do processo:
Triagem de pacientes
Líder: 
Equipe:
Case 2 – Área Manufatura 
Projeto de bicicleta
Uma empresa fabricante de bicicletas 
pretende ampliar sua linha de 
produtos. Pensando na confiabilidade 
do produto e na aceitação de seus 
clientes, a direção da empresa decidiu 
montar uma equipe multifuncional de 
colaboradores para conduzir um 
FMEA de projeto.
Case 2 – Área Manufatura 
Projeto de bicicleta - Definição equipe
• Facilitador
• Engenheiro de Projetos, Engenheiro de 
Testes, Engenheiro de Qualidade, Analista 
Pós-Vendas/Garantia, Engenheiro de 
Processo;
• Suporte gerencial para garantir incentivos 
(presença) e recursos necessários ( sem 
participação direta).
Case 2 – Área Manufatura 
Projeto de bicicleta - Coletando informações
Vista explodida
Lista materiais
Relatórios Garantia
FMEAs anteriores
Case 2 – Área Manufatura 
Projeto de bicicleta - Definindo o escopo
• Funções gerais relacionadas ao sistema para a
bicicleta (o que a bicicleta se destina a fazer);
• Funções de segurança do sistema (a segurança geral
da bicicleta e do ciclista);
• Integração de subsistemas (como os vários
subsistemas devem funcionar juntos);
• Interfaces entre subsistemas (conexões físicas, troca
de material, transferência de energia, troca de dados).
Case 2 – Área Manufatura
Projeto de bicicleta – Análise de Risco
Subsistemas
bicicleta
S
e
g
u
ra
n
ç
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r
P
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o
ri
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a
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ã
o
Quadro 2 2 3 1 1 1 12
Roda dianteira 1 1 1 1 1 1 1
Roda traseira 1 1 1 1 1 1 1
Roda dentada 1 1 1 1 1 2 2
Corrente 2 1 1 1 1 2 4
Banco 2 1 1 1 1 1 2
Guidão 1 1 1 1 1 1 1
Freio mão 2 1 1 3 1 2 12
Suspensão 2 2 2 1 1 1 8
Case 2 – Área Manufatura 
Projeto de bicicleta - DFMEA
Item/Função
Modo de falha 
potencial
Efeito 
potencial da 
falha
S
Causa 
potencial
da falha
O
Controle 
atual 
preventivo
Controle atual 
detecctivo
D RPN Ações recomendadas
Subsistema Cj. Freio de mão
Providenciar o correto nível 
de atrito entre a pastilha de 
freio e aro da roda para 
parar a bicicleta com 
segurança na distância 
requerida, sob todas as 
condições de operação
Insuficiente atrito 
entre a pastilha 
de freio e rodas 
durante 
condições de 
chuva pesada
Não 
desacelera 
quando a 
alavanca de 
freio é 
acionada, 
resultando 
em acidente
10
Cabo se prende 
devido à falta 
de lubrificação 
ou mal 
roteamento
4
Guia 
projeto
Teste 
durabilidade
2 80
Redesenhar roteiro e 
incluir teste periódico
Fricção externa 2 3 60
Quebra cabo 6
Material 
baseado 
em norma
Teste 
durabilidade
4 240
Solicitar DFMEA e PFMEA 
do fornecedor
Quebra alavanca 
freio
1
Guia 
projeto
Teste 
durabilidade
1 10
Material pedal 
freio não se 
aplica quanto ao 
atrito necessário 
com a roda
2 2 40
Exercícios
Lista de exercícios
Lavanderia
Unidade hospital
Indústria Alimentícia – Bomba helicoidal
Esteira rolante
Exercício 1 - Lavanderia
Uma lavanderia estava recebendo 
muitas reclamações de clientes sobre 
roupas manchadas e danificadas. Os 
colaboradores da lavanderia se 
reuniram para fazer uma análise de 
seu processo a fim de identificar e 
minimizar seus modos de falhas 
potenciais.
Coletar roupas Separar roupas Lavar roupas Secar roupas
Passar roupasDobrar roupasEmbalar roupasExpedir
Distribuir
Exercício 1 - Lavanderia
Exercício 1 - Lavanderia
Análise do modo e efeito das falhas - FMEA de Processo ( ) FMEA Nº: Página de 
Projeto/Processo:
Lavagem de roupa
Área:
Lavanderia
Revisão/Data: Data Início: Data Limite:
Número: Descrição do processo:
Lavanderia
Líder: Equipe:
Etapa do 
processo
Função e 
requisitos do 
processo
Modos de falha 
potencial
Efeitos potenciais de falha IS
Causas e mecanismos 
potenciais de falha
IO
Controles atuais do 
processo de prevenção
Controles atuais do 
processo de detecção
ID NPR
Ações a serem tomadas para a 
redução do NPR
Separar roupas Classificar
Misturar roupas 
coloridas
Roupas manchadas 5 Falha humana 2 Treinamento Dupla checagem 3 30 Manter controle atual
Lavar roupas Lavar
Água imprópria Roupas mal lavadas 7 Falha humana 3 Treinamento Dupla checagem 6 126 Manter controle atual
Excesso de roupas na 
máquina
Roupas mal lavadas 6 Falha humana 3
Treinamento e 
procedimento formalizado
2 36 Manter controle atual
Excesso de insumos na 
máquina
Roupas mal lavadas/ 
manchadas/desgastadas
7 Falha humana 5
Treinamento e 
procedimento formalizado
4 140 Manter controle atual
Insumos ineficazes Roupas mal lavadas 7 Falha humana 5
Treinamento e 
procedimento formalizado
3 105 Manter controle atual
Secar roupas Secar
Excesso checagem
Roupas ressecadas/ dificuldade 
para passar
5 Falha humana 2
Treinamento e 
procedimento formalizado
1 12 Inserir inspeção aleatória
Excesso tempo na 
calandra
Roupas ressecadas/ queimadas 9 Falha humana 2
Treinamento e 
procedimento formalizado
2 36 Inserir inspeção aleatória
Dobrar roupas Dobrar Fora padrão cliente
Dobragem incorreta/
Cliente insatisfeito
7 Falha humana 4
Treinamento e 
procedimento formalizado
2 56 Inserir inspeção aleatória
Embalar roupas
Embalar, 
etiquetar
Etiquetagem incorreta
Entrega incorreta/ Cliente 
insatisfeito
10 Falha humana 3
Treinamento e 
procedimento formalizado
2 60 Manter controle atual
Expedir Expedir Falha na conferência
Entrega incorreta/ Cliente 
insatisfeito
9 Falha humana 3
Treinamento e 
procedimento formalizado
4 108 Manter controle atual
Distribuir
Entregar 
roupas
Mal acondicionamento 
do veículo
Roupas amassadas/Cliente 
insatisfeito
8 Falha humana 4
Treinamento e 
procedimento formalizado
4 128 Inserir inspeção aleatória
Caixas com excesso de 
roupas
Roupas amassadas/Cliente 
insatisfeito
8 Falha humana 4
Treinamento e 
procedimento formalizado
4 128 Inserir inspeção aleatória
Exercício 2 
Unidade Hospitalar
A administração de uma unidade 
hospitalar vem tentando analisar os 
riscos relacionados aos 
procedimentos cirúrgicos 
ambulatoriais atuais. Um time 
multidisciplinar é convocado para 
analisar o processo.
Admitir paciente Atender paciente
Preparar a sala 
procedimentos
Auxiliar a equipe 
médica
Desmontar a sala de 
procedimentos
DocumentarLiberar paciente
Exercício 2 – Unidade Hospitalar
Exercício 2 – Unidade Hospitalar
Análise do modo e efeito das falhas - FMEA de Processo ( ) FMEA Nº: Páginade 
Projeto/Processo:
Procedimento centro cirúrgico
Área:
Unidade hospitalar
Revisão/Data: Data Início: Data Limite:
Número: Descrição do processo:
Realização de procedimentos em Centro Cirúrgico
Líder: 
Enfermagem, médicos cirurgiões
Equipe:
Etapa do 
processo
Função e requisitos do 
processo
Modos de falha 
potencial
Efeitos potenciais de 
falha
Causas potenciais de 
falha
Escore 
risco
Tipo ação Recomendações
Admitir 
paciente
Confirmar agendamento 
cirurgia
Não agendado
Procedimento não 
realizado
Não houve anotação 
na agenda
9 Aceitação risco Nenhuma
Agendamento dia 
errado
3 Aceitação risco Nenhuma
Atender 
paciente
Executar prescrição de 
medicação pré-operatória
Não 
realizada/registrada
Procedimento não 
realizado
Médico não prescreveu 6 Aceitação risco Nenhuma
Medicação indisponível 9 Aceitação risco Nenhuma
Preparar a sala
Prepara a sala de 
procedimentos cirúrgicos
Não preparada
Procedimento não 
realizado
Falta energia elétrica 12 Aceitação risco Nenhuma
Sala com estrutura 
física inadequada
Problemas com 
equipamentos
12 Aceitação risco Nenhuma
Auxílio à equipe 
médica
Equipe auxiliar higieniza as 
mãos
Higienização feita 
em local inadequado
Risco de infecção 
hospitalar
Utilizada pia de 
materiais para expurgo
16
Suspender procedimento 
cirúrgico
Enfermeira + Chefia médicos
Desmontar a 
sala de 
procedimentos
Retirar material e roupas, 
acondicionar e expurgar
Não realizada a 
retirada
Risco de infecção 
hospitalar
Ausência de 
profissionais de 
limpeza
4 Aceitação risco Nenhuma
Liberar paciente
Agendar retorno para 
retirada dos pontos
Não realizado 
agendamento de 
retorno
Paciente insatisfeito Falha humana 6 Aceitação risco Nenhuma
Exercício 2 – Unidade Hospitalar
 Escala para determinação da gravidade do evento 
Evento Catastrófico 
(Corresponde a um escore de 10 no FMEA 
tradicional – Falha que pode provocar morte 
ou dano grave) 
Evento Maior 
(Corresponde a um escore de 7 no FMEA 
tradicional – falha que pode provocar grande 
insatisfação no cliente/consumidor) 
Resultados para o Paciente: morte ou perda 
permanente da função (sensorial, motora, 
psicológica, ou intelectual), suicídio, estupro, 
reação hemolítica à transfusão, cirurgia ou 
procedimento no paciente errado, ou em 
parte errada do corpo. Sequestro de menores 
ou entrega (alta) de menores para a família 
errada. 
Resultados para o Paciente: diminuição 
permanente da função corporal (sensorial, 
motora, psicológica, ou intelectual), 
desfiguramento, intervenção cirúrgica 
requerida, aumento do tempo de 
permanência para 3 ou mais pacientes, 
aumento do nível de cuidado para 3 ou mais 
pacientes. 
Resultados para Visitantes: morte ou 
hospitalização de 3 ou mais visitantes. 
Resultados para Visitantes: hospitalização 
de 1 ou 2 visitantes. 
Resultados para a Equipe de Saúde: morte 
ou hospitalização de 3 ou mais membros da 
equipe. 
Resultados para a Equipe de Saúde: 
hospitalização de 1 ou 2 membros da equipe, 
OU 3 ou mais membros afastados do trabalho 
ou com restrição das atividades por danos ou 
doenças. 
Equipamentos ou Área Física (da 
instituição): dano igual ou superior a 
US$250.000*. 
Equipamentos ou Área Física (da 
instituição): dano igual ou superior a 
U$100.000**> 
Incêndio: qualquer incêndio maior que o 
estágio incipiente 
Incêndio: não aplicável – ver Evento 
Moderado e Catastrófico 
*[R$439. 000,00 – câmbio de 30/10/2009] ** [R$175. 600,00 – câmbio de 30/10/2009] 
Evento Moderado 
(Corresponde a um escore de 4 no FMEA 
tradicional – falha que pode ser superada 
com modificações no processo ou produto, há 
uma menor perda no desempenho) 
Evento Menor 
(Corresponde a um escore de 1 – falha que 
não seria percebida pelo cliente/consumidor e 
não afetaria a entrega do serviço ou produto) 
Severidade >
Probabilidade v
Catastrófico Moderado Maior Menor
Frequente 16 12 8 4
Ocasional 12 9 6 3
Incomum 8 6 4 2
Remoto 4 3 2 1
Matriz de escore de risco* - HFMEA
8 = alto risco
Exercício 3 
Indústria Alimentícia 
Bomba helicoidal
Uma empresa fabricante de polpas de 
sucos quer utilizar uma nova bomba 
helicoidal para deslocar sua matéria-
prima até seus locais de 
processamento. Uma equipe de 
engenheiros decide elaborar um 
FMEA para identificar potenciais de 
falhas nesse novo equipamento.
Exercício 3 - Indústria Alimentícia 
Bomba helicoidal
Equipamento Conjunto
Bomba helicoidal
Conjunto de acionamento
Conjunto de transmissão
Conjunto de bombeamento
Conjunto de fixação
Exercício 3 - Indústria Alimentícia 
Bomba helicoidal
Conjunto Componente Função Modo de falha Efeito Causa S O D RPN
Conjunto de 
acionamento
Eixo motriz
Transmitir torque, rotação para o 
eixo de articulação
Desalinhamento Vibração elevada Folga no assentamento do rolamento 6 2 5 60
Quebra Parada do equipamento
Material inadequado (dureza)
9 1 3 27
Acúmulo de tensões
Empeno Vibração elevada Desalinhamento 6 2 6 72
Quebra no parafuso de fixação 
(eixo motriz – eixo cardã)
Parada do equipamento (pois o eixo cardã
não transmite movimento para o rotor)
Desgaste na furação da fixação do eixo 
motriz para o eixo cardã
9 4 4 144
Chaveta
Ligar o eixo a um conjunto de 
acionamento externo
Folga Parada no equipamento Atrito/desgaste 8 3 3 72
Carcaça de 
rolamentos
Sustentar o rixo motriz e os 
rolamentos
Folga no assentamento do 
rolamento
Desalinhamento do conjunto Desgaste 5 4 5 100
Tampa de 
rolamentos
Limitar a movimentação do eixo 
motriz
Quebra da tampa Desalinhamento do conjunto Erro na montagem 5 1 4 20
Retentores
Reter a entrada de partículas e 
reter a saída de lubrificante usado 
no interior conjunto
Falha na vedação
Contaminação do lubrificante por agentes 
externos
Desgaste 4 4 3 48
Vazamento Perda do lubrificante Desgaste 7 6 1 42
Rolamentos
Facilitar o movimento de rotação 
do eixo motriz
Travamento Quebra
Falta de lubrificação
9 4 3 108Contaminação
Desgaste (fim da vida útil)
Folga Vibração elevada Desalinhamento 7 4 4 112
Gaxetas
Vedar o conjunto de acionamento, 
evitando o vazamento de fluído do 
conjunto de transmissão para o 
conjunto de acionamento
Falha na vedação Vazamento
Erro de especificação
6 6 5 180
Desgaste
Erro durante a instalação de gaxeta
Falta de aperto no preme gaxetas
O’ring de vedação 
da carcaça (entre o 
1º e 2º estágio)
Vedar a área de junção entre as 
carcaças
Falha na vedação Vazamento
Fim da vida útil do O’ring
7 6 4 168Mau posicionamento
Danificado durante a montagem
Exercício 3 - Indústria Alimentícia 
Bomba helicoidal
Conjunto Componente Função Modo de falha Efeito Causa S O D RPN
Conjunto de 
transmissão
Carcaça de entrada
Permitir a entrada de fluído para 
ser deslocado pelo equipamento
Vazamento Redução do volume de fluído na entrada Aperto inadequado 2 6 1 12
Não entrada de fluído Desgaste no estator por funcionar à seco Obstrução 8 3 3 72
Eixo cardã
Transmitir o movimento do eixo 
motriz para o eixo de articulação
Quebra
Parada do equipamento por perda de 
transmissão de
Material inadequado (dureza)
9 3 6 162
Acúmulo de tensões
Desprendimento do eixo 
motriz
Parada do equipamento por perda de 
transmissão de torque 
Quebra dos parafusos das rótulas 9 4 7 252
Conjunto de 
bombeament
o
Estator Conduzir o fluído Perda de vazão Queda de rendimento do equipamento Desgaste 3 4 7 84
Rotor helicoidal Movimentar o fluído Travamento do rotor Parada do equipamento
Obstrução por alguma partícula de alta 
dureza
9 3 5 135
Quebra do parafuso de junção do 
rotor com o eixo cardã
Carcaça (flange + 
base)
Apoiar o conjunto de 
bombeamento
Quebra Desalinhamento do conjunto Aperto excessivo 4 1 3 12
Permitir a saída do fluído Obstrução Trancamento do equipamento Material sólido (plástico, ferro, etc) 9 3 3 81
Conjunto de 
fixação
Tirante Fixar o conjunto do equipamento Folga na fixação Desalinhamento do conjunto
Quebra do parafuso de fixação
4 4 4 64
Apertoinadequado
Exercício 3 - Indústria Alimentícia 
Bomba helicoidal
Código Modo de falha RPN
M17 DESPRENDIMENTODOEIXOCARDÃCOMOEIXOMOTRIZ 252
M12 FALHA NA VEDAÇÃO DA GAXETA 180
M13 FALHA NA VEDAÇÃO DO O'RING 168
M16 QUEBRA DO EIXO CARDÃ 162
M4 QUEBRA DO PARAFUSO DE FIXAÇÃO DO EIXO MOTRIZ 144
M19 TRAVAMENTO DO ROTOR 135
M11 FOLGA NO ROLAMENTO 112
M10 TRAVAMENTO DO ROLAMENTO 108
M6 FOLGA NO ASSENTAMENTO DO ROLAMENTO NA CARCAÇA 100
M18 PERDA DE VAZÃO NO ESTATOR 84
M21 OBSTRUÇÃO NA CARCAÇA DE SAÍDA 81
M3 EMPENO DO EIXO MOTRIZ 72
M5 FOLGA DA CHAVETA 72
M15 NÃOENTRADADEFLUIDONACARCAÇADEENTRADA 72
M22 FOLGA NA FIXAÇÃO DO TIRANTE 64
M1 DESALINHAMENTO DO EIXO MOTRIZ 60
M8 FALHA NA VEDAÇÃO DO RETENTOR 48
M9 VAZAMENTO PELO RETENTOR 42
M2 QUEBRA DO EIXO MOTRIZ 27
M7 QUEBRA DA TAMPA DE ROLAMENTOS 20
M14 VAZAMENTO NA CARCAÇA DE ENTRADA 12
M20 QUEBRA DA CARCAÇA DE SAÍDA 12
Exercício 4 
Esteira rolante
A mesma empresa fabricante de 
polpas de sucos do exemplo anterior 
está planejando alterar a esteira 
rolante que faz o transporte das 
caixas com os sucos processados até 
o setor de estoque. Uma equipe de 
engenheiros decide elaborar um 
FMEA para identificar potenciais de 
falhas nesse novo equipamento.
Exercício 4 
Esteira rolante
Análise do modo e efeito das falhas - FMEA de Produto ( ) FMEA Nº: Página de 
Projeto/Processo:
Transporte de caixas
Área:
Produção
Revisão/Data: Data Início: Data Limite:
Número: Descrição do processo:
Transporte de caixas
Líder: 
Engenheiro de produção
Equipe:
Descrição do 
produto
Função e 
requisitos 
do produto
Modos de 
falha 
potencial
Efeitos 
potenciais de 
falha
IS
Causas e 
mecanismos 
potenciais de falha
IO
Controles 
atuais do 
processo 
de 
prevenção
Controles 
atuais do 
processo 
de 
detecção
ID NPR
Ações a serem 
tomadas para a 
redução do NPR
Prazo
Responsáv
el
Resultado
Ações 
tomadas
IS IO ID NPR
Esteira rolante
Suportar e 
transportar o 
material
Correia 
arrebentou
Parada da 
máquina e 
produção
10 Excesso de carga 3 Não há
Inspeção 
visual
5 150
Balança antes da 
colocação da 
carga na esteira
Imediat
o
Equipe 
pesagem e 
líder 
produção
Pesagem 
prévia da 
carga
6 2 7 84Equipe 
disponível 
para transição 
da carga
Ferramentas e 
equipe disponíveis 
para retirada da 
carga extra
Revisão
▪ O FMEA é uma forma de dizer para o cliente: 
“Conheço meu produto/processo, sei que pode 
falhar e, caso ocorra, tenho uma estratégia para 
solucionar o problema”.
▪ Por esta razão, o conhecimento e a experiência de 
uma equipe multifuncional para revisar o progresso 
do projeto de um produto ou processo, avaliando 
seu risco de falha, é fundamental;
▪ Tanto o DFMEA como o PFMEA são documentos 
vivos, que devem ser retroalimentados ao longo 
do processo, servindo de lições aprendidas para 
a organização;
▪ Funcionam separadamente mas, quando 
combinados, tornam-se mais eficazes.
Revisão
Nova abordagem
FMEA
Nova abordagem FMEA
As 5 principais novidades
5Ts 7 steps Elemento Foco 
FMEA
MSR
Sai NPR
Nova abordagem FMEA
Análise do sistema Análise de falhas e redução dos riscos
1ª etapa:
Definição do escopo
2ª etapa: 
Análise da estrutura
3ª etapa: 
Análise de funções
4ª etapa:
Análise de falhas
5ª etapa:
Análise de riscos
6ª etapa: Otimização
Identificação do projeto
A estrutura do sistema de um 
produto ou dos elementos de 
um processo
Descrição das 
funcionalidades de um 
produto ou processo
Indicação do encadeamento 
das falhas (efeitos potenciais 
de falhas, modos de falha, 
causas de falha) para cada 
etapa de um produto ou 
processo)
Atribuição de controles de 
prevenção (já existente e/ou 
propostos) às causas de falha 
e modos de falha
Identificação das ações 
necessárias para reduzir os 
riscos
▪ Planejamento do projeto
▪ Análise de abrangência
▪ Lições aprendidas
▪ Base da etapa da análise 
de estrutura
▪ Visão geral da análise de 
escopo
▪ Identificação de interfaces 
e interações
▪ Base da etapa da análise 
de funções
▪ Visão geral da análise de 
escopo
▪ Identificação de interfaces 
e interações
▪ Base da análise de falhas
▪ Visualização da relação 
entre falhas
▪ Criação das estruturas de 
falha
▪ Identificação das fontes de 
variação
▪ Base do registro de falhas 
no documento FMEA
▪ Atribuição dos controles 
de prevenção/detecção
▪ Classificação da 
severidade, ocorrência e 
detecção
▪ Parceria entre cliente e 
fornecedor (severidade)
▪ Base da etapa de 
otimização
▪ Atribuição da 
responsabilidade
▪ Documentação e 
implementação das ações
▪ Verificação da eficácia das 
ações
▪ Melhoria contínua do 
produto e do processo
▪ Base do aperfeiçoamento 
dos controles
▪ Vela encharcada
▪ Vela mal posicionada
▪ Vela antiga
▪ Vela fora das características especificadas
▪ Vela com vazamento de corrente
Nova abordagem FMEA
Visão micro
▪ Motor sem força
▪ Motor falhando
▪ Não acionamento do motor
▪ Dificuldade de partida
▪ Dificuldade ao subir ladeira
Visão macro
Análise de falhas através do elemento foco
Nova abordagem FMEA
DFMEA
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Diretrizes análise de risco
Efeito Severidade
Previsão de 
ocorrência 
de falha
Ocorrência
Capacidade 
de detecção
Detecção Priorização
Altíssimo 9 a 10
Altíssima 8 a 10
Baixíssima 7 a 10
Alta
Moderada 5 a 6
Alta 2 a 4
Altíssima 1
Alta 6 a 7
Baixíssima 7 a 10
Moderada 5 a 6
Alta 2 a 4
Altíssima 1
Moderada 4 a 5
Baixíssima 7 a 10
Moderada 5 a 6
Alta 2 a 4
Altíssima 1 Média
Baixa 2 a 3
Baixíssima 7 a 10 Alta
Moderada 5 a 6 Média
Alta 2 a 4
Baixa
Altíssima 1
Baixíssima 1 Ambos extremos 1 a 10
Nova abordagem: FMEA - MSR
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Ação 
Preditiva
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