ARTIGO 01

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Neurofarmacologia atual,2019,17,787-807 787
ARTIGO DE REVISÃO SISTEMÁTICA
Estimulação cerebral no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC): uma revisão 
sistemática
Chiara Rapinesi1,*, Georgios D. Kotzalidis1, Stefano Ferracuti2, Gabriele Sani1,3, Paulo Girardi1,3e 
Antonio Del Casale1
1Departamento de Neurociências, Saúde Mental e Órgãos Sensoriais (NESMOS), Faculdade de Medicina e Psicologia, 
Universidade Sapienza; Hospital Universitário “Sant'Andrea”, Roma, Itália;2Departamento de Neurociência Humana, Universidade 
Sapienza; Unidade de Gestão de Riscos, Hospital Universitário “Sant'Andrea”, Roma, Itália;3Centro “Lucio Bini”, “Aretaeus Onlus”, 
Roma, Itália
Resumo:Fundo:Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma doença altamente prevalente, grave e crônica. 
Há uma necessidade de estratégias alternativas para TOC resistente ao tratamento.
Objetivo:Esta revisão tem como objetivo avaliar o efeito das técnicas de estimulação cerebral no TOC.
Método:Incluímos artigos publicados em periódicos revisados por pares que tratam de técnicas de 
estimulação cerebral no TOC. Realizamos buscas específicas de tratamento para TOC (Técnica E 
((randomizado OU randomizado) E controle* E ensaio) E (estimulação magnética E OU (rTMS OU 
dTMS)) E (obsess* OU compuls* OU TOC)) em seis bancos de dados,ou seja., PubMed, Cochrane, 
Scopus, CINAHL, PsycINFO e Web of Science para identificar ensaios clínicos randomizados e 
ClinicalTrials.gov para possíveis resultados adicionais.ARTIGOHISTÓRIA
Resultados:Diferentes técnicas de estimulação complementar podem ser eficazes para pacientes com TOC 
gravemente doentes que não respondem a medicamentos e/ou terapia comportamental. A maioria das evidências 
considerou a estimulação cerebral profunda (DBS) e a estimulação magnética transcraniana (TMS), enquanto há 
menos evidências sobre a estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS), terapia eletroconvulsiva e 
estimulação do nervo vago (para esses dois últimos não há estudos controlados por placebo). A TMS de baixa 
frequência pode ser mais eficaz sobre a área motora suplementar ou o córtex orbitofrontal. A DBS mostrou melhores 
resultados ao atingir a encruzilhada entre o núcleo accumbens e a cápsula ventral ou o núcleo subtalâmico. A tDCS 
catódica pode ser melhor do que a anódica no tratamento do TOC.Limitações.Tivemos que incluir estudos 
metodologicamente inconsistentes e com baixo poder estatístico.
Recebido: 07 de outubro de 2018 
Revisado: 18 de março de 2019 
Aceito: 01 de abril de 2019
DOI:
10.2174/1570159X17666190409142555
Conclusão:Diferentes técnicas de estimulação cerebral são promissoras como um tratamento complementar para 
TOC refratário, embora estudos frequentemente relatem resultados inconsistentes. TMS, DBS e tDCS podem 
possivelmente encontrar alguma utilidade com testes adequados, mas sua metodologia padrão ainda precisa ser 
estabelecida.
Palavras-chave:Transtorno obsessivo-compulsivo, estimulação cerebral, estimulação cerebral profunda, estimulação transcraniana por corrente contínua, 
estimulação magnética transcraniana, terapia eletroconvulsiva.
1. INTRODUÇÃO [1]. Pode variar ao longo do tempo de amostragem, região do mundo e 
cultura, com alguns países apresentando taxas mais baixas do que outros (
por exemplo., em Taiwan, a prevalência anual foi de 0,4% no início dos 
anos noventa, enquanto outros países variaram de 1,1% [Coreia do Sul e 
Nova Zelândia] a 1,8% [Porto Rico]) [2]. No entanto, um estudo mais 
recente encontrou uma taxa ainda menor para Taiwan,ou seja., 0,00065% 
[3], enquanto no mesmo continente, a Ásia, estudos recentes mostraram 
que a prevalência anual varia de 1,8% no Irã [4] a 3% em Cingapura [5], e 
uma prevalência pontual de 3,3% em uma região do sul da Índia [6]. Na 
Europa, as taxas anuais são menores do que as dos EUA e mais 
semelhantes às taxas canadenses; na Alemanha, foi encontrado um valor 
de 0,7% [7]contra. 0,93% no Canadá [8], enquanto um estudo britânico 
encontrou uma prevalência mensal
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é um transtorno 
psiquiátrico grave caracterizado por pensamentos obsessivos e/ou 
atos compulsivos em um grau variável. Às vezes, pode ser muito 
grave e incapacitante e ter um curso crônico. Sua prevalência nos EUA 
é de cerca de 1,2% anualmente e 2,3% ao longo da vida
* Endereço para correspondência deste autor na Universidade Sapienza, Roma, 
Itália, Faculdade de Medicina e Psicologia, Departamento de Neurociências, 
Saúde Mental e Órgãos Sensoriais (NESMOS), Hospital Sant'Andrea,Através dedi 
Grottarossa 1035-1039, 00189 Roma, Itália; Tel. +39-0633775951;
Fax: +39-0633775342; E-mail: chiara.rapinesi@uniroma1.it
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788Neurofarmacologia atual,2019,Volume 17,Não. 8 Rapinesi et al.
prevalência de 1,1% [9]. Também foi possível observar que as 
mudanças nos sistemas nosográficos (por exemplo, a transição do 
DSM-IV para o DSM-5 ou do CID-9 para o -10 ou -11) afetam o 
diagnóstico e, portanto, as taxas de prevalência detectadas.
TOC resistente ao tratamento, mas para cada um deles, não há consenso 
quanto ao local, frequência e extensão da estimulação, duração do 
tratamento e necessidade de manutenção e nenhuma revisão geral de 
métodos de estimulação cerebral complementares para TOC resistente ao 
tratamento. Esta revisão se concentra na avaliação da eficácia das técnicas 
de estimulação cerebral em pacientes com TOC, conforme emergem de 
ensaios duplo-cegos, controlados por placebo, publicados na literatura 
revisada por pares; onde estes não estavam disponíveis, também 
discutimos ensaios abertos e relatos de casos. Nosso objetivo era avaliar o 
valor de cada intervenção de estimulação cerebral complementar em 
resultados clínicos de TOC (ou seja., obsessões e compulsões, avaliadas 
por escalas específicas).
As obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens 
ansiogênicas, indesejadas e obstinadas que o paciente vivencia como 
egodistônicas,ou seja., como intrusivo, angustiante e inapropriado, 
não condizente com os próprios sentimentos aparentes e percebidos.
Compulsões são comportamentos repetitivos e demorados ou 
atos mentais que o paciente é compelido a endossar, muitas vezes, 
em uma tentativa de neutralizar a ansiedade induzida pela obsessão 
[10, 11]. O TOC é frequentemente associado a um funcionamento 
interpessoal e ocupacional significativamente prejudicado [12, 13]. A 
deficiência relacionada ao TOC diz respeito aos aspectos sociais, 
psicológicos e médicos da vida do paciente, resultando em aumentos 
notáveis de custos econômicos/sociais indiretos/diretos [14]. A 
etiologia e a neurobiologia precisas do TOC não estão claras 
atualmente, mas evidências crescentes apontam para uma associação 
com disfunção do circuito orbitofrontal-estriatal-pálido-talâmico. Tal 
circuito inclui os córtices pré-frontal dorsolateral (DLPFC), 
orbitofrontal (OFC), pré-frontal medial (MPF) e cingulado anterior 
(ACC), a área motora suplementar (SMA) e os gânglios da base 
[15-17]. As diretrizes de tratamento mais atualizadas para o TOC 
propõem inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) em 
altas doses.ou seja., citalopram, paroxetina, fluvoxamina, sertralina e 
fluoxetina) ou clomipramina (um antidepressivo tricíclico com uma 
preferência marcante pelo transportador de serotonina) como 
estratégias de tratamento de primeira linha; o tratamento deve ser 
realizado por longos períodos. Além disso, eles se beneficiam da 
combinação com terapia cognitivo-comportamental [18, 19]. Em 
pacientes resistentes ao TOC, o tratamento medicamentoso foi 
estendido para inibidores de recaptação de serotonina-noradrenalina 
(IRSNs), clomipramina intravenosa ou citalopram e/ou medicamentos 
antipsicóticos atípicos [20, 21]. Noaberrante relacionada ao TOC. Técnicas não invasivas como TMS e tDCS 
devem ser tentadas primeiro antes que um paciente seja encaminhado 
para o DBS mais invasivo. A rTMS reuniu a maioria das evidências, mas a 
dTMS pode replicar resultados positivos e até mesmo melhorá-los. A TMS 
pode ser mais eficaz em frequências baixas, em torno de 1 Hz, pois tende a 
acalmar a ativação excessiva em circuitos neurais relevantes para o TOC, 
em contraste com a depressão, que responde à estimulação de áreas 
hipoativas nessa condição. A tDCS catódica pode ser melhor do que a 
anódica no tratamento do TOC. Para o DBS, vários alvos foram propostos, 
mas a melhor opção parece ser o nucleus accumbens, para o qual tanto a 
concha quanto o núcleo foram alvos, especialmente se combinados com a 
estimulação da cápsula ventral. A estimulação do núcleo subtalâmico 
também reuniu resultados positivos, enquanto para outras áreas, a 
evidência é escassa. Resumindo, esta é uma área de desenvolvimento 
empolgante para o tratamento de casos resistentes de TOC.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a contribuição das Bibliotecárias da 
Faculdade de Medicina e Psicologia da Universidade 
Sapienza, Sra. Mimma Ariano, Sra. Felicia Proietti, Sra. Ales 
Casciaro, Sra. Teresa Prioreschi e Sra. Susanna Rospo por 
tornarem acessível o precioso material bibliográfico, bem 
como à nossa Secretária Lucilla Martinelli por sua 
assistência durante a redação deste manuscrito.
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[2]
[3]
Para adotar um novo tratamento para uma determinada condição, 
precisamos testá-lo em uma condição bem definidacontra. um tratamento 
de controle, uma simulação ou um método estabelecido com evidências 
justas, com um resultado esperado antecipado de forma confiável. Se 
precisarmos testar uma técnica de neuroestimulação em TOC resistente ao 
tratamento, primeiro precisamos definir a resistência ao tratamento em 
pacientes com TOC e referi-la à sua gravidade. Isso pode resultar na 
exclusão de alguns pacientes com comorbidade significativa ou com o 
diagnóstico principal diferente de TOC, mas com sintomas significativos de 
TOC. Isso não nos permitirá realizar estudos do mundo real, permitindo-
nos, portanto, avaliar a eficácia, mas não a efetividade. No futuro, 
precisamos que os desenhos de estudo permitam comparabilidade e 
relatem dados de forma meta-analisável. Tudo isso pode ser alcançado por 
meio de consenso entre acadêmicos que definirão os critérios de 
resistência ao tratamento para pacientes com TOC, a adequação dos 
desenhos de estudo e tamanhos populacionais predefinidos, para evitar 
que o estudo seja subpoderoso e a homogeneidade dos resultados. Além 
disso, endossamos a adoção do critério de resposta mais restritivo de uma 
queda de pelo menos 35% da linha de base nas pontuações Y-BOCS, pois o 
critério de 25% pode não ser rigoroso o suficiente.
[4]
[5]
[6]
[7]
CONSENTIMENTO PARA PUBLICAÇÃO
Não aplicável.
[8]
FINANCIAMENTO [9]
Este trabalho não foi apoiado por nenhum financiamento. 
Todos os autores não têm afiliações relevantes ou envolvimento 
financeiro com nenhuma organização ou entidade com interesse 
financeiro ou conflito financeiro com o assunto ou materiais 
discutidos no manuscrito.
CONFLITO DE INTERESSES
Os autores declaram não haver conflito de interesses, financeiros ou de 
outro tipo.
PADRÃO DE RELATÓRIO
As diretrizes e metodologia PRISMA foram seguidas.
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1061-1068.
[PMID:
E16-E17.
[PMID:entanto, apesar de uma infinidade 
de opções terapêuticas, cerca de dois terços dos pacientes com TOC 
não conseguem atingir uma resposta satisfatória, seja porque são 
intolerantes aos efeitos adversos da medicação ou porque melhoram 
apenas parcialmente e continuam a reclamar de sintomas 
persistentes que prejudicam seu funcionamento e bem-estar globais 
[22-24]. Portanto, estratégias alternativas são necessárias para tratar 
o TOC resistente grave (definido pela não resposta a pelo menos um 
teste adequado de ISRS e/ou TCC) [25, 26].
2. ABORDAGEM METODOLÓGICA GERAL
Realizamos buscas específicas nas bases de dados PubMed-MedLine-
Index Medicus, Cochrane, CINAHL, PsycINFO-PsycARTICLES, Scopus e Web 
of Science sem restrição de tempo, idioma ou qualquer outra restrição. As 
estratégias de busca serão detalhadas na seção apropriada para cada 
técnica somática. Os critérios de inclusão compreenderam o tratamento de 
pacientes com TOC em condições duplo-cegascontra. simulação com um 
desenho suficientemente apropriado para obter uma possível resposta 
clínica (ou seja., protocolos com esquemas de tratamento suficientemente 
longos e intensos e tamanhos de amostra suficientes para obter 
resultados significativos). Demos prioridade a ensaios clínicos 
randomizados (RCTs), que são ensaios duplo-cegos envolvendo uma 
atribuição aleatória explícita a grupos, onde tanto os avaliadores, 
investigadores e pacientes não têm como saber a natureza exata do 
tratamento que está sendo administrado e têm um desenho paralelo. 
Revisões, meta-análises e diretrizes, relatos de casos, cartas, editoriais, 
artigos de opinião, estudos com animais e estudos que não se concentram 
ou não relatam dados clínicos que são congruentes com nossos objetivos (
ou seja., para investigar eficácia/efetividade com o uso de critérios e 
escalas apropriados), não foram incluídos, mas pesquisados em suas 
listas de referência para fornecer artigos adicionais com dados de pesquisa 
adequados. Os artigos foram pesquisados individualmente para 
aderência aos nossos critérios de inclusão. Foram incluídos ensaios 
controlados por simulação em pacientes com TOC com dados sobre 
pacientes com TOC fornecidos separadamente (ou seja., não 
cumulativamente com pacientes com outros transtornos) e dados clínicos 
na linha de base e no ponto final. Os critérios de exclusão compreenderam 
complemento sem estabilização prévia, dados ausentes, ensaios abertos, 
ensaios cegos simples, relatos de caso, artigos de opinião-cartas-editoriais, 
resultados não clínicos, sem foco (falando sobre outras questões, sem 
TOC, incluindo Tourette), sem EMT (ou tDCS, VNS, DBS, ECT, de acordo com 
a busca focando uma determinada técnica), revisões e meta-análises (as 
últimas foram usadas para identificar possíveis outros registros inclusíveis) 
e resumos de congressos/conferências que iludiram a revisão por pares. 
Dos estudos cruzados, incluímos apenas a proporção de pacientes que 
foram tratados com EMT (tDCS, VNS, DBS ou ECT) ou simulação (ou on-off 
no caso de DBS) em primeiro lugar e contamos como o fim do estudo o 
tempo anterior ao cruzamento. Os critérios finais de inclusão para análise 
de dados compreenderam: delineamento simples ou duplo-cego, avaliação 
de resposta claramente declarada (taxa de resposta ou porcentagem de 
resposta em escalas de classificação), randomização, tempo suficiente de 
administração do tratamento para que a resposta esperada fosse 
observada (peculiar ao tipo de estimulação cerebral), baixo risco de viés 
(conforme avaliado com a Ferramenta Cochrane de Risco de Viés [29]), 
ausência ou abordagem adequada de fatores de confusão que poderiam 
tornar a resposta
Diferentes técnicas de estimulação cerebral têm sido testadas no 
tratamento do TOC refratário, com o objetivo de alterar a atividade de 
áreas disfuncionais, principalmente do circuito córtico-estriatotálamo-
cortical, restaurando assim um nível de funcionamento comparável 
ao que é comumente aceito para representar o funcionamento 
normal [15, 26].
Formas resistentes graves de TOC podem se beneficiar de 
técnicas não invasivas, incluindo estimulação magnética 
transcraniana repetitiva (EMTr) [27], estimulação magnética 
transcraniana profunda (EMD) e estimulação transcraniana por 
corrente contínua (ETCC) [27], e estimulação cerebral profunda 
invasiva (ECP) [28], estimulação do nervo vago (ENV) e terapia 
eletroconvulsiva (TEC). Outros tratamentos somáticos incluem 
neurocirurgia estereotáxica ablativa, que não será tratada aqui, 
pois não é neuroestimulatória. Atualmente, há algum 
conhecimento sobre a eficácia de algumas dessas técnicas em
Estimulação cerebral no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Neurofarmacologia atual,2019,Volume 17,Não. 8789
Tabela 1. Estratégias de busca usadas na identificação de estudos a serem incluídos de acordo com a técnica individual de estimulação cerebral por banco de dados 
usado.
Técnica Estratégia de busca Data da última pesquisa
PubMed, Biblioteca Cochrane, Scopus, CINAHL, PsycINFO/PsychARTICLES, Web of Science
EMTr/EMTd ((randomizado OU randomizado) E controle* E ensaio) E (magnético E estimulação OU (rTMS OU
dTMS)) E (obsess* OU compuls* OU TOC) em todos os bancos de dados investigados.
30 de março de 2018
ETCC ((randomizado OU randomizado) E controle* E ensaio) E ((transcraniano E direto E atual
E estimulação) OU tDCS) E (obsessão* OU compulsão* OU TOC) em todos os bancos de dados investigados.
30 de março de 2018
DBS ((randomizado OU randomizado) E controle* E ensaio) E (DBS OU "estimulação cerebral profunda" OU
Luys[tiab] OU subthalam*) E (obsess* OU compuls* OU ocd) em todos os bancos de dados investigados.
30 de março de 2018
VNS (randomizado OU randomizado) E ("estimulação do nervo vago" OU "estimulação do nervo vago" OU VNS) E (obsess* OU 
compuls* OU ocd) em todos os bancos de dados investigados que produziram 2 registros, ambos sem foco
(1 avaliação e 1 sem VNS).
31 de março de 2018
ECT ((randomizado OU randomizado) E controle* E ensaio) E (eletroconvulsivo OU ECT OU eletro-
choque) E (obsess* OU compuls* OU ocd) em todos os bancos de dados investigados.
31 de março de 2018
Ensaios Clínicos.gov
Todos Condição ou doença: Transtorno obsessivo-compulsivo E Outros termos: Nome da técnica 31 de março de 2018
resposta não atribuível a tratamentos específicos. Seguimos oP
referidoReportandoEUtemas paraSRevisões sistemáticas e Meta-UM
análises(PRISMA)declaração [30], aplicando-a a cada base de dados 
diferente e, em seguida, fazendo um resumo dos artigos incluídos.
menos) [33, 34]. Para estimulação magnética transcraniana (EMT), 
usamos a seguinte sintaxe de busca: ((randomized OR randomised) 
AND control* AND trial) AND (magnetic AND stimulation OR (rTMS OR 
dTMS)) AND (obsess* OR compuls* OR OCD) em todos os bancos de 
dados investigados. No PubMed (Medline-Index Medicus), realizamos 
uma busca em 30 de março de 2018; isso recuperou 47 registros. 
Destes, nenhuma duplicata intradatabase foi encontrada e 14 foram 
includíveis. No mesmo dia, a mesma busca por título, resumo e 
palavras-chave no Cochrane Database produziu 52 registros, dos 
quais 1 outra revisão, 1 revisão Cochrane e 50 ensaios foram 
observados. Destes, 5 eram duplicatas intradatabase e 29 eram novos 
no PubMed, adicionando 1 a includível. O Scopus produziu 110 
registros, 60 eram novos em pesquisas anteriores, 1 era duplicado 
intra-banco de dados; não adicionou nenhum ao includible. O banco 
de dados CINAHL produziu 8 registros, com 1 novo em pesquisas 
anteriores, nenhum duplicado intra-banco de dados e nenhum 
adicionado ao includible. PsycINFO/PsycARTICLES produziu 25 
registros. Houve 0 duplicados intra-banco de dados, 6 eram novos nas 
pesquisas acima e 0 adicionados ao includible. O banco de dados Web 
of Science produziu 102 registros, que tinham 0 duplicados intra-
banco de dados, 61 eram novos nas pesquisas acima e adicionaram 1 
ao includible. ClinicalTrials.gov produziu 25 registros que não 
adicionaram nenhum ao includible(Pesquisa: estimulação magnética 
transcraniana combinada com transtorno obsessivo-compulsivo). 
Destes, 13 ensaios foram concluídos, 1 estava ativo e não recrutando, 
1 foi encerrado prematuramente devido a poucos indivíduos 
recrutados, o status de 1 estudo era desconhecido, 9 ainda estavam 
recrutando. De todos os estudos, 3 tiveram resultados, um não 
publicável, um publicado [35], e o outro foi aberto e realizado apenas 
em transtorno de acumulação. Dois registros foram adicionados que 
foram identificados por acaso e não puderam ser identificados por 
meio das pesquisas acima. Um foi incluído e o outro não. O número 
total de registros foi de 345. Restaram 203 registros após a exclusão 
de duplicatas. Os motivos para exclusão foram: 107 revisões; Nenhum 
TOC 27; sem foco 15; sem TMS 11; con-
Para as estratégias específicas utilizadas para cada uma das 
técnicas, estas serão detalhadas para cada técnica na seção de 
resultados (ou seja., estratégia, banco de dados e a saída 
correspondente). Isso também é detalhado nas Figs.1-5, no topo 
de cada figura para a técnica correspondente. A estratégia geral 
para todas as buscas foi: “((randomizado OU randomizado) E 
controle* E ensaio) E (Técnica nas formas em que pode ser 
expressa e truncada apropriadamente com um asterisco) E 
(obsess* OU compuls* OU TOC)”. Especificamos cada estratégia 
de busca na Tabela1.
Todas as buscas foram realizadas entre 30oe o 31stde março 
de 2018. As estratégias de busca foram estabelecidas antes de 
realizar a revisão. Incluímos ensaios controlados randomizados 
devido à sua confiabilidade como possível evidência. Quando tais 
ensaios não estavam disponíveis, usamos dados de ensaios 
abertos e relatos de casos ou séries para discutir as técnicas 
individuais, sem realizar novas buscas, pois muitos ensaios 
abertos e relatos de casos resultaram de nossas buscas.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO PARA TÉCNICAS 
INDIVIDUAIS
3.1. TMS: Resultados
A EMT é uma técnica não invasiva que modula a excitabilidade neural 
por meio de correntes elétricas pulsadas curtas transmitidas em uma 
bobina de cabeça que cria um campo magnético de rápida mudança, 
provocando hiperpolarização ou despolarização de neurônios corticais de 
superfície [31]. Dados diferentes mostraram aumento da excitabilidade 
neural relacionada à alta frequência (5 Hz ou mais) [32] e redução da 
excitabilidade à estimulação de baixa frequência (1 Hz ou
790Neurofarmacologia atual,2019,Volume 17,Não. 8 Rapinesi et al.
Figura (1).Diagrama de fluxo de estudos selecionados para TMS de acordo com a declaração PRISMA [30].
Resumos de congressos/conferências 10; artigos de opinião, 
editoriais/cartas, 5; lidando com a mesma população de pacientes 
com os mesmos resultados de outros artigos publicados, 3; 3 eram 
não clínicos ou sem desfechos clínicos; Estudos abertos 2; sem 
simulação, 2; simples-cego, 1; relatos de caso, 1. Isso deixou 16 
registros para incluir. Os resultados da busca bibliográfica de acordo 
com a declaração PRISMA são mostrados na Fig.1. Mesa2resume os 
estudos incluídos e seus resultados. Consideramos como 
delineamento adequado a aplicação de pelo menos um ciclo 
completo de rTMS (um mês de pelo menos cinco sessões semanais). 
Discutiremos a literatura de acordo com a área de foco estimulada 
pela técnica.
3.2. TMS: Discussão dos resultados
3.2.1. DLPFC
Verde-berge outros. investigaram pela primeira vez em meados 
dos anos noventa o efeito do DLPFC rTMS no TOC refratário [36]. Eles 
randomizaram 12 pacientes para sessões únicas de TMS ativa em três 
dias separados; cada sessão consistia em 20 Hz por dois segundos 
aplicados a cada minuto por 20 minutos a 80% do limiar motor (MT) 
transmitidos respectivamente para os locais direito (rDLPFC), 
esquerdo (lDLPFC) e medioccipital (controle). O RTMS sobre o rDLPFC 
melhorou significativamente as compulsões avaliadas pelo paciente 
por 8 horas (mas não as obsessões), mostrando uma redução limitada
Estimulação cerebral no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Neurofarmacologia atual,2019,Volume 17,Não. 8791
Tabela 2. Estudos controlados por placebo de estimulação magnética transcraniana em pacientes com TOC.
Estudar rTMS/dTMS ativo EMTr/EMD falsa Parâmetros rTMS/dTMS Psiquiátrico
Comorbidade
Tratamento Resultados
Não Idade±DP
(anos)
Fêmea/
macho
Não Idade±DP
(anos)
F/M (N) Cérebro
alvo
Freqüência
(Hz)/sessões
%
MT
Estudos rTMS/dTMS: HF de alta frequência (intervalo de 5-20 Hz)
Verde-berg
e outros.,
1997 [36]
12 36,9±10,2 6/6 rDLPFC
lDLPFC
20/1 80 6 atual ou
passado principal
depressão
4 não medi-
Classificado
Melhoria do humor
e redução de
movimento
desejo depois da direita
estimulação
5 fluoxetina,
3 paroxetina
Sachdeve
tudo., 2007
[39]
10 29,5±9,9 3/7 8 35,8±8,2 5/3 lDLPFC 10/10 110 Nenhum Aumento rTMS sobre o DLPFC 
esquerdo é ineficaz
tivo para tratamento-
TOC resistente
Sarkhele
tudo., 2010
[32]
21 29,4±6,5 11/10 21 31,9±7,8 8/13 rDLPFC 10/10 110 Depressão leve-
simp- sive
toms: significa
linha de base
pontuação no
17 itens
HAM-D de
12,3±2,4.
Aumento Alta frequência
pré-frontal direito
rTMS não tem
qualquer significativo
efeito no TOC
Badawye
tudo., 2010
[42]
40 26,9±6,7 18/22 20 28,9±5,7 13/7 lDLPFC 20/15 Nenhum 20: ISRS +
rTMS ativa;
20: nenhum +
rTMS ativa;
20 nenhum +
rTMS falsa
rTMS não era
eficaz como tratamento 
único, mas foi eficaz como 
tratamento complementar
tratamento
Mansure
tudo., 2011
[41]
13 42,1±11,9 6/7 14 39,3±13,9 8/6 rDLPFC 10/30 110 23: unipolar
depressão,
3: bipolar
desordem, 7:
ansiedade
distúrbios, 2:
álcool
abuso, 5:
tiques motores.
Aumento rTMS ativo sobre
o rDLPFC faz
não parece ser 
superior ao sham
EMTr
Mãee outros.,
2014 [43]
25 27,12±8,97 17/08 21 29,86±9,42 8/13 Bilateral
DLPFC
banda α (8-12
Hz)/10
80 Nenhum Aumento αTMS sobre DLPFC
bilateralmente não poderia
melhorar a resposta
para tratamento medicamentoso
para TOC
pacientes
Jahangard
e outros.,
2016 [46]
5 32,40±8,97 4/1 5 33,80 ±
5,81
3/2 Bilateral
DLPFC
20/10 100 Nenhum Aumento Pontuações Y-BOCS
diminuiu significativamente
cantly durante o
EMTr
condição mas não
durante a farsa
doença
(Tabela 2) continuação….
792Neurofarmacologia atual,2019,Volume 17,Não. 8 Rapinesi et al.
Estudar rTMS/dTMS ativo EMTr/EMD falsa Parâmetros rTMS/dTMS Psiquiátrico
Comorbidade
Tratamento Resultados
Não Idade±DP
(anos)
Fêmea/
macho
Não Idade±DP
(anos)
F/M (N) Cérebro
alvo
Freqüência
(Hz)/sessões
%
MT
Estudos rTMS/dTMS: LF de baixa frequência (1 Hz)
Alonsoe
tudo., 2001
[37]
10 39,2±13,0 8/2 8 30,3±9,5 4/4 rDLPFC 1/18 110 Nenhum Aumento parcial-
mentação,
exceto 2,
nenhum+ativo
EMTr; e 1,
nenhum +sham
EMTr
rTMS falhou em
produzir significativo
melhoria de
TOC e não era
significativamente diferente-
ent de farsa
Praskoe
tudo., 2006
[38]
20 28,4±7,4 5/15 14 33,6 ± 8,4 8/6 lDLPFC 1/10 110 Nenhum Aumento A EMTr não diferiu da 
EMTr simulada em
facilitando o
efeito da serotonina
inibidores de recaptação
Cangurue
tudo., 2009
[40]
10 28,6±12,7 2/8 10 26,2±10,5 1/9 rDLPFC,
SMA
1/10 110 7 pacientes
com TDM
Aumento rTMS de rDLPFC
e a SMA não tinha
efeito terapêutico em
Sintomas de TOC
Ruffinie
tudo., 2009
[48]
16 41,5±9,06 6/10 7 39,3±9,55 3/4 lofc 1/15 80 Nenhum Aumento rTMS produzido
significativo, mas com tempo
melhoria limitada-
mento em pacientes com TOC
pacientes comparados a
tratamento falso
Mantovani
e outros., 2010
[35]
9 39,7±8,6 4/5 9 39,4±10,2 3/6 Pré-
SMA
1/20 100 10 com
moderado
não-
psicótico
TDM
13: ISRS; 5:
apoio psicológico
terapia
durante o julgamento
Baixa frequência
entrega ativa de rTMS
endereçados à SMA re-
resultou em mais
socorristas clínicos
comparado farsa.
Diferenças em
as taxas de resposta foram
não estatisticamente
significativo
Gomese
tudo., 2012
[51]
12 35,5±7,5 8/4 10 37,5±6 5/5 Pré-
SMA
1/10 100 17 com
TDM
Aumento Diferenças significativas-
diferença entre ativo
e estímulos falsos
ção
Mantovani
e outros., 2013
[52]
9 39,7±8,64/5 9 39,4±10,2 3/6 Pré-
SMA
1/20 100 Depressão leve-
simp- sive
Toms
Aumento Resposta clínica
a taxa em 18 pacientes 
foi de 67% (6 de 9) com 
doença ativa e
22% (2 de 9)
com farsa
EMTr
Nauczyciel
e outros., 2014
[49]
8 40 6/2 7 39 6/1 rOFC 1/10 120 6 principais
depressivo
desordem
Aumento Diminuição significativa
da linha de base no
Pontuações Y-BOCS
depois de ambos ativos e
rTMS falsa
(Tabela 2) continuação….
Estimulação cerebral no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Neurofarmacologia atual,2019,Volume 17,Não. 8793
Estudar rTMS/dTMS ativo EMTr/EMD falsa Parâmetros rTMS/dTMS Psiquiátrico
Comorbidade
Tratamento Resultados
Não Idade±DP
(anos)
Fêmea/
macho
Não Idade±DP
(anos)
F/M (N) Cérebro
alvo
Freqüência
(Hz)/sessões
%
MT
Estudos rTMS/dTMS: LF de baixa frequência (1 Hz)
Gavião Arqueiroe
tudo., 2016
[54]
10 33±10 11/11
não-
especificado
para cada
grupo
12 34±14 11/11
não-
especificado
para cada
grupo
Bilateral
SMA
1/25 110 Depressão leve-
simp- sive
Toms
Aumento rTMS sobre o
SMA bilateral
TOC melhorado
sintomas; os
o efeito foi man-
mantido por pelo menos
seis semanas depois
fim do tratamento
SEO (Segurança)e outros.,
2016 [45]
14 34,6±9,8 6/8 13 36,3±12,5 7/6 rDLPFC 1/15 100 Grupo ativo
12 DDM,
grupo falso
10 DDM
Aumento 1 Hz rTMS sobre o
direito DLPFC ap-
mostrou ser superior 
à rTMS simulada para 
aliviar o TOC
sintomas
Pelissolo
e outros.,
2016 [53]
20 39,1±10,4 7/13 16 42,3±10,6 9/7 Pré-
SMA
1/20 100 Depressão leve-
simp- sive
Toms
Aumento rTMS aplicado ao
Parece pré-SMA
ineficaz para o
tratamento do TOC
Comparação de estudos rTMS/dTMS AltocontraBaixa frequência
Elbae
tudo., 2016
[44]
15 26,8±75,2 11/4 15 25,5±4 10/5 rDLPFC 1/10 100 29 ISRS, 12
tricíclicos, 4
não medicado
1 Hz rTMS tem
melhor efeito em
Sintomas de TOC
de 10 Hz ou simulação
15 28,9±73,9 9/6 rDLPFC 10/10 100
Carmie
tudo., 2018
[47]
7 36 ± 2,1 7/9 8 35 ± 3,5 7/7 mPFC,
ACC
20/25 100 Nenhum Aumento 20 Hz dTMS sobre
o mPFC-ACC
alivia o TOC
sintomas, Y-
As pontuações do BOCS foram
significativamente melhor-
provado em comparação com
1 Hz e simulação
8 28 ± 3,1 4/4 mPFC,
ACC
1/25 110
Abreviações:ACC, Córtex Cingulado Anterior; DLPFC, Córtex Pré-frontal Dorsolateral; dTMS, Estimulação Magnética Transcraniana Profunda; HAM-D, Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton; l, 
esquerda; MDD, Transtorno Depressivo Maior; mPFC, Córtex Pré-frontal Medial; MT, Limiar Motor; TOC, Transtorno Obsessivo-Compulsivo; OFC, Córtex Orbitofrontal; r, direita; rTMS, Estimulação 
Magnética Transcraniana Repetitiva; SMA, Área Motora Suplementar; Y-BOCS, Escala Obsessivo-Compulsiva de Yale-Brown.
efeito no humor duradouro 30 min após o final de cada sessão. No 
entanto, estudos subsequentes de rTMS não confirmaram essas 
descobertas. Outros dois estudos de rTMS de baixa frequência (1 Hz) 
não obtiveram diferenças significativas entre os grupos ativo e 
simulado, embora tenham mostrado reduções significativas dos 
sintomas de TOC no grupo ativo [37, 38]. Outros estudos investigaram 
o efeito da rTMS nos córtices pré-frontais [29-37]. Em um estudo 
duplo-cego, pacientes com TOC foram randomizados para rTMS de 
alta frequência (10 Hz) ou rTMS simulada por 10 sessões de 
estimulação diária sobre o DLPFC esquerdo, nenhum efeito 
significativo nos sintomas de TOC foi detectado [39]. Outro estudo de 
rTMS sobre o rDLPFC conduzido em 10 pacientes com TOC resistentes 
ao tratamento não mostrou diferenças significativas após quatro 
semanas de tratamento no grupo ativocontragrupo sham nas 
pontuações Y-BOCS, embora tenha mostrado um efeito significativo 
do tempo nos sintomas no grupo rTMS ativo [40].
A rTMS de baixa frequência (1 Hz) sobre o DLPFC pareceu ser 
superior à rTMS simulada no alívio dos sintomas de TOC [44, 45]. Em 
dois estudos de estimulação de DLPFC de alta frequência, a rTMS 
ativa não foi superior à simulada [38, 40]. Em contraste, outros 
estudos de alta frequência [42, 46, 47] encontraram melhora 
significativa com a TMS ativa.
Os efeitos colaterais com rTMS incluíram dor de cabeça, que 
também ocorreu no grupo sham [47] e foi transitória [40]; outra 
preocupação foi a dor localizada no couro cabeludo [40]. Outro 
efeito colateral foi considerado uma melhora na cognição que 
poderia ter ocorrido devido ao alívio da carga de sintomas do OC 
[46]. Poucos estudos foram colocados com viés de atrito e apenas 
um com viés de relato [42]. Infelizmente, este foi o estudo com a 
amostra maior entre os considerados.
794Neurofarmacologia atual,2019,Volume 17,Não. 8 Rapinesi et al.
3.2.2. SMA As alterações parecem ser mediadas pela sua hiperatividade 
funcional, bilateralmente [55] ou restritamente ao seu lado esquerdo 
[56, 57]. Ruffinie outros. [48] conduziram o único estudo de rTMS 
sobre o OFC esquerdo em pacientes com TOC resistente a 
medicamentos. Neste estudo controlado por placebo, os pacientes 
receberam aleatoriamente rTMS real (k=16) ou simulado (k=7) de 
baixa frequência em dias úteis durante três semanas consecutivas (1 
Hz, 80% do MT). Uma redução significativa das pontuações Y-BOCS 
comparando o tratamento ativo versus simulado foi encontrada em 3 
e 10 semanas após o término das sessões de rTMS, mas a 
significância foi perdida após 12 semanas. A intensidade dos sintomas 
de ansiedade e depressão foi reduzida, mas nenhuma diferença 
significativa entre os dois grupos foi encontrada. Este estudo sugere 
que a rTMS de baixa frequência do OFC pode melhorar apenas 
temporariamente os sintomas obsessivo-compulsivos (OC).
Estudos de RCT mostraram resultados inconsistentes sobre a 
eficácia da rTMS sobre o DLPFC no TOC refratário, levando ao foco em 
outros alvos corticais, incluindo principalmente o OFC e o SMA. 
Mantovanie outros. [35, 50] foram os primeiros a conduzir estudos 
sobre estimulação da SMA. Em um ensaio aberto de duas semanas 
conduzido em 10 pacientes comórbidos com TOC-Tourette, a rTMS de 
baixa frequência (1 Hz, 100% MT, por 10 dias em duas semanas 
consecutivas) correlacionou-se com uma diminuição progressiva das 
pontuações Y-BOCS [50]. O primeiro estudo randomizado controlado 
por simulação envolveu quatro semanas de estimulação da SMA de 
baixa frequência (1 HZ, 100% MT, 1200 estímulos/dia) em pacientes 
com TOC refratário [35]. Este estudo mostrou uma queda de 25% nas 
pontuações Y-BOCS no tratamento ativo e uma queda de 12% nos 
grupos simulados, e uma taxa de resposta de 67% na rTMS ativa e 
22% na simulada [35]. Um estudo piloto de Nauczyciele outros. [49] foi conduzido para 
avaliar a eficácia da estimulação magnética transcraniana repetitiva 
de baixa frequência (EMTr) sobre o córtex orbitofrontal direito (OFC). 
Eles descobriram que as pontuações do Y-BOCS foram 
significativamente reduzidas em relação à linha de base após a 
estimulação ativa e simulada, mas não observaram nenhuma 
diferençacontra. linha de base um mês após o fim do segundo 
período de tratamento. Esses resultados de RCTs sobre SMA e OFC 
são promissores, pois obtiveram significância estatística favorecendo 
rTMS de baixa frequência ativa em vez de sham.
Um estudo duplo-cego controlado por placebo em TOC 
refratário explorou os efeitos e a segurança de rTMS de baixa 
frequência de duas semanas, primeiro sobre o rDLPFC (1 Hz, 
110% de MT) e depois sobre o SMA (1 Hz, 100% de MT) [30]. Ele 
mostrou melhora significativa nos sintomas de TOC, ansiedade e 
humor no final do tratamento e duas semanas depois; no 
entanto, os pacientes nos grupos verum e sham responderam e 
não houve diferenças significativas entre os dois grupos [40].
Outro estudo que utilizou estimulação de baixa frequência foi o 
de Gomese outros. [51]. Os pesquisadores randomizaram 22 
pacientes para rTMS ativa (k=12) ou simulada (k=10) na área pré-SMA 
(bilateralmente) por duas semanas. Os pacientes foram avaliados 
antes do início do tratamento, imediatamente após a conclusão do 
ciclo de tratamento e três meses depois. Três meses depois, a taxa de 
resposta foi de 41% comtratamento ativo e 10% com tratamento 
simulado, indicando que o verum induziu mudanças profundas e de 
longo prazo na atividade cerebral. Os pacientes que receberam rTMS 
ativa mostraram uma redução média de 35% no Y-BOCS, em 
comparação com 6,2% naqueles que receberam o simulado. Mais 
recentemente, Mantovanie outros. [52] avaliaram a eficácia da 
estimulação de rTMS de baixa frequência (1 Hz, 100% de MT, 1200 
pulsos/dia por quatro semanas) da SMA bilateral em 18 pacientes 
com TOC. Após quatro semanas de tratamento, a taxa de resposta 
clínica (definida como redução de 25% ou mais do Y-BOCS, que é um 
pouco menor do que a queda de 35% geralmente adotada) foi de 67% 
no grupo ativo e 22% no grupo rTMS simulado, com uma redução 
média de 25% no Y-BOCS no grupo ativocontra. 12% no grupo sham. 
A diferença permaneceu significativa mesmo após o ajuste para 
pontuações de depressão de base. A melhora clínica no grupo rTMS 
ativo foi correlacionada com uma normalização da assimetria 
hemisférica e com um aumento da MT direita. Outros RCTs 
conduzidos recentemente em pacientes com TOC grave e refratário 
tratados com rTMS de 4 semanas na pré-SMA não encontraram 
diferenças significativas entre rTMS e estimulação sham [53]. Em um 
estudo multicêntrico [54], a rTMS aplicada bilateralmente na SMA 
melhorou significativamente os sintomas clínicos de TOC, com um 
efeito sustentado por pelo menos seis semanas após o fim do 
tratamento.
No geral, descobriu-se que a rTMS representa uma alternativa 
válida para pacientes com TOC que responderam mal à medicação, 
com um perfil de eventos adversos bastante favorável [58]. 
Considerando globalmente os resultados emergentes dos estudos 
listados na Tabela2, observamos uma convergência notável com os 
resultados de uma meta-análise recente mostrando que a rTMS é 
eficaz para TOC, destacando a importância dos protocolos LF-rTMS, 
OFC e SMA [58]. Aguardamos novos desenvolvimentos com a 
aplicação da TMS profunda (dTMS), que pode representar um passo à 
frente na direção de técnicas não invasivas para suplementar as 
abordagens de tratamento atuais.
3.2.4. A recente aprovação da FDA dos EUA para dTMS para TOC 
resistente ao tratamento
Em 17 de agosto de 2018, o FDA dos EUA aprovou o dTMS para 
TOC resistente ao tratamento. Esta decisão foi baseada nos dados de 
um estudo mostrando que o dTMS reduz as pontuações Y-BOCS em 
comparação com a estimulação simulada, este foi um ensaio 
multicêntrico de 49 pacientes recebendo estimulação de bobina H7
contra. 51 recebendo sham [https://www.fda.gov/NewsEvents/
Newsroom/Press Announcements/ucm617244.htm]. Neste estudo 
[clinicaltrials.gov, estudo NCT02229903, alias CTP-OCD-01], os 
respondedores (pelo menos 30% de redução das pontuações Y-BOCS 
no ponto final em comparação com a linha de base) foram 38% no 
grupo verumcontra. 11% no sham. Um primeiro estudo comparou a 
estimulação de baixa (1 Hz) com a alta (20 Hz) frequênciacontra. sham 
e descobriu a vantagem significativa da estimulação de alta 
frequência sobre a baixa e a sham [47]. Os resultados do 
NCT02229903 ainda não foram publicados.
3.2.3. OFC
No geral, sete estudos de TMS usaram frequências baixas, 
onze altas, que eram todas rTMS, e dois (um rTMS e um dTMS) 
usaram ambas com o propósito de compará-las. Apesar de uma 
história de 20 anos de TMS no TOC, a questão de
A outra região de interesse na prática da EMT no tratamento do 
TOC é o OFC. Esta região desempenha um papel importante na 
fisiopatologia do TOC, uma vez que obsessões e compulsões
Estimulação cerebral no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Neurofarmacologia atual,2019,Volume 17,Não. 8795
se adotar frequências altas ou baixas e qual região do 
cérebro atingir com rTMS ainda não está definido.
aumenta a excitabilidade do córtex motor e o fluxo sanguíneo 
cerebral regional por meio da estimulação anódica [66] ou diminui 
por meio da estimulação catódica [67]. Até o momento, quais áreas 
devem ser alvo e quais parâmetros devem ser adotados são questões 
ainda a serem decididas, e a neuroimagem pode fornecer um guia 
[68, 69]. Aproveitando os resultados da EMT no TOC, foi levantada a 
hipótese de que a aplicação de tDCS catódica sobre regiões cerebrais 
anormalmente hipoativas (pré-AME) diminuiria os sintomas de TOC ao 
modular a rede cerebral cuja hiperatividade está por trás dos 
sintomas de TOC. Por exemplo, estudos de imagem revelaram uma 
interação entre hipoatividade pré-AME e déficit na inibição de 
resposta, com consequente hiperatividade estriatal em pacientes com 
TOC [70]. O uso de tDCS catódica sobre o COF pode ser justificado 
pela evidência de hiperatividade do COF em pacientes com TOC [69]. 
O direcionamento do DLPFC é baseado em estudos que relatam 
efeitos clínicos benéficos ao estimular essa região cerebral específica 
em inúmeras condições psiquiátricas [70]. Em um relato de caso, a 
tDCS catódica provou ser ineficaz quando aplicada ao DLPFC [71], 
enquanto uma redução de >40% na Escala de Gravidade Obsessiva 
Compulsiva de Yale-Brown foi encontrada em dois casos de TOC 
resistente ao tratamento após tDCS anódica ao pré-SMA [72]. Em 
contraste, D'Ursoe outros. [59, 73] relataram, em um ensaio 
randomizado cruzado de anodal contra. tDCS catódico para o pré-
SMA, que a colocação catódica foi significativamente superior à tDCS 
anódica na redução dos sintomas de TOC. Os resultados deste estudo 
estão na mesma linha com as descobertas de eficácia clínica da rTMS 
inibitória para o pré-SMA [35]. No entanto, está em contraste com a 
ideia de hipoatividade pré-SMA desencadeando hiperatividade 
estriatal. A tDCS mostrou eficácia na redução dos sintomas de TOC, 
mas esse efeito foi relatado apenas em relatos de casos e em estudos 
clínicos não controlados com tamanhos de amostra pequenos [74-78]. 
Em um ensaio randomizado, controlado e cruzado parcial, a tDCS 
sobre o pré-SMA bilateral reduziu significativamente os sintomas de 
TOC [59]. Esse efeito foi específico da polaridade, uma vez que apenas 
a tDCS catódica e não anódica mostrou um efeito terapêutico positivo. 
Apesar das limitações metodológicas e da heterogeneidade dos 
parâmetros de estimulação, a tDCS parece ser uma ferramenta 
promissora para diminuir os sintomas de TOC, bem como a 
depressão e ansiedade comórbidas em pacientes com TOC resistente 
ao tratamento. Poucos estudos investigaram os efeitos da tDCS no 
TOC, mas eles mostraram resultados encorajadores, com alguns deles 
relatando uma diminuição ≥35% nas pontuações do Y-BOCS [76]. 
Estudos controlados por placebo são necessários para confirmar 
esses resultados preliminares.
3.3. Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC)
3.3.1. Método de busca e resultados
Para tDCS, usamos a seguinte sintaxe de busca: ((randomized 
OR randomised) AND control* AND trial) AND ((transcranial AND 
direct AND current AND stimulation) OR tDCS) AND (obsess* OR 
compuls* OR ocd) em todos os bancos de dados investigados. No 
PubMed (MEDLINE), conduzimos uma busca em 30 de março de 
2018; isso recuperou 7 registros. Destes, havia 0 duplicatas intra-
banco de dados e 1 era includível. Cochrane produziu 11 registros 
com 4 duplicatas intra-banco de dados e 4 novos registros; 
nenhum deles, exceto o já identificado pelo PubMed, era 
includível. Scopus recuperou 17 documentos, 10 eram novos em 
buscas anteriores, nenhuma duplicata intra-banco de dados e 
nenhum adicionado ao includível (ele identificou o estudo a ser 
incluído que já foi identificado pelo PubMed). CINAHL produziu 4 
registros, dos quais 1 era uma duplicata intra-banco de dados, 
não adicionando nenhum a buscas anteriores e ao includível. No 
entanto, ele identificou o artigo includível. PsycINFO/
PsycARTICLES produziu 6 registros (0 duplicatas intradatabase), 
adicionando 1 a buscas anteriores e nenhuma a includível. O Web 
of Science produziu 20 registros (0 duplicatas intradatabase), 
adicionando 12 a buscas anteriores e nenhuma a includível; um 
não includível foi identificado por meio de outras fontes dedados, elevando assim o número total de registros para 35 após 
a eliminação de duplicatas interdatabase (Fig.2). Finalmente, o 
ClinicalTrials.gov pesquisou por transtorno obsessivo-compulsivo 
(condição ou doença) e estimulação transcraniana por corrente 
contínua (outro termo) produziu 7 ensaios, dos quais 2 foram 
concluídos, 4 estão recrutando e um está sendo inscrito por 
convite; nenhum tinha dados ou era inclusível. Dos dois 
concluídos, um foi uma comparação de rTMS bifocal vs tDCS 
bifocal (NCT03284671), ainda não publicado, o outro foi 
(NCT02329587) duplamente mascarado com tDCS, mas ainda não 
publicado. Os resultados de nossa busca com motivos de 
exclusão são mostrados na Fig.2. O único estudo em que se 
baseou foi D'Ursoe outros. [59] (Tabela3). Embora este estudo 
não tivesse sham, nós o incluímos porque ele comparou a 
polaridade tDCS anódica com a catódica em relação ao pré-SMA. 
Um tratamento de 1-2 semanas (5-10 sessões) foi considerado 
suficiente para produzir resultados significativos.
3.3.2. dTCS: Discussão dos resultados
A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) 
mostrou resultados promissores no tratamento de diferentes 
transtornos neuropsiquiátricos [60] e foi proposta para tratar TOC 
refratário [61]. A ETCC é considerada uma técnica de estimulação 
cerebral não invasiva e de baixa intensidade com corrente contínua 
sobre a cabeça aplicada com eletrodos no couro cabeludo [62], 
influenciando assim a atividade cerebral.
Resumindo, a tDCS pode ser considerada uma ferramenta promissora 
para o tratamento do TOC refratário [79], mas primeiro, devemos resolver 
o problema anódicocontra. questão catódica e decidir qual é a melhor área 
do cérebro para estimular. Os efeitos colaterais são poucos e toleráveis, 
consistindo principalmente em dor de cabeça leve transitória, coceira, 
formigamento e vermelhidão no local da aplicação do eletrodo [59]. 
Nenhum risco de viés foi encontrado para o estudo incluído em nossa 
análise [59].Essa técnica de estimulação cerebral é capaz de modular a 
excitabilidade neural sem desencadear potenciais de ação, pois a 
corrente é sempre subliminar, e pode facilitar ou inibir atividades 
neurais de acordo com a polaridade do eletrodo [63,64]. A dTCS é 
classificada como “anódica” ou “catódica” de acordo com a 
polaridade do eletrodo ativo que é colocado sobre uma região 
cortical alvo para induzir mudanças neurofisiológicas locais e, a 
partir daí, em áreas cerebrais conectadas [65]. A tDCS in-
3.4. Estimulação Cerebral Profunda (ECP)
3.4.1. Método de busca e resultados
Para DBS, usamos a seguinte sintaxe de pesquisa: 
((randomizado OU randomizado) E controle* E teste) E (DBS OU 
"estimulação cerebral profunda" OU Luys[tiab] OU subthalam*)
796Neurofarmacologia atual,2019,Volume 17,Não. 8 Rapinesi et al.
Figura (2).Diagrama de fluxo dos estudos selecionados para tDCS de acordo com a declaração PRISMA [30].
Tabela 3. Estudos controlados de estimulação transcraniana por corrente contínua em pacientes com TOC.
Idade,
Anos
(Faixa)
Fêmea/
masculino (N)
Observação
(Meses)
ETCC
Alvo
Estudar Não Projeto Resultados/Conclusões
Os pacientes receberam inicialmente 10 anódicas (não=6) 
ou catódico (não=6) diariamente, 5 dias por semana
Sessões de tDCS de 2 mA/20 min com o 
eletrodo ativo no pré-SMA bilateral. Se não houver 
melhora ou nenhuma alteração: mais 10
sessões. Em caso de agravamento dos sintomas 
após as primeiras 10 sessões: mudar para o
outra polaridade por mais 10 sessões.
Após 10 sessões: 50% do ânodo foi trocado 
para o cátodo; 100% do cátodo continuou
ued na mesma polaridade. tDCS catódico 
correlacionado com diminuição significativa da 
pontuação média de Y-BOCS. tDCS anódico
não mostrou diferenças pré-pós. 
Catódico, mas não anódico pré-SMA tDCS
melhorou significativamente os sintomas de TOC.
D'Ursoe outros.,
2016 [59]
39 (alcance
20-65)
Pré-SMA,
bilateralmente
12 7/5 1
tDCS, Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua; mA, miliamperes; TOC, Transtorno Obsessivo-Compulsivo; pré-AME, pré-Área Motora Suplementar; Y-BOCS, Escala Obsessivo-Compulsiva de 
Yale-Brown.
Estimulação cerebral no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Neurofarmacologia atual,2019,Volume 17,Não. 8797
Figura (3).Diagrama de fluxo de estudos selecionados para DBS de acordo com a declaração PRISMA [30].
E (obsess* OU compuls* OU ocd) em todos os bancos de dados 
investigados, exceto Cochrane, que não tolera [tiab]. No PubMed 
(MEDLINE), conduzimos uma busca em 30 de março de 2018; isso 
recuperou 32 registros. Destes, 0 eram duplicatas intradatabase e 
3 eram includíveis. No mesmo dia, a mesma busca sem a 
especificação [tiab] no Cochrane Database produziu 29 registros, 
dos quais 1 outra revisão, 0 revisões Cochrane e 28 ensaios foram 
observados. Destes, 19 eram novos na busca anterior e 2 eram 
duplicatas intradatabase, adicionando 0 a includível. O Scopus 
produziu com a mesma estratégia 93 registros, dos quais 55 
eram novos em buscas anteriores, 2 eram duplicatas 
intradatabase e adicionou 1 a includível. O banco de dados 
CINAHL, usando a mesma estratégia do PubMed, produziu 8 
registros, sem duplicatas intradatabase, contribuindo com 1 novo 
para pesquisas anteriores e continha 0 inclusíveis. PsycINFO/
PsycARTICLES com a mesma estratégia produziu 20 registros, dos 
quais 2 eram duplicatas intradatabase; contribuiu com 4 novos 
para pesquisas anteriores e não continha nenhum inclusível. The 
Web of Science
o banco de dados produziu 105 registros, não tinha duplicatas intra-
banco de dados, 74 eram novos nas pesquisas acima e adicionou 0 a 
includible. O número total de registros foi 287. Restaram 185 
registros após a exclusão de duplicatas. Os motivos para exclusão 
foram: 94 revisões; sem TOC, 47; artigos de opinião, editoriais/cartas, 
12; resumos de congressos/conferências 8; sem DBS 5; 2 eram não 
clínicos e 3 sem resultados clínicos ou com objetivos incongruentes; 
Estudos abertos 2; Sem foco 1; Sem simulação, 1; Pesquisas, 1; dados 
de pacientes com TOC agrupados com os de outros pacientes, 1; 
relatos de caso, 1; design inadequado, como amostra muito baixa 
para obter diferenças significativas ou tratamento fornecido por 
tempo muito curto ou em dosagem insuficiente, 1; técnico, 1; estudos 
com animais/células ou tecidos, 1; lidando com a mesma população 
de pacientes com os mesmos resultados de outros artigos publicados, 
0. Isso deixou 4 registros para incluir. Os resultados da nossa busca e 
os motivos para exclusão são mostrados na Fig.3. Mesa4resume os 
resultados e as características dos estudos incluídos. Consideramos 
como tratamento adequado para obter resultados válidos um período 
de estimulação de pelo menos duas semanas.
798Neurofarmacologia atual,2019,Volume 17,Não. 8 Rapinesi et al.
Tabela 4. Estudos controlados por simulação de DBS em pacientes com TOC.
Idade,
Anos
(Faixa)
Fêmea/
Macho
(N)
Observação
(Meses)
Estudar Não Projeto Alvo DBS Resultados/Conclusões
Randomizado, duplo-cego, cruzado
estudo: dois de 3 meses e um de 1 mês
fases de washout
Ativo (segundo)contraestimulação simulada (primeira)
do núcleo subtalâmico: Y-BOCS
as pontuações foram significativamente menores.
Malhoe outros.,
2008 [97]
43.05
(29-56)
Subtalâmico
núcleo
17 7/10 10
12 meses de estimulação ativa: resposta 
em 66,7% (melhoria ≥35% Y-BOCS ou
Gravidade do Y-BOCS ≤16).
Estimulação simulada: sem melhorias.
Estudo randomizado de início escalonado: 
estimulação de 30 ou 60 dias (cego).
ção após cirurgia
Cápsula ventral/
estriado ventral,
bilateralmente
Bom homeme
tudo., 2010 [89]
36,2 (27-
52)
6 4/2 12
A DBS bilateral do núcleo accumbens pode ser
um tratamento eficaz e seguro. Fase 
aberta: redução de 46% no Y-BOCS; fase 
duplo-cega, controlada por placebo: ativa
vs. tratamento simulado mostrou 25% de Y-BOCS
diferença de pontuação
Três fases sequenciais de tratamento:
fase de tratamento aberta de 8 meses; 
fase de crossover duplo-cego com 2 
semanas de estimulaçãoativa ou simulada;
manutenção aberta de 12 meses
Negae outros.,
2010 [95]
42,56
(21-59)
Núcleo acumulado-
bens, bilateralmente
16 7/9 21
Ventral interno
cápsula,
bilateralmente
Baase outros.,
2014 [92]
39,2 (27-
60)*
Estudo duplo-cego cruzado; 2 semanas 
de estimulação ativa ou simulada
Diminuição do TOC, ansiedade e depressão
sintomas.
8 4/4 1
* Os pacientes eram todos de Denyse outros. [95]. DBS, estimulação cerebral profunda; Y-BOCS, Escala Obsessiva Compulsiva de Yale-Brown.
4. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS DO DBS efeitos benéficos foram observados, mas não objetivados pelas 
pontuações do Y-BOCS. Esses 4 pacientes e outros 2 foram acompanhados 
por um período de pelo menos 21 meses, momento em que 3 pacientes 
foram considerados respondedores, pois apresentaram uma redução de 
pelo menos 35% na gravidade dos sintomas, conforme evidenciado por 
suas pontuações no Y-BOCS [85].
Como alternativa à neurocirurgia ablativa, a DBS foi proposta 
como uma opção de último recurso para pacientes com TOC que 
apresentam resistência a todos os tratamentos, com sintomas graves 
que levam a comprometimento funcional acentuado [80-82]. A DBS 
envolve a implantação de eletrodos profundamente no cérebro, cuja 
ativação resulta na estimulação elétrica de locais cerebrais 
específicos; isso permite neuromodulação focal, ajustável e reversível. 
Anormalidades na atividade e conectividade sináptica no córtex 
orbitofrontal (OFC), córtex cingulado anterior (ACC) e no circuito 
estriado sugeriram a possível eficácia da DBS no TOC refratário [15, 
17, 83]. Cerca de 53% da DBS da cápsula ventral/estriado ventral (VC/
VS) ou núcleo accumbens (NA) e 41% da DBS do núcleo subtalâmico 
(STN) apresentaram melhora dos sintomas do TOC [84]. A proporção 
de respondedores,ou seja., pacientes com uma redução na gravidade 
dos sintomas de pelo menos 35%, é mal definida e pode variar na 
faixa de 10-61% [85, 86]. Essas grandes variações podem ser 
parcialmente atribuídas a diferenças no direcionamento 
neuroanatômico, tipo de eletrodo e protocolo de estimulação.
Além disso, os efeitos reais do DBS (eletrodo ativo) pareciam 
superar os efeitos do placebo (eletrodo desligado), já que uma 
mudança média de sintomas de 12,5 pontos (40%) foi observada 
entre estimulação duplamente cega ligada e desligada. Em um caso 
de um paciente com TOC que foi submetido ao DBS ALIC, uma 
redução de 79% do Y-BOCS no acompanhamento de 3 meses e 
remissão completa no acompanhamento de 10 meses foram 
relatadas [86]. No entanto, os efeitos inicialmente positivos do DBS 
ALIC lá obtidos não receberam replicação completa em um estudo 
controlado duplo-cego [87]. Dos 4 pacientes, apenas 1 paciente teve 
uma diminuição de mais de 35% na fase duplo-cega. No entanto, este 
paciente melhorou ainda mais com uma redução de 73% na 
pontuação do Y-BOCS 8 meses depois, e outro paciente melhorou em 
44% após a adição de terapia comportamental intensiva.
Discutimos aqui os resultados dos estudos DBS em TOC refratário 
com base em áreas específicas visadas. Considerando a invasividade 
da técnica, os estudos DBS têm critérios de inclusão e resposta 
rigorosos e uniformes em comparação aos estudos TMS. Isso resultou 
na inclusão de pacientes que são apenas totalmente refratários ao 
tratamento, com pelo menos 5 anos de doença e pontuação mínima 
de Y-BOCS de 25. A resposta ao tratamento foi definida como uma 
melhora de pelo menos 35% da pontuação média de Y-BOCS em 
relação à linha de base.
A atividade reduzida de OFC foi observada em exames tomográficos 
por emissão de pósitrons apenas nesses dois respondedores, sugerindo 
que o DBS ALIC pode melhorar o TOC quando é capaz de restaurar a 
função inibitória da via córtico-estriatal-tálamo-cortical ventral (CSTC), uma 
parte da rede de saliência.
Com base nesses primeiros estudos em pequenas amostras de 
TOC, o ALIC DBS pareceu ter apenas efeitos modestamente positivos, 
o que garantiu a exploração de outros alvos. Como altas voltagens 
eram frequentemente necessárias para atingir efeitos positivos com o 
ALIC DBS, e porque as partes mais distais dos eletrodos ALIC estavam 
localizadas no estriado ventral (VS) e no nucleus accumbens (NAcc), 
esses alvos ventrais foram subsequentemente explorados para 
tratamento de TOC.
4.1. Membro Anterior da Cápsula Interna (ALIC)
Em 1999, os primeiros resultados foram publicados sobre DBS 
ALIC bilateral em 4 pacientes com TOC [84]. Em 3 de 4 pacientes,
Estimulação cerebral no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Neurofarmacologia atual,2019,Volume 17,Não. 8799
4.2. Cápsula ventral/estriado ventral (VC/VS) o núcleo apresentou maior resposta com atividadecontra. 
estimulação simulada, e mais de 50% dos indivíduos apresentaram 
uma queda média de 72% nas pontuações do Y-BOCS e uma melhora 
nos sintomas de ansiedade e depressão [95]. A TCC adicional após 
uma primeira melhora de 6 pontos no Y-BOCS poderia ter apoiado a 
melhora nos sintomas de OC, incluindo compulsões e 
comportamento evitativo [95].
Um primeiro estudo aberto com DBS (quadripolar) do VC e VS 
bilateral foi conduzido em 10 pacientes com TOC refratário que 
iniciaram a estimulação três semanas após o implante do 
eletrodo [88]. Este estudo mostrou que 75% dos pacientes 
apresentaram resposta clínica (1/2 apresentou queda ≥35% nas 
pontuações Y-BOCS e 1/4 queda de 25%) após 36 meses.
A DBS do núcleo do NAcc próximo à cápsula interna pode ser 
mais eficaz do que a estimulação da concha do NAcc [91, 95], 
possivelmente com base na modulação funcional neural do 
mesmo NAcc e dos córtices límbicos e pré-frontais próximos que 
estão envolvidos na fisiopatologia do TOC. De acordo com essa 
hipótese, um estudo recente de neuroimagem-DBS nessa região 
demonstrou que a melhora clínica se correlacionou com a 
normalização da conectividade funcional do córtex pré-frontal do 
NAcc [96].
Um estudo randomizado duplo-cego controlado [89] 
confirmou esses resultados positivos para DBS VC/VS. Neste 
estudo, seis pacientes com TOC foram implantados com 
eletrodos VC/VS bilaterais, com três deles recebendo a 
estimulação ativa, enquanto os outros três receberam 
simulação por um mês e o verum por outro mês.
Embora as reduções de Y-BOCS não tenham diferido 
significativamente entre sham e verum, a melhora clínica foi vista em 
ambos apenas quando o dispositivo estava ativo. No 
acompanhamento de 1 ano, Y-BOCS caiu 15,7 pontos (47%) no grupo 
total, com quatro dos seis pacientes sendo classificados como 
respondedores de DBS. Sintomas depressivos comórbidos 
melhoraram com DBS em todos os 6 pacientes após um ano. Os 
resultados de dois estudos abertos de DBS VC/VS em pacientes com 
TOC foram na mesma direção, com um encontrando uma queda 
média de 22,2 pontos no Y-BOCS (60%) após dois anos em quatro 
pacientes com TOC [90] e o outro uma queda de 12,2 pontos (33%) 
após 15 meses em outros quatro pacientes [91]. Resumindo, efeitos 
benéficos nos sintomas de TOC foram observados em estudos de DBS 
não controlados ao estimular o VC/VS. No entanto, os tamanhos das 
amostras de pacientes eram muito pequenos para obter resultados 
significativos e o único estudo controlado não mostrou benefícios 
líquidos da estimulação ativa em relação à simulada dois meses após 
a cirurgia [89]. Um estudo cruzado duplo-cego, que incluiu metade da 
amostra de outro estudo [95], atribuiu 8 pacientes com TOC a 
períodos de 2 semanas de estimulação ativa e simulada bilateral VC/
VS em ordem aleatória, encontrou reduções significativas nos 
sintomas de TOC, ansiedade e depressão [92]. Ainda outro estudo de 
estimulação VC/VS foi conduzido em quatro pacientes chineses com 
TOC refratário [93]. Todos os pacientes melhoraram em seus 
sintomas de TOC, sintomas depressivos e funcionamento global, mas 
dois desenvolveram efeitos colaterais desagradáveis.
4.4. Núcleo Subtalâmico (NST)
Um estudo duplo-cego, controlado e multicêntrico em pacientes 
com TOC refratário demonstrou a eficácia da DBS do STN. Os 
sintomas de OC melhoraram significativamentecom estimulação 
ativa vs. simulada do STN (queda de 32% no Y-BOCS). Com três meses 
de DBS aberto, 75% da amostra apresentou uma queda de 25% no Y-
BOCS [97]. Essas descobertas foram replicadas em séries de casos/
relatórios subsequentes, embora com alguma inconsistência [93, 96, 
98]. Os sintomas de OC e afetivos podem melhorar melhor com o 
direcionamento combinado, e o teste duplo-cego de combinações 
possíveis sugeriu que as estimulações laterais esquerdas do NAcc e 
do STN podem ser mais eficazes do que outras. No entanto, a questão 
da lateralidade da estimulação ainda não foi resolvida, e pode ser que 
cada paciente com TOC tenha suas próprias necessidades [99].
4.5. Pedúnculo Talâmico Inferior (PTI)
O ITP consiste em fibras de substância branca conectando o 
tálamo com OFC e pode, portanto, ser outro alvo para modulação 
de atividade aberrante no circuito CSTC. Um estudo aberto 
investigou o DBS do ITP em seis pacientes com TOC [100]. Um 
ano de estimulação bilateral do ITP bipolar resultou em uma 
queda média de 18,3 pontos no Y-BOCS (51%).
Embora a eficácia do ALIC e do DBS VC/VS pareça ser 
comparável, geralmente são necessárias voltagens mais 
baixas para atingir a eficácia ao estimular o VC/VS, sugerindo 
que é o VS que pode ser fundamental para atingir a eficácia 
do DBS no TOC.
O DBS ITP não afetou o uso de medicamentos comórbidos que 
estava presente em três dos seis pacientes. Globus pallidus internus 
anteromedial (GPi) Uma forte redução dos sintomas de TOC foi 
relatada em quatro pacientes com transtorno de Tourette com 
sintomas proeminentes de TOC após 3-26 meses de DBS GPi [101]. A 
resolução completa do TOC foi obtida em dois pacientes, enquanto os 
outros dois mostraram uma redução de >85% nas pontuações na 
Escala de Inventário Obsessivo-Compulsivo.
4.3. Núcleo Accumbens (NAcc)
Um pequeno estudo de amostra de DBS no VC anterior e no 
NAcc, e na concha, que tem sido envolvida na fisiopatologia do 
TOC [91, 94]. Um dos quatro pacientes mostrou resposta clínica 
com estimulação bipolar dos dois eletrodos distais, e não da 
cápsula interna, o que sugeriu que a estimulação do NAcc foi a 
efetiva. A estimulação bilateral vs. do lado direito não mostrou 
diferenças nos resultados [91]. Nesta base, Sturme outros. 
trataram com DBS NAcc direito três pacientes com TOC refratário 
que apresentaram melhora dos sintomas com base na impressão 
clínica [91]. O mesmo grupo de pesquisa não conseguiu replicar 
essa evidência com um estudo controlado duplo-cego usando 
DBS NAcc direito unilateral [82]. Outro estudo DBS controlado 
duplo-cego sobre o NAcc
Apesar de muitas preocupações com o uso de DBS, incluindo risco de 
suicídio, nos estudos conduzidos sobre DBS no TOC os eventos adversos 
foram leves e transitórios e tenderam a desaparecer com pequenas 
mudanças de cenário [89]. O risco de viés em estudos de DBS no TOC é 
geralmente baixo no que diz respeito à seleção, desempenho, detecção e 
relato, mas alto no que diz respeito à evasão.
4.6. Estimulação do nervo vago (ENV)
4.6.1. Método de busca e resultados; nenhuma discussão possível
Para VNS, realizamos em 31 de março de 2018 a busca: 
(randomizado OU randomizado) E ("estimulação do nervo vago-
800Neurofarmacologia atual,2019,Volume 17,Não. 8 Rapinesi et al.
Figura (4).Diagrama de fluxo de estudos selecionados para VNS de acordo com a declaração PRISMA [30].
tion" OR "vagal nerve stimulation" OR VNS) AND (obsess* OR 
compuls* OR ocd) que produziram 2 registros, ambos sem foco (1 
revisão e 1 sem VNS). Cochrane não produziu registros, Scopus 
produziu 11 registros, dos quais 9 eram novos em buscas anteriores, 
CINAHL não produziu registros, PsycINFO/PsycARTICLES 1 que era o 
mesmo que o PubMed sem VNS, clinicaltrials.gov produziu 0 
registros. Não houve duplicatas intra-banco de dados para nenhum 
dos bancos de dados. As buscas em bancos de dados para VNS em 
TOC não produziram registros ou produziram revisões lidando com 
todos os tratamentos somáticos cumulativamente para todos os 
transtornos psiquiátricos, mas em nenhuma revisão houve menções 
sobre VNS sendo usado para TOC. A saída total foi de 22 registros 
após a eliminação de duplicatas, dos quais 20 eram revisões, 1 era um 
ensaio em tDCS e 1 era um resumo de conferência (declaração 
PRISMA, Fig.4).
E (eletroconvulsivo OU ECT OU eletrochoque) E (obsess* OU compuls* 
OU ocd). O PubMed produziu 12 registros, nenhum para incluir. O 
Cochrane produziu 5 registros, 2 sobrepostos e 3 novos, nenhum 
para incluir. O Scopus produziu 43 registros, 35 novos para pesquisas 
anteriores, nenhum para incluir. O CINAHL não produziu nenhum 
registro. O PsycINFO/PsychARTICLES produziu 3 registros, 0 novo 
para pesquisas acima e nenhum para incluir. O Web of Science 
produziu 24 registros com 1 duplicata intradatabase, 19 novos para 
pesquisas acima, adicionando nenhum para incluir. Finalmente, o 
ClinicalTrials.gov produziu um registro (terapia eletroconvulsiva 
combinada com transtorno obsessivo-compulsivo) que provou ser 
desfocado (era um estudo de “Terapia de convulsão magnética (MST) 
para depressão resistente ao tratamento, esquizofrenia e transtorno 
obsessivo-compulsivo”, ainda recrutando). Os resultados da pesquisa 
bibliográfica de acordo com a declaração PRISMA são mostrados na 
Fig.5. Como tínhamos motivos para excluir todos os registros 
recuperados, escolhemos discutir o assunto usando revisões 
baseadas em ensaios abertos e opiniões relatadas em vez de dados 
fortes baseados em evidências. Foram considerados para discussão 
ensaios de ECT com pelo menos seis sessões (duas semanas).
4.7. Terapia eletroconvulsiva (TEC)
4.7.1. Método de busca e resultados
Para ECT, realizamos em 31 de março de 2018 a busca: 
((randomizado OU randomizado) E controle* E ensaio)
Estimulação cerebral no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Neurofarmacologia atual,2019,Volume 17,Não. 8801
Figura (5).Diagrama de fluxo de estudos selecionados para ECT de acordo com a declaração PRISMA [30].
4.8. Discussão da ECT no TOC tratamento medicamentoso (clomipramina, ISRS) e psicológico (terapia 
cognitivo-comportamental [TCC]),ou seja., durante um período em que a 
ECT poderia ter representado a primeira linha para qualquer paciente com 
TOC. Atualmente, a ECT representa o último recurso para todas as 
indicações, portanto, as populações “resistentes ao tratamento” que 
poderiam ser legitimamente tratadas com ECT teriam taxas de resposta 
mais baixas. Nos últimos anos, os pacientes com TOC que recebem ECT 
foram previamente expostos a tratamento inadequado, então a resistência 
ao tratamento pode representar qualquer coisa entre tempo insuficiente 
de exposição ao tratamento, medicamento errado ou diagnóstico 
incorreto. Um estudo aberto de ECT foi conduzido em nove pacientes com 
TOC resistentes ao tratamento (quatro unilaterais, cinco bilaterais) [105]. A 
redução dos sintomas foi de 30% em média e durou de 1 a 4 meses, mas 
no 6º mês, os sintomas retornaram aos níveis pré-tratamento. A ECT 
unilateral não diferiu da bilateral, mas com números tão pequenos 
nenhuma discussão pode ser feita. Os autores relataram que os pacientes 
que apresentavam traços de personalidade obsessivo-compulsiva eram 
mais resistentes à ECT.
As evidências para apoiar o uso de ECT no TOC são limitadas devido a 
pequenos tamanhos de amostra e problemas de desenho de estudo, como 
variabilidade no uso de anestésicos, farmacoterapia concomitante e 
máquinas. Além disso, há uma completa falta de ensaios controlados, e 
nenhum ensaio controlado por simulação está disponível para TOC, 
enquanto há uma grande quantidade de evidências controladas por 
simulação para ECT na depressão, tanto para posicionamento unilateral 
quanto bilateral de eletrodos.
A ECT não encontrou lugar nas diretrizes de tratamento para pacientes 
com TOC [102, 103]. Portanto, para discutir o assunto, usamos revisões 
baseadas em ensaios abertos e opiniões relatadas em vez de dados 
baseados em evidências sólidas. Nenhum ensaio controladorandomizado 
foi conduzido até o momento; no entanto, respostas positivas à ECT foram 
relatadas em pelo menos 60% da amostra cumulativa [104]. Essa taxa de 
resposta ao tratamento parece ser bastante alta e pode ser contribuída 
principalmente por estudos mais antigos que foram conduzidos antes da 
disponibilidade de métodos eficazes.
802Neurofarmacologia atual,2019,Volume 17,Não. 8 Rapinesi et al.
Maletzky e colegas [106] relataram eficácia de longo prazo da ECT 
em 32 pacientes com TOC “refratário”. A maioria dos pacientes 
melhorou consideravelmente por até um ano após o fim das sessões. 
A melhora dos sintomas de TOC não estava relacionada à dos 
sintomas depressivos. Todos os pacientes continuaram o tratamento 
medicamentoso após o fim dos ciclos de ECT, enquanto 5 pacientes 
obtiveram ECT de manutenção. Efeitos favoráveis da ECT no curso do 
TOC também foram relatados em relatos de casos, onde o TOC era 
geralmente uma coocorrência com outro transtorno para o qual a ECT 
era uma indicação,ou seja., depressão, psicose, catatonia ou anorexia 
nervosa resistente e com risco de vida [63, 107-115]. No entanto, a 
curta duração dos efeitos positivos dos ciclos de ECT nos leva a 
considerar a utilidade de sessões de manutenção a cada 1-8 semanas 
por 1-3 anos. Resumindo, a ECT não é recomendada rotineiramente 
para TOC, apesar dos resultados de uma revisão sistemática recente 
que analisou estudos não randomizados e de coorte, séries de casos e 
alguns relatos de casos únicos, sugerindo efeitos benéficos da ECT no 
TOC [104]. Os efeitos colaterais da ECT são bem conhecidos e 
envolvem principalmente perda de memória, mas isso não foi 
relatado nos relatórios que consideramos aqui (isso não significa que 
não tenha ocorrido). Não é viável reunir dados tão heterogêneos para 
tirar conclusões firmes; os resultados da ECT no TOC são limitados 
pela falta de avaliações padronizadas e pela falta de consenso sobre o 
que pode ser chamado de TOC resistente ao tratamento.
mostrou boa tolerabilidade. A eficácia e tolerabilidade dos vários 
alvos DBS subcorticais dentro da rede corticoestriatal são 
comparáveis. O DBS estriatal aumenta os efeitos da terapia 
comportamental subsequente, talvez reduzindo a ansiedade; deve ser 
investigado se o TMS cortical poderia fazer o mesmo melhorando a 
regulação de cima para baixo da ansiedade. Finalmente, os ensaios de 
TMS e DBS fornecem insights importantes sobre redes que podem ser 
moduladas efetivamente para melhorar uma variedade de sintomas. 
Não apenas obsessões e compulsões, mas também ansiedade e 
depressão são reduzidas com modulação elétrica dos córtices 
orbitofrontal e pré-motor, da cápsula interna e do NAcc. As alterações 
da rede frontoestriatal podem estar criticamente envolvidas na 
melhora induzida por DBS dos sintomas de TOC, e esse conhecimento 
pode ser usado para desenvolver marcadores de previsão, otimizar 
configurações de estimulação e projetar dispositivos de tratamento 
que podem identificar e ajustar padrões patológicos de rede cerebral 
no TOC.
6. LIMITAÇÕES
Esta revisão é limitada pela escassez de estudos disponíveis para 
muitas técnicas. Por exemplo, não houve estudos para incluir, de 
modo a discutir adequadamente ECT e VNS, enquanto para rTMS e 
DBS os estudos incluídos foram conduzidos com poucos pacientes de 
cada. Isso pode mascarar quaisquer efeitos positivos específicos e, 
considerando que o potencial de resposta placebo para máquinas 
pode ser maior do que para pílulas [116], pode ser que um 
procedimento simulado possa ser dotado de uma resposta placebo 
maior, reduzindo assim nossa capacidade de detectar um sinal para o
verdadeiro. Uma resposta parcial a essa dúvida poderia ser dada 
considerando os respectivos tamanhos de efeito, e aqui 
apresentamos dados com base na significância estatística pré-pós em 
vez de tamanhos de efeito. Também não pudemos realizar uma meta-
análise devido à heterogeneidade do estudo, então conduzimos uma 
revisão narrativa de cada uma das técnicas físicas que foram usadas 
no tratamento do TOC. Finalmente, uma minoria dos estudos 
incluídos apresentou risco de viés, um fato que diminui a força da 
evidência das técnicas de estimulação cerebral no TOC.
5. DISCUSSÃO GERAL COMBINADA DE TÉCNICAS 
SOMÁTICAS (EXCETO FARMACOLÓGICAS)
A pesquisa sobre estimulação cerebral no TOC sugere que as técnicas 
de estimulação têm algum potencial terapêutico para pacientes 
gravemente doentes que não obtiveram resposta satisfatória ao 
tratamento medicamentoso ou terapia comportamental. Em contraste 
com outras estratégias, que precisam de algum tempo para mostrar uma 
resposta, a estimulação cerebral pode manipular diretamente a função 
aberrante do circuito da rede cerebral subjacente ao TOC e pode fornecer 
ajuste instantâneo. A ECT não tem papel no tratamento do TOC, a menos 
que haja indicação comórbida envolvida. Embora estudos não 
randomizados e de coorte, séries de casos e alguns relatos de casos 
tenham sugerido efeitos benéficos da ECT no TOC, ela é indicada apenas 
em pacientes com TOC comórbido com transtornos depressivos ou 
psicóticos primários.
Deve-se ressaltar que os estudos até agora disponíveis são 
metodologicamente diversos, uma vez que incluem populações 
clinicamente heterogêneas com vários níveis de resistência ao 
tratamento. Além disso, ainda não há consenso sobre como a 
resistência ou refratariedade ao tratamento deve ser definida e não 
há consistência nas escalas a serem adotadas para avaliar a resposta 
clínica. De fato, a resistência conforme geralmente definida,ou seja., a 
não resposta a pelo menos um teste adequado de ISRS e/ou TCC [25, 
26] parece ser menos restritiva do que as definições aceitas para 
depressão ou esquizofrenia, e pode representar falha técnica em vez 
de resistência verdadeira, pelo menos em jovens [117]. Além disso, os 
critérios de resposta variam entre os estudos, com alguns adotando 
um corte de 35% de queda nas pontuações do Y-BOCS em relação à 
linha de base e outros endossando um corte de 25%. Além disso, os 
tamanhos das amostras em testes de neuroestimulação são 
geralmente pequenos, e isso afeta a força das conclusões que podem 
ser tiradas.
Poucos estudos investigaram os efeitos da tDCS no TOC, mas 
eles mostraram resultados encorajadores, com alguns deles 
relatando melhoras nos sintomas, apontando para a necessidade 
de mais investigação. A rTMS de alta frequência aplicada sobre o 
DLPFC não pareceu ser mais eficaz do que a rTMS simulada. Pelo 
contrário, a rTMS de baixa frequência aplicada sobre o OFC ou 
pré-SMA provou ser uma estratégia de aumento eficaz no TOC. 
Isso pode ser explicado pelos efeitos inibitórios da rTMS de baixa 
frequência em circuitos orbitofrontais-estriatais hiperativos que 
parecem estar subjacentes à inibição deficiente de informações 
irrelevantes e controle de resposta no TOC [15].
Embora a eficácia e a tolerabilidade da EMT possam ser semelhantes 
às das estratégias de aumento de medicamentos, a EMT aplicada 
diariamente por um ciclo de quatro semanas não tem eficácia comprovada 
a longo prazo. Embora a EMT seja invasiva, é uma intervenção promissora 
baseada em dispositivo para TOC refratário, com taxas de resposta a longo 
prazo > 60%. Além disso, até agora, tem
CONCLUSÃO GERAL E TENDÊNCIAS FUTURAS
A pesquisa sobre estimulação cerebral no TOC sugere o potencial 
terapêutico das técnicas de estimulação no tratamento de pacientes 
com TOC com sintomas graves que prejudicam sua qualidade de vida 
e funcionamento, que não responderam adequadamente a
Estimulação cerebral no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Neurofarmacologia atual,2019,Volume 17,Não. 8803
terapia farmacológica ou comportamental,ou seja., para aqueles pacientes 
que eram graves o suficiente e não respondiam a nenhum tratamento. As 
técnicas de estimulação cerebral induzem modificações reversíveis na 
estrutura neural e no funcionamento cerebral dos pacientes e, 
esperançosamente, atingirão mais especificamente a atividade cerebral