ARTIGO 02

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Diário de
Medicina Clínica
Revisão Sistemática
Transtorno Obsessivo-Compulsivo como Epifenômeno do Transtorno 
Bipolar Comórbido? Uma revisão sistemática atualizada
Renato de Filippis1,*, Andrea Aguglia2,3, Alessandra Costanza4,5
Eleonora Vai2,3, Eduardo Bruno2,3, Domenico De Berardis7
Pasquale De Fazio1, Mário Amor2,3, Gianluca Serafini2,3
, Beatriz Benatti6, Valéria Placenti2,3,
, Bernardo Dell'Osso6,8,9, Umberto Alberto10,
, Nassir S. Ghaemi11,12e Andrea Amério2,3
1 Unidade de Psiquiatria, Departamento de Ciências da Saúde, Universidade Magna Graecia de Catanzaro, 88100 
Catanzaro, Itália
Departamento de Neurociências, Reabilitação, Oftalmologia, Genética, Saúde Materna e Infantil 
(DINOGMI), Universidade de Gênova, 16132 Gênova, Itália
Hospital IRCCS Policlinico San Martino, 16132 Gênova, Itália
Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de Genebra (UNIGE), 1205 Genebra, Suíça 
Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Ciências Biomédicas, Universidade da Suíça Italiana (USI) Lugano, 
6900 Lugano, Suíça
Departamento de Ciências Biomédicas e Clínicas Luigi Sacco, Hospital Luigi Sacco, Universidade de Milão, 
20157 Milão, Itália
SNS, Departamento de Saúde Mental, Serviço Psiquiátrico de Diagnóstico e Tratamento, Hospital “G. Mazzini”, 64100 
Teramo, Itália
Centro “Aldo Ravelli” de Nanotecnologia e Neuroestimulação, Universidade de Milão, 20122 Milão, Itália Departamento de 
Psiquiatria e Ciências do Comportamento, Universidade de Stanford, Stanford, CA 94305, EUA Departamento de Medicina, 
Cirurgia e Ciências da Saúde, Universidade de Trieste e Departamento de Mental Saúde, Empresa de Saúde da 
Universidade Giuliano Isontina — ASUGI, 34128 Trieste, Itália
Departamento de Psiquiatria, Escola de Medicina da Universidade Tufts, Boston, MA 02111, EUA 
Departamento de Psiquiatria, Harvard Medical School, Boston, MA 02115, EUA
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* Correspondência: rdefilippis@unicz.it
Resumo:Fundamento: A comorbidade do transtorno bipolar (TB) e do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é 
uma condição emergente na psiquiatria, com relevantes implicações nosológicas, clínicas e terapêuticas. 
Métodos: Atualizamos nossa revisão sistemática anterior sobre epidemiologia e validadores diagnósticos 
padrão (incluindo fenomenologia, evolução da doença, hereditariedade, marcadores biológicos e resposta ao 
tratamento) de TB-TOC. Artigos relevantes publicados até (e inclusive) 15 de outubro de 2023 foram 
identificados por meio de pesquisa nas bases de dados eletrônicas MEDLINE, Embase, PsychINFO e Cochrane 
Library, de acordo com a declaração PRISMA (número de registro PROSPERO, CRD42021267685). Resultados: 
Foram identificados 38 novos artigos, que se somaram aos 64 anteriores e elevaram o total para 102. A 
prevalência de comorbidades ao longo da vida variou de 0,26 a 27,8% para TB e de 0,3 a 53,3% para TOC. O 
início dos dois distúrbios parece frequentemente se sobrepor, embora o aparecimento do distúrbio primário 
possa influenciar o resultado. Em comparação com um único diagnóstico, o TB-TOC exibiu um padrão distinto 
de sintomas de TOC, normalmente seguindo um curso episódico, ocorrendo em até 75% dos casos (vs. 3%). 
Notavelmente, estes sintomas de CO tenderam a piorar durante episódios depressivos (78%) e a melhorar 
durante episódios maníacos ou hipomaníacos (64%). Da mesma forma, um curso de TB parece ser crônico em 
indivíduos com TB-TOC em comparação com pacientes sem. Além disso, indivíduos com comorbidade TB-TOC 
experimentaram mais episódios depressivos (média de 8,9±4,2) em comparação com aqueles sem comorbidade 
(média de 4,1±2.7). Conclusões: Encontramos uma maior probabilidade de episódios maníacos/hipomaníacos 
induzidos por antidepressivos (60% vs. 4,1%), e estabilizadores de humor com complementos antipsicóticos 
emergindo como tratamento preferencial. Em consonância com nosso trabalho anterior, a comorbidade TB-TOC 
abrange uma condição de maior complexidade nosológica e clínica do que os transtornos individuais.
Citar:de Filippis, R.; Aguglia, A.; Costanza, 
A.; Benatti, B.; Placenti, V.; Vá, E.; Bruno, 
E.; De Berardis, D.; Dell'Osso, B.; Alberto, 
U.; e outros. Transtorno Obsessivo-
Compulsivo como Epifenômeno do 
Transtorno Bipolar Comórbido? Uma 
revisão sistemática atualizada.J. Clin. 
Med.2024,13, 1230. https://doi.org/
10.3390/jcm13051230
Editor Acadêmico: StEPhane Bouchard
Recebido: 24 de dezembro de 2023 
Revisado: 6 de fevereiro de 2024 
Aceito: 13 de fevereiro de 2024 
Publicado: 21 de fevereiro de 2024
Direitos autorais:© 2024 pelos 
autores. Licenciado MDPI, Basileia, 
Suíça. Este artigo é um artigo de 
acesso aberto distribuído sob os 
termos e condições da licença Creative 
Commons Attribution (CC BY) (https://
creativecommons.org/licenses/by/
4.0/).
Palavras-chave:marcadores biológicos; transtorno bipolar; comorbidade; curso da doença; epidemiologia; 
herança; transtorno obsessivo-compulsivo; prevalência; fenomenologia; tratamento
J. Cli n. Med.2024,13, 1230. https://doi.org/10.3390/jcm13051230 https://www.mdpi.com/journal/jcm
Traduzido do Italiano para o Português - www.onlinedoctranslator.com
https://doi.org/10.3390/jcm13051230
https://creativecommons.org/
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
https://www.mdpi.com/journal/jcm
https://www.mdpi.com
https://orcid.org/0000-0001-6928-1224
https://orcid.org/0000-0002-2003-2101
https://orcid.org/0000-0001-6387-6462
https://orcid.org/0000-0003-1502-514X
https://orcid.org/0000-0003-4415-5058
https://orcid.org/0000-0001-9781-4219
https://orcid.org/0000-0001-5375-3565
https://orcid.org/0000-0002-6631-856X
https://orcid.org/0000-0002-3439-340X
https://doi.org/10.3390/jcm13051230
https://www.mdpi.com/journal/jcm
https://www.mdpi.com/article/10.3390/jcm13051230?type=check_update&version=2
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J. Clin. Med.2024,13, 1230 2 de 39
1.Introdução
Seguindo a formulação clássica de Alvan R. Feinstein, a comorbidade deve ser definida em relação a 
uma condição índice específica, como “qualquer entidade adicional distinta que existiu ou pode ocorrer 
durante o curso clínico de um paciente que tem a doença índice em estudo” [1]. Isto é, que duas doenças 
co-ocorrem, na maioria das vezes, de forma aleatória. Posteriormente, o Manual Diagnóstico e Estatístico 
de Transtornos Mentais (DSM) ampliou o conceito de comorbidade, passando-o a significar a 
coocorrência de sintomas [2,3]. Como muitos diagnósticos do DSM, especialmente transtornos de humor 
e ansiedade, apresentam sintomas sobrepostos, esse uso do termo produziu automaticamente muitas 
comorbidades.2]. A aparente comorbidade entre transtorno bipolar (TB) e transtorno obsessivo-
compulsivo (TOC) é uma condição comum em psiquiatria com importantes implicações nosológicas e 
terapêuticas.4,5]. Os resultados do nosso trabalho anterior revelaram que a maioria dos casos de TOC 
comórbidos pareciam ser secundários a episódios de humor.6], com a estabilização do humor como 
objetivo principal nas estratégias de tratamento [7]. No entanto, apesar das evidências recentes da 
literatura [6,8,9], o significado da comorbidade TB-TOC ainda não foi esclarecido e não podemos dizer 
com certeza se essa comorbidade comum representa duas doenças distintas que ocorrem por acaso, ou 
um subtipo grave de TB ou TOC. Um diagnóstico pode ser considerado válido quando é possível 
diferenciá-lo de outros diagnósticos. Num artigo clássico de 1970, Robins e Guze descreveram critérios 
para definir a validade de uma construção diagnóstica de interesse com base na disponibilidade de 
dados sobre fenomenologia, evolução da doença, hereditariedade, marcadores biológicos e resposta ao 
tratamento.10]. Seguindo os critérios de Robins e Guze [10], atualizamos sistematicamente nossa revisão 
anterior [6] para definir a validade nosológica do TB-TOC comórbido e fornecer recomendações para2%). Todos TOC-BD pt. apresentou piora do TOC durante a depressão; 86% relataram melhora 
durante a mania/hipomania, enquanto 14% relataram remissão completa durante esta fase.
Saraf et al., 2016 [90]
Shashidhara et al., 2015 [93] Nenhuma diferença significativa na duração total da doença entre BD-OCD pt. e BD pt. foi encontrado.
Em 44% dos pacientes com TB-TOC observados durante um período de 12 meses após a 
hospitalização inicial, TB e TOC exibiram padrões cíclicos simultaneamente.
Strakowski et al., 1998 [96]
Uma porcentagem maior de TOC-BD pt. experimentaram um curso episódico de TOC em comparação com aqueles 
sem TOC-BD (42,3% vs. 10,9%).(para)
Tukel et al., 2006 [102]
Pacientes com TOC episódico exibiram maior frequência de TB em comparação com aqueles com TOC 
crônico (20,8% vs. 3,8%).(para)
Tukel et al., 2007 [103]
Houve uma taxa maior de evolução episódica de TOC em pacientes com TOC-TB em comparação com 
pacientes sem a comorbidade (75% vs. 3%). Por outro lado, houve uma taxa mais elevada de curso crônico 
de TOC em pacientes sem TOC-TB em comparação com aqueles com comorbidade (97% vs. 14%). Entre os 
pacientes com TOC-TB, a maioria (78%) apresentou TOC exclusivamente durante episódios depressivos ou 
relatou piora dos sintomas de TOC durante a depressão. A melhora nos sintomas obsessivo-compulsivos foi 
observada em 64% dos pacientes durante episódios maníacos/hipomaníacos.(a), (b)
Zutshi et al., 2007 [105]
Funcionamento global e qualidade de vida
Houve uma diferença estatisticamente significativa no comprometimento global (100,0% vs. 87,5%) e no 
comprometimento no trabalho (100,0% vs. 78,1%) entre TOC-BD pt. e aqueles com TOC “puro”.
Angústia et al., 2005 [16]
CGI mais alto (4,69±0,66 vs. 4.12±0,76) e GAF (39,67±5,32 vs. 37.11±6,86) foram encontrados escores 
em BD pt. em comparação com BD-OCD pt.
Bener et al., 2016 [36]
Carta et al., 2020 [23] TOC-BDS pt. apresentou QV significativamente pior em comparação ao paciente com TOC. (33,6±6,7 vs. 36.1±7.1).
Não houve diferenças estatisticamente significativas em termos de escores GAF e CGI-S entre 
pacientes com TOC e TB “puros” e aqueles com comorbidade.Centorrino et al., 2006 [45]
Problemas de relacionamento foram relatados com mais frequência em TOC-BD pt. comparado ao TOC pt. 
(separação/divórcio, OR = 4,11; IC 95%: 1,13–14,89; problemas com parceiro, OR = 5,04; IC 95%: 1,27–20,10).Fineberg et al., 2013 [27]
Joshi, Wozniak et al., 2010 [
109]
Pacientes com TB-TOC e aqueles com TOC-TB exibiram níveis mais baixos de vida e funcionamento 
atual na escala GAF em comparação com pacientes sem comorbidade.
Kazhungil et al., 2017 [63] BD-OCD pt. mostrou escores GAF mais baixos e mais comprometimento disfuncional em comparação com BD pt.
Khan et al., 2017 [64] BD-I-OCD pt. apresentou menor nível de escolaridade e maiores taxas de divórcio em comparação com BD-I pt.
Pacientes com TOC-TOC tiveram pontuação inferior em todos os domínios do questionário WHOQOL, 
incluindo domínios físico, psicológico, social e ambiental, em comparação com aqueles sem TOC-TOC
Magalhães et al., 2010 [73]
Não houve diferenças estatisticamente significativas nos escores GAF, CGI-S e CGI-I entre 
pacientes com TOC com ou sem TB comórbida.Mahasuar et al., 2011 [74]
J. Clin. Med.2024,13, 1230 24 de 39
Tabela 5.Cont.
Referências Resultados
Houve um escore médio de gravidade global mais elevado, medido durante a primeira consulta usando o 
CGI-S, em pacientes com TB-TOC em comparação com aqueles com apenas TOC (4,80±0,7 vs. 4.4±0,5). Os 
escores foram semelhantes em pacientes com TB e naqueles com TB-TOC (5,0±0,8 e 4,80±0,7, 
respectivamente). Além disso, houve taxas mais altas de gravidade no final do acompanhamento em 
pacientes com TB e TB-TOC em comparação com aqueles com transtorno obsessivo-compulsivo isolado (3,1
±1,0 e 2,7±1,0, respectivamente, vs. 2,0±0,7).
Masi et al., 2004 [111]
TOC-BD exibiu maior comprometimento funcional (C-GAS) no início do estudo (43,1±8,7 vs. 46,4
±9,0) e maior gravidade (CGI-S) tanto no início quanto no final do acompanhamento em 
comparação com aqueles sem TOC-BD.
Masi et al., 2007 [113]
BD-OCD pt. apresentou pontuações GAF significativamente mais baixas (41,9 vs. 35,8) e taxas de 
desemprego mais altas (10% vs. 5%) em comparação com BD pt.
Shashidhara et al., 2015 [93]
Ter um transtorno de ansiedade atual (excluindo TOC) em pacientes com TB foi associado a um menor 
funcionamento (medido pelo LIFE-RIFT) e a uma menor qualidade de vida (Q-LES-Q).
Simon et al., 2004 [94]
Não houve diferenças estatisticamente significativas na pontuação total do GAF entre pacientes 
com TOC com ou sem TB comórbida.Timpano et al., 2012 [100]
Ideações e tentativas de suicídio
Pacientes com TB-TOC apresentaram taxas mais altas de “pensamentos de suicídio”, “tentativas de suicídio”, 
“pensamentos de morte” e “querer morrer” ao longo da vida em comparação com aqueles sem TB-TOC.
Chen et al., 1995 [25]
Não foram encontradas diferenças significativas comparando as taxas de tentativas de suicídio ao longo da vida 
entre pacientes com TB com ou sem TOC comórbido. No grupo BD-OCD, mais pt. realizaram tentativas de suicídio 
com métodos violentos (48,3% vs. 28,7%), havendo correlação entre TOC comórbido e sexo masculino e tentativas 
de suicídio violentas.
Di Salvo et al., 2020 [50]
O BD-OCD foi associado a um aumento de 2,4 vezes nas chances de ideação suicida em comparação 
com pacientes sem BD-OCD (IC 95% = 1,0–5,8).
Dilsaver et al., 2006 [52]
TOC-BD pt. apresentou maior risco de suicídio em comparação ao paciente com TOC, com mais ideações 
suicidas (OR 2,08, IC 95% = 1,26–3,43), planos (OR 2,80, IC 95% = 1,66–4,72) e tentativas (OR 2,64, 95% IC = 
1,41–4,91).
Domingues-Castro et al., 2019 [
54]
Atos suicidas foram mais comumente relatados em pacientes com TOC-TB em comparação com aqueles com 
apenas TOC (OR = 10,38; 95%; IC: 3,14–34,35).
Fineberg et al., 2013 [27]
O BD-OCD apresentou taxas mais altas de história de tentativas de suicídio em comparação com aqueles sem BD-OCD 
(48,3% vs. 29,6%).
Goes et al., 2012 [56]
Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre BD-OCD pt. e BD pt. em termos de histórico 
de tentativas de suicídio.
Jeon et al., 2017 [62]
Kazhungil et al., 2017 [63] BD-OCD pt. apresentou maiores taxas de tentativas de suicídio em comparação ao BD pt.
Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os pacientes. com BD-OCD e pt. sem TB-TOC em 
termos de tentativas de suicídio ao longo da vida.
Koyuncu et al., 2010 [68]
Houve uma maior incidência de tentativas anteriores de suicídio em pacientes com TB-TOC em comparação com 
aqueles sem TB-TOC (90% vs. 38%).
Kruger et al., 2000 [70]
Pacientes com TB-TOC apresentaram taxas mais altas de história de tentativas de suicídio em comparação com 
aqueles sem TB-TOC (70% vs. 35%).
Magalhães et al., 2010 [73]
Uma história anterior de tentativas de suicídio teve maior probabilidade de ser maior em BD-OCD pt. (46,9%) 
em comparação com BD pt. (20,8%) e TOC pt. (11,5%).
Ozdemiroglu et al., 2017 [80]
TOC-BD pt. apresentou maior taxa de tentativas de suicídio ao longo da vida em comparação ao TOC pt. (57% 
contra 14%).
Saraf et al., 2016 [90]
Pacientes com TB-TOC apresentaram taxas mais altas de história de tentativas de suicídio em comparação com 
aqueles sem a comorbidade.
Simon et al., 2004 [95]
Hospitalização
Não foi observada diferença estatisticamente significativa no número de internações entre 
BD-TOC pt. e BD pt.Bener et al., 2016 [36]
As taxas de reinternação foram comparáveis entre pacientes afetados por TB-TOC e aqueles com TB isoladamente, 
mas foram 2,9 vezes mais frequentes em pacientes com TB-TOC em comparação com aqueles sem comorbidade.Centorrino et al., 2006 [45]
Joshi, Wozniak et al., 2010 [
109]
Houve maiores taxas de internação em TB-TOC e TOC-TB em comparação aos pacientes 
sem comorbidade (TB-TOC: 41,2% vs. 10,4%; TOC-TB: 31,6% vs. 10,4%).
Kazhungil et al., 2017 [63] BD-OCD pt. apresentoumaiores taxas de internações em comparação ao BD pt.
J. Clin. Med.2024,13, 1230 25 de 39
Tabela 5.Cont.
Referências Resultados
BD-I-OCD pt. tiveram maior probabilidade de serem hospitalizados durante o período de estudo de 24 meses em 
comparação com BD-I pt. (54,2% vs. 35,3%), (diferença estatisticamente significativa).
Kim e outros, 2014 [67]
Houve maior número total de internações em pacientes com TOC-TB em comparação com 
aqueles sem TOC-TB (1,55±1,70 vs. 0,16±0,41).Mahasuar et al., 2011 [74]
Houve maior frequência de necessidade de internação em pacientes com TOC-TB em comparação 
com aqueles sem TOC-TB (62,8% vs. 28,6%).Masi et al., 2007 [113]
Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa no número de internações entre 
BD-TOC pt. e BD pt.Shashidhara et al., 2015 [93]
Houve necessidade mais frequente de internação em pacientes com a comorbidade TB-TOC 
em comparação com aqueles sem TOC-TB (58,2% vs. 13,8%).Timpano et al., 2012 [100]
Abuso de substâncias e álcool
Pacientes com sintomas obsessivo-compulsivos e TB comórbido (OCS-BD) exibiram taxas mais altas de 
abuso/dependência de substâncias (50% vs. 31,3%) e abuso/dependência de álcool (37,5% vs. 18,8%) em 
comparação com aqueles com “puro” sintomas obsessivo-compulsivos (OCS pt.).
Angústia et al., 2005 [16]
BD-OCD apresentou taxas mais altas de abuso ou dependência de substâncias no passado em comparação com pt. 
sem BD-OCD (50% vs. 20%).
Boylan et al., 2004 [39]
Pt. com comorbidade TOC-TB apresentou taxas de abuso de álcool e drogas de 31,4% e 37,1%, respectivamente. 
Pacientes sem comorbidades apresentaram taxas de abuso de álcool e drogas de 36,4% e 28,2%, 
respectivamente.
Chen et al., 1995 [25]
A ocorrência de transtornos por abuso de substâncias foi mais comumente relatada em pacientes com TOC-TB 
em comparação com aqueles com apenas TOC (OR = 3,65; 95%; IC 1,34–9,94).
Fineberg et al., 2013 [27]
BD-OCD pt. tiveram taxas mais altas de dependência de álcool ao longo da vida em comparação com pt. sem BD-OCD (31% 
vs. 10%).
Magalhães et al., 2010 [73]
Houve uma associação significativa entre TOC-TB e transtornos por uso de substâncias (28,6% vs. 4,9%) 
em comparação com pt. sem TOC-BD.
Maina et al., 2007 [75]
Houve uma associação mais forte entre TB-TOC e uso de sedativos, nicotina, álcool e café (p=
0,03) em comparação com pacientes sem essa comorbidade.Perugi et al., 2002 [84]
Houve uma associação robusta entre TOC-TB e transtornos por uso de substâncias (OR 3,18, 95%; IC = 1,81–5,58), 
bem como transtornos por uso de álcool (odds ratio 2,21, IC 95% = 1,34–3,65), em comparação com pacientes . sem 
TOC-BD.
Timpano et al., 2012 [100]
Outras comorbidades psiquiátricas
Domingues-Castro et al., 2019 [
54]
BD-OCD pt. apresentou maior transtorno de pânico com agorafobia (OR 2,54, IC 95% = 1,53–4,20) e transtornos de 
controle de impulsos (OR 2,41, IC 95% = 1,49–3,92) em comparação ao TOC pt.
Houve taxas de prevalência mais altas de qualquer transtorno de ansiedade além do TOC (93,3% vs. 53,3%), transtornos de 
controle de impulsos (60% vs. 13,3%), transtornos alimentares (33,3% vs. 0%) e transtornos de tiques (33,3% vs. 0,0%) em 
pacientes com TB-TOC em comparação com aqueles sem TB-TOC.
Issler et al., 2010 [60]
BD-OCD pt. apresentou maior taxa de comorbidade de transtorno de pânico e transtornos alimentares em comparação ao 
BD pt.
Jeon et al., 2017 [62]
Houve taxas mais altas de pelo menos um transtorno de personalidade do Grupo A (p=0,027), pelo menos um 
transtorno de personalidade do Grupo B e transtornos de personalidade narcisista e anti-social em pacientes 
com TOC-TB em comparação com aqueles sem TOC-TB.
Maina et al., 2007 [75]
Houve taxas mais altas de TDAH-CD (51,3% vs. 20,0%) e DC (29,7% vs. 13,3%) em pacientes com TB em 
comparação com aqueles com TB-TOC. Por outro lado, houve taxas mais baixas de TDAH (2,8% vs. 16,7%) e 
taxas mais altas de TAG (77,1% vs. 16,7%) em pacientes com TOC em comparação com aqueles com TB-TOC 
comórbido.
Masi et al., 2004 [111]
Pacientes com TOC-TB apresentaram maiores taxas de comorbidade com TDAH e TDO e menores taxas 
de comorbidade com TAG.
Masi et al., 2007 [113]
Houve taxas mais altas de comorbidade atual com transtorno de pânico/agorafobia em pacientes com TB-
TOC em comparação com aqueles sem TB-TOC (52,6% vs. 16,7%).
Perugi et al., 2002 [84]
BD-OCD pt. apresentaram taxas mais altas de comorbidade de ansiedade social (10% vs. 1,4%) e transtorno 
de personalidade esquiva ansiosa (26,7% vs. 2,7%).
Shashidhara et al., 2015 [93]
Embora não seja estatisticamente significativa, a comorbidade TB-TOC foi mais comum em TB pt. com transtorno de 
ansiedade de separação em adultos.
Tasdemir et al., 2015 [99]
J. Clin. Med.2024,13, 1230 26 de 39
Tabela 5.Cont.
Referências Resultados
Pacientes com TOC-TB tiveram duas vezes mais chances de também serem diagnosticados com transtorno 
do pânico (OR 2,26, IC 95% = 1,38–3,71), agorafobia (OR 2,30, IC 95% = 1,35–3,91), TEPT (OR 2,85, IC 95% = 
1,49–5,45) e uma DE (OR 2,03,pna maioria dos casos comórbidos, o 
início do TOC precedeu o TB, seguido pelo TB precedeu o TOC e, finalmente, o TOC começou 
durante o primeiro episódio de humor.62]. Noutra investigação, descobriu-se que os indivíduos 
com TOC e TB eram mais propensos a experimentar um início gradual e um curso episódico de 
sintomas de TOC quando comparados com indivíduos apenas com TOC.81]. De fato, o grupo de 
comorbidade apresentou um desenvolvimento lento e progressivo de sintomas de TOC durante 
um período prolongado, com obsessões ou compulsões inicialmente leves e ocasionais que 
gradualmente se tornaram mais frequentes e intensas, em comparação com o início agudo ou 
subagudo do grupo de TOC puro.
3.4.2. Curso de Doença
Vinte e três estudos foram realizados para examinar a caracterização e progressão da doença, 
alguns deles também categorizando os pacientes em subgrupos crônicos e episódicos (conforme 
indicado na Tabela5). Vários estudos revelaram que indivíduos com TB e TOC comórbidos exibiram uma 
maior prevalência de curso episódico de TOC quando comparados a pacientes sem qualquer 
comorbidade.74,80–82,84,90,102,103,105], com alguns estudos relatando taxas episódicas de TOC 
chegando a 75% em um estudo específico [105]. Notavelmente, um estudo italiano descobriu que o TOC 
episódico estava mais frequentemente associado à comorbidade TB-II em comparação ao TOC crônico.
82]. Contudo, vale ressaltar que o único estudo que identificou um curso mais grave e persistente de 
TOC em pacientes com TOC e TB foi realizado
J. Clin. Med.2024,13, 1230 27 de 39
dentro de uma pequena coorte composta principalmente por 15 mulheres, diagnosticadas 
principalmente com TB-I [59], enquanto alguns estudos não identificaram qualquer diferença na duração 
da doença [49,62,93]. Além disso, quatro estudos separados envolvendo pacientes com TB revelaram 
uma maior incidência de um curso crônico ou mais longo de TB naqueles com TOC comórbido em 
comparação com pacientes sem essa comorbidade.36,60,64,68]. Além disso, em vários estudos, a maioria 
dos indivíduos com TB-TOC ou experimentaram TOC exclusivamente durante os episódios depressivos 
ou relataram piora dos sintomas do TOC durante períodos de depressão.90,105], com um estudo 
relatando melhora ou remissão durante as fases de mania/hipomania [90]. Em um relatório, foi 
demonstrado que 44% dos pacientes com TB-TOC experimentaram ciclos em que os sintomas de TB e 
TOC estavam interligados.97]. Quando examinado, observou-se que o número total de episódios 
depressivos foi maior em pacientes com a comorbidade TOC-TB do que naqueles com TB isoladamente [
56,60], com um estudo identificando mais episódios depressivos e maníacos [63].
3.4.3. Funcionamento Global e Qualidade de Vida
Conforme indicado na Tabela5, pesquisas realizadas com pacientes adultos e pediátricos 
descobriram consistentemente que a coexistência de TB e TOC estava ligada à diminuição do 
funcionamento e a uma menor qualidade de vida em todos os domínios, incluindo aspectos físicos, 
psicológicos, sociais, educacionais, de trabalho e ambientais, em comparação com indivíduos com TB 
'puro' ou TOC 'puro' [16,23,27,36,63,64,73,93,95,100,110,111,113]. Dois estudos baseados em hospitais 
também observaram tendências semelhantes, embora não tenham alcançado significância estatística [45
,74].
3.4.4. Ideação e tentativas de suicídio
Dentro do banco de dados da Área de Captação Epidemiológica (ECA), e então confirmado por 
dados da literatura [6], foi estabelecido que indivíduos com TOC e TB exibiram taxas de vida mais altas 
estatisticamente significativas de vários fatores preocupantes, como 'pensamentos de suicídio', 
'tentativas de suicídio', 'pensamentos de morte' e 'querer morrer' em comparação com aqueles com TB 
sozinho [25]. Então, essas descobertas foram corroboradas de forma adicional e consistente em estudos 
recentes envolvendo pacientes com TOC-TB [27,54,56,63,70,73,80,95] bem como em pacientes com 
síndromes BD-OC [121], mesmo para diagnóstico único de TOC [90]. Além disso, entre adolescentes com 
TB, a presença de TOC foi associada a um aumento de 2,4 vezes na probabilidade de experimentar 
ideação suicida quando comparado com adolescentes afetados por TB sem esta comorbidade [108]. No 
entanto, vale ressaltar que alguns estudos não encontraram diferenças significativas comparando as 
taxas de tentativas de suicídio ao longo da vida entre pacientes afetados por TB com ou sem TOC 
comórbido.50,62,68]. Em particular, um estudo menor com um tamanho de amostra limitado (n = 35) 
não encontrou uma diferença estatisticamente significativa em termos de tentativas de suicídio entre 
indivíduos com TB 'puro' e aqueles com TB-TOC [68]. No entanto, um estudo maior concluiu que, no 
grupo de TB-TOC, mais pacientes realizaram tentativas de suicídio com métodos violentos, com 
correlação entre TOC comórbido e sexo masculino e tentativas de suicídio violentas [50].
3.4.5. Hospitalização
Nove estudos exploraram a taxa de hospitalização na comorbidade TB-TOC. Sete deles 
documentaram que pacientes com TB e TOC apresentam taxas elevadas de hospitalização quando 
comparados a indivíduos sem essa comorbidade.45,63,67,74,100,110,113]. Diferentemente, dois 
estudos de base hospitalar, um com desenho de estudo de coorte [36] e um com desenho de 
coorte retrospectivo [93], não identificaram diferença estatisticamente significativa no número de 
internações entre o grupo BD-TOC e o grupo BD.
3.4.6. Abuso de substâncias e álcool
Oito estudos investigaram a prevalência de abuso de substâncias entre indivíduos com TB e TOC 
comórbidos, conforme apresentado na Tabela5. Um estudo substancial de base hospitalar envolvendo 
uma coorte considerável (n > 500) revelou que os pacientes com TB-TOC tinham mais que o dobro
J. Clin. Med.2024,13, 1230 28 de 39
a probabilidade de ser diagnosticado com transtornos por uso de substâncias (odds ratio [OR] 
3,18, intervalo de confiança [IC] de 95% = 1,81–5,58) e transtornos por uso de álcool (OR 2,21, IC 
95% = 1,34–3,65) quando comparados com aqueles sem essa comorbidade [100]. Esses resultados 
foram consistentes com os anteriores [16,39,73,75] e seguindo os resultados da pesquisa [27,100]. 
Além disso, um estudo demonstrou uma correlação positiva entre a comorbidade TB-TOC e o 
abuso de sedativos, nicotina, álcool e café.84]. O estudo da ECA validou ainda mais a taxa elevada 
de abuso de drogas entre indivíduos com comorbidade TOC-TB em comparação com aqueles sem 
comorbidade, com taxas de 37,1% versus 28,2%, respectivamente [25].
3.4.7. Outras comorbidades psiquiátricas e de medicina geral
Dez investigações examinaram a coocorrência de outras doenças psiquiátricas e de medicina geral entre 
indivíduos com a comorbidade TB-TOC, conforme apresentado na Tabela5. Consistente com ambos os 
anteriores [60,84] e subsequente [62], um estudo demonstrou que indivíduos com TB e TOC tinham duas vezes 
mais chances de receber diagnósticos de transtorno do pânico, agorafobia, transtorno de estresse pós-
traumático e transtornos alimentares em comparação com aqueles sem essa comorbidade [100]. Essas 
descobertas também foram confirmadas por pesquisas mais recentes que descobriram que o grupo BD-OCD 
apresentou taxas mais altas de transtornos de pânico com agorafobia e distúrbios de controle de impulsos em 
comparação com pacientes afetados apenas por TOC.54]. Em avaliações realizadas com crianças e adolescentes, 
observou-se que pacientes com TB-TOC apresentaram maiores taxas de transtorno de déficit de atenção/
hiperatividade e transtorno desafiador de oposição, além de menores taxas de transtorno de ansiedade 
generalizada quando comparados a pacientes sem essa comorbidade [111,113]. Além disso, embora não seja 
estatisticamente significativo, descobriu-se que a comorbidade TB-TOC é mais comum em pacientes também 
afetados pelo transtorno de ansiedade de separação em adultos.99]. Apenas dois estudos investigaram 
transtorno de personalidade comórbido. Um deles foi realizado na Itáliae investigou comorbidades de 
transtornos de personalidade comparando indivíduos com TB e TOC com aqueles sem essa comorbidade; este 
estudo relatou taxas aumentadas de pelo menos um transtorno de personalidade do Grupo A, pelo menos um 
transtorno de personalidade do Grupo B, bem como transtornos de personalidade narcisista e anti-social em 
indivíduos com essa comorbidade [75]. No segundo, os pacientes com TB-TOC apresentaram taxas mais altas de 
comorbidade de ansiedade social e transtorno de personalidade esquiva ansiosa [93]. Em relação a outras 
comorbidades médicas gerais, foram identificados apenas dois estudos, com resultados parcialmente opostos. 
De fato, no primeiro deles, os pacientes com TB-TOC apresentaram maior taxa de comorbidade médica em 
comparação aos pacientes com TB sem TOC. Neste caso, a carga médica foi avaliada de acordo com a Escala 
Cumulativa de Avaliação de Doenças (CIRS), com as condições médicas mais comuns, incluindo obesidade, 
enxaquecas, hipertensão, hiperlipidemia e asma.65]. Enquanto no segundo, os pacientes com BD-I-OCD 
apresentaram menos comorbidades médicas gerais, coletadas pelos prontuários, em comparação aos pacientes 
com BD-I, mas uma maior frequência de condições cardiovasculares [64].
3.4.8. Hereditariedade
Apenas um estudo que investigou a transmissão familiar de BD-OCD comórbido foi identificado 
(Tabela4) [63]. De fato, em uma amostra de 32 pacientes afetados por TB-TOC, os autores descobriram 
que parentes de primeiro e segundo grau apresentavam taxas mais altas de TB-TOC e TOC, mas não de 
TB.63]. Em vez disso, onze estudos, compreendendo oito investigações de base hospitalar e três de base 
populacional, examinaram o histórico familiar de TOC ou TB em indivíduos com TB-TOC comórbido 
usando entrevistas clínicas semiestruturadas ou não estruturadas e registros clínicos [16,24,36,54,64,68,
74,80,84,93,105]. Entre estes, cinco estudos revelaram que os pacientes com TB-TOC exibiram uma maior 
prevalência de história familiar para transtornos de humor.36], e alguns deles também foram associados 
a uma menor prevalência de história familiar para TOC em comparação com indivíduos com TOC não-BD 
[54,74,84,105], enquanto um estudo relatou o padrão oposto em termos de TOC e nenhuma diferença 
significativa na história familiar para TB [68]. Por outro lado, dois estudos descobriram que na população 
de TB-TOC, parentes de primeiro e segundo grau apresentavam taxas mais altas de TOC do que de TB.63,
93]. Enquanto outro estudo identificou maior frequência tanto para TB quanto para TOC entre familiares 
de indivíduos que sofrem da comorbidade [64]. Finalmente, em dois estudos, os autores concluíram sem 
identificar
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qualquer diferença na história familiar de TOC e TB em pacientes afetados por TB-TOC [15,80]. Além 
disso, em relação ao curso da doença, observou-se que uma história familiar de transtornos de humor foi 
relatada com mais frequência em pacientes com TOC episódico em comparação com aqueles com curso 
contínuo ou crônico de TOC.82].
3.4.9. Marcadores Biológicos
No âmbito dos marcadores biológicos referentes à comorbidade entre TB e TOC, apenas um 
estudo foi identificado, e está resumido na Tabela4. Pesquisadores baseados nos EUA conduziram uma 
análise do potencial de ligação (BP) do transportador de serotonina (5-HTT) utilizando tomografia por 
emissão de pósitrons (PET) e [11C] DASB, um radioligante conhecido por sua alta sensibilidade e 
especificidade no direcionamento de 5-HTT. Eles observaram que indivíduos com BD-OCD comórbido 
apresentaram maior potencial de ligação ao 5-HTT do que aqueles com TB sozinho em várias regiões do 
cérebro, incluindo a ínsula, o córtex cingulado posterior, o córtex cingulado anterior subgenual e o 
córtex cingulado dorsal.43].
3.4.10. Tratamento
Houve apenas quatro ensaios clínicos randomizados (ECR) duplo-cegos conduzidos em 
indivíduos com comorbidade de TB e TOC. Por outro lado, quinze outros estudos, com doze 
incluindo adultos e três incluindo populações de crianças/adolescentes, examinaram respostas de 
tratamento não aleatórias identificadas em pacientes (conforme resumido na Tabela4). No 
primeiro ECR de 16 semanas, 58 pacientes na fase maníaca do TB que apresentavam sintomas de 
CO foram alocados aleatoriamente para receber memantina ou placebo mais seus medicamentos 
de rotina (lítio + olanzapina + clonazepam). Os autores concluíram que a memantina, como agente 
adjuvante, foi mais eficaz que o placebo na diminuição dos sintomas de CO (redução de mais de 
34% na pontuação média do YBOCS) durante a fase maníaca [87]. No segundo ECR, os autores 
tiveram como objetivo avaliar os efeitos do aripiprazol como tratamento adjuvante (ao lítio + 
clonazepam) para sintomas de CO em pacientes com TB-I, fase maníaca. De acordo com seus 
resultados, o aripiprazol mostrou eficácia na redução dos sintomas de CO (declínio de mais de 34% 
na pontuação YBOCS) em pacientes com TB-TOC em comparação ao placebo (91,30% vs. 4,34%) [88
]. O terceiro ECR duplo-cego examinou a eficácia da quetiapina como tratamento adjuvante para 
sintomas de CO em uma população de 47 pacientes com TB-I em fase eutímica, alocados 
aleatoriamente para receber quetiapina ou placebo mais seus medicamentos de rotina (lítio + 
clonazepam) [89]. Os autores descobriram que a quetiapina mostrou maior eficácia do que o 
placebo na redução dos sintomas de CO (declínio de mais de 34% na pontuação Y-BOCS (pque entre 
pacientes com TB-TOC, o uso de clomipramina e, em menor extensão, de inibidores seletivos da 
recaptação de serotonina (ISRs), foi associado a uma maior ocorrência de mudanças maníacas em 
comparação com pacientes sem essa comorbidade . Além disso, pacientes com TB-TOC que não 
receberam estabilizadores de humor concomitantemente exibiram uma ocorrência mais frequente de 
mania induzida farmacologicamente em comparação com pacientes sem TB-TOC. Em 55% dos pacientes 
com TB-TOC, uma combinação de estabilizadores de humor foi considerada necessária, enquanto 10,5% 
deles necessitaram de uma combinação de estabilizadores de humor e antipsicóticos atípicos.84]. 
Finalmente, apenas dois estudos, um em adultos [54] e um em criança/adolescente [116] população, a 
psicoterapia tem sido relatada como terapia eficaz, mais frequentemente do que grupos de distúrbios 
isolados. Em relação à população infantil e adolescente, outro estudo indicou que jovens com TB e TOC 
receberam mais frequentemente múltiplos medicamentos, em vez de apenas IRS. Além disso, eles eram 
mais propensos a receber prescrição de estabilizadores de humor e exibiam taxas mais altas de não 
resposta ao tratamento farmacológico quando comparados a indivíduos com TOC que não tinham TB.
113,114]. Ainda assim, em um estudo mais recente realizado com uma população infantil e adolescente, 
o grupo TB-TOC recebeu mais frequentemente psicoterapia e antipsicóticos de segunda geração em 
comparação ao TB e TOC sozinhos, e apresentou o pior resultado em termos de resposta aos 
tratamentos [116].
4. Discussão
A coocorrência de dois transtornos psiquiátricos importantes, como TB e TOC, há muito intriga 
pesquisadores e médicos. Na verdade, esta comorbidade levanta desafios complexos de diagnóstico e 
tratamento e levanta questões importantes sobre a natureza destas duas condições psiquiátricas. Nosso 
estudo esclarece vários aspectos importantes dessa comorbidade, incluindo epidemiologia e tipo de 
início, fenomenologia, evolução da doença, implicações clínicas e funcionamento, risco de suicídio, 
hospitalizações, outras comorbidades sobrepostas e estratégias de manejo do tratamento. De acordo 
com a perspectiva de Kraepelin, a forma mais confiável de estabelecer um diagnóstico psiquiátrico é 
através do curso da doença a longo prazo.125]. Portanto, pode-se supor, a partir das evidências 
existentes, que a maioria dos casos inicialmente rotulados como TB-OCD 'comórbidos' podem ser, na 
verdade, casos de TB, com sintomas de TO emergindo como epifenômenos de TB durante episódios de 
humor depressivo ou maníaco.126], embora isso represente atualmente mais uma hipótese do que uma 
evidência. A frequente ocorrência prévia de sintomas de CO na infância ou início da adolescência, antes 
do primeiro episódio afetivo evidente, poderia ser interpretada como manifestação de pródromos 
(trajetória heterotípica) do TB. O curso episódico dos sintomas de TOC/TO quando “comórbidos” com TB 
(o TOC como doença autônoma tem, na grande maioria dos casos, um curso crônico), com flutuações na 
gravidade dos sintomas de TO que tendem a circular junto com os sintomas afetivos , confirma ainda 
mais nossa interpretação da chamada comorbidade. Quanto a outros critérios diagnósticos, os 
resultados foram variados, sugerindo principalmente maior gravidade da doença ou melhoria do 
funcionamento, mas não fornecendo confirmação definitiva do diagnóstico. Estas conclusões foram 
tiradas após uma avaliação meticulosa dos estudos observacionais incluídos, conforme detalhado na 
Tabela1, levando em consideração fatores como desenho da pesquisa, tamanho da amostra e análise 
estatística. Nossas descobertas estão alinhadas com pesquisas anteriores, indicando uma sobreposição 
substancial entre TB e TOC [6]. A prevalência de comorbidade parece ser significativa, com 
aproximadamente 50-75% dos casos de TOC manifestando-se principalmente durante episódios de 
humor, especialmente depressivos, no TB. Isto sugere que a maioria dos casos de TOC comórbidos pode 
ser secundária aos distúrbios de humor observados no TB. No entanto,
J. Clin. Med.2024,13, 1230 31 de 39
uma minoria notável de casos apresenta sintomas de TOC independentemente do TB. Isto destaca a 
necessidade de avaliação cuidadosa e diferenciação na prática clínica, uma vez que o manejo do TB com 
TOC comórbido pode diferir daquele dos casos de TOC “puro” [127]. No geral, os sintomas de CO tendem 
a surgir com mais frequência, e às vezes exclusivamente, durante episódios depressivos em pacientes 
com comorbidades. Curiosamente, o TB e o TOC comórbidos podem circular juntos, com os sintomas do 
TO muitas vezes melhorando durante episódios maníacos ou hipomaníacos. Além disso, há evidências 
indicando que os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina (SRI) podem desencadear mais 
casos de mania ou hipomania (ou características mistas) em indivíduos com TB e TOC em comparação 
com aqueles sem essa comorbidade, ou desestabilizar o curso do TB (exatamente como fazem sem 
estabilizadores de humor adequados em indivíduos com TB). Em alguns casos, o uso de ISRS ou 
clomipramina (compostos de primeira linha no TOC) está até associado a um aumento “paradoxal” na 
gravidade dos sintomas de CO em pacientes com TOC “comórbido” e TB [128], enquanto a adição de 
outros estabilizadores de humor ao lítio ou valproato também é benéfica nos sintomas de CO. [89,129,
130]. Esses achados têm implicações significativas para o manejo clínico de pacientes que lidam com TB e 
TOC, sugerindo que os médicos devem ter cautela ao considerar o tratamento antidepressivo para 
sintomas de CO comórbidos no TB. Na verdade, tal abordagem pode potencialmente exacerbar o TB, 
induzindo estados maníacos ou hipomaníacos através de SRIs [131–133]. Estas descobertas também 
podem ser explicadas usando o conceito de hierarquia diagnóstica dentro do campo da psiquiatria, em 
contraste com a abordagem mais igualitária encontrada no sistema DSM [134]. Na perspectiva 
hierárquica, que está enraizada na psicopatologia europeia tradicional, condições como o TOC com 
apresentações de ansiedade não são identificadas como transtornos distintos quando co-ocorrem com 
apresentações de humor como o TB. Em outras palavras, o TOC só seria diagnosticado se o TB tivesse 
sido descartado. Se esta interpretação foi precisa, como alguns resultados incluídos em nossa revisão 
parecem sugestivos, isso implica que os médicos que avaliam pacientes com TOC também deveriam 
considerar o exame de histórias familiares para transtornos de humor e outros indicadores de 
tendências bipolares. Se a maioria dos sintomas do TOC são epifenômenos do TB, é plausível que ambos 
os conjuntos de sintomas possam responder positivamente ao tratamento adequado com 
estabilizadores de humor. Nos casos em que uma minoria de indivíduos apresenta sintomas persistentes 
de TOC, apesar da melhora nos episódios de humor, a opção de adicionar baixas doses de 
antidepressivos pode ser considerada, desde que seja mantida uma monitorização rigorosa dos estados 
maníacos ou mistos emergentes. Notavelmente, vários relatos de casos documentaram a melhora dos 
sintomas de CO em pacientes com comorbidades através do uso de estabilizadores de humor.128,135] e 
antipsicóticos atípicos [136]. Os insights desta revisão enfatizam a necessidade de pesquisas de 
tratamento mais abrangentes envolvendo apenas esses agentes, sem o uso concomitante de inibidores 
da recaptação de serotonina (ISRs), em indivíduos com TB e TOC comórbidos. Pode-se argumentar que 
uma maior ocorrência de episódios depressivos juntamente com o TOC poderia ser uma consequência 
de uma resposta inadequada ao tratamento do TOC. Dados do estudo STEP-BD [137] indicaram que a 
presença de transtornos de ansiedade, incluindo TOC, estava associada a um risco elevado de recaída na 
depressão. No entanto, este argumento é falho em dois aspectos significativos. Em primeiro lugar, não 
consegue explicar a presença de TOC durante episódios maníacos,um fenómeno que não se alinha com 
uma teoria relacionada com o tratamento. Em segundo lugar, baseia-se numa suposição algo 
improvável: implicaria que cada vez que um indivíduo experimenta um episódio depressivo, este é 
causado por uma exacerbação do TOC, e esta co-ocorrência repete-se coincidentemente dezenas de 
vezes ao longo da vida, especialmente considerando que os indivíduos com transtornos de humor 
(bipolares e unipolares) tendem a apresentar numerosos episódios ao longo da vida. Embora isto seja 
teoricamente possível, permanece inexplorado e não comprovado. Pelo contrário, a perspectiva 
alternativa, enraizada em mais de um século de investigação científica robusta [125], sugere que os 
transtornos de humor envolvem numerosos episódios de humor ao longo da vida de uma pessoa. A 
observação de sintomas de TOC ocorrendo simultaneamente com alguns desses numerosos episódios 
de humor está mais plausivelmente ligada ao próprio transtorno de humor em curso, em vez de 
sintomas intermitentes de TOC serem a causa primária. Contudo, é essencial reconhecer que a questão 
da causalidade não pode ser definitivamente resolvida com base apenas em dados clínicos, sejam 
retrospectivos ou prospectivos. Correlação e causalidade
J. Clin. Med.2024,13, 1230 32 de 39
são conceitos distintos, amplamente reconhecidos, e um exame abrangente de outras facetas da 
causalidade, conforme defendido pelo renomado epidemiologista A. Bradford Hill [138], é 
necessário para proporcionar uma compreensão mais completa dessa complexa relação. Quanto 
ao conceito de comorbidade, aderimos à definição de Feinstein, que a define como a presença de 
uma “entidade clínica adicional distinta” [1]. Na formulação de Feinstein, a implicação era que uma 
doença totalmente diferente e independente ocorre simultaneamente com outra doença, muitas 
vezes de uma forma aparentemente aleatória. Em contraste, o Manual Diagnóstico e Estatístico de 
Transtornos Mentais (DSM) descreve explicitamente critérios clínicos sobrepostos para muitos 
diagnósticos, particularmente em transtornos de humor e ansiedade, garantindo assim a 
comorbidade em um sentido diferente da definição médica, onde denota a co-ocorrência de 
doenças independentes. Usando a definição do DSM, não fica claro se diagnósticos simultâneos 
realmente significam a presença de entidades clínicas distintas ou, melhor, significam múltiplas 
expressões de uma única entidade clínica.3,139]. Seguindo a definição de Feinstein, a “verdadeira” 
comorbidade entre TOC e TB implicaria a coocorrência coincidente de duas doenças 
independentes. Isto seria estimado multiplicando as suas taxas de prevalência individuais, que são 
aproximadamente 1% para cada condição, resultando numa taxa de comorbilidade real esperada 
de apenas 0,1% na população em geral. À luz dos resultados desta revisão sistemática, podemos 
concluir que a comorbidade entre TB e TOC é um fenômeno complexo e multifacetado, com 
implicações clínicas, diagnósticas e terapêuticas peculiares. Nosso estudo contribui para o 
crescente corpo de literatura nesta área e enfatiza a necessidade de uma abordagem diferenciada 
e baseada em evidências para o manejo de indivíduos com essa comorbidade. Mais pesquisas são 
necessárias para desvendar os mecanismos subjacentes, melhorar a precisão do diagnóstico e 
refinar as estratégias de tratamento para melhorar o bem-estar dos pacientes afetados pela 
comorbidade TB-TOC.
Limitações e pontos fortes
Ao interpretar os resultados apresentados nesta revisão sistemática, reconhecemos algumas 
limitações e pontos fortes que devem ser considerados. Em primeiro lugar, a maioria dos estudos 
incluídos adota um desenho observacional transversal, com coleta de dados retrospectiva e muitas vezes 
sem grupo de controle, conforme indicado pela escala de avaliação de qualidade empregada. Isto 
dificulta significativamente a generalização dos resultados, dado que uma avaliação prospectiva e 
precoce do desenvolvimento de comorbidades, embora clinicamente desafiadora, seria altamente 
benéfica. Além disso, a estimativa epidemiológica da comorbidade também é fortemente influenciada 
pelos diferentes desenhos dos estudos, que, não sendo apenas estudos populacionais, também atingem 
picos de 100% de comorbidade, que não podem ser utilizados como dados de referência na população 
psiquiátrica. Em segundo lugar, uma parte significativa dos estudos foi realizada em ambulatórios, 
recrutando pacientes clinicamente estáveis, em remissão, em fase hipomaníaca ou em fase depressiva 
não grave, muitas vezes com amostras pequenas. A escassez de estudos de base hospitalar com 
participantes em fases maníacas ou depressivas graves restringe a capacidade de tirar conclusões sobre 
a gravidade clínica e o prognóstico. Além disso, um número limitado de estudos realizados em 
ambientes hospitalares examinam pacientes durante a remissão clínica, com uma maior frequência de 
pesquisas focadas em indivíduos com TB durante episódios depressivos, em vez de episódios maníacos. 
Notavelmente, estes estudos podem ser suscetíveis a potenciais variáveis de confusão, incluindo fatores 
demográficos e históricos de doença, que muitas vezes são abordados de forma inadequada através de 
modelos multivariados. Consequentemente, estes factores limitam colectivamente a generalização dos 
resultados. Por outro lado, destacamos a inclusão de ambos os estudos com diagnóstico primário de TB 
e com diagnóstico primário de TOC, o que nos permitiu especular sobre possíveis diferenças na 
apresentação clínica com base no transtorno principal. Além disso, estabelecemos padrões de inclusão 
rigorosos que exigiam o cumprimento dos critérios diagnósticos do DSM estabelecidos por 
investigadores treinados usando escalas de avaliação validadas, principalmente com alta confiabilidade 
entre avaliadores, a fim de incluir apenas estudos com diagnósticos reconhecidos de TB e TOC únicos e 
comórbidos, evitando atenuados, sublimiar ou formas de espectro. Além disso, outro ponto forte desta 
revisão reside na sua abordagem sistemática, abrangendo toda a evidência científica disponível para
J. Clin. Med.2024,13, 1230 33 de 39
data nos principais bancos de dados médicos. No entanto, é imperativo enfatizar a necessidade de 
mais pesquisas para validar ou desafiar os nossos resultados e as recomendações clínicas 
subsequentes. Especificamente, estudos que investigam marcadores hereditários e biológicos são 
essenciais para esclarecer os mecanismos patogênicos que sustentam a coocorrência de TB e TOC. 
Essa pesquisa também ajudará a esclarecer a validade diagnóstica desta comorbidade e informará 
o desenvolvimento de abordagens de tratamento mais eficazes.
5. Conclusões
A comorbidade TB-TOC representa um desafio clínico e uma fronteira de pesquisa que 
precisa ser mais investigada para melhor caracterizar o papel desempenhado pela 
hereditariedade e a aplicação potencial de biomarcadores para fortalecer sua validade diagnóstica 
e identificar a abordagem de manejo mais eficaz. As evidências coletadas nesta revisão traçam o 
perfil da comorbidade TB-TOC como uma forma peculiar de transtorno. Além disso, nossos 
achados nos permitem especular que o TOC pode ser um epifenômeno do TB comórbido, 
sugerindo que essa comorbidade provavelmente tem várias causas subjacentes e manifestações 
clínicas, com características fenotípicas e psicopatológicas que a diferenciam tanto do TB quanto 
do TOC isoladamente, e isso não pode ser explicada pela mera sobreposição de duas condições.
Materiais Suplementares:As seguintes informações de suporte podem ser baixadas em:https://www. mdpi.com/
article/10.3390/jcm13051230/s1, Tabela S1: Lista de verificação PRISMA; Tabela S2: Estratégia de busca no MEDLINE; 
Tabela S3: Lista de referências dos artigos incluídos na revisão.
Contribuições do autor:Conceituação, RdF e AA (Andrea Amerio); metodologia, RdF e AA (Andrea 
Amerio); investigação, RdF e AA (Andrea Amerio); curadoria de dados, RdF e AA (Andrea Amerio); 
redação– preparação do rascunho original, RdF e AA (Andrea Amerio); redação – revisão e edição, 
todos os autores; supervisão, AA (Andrea Amério); aquisição de financiamento, AA (Andrea Amerio). 
Todos os autores leram e concordaram com a versão publicada do manuscrito.
Financiamento:Esta pesquisa não recebeu financiamento externo.
Declaração do Conselho de Revisão Institucional:Não aplicável.
Declaração de consentimento informado:Não aplicável.
Declaração de disponibilidade de dados:Nenhum novo dado foi criado ou analisado neste estudo. O compartilhamento de 
dados não é aplicável a este artigo.
Conflitos de interesse:Dr. de Filippis, Prof. Aguglia, Prof. Costanza, Dr. Benatti, Dr. Placenti, Dr. 
Vai, Dr. Bruno, Dr. Amore, Prof. Serafini e Dr. Amerio não relatam conflitos de interesse. Até junho 
de 2021, o Prof. Ghaemi era funcionário do Novartis Institutes for Biomedical Research (NIBR), 
Cambridge MA.
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104. Zutshi, A.; Reddy, YCJ; Thennarasu, K.; Chandrashekhar, CR Comorbidadeos 
médicos.
2. Materiais e Métodos
O estudo foi conduzido seguindo os métodos recomendados pela Cochrane Collaboration e 
documentou o processo e os resultados de acordo com a última versão das diretrizes de itens de 
relatório preferidos para revisões sistemáticas e meta-análises (PRISMA, Berlim, Alemanha) [11]. 
Seguimos a mesma estratégia de busca e critérios de inclusão/exclusão já aplicados em nossa 
revisão sistemática anterior publicada em 2014 [6], para alcançar um elevado nível de consistência 
interna tornando os resultados comparáveis (número de registo PROSPERO CRD42021267685). A 
lista de verificação PRISMA é relatada na Tabela Suplementar S1.
2.1. Fontes de informação e estratégia de pesquisa
Dois autores (RdF e AA) pesquisaram independentemente nas bases de dados PubMed, Embase, 
PsychINFO e Cochrane Library por artigos que tratavam da comorbidade BD-TOC publicados de 30 de 
março de 2013 a 15 de outubro de 2023, sem restrições de idioma e tempo, usando a combinação das 
seguintes palavras-chave e termos MeSH: (((((Transtorno bipolar) OR BD) OR Bipolar) OR Transtorno 
maníaco-depressivo) OR Maníaco-depressivo) OU Maníaco) E (((Transtorno obsessivo-compulsivo) OU 
Obsessivo-compulsivo) OU TOC). Essa estratégia de busca foi desenvolvida inicialmente no PubMed e 
depois adaptada para uso nas demais bases de dados selecionadas (Tabela Suplementar S2). Listas de 
referências de artigos incluídos e revisões anteriores semelhantes foram utilizadas para procurar 
estudos adicionais. Pesquisas adicionais na internet (Google, Menlo Park, CA, EUA) também foram 
realizadas para identificar estudos não publicados.
2.2. Critérios de inclusão e exclusão
Foram considerados estudos que incluíam pacientes com comorbidades de TB-TOC se os critérios 
diagnósticos utilizados para ambos os transtornos fossem especificados. Entre as populações de estudo 
de TB, estudos que focaram apenas em TB tipo I (TB-I), TB tipo II (TB-II) ou TB sem outra especificação [12
] em comorbidade com TOC definido de acordo com CID ou DSM, ou escalas diagnósticas validadas (ou 
seja, SCID: Entrevista Clínica Estruturada; CIDI: Entrevista Diagnóstica Internacional Composta da OMS; 
DIS: Cronograma de Entrevista Diagnóstica; MINI: Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional; DIGS: 
Instrumento de Diagnóstico para Estudos Genéticos; DICA-R: Entrevista Diagnóstica para Crianças e 
Adolescentes-Revisada: Cronograma para Afetivos;
J. Clin. Med.2024,13, 1230 3 de 39
Transtornos e Esquizofrenia, Versão Vitalícia; WASH-UK-SADS: Cronograma Kiddie da Universidade 
de Washington em St. Louis para Transtornos Afetivos e Esquizofrenia; DIS: Cronograma de 
Entrevista Diagnóstica; DIA-X/M-CIDI: Entrevista de Diagnóstico Internacional Composta de 
Munique), ou registros clínicos [12–14] foram incluídos. Estudos que consideraram indivíduos com 
transtornos do espectro bipolar e obsessivo-compulsivo também foram incluídos se os critérios 
diagnósticos utilizados fossem especificados [15–17]. Foram considerados participantes de ambos 
os sexos com idade superior a 6 anos. Estudos realizados em indivíduos com outras doenças 
psiquiátricas graves ou comorbidades físicas sistêmicas, como transtornos do espectro do autismo 
ou lúpus eritematoso, foram excluídos por não serem representativos da população do estudo [18,
19]. Foram incluídos estudos de base populacional e hospitalares. Entre os estudos de base 
hospitalar, foram incluídas populações de pacientes internados, de hospital-dia e ambulatoriais, 
enquanto os registros de atendimento de emergência foram excluídos por serem considerados 
não representativos. Foram incluídos todos os estudos experimentais e observacionais, com 
desenho retrospectivo, transversal ou longitudinal. Também foram excluídas revisões narrativas e 
sistemáticas, cartas ao editor e capítulos de livros. Foram excluídos relato de caso, série de casos, 
revisão, revisão sistemática, estudo animal, editorial, artigos de opinião, comentários, protocolo de 
estudo e estudo com população ou desfecho não de interesse. Por fim, excluímos quaisquer 
artigos e estudos duplicados com outras terapias adjuvantes que interferissem na avaliação clínica 
da comorbidade, bem como resumos e literatura não inglesa.
2.3. Medidas de Resultados
Definimos as taxas de prevalência de comorbidade de BD-TOC e características confirmatórias específicas 
para uma construção clínica de BD-TOC como nossos desfechos primários. Considerando as taxas de 
prevalência de comorbidades, recuperamos dados sobre: (1) prevalência ao longo da vida de TOC comórbido 
em pacientes que sofrem de TB; e (2) prevalência ao longo da vida de TB comórbida em pacientes que sofrem 
principalmente de TOC. Portanto, excluímos todos os estudos que relatavam apenas dados sobre a prevalência 
atual. Em relação aos critérios confirmativos para definição do construto clínico e diagnóstico de TB-TOC, 
utilizamos a abordagem descrita por Robins e Guze [10], e já aplicado em nosso trabalho anterior sobre 
comorbidade TB-TOC [6], recuperando dados sobre: (1) fenomenologia, (2) evolução da doença, (3) 
hereditariedade, (4) marcadores biológicos e (5) resposta ao tratamento. Extraímos os dados de acordo com 
porcentagens, odds ratio, tamanho do efeito ou outras formas de resultados, conforme relatos originais dos 
autores.
2.4. Seleção de Estudos e Extração de Dados
A seleção dos estudos e a extração de dados foram realizadas de forma independente por dois autores 
(RdF e AA) usando uma planilha de extração de dados desenvolvida ad hoc. Em primeiro lugar, os mesmos dois 
autores selecionaram independentemente os títulos/resumos para elegibilidade. Em seguida, os textos 
completos dos artigos potencialmente elegíveis foram recuperados e os mesmos investigadores examinaram 
independentemente cada estudo quanto à elegibilidade. As inconsistências foram superadas com um consenso. 
A planilha de extração de dados foi modelada em 10 artigos selecionados aleatoriamente e modificada de 
acordo.
2.5. Avaliação de Qualidade
As pontuações de avaliação de qualidade atribuídas a cada estudo selecionado são relatadas na 
Tabela1. Os mesmos autores que realizaram a extração de dados (RdF, AA) avaliaram de forma 
independente a qualidade dos estudos incluídos, aplicando a lista de verificação desenvolvida por Downs 
e Black para estudos clínicos randomizados e não randomizados [20]. As divergências dos revisores 
foram resolvidas por consenso.
J. Clin. Med.2024,13, 1230 4 de 39
Tabela 1.Estudos que atendem aos critérios de inclusão/exclusão para revisão sistemática.
Estudar
Projeto
Amostra
Tamanho
Diagnóstico
AvaliaçãoReferências País População do Estudo Resultados Qualidade *
Estudos de base populacional: adultos
2.067 sujeitos
recrutados (idade média
36,86±11.05): TOC (n 
= 316)
Abramovitch
e outros,
2019 [21]
Perspectiva
estudo de coorte
SCID-I, Y-BOCS;
DSM-IVHolanda 316 RP 26/31
Conceito amplo de
TOC,
DIA-X/M-CIDI;
DSM-IV
Cruzar-
secional
estudar
4.181 indivíduos (idade
faixa = 18–65): TOC 
(n = 30)
Adão e outros,
2012 [22]
Alemanha 30 RP 25/31
591 assuntos
recrutado com idade
19/20 e avaliado
mais de 20 anos: TOC 
(n = 30)
Definição ampla
para TB e TOC;
DSM-IV
Angústia et al.,
2004 ** [15]
Perspectiva
estudo de coorte
Suíça 30 RP 26/31
591 assuntos
recrutado com idade
19/20 e avaliado
maiores de 20 anos: 
TOC (n = 30), TB (n = 93)
Definição ampla
para TB e TOC;
DSM-IV
Angústia et al.,
2005 ** [16]
Perspectiva
estudo de coorte
Suíça 123 ELE, CI 26/31
ANTAS-SCID,
SF-12, MDQ;
DSM-IV
Carta e outros,
2020 [23]
Comunidade
enquete
2.267 sujeitos
recrutado (idade > 18)
Itália 44 RP 22/31
Pacientes com TOC (n 
= 19.814) e TB (n = 
48.180) incluídos no
o paciente sueco
Registre-se entre
Janeiro de 1969 e
Dezembro de 2009:
TB-TOC (n = 76), 
TOC-TB (n = 787)
Cederlöf
e outros,
2014 [24]
Perspectiva
estudo de coorte
CI, ELE,
PR, TRSuécia 76/787 N.S.; CID-10 23/31
Pt. com BD,
transtorno unipolar ou
qualquer transtorno do Eixo I 
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	Introduction 
	Materials and Methods 
	Information Sources and Search Strategy 
	Inclusion and Exclusion Criteria 
	Outcome Measures 
	Study Selection and Data Extraction 
	Quality Assessment 
	Results 
	Included Studies 
	Comorbidity Rates 
	Comorbid OCD in BD Patients 
	Comorbid BD in OCD Patients 
	Phenomenology 
	Course of Illness 
	Age and Type of Onset 
	Course of Illness 
	Global Functioning and Quality of Life 
	Suicide Ideation and Attempts 
	Hospitalization 
	Substance and Alcohol Abuse 
	Other Psychiatric and General Medicine Comorbidities 
	Heredity 
	Biological Markers 
	Treatment 
	Discussion 
	Conclusions 
	Referencestranstorno 
bipolar ou unipolar (n
= 6.622, idade > 18): BD 
(n = 167)
Cruzar-
secional
estudar
Chen et al.,
1995 [25]
EUA 167 DIS; DSM-III RP, CI 25/31
2.500 assuntos
selecionado aleatoriamente
das listas de 15 
GPs: TB (n = 19, 
idade > 14), TOC
(n = 57, idade > 14)
Faravelli
e outros,
2004 [26]
Cruzar-
secional
estudar
Itália 76 IDCG; DSM-IV RP 24/31
591 assuntos
recrutado com idade
19/20 e avaliado
acima de 30 anos: TOC 
(n = 30)
Fineberg
e outros,
2013 [27]
Perspectiva
estudo de coorte
SCL-90; CGI;
DSM-IV
RP, PH,
LÁSuíça 30 23/31
J. Clin. Med.2024,13, 1230 5 de 39
Tabela 1.Cont.
Estudar
Projeto
Amostra
Tamanho
Diagnóstico
AvaliaçãoReferências País População do Estudo Resultados Qualidade *
1.728.480 sujeitos
(idade > 6): 
adultos com TOC
(n = 1.078), crianças 
e adolescentes
com TOC (198)
Bombeiro
e outros,
2001 [28]
Cruzar-
secional
estudar
EUA 1078/198 N.S.; DSM-IV RP 24/31
Pacientes com TOC,
idade > 18 anos, com
comorbidade
diagnóstico: 1763;
Pacientes com TOC,
idade≤18, com
comorbidade
diagnóstico: 277
Huang e outros,
2014 [29]
Perspectiva
estudo de coorte
Taiwan 1763/277 N.S.; CID-9-CM RP 23/31
9.282 assuntos
recrutado
(idade≥18): adultos 
com qualquer TB
(n = 408)
Merikangas
e outros,
2007 [30]
Cruzar-
secional
estudar
CIDI, SCID;
DSM-IVEUA 408 RP 25/31
6126 recrutados
assuntos (4258
completou o
estudo): TOC
(n = 217, idade≥18)
OMS-CIDI,
YMRS, QIDS-SR,
SDS, SF-12, MCS,
PCS, MSPSS;
DSM-IV
Subramaniam
e outros, 2020
[31]
Cruzar-
secional
estudar
Cingapura 217 RP 24/31
6126 recrutados
assuntos (4258
completou o
estudo): BD (n = 94, 
idade≥18)
OMS-CIDI
versão 3.0,
YMRS, QIDS-SR,
FDS; DSM-IV
Cruzar-
secional
estudar
Teh et al.,
2020 [32]
Cingapura 94 RP 23/31
Estudos baseados em hospitais: adultos
419 recrutados
assuntos (377
incluído no
estudo, idade média
36,3±11.2)
SCID-I, Y-GTSS,
BAI, BDI,
Y-BOCS, AQ;
DSM-IV
Cruzar-
secional
estudar
Anholt et al.,
2014 [33]
Holanda 377 LÁ 23/31
BD (n = 40, idade 
média 46,6±13,5), 
TOC (n = 42, idade 
média 35,2±13.5)
Cruzar-
secional
estudar
Baptista e outros,
2020 [34]
Y-BOCS, YMRS,
MDQ; DSM-IVVenezuela 82 RP 22/31
Cruzar-
secional
estudar
Benatti et al.,
2014 [35]
TOC (n = 75, idade 
média 41,62±10.78)
SCID-I, -II, BIS,
Y-BOCS; DSM-IV
RP, PH,
TRItália 75 22/31
SCID,
WMH-CIDI,
Y-BOCS,
HAM-D, YMRS;
DSM-IV
Bener et al.,
2016 [36]
BD (n = 396, idade 
média 41,4±12.28)
RP, PH,
CI, ELEEstudo de coorte Catar 396 21/31
BD (n = 255, idade 
média 40,7±12.6), 
dos quais BD-I
(n = 244), BD-II 
(n = 11)
CI, ELE,
PH, RP,
TR
Berkol et al.,
2021 [37]
Retrospectivo
estudo de coorte
SCID-I/CV;
DSM-IVPeru 255 20/31
J. Clin. Med.2024,13, 1230 6 de 39
Tabela 1.Cont.
Estudar
Projeto
Amostra
Tamanho
Diagnóstico
AvaliaçãoReferências País População do Estudo Resultados Qualidade *
TOC (n = 160, idade média: 
masculino
32.1±13,0, mulheres
36,9±11.4)
Bogetto et al.,
1999 [38]
Controle de caso
estudar
Itália 160 N.S.; DSM-IV RP 21/31
Boylan et al.,
2004 [39]
Perspectiva
estudo de coorte
BD (n = 138, faixa 
etária = 16–65)
Canadá 138 IDCG; DSM-IV RP 22/31
SCID-I, Y-BOCS,
HAM-A,
HAM-D,
SCID-PQ; DSM-5
Bramante
e outros,
2021 [40]
Cruzar-
secional
estudar
TOC (n = 601, idade 
média 35,0±12,5Itália 601 RP, PH 22/31
BD (n = 73, idade 
média 32,9±10,4): TB 
sem TOC (n = 37, 
idade média 33,1±
10.4), BD-TOC
(n = 19, idade média 3,6
±10,4), sublimiar de BD-
TOC (n = 17, idade 
média
33.1±10.6)
SCID I/P,
HAM-D,
Y-BOCS, YMRS;
DSM-5
Braverman
e outros, 2021a
* * [41]
Cruzar-
secional
estudar
Israel 73 RP, PH 21/31
DB (n = 70):
TB-TOC (n = 27,
idade média
33,3±10,3), BD (n = 
43, idade média 
33,5±10.7)
SCID I/P,
HAM-D,
Y-BOCS, YMRS,
DSM-5
Braverman
e outros, 2021b
* * [42]
Cruzar-
secional
estudar
Israel 70 RP, PH 21/31
Cannon et al.,
2006 [43]
Controle de caso
estudar
BD (n = 18, média de 
idade = 30±9)
EUA 18 N.S.; DSM-IV BM 23/31
Pt. com psicótico
sintomas
consecutivamente
hospitalizado (n = 77, 
média de idade =
33,5±10.3): BD-I 
(n = 48),
esquizoafetivo
transtorno, tipo bipolar
(n = 11), depressão 
unipolar (n = 18)
Cassano
e outros,
1999 [44]
Cruzar-
secional
estudar
SCID-P;
DSM-III-RItália 48 RP 23/31
Centorrino
e outros, 2006
[45]
Adultos (n = 62) com 
TB, TOC ou
BD-TOC
Controle de caso
estudar
EUA 62 N.S.; DSM-IV LÁ 20/31
Assuntos com um
transtorno psicótico
(n = 100, idade média: 
homens = 34,8±10,0, 
mulheres = 34,9±9.6): 
DB (n = 20)
Cosoff et al.,
1998 [46]
Controle de caso
estudar
SCID-P;
DSM-III-RAustrália 20 RP 20/31
450 disciplinas: BD
com psicose
(n = 138, faixa etária 
média = 15–60)
Cruzar-
secional
estudar
Craig e outros,
2002 [47]
EUA 138 IDCG; DSM-III-R RP 22/31
J. Clin. Med.2024,13, 1230 7 de 39
Tabela 1.Cont.
Estudar
Projeto
Amostra
Tamanho
Diagnóstico
AvaliaçãoReferências País População do Estudo Resultados Qualidade *
YMRS, Breve
Psiquiátrico
Escala de classificação,
HAM-A,
SADS-L;
DSM-IV-TR
Das et al.,
2013 [48]
Perspectiva
estudo de coorte
Mania BD-I (n = 84, 
idade 30,85±8.76)Índia 84 RP 26/31
MINI, YMRS,
HAM-D, MMSE,
Y-BOCS, CGI,
RCFT, IGT,
WCST, TMT,
HSct;
DSM-IV-TR
68 sujeitos recrutados:
BD (n = 22, idade média 
47,9±11.8),
BD-TOC (n = 26,
47,38±13,2), 20 
TOC (42,5±15.5)
de Filippis
e outros, 2018
[49]
Cruzar-
secional
estudar
RP, PH,
TRItália 68 20/31
BD (n = 990, idade 
média 49,0±15.6): 
TB sem TOC
(n = 789, idade média 
50,7±15,5),
BD-OCD (n = 201, 
idade média
42,3±14.1)
Di Salvo
e outros,
2020 [50]
Cruzar-
secional
estudar
DSM-IV-TR,
DSM-5Itália 990 RP, CI 22/31
BD com psicótico
características (n = 125, 
idade média:
33,3±11.1)
Do Osso
e outros,
2000 [51]
Controle de caso
estudar
SCID-P;
DSM-III-RItália 125 PH 21/31
187 latim pt.
matriculado
consecutivamente de
2001 a 2003: BD-I 
(n = 69, média
idade = 34,9±11.8)
Dilsaver
e outros,
2008 [52]
Controle de caso
estudar
IDCG-CV;
DSM-IVEUA 69 RP 20/31
Cruzar-
secional
estudar
Diniz et al.,
2004 [53]
TOC (n = 161, idade 
média = 30±10))Brasil 161 IDCG; DSM-IV RP 21/31
SCID-I, Y-BOCS,
DY-BOCS, TOC
História natural
Questionário,
BDI, BAI, BABS,
Sensorial USP
Fenômenos
Escadas, suicídio
Avaliação;
DSM-IV-TR
TOC (n = 955, idade 
média 35,8±12.5): 
TOC sem TB
(n = 881, idade média 
35,9±12.6),
TOC-TB (n = 74,
média de idade 34,9±10.7
Domingues-
Castro e outros,
2019 [54]
Cruzar-
secional
estudar
CI, ELE,
PH, RP,
TR
Brasil 955 22/31
TB (n = 55, média de idade 
= 41,6), primeiro grau
familiares (n = 67, 
média de idade = 50,3)
Edmonds
e outros, 1998
[55]
Controle de caso
estudar
Novo
Zelândia
122 ESCAVAÇÕES; DSM-IV RP 20/31
BD (n = 1.416, média de 
idade = 42,0),
parentes de primeiro grau
com BD (n = 850)
Cruzar-
secional
estudar
Goes et al.,
2012 [56]
EUA 1416/850 ESCAVAÇÕES; DSM-IV LÁ 23/31
J. Clin. Med.2024,13, 1230 8 de 39
Tabela 1.Cont.
Estudar
Projeto
Amostra
Tamanho
Diagnóstico
AvaliaçãoReferências País População do Estudo Resultados Qualidade *
TOC (n = 628, idade 
média
CIC-TOC = 35±12, 
idade média NC-OCD
= 36±14)
Hantouche
e outros, 2003
[17]
Controle de caso
estudar
França 628 N.S.; DSM-IV RP 24/31
Cruzar-
secional
estudar
Hasler et al.,
2005 [57]
TOC (n = 317,
idade > 18)
EUA 317 IDCG; DSM-IV PH 23/31
Cruzar-
secional
estudar
Henrique e outros,
2003 [58]
BD (n = 318, média de 
idade = 53,3±15.1)
França 318 ESCAVAÇÕES; DSM-IV RP 23/31
TOC-TB (n = 15,
idade média =
38,9±10.7)
Issler et al.,
2005 [59]
Controle de caso
estudar
Brasil 15 SCID-P; DSM-IV PH, CI 14/31
BD (n = 30, idade 
média: BD = 41,8±10,5, 
TOC-BD = 38,9±10.7)
Issler et al.,
2010 [60]
Controle de caso
estudar
Brasil 30 SCID-P; DSM-IV LÁ 17/31
Yakubovsky
e outros, 2013
[61]
SCID-I, Y-BOCS
DY-BOCS, BDI,
BAI; DSM-IV-TR
Perspectiva
estudo de coorte
TOC (n = 196, idade 
média = 33,6±10.6)Brasil 196 RP 26/31
Cruzar-
secional
estudar
Jeon et al.,
2017 [62]
Sul
Coréia
BD (n = 314, média de 
idade = 34,9±11.6)
SCID, Y-BOCS,
OCI-RK
RP, CI,
PH,TR314 21/31
DB (n = 90):
BD-TOC (n = 20,
idade média =
41.03±11,77),BD 
com obsessivo–
compulsivo
sintomas (n = 32, 
idade média =
39,36±11.24)
Estruturado
Clínico
Entrevista para
Eixo I do DSM-IV
Distúrbios, GAF,
HDRS, YMRS,
Y-BOCS, FIGS
Kazhungil
e outros, 2017
[63]
Cruzar-
secional
estudar
RP, CI,
ELE, PHÍndia 90 20/31
Cruzar-
secional
estudar
RP, CI,
ELE, PH,
TR
Khan e outros,
2019 [64]
Paquistão BD-I (n = 469) 469 DSM-IV-TR 21/31
SCID, MADRS,
YMRS, QIDS-SR,
a Qualidade de
Vida, Prazer,
Q-LES-Q,
LIFE-RIFT, CIRS;
DSM-IV
Cruzar-
secional
estudar
(LiTMUS)
Kemp e outros,
2014 [65]
BD (n = 264, média de 
idade = 39,2±12.4)
EUA 264 RP, CI 20/31
64 pontos. recrutado; 61 
completaram o estudo
(31 no grupo 
risperidona e 30 no 
grupo aripiprazol;
a idade média foi de 38,9 anos 
em uso de risperidona
grupo e 40,1 no 
grupo aripiprazol)
Khorshidiano
e outros, 2023
[66]
DSM-5, HDRS,
YMRS, Y-BOCSECRs Irã 64 PR, TR 28/31
J. Clin. Med.2024,13, 1230 9 de 39
Tabela 1.Cont.
Estudar
Projeto
Amostra
Tamanho
Diagnóstico
AvaliaçãoReferências País População do Estudo Resultados Qualidade *
DB (n = 174):
TB-TOC (n = 24,
idade média =
39,8±12,0)
MINI, YMRS,
HAM-D;
DSM-IV
Kim e outros,
2014 [67]
Perspectiva
estudo de coorte
RP, CI,
TRAustrália 174 26/31
BD (n = 214, média de 
idade: BD =
34,8±10.3,
TOC-BD =
36,2±15.9)
Koyuncu
e outros, 2010
[68]
Controle de caso
estudar
PR, H.E.,
LÁPeru 214 IDCG; DSM-IV 20/31
Afetivo principal
transtorno (n = 149, 
idade média = 49±12): 
DB (n = 44)
Cruzar-
secional
estudar
Kruger et al.,
1995 [69]
Alemanha 37 DIS; DSM-III RP 21/31
Kruger et al.,
2000 [70]
Controle de caso
estudar
BD-I ou BD-II (n = 143, 
média de idade = 44)
Alemanha 143 IDCG; DSM-III-R RP, CI 22/31
LaSalle-Ricci
e outros, 2006
[71]
Cruzar-
secional
estudar
TOC (n = 204,
idade > 18)
SCID-P para
DSM-IVEUA 204 PH 20/31
Lensi et al.,
1996 [72]
Controle de caso
estudar
TOC (n = 263, média de 
idade = 33,1)
Itália 263 N.S.; DSM-III-R RP 23/31
Magalhães
e outros, 2010
[73]
Controle de caso
estudar
BD (n = 259, média de 
idade = 41)
Brasil 259 IDCG; DSM-IV RP, CI 23/31
TOC (n = 91, idade 
média: TOC =
29.36±8.31,
BD-TOC =
28h39±7.10)
Mahasuar
e outros, 2011
[74]
Controle de caso
estudar
SCID para
DSM-IV
PH, ELE,
LÁÍndia 91 19/31
Maina et al.,
2007 [75]
Controle de caso
estudar
TOC (n = 204, idade 
média = 34,7±12.1)
RP, PH,
LÁItália 204 IDCG; DSM-IV 21/31
Marazziti
e outros, 2002
[76]
Cruzar-
secional
estudar
TOC (n = 117, idade 
média = 30±9.3)Itália 117 SCID-P; DSM-IV RP, PH 21/31
McElroy
e outros, 1995
[77]
Controle de caso
estudar
BD (n = 71, idade 
média = 35±16)
SCID-P;
DSM-III-REUA 71 PH 23/31
McElroy
e outros, 2001
[78]
BD-I ou BD-II
(n = 288, média
idade = 42,8±11.3)
Controle de caso
estudar
EUA 288 SCID-P; DSM-IV RP 23/31
Cruzar-
secional
estudar
Ortiz e outros,
2011 [79]
BD (n = 379, média de 
idade = 25,1±10.6)
Canadá 379 SADS-L; DSM-IV LÁ 23/31
BD (n = 48, média de 
idade = 42,3±12,4), TOC 
(n = 61, média de idade = 
37,7±12.9),
TB-TOC (n = 32,
idade média =
36,2±12,0)
Ozdemiroglu
e outros, 2017
[80]
Cruzar-
secional
estudar
SCID-I, Y-BOCS,
YMRS, BDI,
BIS-11; DSM-IV
RP, CI,
ELE, PE,
PH,TR
Peru 141 21/31
J. Clin. Med.2024,13, 1230 10 de 39
Tabela 1.Cont.
Estudar
Projeto
Amostra
Tamanho
Diagnóstico
AvaliaçãoReferências País População do Estudo Resultados Qualidade *
TOC (n = 315, idade 
média: BD-OCD =
32,8±12.2,
TOC = 32,5±12.6)
Perugi et al.,
1997 [81]
Controle de caso
estudar
RP, PH,
LÁItália 315 N.S.; DSM-III-R 22/31
Perugi et al.,
1998 [82]
Controle de caso
estudar
TOC (n = 135, idade 
média = 38,4±13.3)
PR, H.E.,
LÁItália 135 N.S.; DSM-III-R 21/31
269 pontos. matriculado
consecutivamente de
1993 a 1995: TOC (n 
= 79, média
idade = 30,4±11.8)
Perugi et al.,
1999 [83]
Controle de caso
estudar
SCID-Up-R;
DSM-III-RItália 79 PR, TR 20/31
TOC-MDE (n = 68, 
média
idade = 34,2±12,5); 
TB-TOC (n = 38,
idade média =
35,9±12.2)
RP, PH,
CI, ELE,
TR
Perugi et al.,
2002 [84]
Controle de caso
estudar
Itália 68 IDCG; DSM-IV 20/31
Episódio atual de
depressão (n = 87): 
depressão bipolar
(n = 24, média de idade 
= 37,9±12,0),
depressão unipolar
(n = 38, média de idade 
= 47,0±15,0),
distimia (n = 25, média 
de idade =
43,0±12,0)
Pini et al.,
1997 [85]
Controle de caso
estudar
SCID-P;
DSM-III-RItália 24 RP 20/31
Cruzar-
secional
estudar
Pini et al.,
1999 [86]
DB (n = 125,
idade > 16)
SCID-P;
DSM-III-RItália 125 RP 21/31
58 BD pt. recrutado; 
38 completaram o
estudo (19 no 
grupo memantina
e 19 no grupo 
placebo; idade média
34.21±10.18 e
32.26±10h30,
respectivamente)
Saara
e outros, 2017
[87]
Y-BOCS;
DSM-IV-TRECRs Irã 58 PR, TR 28/31
56 BD pt. recrutado; 
46 completaram o
estudo (23 em
grupo aripiprazol
e 23 no grupo 
placebo; idade média
34.10±11h60 e
39,4±14h20,
respectivamente)
Saara
e outros, 2018
[88]
Y-BOCS, YMRS;
DSM-IVECRs Irã 56 PR, TR 28/31
J. Clin. Med.2024,13, 1230 11 de 39
Tabela 1.Cont.
Estudar
Projeto
Amostra
Tamanho
Diagnóstico
AvaliaçãoReferências País População do Estudo Resultados Qualidade *
79 BD pt. recrutado; 
40 completaram o
estudo (24 em
grupo quetiapina,
e 20 no grupo 
placebo; idade média
36,45±13,83 e
38,45±14h60,
respectivamente)
Saara
e outros, 2021
[89]
HDRS, YMRS,
Y-BOCSECRs Irã 79 PR, TR 28/31
Cruzar-
secional
estudar
MINI, Y BOCS,
CGI, GAF,
DSM-IV
Saraf et al.,
2017 [90]
TOC (n = 171, média de 
idade = 28,89±9.52)
RP, CI,
PHÍndia 171 20/31
BD, tipo I ou
Esquizoafetivo
Transtorno Bipolar
tipo (n = 736, idade 
média = 42±12)
Saunders
e outros, 2012
[91]
Cruzar-
secional
estudar
EUA 736 ESCAVAÇÕES; DSM-IV RP 19/31
TOC 78: BD-TOC
(n = 39, média de idade 
= 26,6±7,23), TOC (n = 
39, média de idade = 
30,1±6.52)
Shabani e outros,
2008 [92]
Controle de caso
estudar
IDCG-CV;
DSM-IVIrã 78 PH 20/31
MINI, SCID-II,
FIGOS, Y-BOCS,
YMRS, HAM-D,
GAF, CGI-S;
DSM-IV
Shashidhara
e outros, 2015
[93]
RP, CI,
ELE, PH,
TR
Retrospectivo
estudo de coorte
BD (n = 396, média de 
idade = 31,87±11.1)
Índia 396 20/31
236 disciplinas: BD
(n = 122, média
idade = 40,8±12.2)
Simão e outros,
2003 [94]
Controle de caso
estudar
EUA 122 IDCG; DSM-IV RP 23/31
Cruzar-
secional
estudar
Simão e outros,
2004 [95]
BD (n = 475, média de 
idade = 41,7±12.8)
EUA 475 MINI; DSM-IV RP, CI 23/31
Strakowski
e outros, 1992
[96]
Cruzar-
secional
estudar
BD (n = 41, média de 
idade = 40,4±11.7)
EUA 41 IDCG; DSM-III-R RP 22/31
TB, maníaco ou 
misto com psicose
(n = 77, média
idade = 25±6)
Strakowski
e outros, 1998
[97]
Cruzar-
secional
estudar
SCID-P;
DSM-III-REUA 77 RP, CI 22/31
Cruzar-
secional
estudar
BD-I em remissão
(n = 70, média
idade = 33,4±10.3)
Tamam et al.,
2002 [98]
IDCG-CV;
DSM-IVPeru 70 RP 20/31
SCID, HAM-A,
SCI-SAS, BDFQ,
SASI, ASA;
DSM-IV-TR
Tasdemir
e outros, 2015
[99]
Cruzar-
secional
estudar
BD (n = 70, média de 
idade = 38,7±11.1)
Peru 70 RP, CI 21/31
Tímpano
e outros, 2012
[100]
Controle de caso
estudar
TOC (n = 605, média de 
idade = 39,2)
RP, PH,
LÁEUA 605 SCID-P; DSM-IV 20/31
J. Clin. Med.2024,13, 1230 12 de 39
Tabela 1.Cont.
Estudar
Projeto
Amostra
Tamanho
Diagnóstico
AvaliaçãoReferências País População do Estudo Resultados Qualidade *
TB (n = 154), TOC (n 
= 11) (idade média 
46±11.74):
eutímico (n = 62), 
hipomaníaco/maníaco
(n = 34), depressivo 
(n = 43), misto
(n = 26) estado
Cruzar-
secional
estudar
Y-BOCS,
HAM-D, YMRS,
RRS; DSM-5
Tonna et al.,
2021 [101]
RP, PH,
TRItália 165 22/31
Tukel et al.,
2006 [102]
Controle de caso
estudar
TOC (n = 115,
idade > 18)
SCID-CV para
DSM-IVPeru 117 PH, CI 21/31
Tukel et al.,
2007 [103]
Controle de caso
estudar
TOC (n = 128, idade 
média = 29,3±10.8)
IDCG-CV;
DSM-IVPeru 128 RP, CI 21/31
TB em remissão
(n = 80, média de idade 
= 30,06±7,77)
Zutshi et al.,
2006 [104]
Controle de caso
estudar
IDCG-CV;
DSM-IVÍndia 80 RP 22/31
TOC (n = 106, idade 
média: BD-OCD =
27,93±6,71,
TOC = 26,47±7.38)
Zutshi et al.,
2007 [105]
Controle de caso
estudar
IDCG-CV;
DSM-IV
PH, ELE,
LÁÍndia 106 20/31
Estudos de base populacional:crianças, adolescentes
2.512 crianças (6–12
anos, média de idade 
8,86±1,84): TOC (n = 
77), SCO
(n = 448)
Alvarenga
e outros, 2015
[106]
Cruzar-
secional
estudar
ESF, DAWBA,
SDQ, CBCL;
DSM-IV
Brasil 77/448 RP 23/31
3.021 assuntos
recrutados entre 14 e 24 anos,
avaliado por até 10 
anos: TOC (n = 210)
DIA-X/M-CIDI,
DIA-X/M-CID
Módulo TOC;
DSM-IV
Hofer et al.,
2017 [107]
Perspectiva
estudo de coorte
Alemanha 210 RP 23/31
Estudos de base hospitalar: crianças, adolescentes
Adolescentes latinos
(n = 313): DB
(n = 115, média
idade = 14,6±1.5)
Dilsaver
e outros, 2006
[108]
Controle de caso
estudar
IDCG-CV;
DSM-IVEUA 115 RP, CI 18/31
BD inscrito nos 
ensaios de olanzapina
(n = 52, média
idade = 8,4±3.1)
Joshi, Mick
e outros, 2010
[109]
Abrir rótulo
testes
K-SADS-E;
DSM-IVEUA 52 TR 20/31
Joshi,
Wozniak
e outros, 2010
[110]
TOC (n = 125, faixa 
etária = 6–17), TB (n 
= 82, idade
intervalo = 6–17)
Controle de caso
estudar
K-SADS-E;
DSM-III-R
RP, PH,
LÁEUA 207 19/31
BD, TOC, BD-OCD
(n = 102, média
idade = 14,2±3.2)
Masi et al.,
2004 [111]
Controle de caso
estudar
Itália 102 DICA-R; DSM-IV PH, CI 21/31
Masi et al.,
2005 [112]
Perspectiva
estudo de coorte
TOC (n = 94, idade 
média = 13,6±2.8)Itália 94 DICA-R; DSM-IV RP 20/31
J. Clin. Med.2024,13, 1230 13 de 39
Tabela 1.Cont.
Estudar
Projeto
Amostra
Tamanho
Diagnóstico
AvaliaçãoReferências País População do Estudo Resultados Qualidade *
Masi et al.,
2007 [113]
Perspectiva
estudo de coorte
TOC (n = 120, idade 
média = 13,7±2.8)
K-SADS-PL ou
DICA-R; DSM-IV
RP, PH,
TR, CIItália 120 21/31
Masi et al.,
2009*** [114]
Controle de caso
estudar
TOC (n = 257, idade 
média = 13,6±2.7)
K-SADS-PL;
DSM-IVItália 257 PR, TR 22/31
Cruzar-
secional
estudar
Masi et al.,
2010*** [115]
TOC (n = 257, idade 
média = 13,6±2.7)
K-SADS-PL;
DSM-IVItália 257 RP, PH 22/31
BD (n = 172, média de 
idade = 13,7±2,9), TOC 
(n = 169, média de 
idade = 13,2±2.7), TB-
TOC (n = 88,
significar
idade = 14,2±2.6)
K-SADS-PL, CGI,
GÁS C; DSM-IV,
DSM-IV-TR,
DSM-5
Masi et al.,
2018 [116]
Perspectiva
estudo de coorte
RP, CI,
PH,TRItália 429 23/31
K-SADSPL,
CY-BOCS, YMRS,
CDI, HAM-A,
BPRS-C;
DSM-IV-TR
Pacientes com idadeet al., 1998 [55]
Henry e outros, 2003 [58]
Jeon et al., 2017 [62]
Kazhungil et al., 2017 [63]
Kemp e outros, 2014 [65]
Khan et al., 2019 [64]
Khorshidian et al., 2023 [66]
Kim e outros, 2014 [67]
Koyuncu et al., 2010 [68]
Kruger et al., 1995 [69]
Kruger et al., 2000 [70]
Magalhães et al., 2010 [73]
Masi et al., 2018 [116]
McElroy et al., 2001 [78]
Ozdemiroglu et al., 2017 [80]
Pini et al., 1997 [85]
Pini et al., 1999 [86]
Sahraian et al., 2017 [87]
40
396
255
138
73
70
48
20
138
84
48
201
69
55
318
314
90
264
469
64
174
214
37
143
259
52
288
80
24
125
58
20
23.2
21h25
8.7
26
38,6
15.3 28,5
30
3.8
7.1
54,2
20.3
100
38,3
62,3
59,7
1,8
3
15,9
35
10.2
7,5
100
13,8
16.3
35.1
7
12.4
33,8
9
40
100
100
100
11.9 23.1
100
9 10
100 100
J. Clin. Med.2024,13, 1230 16 de 39
Tabela 2.Cont.
Tipo de disco rígido
Referências
Sahraian et al., 2018 [88]
Sahraian et al., 2021 [89]
Saunders et al., 2012 [91]
Shashidhara et al., 2015 [93]
Simon et al., 2003 [94]
Simon et al., 2004 [95]
Strakowski et al., 1992 [96]
Strakowski et al., 1998 [97]
Tamam et al., 2002 [98]
Tasdemir et al., 2015 [99]
Tonna et al., 2021 [101]
Zutshi et al., 2006 [104]
BD BD-I
%
BD-II
%Não
56
79
736
396
122
475
41
77
70
70
165
80
%
100
100
6
7.6
13.4
9,9
7.3
16
100
100
100
10.9 7,0
13.2
93,3 81,2 18,8
Estudos de base hospitalar: crianças, adolescentes
Dilsaver et al., 2006 [108]
Joshi, Wozniak et al., 2010 [109]
Paulo et al., 2015 [117]
Tillman et al., 2003 [119]
115
82
85
93
46,9
20,7
2.4
24,7
TB: transtorno bipolar; TB-I: transtorno bipolar tipo I; TB-II: transtorno bipolar tipo II; N: amostra total. A polaridade dos episódios de humor 
não é especificada na maioria dos estudos.
Tabela 3.Prevalência ao longo da vida de comorbidade de transtorno bipolar (TB) em indivíduos obsessivo-compulsivos 
(TOC) por tipo de TB.
Tipo de disco rígido
Referências
BD
%
BD-I
%
BD-II
%Não
Estudos de base populacional
Abramovitch et al., 2019 [21]
Adam e outros, 2012 [22]
Angústia et al., 2004 [15]
Cederlöf et al., 2014 [24]
Fineberg et al., 2013 [27]
316
30
30
787
30
3.2
10,0
53,3
4.16
40
30,0
1078 (adultos)
198 (crianças
e adolescentes)
6,0
5,0Bombeiro et al., 2001 [28]
1763
277
3.2
0,3Huang et al., 2014 [29]
Osland et al., 2018 [122]
Subramaniam et al., 2020 [31]
267
217
18.2
8.8
Estudos baseados em hospitais: adultos
Baptista et al., 2020 [34]
Benatti et al., 2014 [35]
42
75
35,7
9.3
19 16,7
J. Clin. Med.2024,13, 1230 17 de 39
Tabela 3.Cont.
Tipo de disco rígido
Referências
Bogetto et al., 1999 [38]
Bramante et al., 2021 [40]
de Filippis et al., 2018 [49]
Diniz et al., 2004 [53]
BD
%
BD-I
%
BD-II
%
6.8
11.1
Não
160
601
46
161
17.1
43,5
9,0
6
Domingues-Castro et al., 
2019 [54] 74 7,8 42 53
Hantouche et al., 2003 [17]
Jakubovski et al., 2013 [61]
Lensi et al., 1996 [72]
Marazziti et al., 2002 [76]
Masi et al., 2018 [116]
Ozdemiroglu et al., 2017 [80]
Perugi et al., 1997 [81]
Perugi et al., 1998 [82]
Perugi et al., 1999 [83]
Perugi et al., 2002 [84]
Saraf et al., 2017 [90]
Timpano et al., 2012 [100]
Tukel et al., 2007 [103]
628
196
263
117
36
93
345
135
79
68
171
605
128
11,0
4.6
3,0 8,0
1,5
5,0
12.1
15.320,5
34,2
34,4
15,7
19.2
21,5
55,8
4
13.1
7,0
2,0
1.4
3.8
17.6
13.6
17,7
17,7
38,2
8.4 4.6
Estudos de base populacional: crianças, adolescentes
Alvarenga et al., 2015 [106]
Hofer et al., 2017 [107]
77
210
1.3
4,5
Estudos de base hospitalar: crianças, adolescentes
Joshi, Wozniak et al., 2010 [109]
Masi et al., 2005 [112]
Masi et al., 2007 [113]
Masi et al., 2009 [114]
Masi et al., 2010 [115]
Reddy et al., 2000 [118]
125
94
120
257
257
54
15.2
24,4
35,8
34,2
34,2
1,8
11.7 16,7
TB: transtorno bipolar; TB-I: transtorno bipolar tipo I; TB-II: transtorno bipolar tipo II; N: amostra total.
3.2.1. TOC comórbido em pacientes com TB
Entre os estudos de base populacional, a prevalência ao longo da vida da comorbidade de TOC em 
indivíduos com TB variou entre um mínimo de 0,26% (n = 76) [24] e máximo de 27,8% (n = 105) [32], com 
apenas um estudo diferenciando a frequência de TB-I (25,2%) e TB-II (20,8%) em indivíduos com TB [30]. 
Com relação aos estudos hospitalares em populações adultas, identificamos uma enorme variação na 
frequência de comorbidades, com prevalência ao longo da vida de diagnóstico de TOC comórbido em 
pacientes afetados por TB variando entre 1,8% (n = 55) [55] e 100% em quatro estudos (n = 56; n = 58; n = 
64; n = 79) [66,87–89], embora 6 estudos de 41 não tenham relatado os dados de prevalência [44,52,85,86
,98,104]. Restringindo a análise aos onze estudos com tamanho amostral superior a 250 indivíduos [36,37
,58,62,64,65,73,78,91,93,95], a faixa de prevalência de comorbidades foi um pouco menor (3–23,2%), com 
média de 379,1 participantes. Finalmente, ao considerar estudos de base hospitalar incluindo populações 
de crianças e adolescentes, os dados de prevalência variaram entre 2,4% (n = 85) [117] e 46,9% (n = 115) [
108], com outros dois estudos que alcançaram 20,7% (n = 82) [109] e 24,7% (n = 93) [119] 
respectivamente.
J. Clin. Med.2024,13, 1230 18 de 39
3.2.2. TB comórbida em pacientes com TOC
Nove estudos de base populacional exploraram a prevalência ao longo da vida da comorbidade de 
TB em indivíduos com TOC, com uma enorme variedade de descobertas (0,3–53,3%) [15,21,22,24,27–29,
31,122]. No entanto, apenas no estudo diferenciou o tipo de TB (BD-II 30%) [15], e outro incluiu 
populações de adultos (n = 1.078) e crianças e adolescentes (198), especificando dois dados de 
prevalência diferentes (6% e 5%, respectivamente) [28].
3.3. Fenomenologia
Trinta estudos foram dedicados a examinar as características de indivíduos que vivenciam 
comorbidade entre TB e TOC, conforme resumido na Tabela4. Para avaliar obsessões e compulsões 
nesses pacientes, utilizou-se predominantemente a Escala Obsessivo-Compulsiva de Yale-Brown (Y-
BOCS), com exceção de um que também utilizou a Escala Dimensional de Obsessivo-Compulsivo de Yale-
Brown (DY-BOCS) [54], e outro estudo que utilizou uma entrevista semiestruturada em profundidade 
para coletar uma ampla gama de dados, incluindo dados demográficos, histórico familiar, características 
psicopatológicas, evolução da doença e sintomas [81,82,84]. Curiosamente, a pontuação total do Y-BOCS 
não demonstrou conclusivamente que os pacientes com TB-TOC apresentam sintomas de TOC mais 
graves em comparação com pacientes sem TB-TOC [100,105]. No entanto, a subescala Y-BOCS-11 foi 
associada à redução da percepção dos sintomas obsessivo-compulsivos entre pacientes com 
comorbidade [74,76]. Notavelmente, em indivíduos com TB, a co-ocorrência de TOC teve maior 
probabilidade de se manifestar durante a mania mista em alguns estudos [64,77], estado misto em um 
caso [101], e episódios depressivos para muitos outros [41,51,62,101]. Descobriu-se que vários tipos de 
obsessões estão positivamente associados à comorbidade BD-TOC, incluindo sexual [75,81,82,92], 
simetria [57,59,102], agressivo [59,92], religioso [81,92], contaminação [59,62,64,92], pensamentos 
proibidos [40], salvando [110] e obsessões de acumulação [57,75,113,115,116]. Por outro lado, três 
estudos relataram taxas mais baixas de obsessões somáticas e de contaminação e dúvidas patológicas 
em pacientes com comorbidade em comparação com aqueles sem [74,92,102]. E um não relatou nenhum 
efeito específico na fenomenologia dos sintomas de CO [80]. Em relação às compulsões, observou-se que 
indivíduos com comorbidade apresentam maiores taxas de ordem [41,57,84,102,105,111], controlar/
verificar [59,62,81], repetindo rituais [57,75,105], lentidão patológica [74], busca de garantias [74], 
limpeza [59], e contando [57] compulsões. Em contraste, apenas três estudos indicaram taxas mais 
baixas de controle, lavagem, ordenação e repetição de compulsões em indivíduos com comorbidade.81,
92,105]. Na presença de TB, crianças e adolescentes com TOC foram mais frequentemente associados a 
obsessões e compulsõesde acumulação, bem como a compulsões de ordem.71,110,111,113,115,116]. 
Ainda assim, um estudo descobriu que os pacientes com TB-TOC tinham uma incidência 
significativamente menor de sintomas psicóticos em comparação com o grupo com TB.93]. Apenas um 
estudo avaliou diferenças nos domínios neuropsicológicos entre pacientes com comorbidade TB-TOC em 
comparação com transtornos únicos, concluindo que a comorbidade não prejudica ainda mais a função 
cognitiva [49,123].
Tabela 4.Validadores diagnósticos: fenomenologia, hereditariedade, marcadores biológicos e tratamento.
Referências Resultados
Fenomenologia
Menor média de pontuação HAM-D em BD-OCD pt. em comparação com BD pt. (3.18±0,59 vs. 3,74±0,51,p=0,016). 
Nenhuma diferença estatisticamente significativa em termos de pontuação YMRS entre BD-OCD pt. e BD pt.
Bener et al., 2016 [36]
TOC ponto. com sintomas de pensamentos proibidos apresentaram maiores taxas de comorbidade de TB-I em 
comparação ao TOC pt. sem pensamentos sintomas proibidos (7,6% vs. 2,9%,p=0,023).
Bramante et al., 2021 [40]
O paciente com depressão bipolar e TOC comórbido apresentou uma taxa significativamente maior de transtornos 
dismórficos corporais, acumulação, escoriação e tiques em comparação ao paciente. com depressão bipolar. Não 
foram encontradas diferenças na taxa de tricotilomania.
Braveman et al., 2021b [42]
J. Clin. Med.2024,13, 1230 19 de 39
Tabela 4.Cont.
Referências Resultados
Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa na função cognitiva entre a comorbidade de TB-TOC 
e diagnóstico único, incluindo tomada de decisão e flexibilidade cognitiva.
de Filippis et al., 2018 [49]
Pacientes com depressão exibiram maior prevalência de TOC em comparação com 
aqueles com mania.Dell'Osso et al., 2000 [51]
Comparado ao TOC pt., OCD-BD pt. apresentaram mais frequentemente “insight ruim” (OR 1,98, IC 95% = 1,08–
3,63), fenômenos sensoriais (OR 1,90, IC 95% = 1,05–3,45) e maior gravidade de ansiedade e sintomas 
depressivos.
Domingues-Castro et al., 
2019 [54]
Obsessões relacionadas à simetria e compulsões envolvendo repetir, contar e ordenar/
organizar foram associadas ao transtorno bipolar (OR = 1,5, 95%; IC = 1,1–2,2).Hasler et al., 2005 [57]
Maior ocorrência de agressividade, simetria, contaminação, acumulação e obsessões diversas, bem 
como limpeza, verificação, ordem e diversas outras compulsões, foi observada em pacientes com TB e 
TOC comórbidos em comparação com aqueles sem a comorbidade.
Issler et al., 2005 [59]
Em 65,4% dos pacientes com BD-TOC, os sintomas obsessivo-compulsivos pioraram ou ficaram confinados a episódios 
depressivos. Além disso, a obsessão por contaminação e a compulsão por verificação foram os tipos mais comuns de 
sintomas obsessivo-compulsivos.
Jeon et al., 2017 [62]
Joshi, Wozniak et al., 2010 [
109]
Frequências elevadas de obsessões de acumulação/poupança (58% vs. 23%) e compulsões (63% vs. 20%) foram 
observadas em pacientes com TB e TOC comórbidos em comparação com aqueles sem TB-TOC.
Um total de 25% de BD-OCD pt. tinham predominantemente obsessões, 37,5% tinham predominantemente compulsões 
e 37,5% tinham obsessões e compulsões mistas. Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos em 
HDRS e YMRS.
Kazhungil et al., 2017 [63]
A maioria do BD-OCD pt. apresentaram sintomas de TOC em fase maníaca (40%) ou em remissão (37,1%), 
tendo a contaminação como tema principal (42,8%).
Khan et al., 2019 [64]
LaSalle-Ricci et al., 2006 [
71] O diagnóstico de BD-I exibiu uma correlação significativa e positiva com tendências de acumulação.
Pacientes com TOC-TB comórbido demonstraram menos dúvidas patológicas (50% vs. 75%), uma 
prevalência aumentada de lentidão patológica (32% vs. 9%) e busca de garantias (33% vs. 11%), e menor 
percepção de obsessão. –sintomas compulsivos (Y-BOCS-11: 1,11±1,00 vs. 0,52±0,71) em comparação 
com aqueles sem TOC-TB.
Mahasuar et al., 2011 [74]
Frequências elevadas de acumulação (33,3% vs. 10,9%), obsessões sexuais (42,9% vs. 19,7%) e 
compulsões repetidas (71,4% vs. 42,6%) foram observadas em pacientes com TOC-TB comórbido em 
comparação com aqueles sem TOC- BD.
Maina et al., 2007 [75]
Pacientes afetados por TOC-TB comórbido que tinham história positiva de episódios maníacos ou hipomaníacos repetidos 
exibiram um nível mais baixo de insight em comparação com pacientes com TOC isoladamente.
Marazziti et al., 2002 [76]
Frequências elevadas de compulsões de ordem (30% vs. 5,7%) foram observadas em pacientes com TB-
TOC em comparação com aqueles sem TB-TOC.
Masi et al., 2004 [111]
Frequências aumentadas de obsessões e compulsões de acumulação foram observadas em pacientes 
com TOC-TB em comparação com aqueles sem TOC-TB (14% vs. 2,6%).
Masi et al., 2007 [113]
Um aumento na prevalência de TB foi observado em pacientes com TOC que exibiam compulsões de 
acumulação.
Masi et al., 2010 [115]
BD-OCD pt. apresentou maior ocorrência de BD-II em comparação ao BD pt. Os sintomas de acumulação foram mais 
representados no BD-OCD pt. comparado ao TOC pt.
Masi et al., 2018 [116]
Descobriu-se que pacientes com episódios de mania mista eram mais propensos a ter TOC comórbido em 
comparação com aqueles que apresentavam mania eufórica pura (21% vs. 4%).
McElroy et al., 1995 [77]
Ozdemiroglu et al., 2017 [
80] A bipolaridade não teve efeito específico na fenomenologia dos sintomas de CO.
Foram observadas frequências elevadas de obsessões sexuais (41,1% vs. 20,3%) e religiosas (23,5% vs. 9,8%), 
juntamente com uma menor taxa de verificação de rituais (56,8% vs. 73,4%), em pacientes com TB-TOC 
comparados para aqueles sem BD-OCD.
Perugi et al., 1997 [81]
Pacientes com TB e TOC comórbidos exibiram frequências elevadas de obsessões sexuais (55,3% vs. 26,7%) e 
uma taxa diminuída de ordenação de rituais (18,4% vs. 50,0%) em comparação com aqueles sem TB-TOC.Perugi et al., 2002 [84]
Pacientes com TB-TOC demonstraram frequências elevadas de obsessões sexuais (87,2% vs. 0,0%), obsessões 
religiosas (38,5% vs. 15,4%) e obsessões agressivas (35,9% vs. 7,7%), juntamente com uma taxa reduzida de 
contaminação obsessões (64,1% vs. 84,6%), em comparação com aqueles sem BD-OCD. Além disso, os 
pacientes com TB-TOC exibiram uma maior prevalência de compulsões diversas (53,8% vs. 25,6%,p=0,01) e uma 
menor prevalência de compulsões de lavagem (48,7% vs. 84,6%) em comparação com pacientes sem TB-TOC.
Shabani et al., 2008 [92]
Shashidhara et al., 2015 [
93]
BD-OCD pt. teve incidência significativamente menor de sintomas psicóticos em comparação com BD pt. (53,6% vs. 30%,
p=0,01).
J. Clin. Med.2024,13, 1230 20 de 39
Tabela 4.Cont.
Referências Resultados
Pacientes com TOC-TB exibiram sintomas obsessivo-compulsivos mais graves, conforme indicado por uma 
pontuação total mais alta no Y-BOCS (22,7±9,8 vs. 18.2±8,5), em comparação com aqueles sem TOC-TB.
Timpano et al., 2012 [100]
A gravidade da SCO foi associada à gravidade dos sintomas depressivos. O maior nível de gravidade da 
SCO foi observado no grupo misto, e os menores escores foram observados no grupo hipomaníaco/
maníaco.
Tonna et al., 2021 [101]
Pacientes com TB e TOC comórbidos demonstraram frequências elevadas de obsessões de simetria/exatidão 
(73,1% vs. 40,8%) e compulsões de ordenação/organização (61,5% vs. 36,7%), juntamente com taxas mais 
baixas de obsessões somáticas (7,7% vs. 14,3%). ), em comparação com aqueles sem BD-OCD.
Tukel et al., 2006 [102]
Pacientes que sofrem de BD-OCD apresentaram sintomas obsessivo-compulsivos menos graves, conforme indicado por 
uma pontuação total mais baixa no Y-BOCS (14,43±7,27 vs. 25,53±7,54) e taxas mais baixas de compulsões de lavagem 
(32% vs. 62%), repetição (7% vs. 54%) e ordenação (3% vs. 27%) em comparação com aqueles sem BD-OCD.
Zutshi et al., 2007 [105]
Hereditariedade
Não houve diferenças estatisticamente significativas na história familiar em relação ao TOC, depressão e 
mania entre indivíduos com sintomas obsessivo-compulsivos com ou sem TB comórbido.Angústiaet al., 2005 [16]
Uma proporção significativamente maior de BD pt. com (7,6%) e sem TOC (17,8%) tinham histórico 
familiar de TB (p=0,030).Bener et al., 2016 [36]
Parentes de primeiro, segundo e terceiro graus não afetados pelo TOC de probandos com TOC tiveram um risco 
significativamente aumentado de TB; a magnitude desse risco diminuiu à medida que a distância genética aumentou.
Cederlöf et al., 2014 [24]
TOC-BD pt. apresentando comorbidade tinha mais histórico familiar de sintomas afetivos em comparação ao pt 
com TOC. (sintomas depressivos, OR 2,03, IC 95% = 1,13–3,65; sintomas de agitação/euforia OR 3,94, IC 95% = 
2,37–6,54).
Domingues-Castro et al., 
2019 [54]
Nos pacientes com TB-TOC, parentes de primeiro e segundo grau apresentaram taxas mais altas de TB-TOC e TOC, mas não de 
TB.
Kazhungil et al., 2017 [63]
BD-I-OCD pt. teve uma maior incidência de TOC (2,9% vs. 0,2%,p=0,008), bem como TB, na família (20% 
vs. 9,2%).Khan et al., 2019 [64]
A frequência de TOC foi maior em parentes de primeiro grau de pacientes com TB e TOC comórbidos em 
comparação com aqueles sem TB-TOC (45,7% vs. 5,7%). Não houve diferenças estatisticamente significativas 
na história familiar de TB.
Koyuncu et al., 2010 [68]
Houve tendências estatisticamente não significativas indicando uma maior prevalência de história familiar para 
transtornos de humor em pacientes com TOC e TB comórbidos e uma menor prevalência de história familiar para TOC 
em comparação com aqueles sem TOC-TB.
Mahasuar et al., 2011 [74]
Ozdemiroglu et al., 2017 [
80] Nenhuma diferença na história familiar de TOC e TB entre BD-OCD e BD pt.
Houve tendências estatisticamente não significativas sugerindo uma maior prevalência de história familiar para 
transtornos de humor em pacientes com TB-TOC e uma menor prevalência de história familiar para TOC em 
comparação com aqueles sem TB-TOC.
Perugi et al., 2002 [84]
Houve uma correlação positiva entre TOC episódico e história familiar de transtornos de humor em 
comparação com pacientes com TOC contínuo (54,1% vs. 34,7%).
Perugi et al., 1998 [83]
Shashidhara et al., 2015 [
93]
Taxas mais altas de TOC em parentes de primeiro grau de BD-OCD pt. em comparação com BD pt. (6,7% vs. 0,3%, p
=0,02) foram observados.
Houve maior prevalência de história familiar para transtornos de humor em TB-TOC em comparação com pacientes 
sem TB-TOC (36% vs. 6%). Além disso, houve uma menor prevalência de história familiar para TOC em pacientes com 
TB-TOC em comparação com pacientes sem TB-TOC (0,0% vs. 21%).
Zutshi et al., 2007 [105]
Marcadores biológicos
Houve um maior potencial de ligação do 5-HTT no TOC-BD em comparação com pacientes sem TOC-BD. Isso foi 
observado na ínsula, no córtex cingulado posterior, no córtex cingulado anterior subgenual e no córtex 
cingulado dorsal.
Cannon et al., 2006 [43]
Tratamento
Nos pacientes TOC-BD, 86% estavam em tratamento antipsicótico atípico (isolado: 71%; em associação com 
lítio/valproato: 15%) e 14% estavam em tratamento antidepressivo em associação com lítio ou valproato.Benatti et al., 2014 [35]
Domingues-Castro et al., 
2019 [54]
TOC-BD pt. foram mais comumente tratados com psicoterapia em comparação com TOC pt. (OR 1,80, IC 95% = 
1,03–3,12).
Uma mudança (hipo)maníaca induzida por drogas foi observada em mais de 60% dos pacientes com BD-OCD. que 
foram previamente expostos a antidepressivos. Nenhum dos BD-OCD pt. naquela época tomavam antidepressivos para 
TOC nas clínicas especializadas.
Jeon et al., 2017 [62]
J. Clin. Med.2024,13, 1230 21 de 39
Tabela 4.Cont.
Referências Resultados
O TOC-BD exibiu uma resposta ao tratamento mais baixa em comparação com pacientes sem TOC-BD, como evidenciado 
por uma redução média menor nos escores YMRS (-5.9±13,1 vs.-13.7±18,8), um percentual menor de≥Redução de 30% (25% 
vs. 63%) e uma proporção menor alcançando uma pontuação de Melhoria CGI-S≤2 (25% versus 68%). No entanto, não foram 
relatadas diferenças estatisticamente significativas nas taxas de abandono ou efeitos adversos.
Joshi, Mick e outros, 2010 [
109]
Kazhungil et al., 2017 [
63]
O número de tentativas fracassadas de estabilizadores de humor, antipsicóticos e antidepressivos usados durante a vida 
não diferiu entre os pacientes com BD-OCD. e BD pt.
Um total de 60% de BD-OCD pt. estavam tomando antidepressivo/ansiolítico, com estabilizador de humor ou 
antipsicótico ou ambos, em comparação com 45,8% dos pacientes com BD-I. que receberam antidepressivos/ansiolíticos. 
Um número maior de BD-OCD pt. receberam ISRS/antidepressivos/ansiolíticos.
Khan et al., 2019 [64]
Tanto o aripiprazol quanto a risperidona foram eficazes como terapia adjuvante, com valproato de sódio usado no 
tratamento do TOC em pacientes com TB sem qualquer efeito adverso grave e com risco de vida. O aripiprazol foi 
mais eficaz que a risperidona no tratamento do TOC no TB (p86% dos pacientes com TOC-BD. foram tratados com 
estabilizador de humor adjuvante, 67% foram tratados com lítio e 33% foram tratados com valproato.
Saraf et al., 2016 [90]
Não foi observada diferença significativa no padrão de uso de vários medicamentos e suas combinações 
entre BD-OCD pt. e BD pt. Nenhum dos TOC pt. receberam antidepressivos durante os episódios de 
humor índice pelos quais foram hospitalizados.
Shashidhara et al., 2015 [
93]
Todos os pontos. recebeu um ou mais estabilizadores de humor. Antipsicóticos foram adicionados em 94,1% dos pacientes hipomaníacos/
maníacos, em 84,6% dos pacientes mistos, em 23,2% dos pacientes deprimidos. e em 51,6% dos pacientes eutímicos. Antidepressivos foram 
adicionados em 88,3% dos pacientes deprimidos, em 15,3% dos pacientes mistos. e em 16,1% dos pacientes eutímicos.
Tonna et al., 2021 [101]
TB: transtorno bipolar; TB-I: transtorno bipolar tipo I; TB-II: transtorno bipolar tipo II; TCTH: Teste de Conclusão de Sentenças 
Hayling; IGT: Tarefa de Jogos de Iowa; TOC: transtorno obsessivo-compulsivo; SCO: síndrome obsessivo-compulsiva; pt.: 
pacientes; contra: contra; Y-BOCS: Escala Obsessivo-Compulsiva de Yale-Brown; YMRS: Escala de Avaliação de Mania Jovem; CGI-S: 
Gravidade da Impressão Clínica Global; RCFT: Teste de Figuras Complexas de Rey–Osterrieth; ISRS: Inibidores da Recaptação de 
Serotonina; TMT: Tarefa de realização de testes; WCST: Teste de Classificação de Cartas de Wisconsin; 5-HTT: Proteína 
Transportadora de Serotonina. Diferenças estatisticamente significativas (p