Técnicas de Diagnóstico em Medicina Dentária

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INSTITUTO UNIVERSITÁRIO EGAS MONIZ 
 
MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENT́RIA 
 
 
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO PARA RESTABELECER A 
DIMENSÃO VERTICAL OCLUSAL COM RECURSO À 
DENTISTERIA MINIMAMENTE INVASIVA 
 
Trabalho submetido por 
Raphael Vincent Guy BRESSON 
para a obtenção do grau de Mestre em Medicina Dent́ria 
 
 
 
 
Setembro de 2019 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSTITUTO UNIVERSITÁRIO EGAS MONIZ 
 
MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENT́RIA 
 
 
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO PARA RESTABELECER A 
DIMENSÃO VERTICAL OCLUSAL COM RECURSO À 
DENTISTERIA MINIMAMENTE INVASIVA 
 
Trabalho submetido por 
Raphael Vincent Guy BRESSON 
para obtenção do grau de Mestre em Medicina Dent́ria 
 
Trabalho orientado por 
Mestre António José de Sousa 
 
Trabalho co-orientado por 
Mestre Inês Carpinteiro 
 
Setembro de 2019 
 
 
 
 
 
AGRADECIMENTOS 
 
Em primeiro lugar, quero exprimir os meus melhores agradecimentos o meu 
orientador, Mestre António José de Sousa, pela sua orientação, e conselhos de trabalho. 
Assim que a minha co-orientadora, Mestre Inês Carpinteiro, pela a acessibilidade e a 
paciência sobretudo com meus erros de idioma durante a redação desta monografia. 
 
 Às duas incríveis pessoas, meus queridos pais, por ter confiança em mim, por todo 
o amor e apoio que vocês me trazem, não só pela minha aventura portuguesa, mas também 
por o resto. Sem vocês nada disso teria sido possível, obrigado, amo-vocês. 
 
Aos meus irmãos, Julien e François, obrigado por seres os irmãos que são, eu 
sempre tomei exemplo de vocês, tentei tirar o melhor de vocês, é graças a vocês que eu 
sou a pessoa de hoje. A competição entre nós me fez evoluir e me fez melhor na vida em 
geral. 
 
A todos meus amigos, tanto os que me têm acompanhado durante todo o meu 
percurso, desde o secundário em França; particularmente meu melhor amigo de infância 
Florian. 
 
 Aos meus melhores amigos desta extraordinária aventura: Alexandra, Clémentine 
e Manuel. Dedico meu sucesso a vocês porque me ajudou a avançar, a estudar, a estar de 
bom humor durante todos esses anos. Muito obrigado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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RESUMO 
 
 Na atual prática da Medicina Dentária, o exame clínico pode revelar em alguns 
pacientes uma alteração da altura da face inferior. Essa altura, definida clinicamente pela 
dimensão vertical oclusal (DVO), foi reduzida por vários fatores, como anomalia 
esquelética, desdentificação descompensada ou até mesmo desgaste generalizado, 
químico ou mecânico (erosão, atrição, abrasão, bruxismo ...). 
 
Durante o desgaste dentário generalizado, a busca por etiologia é importante para 
propor um tratamento que atenda às limitações dessa patologia, tanto quanto possível. 
Antes de iniciar qualquer tratamento, é dever do Médico Dentista calcular a altura ideal 
da DVO do paciente para um resultado estético e funcional esperado. 
 
Muitos métodos são descritos para determinar a DVO terapêutica. Alguns são 
baseados em estética, outros usam um abordagem funcional ou dados cefalométricos. A 
fase de cálculo de uma nova DVO pode ser multidisciplinar, utilizando diferentes 
métodos de registro, resultando em um melhor resultado. 
 
A vantagem de técnicas restauradoras minimamente invasivas, restaurações 
adesiva, em resina composta e em cerâmica revolucionaram o pensamento e o 
planeamento protético dos pacientes. As restaurações protéticas tornam-se cada vez mais 
finas, de maneira a corrigir as menores anomalias de altura. 
 
 Palavras-chave: dimensão vertical da oclusão; cefalometria; técnicas 
minimamente invasivas; desgaste dentário; estética. 
 
 
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3 
 
ABSTRACT 
 
Clinical examination in Dentistry, may reveal in some patients an alteration of the 
height of the lower face. This height, defined clinically by the vertical occlusal dimension 
(DVO), can be reduced by various factors such as skeletal abnormality, uncompensated 
toothlessness, or even generalized tooth wear, chemical or mechanical (erosion, attrition, 
abrasion, bruxism ...). 
 
During widespread dental wear, the search for etiology is important in order to 
propose a treatment that will meet the constraints of this pathology as much as possible. 
Before starting any treatment, it is the duty of the Dentist to calculate the ideal height of 
the patient's DVO for an aesthetic and functional result expected. 
 
Many methods are described to determine therapeutic DVO. Some are based on 
aesthetics, others use a functional approach or cephalometric data. The calculation phase 
of a new DVO can be multidisciplinary, using different recording methods, resulting in a 
better result. 
 
The advent of minimally invasive restorative techniques, adhesive dentistry and 
all-ceramic restorations has revolutionized patients' thinking and prosthetic management. 
These prosthetic parts become more and more fine, which can then correct the smallest 
anomalies. 
 
 
Key words: vertical dimension of occlusion; cephalometry; minimally invasive 
techniques; dental wear; aesthetic. 
 
 
 
 
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RÉSUMÉ 
 
Dans la pratique courante en Médecine Dentaire, l’examen clinique peut révéler 
chez certains patients une altération de la hauteur de l’étage inférieur de la face. Cette 
hauteur, définie cliniquement par la dimension verticale d’occlusion (DVO), a pu être 
diminuée par le biais de différents facteurs tels qu’une anomalie squelettique, un 
édentement non compensé, ou même une usure dentaire généralisée, d’origine chimique 
ou mécanique (érosion, attrition, abrasion, bruxisme...). 
 
Lors d’usure dentaire généralisée, la recherche de l’étiologie est important afin de 
proposer un traitement qui répondra au maximum aux contraintes de cette pathologie. 
Avant de commencer quelconque traitement, il est du devoir du Médecin Dentiste de 
calculer la hauteur idéale de la DVO du patient pour avoir un rendu esthétique et 
fonctionnelle attendu. 
 
De nombreuses méthodes sont décrites pour déterminer la DVO thérapeutique. 
Certaines sont basées sur l’esthétique, d’autres utilisent une approche fonctionnelle ou 
des données céphalométriques. La phase de calcul d’une nouvelle DVO peut être 
multidisciplinaire, utilisant différentes méthodes d’enregistrement, aboutissant à un 
meilleur résultat. 
 
L’avènement des techniques restauratrices minimalement invasives, de la 
dentisterie adhésive et des restaurations « tout céramique » a révolutionné la réflexion et 
la prise en charge prothétique des patients. Ces pièces prothétiques deviennent de plus en 
plus fines, pouvant alors corriger les plus petites anomalies. 
 
Mots clés : dimension verticale d’occlusion ; céphalométrie ; techniques minimalement 
invasives ; usure dentaire ; esthétique. 
 
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7 
 
ÍNDICE 
 
ÍNDICE DE FIGURAS --------------------------------------------------------------------------- 9 
ÍNDICE DE ABREVIATURAS --------------------------------------------------------------- 11 
I. INTRODUÇÃO -------------------------------------------------------------------------------- 13 
II. DESENVOLVIMENTO --------------------------------------------------------------------- 15 
A. Conceitos básicos -------------------------------------------------------------------------- 15 
1. Conceitos de “normoclusão” e “mal oclusão” --------------------------------------- 15 
2. As dimensões verticais na pratica dentária ------------------------------------------- 17 
3. Curva de SPEE e WILSON ------------------------------------------------------------ 18 
4. Etiologia da diminuição da DVO: perda de substância dentária de origem não-
cariosa ---------------------------------------------------------------------------------------- 19 
5. Outros factores agravantes de desgaste ----------------------------------------------- 24 
B. Determinação da DVO original ----------------------------------------------------------do "Three-Step", é, portanto, apenas uma adaptação 
estética, que o paciente pode até manter alguns dias para poder apreciar o aspeto, a 
dinâmica labial e até mesmo tirar proveito da opinião das outras pessoas. O mock-up, que 
se mantém apenas pelas retenções criadas nas áreas inter-proximais, pode ser facilmente 
removido / fraturado pelo paciente em casa (Simon & Magne, 2008). 
No caso de desgastes iniciais moderados, em que o bloqueio anterior não é 
esteticamente desafiado, esse ajuste é obviamente supérfluo e o protocolo pode começar 
diretamente com o próximo passo. 
 
Técnicas de diagnóstico para restabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
invasiva 
 
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Além disso, para aumentar a resistência, recomenda-se unir as restaurações ao 
nível interdental, enquanto protege a papila (com uma cunha interdental, Teflon® ou 
Wedgets®): isso resulta em uma restauração que mantém os espaços inter-proximais 
abertos para higiene interdentária (Superfloss®) (Magne & Belser, 2004). 
Essa etapa é realizada na ausência de anestesia: não apenas porque não é realizada 
a preparação de tecido, mas principalmente porque o feedback sensorial do paciente 
permite uma melhor apreciação e correção da oclusão (Simon & Magne, 2008). 
De acordo com a literatura, é necessário um período de 1 a 2 meses para avaliar 
qualquer ocorrência de sintomas indesejáveis. O paciente, fica com aumento da DVO e 
suporte posterior estável (Johansson, et al., 2008). 
 
Uma alternativa a este protocolo foi estabelecida por Vanheusden (2014). O autor 
admite que a técnica de transferência de chave de silicone tem uma margem de erro, 
muitas vezes exigindo muitos retoques na boca, o que vai contra uma alta precisão inicial 
de enceramento inicial. 
Também com o objetivo de otimizar o tratamento, ele recomenda que restaurações 
temporárias compostas de laboratório sejam desenvolvidas (Gürel, 2008). 
Portanto, considerável economia de tempo é observada na cadeira, para uma fase 
provisória mais precisa, mas necessariamente mais cara, devido aos os custos do 
laboratório (Vanheusden, 2014). 
 
3. Distribuição de restaurações 
 
Dependendo do estágio de desgaste, o aumento da DVO exigido e do espaço 
interoclusal disponível, a reabilitação protética não exige sistematicamente uma 
modificação das duas arcadas. O Médico Dentista também deve suavizar a curva de Spee 
tanto quanto possível, e reduzir a sobreoclusão, para permitir maior liberdade durante os 
movimentos de excursão. Outro fator raramente mencionado na literatura é também o 
fator financeiro, pois o custo do tratamento é aumentado com o número de elementos 
envolvidos (Vailati & Carciofo, 2017). 
 
Arcada única: Este processo é raro, porque a dentina exposta é geralmente de interesse 
para as duas arcadas. 
 
Desenvolvimento 
53 
 
- Arcada dupla: Situação mais difundida. A principal vantagem é conseguir 
distribuir melhor o espaço interoclusal disponível e, assim, alterar a orientação do 
plano oclusal. No entanto, a interposição de dois elementos espelhados requer um 
maior aumento da DVO, uma preparação de tecido mais invasiva ou ambos 
(Vailati, & Carciofo, 2017). 
 
- Arcadas Mistas: Este caso é encontrado quando as irregularidades na oclusão 
estão inicialmente presentes. O Médico Dentista pode homogeneizar o plano de 
oclusão de maneira estratégica, incluindo apenas alguns dentes. 
 
 4. Guia anterior 
 
Após a validação do aumento terapêutico da DVO, as etapas de reabilitação final 
podem estar ligadas, começando pela restituição do guia anterior. 
Em relação a esta etapa, que corresponde à terceira e última parte do conceito dos 
“Three-Step”, Vailati e Carciofo (2017), descrevem três pontos essenciais, identificáveis 
na face palatina dos incisivos superiores: 
- A: o bordo livre da restauração final 
- B: o ponto de contato oclusal 
- C: o limite mais cervical da restauração final 
 
Biologicamente, a solução mais econômica consiste em preservar quase todo o 
tecido dentário residual, colocando-o entre duas peças protéticas (um palatino / 
vestibular): a “técnica sandwich”. O Médico Dentista pode opinião ao seu Técnico de 
Prótese para confecionar um enceramento das faces palatinas mais desejadas (Brunton, 
Aminian, & Wilson, 2000). 
 
Segundo Koubi (2014), diferentes materiais podem ser usados: as facetas 
vestibulares são geralmente feitas de Dissilicato de Lítio, Leucite ou cerâmica feldspática, 
estes materiais têm propriedades óticas excecionais, as facetas palatinas são feitas de 
materiais cujo grau de desgaste é próximo ao esmalte oposto resultante da tecnologia 
CAD CAM ou pressadas. 
 
 
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Figura 24: Vista do sanduíche de restauração para recriar o volume perdido; a faceta palatina é reconstituída 
usando compósito laboratório e faceta vestibular usando dissilicato de lítio (Koubi, 2014). 
 
Segundo Vailati e Carciofo (2017), os incisivos inferiores, por outro lado, 
geralmente requerem apenas pequenas modificações, que podem ser realizadas por 
compósito direto. Seguem 6 objetivos essenciais: 
- restaurar o contato incisal, posicionando o ponto B (exceto exceção) 
- assegurar que o ponto B não seja mais distal do que o ponto C 
- obter uma linha BC reta 
- criar superfícies palatinas livres de relevos marcados 
- não agravar a supraoclusão em alongando os incisivos 
- não sobrecarregue o guia anterior (liberdade em excursão) 
 
Figura 25: Modelização dos pontos A, B et C (Vailati & Carciofo, 2017). 
 
Não é recomendado alongar os incisivos inferiores: isso resulta em aumento da 
supraoclusão. É preferível aumentar os cíngulos maxilares (dentro dos limites aceitáveis), 
até mesmo engrossar os incisivos superiores, para restaurar a oclusão anterior (Vailati & 
Belser, 2008). 
Quando o espaço é importante (para requisitos posteriores de altura), o aumento 
do cíngulo maxilar pode tornar-se irracional. Então é preferível deixar o paciente com 
Desenvolvimento 
57 
 
4.2 Conselhos de impressão 
 
Antes de prosseguir para a impressão, é necessário abrir os espaços interproximais 
e suavizar as margens incisais com ligeiro stripping, que elimina o esmalte não sustentado 
dos últimos prismas e facilita o próximo passo das facetas cerâmicas vestibulares (Çötert 
& Gülcan, 2015). 
Finalmente, a fim de evitar que o silicone se posicione em proximal e rasgue 
durante a remoção da moldeira, essas zonas podem ser preenchidas por uma resina fluida 
fotopolimerizável fornecida para esse fim (Reshad, Cascione, & Magne, 2008). 
A consulta termina com um novo registro do arco facial, um novo registro de 
oclusão e uma impressão de alginato do arco mandibular (Gürel, 2013). 
 
4.3 Conselhos de adesão 
 
 Uma vez que as facetas palatinas estão confeccionadas pelo laboratório, a 
próxima etapa será a adesão das peças (Gürel, 2008). 
 
Segundo Reshad, Cascione, & Magne, (2008), em relação ao protocolo adesivo: 
• No dente: 
- jacteado (30μm de óxido de alumínio revestido por silica, para limpar a 
superfície e, possivelmente, eliminar o resíduo) 
- então, recomenda-se o uso de um sistema adesivo de três passos 
(condicionamento ácido/ primer / adesivo), sem fotopolimerizar (para 
evitar uma espessura extra). 
 
• A peça, 
- também é jateada (óxido de alumino com sílica 30μm) 
- Aplicação de ácido Ortofosfórico 
- depois colocado 6 minutos em banho de álcool ultrassônico (95 ° C) 
- aplicação do silano 
- depois secou 1 min no forno (100 ° C) 
- o adesivo é aplicado sem fotopolimerizar (pela razão anterior) 
- então revestido com resina composta pré-aquecida. 
 
Técnicas de diagnóstico para restabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
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Ao final desta etapa, o paciente apresenta uma oclusão totalmenteestável (cunha 
posterior bilateral e guia funcional anterior) (Brunton, Aminian, & Wilson, 2000). 
 
 5. Facetas vestibulares 
 
 É um passo crucial, e aguardado pelo paciente, que dependerá totalmente do 
sucesso estético do tratamento. De fato, a partir de uma lesão do tipo ECA IV, o esmalte 
vestibular precisa ser restaurado e recorrer à "técnica sandwich" (Vailati, & Belser, 2010). 
A fim de limitar o custo biológico, e conseguir os elementos protéticos mais 
homotéticos possíveis, recomenda-se usar a técnica de preparação através de mock-ups. 
(Gürel 2008). 
 
Além disso, três chaves de silicone são feitas através do enceramento: uma para a 
realização do mock up, uma para o guia de redução vestibular, uma para o guia de redução 
vertical (Brunton, Aminian, & Wilson, 2000). 
Para o preparo, recomenda-se remover previamente a parte visível da faceta 
palatina, e manter apenas sua parte funcional (oposta aos incisivos inferiores). Isso 
permite que a faceta cerâmica seja ligada à uma superfície maior do tecido dentário e 
melhore a percepção ótica final (Gürel, 2013). 
 
Em relação à adesão da peça, o suporte cerâmico induz ligeiras adaptações: 
• Suporte dentário (Friedman, 2001); 
- é limpo de resíduos temporários (micro jateamento, óxido de alumínio com 
silica 30μm) 
- então, recomenda-se o uso de um sistema adesivo de três passos 
(condicionamento ácido/ primer / adesivo), sem fotopolimerizar (para evitar uma 
espessura extra). 
• Peça cerâmica (Gürel, 2008); 
- é preparado com ácido fluorídrico (dependendo do material utilizado, o tempo 
do ácido é diferente) 
- ácido ortofosfórico 
- 6 minutos em um banho de álcool ultra-sônico (95 ° C) 
- aplicar silano 
- secar 1 minuto no forno (100 ° C) 
Desenvolvimento 
59 
 
- adesivo (não fotopolimerizável) 
- aplicar compósito pré-aquecido 
 
A sequência de fotopolimerização (1000 mW / cm 2) pode ser terminada por uma 
exposição final a película de glicina, de modo a evitar a camada de inibição devido à 
presença de oxigénio. Alguns autores propõem uma adesão simultânea de facetas 
compostas palatinas e cerâmicas vestibulares, mais esse procedimento requer certo 
controle, permanece mais complexo e arriscado (Jordan, 2015). 
 
 6. Peças protéticos definitivas 
 
Para concluir esta sequência de tratamento exigente, mas rigorosa e reproduzível, 
cabe ao profissional reabilitar definitivamente os setores posteriores (Vailati, & Belser, 
2008). 
Os mesmos tipos de preparação através do mock-up são adotados, e a adesão da 
cerâmica permanece idêntica às facetas vestibulares. No entanto, permanece 
tecnicamente muito difícil para o laboratório fornecer duas arcadas ao mesmo tempo. De 
fato, é extremamente delicado poder ajustar a oclusão simultaneamente, em elementos 
finos e poucos retentivos. É por isso que a literatura oferece várias opções quanto à 
sequencia de realização: 
- Alguns autores favorecem a reabilitação de uma arcada. A partir do maxilar, o 
antagonista mock-up permite um ajuste oclusal, em detrimento da resina (Koubi 
et al., 2014). 
- Outros, defendem a progressão por discagem, para aproveitar a qualquer hora do 
ambiente do lado oposto (Vailati, & Belser, 2008). 
 
Quando a reabilitação total é finalizada, o paciente recebe uma goteira de proteção 
oclusal, à noite, para compensar quaisquer solicitações parafuncionais. 
 
 
 
 
 
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F. MONITORIZAÇÃO E PROGNÓSTICO 
 
A literatura recomenda um seguimento de 6 meses, depois consultas anuais. Para 
isso, é possível usar o método de avaliação do United States Public Health Service 
(USPHS), que é baseado vários critérios, anotados de A à D (Vailati, Gruetter, & Belser, 
2013): 
- adaptação marginal 
- estado da união de ligação 
- falha de restauração 
- sensibilidade ao ar 
 
 
Figura 28: Avaliação do USPHS modificado (Vailati, Gruetter, & Belser, 2013). 
 
 
 
 
 
 
 
Conclusão 
 61 
III. CONCLUSÃO 
 
Nos últimos anos, o tratamento do desgaste dentária tornou-se como um novo 
desafio para o Médico Dentista. O desgaste causa aos pacientes mudanças mais ou menos 
significativas na estética e na função. 
No caso do desgaste generalizado, um aumento terapêutico da DVO de forma 
fundamentada constitui uma maneira interessante de reabilitar as arcadas com terapêutica 
minimamente invasiva. 
 
Cada tratamento depende das circunstâncias individuais, necessidades e 
preocupações do paciente, mas também deve ser adaptado ao grau de destruição do 
tecido. A fase de reflexão pré protética é essencial para encontrar uma relação inter arcada 
"diminuída" e uma estética agradável e deve levar a uma sequência de tratamento 
coerente. Várias opções de tratamento minimamente invasivas e biomiméticas estão 
disponíveis para reabilitar esses pacientes e usar técnicas adesivas diretas para desgaste 
mínimo ou indireto para um desgaste maior ou até extremo. 
 
Não há material ideal, há casos que é preferível reabilitar com cerâmica, outros 
com compósito. No entanto, as cerâmicas feldspáticas ou dissilicato de lítio, cujo líder é 
Emax®, estão na origem de uma verdadeira revolução e são as mais utilizadas. Além 
disso, eles têm confiabilidade clínica e excelente longevidade. Materiais híbridos podem 
ser uma boa alternativa em caso de hesitação entre compósito e cerâmica. 
 
O uso de restaurações adesivas modernas pode proporcionar uma excelente 
durabilidade, vários casos demonstraram o sucesso destas reabilitações em caso de 
desgaste. No mesmo paciente, essas diferentes técnicas podem ser combinadas para 
melhor atender o gradiente terapêutico. 
 
 
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Bibliografia 
63 
 
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	MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA
	Trabalho submetido por
	Setembro de 2019
	MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA
	Trabalho submetido por
	Trabalho orientado por
	Trabalho co-orientado por
	Setembro de 2019
	Resumo
	Índice de abreviaturas
	I. Introdução
	II. Desenvolvimento
	A. Conceitos básicos
	1. Conceitos de “normoclusão” e “mal oclusão”
	1.1 Normoclusão
	1.2 Mal-oclusão funcional
	1.3 Mal-oclusão patogênica
	2. As dimensões verticais na pratica dentária
	2.1 Dimensão Vertical (DV)
	2.2 Dimensão Vertical Oclusal (DVO)
	2.3 Dimensão Vertical de Repouso (DVR)
	3. Curva de SPEE e WILSON
	3.1 Curva de Spee
	3.2 Curva de Wilson
	4. Etiologia da diminuição da DVO: perda de substância dentária de origem não-cariosa
	4.1 Desgastes químicos
	4.1.1 Erosão
	4.2 Diagnóstico diferencial
	4.3 Desgaste mecânicos
	4.3.1 Abfração
	4.3.2 Abrasão
	4.3.3 Atrição
	5. Outros factores agravantes de desgaste
	5.1 Bruxismo
	5.2 Perda bilateral de apoio posterior
	5.3 Idade
	5.4 Alimentação
	5.5 Acidez
	5.6 Saliva
	B. Determinação da DVO original
	1. Técnica de aquisição eletromiográfica
	2. Estudo radiológico e cefalométrico
	3. Estudo estético e funcional:fotografias e modelos de gesso
	3.1 Registro fotográfico
	3.2 Software de planejamento estético
	3.3 Modelos de gesso
	3.4 Comunicação com o laboratório
	4. O articulador Semi-adaptável
	4.1 Interesses de usar um articulador
	4.2 Papel do articulador: simulação da cinemática mandibular
	4.2.1 Estático
	4.2.2 Dinâmico
	4.2.3 Movimentos excêntricos da mandíbula (ou movimentos fundamentais)
	4.2.4 Movimento de Protrusão
	4.2.5 Movimento de retrusão
	4.2.6 Movimento de laterotrusão Centrífuga
	5. Enceramento do diagnóstico
	5.1 Definição e conceito
	5.2 Realização do enceramento diagnóstico
	5.3 Técnicas de enceramento diagnóstico
	C. Restituição terapêutica da DVO
	1. Precauções
	2. Início de um tratamento: planeamento
	3. Uma abordagem terapêutica conservadora
	4. No setor posterior
	4.1 Inlay
	4.2 Onlay
	4.3 Overlay
	5. Setor anterior
	D. Tratamento por restaurações diretas (compostas)
	E. Tratamento por restaurações indiretas (resina composta e cerâmica)
	1. Mock-up
	2. Temporização
	3. Distribuição de restaurações
	4. Guia anterior
	4.1 Conselhos de preparação
	4.2 Conselhos de impressão
	4.3 Conselhos de adesão
	5. Facetas vestibulares
	6. Peças protéticos definitivas
	F. Monitorização e prognóstico
	iv. Bibliografia26 
1. Técnica de aquisição eletromiográfica------------------------------------------------ 26 
2. Estudo radiológico e cefalométrico --------------------------------------------------- 27 
3. Estudo estético e funcional: fotografias e modelos de gesso ---------------------- 32 
4. O articulador Semi-adaptável ---------------------------------------------------------- 36 
5. Enceramento do diagnóstico ----------------------------------------------------------- 40 
C. Restituição terapêutica da DVO --------------------------------------------------------- 44 
1. Precauções -------------------------------------------------------------------------------- 44 
2. Início de um tratamento: planeamento ------------------------------------------------ 45 
3. Uma abordagem terapêutica conservadora ------------------------------------------- 45 
4. No setor posterior ------------------------------------------------------------------------ 45 
5. Setor anterior ----------------------------------------------------------------------------- 48 
D. Tratamento por restaurações diretas (compostas) ------------------------------------ 49 
E. Tratamento por restaurações indiretas (resina composta e cerâmica) ------------- 49 
1. Mock-up ----------------------------------------------------------------------------------- 50 
3. Distribuição de restaurações ----------------------------------------------------------- 52 
4. Guia anterior ----------------------------------------------------------------------------- 53 
5. Facetas vestibulares --------------------------------------------------------------------- 58 
6. Peças protéticos definitivas ------------------------------------------------------------ 59 
F. Monitorização e prognóstico ------------------------------------------------------------- 60 
IV. BIBLIOGRAFIA ---------------------------------------------------------------------------- 63 
 
 
 
 
 
8 
 
 
 
 
 
9 
 
ÍNDICE DE FIGURAS 
 
Figura 1: Estabilidade no plano frontal relacionada com a presença de contatos opostos 
no lado vestibular e lingual ----------------------------------------------------------------------16 
Figura 2: Oposição transversal e sagital --------------------------------------------------------16 
Figura 3: Representação gráfica da curva de Spee --------------------------------------------18 
Figura 4: Representação gráfica da curva de Wilson -----------------------------------------18 
Figura 5-6: Lesões de origem erosiva ----------------------------------------------------------20 
Figura 7-8: Guias anteriores afetadas pela erosão --------------------------------------------20 
Figura 9: Abfracção dentária --------------------------------------------------------------------21 
Figura 10: Abrasão dentário ---------------------------------------------------------------------22 
Figura 11: Atrição dentária ----------------------------------------------------------------------23 
Figura 12: Perda de apoio posterior associada à rotação posterior da mandíbula com 
centro de rotação localizado no dente mais distal ---------------------------------------------25 
Figura 13-14: Medida eletromiográfica --------------------------------------------------------27 
Figura 15: Ângulo ENA-Xi-PmXi --------------------------------------------------------------29 
Figura 16: 4 etapas do método cefalométrico Seraidarian-Tavano -------------------------31 
Figura 17: Diferentes planos de referência ----------------------------------------------------35 
Figura 18: Representação do articulador Quick Master --------------------------------------37 
Figura 19-20: Método de “full mock up” ------------------------------------------------------43 
Figura 21: Inlay-Onlay cerâmico e resina composta -----------------------------------------47 
Figura 22: Classes de ACE de I a VI -----------------------------------------------------------48 
Figura 23: Realização do Mock-up de diagnóstico secundário ------------------------------51 
Figura 24: Vista do sanduíche de restauração para recriar o volume perdido -------------54 
Figura 25: Modelização dos pontos A, B et C -------------------------------------------------54 
Figura 26: A mordida aberta pode ser, em alguns casos, considerada ---------------------55 
Figura 27: Detalhe dos pinos de estabilização -------------------------------------------------56 
Figura 28: Avaliação do USPHS modificado -------------------------------------------------60 
 
 
 
10 
 
 
 
 
11 
 
ÍNDICE DE ABREVIATURAS 
 
ACE: Anterior Clinical Erosive 
CAD / CAM: Computer-Aided Design / Computer-Aided Manufacturing 
DV: Dimensão Vertical 
DVO: Dimensão Vertical Oclusal 
DVR: Dimensão Vertical de Repouso 
ENA: Espinha Nasal Anterior 
Goc: Goniaco 
Me: Mentoniano 
MIC: Máxima de Intercuspidação 
Na: Nasio 
Pm: protuberância do queixo 
Po: Pório 
RC: Relação Cêntrica 
ODV: Tratamento distribuído aberto 
Or: Orbital 
USPHS: United States Public Health Service 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 
 
Introdução 
13 
 
I. INTRODUÇÃO 
 O desgaste dentário, o novo flagelo do século XXI ganhou terreno ao longo dos 
últimos trinta anos, especialmente entre jovens, tornando-se um problema de saúde 
pública, que continua a ser subestimado pela profissão. O tratamento do desgaste dentário 
em geral e a erosão em particular tornou-se um tema de atualidade nos últimos dez anos 
e representa um grande desafio. Há cada vez mais doentes que nos chegam ao consultório, 
com queixas de problemas estéticos e sensibilidade exagerada devido à perda não-cariada 
da substância dentária, reduzindo a altura da face devido à diminuição da intercuspidação 
(D’Incau, 2013). 
 
A dimensão vertical (DV) é definida por The Glossary of Prosthodontic Terms 
(2017) como a distância entre dois pontos de referência anatómicas, um fixo e outro 
móvel, situado ao nível mais baixo da face. Na maioria das vezes, essa altura é medida 
da ponta do nariz até a ponta do queixo. Falamos de dimensão vertical oclusal (DVO) 
quando os dentes estão em intercuspidação máxima. 
 
A DVO é mantida por contatos dentário e alguma estabilidade oclusal. 
Corresponde à altura mínima do pavimento inferior da face e posiciona a mandíbula na 
sua posição mais alta em relação ao crânio (Pompignoli, Doukhan, & Raux, 2011). 
 
A DV estabelece-se durante o crescimento e depois adapta-se ao longo da vida às 
variações fisiológicas ou patológicas, através dos órgãos dentários, da articulação 
temporomandibular e do complexo neuromuscular (Ferrigno, Tavitian, Tosello, & 
Pouysségur, 2000). 
 
A altura inferior da face não tem uma posição fixa, mas está situada numa zona 
definida como um espaço de adaptação fisiológico (T̈rp, Schindler, Rodiger, Smeekens, 
& Marinello, 2006). 
 
Segundo Aubert e Pieaud (2012), a DVO pode servir de base para o nosso estudo, 
porque ela vai permitir a comparação entre o montagem em articulador e com o perfil 
Técnicas de diagnóstico para restabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
invasiva 
 
14 
 
clínico e as telerradiografias laterais, porquanto todas elas utilizam a oclusão máxima de 
intercuspidação (MIC). 
 
A determinação e registro da DVO é um procedimento crítico na prática 
quotidiana. Este é um fator importante no campo das restaurações dentárias, 
principalmente as de maiores dimensões. Uma DVO reduzida é particularmente 
suscetível a problemas estéticos, enquanto uma DVO aumentado pode levar a um 
desconforto mastigatório, e pode causar alguns problemas do tipo estético, oclusal e 
traumático. (Aubert & Pieaud, 2012). 
 
Muitas técnicas têm sido utilizadas para medir a DVO em pacientes com doenças 
parafuncionais, tais como: o uso do modelo de articulação, técnicas fonéticas, métodos 
indiretos, radiografia e fotografia. Não há um método universalmente aceite para sua 
determinação, independentemente da técnica, a DVO deve ser cuidadosamente 
determinadopelo Médico Dentista para uma reabilitação dentária em condições psíquicas 
ideais (Slavicek, Pédinielli, & Orthlieb, 2013). 
 
Nos últimos anos, houve uma evolução de técnicas restauradoras dos tecidos 
dentários, incluindo avanços no campo da adesão e biomateriais para otimizar o 
desempenho mecânico e estético das restaurações. Sob o impulso da "biomimética", o 
avanço da medicina dentária adesiva mudou profundamente o pensamento do profissional 
e as soluções terapêuticas atuais (Gürel, 2013). 
 
Os atuais tratamentos de desgaste dentário permitem superar as rígidas regras de 
preparação de próteses articulares em favor de uma abordagem minimamente invasiva de 
estrutura dentária. As restaurações parciais permitem responder às perdas por vezes 
significativas de substâncias relacionadas com os fenómenos patológicos da erosão / 
desgaste, tanto nos sectores anterior como posterior (Koubi, Gurel, Massihi, Margossian, 
& Tassery, 2014). 
 
Mesmo que o propósito seja o mesmo, os tratamentos do desgaste ainda não estão 
perfeitamente codificados e existem diferenças quanto às técnicas de implementação 
(Gürel, 2013).
Desenvolvimento 
15 
 
II. DESENVOLVIMENTO 
A. CONCEITOS BÁSICOS 
 
1. Conceitos de “normoclusão” e “mal oclusão” 
 
1.1 Normoclusão 
 
 A inspeção clínica de oclusão fechada e a avaliação das relações intercuspideas 
não são possíveis porque, numa sobremordida normal, a arcada superior cobre os dentes 
inferiores, mas não os ocluí (Slavicek, 2015). 
Este é um modelo de referência que define a oclusão ideal. A normoclusão é um 
modelo ideal de relações oclusais estáticas e cinemáticas. Este modelo quase nunca é 
encontrado naturalmente; representa apenas um conceito teórico com um objetivo 
pedagógico que a oclusão terapêutica procurará abordar (Clark & Evans, 2001). 
 
Na norma-oclusão, existe também a oclusão funcional. Caracteriza-se por 
relatórios de oclusão perto da oclusão normal, em conformidade com as características 
gerais das funções fisiológicas oclusais (de alinhamento, apoio, guiado) e que a oclusão 
terapêutica que queríamos alcançar (Bacon, et al., 2003): 
- Apoio: a mandíbula é estabilizada pela confrontação de quatro ou cinco 
contactos dentários binários opostos, bem distribuídos; a estabilização é sagital 
(oclusão de dente / dois dentes) e transversal (contacto oposto) (Figuras 1 e 2); 
- Alinhamento com geralmente, uma ligeira anteposição em comparação com 
relação centrada sem mandibular transversal deflexão (excentricidade). Os 
contatos oclusais em relação cêntrica (RC), denominados prematuros, são 
simétricos, e não nos pré-molares; 
- Guia simétrica sem interferência posterior, sem bloqueio prévio. 
 
A oclusão dentária é um estado estático que corresponde a todos os estados possíveis de 
choques recíprocos de duas arcadas dentárias (Dworkin, & Le Resche, 1992). 
Técnicas de diagnóstico para restabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
invasiva 
 
16 
 
 
Figura 1: A estabilidade no plano frontal está relacionada com a presença de contatos opostos no lado 
vestibular e lingual; Figura 2: A estabilidade oclusal implica uma dupla oposição: uma oposição transversal 
(vestibular versus lingual) e uma oposição sagital (mesial versus distal) (Orthlieb, Deroze, Lacout & 
Maniere-Ezvan, 2006). 
 
1.2 Mal-oclusão funcional 
 
 Apesar da presença de anomalias de oclusão, esse tipo de oclusão permite às 
funções orais de não gerar danos estruturais ou impotência funcional no momento da 
observação. 
Segundo Bacon et al. (2003), existem anomalias de oclusão: 
- Alinhamento da mandíbula em MIC 
- Temporização falha oclusal 
- Redução do envelope do movimento por interferência ou assimetria de guia e outros. 
Esta relação oclusal adaptativa corresponde, de fato, a uma mal-oclusão 
geralmente estabelecida gradualmente, bem compensada, que permanecerá globalmente 
estável ao longo do tempo, com anomalias estruturais fracas (desgaste, migrações, 
recessões), mas cujo equilíbrio pode ser frágil. A decisão de um tratamento oclusal 
prolongado deve ser justificada por argumentos sólidos (Orthlieb, et al., 2006). 
 
1.3 Mal-oclusão patogênica 
 
 É uma oclusão natural ou iatrogénica, apresentando anomalias que excedem o 
potencial de adaptação do indivíduo (sem redução de suas funções) e que podem 
contribuir, desencadear ou manter desordens estruturais ou disfuncionais. Dano estrutural 
(dentes, articulação temporo-mandibular (ATM), osso), distúrbios neuromusculares 
recorrentes são notados (Orthlieb, et al., 2006). 
A fronteira entre a má oclusão funcional e a má oclusão patogênica permanece 
individual. É provável que seja fortemente influenciado pelo fator comportamental e 
Desenvolvimento 
17 
 
mudanças abruptas na oclusão (na maioria das vezes iatrogénica ou traumática) 
(Egermark, Magnusson, & Carlsson, 2003). 
Em adultos, a decisão de um tratamento oclusal prolongado é justificada apenas 
se for feita a prova de que os sintomas são persistentes ou recorrentes, apesar de uma fase 
de manejo não invasivo, portanto nunca na primeira intenção (Orthlieb, et al. 2006). 
Nesta categoria de má oclusão patogênica, distinguiremos: 
- Mal oclusão patogénica estabelecida que inclui um grande número de unidades 
odontológicas cujo tratamento é global e, portanto, complexo (Slavicek, 2015). 
- Anomalia oclusal de “evidência” caracterizada por anomalias oclusais claras, de 
aparecimento ou agravamento recente que podem ser corrigidas por meios simples, isto 
é, desgaste minimamente invasivo, adesivo, deslocamento número de elemento dentário 
muito limitado (Orthlieb, et al. 2006). 
De fato, o critério essencial da decisão da intervenção oclusal imediata não é saber 
se a má oclusão é um pouco ou moderadamente patogênica, mas saber se ela pode ser 
corrigida com meios simples, eficazes e estáveis (Slavicek, 2002). 
 
2. As dimensões verticais na pratica dentária 
 
2.1 Dimensão Vertical (DV) 
 
A DV é a altura do pavimento inferior, determinada pelo espaço entre as bases 
ósseas maxilar e mandibular (The Glossary Of Prosthodontic terms, 2017). 
 
2.2 Dimensão Vertical Oclusal (DVO) 
 
A DVO é a altura do andar inferior da face, quando os arcos estão em posição de 
oclusão de máxima intercuspidação (MIC) (Palla, 1995). 
 
2.3 Dimensão Vertical de Repouso (DVR) 
 
É também chamado de posição de equilíbrio postural, e define a altura do estágio 
inferior da face quando a mandíbula está na posição de repouso (Orthlieb, Brocard, 
Schittly, & Maniere-Ezvan, 2000), ou seja: 
- Há um equilíbrio entre o tônus dos músculos elevadores e os músculos 
abaixadores. 
Técnicas de diagnóstico para restabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
invasiva 
 
18 
 
- Os côndilos são colocados em posição neutra (também chamada de RC), e não 
exercem força sobre as estruturas articulares adjacentes. 
Nesta posição, há ausência de contatos interdentários (Millet, Jeannin, & Jaudoin, 2005). 
 
3. Curva de SPEE e WILSON 
 
3.1 Curva de Spee 
 
É definida no plano sagital pela curva da concavidade superior a partir do topo da 
cúspide do canino inferior e segue a linha dos pontos vestibulares da cúspide dos pré-
molares e molares inferiores (Palla, 1995). (Figura 3) 
 
Figura 3: Representação gráfica da curva de Spee (Orthlieb, 2010). 
 
3.2 Curva de Wilson 
 
É definido no plano frontal pela curva da concavidade superior que passa pelos 
pontos da cúspide vestibular e lingual dos molares (Figura 4). Há uma curva de Wilson 
para cada par de dentes homólogos, falaremos de "curvas" de Wilson no plural, que são 
cada vez mais côncavas na região molar (Palla, 1995). 
 
Figura 4: Representação gráfica da curva de Wilson (Orthlieb, 2010) 
 
Desenvolvimento 
19 
 
4. Etiologia da diminuição da DVO: perda de substância dentária de 
origem não-cariosa 
 
Ao longo do tempo, a estrutura dentária sofredesgastes diferentes, resultando num 
envelhecimento natural dos tecidos. Se esses estímulos permanecerem fisiológicos, e haja 
uma degradação acelerada, este desgaste torna-se patológicos. 
Estes desgastes associados a perda de substância podem ser de origem cariosa, e de 
origem não cariosas: com origem mecânica ou química (Lussi, 2006). 
Todas estas lesões não-cariosas provocam desgaste, gerando uma alteração 
anatômica das coroas dentárias. Pode haver desgaste do esmalte, como também da dentina 
ou do cimento. Estas perdas de substância por lesões não-cariosas podem ter origens 
diferentes, que são de natureza mecânica ou química. 
 
4.1 Desgastes químicos 
 
4.1.1 Erosão 
 
 "Erosão" não é um termo especificamente médico. Num sentido geral, é definido 
como a ação de um agente que desgasta as superfícies. Em Medicina Dentária, o conceito 
é o mesmo: a erosão é o processo de degradação e transformação do relevo que é causado 
por qualquer agente externo (Koubi, et al., 2014). 
No nosso meio, a erosão é uma perda de tecido dentário calcificado (esmalte, 
dentina, cemento) causado por um processo de desmineralização química, sem o 
envolvimento da placa bacteriana. Essa perda de substância resulta da dissolução ácida e 
/ ou da quelação progressiva dos tecidos calcificados do dente (envolvimento da camada 
superior dos cristais de hidroxiapatite e da estrutura dos cristais de fluoroapatite (Lussi, 
2006) 
As lesões são de contorno côncavos, lisos e difusos (Attin, 2010), com forma de 
cúpula, estendendo-se principalmente além das áreas funcionais: os pontos de contatos. 
(Andreoli, Bennett, & Carpenter, 1997). (Figura 5 à 8) 
A arcada antagonista permanece geralmente intacta. A progressão das perdas de 
substância é geralmente relativamente rápida (Attin, 2010). 
 
Desenvolvimento 
21 
 
4.3 Desgaste mecânicos 
 
 Correspondem a uma perda de tecido dentário calcificado (esmalte, dentina, 
cemento) causado por um processo físico, sempre sem envolvimento da placa bacteriana. 
Existem três tipos: abfracção, abrasão e atrição (Lasfargues, et al., 2009). 
 
4.3.1 Abfração 
 
Teoria do desgaste mecânico por fadiga resultante do stress cíclico de origem 
oclusal (Lasfargues, et al., 2009). 
Clinicamente, manifesta-se pelo aparecimento de perda localizada de substância 
dentária no nível vestibular cervical após uma luxação dos prismas de esmalte levando a 
fissuras e fragmentação dos tecidos duros do dente sob o efeito da concentração excessiva 
de tensões oclusais na junção cemento-esmalte (Frugier, 2013). (Figura 9) 
No entanto, pacientes com bruxismo não apresentam maior prevalência de lesões 
de abfracção quando comparados à população geral, o que os torna, portanto, uma lesão 
multifatorial ao desgaste (Touzi, Cavelier, Chantereau, & Tavernier, 2011). 
 
Este desgaste, ou mais particularmente esta cinética de desgaste, fica clinicamente 
difícil de avaliar. O processo é acelerado quando a superfície oclusal tem apenas tecido 
dentinário (Frugier, 2013). 
 
 
Figura 9: abfracção dentária (Touzi et al., 2011). 
 
 
 
Técnicas de diagnóstico para restabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
invasiva 
 
22 
 
4.3.2 Abrasão 
 
A abrasão é uma causa importante de desgaste mecânico do tecido dentário. 
Corresponde a uma perda de substância por fricção das superfícies dentárias entre elas, 
ou com corpos estranhos (escova de dentes, creme dental abrasivo, alimentos ...). 
 
Existem duas formas de lesões dependendo de sua etiologia (Bartlett et al., 1998): 
- A abrasão "global" diz respeito a todos: é causada pela atrição das partes moles e pela 
comida em contacto com os dentes; 
- A chamada abrasão "focal", que é causada pelo uso inadequado da escova de dentes e 
pasta de dentes: uma pasta dentária muito abrasiva, uma alta frequência de escovagem e 
movimentos horizontais são os principais fatores (D'Incau, 2013). 
 
Essas lesões localizam-se principalmente no nível cervical dos dentes e podem 
estar associadas à retração gengival e à hipersensibilidade dentária. A sua superfície é 
dura, lisa e brilhante, como se estivesse polida. Às vezes, estrias causadas por cerdas de 
escovas dentais podem ser observadas. (Bartlett et al.,1998) 
Essas lesões aparecem com mais frequência na maxila, no nível das superfícies 
vestibulares dos caninos e pré-molares. Eles são sempre mais importantes de um lado 
devido as forças de escovagem, movimentos diferentes, dependendo se o paciente é destro 
ou canhoto (Touzi et al., 2011). (Figura 10) 
 
 
Figure 10: abrasão dentário (Touzi et al., 2011). 
 
 
 
 
Desenvolvimento 
23 
 
4.3.3 Atrição 
 
Processo fisiológico de desgaste mecânico de dois corpos, relacionado ao atrito 
dentário direto entre dentes proximais ou antagonistas, durante a deglutição e a 
mastigação (Lasfargues & Colon, 2009). 
A atrição também pode tornar-se patológico quando cargas oclusais excessivas 
são exercidas, em particular durante parafunções orais ou a falta de certos dentes na 
arcada. A atrição parafuncional expressa-se durante a repetição de fricção dentária com 
intensidade muito forte, especialmente em pacientes com bruxismo (Touzi et al., 2011). 
O periodonto destes doentes, geralmente é muito resistente, a mobilidade dentária 
fica limitada e impede dissipação de forças (Lasfargues & Colon, 2009). 
 
A atrição forma facetas planas e circunscritas, por limites claros. Localizadas 
geralmente nos pontos de contato oclusal nas duas arcadas, originando lesões 
"espelhadas" (Frugier, 2013). (Figura 11) 
 
Segundo Dahl et al., (1993), existem diferentes graus de desgaste: 
- Atrição fisiológica 
- Atrição intensificada 
- Atrição patológica: resultado de uma diminuição na altura das coroas dentárias clínicas. 
 
 
Figura 11: atrição dentária (Touzi et al., 2011). 
 
 
 
 
 
 
 
Técnicas de diagnóstico para restabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
invasiva 
 
24 
 
5. Outros factores agravantes de desgaste 
 
5.1 Bruxismo 
 
O bruxismo não é só uma doença, mas sim um comportamento patológico, 
aumentando a intensidade e a frequência dos contatos fisiológicos dentários (Lobbezoo, 
Raphael, Glaros, & Koyano, 2018). 
Existem também duas formas de bruxismo: 
- O bruxismo diurno: É definido por todas as atividades parafuncionais, incluindo ranger, 
tapear ou apertar os dentes, dos quais o paciente não está necessariamente consciente. 
Esses tiques são extremamente influenciados pela presença de stress, estado depressivo 
ou tensão psíquica (Lobbezoo et al., 2018). 
- O bruxismo noturno: É considerada uma parassonia, ou micro despertar não percebida 
pelo paciente, associada a uma parafunção oral, que desencadeia a ativação dos músculos 
mastigatórios (Brocard, Laluque, & Knellesen, 2007). 
 
Três níveis de diagnóstico foram propostos (Lobbezoo, et al., 2013), após os 
exames realizados para a determinação dos sintomas: 
- “Possível”: Se uma anamnese, uma história oral e um questionário de auto relato foram 
positivos. 
- “Prov́vel”: Se estes elementos foram validados por um exame clínico extra oral e intra 
oral. 
- “Definido” 
 
5.2 Perda bilateral de apoio posterior 
 
A perda bilateral de apoio posterior corresponde a uma rotação posterior da 
mandíbula, em torno de um centro de rotação dentaria anterior, representado pelo dente 
mais distal do arco mandibular (Orthlieb, Darmouni, Jouvin, & Pedinielli, 2013). (Figura 
12) 
Segundo Frugier (2013), este fenômeno induz: 
- Uma sobrepressão na ATM, pela elevação do côndilo na fossa mandibular do osso 
temporal (Wang, Xue, He, Chen, Chen, & Raustia, 2009). 
- Uma sobrecarga ao nível do sector anterior. 
- Deslizamento anterior da mandíbula, mesializando assim os contatos oclusais. 
Desenvolvimento 
25 
 
 
O deslocamento do côndilo ao nível na ATM, potencialmente, induz pressões 
teciduais e, pode gerar disfunçõestemporo-mandibulares (DTM) (Wang et al., 2009). 
 
 
Figura 12: Perda de apoio posterior associada à rotação posterior da mandíbula com centro de rotação 
localizado no dente mais distal (Orthlieb, et al., 2013). 
 
5.3 Idade 
 
O fenômeno fisiológico da velhice também se aplica aos tecidos dentários, e o 
estado de fadiga e desgaste que vai aumentando com a idade (Pérez-Pérez, Lalueza & 
Turb́n, 1994). 
Portanto, será necessário estar extremamente vigilante quanto à presença 
acentuada perda de tecido em pacientes jovens, e possivelmente interessar-se nas 
possíveis causas de acidez de origem extrínseca ou intrínseca (Blanc, Woda, & Peyron, 
2003). 
 
5.4 Alimentação 
 
Naturalmente, a dieta desempenha um papel importante: bebidas ácidas 
(refrigerantes, sumos de citrinos), alcoolismo crônico, drogas (Blanc, Woda, & Peyron, 
2003). 
O aumento na frequência e duração do consumo está intimamente ligado ao grau 
de erosão (Bourdon, 2005). 
 
 
Técnicas de diagnóstico para restabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
invasiva 
 
26 
 
5.5 Acidez 
 
Com a maioria deles, doença do refluxo gastro esofágico e distúrbios alimentares, 
como anorexia e bulimia nervosa (Blanc, Woda, & Peyron, 2003). 
 
5.6 Saliva 
 
Por seu fluxo, seu poder de amortecimento, a qualidade de sua ação (Edgar, 1990). 
 
B. DETERMINAÇÃO DA DVO ORIGINAL 
 
O exame clínico deve ser completado por exames diferentes antes de iniciar 
tratamentos mais extensos: testes de vitalidade, exames radiográficos retro alveolares 
(perda óssea alveolar, anatomia da câmara pulpar, cárie, raiz / coroa ...), testes salivares 
(fluxo de líquido salivar, pH salivar, capacidade tamponamento salivar), fotografias intra-
orais (vistas oclusais, direita, esquerda) e modelos montados em articulador (Slavicek, 
Pédinielli, & Orthlieb, 2013). 
 
É essencial determinar o DVO original, a fim de quantificar a possível perda de 
DVO, e para isso, várias técnicas são exploráveis. 
 
1. Técnica de aquisição eletromiográfica 
 
Alguns sistemas de registro da cinemática mandibular são fornecidos com 
dispositivos eletromiográficos e permitem um registro e, assim, uma exibição associada 
dos dois tipos de dados (John, Ruge, & Kordass, 2011). 
É um método não invasivo que registra a atividade elétrica das unidades motoras 
de um músculo, define um índice fisiológico direto de contração ou relaxamento muscular 
(Salvicek, 2015). 
 A eletromiografia dos músculos mastigatórios utiliza elétrodos de superfície (na 
maioria das vezes compostos por um gel Ag / AgCl) que são colocados paralelos as fibras 
musculares e bilateralmente (após a limpeza das superfícies da pele com uma solução 
alcoólica) nos masséteres, músculos temporais anteriores, músculos digástricos e 
músculos esternocleidomastóideos (John, Ruge, & Kordass, 2011). (Figura 13) 
Técnicas de diagnóstico para restabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
invasiva 
 
28 
 
O crânio bidimensional visualizado na céfalometria permite a construção de um 
sistema complexo de arcos terrestres que permite ao investigador associadas as medidas 
padronizadas e linear (Salvicek, 2015). 
Este diagnostico é utilizado nas grandes perturbações dentárias, com planos de 
oclusão complexos. Podemos então referir-nos aos marcos esqueléticos de uma 
telerradiografia de perfil, que são mais precisos e reproduzíveis do que os pontos cutâneos 
usualmente utilizados (Slavicek, Pédinielli, & Orthlieb, 2013). 
A cefalometria é usada para medir ângulos ou distâncias entre marcos dento-
ósseos em tele-cranios padronizados (Slavicek, Tajima, & Sudmann, 2010). 
A avaliação da DVO pela cefalometria é um método desconhecido para os 
médicos de clínica geral, ainda que tenha a vantagem de se referir aos pontos ósseos, mais 
confiáveis que os marcadores cutâneamente (Slavicek, Pédinielli, & Orthlieb, 2013). 
Além disso, a teleradiografia de perfil, que é um exame suplementar de baixo 
custo, é útil para a avaliação da DVO, mas também para a análise do plano oclusal, da 
curva de Spee ou da posição dos dentes anteriores (Yamashita, Shimizu, & Katada, 2015). 
 Tradicionalmente, a técnica cefalométrica consistia em medir a DVO na 
telerradiografia de perfil a partir de um valor angular denominado "altura inferior da 
face". Este ângulo foi então comparado ao valor de referência angular médio (análise de 
Ricketts) (Slavicek, Tajima, & Sudmann, 2010). 
No entanto, a referência não é fixa para o mesmo valor pelos diferentes autores 
(Ricketts 47 ° ± 4, Slavicek 43.6 ° ± 5.7) e admite-se que a única comparação do valor da 
altura inferior da face do paciente na linha de base não é suficiente (Yamashita, Shimizu, 
& Katada, 2015). 
 
 Um estudo de Slavicek aplicado a 1900 indivíduos (Slavicek, Tajima, & 
Sudmann, 2010), demonstrou que, independentemente da tipologia esquelética do 
paciente, por meio de cálculos de regressão, a altura da parte inferior da face e a posição 
sagital da maxila apresentavam alto coeficiente de correlação. (Fig. 13) 
Outro estudo desenvolvido por Orthlieb et al. (2000) revela que o valor do ângulo 
representando o DVO também foi correlacionado com o valor do ângulo goníaco. 
Consequentemente, seguindo as medidas cefalométricas do ângulo goníaco e a posição 
sagital da maxila, que são valores basais estáveis, seria possível calcular o ângulo da 
altura do assoalho inferior da face a partir das fórmulas de regressão. 
 
Técnicas de diagnóstico para restabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
invasiva 
 
30 
 
Basio-Násio-Ponto A) dando a profundidade maxilar; e MP (ângulo Pterigóide-
Naso-ENA) correspondente à posição maxilar (Slavicek, Pédinielli, & Orthlieb, 
2013). A partir desses três valores, uma fórmula de regressão múltipla é obtida, 
fornecendo uma estimativa do valor do ângulo ENA-Xi-Pm (DVO) e um valor 
para o ângulo gonônico inferior (Orthlieb, Laurent, & Laplanche, 2000). (Fig. 12) 
 
3. Avaliação do DVO de acordo com a morfologia mandibular: a morfologia 
mandibular, medida pelo ângulo gônico e pelo arco mandibular, também 
influencia a altura da parte inferior da face. De fato, o ângulo de ataque e o ângulo 
ENA-Xi-Pm mostram o maior coeficiente de correlação (Slavicek, Pédinielli, & 
Orthlieb, 2013). Uma tabela de correlação foi realizada por uma fórmula de 
regressão usando medidas cefalométricas de um único indivíduo. Esta tabela 
permite-nos determinar um valor médio do ângulo de ENA-Xi-Pm (DVO) a partir 
dos valores de ângulo goníaco e do arco inferior conhecida do paciente 
(Yamashita, Shimizu & Katada, 2015). 
 
4. Síntese: a síntese associa a tipologia esquelética, o cálculo da DVO pela posição 
maxilar e a morfologia mandibular, para propor um diagnóstico cefalométrico 
sintético da DVO. Este diagnóstico cefalométrico é então contextualizado de 
acordo com os determinantes dentários (Slavicek, Pédinielli, & Orthlieb, 2013). 
 
Por causa da variabilidade biológica, apesar de manipular números, a cefalometria só 
parece-se com uma ciência exata. Os valores propostos serão apenas tendências a serem 
tomadas, pelo menos, dentro de ± 2 °. A cefalometria está a meio caminho entre a 
observação clínica mais geral da face (tecidos moles) e os parâmetros dentários mais 
precisos e restritivos (Orthlieb, Laurent, & Laplanche, 2000). 
O valor cefalometrico pode ser comparado com o valor de referência de Ricketts 
e também pode ser estendido e convertido em milímetros no pino dianteiro do articulador 
(Slavicek, 2013). 
 
 Outro estudo de Tavano et al. (2012) desenvolveu uma metodologia chamada 
"Seraidarian-Tavano", aplicável a todos os adultos, dente ou sem dentes, 
independentemente do sexo ou etnia. Para isso, eles transferiram as relações mandíbula 
fixa no nível da mandíbula, a fim de estabelecer uma relação maxilo-mandibular 
Técnicas de diagnóstico pararestabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
invasiva 
 
32 
 
 A cefalometria, portanto, traz precisão para a análise clínica e orientará o Medico 
Dentista na escolha da nova DVO. Esses métodos cefalométricos parecem seguros pela 
sua abordagem biométrica e pelo uso de marcadores ósseos estáveis (Tavano et al., 2012). 
Devido ao uso de fórmulas estatísticas, os valores calculados não são muito 
precisos (Orthlieb, Laurent, & Laplanche, 2000). 
 
Na prática cotidiana, o Médico Dentista não está habituado a análises 
cefalométricas e à reprodução de fórmulas estatísticas complexas (Slavicek, Pédinielli, & 
Orthlieb, 2013). 
Por isso, muitas vezes é necessário usar outros métodos, complementares à análise 
cefalométrica, para encontrar a altura ideal desejada, como por exemplo os modelos de 
gesso montado em articulador (Salvicek, 2015). 
 
3. Estudo estético e funcional: fotografias e modelos de gesso 
 
Avaliando a harmonia de perfil, as características da face, o esmagamento dos 
lábios, o resto muscular, é possível voltar à DVO inicial do paciente. Mas esta medida 
permanece subjetiva (Gross, Nissan, Ormianer, Dvori, & Shifman, 2002). 
 Atualmente, a estética desempenha um papel importante na reabilitação protética. 
Além de atender às necessidades funcionais, o Médico Dentista desenvolverá um sorriso 
em harmonia com os dentes, gengivas, lábios e rosto do paciente (Loyer, Maille, 
Margossian, 2013). 
No entanto, vários estudos mostraram que apenas uma variação significativa de 
DVO afetaria a harmonia facial (Gross et al., 2002). 
De fato, a variação do DVO tem um impacto na estética da face além de um 
aumento de 5 mm no nível incisal (Abduo & Lyons, 2012). 
Os critérios estéticos são, portanto, definidos como macro-indicadores. Através 
de uma avaliação visual subjetiva, podemos avaliar a estética do rosto do paciente em 
repouso, sorriso e oclusão (Loyer, Maille, Margossian, 2013). 
 
Uma análise fotográfica pode ajudar o Médico dentista na avaliação estética, 
fazendo comparações com documentos anteriores. Esta ferramenta fotográfica, mostra o 
progresso terapêutico ou comparando da reabilitação à situação inicial, também facilitará 
a comunicação com o paciente (Orthlieb, 2011). 
Desenvolvimento 
33 
 
3.1 Registro fotográfico 
 
O registro fotográfico deve ser sistemático e perfeitamente codificado no caso de 
reabilitação protética para fins estéticos. Permitirá analisar com calma o caso fora da 
presença do paciente e desarmar possíveis conflitos (papel protetor do Médico Dentista) 
(Devèze, 2015). 
 
Segundo Paris e Faucher (2003), são necessárias 12 fotografias para o relato fotográfico: 
- Face completa, vista frontal 
- Face completa, vista de perfil 
- Sorriso, vista frontal 
- Sorriso, vista frontal dos 4 incisivos 
- Sorriso, 3/4 da vista esquerda 
- Sorriso, visão de 3/4 direita 
- Arcadas em oclusão, vista frontal 
- Incisivo topo a topo, vista frontal 
- Canina esquerda topo a topo, vista 3/4 
- Canina direita topo a topo, 3/4 vista 
- Visão oclusal da mandíbula 
- Visão oclusal do maxilar 
 
3.2 Software de planejamento estético 
 
 Digital Smile Design® (DSD®), Smile Designer Pro®, Smiletron®, Vita 
Assist®, CEREC Smile Design®, Virtual Esthetic Project® (VEP®): muitos produtos de 
software foram lançados recentemente no mercado, e estabelecem um verdadeiro projeto 
protético virtual (McLaren, & Culp, 2013). 
A partir de três fotos (extra e intra-oral) e um banco de sorrisos, estas aplicações 
podem realizar uma análise estética, e recriar a forma, tamanho, eixo, alinhamento, cor 
dos dentes, computacionalmente (Crescenzo, 2015). 
Isso permite não apenas ter uma ideia do sorriso que tenderemos a alcançar, mas 
também e principalmente integrar a face do paciente, mesmo antes de intervir fisicamente. 
Esta ferramenta permite, em pouco tempo, poder apresentar uma ideia do objetivo 
terapêutico aos pacientes mais relutantes e oferecer-lhes um projeto concreto do que se 
pode imaginar (Helfer, 2014). 
Técnicas de diagnóstico para restabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
invasiva 
 
34 
 
3.3 Modelos de gesso 
 
 Impressões dos arcos maxilar e mandibular são tomadas pelo Médico Dentista. Os 
modelos de gesso resultantes devem ser precisos e detalhados para incluir todas as 
superfícies anatômicas. Não deve haver bolhas ou empates (Laviole & Bartala, 2000). 
A relação exata entre os dois arcos e sua disposição nos três planos do espaço deve 
ser comunicada ao laboratório para montar os modelos no articulador. Este facilitará a 
reprodução correta dos dados estáticos e dinâmicos (Weinberg, 1963; Fradeani, 2006). 
O Médico Dentista registra as relações intermaxilares usando um material dúctil, 
mas também rígido e estável. O registro do guia anterior também deve ser realizado 
colocando-se placas de cera nas áreas posteriores quando o paciente fizer deslize incisal. 
O modelo maxilar será montado no articulador com o arco facial (Laviole & Bartala, 
2000; Fradeani, 2006). 
 
 Segundo Weinberg (1963) existem vários planos de referência: 
- O plano infraorbitário (ponto de articulação do eixo sob orbital) 
- O plano de Francfort (porão-ponto sob orbitária) 
- O plano arbitrário (orifícios auditivos - ponto arbitrário: 43 mm acima do bordo do 
incisivo lateral) 
- O plano de Camper (tragus-asa do nariz) 
- O plano de oclusão (o bordo incisal dos incisivos superiores deve estar 2 a 4 mm abaixo 
do bordo incisal dos incisivos inferiores e deve tocar o plano.) (Figura 17) 
 
 
Figura 17: Diferentes planos de referência (Fradeani, 2006). 
 
Desenvolvimento 
35 
 
 Se as referências do arco facial forem o plano de Frankfurt ou o plano axio-orbital, 
a montagem do articulador será falsa. De fato, haverá inclinação antero-posterior em 
demasia do plano oclusal e uma inclinação vestibulo-lingual não natural dos dentes 
anteriores (Laviole, & Bartala, 2000). 
A maneira mais confiável será usar um arco facial que tome como referência o 
plano arbitrário, com uma inclinação correta do plano de oclusão. Também é necessário 
verificar se os ramos do arco facial estão bem posicionados e paralelos às linhas 
horizontais, colocando-se em frente ao paciente, para evitar qualquer desalinhamento 
(Fradeani, 2006; Weinberg, 1963). 
 
Depois de concluir a lista de verificação estética, o profissional completa o 
procedimento para o protético, anotando as mudanças desejadas (Laviole, & Bartala, 
2000). 
De acordo com essas anotações, os modelos montados em articulador e as 
fotografias do paciente, o técnico de prótese será capaz de realizar o enceramento, onde 
este será explicado em mais detalhes posteriormente (Fradeani, 2006). 
 
3.4 Comunicação com o laboratório 
 
 O Técnico de Prótese e o Médico Dentista devem trabalhar em sinergia para obter 
uma reabilitação protética correta. A informação estética e funcional, cuidadosamente 
coletada e compilada pelo Médico Dentista, é transferida para Técnico de Prótese através 
de uma lista de verificação de laboratório (Orthlieb, 2011). 
 
Segundo Fradeani (2006), esta lista de verificação inclui: 
- Informação estética 
- O plano oclusal e a linha inter-comissural 
- As formas e posições dos dentes 
- A cor 
- Overbite e saliência; 
- Informação funcional: com modelos de gesso, o tipo de registro inter-arcada, a DV. 
 
As fotografias são muito úteis para o Técnico de Prótese para visualizar bem o 
caso e para ilustrar as anotações do Médico Dentista (Orthlieb, 2011). 
Técnicas de diagnóstico para restabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
invasiva 
 
36 
 
 
Em relação a cor do(s) dente(s), o Médico Dentista pode escolhe-la no seu 
consultório e transferi-la para o técnico de prótese, ou o paciente desloca-se junto ao 
Técnico de Prótese para esta a poder escolher. Então, o laboratório protéticopode montar 
os modelos no articulador, graças ao arco facial e os registros oclusais feitos pelo Médico 
Dentista (Fradeani, 2006). 
 
 4. O articulador Semi-adaptável 
 
 O articulador é um dispositivo mecânico que simula as relações oclusais em 
diferentes posições mandibulares, permitindo uma reprodução mecânica mais ou menos 
precisa da cinemática mandibular (Weinberg, 1963). 
Inclui um ramo inferior com um ponto anterior de suporte que é a mesa incisal, 
isto corresponde à mandíbula do paciente. O ramo superior tem as caixas mais ou menos 
ajustáveis e sua parte anterior contém o caule incisal apoiado na mesa incisal. Quando as 
bolas condilares estão ligadas ao ramo inferior, o articulador é chamado de tipo Arcon 
(próximo ao sistema de realidade). É do tipo Anti-Arcon quando as bolas são integrantes 
do ramo superior (Slavicek, 2013). 
 
Os articuladores mais usados são: 
- A primeira geração tipo Quick Master semi-adaptáveis, que permitem, graças aos 
registros intra-orais, simular levemente a cinemática da mandíbula, reproduzindo as 
trajetórias retilíneas dos deslocamentos condilares. 
- A segunda geração tipo SAM II, Master Fag, tem a vantagem de reproduzir com maior 
precisão os deslocamentos condilares por insertos curvilíneos (Ḧe, 1992). 
 
 Para o Médico dentista e o Técnico de Prótese, o articulador é o único dispositivo 
extra-oral para simular as relações intermaxilares estáticas e dinâmicas do paciente. O seu 
uso não tem sentido se os benefícios forem maiores que as desvantagens (Weinberg, 
1963). 
Desenvolvimento 
37 
 
 
Figura 18: representação do articulador Quick Master. Adaptado de: 
https://www.slideshare.net/drdeepakkgupta/articulators-40129545 
 
4.1 Interesses de usar um articulador 
 
 O uso do articulador é controlada pela necessidade de simular relatórios 
constantes (e desejado pelo clínico) entre os modelos de gesso para facilitar o trabalho do 
Técnico de Prótese. Os requisitos de conforto e eficiência para os profissionais também 
orientam a escolha do simulador (Slavicek, 2015). 
O conforto diz respeito em particular: 
• Plano de tratamento, é a principal razão para a sua utilização. Nas chamadas 
situações "complexas", quando o plano de tratamento é incerto e arriscado, o 
primeiro passo, que consiste em realizar uma montagem articuladora dos modelos 
de estudo. Esta montagem em articular permite ao paciente visualizar sua situação 
articular com mais clareza (Hulsey, 1970). 
• Tempo de reflexão do Médico Dentista. Num articulador, a conceção e a 
realização do tratamento não requerem a presença do paciente. O tempo de 
reflexão do Médico Dentista sobre o caso clínico pode, portanto, ser adiado e 
oferece a possibilidade de diálogo entre profissionais (Weinberg, 1963). 
• As condições de observação; 
- Articulador permite conceber e implementar medidas no campo de oclusão 
sem a influência do sistema neuromuscular, pelos reflexos de proteção, 
evita contactos prematuros (Hulsey, 1970). 
- Também melhora a visibilidade da oclusão removendo a máscara 
tegumentar circundante e permitindo a visão lingual (Slavicek, 2013). 
Técnicas de diagnóstico para restabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
invasiva 
 
38 
 
- Permite simular à vontade os movimentos que é capaz de produzir (no 
limite do desgaste dos modelos de gesso (Hulsey, 1970). 
- As condições de manipulação dos materiais utilizados, em particular ceras 
de enceramento, proibindo a sua utilização na boca (Weinberg, 1963). 
 
Todos esses parâmetros são consistentes com a aspiração diária do Médico 
Dentista para melhorar as condições de seu exercício. No entanto, os interesses 
apresentados são apenas vantagens se souberem o que simular e respeitar as condições de 
uso. Caso contrário, os resultados desse uso são inesperados e muitas vezes errados 
(Hulsey, 1970). 
 
4.2 Papel do articulador: simulação da cinemática mandibular 
 
 A simulação dos movimentos mandibulares reais, o próprio propósito do 
articulador, pressupõe, acima de tudo, que o Médico Dentista conhece os movimentos 
que são interessantes de reproduzir. Tem dois aspetos: um estático e um dinâmico 
(Slavicek, 2013). 
4.2.1 Estático 
 
 É a posição intercuspidia para a qual os dentes maxilares e mandibulares 
bloqueiam o encerramento do simulador quando eles entram em contato (movimento de 
abertura / fechamento em rotação pura, sem qualquer desvio). 
 
Segundo Weinberg (1963), seu registro clínico pode ser necessário para garantir 
a precisão da transferência da posição clínica no articulador: 
- a MIC é obtida por meio da formação de dentes no controle do paciente. É a posição de 
referência preferida. 
- a RC, mandibulo-cranial, não corresponde a uma oclusão dentária máxima. 
 
4.2.2 Dinâmico 
 
O articulador é um meio privilegiado de observação das relações cinéticas 
dentárias (Orthlieb & Mantout, 1997). 
 
Desenvolvimento 
39 
 
4.2.3 Movimentos excêntricos da mandíbula (ou 
movimentos fundamentais) 
 
 Movimentos fundamentais são os tradicionalmente solicitados aos pacientes para 
apreciar relações dento-dentárias e programar articuladores: protrusão, retrusão e 
laterotrusão (Orthlieb & Mantout, 1997). 
 
4.2.4 Movimento de Protrusão 
 
 O movimento de protrusão corresponde à porção do movimento de propulsão que 
ocorre para cima e para baixo no plano sagital a partir da posição de referência 
selecionada (MIC ou RC) para o incisivo topo a topo (Weinberg, 1963). 
 
Durante o movimento protrusivo, os contactos oclusais são anteriores: os incisivos 
inferiores são guiados pelas superfícies linguais dos incisivos superiores, enquanto os 
dentes posteriores ficam desocluídos (fenómeno CHRISTENSEN) (Orthlieb & Mantout, 
1997). 
4.2.5 Movimento de retrusão 
 
 É um movimento de recuo da mandíbula desde a oclusão máxima intercuspidal 
até a posição oclusal da relação cêntrica (Weinberg, 1963). 
De amplitude muito pequena (0,3 mm), é acompanhada por um deslizamento dos 
dentes na prematuridade oclusal e abaixamento da mandíbula (Slavicek, 2013). 
 
4.2.6 Movimento de laterotrusão Centrífuga 
 
 Comumente referido como movimento de lateralidade, é realizado no plano 
frontal a partir da posição oclusal estática de referência canino topo a topo. 
 
Segundo Orthlieb e Mantout (1997), os contatos dento-dentários então obtidos 
definem os conceitos de: 
- Proteção canino: só os caninos antagonistas estão em contato; 
- Proteção de grupo: as cúspides vestibulares dos dentes estão em contato com seu 
antagonista. 
 
Técnicas de diagnóstico para restabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
invasiva 
 
40 
 
Segundo Slavicek (2013), o movimento é centrífugo, o lado para o qual a 
mandíbula se move é chamado de trabalho e o oposto é chamado de não trabalho: 
- Qualificado de trabalho, o côndilo de trabalho executa uma rotação que pode ser 
acompanhada por um movimento de translação centrífuga no plano frontal (movimento 
de Bennett). 
- Qualificado de não trabalho, o côndilo vai para trás e para a frente move-se e centrípeta 
inferior realizando uma curva em duas fases, dependendo do ângulo descrito por Bennett: 
os movimentos transversais imediatos e progressiva. O ponto de partida do côndilo é 
sempre a parte superior da fossa mandibular e o ponto de chegada é imposto pelo lado de 
trabalho canino (Orthlieb, & Mantout, 1997). 
 
Durante o movimento lateralidade, contactos dentários são estabelecidos apenas 
no lado de trabalho: ou entre os caninos (conceito de proteção canino), entre todos os 
dentes posteriores (conceito de proteção de grupo). O lado de não trabalho, os contactos 
dentários são considerados agentes patogénicos em dentição natural, mas podem ser 
pesquisados nos conceitos protéticos oclusais de oclusão equilibrada (Slavicek, 2013). 
 
 5. Enceramento do diagnóstico 
 
Uma vez que a informação tenha sido coletadae estudada, o técnico dental realiza 
um enceramento diagnóstico nos modelos montados no articulador. Este enceramento é 
usado para visualizar a aparência que irá apresentar as restaurações finais (Salvicek, 
2015). 
Antes de iniciar o enceramento, o Técnico de Prótese verifica se não há 
interferência e se a haste do incisivo do articulador está posicionada no nível zero. Se este 
não for o caso, ele realiza a retificação oclusal para alcançar essa posição (Fradeani, 
2006). 
5.1 Definição e conceito 
 
 O enceramento é uma técnica por adição de cera, os dentes nos modelos de gesso 
não são preparados, e a restauração será apenas nos dentes desejados pelo Médico 
Dentista, onde houve desgaste ou fratura dos dentes, ou até mesmo remodelação estética 
dos dentes em questão, com o objetivo de ter um contato dentário simultâneo e um plano 
oclusal adequado (Salvicek, 2015). 
Desenvolvimento 
41 
 
 
A importância dessa correção é variável, dependendo da extensão do desgaste 
dental e do número de dentes a serem reabilitados no paciente. Desta forma, a cera é um 
método totalmente individualizado e personalizado para cada paciente (Simon & Magne, 
2008).
 
5.2 Realização do enceramento diagnóstico 
 
 Uma vez que a informação tenha sido coletada e estudada, o Técnico de Prótese 
realiza um enceramento diagnóstico nos modelos montados no articulador. Este wax-up 
é usado para visualizar a aparência que irá apresentar as restaurações finais (Salvicek, 
2015). 
Antes de iniciar o enceramento, o Técnico de Prótese verifica se não há 
interferência e se a haste do incisivo do articulador está posicionada no nível zero. Se este 
não for o caso, ele realiza a retificação oclusal para alcançar essa posição (Fradeani, 
2006). 
O enceramento é uma técnica pela adição de cera, os dentes nos modelos não são 
preparados e o Técnico de Prótese apenas retoca os dentes que devem mudar de posição 
(Salvicek, 2015). 
O Técnico de Prótese inicia seu enceramento com os dentes anteriores e determina 
os planos incisal inferior e superior, que são o ponto de partida para a definição do plano 
oclusal. Em seguida, a morfologia dos dentes posteriores é estabelecida, com contatos 
puntiformes e uniformemente distribuídos, para garantir a estabilidade oclusal (Dawson, 
1989). 
Em cada dente, o Técnico de Prótese começa com as cristas proximais verticais, 
que representam as linhas de transição entre as superfícies vestibular e proximal. Então 
continua pelos lóbulos, constituindo assim a borda livre dos dentes (Magne & Belser, 
2003). 
Uma vez que o enceramento está completo, chaves de silicone rígidas e precisas 
são feitas. Serão utilizados para controlar as preparações dos dentes, bem como para 
realizar as próteses provisórias (Dawson, 1989). 
 
Técnicas de diagnóstico para restabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
invasiva 
 
42 
 
Segundo fradeani (2006), o objetivo do encerramento de diagnostico é o seguinte: 
Funcional: 
- curvas de Spee e Wilson 
- plano de oclusão 
- estabilidade oclusal 
- supra-oclusão 
- guia anterior 
- desoclusão dos setores posteriores 
 
Estético: 
- forma e dimensão dos dentes 
- proporção dento-dentária 
- posição dos dentes 
- eixos dos dentes 
- espaços interproximais 
 
5.3 Técnicas de enceramento diagnóstico 
 
De acordo com a literatura, existem varias técnicas de enceramento diagnóstico 
descritas. 
Dentre elas, a técnica do enceramento progressivo e convencional, realizada a 
partir da obtenção das arcadas dentárias em modelos de gesso, posteriormente montados 
em articulador semi-ajustável (ASA). Sobre os modelos de gesso, com o auxílio de cera, 
os dentes são esculpidos nos espaços edêntulos, ou completam-se os dentes desgastados 
e/ou fraturados (Pompeu, & Prado, 2004). 
A partir do enceramento vai ser determinada o posicionamento e a forma da 
restauração dentária definitiva que será posteriormente instalada (Zani, & Rode, 1991). 
 
Pompeu e Prado (2004), utilizam a técnica de acréscimo em cera, considerada 
fácil e rápida, pode ser utilizada, tanto pelo gotejamento manual que por escultura manual, 
como pelo uso de moldes pré-fabricados, apresentando a mesma eficácia do enceramento 
diagnóstico convencional, e com vantagem não ter a necessidade de esculpir a face 
oclusal. Depois de obtido os modelos de estudo e do montagem em articulador ASA, o 
kit industrializado Conformix® vai ser usado para a confecção dos dentes que queríamos 
Desenvolvimento 
43 
 
restaurar. Os dentes são construídos em cera com o pingador, lecron e/ou lamparina 
(Pompeu, & Prado, 2004). 
 
Tarantola e Becker (1993), relatam a técnica de enceramento feito com resina 
composta fotopolimerizável, considerada como uma técnica mais precisa. Esta técnica 
consiste na escultura anatômica das faces do dente com resina composta para substituir a 
cera. 
 
Simon e Magne (2008), demonstraram dois métodos de enceramento diagnóstico: 
- O primeiro, “freehand method”, consiste no enceramento prévio da restauração e 
posterior construção da restauração em resina composta diretamente no paciente, sem 
utilizar métodos adesivos, para o paciente ter consciência da futura restauração. 
- O segundo método, “mock-up”, é realizado em resina composta fotopolimerizável sobre 
o modelo de gesso. Após a obtenção do enceramento é realizado um molde com matriz 
de silicone, a qual é preenchida com resina bisacril com dupla polimerização. (Figura 20 
e 21) 
 
Apesar das diferentes técnicas, cabe ao Médico Dentista e o Técnico de Prótese 
de avaliar qual é a melhora técnica a ser utilizada em cada caso que vem no consultório, 
oferecendo todos os aspetos estéticos e funcionais no final do tratamento (Moslehifard, 
Nikzad, Geraminpariah, & Mahboub, 2012). 
 
 
Figura 19 e 20: método de “full mock up” (Koubi, 2014). 
 
Assim, a determinação da DVO ajuda o Médico Dentista a antecipar e desenvolver 
a sua reabilitação, mas estes diferentes métodos vão servir para o paciente se adaptar à 
Técnicas de diagnóstico para restabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
invasiva 
 
44 
 
sua nova DV e ver se está satisfeito com a estética da reabilitação. A grande capacidade 
de adaptação neuromuscular-articular do aparelho mastigatória, o controle da integração 
terapêutica será em particular completado e decidido pela sensação do paciente, e a 
ausência de aparecimento de sintomas indesejáveis. 
 
C. RESTITUIÇÃO TERAPÊUTICA DA DVO 
 
 1. Precauções 
 
Antes de qualquer aumento de DVO, o Médico Dentista deve estar ciente de certos 
parâmetros e consequências relacionados ao tratamento, algumas recomendações foram 
feitas por Orthlieb (2013) e Abduo (2012): 
• Aumentar o DVO no RC de uma só vez, 
• Evitar variações brutas e densas de DVO em pacientes com má adaptação 
neuro-músculo-articular (pacientes idosos, pacientes com fenômenos 
condilares degenerativos, pacientes com distúrbios neurológicos), 
• Evitar exagerar as tipologias esqueléticas verticais: hiperdivergência e 
hipodivergência, 
• Respeitar um contato labial não forçado sem contração muscular na 
posição de repouso 
• Criar um esquema oclusal correcto e adaptado: curva de Spee e Wilson 
(De Kanter, Battistuzzi, & Truin, 2018). 
• No final do tratamento, o aumento do DVO deve garantir a preservação 
ou restauração dos contatos funcionais anteriores exigidos para o guia 
anterior, (Koubi et al., 2013). 
• Respeitar um período de adaptação adequado: uma fase transitória 
preferencialmente fixa é essencial. 
• A estética da face só pode ser impactada a partir de um aumento 
relativamente grande (além de 5 mm no nível inter-incisal) (Loyer, 2013). 
 
 
 
 
Desenvolvimento 
45 
 
 2. Início de um tratamento: planeamento 
 
 No estado de desgaste severo, o início de um tratamento não é uma contra-
indicação, ao contrário do que podemospensar. O Médico Dentista deve diagnosticar 
essas patologias no seu estágio inicial e induzir uma consciência ao paciente, mas não 
deve em nenhum caso retardar o início do tratamento (Koubi et al., 2014). 
 
Segundo Vailati et al., é importante proteger a dentina contra danos futuros 
(mesmo com uma simples solução provisória), mesmo que o processo na origem da cárie 
ainda esteja ativo, e descontrolado (Vailati, Gruetter, & Belser, 2013). 
Além disso, respondendo ao mesmo princípio que a goteira oclusal, uma 
aumentação da DVO devido as restaurações temporárias favorece um relaxamento 
muscular, contrariando os sintomas da atrição (De Kanter, Battistuzzi, & Truin, 2018). 
 
 3. Uma abordagem terapêutica conservadora 
 
 As coroas usadas por muito tempo, não respondem aos conceitos biológicos 
modernos. A vantagem da adesão permitiu reabilitar com menos invasivas e mais 
biocompatíveis (Koubi et al., 2014). 
O preparo / desgaste torna-se mínimo, a necessidade de obter um talhe com 
retenção graças ao paralelismo das paredes é obsoleta, assim a forma de preparação é 
quase exclusivamente guiada pelas perdas de tecido relacionadas com o desgaste, porque 
a restauração final é retida apenas pela única força de adesão (Vailati, Gruetter, & Belser, 
2013). 
 
 4. No setor posterior 
 
 Para restaurar a perda de substância dentária, o Médico Dentista está acostumado 
a realizar restaurações periféricas durante um grande desgaste coronário com várias 
paredes ausentes. No entanto, na maioria das situações, é possível realizar uma 
restauração parcial sem coroa para reter um volume maior de tecido dentário (Vailati, 
Gruetter, & Belser, 2013). 
Técnicas de diagnóstico para restabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
invasiva 
 
46 
 
É necessário começar com as preparações posteriores em primeiro lugar, para 
registrar a oclusão posteriormente, a fim de manter a DVO com o mock-up anterior e, em 
seguida, preparar o bloqueio incisivo-canino (Gürel, 2013). 
Estas restaurações são adesivas. O objetivo dessas restaurações é compensar a 
redução da resistência dentária associada à perda de substância. As cerâmicas prensadas 
e CAD / CAM, permitem que as restaurações sejam mais finas, oferecendo restaurações 
com menos volume. Com o objetivo principal de preservar as cristas proximais, os 
verdadeiros raios de resistência, são criadas as restaurações oclusais (Meyenberg, 2013). 
Nós distinguimos: 
- Inlay: é uma peça protética destinada a restaurar uma perda de substância 
dentária que não inclui nenhuma cuspida. 
- Onlay: restaura uma ou mais cúspides. 
- Overlay: restaura todas as cúspides. 
 
Estes elementos protéticos podem ser metálicos, em resina composta ou em 
cerâmica. É necessário manter a integridade adesão, ter cuidado para garantir os contactos 
oclusais a uma distância dos limites de preparação: dentro ou à fora, pelo menos 1 mm 
(Lasfargues & Machtou, 2010). 
 
Quando as cristas proximais são preservadas, as restaurações ultrafinas ficam 
menos stressadas, pois só funcionam em compressão e podem, portanto, ir até 0,5-0,8 
mm (Vailati, Gruetter, & Belser, 2013). 
 
4.1 Inlay 
 
Características: 
- As cúspides não são afetadas pelo desgaste. 
- A preparação com uma broca diamantada esférica deve parar em 1 mm dos picos 
da cuspide. 
- O inlay é colocado sobre as cristas proximais (Vailati, Gruetter, & Belser, 2013). 
 
 
 
Desenvolvimento 
47 
 
4.2 Onlay 
 
Características: 
- O desgaste é mais avançado, a cúspide palatina é achatada e a cúspide vestibular 
está intacta. A preparação com a broca diamantada esférica deve parar a 1 mm da 
cúspide vestibular. A morfologia da cúspide vestibular não foi modificada para 
não interferir nos parâmetros estéticos. 
- A forma da preparação deve incluir a cúspide palatina porque sua morfologia 
deve ser recriada. 
- O onlay é colocado sobre as cristas proximais (Armouyal, 2018). 
 
4.3 Overlay 
 
Características: 
- O desgaste afeta significativamente a cúspide palatina e a cúspide vestibular. A 
linha do sorriso é alterada. 
- A preparação está localizada na crista vestibular para otimizar o volume desta 
cúspide. 
- A forma da preparação deve incluir a cúspide palatina porque sua morfologia 
deve ser recriada. 
- O overlay é colocado sobre as cristas proximais (Vailati, Gruetter, & Belser, 
2013). 
 
 
Figura 21: Inlay-Onlay cerâmico e resina composta (Armouyal, 2018). 
 
 
Desenvolvimento 
49 
 
D. TRATAMENTO POR RESTAURAÇÕES DIRETAS (COMPOSTAS) 
 
A restauração da perda de tecido por um método direto permanece muito limitada. 
Pode-se de fato considerar que esta técnica é adequada apenas para uma elevação inferior 
a 1 mm. Isto aplica-se tanto ao nível do antigo setor (no caso da classe ACE II), como 
para o setor posterior (Vailati & Belser, 2008). 
 
Para volumes pequenos, isso pode economizar custos de laboratório e reduzir o 
número de consultas. Além disso, é muito difícil realizar a réplica exata do enceramento 
transmitido nos modelos, especialmente quando a reabilitação envolve setores 
antagônicos (Vailati, & Belser, 2010). 
 
E. TRATAMENTO POR RESTAURAÇÕES INDIRETAS (RESINA 
COMPOSTA E CERÂMICA) 
 
Segundo Vailati et al (2013), durante extensas reabilitações, exigindo uma 
reconstrução quase completa das arcadas, o sucesso parece depender essencialmente de 
três critérios: 
- o sucesso biológico 
- o sucesso mecânico 
- o sucesso estético 
 
Para realizar isto, é necessária uma boa reflexão, com calma, precisa e sobretudo 
reprodutível, o protocolo do " Three-Step " parece muito interessante (Vailati & Belser, 
2008). 
Além da visão conservadora, baseada em técnicas inovadoras de preparação 
mínima, oferece uma reconstrução e, principalmente, um enceramento de referência em 
várias etapas. A decisão de certos parâmetros não é mais apenas o julgamento do Técnico 
de Prótese, mas é avaliada com o Médico Dentista e validada pelo paciente, em cada 
estágio. Além disso, do ponto de vista clínico, o facto desta técnica ser feita em diferentes 
fases do tratamento traz um certo conforto, para o Médico dentista, e para o paciente 
(Vanheusden, 2014). 
 
 
Técnicas de diagnóstico para restabelecer a dimensão vertical oclusal com recurso à dentisteria minimamente 
invasiva 
 
50 
 
1. Mock-up 
 
 É feito diretamente do enceramento do laboratório: o objetivo é duplicar o 
enceramento de diagnóstico na boca. Para aumentar a precisão da tradicional chave de 
silicone, agora temos a tecnologia das impressoras 3D: o enceramento é escaneado e é 
feito um modelo digital deste enceramento, depois é feita uma impressão 3D. Este modelo 
tridimensional permite que se faça uma chave de silicone para a obtenção de uma chave 
mais precisa possível. É feito o negativo do enceramento, a chave, e esta é preenchida 
com resina bisacril de dupla polimerização, e modo a que seja possível transferir o 
enceramento para a cavidade oral - Mock up. (Simon, & Magne, 2008). 
 
 Durante este primeiro passo, Vailati (2008) recomenda que o enceramento seja 
feito apenas nas superfícies vestibulares do bloqueio anterior e dos pré-molares: isso 
permite avaliar o plano frontal estético, a linha do sorriso, assim como o plano da oclusão, 
e poder modificá-los, sem colocar em questão a totalidade de um enceramento oclusal. 
Se grandes mudanças foram feitas, uma nova impressão de alginato pode ser feita, 
para guiar o Técnico de Prótese (Magne & Belser, 2004). 
O modelo também pode destacar a necessidade de um possível recurso à cirurgia 
muco-gengival. De fato, se as dimensões do sorriso exigem que a resina cubra a gengiva 
(caso de uma linha do sorriso muito alta, de forma a colocar as futuras coroas clínicas 
mais apical), o paciente pode ver por si mesmo a necessidade de intervir nos tecidos moles 
(Vailati, Gruetter, & Belser, 2013). 
 
 Se seguirmos o protocolo