Profilaxias em Pacientes Cirúrgicos

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Clínica Cirúrgica I
Internos 
Renê Moura e 
Victória Martins
Coordenador 
Dr. Ulisses Sobrinho
Teixeira de Freitas-BA
2022
PROFILAXIAS EM PACIENTES 
CIRÚRGICOS
03Antibioticoprofilaxia Lesão por pressão
Profilaxia de 
tromboembolismo venoso
Úlcera de estresse02 04
01
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
A profilaxia consiste em tratar pacientes que ainda não estão 
infectados ou não desenvolveram a doença. O objetivo da 
profilaxia é evitar a infecção de alguns pacientes ou impedir o 
desenvolvimento de uma doença potencialmente perigosa em 
indivíduos que já têm evidências de infecção. O princípio 
fundamental da profilaxia é o tratamento dirigido.
Fonte: BRUNTON, 2018, cap. 52, pg. 1186.
Prevenir infecções de sítio 
cirúrgico
ANTIBIOTICOPROFILAXIA 
CIRÚRGICA
Não previne infecções 
nosocomiais pós-operatórias
01
02
Fonte: BRUNTON, 2018, cap. 52, pg. 1186.
Extraído de: 
http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/medicos_profissionais_saude/d
iretrizes_assistenciais/pdf/ccih_prevencaodeinfecccao.pdf
http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/pdf/ccih_prevencaodeinfecccao.pdf
http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/pdf/ccih_prevencaodeinfecccao.pdf
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)
● O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) define 
a ISC como uma infecção que ocorre na (ou perto da) 
incisão cirúrgica, até 30 dias do pós-operatório – do 
procedimento ou, se for feito um implante (p. ex., valva 
cardíaca), em 1 ano. 
Fonte: DOHERTY, Gerard, 2017.
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)
Fonte: Manual de prevenção de ISC, 
Albert Einstein, p.4.
● Drenagem purulenta*;
● Pelo menos 1: febre (> 
38 °C), dor localizada ou 
sensibilidade.
● Abscesso ou outra 
evidência de infecção 
envolvendo a incisão 
profunda. 
INCISÃO 
SUPERFICIAL
INCISÃO
PROFUNDA
INCISÃO
VÍSCERA/ CAVIDADE
● Drenagem purulenta;
● Isolado de cultura;
● Pelo menos 1: dor ou 
sensibilidade, inchaço 
localizado, vermelhidão 
ou calor.
Fonte: DOHERTY, Gerard, 2017.
● Drenagem purulenta - 
dreno;
● Cultura +, órgão/ 
cavidade;
● Abscesso ou outra 
evidência de infecção (ex. 
Direto, histopatológico, 
radiológico ou 
reoperação).
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)
FATORES DE RISCO
RELACIONADOS AO 
PROCESSO
RELACIONADOS AO 
PROCEDIMENTO
RELACIONADOS AO 
PACIENTE
● Idade avançada
● Diabetes mellitus
● Obesidade
● Tabagismo
● Desnutrição 
● Imunossupressão
● Escore da American Society of 
Anesthesiologists (ASA) ≥ 3
● Classificação de ferida 
cirúrgica como contaminada ou 
suja
● Duração prolongada do 
procedimento no decorrer de 
um número T de horas, em 
que T depende da natureza do 
procedimento realizado
● Escolha subótima e momento 
certo para instituição de 
antimicrobianos no 
perioperatório
● Brecha não identificada da 
assepsia
● Remoção pré-operatória de 
pelos
● Técnica cirúrgica
● Trânsito no centro cirúrgico
● Hipotermia perioperatória
Fonte: DOHERTY, Gerard, 2017.
 
TOWNSEND, et al, 2019.
 
TOWNSEND, et al, 2019.
PRINCÍPIOS QUE ORIENTAM A ADMINISTRAÇÃO DOS 
AGENTES MICROBIANOS PARA A PROFILAXIA
Um espectro de ação adequado a cobertura dos 
patógenos relevantes
Segurança
01
02
03
04 Pouca ou nenhuma utilização do antibiótico para 
tratamento de infecção (indução de resistência ao uso 
excessivo)
Administração dentro de 1 hora antes da cirurgia e por 
um período curto após a cirurgia (*não excedente a 
24h, ou 48h para cirurgias cardíacas, idealmente, em 
dose única).
Fonte: TOWSEND, et al, 2019.
Fonte: Manual de prevenção de ISC, 
Albert Einstein, p.5..
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 2
01
9.
Fonte: Adaptado de TOWSEND, et al, 2019.
Cefalosporina de 
2ª geração ou 1 de 
1ª geração + 
metronidazol.
Fonte: Manual de prevenção de ISC, Albert Einstein, p.5..
TOWSEND, et al, 2019.
COCOS 
GRAM-POSITIVOS GRAM-NEGATIVOS 
OU ANAERÓBIOS
Cefalosporina de 
1ª geração ou 
clindamicina para 
pacientes alérgicos 
à penicilina
Cefalosporinas
● 1ª Geração: Cefalotina, Cefazolina, Cefadroxila e 
Cefalexina.
● 2ª Geração: Cefoxitina, Cefuroxima e Cefaclor.
● 3ªGeração: Ceftriaxona, Cefotaxima e Ceftazidima.
● 4ª Geração: Cefepime e Cefpiroma.
● 5ª Geração: Ceftaroline e Ceftobiprole.
IPCS: Infecção Primária da Corrente Sanguínea;
ITR: Infecção do Trato Respiratório;
ITU: Infecção do Trato Urinário.
Fonte: CCIH, HMTF, 2022.
PROFILAXIA DO
TROMBOEMBOLISMO 
VENOSO (TEV)
● Tromboembolismo venoso (TEV) ⇒ trombose venosa profunda 
(TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP);
● Causa de morbimortalidade intra-hospitalar evitável (⅓ é fatal);
● Internação aumenta o risco em 8x;
● Risco pode persistir até 1 ano após procedimento cirúrgico;
● Risco estimado em pacientes sem profilaxia: clínicos (17%), cirurgia 
geral (20%), cirurgia oncológica (37%), acidente vascular cerebral 
isquêmico (40%) e cirurgia ortopédica (50%);
● Tríade de Virchow ⇒ hipercoagulabilidade, lesão endotelial e 
estase sanguínea.
VELASCO, et al, 2022.
BURIHAN, et al, 2019.
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AVALIAÇÃO DO 
RISCO DE TEV
Muito baixo (0 ponto) → 
deambulação precoce
Baixo (1 a 2 pontos) → profilaxia 
mecânica
Moderado (3 a 4 pontos) → 
profilaxia farmacológica ou CPI
Elevado (≥ 5 pontos) → profilaxia 
farmacológica e mecânica 
BURIHAN, et al, 2019.
TOWNSEND, et al, 2019.
http://bit.ly/2Tynxth
http://bit.ly/2TyoMsr
http://bit.ly/2TtBDfr
I. Baixo risco: cirurgia de pequeno porte, duração 40 anos, duração > 30 minutos, mulheres 40 anos ou com fatores de risco adicional (câncer, trombose 
venosa/embolia pulmonar prévia).
● Artroplastia do quadril ou joelho;
● Fratura do quadril;
● Lesão medular aguda.
BARUZZI; KNOBEL, 2016.
MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS
Movimentação dos membros: deambulação precoce e mudança de 
decúbito.
Meias de compressão:
● Uso hospitalar: compressão gradual - ↑ 36% velocidade do fluxo 
femoral
● Uso doméstico: compressão uniforme - ↑ 10% velocidade do fluxo 
venoso.
Compressão pneumática intermitente: insuflação sequencial e 
intermitente (35, 30 e 20 mmHg) - ↑ 240% a velocidade do fluxo venoso.
BARUZZI; KNOBEL, 2016. 
BURIHAN, et al, 2019.
PROFILAXIA FARMACOLÓGICA
BRUNTON; HILAL-DANDAN, 2018.
Heparina não Fracionada Heparina de Baixo Peso 
Molecular (HBPM)
Fondaparinux
Se liga à antitrombina III → 
inativação dos fatores II, IX, X, 
XI e XII ativados.
DIminui função plaquetária
Enoxaparina
Dalteparina
Nadroparina
Tinzaparina
Heparina sintética
Monitorizar a resposta pelo 
tempo de tromboplastina parcial 
ativado (TTPA)
Inibe o fator XA Inibe o fator XA
Pico de ação:
IV → minutos SC → 1-2h
Pico de ação:
Após 4h 
Contraindicada se Clcrfracionada – 5.000 UI SC, 2 a 3 
vezes ao dia.
Enoxaparina – 40 mg SC, 1 vez ao dia.
Fondaparinux 2,5 mg SC, 1 vez ao dia.
2. Cirurgia geral:
Heparina não fracionada – Iniciar 2 horas 
antes do procedimento, na dose de 5.000 UI 
SC, e manter 2 a 3 vezes ao dia.
Enoxaparina – 40 mg SC, iniciar 12h antes do 
procedimento e após, administração única 
diária.
3. Cirurgia ortopédica:
Varfarina (RNI alvo 2 a 3 vezes). Dose 
terapêutica: 5 mg VO em jejum 1x/dia.
Enoxaparina – 40 mg SC, 1 vez ao dia.
Fondaparinux – 2,5 mg SC, 1 vez ao dia.
Rivaroxabana – 10 mg 1 vez ao dia.
Dabigatrana – 110 mg 2 vezes ao dia.
Apixabana – 2,5 mg 2 vezes ao dia.
Iniciar HBPM 12h antes do procedimento e 
reiniciá-la de 6 a 12h após.
DOACs - 6h após o procedimento.
BARUZZI; KNOBEL, 2016.
BURIHAN, et al, 2019.
Moderado risco hemorrágico:
● Sangramento 80 anos.
● Clearance da creatinina 1,8, uso vigente novos anticoagulantes orais 
(rivaroxabana, dabigatrana, apixabana, edoxabana).
CONTRAINDICAÇÕES
BARUZZI; KNOBEL, 2016.
BURIHAN, et al, 2019.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Obesos (IMC >40 kg/m²): 
● HNF 7.500 UI SC, 8/8 e/ou ajuste pelo fator Xa;
● HBPM 40 mg SC 12/12h;
● Fondaparinux 2,5 mg SC 12/12h;
● DOACs - dose profilática habitual.
Desnutridos (IMC 50 mL/min: doses profiláticas habituais
● Enoxaparina – 40 mg SC ao dia
● Fondaparinux – 2,5 mg SC ao dia
30 a 50 mL/min
● Enoxaparina – 40 mg SC ao dia – considerar controle de atividade antifator Xa
● Heparina não fracionada – 5.000 UI SC a cada 8 ou 12 horas
● Fondaparinux – 50% da dose
2 meses: 0,50 mg/kg/dose SC 12/12h
BURIHAN, et al, 2019.
GESTANTES → HEPARINAS
Adaptado de BURIHAN, et al, 2019.
Pré-natal ≥ 3 → considerar a 
profilaxia a partir de 28 semanas.
Pós-parto ≥ 2 → considerar a 
profilaxia por ≥ 10 dias
Paciente hospitalizada antes do 
parto → considerar a profilaxia
Se a hospitalização for prolongada 
(≥ 3 dias) ou a paciente retornar ao 
hospital durante o puerpério → 
considerar a profilaxia.
LESÃO POR PRESSÃO
LPP
 
TOWNSEND, et al, 2019.
Mecanismo: 
● Suporte prolongado de peso;
● Pacientes imobilizados ou paralisados;
● Elevação da pressão tecidual acima da pressão de perfusão capilar arterial 
(32 mmHg);
● Comprometimento da oxigenação, isquemia e eventual necrose tecidual. 
Em modelos de isquemia, pressão externa maior que 60 mmHg por 2 horas 
acarreta dano tecidual irreversível confirmado por estudos clínicos. 
Principais áreas acometidas:
● Sacro, calcâneo, ísquio e trocanter maior. 
As infecções são geralmente polimicrobianas com Proteus, Bacteroides, 
Pseudomonas e Escherichia coli acompanhando as espécies de estafilococos 
e estreptococos. Mais de 50% dos pacientes crônicos hospedam organismos 
Staphylococcus aureus resistentes à meticilina.
 
Fonte: N
P
IA
P, 2016, disponível em
: 
https://npiap.com
/page/P
ressureInjuryS
tages
Pele saudável Lesão por Pressão Estágio 1: Eritema 
não branqueável de pele intacta
Edema Eritema branqueável e não 
branqueável de pele intacta
Lesão por Pressão Estágio 2: Perda 
de espessura parcial da pele com 
derme exposta
Lesão por Pressão Estágio 3: Perda 
total da espessura da pele
Lesão por Pressão Estágio 4: Perda 
total da espessura da pele e dos 
tecidos
Lesão por Pressão Não Classificável: 
Perda de pele e tecido de espessura 
total obscurecida
1. Avaliação de úlcera por pressão na admissão de todos os pacientes (a) 
mobilidade; b) incontinência; c) déficit sensitivo e; d) estado nutricional 
(incluindo desidratação).;
2. Reavaliação diária de risco de desenvolvimento de UPP de todos os 
pacientes internados.
3. Inspeção diária da pele;
4. Manejo da Umidade: manutenção do paciente seco e com a pele hidratada;
5. Otimização da nutrição e da hidratação;
6. Minimizar a pressão:
a. Mudança de decúbito ou reposicionamento;
b. Medidas preventivas para fricção e cisalhamento;
c. Materiais e equipamentos para redistribuição de pressão.
Seis etapas essenciais para prevenção de UPP
BRASIL, 2013.
ÚLCERA DE ESTRESSE
SILVA, et al, 2021. 
TOWNSEND, et al, 2019.
RABELO FILHO, 2021.
Definição: úlceras da mucosa gastroduodenal que aparecem após graves insultos;
Caracteriza-se por múltiplas erosões superficiais em todo o estômago;
Pacientes internados fora da UTI apresentam incidência muito baixa, entre 0,05 e 
0,23%;
Menos de 5% dos casos leva a sangramento clinicamente significativo;
Mecanismo: 
● Redução da perfusão e enfraquecimento das defesas da mucosa gástrica → 
lesões por pepsina e ácido → hemorragia/ perfuração.
 
Maiores:
● Ventilação mecânica >48 horas;
● Coagulopatia (INR >1,5, plaquetas 2.0);
● Uso de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).
Menores:
● Insuficiência hepática aguda ou crônica;
● Insuficiência renal aguda ou crônica (terapia de substituição renal aumenta o 
risco);
● Sepse ou choque séptico;
● Coma ou Traumatismo crânio-encefálico grave (Cushing);
● Politrauma ou trauma raquimedular;
● Grandes queimados (SCQ > 20%) (Curling);
● Altas doses de corticóides (> 250mg/dia de hidrocortisona ou equivalente);
● Uso de medicações anticoagulantes, anti-plaquetários ou anti-inflamatórios não 
esteroides.
FATORES DE RISCO
SILVA, et al, 2021. 
TOWNSEND, et al, 2019.
RABELO FILHO, 2021.
Objetivo: manter pH gástrico >4.
Drogas: 
1. Antagonistas do receptor de histamina 2 (cimetidina, ranitidina, famotidina):
● Tolerância em 42h após a administração;
● Efeitos colaterais: plaquetopenia, alterações neurológicas em idosos e alterações das 
funções hepática e renal;
2. Inibidores da bomba de prótons (IBP) - (ex.: omeprazol, pantoprazol):
● Mais potentes;
● Menos efeitos colaterais que os antagonistas H2;
● IBP inibe a enzima CYP2C19;
● Efeitos colaterais: pneumonia nosocomial e colite pseudomembranosa.
3. Sulcrafato → citoprotetor.
PROFILAXIA
SILVA, et al, 2021. 
TOWNSEND, et al, 2019.
RABELO FILHO, 2021.
PROFILAXIA
CIMETIDINA SUCRALFATOOMEPRAZOL
40 mg IV 
1X/dia 
OU 
20 mg VO 
(cápsula)
Comprimidos 
de 200 e 400 
mg ou 300 
mg/ampola, 
dose máxima 
2,4g.
2 cp 
mastigáveis VO 
ou 1 flaconete 
de 2g VO
RABELO FILHO, 2021.
OBRIGADO (A)!
BARUZZI, Antonio Cláudio do Amaral; KNOBEL, Elias. Abordagem do Tromboembolismo Pulmonar. In: KNOBEL, Elias. 
Condutas no paciente grave. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2016. Cap. 36. p. 361-376.
Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the 
Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784–791. doi:10.1001/jamasurg.2017.0904
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo para prevenção de úlcera por pressão. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios Diagnósticos de Infecções Relacionadas à Assistência à 
Saúde. Brasília: Anvisa, 2017.
BRUNTON, L.L.; HILAL-DANDAN, R. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman e Gilman. Grupo A, 
2018. 9788580556155. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788580556155/.Acesso em: 04 
Dez 2022
BURIHAN, Marcelo Calil, et al. Consenso e atualização na profilaxia e no tratamento do tromboembolismo venoso. 
- 1. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2019. Disponível em: 
https://sbacv.org.br/wp-content/uploads/2021/03/consenso-e-atualizacao-no-tratamento-do-tev.pdf. Acesso em: 03 dez. 
2022.
DOHERTY, Gerard M. CURRENT Cirurgia. Grupo A, 2017. E-book. ISBN 9788580556018. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788580556018/. Acesso em: 04 dez. 2022.
REFERÊNCIAS
https://sbacv.org.br/wp-content/uploads/2021/03/consenso-e-atualizacao-no-tratamento-do-tev.pdf
https://sbacv.org.br/wp-content/uploads/2021/03/consenso-e-atualizacao-no-tratamento-do-tev.pdf
Doyle DJ, Goyal A, Garmon EH. Classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas. [Atualizado em 3 de 
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RABELO FILHO, Roberto. Protocolo Médico do Hospital Albert Einsten: profilaxia de úlcera por estresse. São Paulo: 
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SILVA, R. F. da, et al. Profilaxia para úlcera de estresse na Unidade de Terapia Intensiva: uma revisão integrativa. 
Research, Society and Development, [S. l.], v. 10, n. 10, p. e500101019001, 2021. DOI: 10.33448/rsd-v10i10.19001. 
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TOWNSEND, Courtney M. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. 20. Ed. 
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VELASCO, Irineu, Tadeu et al. Medicina de Emergência: abordagem prática. 16. ed. Santa de Parnaíba [Sp]: Manole, 
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WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Antimicrobial resistance: global report on surveillance. 1.Anti-infective 
agents - classification. 2.Anti-infective agents - adverse effects. 3.Drug resistance, microbial - drug effects. 4.Risk 
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REFERÊNCIAS
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